Place de l'échographie abdominale dans le diagnostic de la cirrhose hépatique et de l'hépatocarcinomie a Kinshasa

UNIVERSITE DE KINSHASA

FACULTE DE MEDECINE

DEPARTEMENT DE MEDECINE INTERNE

PLACE DE L'ECHOGRAPHIE ABDOMINALE DANS LE DIAGNOSTIC DE LA CIRRHOSE HEPATIQUE ET DE L'HEPATOCARCINOMIE

A KINSHASA

Par

MALENGA MPAKA SERGE

Mémoire présenté en vue de l'obtention du grade de Spécialiste en Radiodiagnostic

Directeur : Prof. Dr. LONGO-MBENZA Benjamin

Juin 2006

INTRODUCTION

La très grande importance du foie pour le métabolisme et pour le rétablissement des hémostases est très bien connue.

En Afrique Sub-Saharienne en général et en République Démocratique du Congo (RDC), les agressions fréquentes et les étiologies variées (infectieuses, parasitaires et toxiques) ont été décrites dans les affections du foie (1). La cirrhose hépatique constitue une phase évolutive ultime dans l'histoire naturelle des affections chroniques du foie. L'hépatocarcinome ou carcinome hépato-cellulaire, le plus fréquent des cancers primitifs du foie, survient toujours sur une cirrhose hépatique dans plus de 90% des cas (2). Quelle que soit la cause de la cirrhose hépatique, l'incidence de dégénérescence est de l'ordre de 1 à 3% des cas par ans (2).

De 1885 à 1990, la prise en charge (étiologique, diagnostique, bilan de l'évaluation, décision médicale, surveillance) de la cirrhose hépatique et de l'hépatocarcinome a été fondée exclusivement sur la séméiologie médicale, la clinique et la biologie. L'introduction de l'échographie abdominale et l'arrivée des premiers pionniers congolais formés à l'étranger (MATUSILA A, MANONO K, BONGO B, LONGO MBENZA B, LELO T, NDOMA E) a propulsé dès 1990 l'échographie abdominale au rang de scanner des pauvres de la RDC, pays sans plateau technique sophistiqués par manque de politique adéquate d'équipements (3). L'introduction de l'échographie abdominale à Kinshasa, a profondément bouleversé les stratégies de diagnostic de la cirrhose hépatique et de l'hépatocarcinome. Comme dans les pays développés et riches, l'échographie est souvent l'examen pratiqué en première intention, juste après l'examen clinique, le cliché radiologique d'examen sans préparation (Radiologie conventionnelle) et le bilan biologique de débrouillage en cas de suspicion de masse palpable, de douleur abdominale et de bilan biologique hépatique perturbé (4).

Dans l'investigation clinique du parenchyme hépatique, l'échographie ou l'ultrasonographie permet d'une part de démontrer la forme et les dimensions du foie et, d'autre part, d'en représenter l'architecture interne (5). L'apport de l'échographie abdominale appliquée à des pathologies générales est déjà évident dans les pays d'Afrique Sub-Saharienne (6-8).

Les performances de l'échographie abdominale centrées sur les parenchymes pleins de l'abdomen (le foie, la rate, les reins, les ganglions) sont bien connus à ce jour (9). Le carcinome hépatocellulaire est détecté par l'échographie abdominale qui est supérieure à la scanographie et aux tests biologiques (10).

Pour TAKAYASU et al (11), la sensibilité pour détecter un hépatocarcinome sur une série rétrospective de 100 patients est proche de 80%, , la preuve chirurgicale et biologique ou l'artériographie étant le test de référence. En ce qui concerne la cirrhose hépatique, les renseignements de l'échographie abdominale complètent utilement le bilan clinique et biologique en première intention (12). Aussi la biopsie hépatique avec étude histopathologique est très rarement nécessaire au diagnostique de cirrhose (13).

Toutefois, l'analyse de la littérature ne montre aucun travail publié sur les performances de la symptomatologie, de la biologie et du diagnostic relatif à la cirrhose hépatique et à l'hépatocarcinome, en considérant l'échographie abdominale comme test de référence (Gold Standard).

Ce qui justifie la présente étude initiée avec des objectifs précis.

OBJECTIF GENERAL

L'objectif général de la présente étude vise à dégager les principales qualités des données biocliniques et ultrasonographiques susceptibles d'être mesurées en terme de performances diagnostiques de la cirrhose hépatique et de l'hépatocarcinome et de discriminer ces derniers diagnostics.

OBJECTIFS SPECIFIQUES

Pour atteindre cet objectif général, les objectifs spécifiques suivants analysent les 5 critères de validité diagnostique et du pouvoir discriminant de la cirrhose hépatique et de l'hépatocarcinome remplis par les données biocliniques :

- avoir une bonne qualité technique ;

- être reproductible dans leur interprétation ;

- apporter une information valide ;

- être utile à la prise de décision médicale ;

- être efficace devant le coût de l'échographie abdominale.

CHAPITRE 1. GENERALITES

1.1. ECHOGRAPHIE DU FOIE NORMAL

Le parenchyme hépatique présente aux ultrasons une surface lisse si l'on excepte la région hilaire.

Les dimensions du foie normal sont difficiles à cerner de façon pratique. Il existe en effet de nombreuses variations anatomiques et topographiques en fonction de la morphologie du sujet. Les brévilignes présentent constamment un foie haut situé sous le gril droit, le lobe gauche étant peu développé latéralement. Les longilignes par contre,  présentent parfois un foie très plat largement étendu vers la gauche dans l'épigastre. Plusieurs auteurs ont proposé des procédés sophistiqués de mesure du volume hépatique, difficilement applicable en routine (14). L'étiquette «hépatomégalie »est considérée comme telle si le foie était palpable à l'examen clinique.

L'échostructure du parenchyme hépatique est uniforme, fine et de relativement basse amplitude. Chez l'individu normal, elle est soit semblable à celle du rein ou seulement légèment plus échogène. Sur ce fond homogène se détachent quelques échos plus amples correspondant aux ramifications périphériques des structures portales. Les branches principales de la veine porte sont, de façon constante, cernées par un manchon échogène, ce qui n'est le cas pour les veines sus-hépatiques que lorsque l'onde sonore aborde perpendiculairement la paroi vasculaire. Le diagnostic ultrasonographique du parenchyme hépatique normal repose donc sur cinq critères :

- absence de modification évidente de la taille ;

- bord antérieur angulaire ;

- échostructure homogène semblable ou légèrement plus marquée que

celle du parenchyme rénal ;

- limites vasculaires nettes ;

- particulièrement des veines sus-hépatiques.

1.1.1. Rappel anatomique

Le foie présente une face diaphragmatique supérieure convexe, une face viscérale inférieure légèrement concave et inclinée et quatre Lobes : le lobe gauche, le lobe droit, le lobe carré et le lobe de spiegel (figure 1)



Figure 1. Anatomie du foie :

a) Face supérieur du foie (diaphragmatique)

b) Face inférieure du foie (viscérale)

1 : Lobe gauche, 2 : Lobe droit, 3 : Lobe caudé (segment I), 4 : Lobe carré (segment IV)

5 : Ligament falciforme, 6 : Ligament coronaire, 7 : Ligaments triangulaires droit et gauche, 8 : Sillon d'Arantius, 9 : Sillon du ligament rond, 10 : Lit vésiculaire

11 : Hile hépatique, 12 : Veine cave inférieure, 13 : Veines sus-hépatiques,

14 : Veine porte et branches, 15 : Artère hépatique, 16 : Voie biliaire principale.

La face diaphragmatique est amarrée au diaphragme et à la paroi Abdominale antérieure par des structures ligamentaires. En avant, le ligament falciforme est en continuité en bas avec le ligament rond, vestige de la veine ombilicale qui rejoint l'ombilic. En haut, le ligament falciforme rejoint le ligament coronaire et les ligaments triangulaires droit et gauche qui fixent le foie au diaphragme. A droite, le ligament triangulaire est prolongé par le ligament hépatorénal. Le ligament coronaire est en continuité avec le petit épiploon.

La face viscérale présente plusieurs sillons et empreintes : Le sillon du ligament rond, le sillon d'Arantius, l'empreinte du lit vésiculaire l'empreinte de la veine cave inférieure et le sillon du hile hépatique.

Le petit épiploon est un méso tendu du hile et du sillon d'Arantius jusqu'au premier duodénum et le long de la petite courbure gastrique. Le bord droit de ce méso contient le pédicule hépatique. La capsule de Glisson recouvre le foie et s'invagine dans le hile formant des gaines qui entourent les vaisseaux et les voies biliaires jusqu'aux espaces portes.

Le foie reçoit une double vascularisation, à la fois veineuse portale et artérielle hépatique dans un rapport de 2/3 et 1/3.

La veine porte se divise dans le hile hépatique au niveau de la bifurcation portale en deux branches portales intrahépatiques, la gauche, circulant dans la scissure ombilicale se distribue au foie gauche, correspondant au lobe gauche et au lobe carré ; la branche droite se distribue au foie droit correspondant anatomiquement au lobe droit.

L'artère hépatique est le plus souvent unique, chemine dans le pédicule hépatique en avant de la veine porte.

Le foie se draine en périphérie par les veines hépatiques qui se jettent dans les veines sus-hépatiques droite, médiane et gauche.

Le foie est divisé en huit segments par la vascularisation segmentaire portale : ( Figure 2).

- le lobe caudé ou de Spiegel correspond au segment I, limité en avant par

le hile, à gauche par le sillon d'Arantius et, à droite et en arrière, par la

veine cave inférieure. La segmentation se distribue ensuite selon le sens

inverse des aiguilles d'une montre ;

- le lobe gauche est divisé en deux segments : le segment II postéro-

supérieur et le segment III antéroinférieur ;

- le lobe carré, correspondant au segment IV, situé entre les veines sus-

hépatiques gauche et médiane et limité en bas par le lit vésiculaire et le

sillon du ligament rond en avant de la bifurcation portale ;

- le lobe droit est divisé en quatre segments qui sont séparés les uns des

autres, verticalement par le plan des veines sus-hépatiques médiane et

droite et, horizontalement, par le plan de la bifurcation portale. De

gauche à droite et d'avant en arrière, les segments inférieurs sont les

segments V et VI et les segments supérieurs sont les segments VII et

VIII. Les branches segmentaires portales traversent les segments alors

que les veines sus-hépatiques sont en position inter-segmentaire.









































Figure 2 : Segmentation hépatique.

1.1.2. Echoanatomie

Elle est bien appréciée en échographie B bidimensionnelle (Figure 3 et 4).



Figure 3. Coupes de référence : coupes sagittales.

a) Coupe passant par le foie gauche et l'aorte, b) Coupe passant par la veine cave inférieure et le tronc porte, c) Coupe passant par le pédicule hépatique

d) Coupe passant par le foie et le rein droit



Figure 4. Coupes de référence : coupes axiales.

a) Coupe passant par la convergence sus-hépatique b) Coupe passant par la bifurcation portale

c) Coupe passant par le pédicule hépatique d) Coupe passant par le foie et le rein droit

Légendes communes aux figures 2 et 3

1. Foie (1d : Foie droit, 1g : Foie gauche), 2. Lobes hépatiques (1d : Lobe hépatique droit,

1g : Lobe hépatique gauche), 3. Segment I, 4. Segment IV, 5. Sillon d'Arantius, 6. Sillon ligament rond

7. Tronc porte (7d : Branche droite, 7g : Branche gauche), 8. Voies biliaires, 9. Cholédoque, 10. Veine cave inférieure, 11. Rein droit, 12. Veines sus-hépatique, 13. Artère hépatique, 14. Veine rénale droite, 15. Antre gastrique et duodénum, 16. Pancréas, 17. Tronc veineux spléno-mésaraique 18. Espace de Morisson, 19. Diaphragme, 20. Aorte

Le volume hépatique est estimé sur des coupes sagittales passant par l'aorte pour le foie gauche et par la ligne médio-claviculaire droite pour le foie droit. On mesure la distance entre le point le plus haut du dôme et le bord inférieur du foie, comme à l'examen clinique. On considère comme anormale une mesure du foie gauche supérieure à 100 mm et une mesure du foie droit supérieur à 150 mm.

Les contours hépatiques sont normalement parfaitement lisses, soulignés par un fin liséré échogène correspondant à la capsule. Les courbures sont harmonieuses, en principe sans encoche ni modulation, avec des empreintes épousant parfaitement les organes de voisinage.

Le foie est mobile à la respiration et les changements de posture. Il existe un interface de glissement entre le rein droit et le foie dans l'espace de MORISSON. Le parenchyme hépatique est parfaitement homogène et finement granuleux. Sa tonalité iso, hypo ou hyperéchogène est appréciée par rapport à celle du cortex du rein droit ; elles sont à peu près équivalentes.

Les veines sus-hépatiques sont bien visualisées par un balayage axial oblique. Leurs parois sont fines et régulières et pratiquement invisibles quand la veine est coupée tangentiellement. Le flux sanguin et l'analyse spectrale sont étudiés en mode Doppler. La veine porte présente un diamètre antéropostérieur normalement inférieure à 12 mm en respiration spontanée. Son diamètre varie moins au cours de la respiration que celui des veines sus-hépatiques. Ses parois sont bien visibles.

L'artère hépatique n'est toujours visible en échographie, elle est souvent repérée à son origine, mais plus rarement dans le pédicule hépatique. Son diamètre est inférieur à 5mm avant la naissance de l'artère gastroduodenale.

Les voies biliaires intrahépatiques ne sont habituellement pas visibles sauf sur certains appareils performants ou chez des sujets âgés. Leur calibre normal est inférieur à 3mm. La voie biliaire principale est inférieure à

6 mm.

1.2. QUALITES MESUREES PAR UNE METHODE DIAGNOSTIQUE

On doit évaluer les tests diagnostiques selon des critères objectifs.

Cela concerne aussi bien les méthodes nouvelles avant leur diffusion que les examens anciens comme la séméiologie médicale et la biologie sanguine.

Une technique d'utilisation courante peut se révéler inutile dans un contexte nouveau.

1.2.1. Avoir une bonne qualité technique

La première qualité d'un test à évaluer ressort du domaine technique. Le minimum que l'on doit exiger est que le test fournisse une information valable.

Le problème relève du contrôle de qualité. Le test mesure-t-il ce pour lequel il est utilisé ? Est-il exact (absence d'erreur systématique) et précis (faible variabilité) ? Montre-t-il ce qu'il est sensé montrer ? Le test est-il facile à exécuter correctement ?

1.2.2. Avoir une interprétation

La clinique et la biologie sanguine posent le problème de reproductibilité, de jugement et de variabilité d'interprétation.

La notion de concordance de réponse est importante dans un hôpital où un même malade est examiné par plusieurs médecins, ou lors de sa surveillance au long cours par le même médecin.

La concordance ou la reproductibilité des tests diagnostiques peut se quantifier par le coefficient d'agrément Kappa (15).

1.2.3. Apporter une information valide

On doit mesurer objectivement la qualité de l'information fournie par le test diagnostique. Le clinicien estime les chances qu'a le sujet d'être atteint de la maladie M. Le rôle du test diagnostique est de modifier ces probabilités à priori afin de pouvoir estimer, en fonction des résultats, le risque d'être malade (valeur prédictive positive) ou de ne pas être malade (valeur prédictive négative).

Les valeurs prédictives dépendent de deux types de données :

qualités intrinsèques du test (sensibilité et spécificité) et probabilité primaire à priori, pré-test, ou prévalence de la maladie à détecter. On doit, en évaluation , être très précis dans la définition du signe mis en évidence à qui on va appliquer la procédure et, surtout, dans la façon de déterminer si le sujet est réellement malade ou pas (16).

1.2.3.1. Définition du signe

Le signe peut être soit une variable quantitative continue soit une variable qualitative le plus souvent à deux classés (présence ou absence d'une affection). Les signes doivent être parfaitement définis pour augmenter la concordance de mesure.

1.2.3.2. Définition des patients de l'étude

L'étude doit être testée dans un groupe de patients, malades et non malades, reproductifs de la population cible. Cette dernière est la population de patients qui sera susceptible de bénéficier par la suite de ces tests diagnostiques.

Il importe d'éviter tout biais susceptible de fausser les estimations.

1.2.3.3. Définition des malades et des non malades

La valeur diagnostique de la clinique et de la biologie sanguine est mesurée en comparaison avec l'échographie abdominale ou gold standard. De même, le test à évaluer ne doit pas contribuer à la détermination du signe réel. Les résultats d'une étude sur la valeur diagnostique d'un test doivent être rapportés sous forme d'indices tels que la sensibilité et la spécificité. Soit un groupe de sujets dont on sait, grâce au test de référence, que certains sont malades et d'autres pas. On effectue sur ces sujets le test dont on veut évaluer l'apport en informations et dont on suppose que la réponse est binaire : ou normale ou pathologique.

On présente alors les résultats sous forme de tableau à quatre cases (contingences). La sensibilité (ou taux de vrais positifs) est la proportion de résultats pathologiques chez les sujets malades. C'est la probabilité que le signe soit présent chez les sujets malades. La spécificité (ou taux des vrais négatifs) est la proportion de résultats normaux chez les sujets non malades.

1.2.4. Etre utile à la prise de décision

La quatrième qualité d'un test est son utilité au diagnostic, à la thérapeutique et au pronostic (16). Les questions suivantes doivent être posées. Cet examen modifie-t-il le comportement médical en termes de stratégie décisionnelle ? Remplace-t-il d'autres examens moins performants, ou plus onéreux, ou vient-il s'ajouter à la stratégie d'exploration actuelle ? A-t-il modifié le choix thérapeutique ? Va-t-il permettre de prévoir l'évolution et de formuler un pronostic ? La stratégie optimale dépend de la fréquence de la maladie dans la population étudiée, de la gravité et des erreurs possibles de diagnostic et de la rationalité du décideur (17).

Là, l'étude doit prendre en compte le coût. Son évaluation est du domaine de l'équipe médicale.

1.2.4.1. Etre efficace pour le malade et la population

Il s'agit de la capacité à produire le maximum de résultats sur l'état de santé du malade ou de la population avec le minimum de coût (18,19). On regroupe dans le coût aussi bien les aspects financiers que les aspects de santé (probabilité infligée au malade en cas d'exploration longue ou coûteuse, gravité d'un incident iatrogène, «coût » de l'erreur ou l'absence de diagnostic, arrêt de travail. Si on raisonne en terme uniquement monétaire, l'analyse coût-avantage ou coût-bénéfice permet de répondre à des questions telles que : cette procédure vaut-elle la peine d'être entreprise ? Son objectif est-il acceptable ?. Si par contre on raisonne en terme de rendement, l'analyse coût-éfficacité répond à des questions comme :quel est le meilleur moyen pour atteindre l'objectif fixé ? Et quelle est l'utilisation la plus efficace des ressources limitées ?

CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES

2.1. NATURE ET PERIODE DE L'ETUDE

La présente étude documentaire a analysé de manière rétrospective

les dossiers médicaux des patients pris en charge pour cirrhose hépatique et hé-

patocarcinome entre le 1^er janvier 1990 et le 31 décembre 2004.

2.2. CADRE DE L'ETUDE

Le service de gastro-entérologie du département de médecine interne, Cliniques universitaires de Kinshasa (CUK), commune de Lemba, ville province de Kinshasa, RDC, a servi de cadre à ce travail.

2.3. PATIENTS

Etaient éligibles (population cible), les patients constituant les séries

consécutives admises pour différentes affections du foie dans le cadre et durant la période d'étude.

2.3.1. Critères d'inclusion

Ont été inclus dans la présente étude, les patients ayant satisfait les

critères suivants :

- être de race noire sans distinction de nationalité ni de religion ;

- avoir un dossier médical avec un diagnostic bioclinique de cirrhose

hépatique ou d'hépatocarcinome ;

- avoir un résultat de l'échographie hépatique.

2.3.2. Critères d'exclusion

Ont été finalement exclus, les patients présentant les caractéristiques

suivantes :

- données incomplètes relatives aux paramètres d'intérêts ;

- mauvaise qualité des images échographiques de l'abdomen ;

- métastases hépatiques et autres affections hépatiques.

2.4. AUTRE MATERIEL

Les autres outils de travail étaient constitués d'un cahier registre, d'une règle plate, de cinq stylos à bille, d'un protocole de récolte de données

(ANNEXE) et des dossiers médicaux sélectionnés.

2.4. APPROCHE METHODOLOGIQUE

2.4.1.Choix et collectes des paramètres d'intérêt

Les paramètres étudiés et colligés à partir de chaque dossier médical retenu étaient retranscris dans la fiche précodée de collecte des données (protocole d'étude en annexe). Il s'agissait des paramètres cliniques d'intérêt suivants :

- identité du patient ;

- l'âge ;

- le sexe ;

- l'éthnicité ;

- les douleurs abdominales ;

- le ballonnement abdominal ;

- l'asthénie physique ;

- l'ictère ;

- la fièvre ;

- le maelena ;

- la circulation collatérale ;

- l'hépatomégalie clinique ;

- Le foie sensible ;

- la consistance ferme du foie ;

- la surface irrégulière du foie ;

- le bord tranchant ;

- la matité pré-hépatique ;

- la matité déclive ;

- le signe de flot ;

- le signe de glaçon ;

- l'ascite ;

- le diagnostic bioclinique de cirrhose et d'hépatocarcinome.

Les paramètres biologiques sanguins étudiés étaient les suivants :

- l'hémoglobine ;

- l'hématocrite ;

- la numération des globules blancs ;

- la vitesse de sédimentation ;

- le taux de prothrombine ;

- les transaminases hépatiques (SGOT, SGPT) ;

- la bilirubine totale ;

- la bilirubine directe ;

- la bilirubine indirecte ;

- les fibrinogène ;

Les données échographiques de l'abdomen étaient relatives à l'hépatomégalie échographique (augmentation du volume du foie), aux contours irréguliers du foie, à l'échostructure hétérogène du parenchyme hépatique, à l'aspect macronodulaire du foie, aux diagnostics de cirrhose hépatique et d'hépatocarcinome.

2.4.2. Examen physique

L'examen physique réalisé de manière classique par les médecins du cadre d'étude, permettait d'obtenir des variables cliniques.

2.4.3. Données de l'échographie abdominale

Les patients étaient référés pour échographie abdominale première

intention auprès des centres médicaux suivants :

- le Centre Kinois de Radiodiagnostic (CKR), commune de Kasa-vubu, ville de Kinshasa ;

- le Centre d'Imagerie de la Gombe (CIGO), commune de la Gombe, ville de Kinshasa.

- le Service de radiologie, département de médecine interne, Cliniques

Universitaires de Kinshasa, commune de Lemba, ville de Kinshasa.

Les examens ultrasonographiques du foie étaient réalisés par différents radiologistes en application des principes physiques des ultrasons, en utilisant des appareils, des matériels, des techniques d'examen et des protocoles des diagnostics échographiques résumés ci-après.

2.4.3.1. Principes physiques des ultrasons

Les images échographiques de l'abdomen reposaient sur les ultrasons, ondes de pression qui se propagent en provoquant localement des variations de pression et vibrations infimes de la matière.

La réflexion entraînant une réfraction, a aboutit aux principes de l'échographie : émission et réception des échos. C'est le mode bidimensionnel (B) qui a été utilisé tel que déjà démontré dans le chapitre 1.

2.4.3.2. Prise en main de l'appareil

Les radiologistes commençaient par sélectionner une sonde de fréquence adaptée à l'examen pratiqué. Un gel de contact entre la sonde et la peau assurait une bonne transmission des ultrasons.

Les données échographiques détectées étaient stockées sous forme numérique dans une mémoire d'images avant d'être affichées en échelle de gris.

Sur tous les appareils existait la possibilité de réglage de la courbe de gain d'am-

plification en fonction de la profondeur (TGM : Time Gain Compensation). Le

rôle de l'amplification était d'assurer une lecture satisfaisante des échos à toutes

les profondeurs en compensant l'effet de l'atténuation. La courbe de gain dépendait des tissus traversés, de la fréquence de la sonde connectée à l'appareil et de la corpulence du patient. Sur tous les appareils haut de gamme, ce réglage de la courbe de gain se faisait de façon automatique.

Tous les appareils disposaient de la possibilité de post-traitements sur l'image : zoom sur certaines régions de l'image, renforcement des contours, mesures de distance et de surface , réglage de contraste en agissant directement sur la correspondance entre niveaux du signal mémorisé et niveaux de l'échelle de gris affichés sur l'image.

2.4.3.3. Les appareils utilisés

Les appareils utilisés étaient les suivants :

- échographe de marque Siemens Sonoline SL1 (Allemagne) (Figure 5) avec un transducteur de 3,5MHz et un échographe de marque ACUSON 128 XP/10 (U.S.A) (Figure 6) avec plusieurs traducteurs de 3,5MHZ, 5MHZ, 7,5MHZ, de radiologie, département de médecine interne des cliniques universitaires de Kinshasa, ville de Kinshasa ;





Figure 5. Siemens Sonoline SL1. Figure 6. Acuson 128 XP/10.

- échographe de marque RT x 200 (U.S.A) (Figure 7) avec un transducteur de 3,5MHz du centre Kinois de radiodiagnostic (CKR) commune de Kasa-vubu, ville de Kinshasa ;



Figure 7. RT x 200.

- échographe de marque TOSHIBA, modèle TOSBEE (Japon) (Figure 8) avec un transducteur de 3,5 et de 7,5MHz et un échographe de marque ACUSON (U.S.A) (Figure 9) avec transducteur de 3,5 et de 7,5MHz du Centre d'Imagerie de la Gombe (CIGO), commune de la Gombe.





Figure 8. TOSHIBA. Figure 9. ACUSON.

2.4.3.4. Techniques d'examen

Les patients devaient être à jeun depuis 8 heures, sauf en cas d'urgence, en décubitus dorsal et plus ou moins en latéral gauche.

La sonde utilisé était de 3,5 Mhz, celles de 5 Mhz et 7,5 Mhz étaient utilisé pour étudier les contours du foie droit et chez les individus minces.

Les médecins réalisaient des coups sagittales de l'épigastre en sous costal droit, des coupes transversales épigastrique, des coups obliques récurrentes sous costales droits et Intercostales.

En présence d'une image anormale, l'étude se faisait dans deux plans de coupes au minimum.

L'échogénicité du foie était comparée au parenchyme rénal et splénique. La taille du foie s'étudiait en coupe sagittale, flèche hépatique droite sur la ligne médio-claviculaire en coupe axiale pour l'épaisseur du foie gauche.

Il fallait également étudier les angles marginaux inférieurs (20).

2.4.3.5. Définition opérationnelle

Le diagnostic bioclinique de cirrhose hépatique était défini de la manière suivante :

Recherche dans l'anamnèse un terrain d'éthylisme chronique, d'hépatite virale B

et / ou C ;

Des signes bioclinique d'hypertension portale : Circulation veineuse collatérale, Splénomégalie, hépatomégalie, debord hépatique dur et tranchant, thrombopénie ;

Des signes bioclinique d'insuffisance hépatocellulaire : Ictère conjonctival, albumine et taux de Prothrombine abaissée, bilirubine élevé ; signes biologiques de cytolyse (SGOT et SGPT élevé) et de Cholestase (Gamma GT et Phosphatase alcaline élevé) (21).

Le diagnostic bioclinique d'hépatocarcinome était défini par une altération rapide de l'état général, une hépatomégalie de dureté pierreuse, de surface irrégulière, parfois nodulaire, sensible ou franchement douloureuse à la palpation, une présence de circulation collatérale, une cirrhose compliquée, une ascite de constitution rapide, une palpation d'une masse à l'hypochondre droit et une élévation de l'alpha foetoprotéine.

Au plan échographique, la cirrhose (Figure10) était définie par des modifications dysharmonieuses de la taille du foie, des contours hépatiques finement bosselés, des macronodules plus faciles à visualiser que les micronodules (1à3mm), un parenchyme hépatique étant homogène ou hétérogène.



Figure 10. Cirrhose hepatique .

A et B : Echostructure Micronodulaires du Parenchyme Hépatique

- C : Contours Irréguliers du foie et surface Micronodulaire

- D : Veine sus Hépatique avec bord irrégulier

- E : Nodule Hypoéchogène multifocal au sein du parenchyme Hépatique micronodulaire

- F : Fibrose hépatique

Le diagnostic échographique de l'hépatocarcinome (Figure11) était caractérisé, sous sa forme nodulaire par sa forme ronde ou polylobée, hypo ou hyperéchogène avec halo hypoéchogène périphériphérique qui est très évocateur, sous sa forme infiltrative par une plage d'échostructure hétérogène mal limitée, l'extension vasculaire surtout l'envahissemnt portal se manifestant par la présence du matériel échogène intraluminal dans la branche portale élargie, la paroi restant visible sous la forme de liséré hyperéchogène, extension biliaire par dilatation des voies biliaires ntrahépatiques, extension ganglionnaire au niveau du pédicule hépatique et coeliomésentérique.



Figure 11. Hepatocarcinome.

A : Lésion hypoéchogène relativement homogène

B : Lésion hyperéchogène avec focus central hypoechogène

C : Lésion hyperéchogène avec halo hypoéchogène

D : Lésion a échogenicité mixte avec large lésion centrale hypoechogène avec hyperechogénicité périphérique

E : Lésion hyperéchogène avec invasion de la veine sus hépatique, petite lésion hypoéchogène satellite en antérieur

F : Masse hyperéchogène occupant tout le lobe droit hépatique

G : Infiltration tumorale diffuse au sein d'un foie cirrhotique

H : Echstructure micronodulaire hépatique montrant une masse hypoéchogène de 2cm de diamètre

I : Echographie doppler montrant l'hypervascularisation de l'hépatocarcinome

2.5. ANALYSES STATISTIQUES

2.5.1. Exploitation des données

Le nettoyage (épuration) systématique du fichier a été réalisé au moyen du test d'exhaustivité et du test de cohérence en vue de l'harmonisation et de la validation des données.

Le test d'exhaustivité a permis de s'assurer que tous les paramètres

étudiés ont été saisis dans le module où ils étaient éligibles et non placés dans un

module où ils ne devraient pas êtres.

Le test de cohérence a été conçu en vue de détecter les incohéren-

ces dans les informations sur un individu dans un même module ou d'un module

à un autre.

Enfin, l'harmonisation, la validation et l'analyse des données ont été réalisées sous la supervision du directeur de ce mémoire (Professeur LONGO - MBENZA).

2.5.2. Validité, performances diagnostiques et choix décisionnels

L'évaluation des méthodes biocliniques et des diagnostics clinique de la cirrhose hépatique et de l'hépatocarcinome a été réalisée par leur validité interne, la mesure de l'accord (efficience ou concordance) et le choix décisionnel à l'aide des courbes ROC (Receiver Operating Curves) (22). Cette valeur diagnostique des tests biocliniques a été mesurée en comparaison avec le diagnostic réel apporté par le test de référence ou Gold Standard représenté par l'échographie abdominale en utilisant des tableaux à quatre cases (contingences ou quarré latin).

La validité interne était considérée comme la capacité de poser cor-

rectement le diagnostic de cirrhose hépatique et d'hépatocarcinome sous forme d'indices suivants :

- la sensibilité ;

- la spécificité.

Les indices de décision médicale étaient représentés par les valeurs prédictives (risque d'être malade ou de ne pas être malade).

La validité externe était définie par la reproductibilité de plusieurs tests de diagnostic, le taux de référence, la proportion d'agrément, indiquant la probabilité d'obtenir les mêmes résultats.

Pour ce faire, la base des formules a été établie à partir du quarré

latin (Tableau 1).

Tableau 1. Quarré latin

Test diagnostique Test de référence

*examen clinique échographie abdominale Totaux

*biologie sanguine

+ -

Test + a=vrai positif b=faux positif a+b

VP FP

Test - c=faux négatif d=vrai positif c+d

FN VN

Totaux a+c b+d a+b+c+d

VP a

* Sensibilité = = ;

VP + FN a + c

VN d

*Spécificité = = ;

VN +FP d + b

*Rapport de vraisemblance (Likelihood Ratio) :

Sensibilité

LR+ = ;

1 - Spécificité

1 - Sensibilité

LR- = ;

Spécificité

VP a

*Valeur Prédictive Positive, VPP = = ;

VP + FP a + b

VN d

*Valeur Prédictive Négative, VPN = = ;

VN + FN d + c

*Proportion de Classification Correcte (PCC) ou reproductibilité (précision,

a+d

concordance brute observée, statistique Kappa) = = Po ;

a+b+c+d

*Concordance attendue sur l'hypothèse d'indépendance :

(a+c)(a+b)+(b+d)(c+d)

= Pa ;

(a+b+c+d)²

Po-Pa

*Le coefficient Kappa = ;

1- Pa

*Proportion d'agrément entre deux observateurs :

a

si résultat anormal, P+ = ;

a+b+c

d

si résultat normal, P- = ;

b+c+d

* Indice de Youden : l'addition de la sensibilité et de la spécificité d'un seuil à

risques (lignes de partage) a conduit à l'Indice de YOUDEN :

Y= (Sensibilité + Spécificité)-1.

L'estimation du cout-éfficacité des tests cliniques explorés se référait à la proportion des patients référés par le clinicien à l'échographie abdominale participait au coût à supporter par elles-mêmes, la famille ou l'l'employé.

Par rapport à cette notion, l'importance des groupes de patients Vrais Positif, Faux Positifs et Faux Négatifs, était un élément qui rentrait dans l'estimation de l'efficacité prédictive d'un test clinique (ou diagnostic clinique). Pour cette raison, les indices suivants ont été définis :

- l'Indice de Vraie Positivité (IVP) était égal au nombre des patients référés divi-

sé par celui des patients Vrais Positifs (expression du Rapport Cout-efficacité

d'un test prédicteur de la maladie). Plus le nombre des patients Vrais Positifs

était élevé, plus l'IVP diminuait et plus le test clinique prédicteur exploré était

efficace pour le diagnostic de la maladie ;

- l'Indice de Fausse Positivité (IFP) était égal au nombre des patients référés

divisé par celui des patients Faux Positifs. A l'inverse de IVP, l'IFP exprimait

une charge injuste pour les patients qui étaient inutilement référés et pour le

système de soutien (Famille, Amis, Entreprises). Plus le nombre des patients

Faux Positifs était élevé, plus l'IFP diminuait et plus la spécificité du test

clinique était faible pour le diagnostic de la maladie.

Ne connaissant pas le nombre de patients non référés à l'échographie, l'indice de Fausse Négativité et l'indice de Vraie Négativité n'ont pas été calculés.

La concordance était qualifiée d'excellente pour un coefficient K entre 0,81 et 1, de bonne pour les valeurs 0,61 à 0,80, de moyenne pour les valeurs 0,41 à 0,60, de faible entre 0,21 et 0,40, et de mauvaise entre 0 et 0,29

(23-25).

Les tests statistiques ont été conclus avec un risque de première espèce de 0,05. Les intervalles de confiance ont été calculés avec le même risque de 5% (IC 95%)

2.5.3. Calculs statistiques

Les données saisies sur micro ordinateur personnel avec le logiciel EPI INFO version 6.04, ont été représentées par leurs moyennes +écarts-types pour les variables quantitatives et par leurs fréquences absolues (n) et leurs fréquences relatives ou proportions (en pourcentage) pour les variables qualitatives.

La comparaison des proportions a été réalisée au moyen de Yates Corrigé si c'était nécessaire.

La comparaison des moyennes a été effectuée par l'utilisation du Test-t de Student pour les variables continues normalement distribuées et par l'utilisation du test-H de Kruskall-Wallis pour les variables continues asymétriques.

L'association entre deux variables qualitatives en analyse univariée était déterminée par le calcul du rapport des côtes ou Odd Ratio (OR) avec son

intervalle de confiance à 95% (IC 95%) et le test de Chi-Carré de Mantel-

Haenszel. OR était une mesure de la force ou d'intensité de l'association statisti-

que entre deux variables.

La valeur de p<0,05 a été considérée comme seuil de signification statistique.

CHAPITRE 3. RESULTATS

Au total, les dossiers de 200 patients ont été examinés.

3.1. CARACTERISTIQUE GENERALE DES PATIENTS

3.1.1. Données démographiques

La population d'étude se répartissait en 142 hommes et 58 femmes avec un sexe ratio proche de 3 Hommes : 1 Femme (Figure 12).



71% 29%

Hommes Femmes

Figure 12. Répartition des patients étudiés selon les sexes.

L'âge moyen était de 47,4 15,1 ans (extrêmes 16 ans et 82 ans).

La figure 13 répartit 196 patients selon l'ethnicité précisée chez ces

derniers : comme il fallait s'y attendre, l'ethnie Kongo autochtone de l'ancienne

province de Léopoldville (actuelle Kinshasa) était surreprésentée.

58,7

%

27,1

Effectif

7,1

7,1

Kongo Ngala Luba Swahili

N = 115 = 14 = 53 = 14

Figure 13. Répartition de l'effectif étudié selon l'ethnicité.

3.1.2. Diagnostic

Le diagnostic de cirrhose hépatique bioclinique était portée selon les internistes chez 134 patients (67%), contrairement à celui des cirrhoses hépatiques échographiques (Figure 14), reconnues chez 87 patients (43,5%).



Figure 14. Cirrhose hepatique.

Le diagnostic échographique d'hépatocarcinome primitif était reconnu chez 61 patients (30,5%) (Figure 15).



Figure 15. Hepatocarcinome.

3.2. COMPARAISONS

3.2.1. Cirrhose hépatique bioclinique

Les patients avec cirrhose bioclinique étaient plus âgés (49,714,7ans) que leurs collègues sans cirrhose bioclinique (42,715,1 ans), la différence étant statistiquement très significative (p<0,001).

A valeurs moyennes identiques (p>0,05) d'hémoglobine, de SGOT, et de SGPT, les valeurs moyennes d'hématocrite, de prothrombine et d'albuminémie des cirrhotiques étaient plus effondrées (p<0,001) que celles des patients sans cirrhose bioclinique (Tableau 2).

Tableau 2 Cirrhose hépatique bio-clinique et paramètres continus

Variables Présence Absence

Cirrhose Cirrhose

Bio-clinique bio-clinique p

Matité pré-hépatique(cm) 8,74 10,53,8 <0,05

Hémoglobine(gr %) 9,42,7 10,23,1 0,08

Hématocrite(%) 28,77,3 33,211,7 <0,05

Prothrombine(%) 60,820,1 74,716,5 <0,001

Albuminémie(%) 26,313,3 32,710,9 <0,05

SGOT 76,372,4 89,9148,7 0,09

SGPT 49,875,6 65,8102 NS

Les hommes étaient plus (p<0,001) fréquents (74,6 % n=106) que

les femmes (48,3 % n=28) dans ce sous-groupe de cirrhoses hépatique bioclinique.

Le signe de glaçon et la surface irrégulière du foie à l'examen clini-

que étaient indifférents pour discriminer la présence de cirrhose hépatique bioclinique et l'absence de cirrhose (p>0,05), alors que l'ascite, le maelena, les

oedèmes des membres inférieurs, la circulation collatérale, la matité déclive, le signe de flot, l'hépatomégalie et les bords tranchants du foie étaient les discriminants respectifs et significatifs de la présence de la cirrhose hépatique (Tableau 3).

Tableau 3 Cirrhose hépatique bio-clinique et variables qualitatives cliniques

Variables Présence Absence

Cirrhose cirrhose

Bio-clinique n(%) bio-clinique n(%) p

Ascite 77 (57,5) 17 (25,8) <0,0001

Méléna 17 (12,7) 2 (3) <0,05

OEdème

des membres inférieurs 50 (37,3) 6 (9,1) <0,0001

Circulation collatérale 44 (32,8) 7 (10,6) <0,001

Matité déclive 50 (37,3) 13 (19,7) <0,01

Signe de flot 36 (26,9) 7 (10,6) <0,01

Signe de glaçon 18 (13,4) 5 (7,6) NS

Hépatomégalie 78 (83) 36 (66,7) <0,05

Surface irrégulière

du foie 47 (50) 19 (35,2) NS

Bord tranchant 54 (57,4) 15 (27,8) <0,001

Sur les 134 cas de cirrhose hépatique, 46,3 % (n=62) ont évolué par dégénérescence maligne en carcinome hépatocellulaire. Les autres modes de décompensation de la cirrhose hépatique était ascitique chez 58,2 % (n=78), ictérique chez 18,7 % (n=25) et oedèmatique chez 26,9 % (n=36).

3.2.2. Diagnostic d'hépatocarcinome à l'échographie

Il était noté une répartition inégale sans pour autant atteindre le seuil

de signification statistique(p=0,20) des taux d'hépatocarcinome entre différentes

catégories d'ethnicité : le taux étant le plus élevé au sein de l'ethnicité Luba et le taux le plus bas au sein de l'ethnicité Ngala (Figure 16).

%

Hépatocarcinome

39,6

28,7

21,4

14,3

KONGO NGALA LUBA SWAHILI

n = 3 n = 2 n = 21 n =3

Ethnicité

Figure 16. Répartition des taux d'Hépatocarcinome entre les différentes catégories d'ethnicité (p=0,20).

Seules les valeurs moyennes du fibrinogène sanguin et de la vitesse de sédimentation du sang étaient capables de discriminer la présence de l'hépatocarcinome à l'échographie devant l'absence de l'hépatocarcinome, les autres paramètres biologiques étant indifférents (Tableau 4).

Tableau 4. Données biologiques selon la présence de l'hépatocarcinome à l'échographie du foie

Variables Présence Absence p

Hépatocarcinome Hépatocarcinome

Age(ans) 47,715,5 47,215 NS

Hémoglobine(g%) 9,8 2,7 9,6 2,9 NS

Hématocrite(%) 30,4 6,9 30,4 10,2 NS

Globule blanc(/mm) 9441,34263,8 8903,97275,6 NS

VS(mm/H) 75,2 34,9 54,9 40,1 <0,01

Prothrombine(%) 67,121,3 63,719,3 NS

SGOT(UI/L) 108,4151,6 69,372,3 NS

SGPT(UI/L) 67,695,5 50,180,6 NS

Bilirubine totale(mg/dl) 4,96,2 7,617,7 NS

Bilirubine directe(mg/dl) 3,33,7 6,69,2 NS

Bilirubine indirecte(mg/dl) 1,92,8 2,43,6 NS

Fibrinogène(mg/dl) 255,4222,7 48,986,3 <0,0001

Par contre, le tableau 5 montre que l'hépatomégalie (augmentation du volume du foie), les contours irréguliers, l'échostructure hétérogène du foie, l'aspect macronodulaire du foie à l'échographie étaient les discriminants très significatifs (p<0,000001) de la présence de l'hépatocarcinome à l'échographie.

Tableau 5. Données échographiques selon la présence de l'Hépatocarcinome à

l'échographie

Variables Présence Absence p

Hépatocarcinome Hépatocarcinome

n (%) n (%)

Hépatomégalie

échographique 57 (96,6) 56 (46,7) <0,000001

Contours irréguliers

à l'échographie 51 (83,6) 61 (43,9) <0,000001

Echostructure

hétérogène du foie 55 (90,2) 72 (51,8) <0,000001

Aspect macronodulaire

du foie à l'échographie 45 (73,8) 26 (18,7) <0,000001

Au plan clinique, les douleurs abdominales, la circulation collatérale,

le foie palpé, le foie sensible, l'hépatomégalie clinique, la consistance ferme, la surface irrégulière du foie et le bord tranchant discriminaient de manière respective et très significative la présence de l'hépatocarcinome de l'absence de

ce diagnostic à l'échographie (Tableau 6).

Tableau 6. Données cliniques selon la présence de l'hépatocarcinome.

Variables Présence Absence

Hépatocarcinome Hépatocarcinome p

n (%) n (%)

Douleurs abdominales 46 (75,4) 80 (57,6) <0,01

Ballonnement abd. 25 (41) 47 (33,8) NS

Asthénie physique 21 (34,4) 64 (46) NS

Ictère 9 (14,8) 36 (25,9) NS

Fièvre 13 (21,3) 29 (20,9) NS

Melena 3 (4,9) 16 (11,5) NS

Circulation collatérale 24 (39,3) 27 (19,4) <0,01

Foie palpé 58 (95,1) 90 (64,7) <0,00001

Foie sensible 54 (93,1) 62 (68,9) <0,001

Hépatomégalie clinique 54 (93,1) 60 (66,7) <0,0001

Consistance ferme

du foie 34 (58,6) 20 (22,2) <0,00001

Surface irrégulière

du foie 41 (70,7) 25 (27,8) <0,000001

Bord tranchant 39 (67,2) 30 (33,3) <0,0001

3.3. VALIDITE DIAGNOSTIQUE

3.3.1. Validité du diagnostic clinique de la cirrhose hépatique

Le tableau 7 présente la validité diagnostique de la cirrhose bio-clinique, l'échographie abdominale étant le test de référence.

Tableau 7. Validité diagnostique de la cirrhose hépatique bio-clinique, l'écho-graphie du foie étant le test de référence

Validité Diagnostic bio-clinique

de la cirrhose hépatique

Sensibilité (%) 88,5

Spécificité (%) 49,5

Valeur Prédictive Positive (%) 57,4

Valeur Prédictive Négative (%) 84,8

Proportion d'agrément

P + 53,4

P - 45,5

Rapport de vraisemblance

LR + 1,78

LR - 0,22

Taux de référence (coût) ( %) 67

Reproductibilité (concordance brute) (%) 67

Coefficient KAPPA 0,37

Indice de Youden (%) 40

En ce qui concerne l'estimation du cout-efficacité du diagnostic bio-clinique de la cirrhose hépatique, l'Indice de Vraie Positivité (IVP) était estimé à 2,5 et l'Indice de Fausse Positivité (IFP) à 3,5.

En guise d'interprétation, le diagnostic bioclinique de cirrhose hépatique avait une très bonne sensibilité, une médiocre spécificité et une faible reproductivité (précision). Le coût était aussi très élevé, mais balancé par des bons indices de cout-éfficacité (diminution de l'Indice de Vraie Positivité et de l'Indice de Fausse Positivité). La Valeur Prédictive Négative était sinon très élevée.

3.3.2. Validité de la séméiologie hépatique

En prenant l'augmentation du volume du foie à l'échographie abdo-

minale comme référence, l'hépatomégalie clinique (augmentation du volume ré-

vélée à l'examen clinique du foie) apportait une information valide à raison de sa sensibilité excellente, de sa bonne spécificité, des valeurs prédictives très élevées, des rapports de vraisemblances (LR+ tendant vers l'infini et LR- égal à

0) une très bonne concordance brute / reproductibilité en précision : le coefficient KAPPA était de moyenne valeur (Tableau 8).

L'Indice de Vraie Positivité (IVP) était bas et estimé à 2,2 ; contrairement à l'Indice de Fausse Positivité qui était élevé et estimé à 12,5.

Tableau 8. Validité de l'hépatomégalie clinique, l'augmentation du volume du

foie à l'échographie étant la référence

Validité diagnostique Augmentation du volume

de la sémiologie hépatique du foie à l'échographie

Sensibilité (%) 93,9

Spécificité (%) 61,9

Valeur Prédictive Positive (%) 85,3

Valeur Prédictive Négative (%) 81,2

Proportion d'agrément

P+ 80,8

P- 54,1

Rapport de Vraisemblance

LR+ 2,47

LR- 0,09

Taux de référence (coût %) 77

Reproductibilité (concordance brute) (%) 84

Coefficient KAPPA 0,59

Indice de Youden (%) 60

OR d'hépatomégalie clinique et hépatomégalie échographique.

Le signe sémiologique de surface irrégulière du foie à l'examen clinique a porté

une faible information valide en comparaison avec l'échostructure hétérogène

du foie à l'échographie et prise comme test de référence (Tableau 9).

Tableau 9. Validité du signe clinique de surface irrégulière du foie, l'échostructure hétérogène du foie à l'échographie étant le test de référence

Validité diagnostique de surface Echostructure hétérogène

Irrégulière du foie à la clinique du foie à l'échographie

Sensibilité (%) 57,5

Spécificité (%) 81,6

Valeur Prédictive Positive (%) 86,3

Valeur Prédictive Négative (%) 48,7

Proportion d'agrément

P+ 52,7

P- 43,9

Rapport de Vraisemblance

LR+ 3,2

LR- 0,51

Taux de référence (coût %) 44,5

Reproductibilité (concordance brute) (%) 66

Coefficient KAPPA 0,35

Indice de Youden (%) 40

En ce qui concerne l'estimation du cout-efficacité, l'Indice de Vraie

Positivité (IVP) bas et estimé à 3,5 contrastait grandement avec l'Indice de fausse Fausse Positivité élevée et estimée à 22,2. Et pourtant la force / intensité d'association statistique entre la présence du signe clinique « surface irrégulière du foie » et la présence de l'échostructure hétérogène du foie à l'échographie était très forte : OR= 6 IC 95% 2,7 - 14,3 ; p<0,00001.

3.3.3. Validité diagnostique de la sémiologie clinique et échographique devant le diagnostique d'hépatocarcinome

3.3.3.1. Sémiologie clinique

Le tableau 10 présente la validité diagnostique de certains signes Cliniques relatifs au foie, l'hépatocarcinome échographique étant le test de référence.

Tableau 10. Sémiologie clinique du foie, l'hépatocarcinome à l'échographie étant le test de référence

Validité Circulation Bord Surface Consistance hépatomég foie douleur

diagnostique collatérale tranchant irrégulière ferme clinique sensi abdom.

Se (%) 39,3 67,2 70,6 58,6 93,1 93,1 75,4

Sp (%) 80,5 66,7 72,2 77,7 33,3 31,1 42,4

VPP (%) 47 56,5 62,1 62,9 47,3 46,5 36,5

VPN (%) 75,1 75,9 79,2 74,4 88,2 87,5 79,7

P + 27,2 44 49 44 46 45 32,6

P - 63,6 55 61 61 32 29,7 38,3

LR + 2 2 2,53 2,68 0,26 1,35 1,29

LR - 0,75 0,49 0,40 0,53 0,21 0,23 0,59

T.de Réf.(%) 26 47 44,5 36 77 78 63

Reprod.(%) 68 67 71 70 57 55 53

K 0,2 0,33 0,43 0,36 0,23 0,20 0,15

Youden(%) 20 34 43 37 26 24 17

En guise d'interprétation, seuls les signes cliniques hépatomégalie clinique et foie sensible comportent une excellente sensibilité et un coût élevé

(taux de référence). La reproductibilité est bonne pour la surface irrégulière du foie, mais le coefficient Kappa est médiocre pour l'ensemble des signes cliniques explorés, mais la Valeur Prédictive Négative est très élevé pour l'ensemble de ces signes.

Le tableau 11 résume l'estimation efficacité-cout et la force / intensité statistique entre les signes explorés et l'hépatocarcinome.

La force statistique est très significative et plus élevé pour l'hépatomégalie clinique, le foie sensible et la surface irrégulière du foie. Mais les valeurs d'IVP et IFP sont plus diminuées pour l'hépatomégalie clinique, le foie sensible et les douleurs abdominales.

Tableau 11 Efficacité-cout et force statistique entre la sémiologie clinique et

L'hépatocarcinome à l'échographie.

Sémiologie Efficacité-cout OR

clinique (IC 95%)

Circulation collatérale IVP = 8,3 2,7**

IFP = 7,4 (1,4 - 5,2)

Bord tranchant IVP = 5,1 4,1****

IFP = 6,7 (2 - 8,3)

Surface irrégulière IVP = 4,9 6,2****

IFP = 8 (3 - 13,1)

Consistance ferme IVP = 5,9 4,9****

IFP = 10 (2,3 - 10,9)

Hépatomégalie clinique IVP = 3,7 6,7****

IFP = 3,3 (2,4 - 23,5)

Foie sensible IVP = 3,7 6***

IFP = 3,2 (2,1 - 21,3)

Douleurs abdominales IVP = 4,3 2,3**

IFP = 2,5 (1,2 - 4,5)

** :p<0,01 *** :p<0,001 **** :p<0,0001

3.3.3.2. Sémiologie échographique

Le tableau 12 montre que dans le diagnostique de l'hépatocarcinome à l'échographie, la sensibilité est excellente pour l'augmentation de volume du foie à l'échographie et pour l'échostructure hétérogène du foie à l'échographie alors que la spécificité est très bonne uniquement pour l'aspect macronodulaire du foie à l'échographie.

Tableau 12. Sémiologie échographique, l'hépatocarcinome échographique Etant le test de référence.

Validité Augmentation du aspect échostructure

Diagnostique du foie à l'écho. macronodulaire hétérogène

Se (%) 96,6 73,7 90

Sp (%) 53,3 81,2 48

VPP (%) 50,4 63,3 43

VPN (%) 96,9 87,5 92

P + 50 52 41

P - 52 73 46

LR + 2 3,9 1,7

LR - 0,06 0,32 0,21

Taux de reference(%) 63,1 36 64

Reproductibilité(%) 68 79 61

K 0,41 0,52 0,29

Youden (%) 50 55 40

La valeur prédictive négative est excellente pour l'augmentation du volume du foie à l'échographie et l'échostructure hétérogène du foie à l'échographie. Toutefois le coefficient Kappa suggère une concordance médiocre.

L'efficacité coût avec des valeurs diminuées d'IVP et d'IFP et une

force statistique très significative et très élevée pour la sémiologie échographique, suggère la performance diagnostique de l'augmentation du volume du foie à l'échographie, de l'aspect macronodulaire à l'échographie et de l'échostructure hétérogène du foie à l'échographie dans la prédiction de l'hépatocarcinome à l'échographie (Tableau 13).

Tableau 13. Efficacité-cout et forces statistiques entre la sémiologie échographique et l'hépatocarcinome.

Sémiologie Efficacité-cout OR

échographique (IC 95%)

Agmentation du volume IVP = 3,5 32,1******

du foie à l'échographie IFP = 3,57 (8,8 - 203,5)

Aspect macronodulaire IVP = 4,4 12*****

du foie à l'échographie IFP = 7,7 (6 - 25)

Echostructure hétérogène IVP = 3,6 8,5******

du foie à l'échographie IFP = 0,4 (3,6 - 22,9)

***** :p<0,00001 ****** :p<0,000001.

3.3.4. Choix décisionnel dans la prédiction de la cirrhose hépatique à l'échographie après dosage des transaminases.

La figure 17 montre que les transaminases SGOT ne possèdent pas

une bonne capacité ROC pour la cirrhose hépatique à l'échographie dans la population étudié.

%

Sensibilité

1 - Spécificité (%)

SUD-EST

SUD-OUEST

NORD-OUEST

NORD-EST

100

81

66

64

49

42

40

30

26

O

=30,2

=45

=48

=55

=60

=65

=75

=85






Figure 17. Courbe ROC illustrant la prédiction à l'échographie par les taux de SGOT à différents seuils : = 30,2UI/ml, = 24 UI/ml, = 45 UI/ml, = 48 UI/ml, = 55 UI/ml, = 60 UI/ml, = 65 UI/ml, = 75 UI/ml et = 85 UI/ml



%

Sensibilité

NORD-EST

NORD-OUEST

1 - Spécificité (%)

SUD-OUEST

SUD-EST

100

78

65

56

43

40

35

26

15

0

= 16

= 24

= 30

= 35

= 40

= 45

= 50

= 65

Figure 17. Courbe ROC illustrant la prédiction de la cirhose hépatique à l'échographie par les taux de SGPT à différents seuils : = 16UI/ml, = 24 UI/ml, = 30 UI/ml, = 35 UI/ml , = 40 UI/ml, = 45 UI/ml, = 50 UI/ml et = 65 UI/ml.

CHAPITRE 4. DISCUSSION

La présente étude a analysé les performances diagnostiques des données biocliniques devant la cirrhose hépatique et l'hépatocarcinome.

L'échographie abdominale a été le test de référence à cause de sa sensibilité très élevée (11) et de l'indication de plus en plus rare de la biopsie hépatique avec étude histopathologique (13). L'opportunité de l'échographie en pathologie hépatique est d'ailleurs reconnue comme le scanner des pauvres (3).

La validité diagnostique de l'échographie hépatique est aussi reconnue dans le diagnostic des abcès amibiens du foie dans d'autres pays africains (5-8). Mais telle n'est pas le cas de la validité diagnostique des données biocliniques devant la cirrhose hépatique et le cancer primitif du foie, anomalies les plus fréquemment rencontrées à Kinshasa (26).

4.1. DONNEES DEMOGRAPHIQUES

Dans cette population d'étude, la vulnérabilité de l'homme est très marquée dans cet ensemble des cas de cirrhose hépatique et d'hépatocarcinome :

Le sexe ratio était de 3 hommes :1 femme. Cette vulnérabilité du sexe masculin est aussi rapportée chez des patients italiens avec cirrhose hépatique (27).

La consommation excessive de l'alcool est plus rapportée chez l'homme que chez la femme (28-29). La prédominance du cancer primitif du foie dans le sexe masculin est établie (30-35).

Les hommes paraissent plus exposés au risque cirrhogène que les femmes, mais dans une population de cirrhotique, le risque de transformation néoplasique semble identique dans les deux sexes (36).

L'hypothèse d'une intervention hormonale, loin d'être concluante, a néanmoins été suggérée (37). Mais l'hyperoestrogénie physiologique en Ouganda (37) ne met pas à l'abri du cancer primitif du foie et les essais d'oestrogénothérapie à Dakar n'ont eu aucun effet concluant (37).

Comme démontrés ailleurs en Afrique, les patients souffrants de cirrhose hépatique et de cancer primitif du foie soit des adultes jeunes (29,30,38). En Europe au contraire, les patients sont plus âgés autours de 60 ans (33).

4.2. PARAMETRES BIOCLINIQUES DISCRIMINANTS DE LA CIRRHOSE

HEPATIQUE

La matité pré-hépatique, la baisse de l'hématocrite, l'hypoalbuminémie, l'hypothrombinémie, l'ascite, le maelena, les oedèmes des membres inférieurs, la circulation collatérale, la matité déclive, le signe de flot, les bords tranchants du foie et l'hépatomégalie clinique gardent leurs valeurs discriminantes classiques de la cirrhose des patients examinés. Par contre les transaminases SGOT et SGPT, le signe de glaçon et la surface irrégulière du foie ne présente aucun pouvoir discriminant de la cirrhose hépatique.

La non perturbation des tests hépatiques (SGOT et SGPT) a été déjà rapportée chez les africains cirrhotiques de Bangui en Centrafrique (28).

4.3. PARAMETRES BIOCLINIQUES DISCRIMINANTS DU CANCER

PRIMITIF DU FOIE

Ce travail démontre une susceptibilité de l'ethnicité Luba vis à vis de l'hépatocarcinome, contrairement aux études antérieures incriminants l'ethnicité Kongo (ressortissant de l'ancienne province de Léopoldville éclatée en province de Bandundu et du Kongo central (39).

On ne note aucune anomalie significative des tests hépatiques chez les patients avec hépatocarcinome. Seule l'élévation de fibrinogène, de la vitesse de sédimentation, le foie sensible, la circulation collatérale, l'hépatomégalie, la surface irrégulière du foie, la consistance ferme du foie et le bord tranchant du foie se révèlent des signes discriminants du cancer primitif du foie. Ceci suggère la transformation maligne de la cirrhose hépatique dans la majorité des cas.

La pratique gastroentérologique est fort limitée par l'absence des marqueurs tumoraux (& foetoprotéine, D gamma Carboxy prothrombine, ACE) non abordable par leur coût élevé.

Ce travail souligne donc le caractère discriminant de l'ensemble des caractéristiques échographiques du foie devant la cirrhose hépatique (27,40-42) telles que l'hépatomégalie échographique, le contour irrégulier du foie à l'échographie et l'aspect macronodulaire à l'échographie (43).

Le couplage du Doppler à l'échographie aurait permis la définition de l'hypertension portale et la thrombose de la veine porte (44) en cas de cirrhose hépatique et /ou cancer primitif du foie.

4.4. VALIDITE DIAGNOSTIQUE DES DONNEES BIOCLINIQUES

A notre connaissance, il n'existe pas une étude ayant analysée la validité de la sémiologie hépatique et de la biologie sanguine hépatique de routine dans le diagnostic de la cirrhose et du cancer primitif du foie, l'échographie hépatique étant le test de référence.

4.4.1. Chez les patients avec cirrhose hépatique

Le diagnostic bioclinique de cirrhose hépatique comporte une médiocre spécificité, une faible reproductivité (précision) et un coût très élevé en dépit de sa très bonne sensibilité. Seule, l'hépatomégalie clinique présente une très bonne sensibilité, une bonne spécificité, des valeurs prédictives positive et négative très élevées en débit d'un coefficient KAPPA modéré et d'un coût très élevé.

La surface irrégulière du foie à l'examen clinique paraît inutile dans le diagnostic de la cirrhose à cause d'une faible sensibilité et d'un coefficient KAPPA très bas.

4.4.2. Chez les patients avec cancer primitif du foie

Seuls les signes cliniques,hépatomégalie clinique et foie sensible, comporte une excellente sensibilité et un coût élevé (taux de référence) dans le diagnostic du cancer primitif du foie.

CONCLUSION

Le diagnostic clinique et biologique sanguine hépatique de routine semble limité dans le diagnostic certain de la cirrhose hépatique et de l'hépatocarcinome. L'échographie abdominale devrait être obligatoire dans l'évaluation diagnostique des affections chroniques du foie telles que la cirrhose hépatique et l'hépatocarcinome.

RECOMMANDATIONS

Le terme de ce travail, nous tenons à formuler quelques recommandations.

1. A l'autorité sanitaire publique

· De doter notre système sanitaire au niveau des hôpitaux de référence, de zone de santé ainsi que des hôpitaux Universitaires de bons échographes de haute résolution muni de système Döppler couleur comportant au moins une sonde de 3,5MHZ et de 7,5MHZ.

· De disposer des bourses de formation et recyclage pour échographistes dans le domaine hépatique car les aberrations diagnostiques malheureusement courante dans le chef de non initiés sont de nature à jeter le discrédit sur un outil éminemment précieux entre de main formé.

2. Aux cliniciens

· D'informer les échographistes des circonstances de la demande, d'une anamnèse particulière, des données cliniques et biologique contributives et de préciser le but de l'examen.

· De bien tenir les dossiers des malades afin de permettre aux futurs chercheurs d'avoir des éléments pour leurs recherches.

3. Aux échograhistes

· D'exiger la confection parfaite des bons de demande d'examen échographique avec clinique complète et/ou biologique.

· D'analyser le foie dans sa totalité, suivant toutes les coupes possibles afin de faire ressortir tous les éléments nécessaire pour le diagnostic des pathologies chronique concernant le foie.

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TABLE DES MATIERES

DEDICACE ................................................................................................i

REMERCIEMENTS....................................................................................ii

INTRODUCTION 1

OBJECTIF GENERAL 3

OBJECTIFS SPECIFIQUES 3

CHAPITRE 1. GENERALITES 4

1.1. ECHOGRAPHIE DU FOIE NORMAL 4

1.1.1. Rappel anatomique 5

1.1.2. Echoanatomie 8

1.2. QUALITES MESUREES PAR UNE METHODE DIAGNOSTIQUE 11

1.2.1. Avoir une bonne qualité technique 11

1.2.2. Avoir une interprétation 12

1.2.3. Apporter une information valide 12

1.2.4. Etre utile à la prise de décision 14

CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES 16

2.1. NATURE ET PERIODE DE L'ETUDE 16

2.2. CADRE DE L'ETUDE 16

2.3. PATIENTS 16

2.3.1. Critères d'inclusion 16

2.3.2. Critères d'exclusion 17

2.4. AUTRE MATERIEL 17

2.4. APPROCHE METHODOLOGIQUE 17

2.4.1.Choix et collectes des paramètres d'intérêt 17

2.4.2. Examen physique 19

2.4.3. Données de l'échographie abdominale 19

2.5. ANALYSES STATISTIQUES 27

2.5.1. Exploitation des données 27

2.5.2. Validité, performances diagnostiques et choix décisionnels 27

2.5.3. Calculs statistiques 31

CHAPITRE 3. RESULTATS 33

3.1. CARACTERISTIQUE GENERALE DES PATIENTS 33

3.1.1. Données démographiques 33

3.2. COMPARAISONS 35

3.2.1. Cirrhose hépatique bioclinique 35

3.2.2. Diagnostic d'hépatocarcinome à l'échographie 37

3.3. VALIDITE DIAGNOSTIQUE 41

3.3.1. Validité du diagnostic clinique de la cirrhose hépatique 41

3.3.2. Validité de la séméiologie hépatique 42

3.3.3. Validité diagnostique de la sémiologie clinique et échographique devant le diagnostique d'hépatocarcinome 45

CHAPITRE 4. DISCUSSION 52

4.1. DONNEES DEMOGRAPHIQUES 52

4.2. PARAMETRES BIOCLINIQUES DISCRIMINANTS DE LA CIRRHOSE 53

4.3. PARAMETRES BIOCLINIQUES DISCRIMINANTS DU CANCER 54

PRIMITIF DU FOIE 54

4.4. VALIDITE DIAGNOSTIQUE DES DONNEES BIOCLINIQUES 55

4.4.1. Chez les patients avec cirrhose hépatique 55

4.4.2. Chez les patients avec cancer primitif du foie 55

CONCLUSION 56

RECOMMANDATIONS 56

REFERENCES 58

TABLE DES MATIERES ............................................................................65