Memoire Online - Aspect bioclinique de l'appendicite aigue

L'appendicite aiguë, inflammation de l'appendice iléo-cæcal, est reconnu, dans le monde entier, comme la cause la plus fréquente d'abdomens aigus chirurgicaux (1). En dépit de leurs valeurs, plus d'un tiers des diagnostics suggérés par la clinique et la biologie, posent toujours problème chez les patients avec suspicion d'appendicite aiguë (2). En effet, la clinique de l'appendicite aiguë est très variable sans signe pathognomonique. Et plusieurs types de lésions anatomiques peuvent égarer les médecins vers des appendicectomies inutiles et blanches (3).

Le diagnostic d'appendicite aiguë est plus difficile chez l'enfant que chez l'adulte ; il en est de même de la morbidité et de la mortalité plus importantes chez l'enfant plus jeune (4,5).

L'appendicite aiguë survient avec prédilection avant l'âge de 30 ans (6). Elle est compliquée dans 30 à 40% de cas (4). Parmi ces complications, la gangrène de l'appendice vient en tête du peloton. La gangrène est due à l'augmentation de la pression intra-luminale liée à l'obstruction de la lumière appendiculaire, et à l'interférence des circulations veineuses, lymphatiques et artérielles.

En milieu hospitalier de Kinshasa, la seule étude relative à l'appendicite aiguë, concerne les complications péritonéales après appendicectomie (7). Ils manquent donc des réponses à certaines questions à propos de l'appendicite aiguë en milieu hospitalier de Kinshasa. Ce qui justifie l'initiative de la présente étude avec des objectifs précis.

OBJECTIF GENERAL

L'objectif général de la présente étude vise à caractériser les aspects épidémiologiques, cliniques, biologiques et évolutifs de l'appendicite aiguë.

OBJECTIFS SPECIFIQUES

Pour atteindre cet objectif général, la présente étude s'est assignée les objectifs spécifiques suivants :

CHAPITRE 1. GENERALITES

L' inflammation appendiculaire se fait rarement par voie sanguine, presque toujours par voie muqueuse, et tout facteur exaltant la virulence de la flore locale peut déterminer une crise aiguë (corps étranger, parasites tel qu'oxyures).

Il n'est pas impossible, parmi les facteurs prédisposants, d'invoquer parfois la notion d'hérédité. L'alimentation carnée exclusivement peut être responsable de la fréquence de l'appendicite dans certaines race, de sa rareté dans d'autres.

Trois faits semblent importants à mettre en évidence : la fréquence du rôle joué par les infections générales dans l'éclosion de l'appendicite, les rapports de l'appendicite et du séjour des parasites intestinaux (oxyure, ascaris, trichocéphale) de l'appendicite et de la gestation qui agit par constipation et l'exaltation de la virulence du colibacille qu'elle provoque. Parmi les infections aiguës souvent responsables de l'éveil de l'appendicite, on note la grippe, les angines, les fièvres éruptives : la scarlatine, la rougeole et la rubéole.

D'autres microbes spécifiques font qu'on incrimine le colibacille qui s'associe avec les microbes aérobiques comme : le pneumocoque, le streptocoque. Dans ce cas étiologie est banale essentiellement par stase.

Le mécanisme le plus souvent responsable est l'obstruction de la lumière appendiculaire par un corps étranger, une hyperplasie lymphoïde habituelle chez l'individu jeune ou encore une cicatrice fibreuse provenant d'une poussée inflammatoire antérieure.

L'augmentation de la pression intraluminale qui peut dépasser 100 cm d'eau, interfère progressivement avec les circulations veineuses, lymphatiques puis artérielles ; survient alors la gangrène de l'organe, bientôt suivie de perforation.

Quatre fois sur dix, l'obstruction n'est pas retrouvée et l'on évoque alors une origine hématogène. Ces appendicites hématogènes ne sont souvent d'origine sanguine qu'à leur tout premier stade, l'infection primitive par voie vasculaire ne faisant que préparer le lit d'infection entérogène par le colibacille et d'autres germes qui pourront alors jouer leur rôle sur les parois déjà altérées de l'appendice. Il existe par ailleurs une catégorie d'appendicites hématogènes, gangreneuses, d'emblée par thrombose primitive des vaisseaux.

L'appendice est le segment terminal du cæcum auquel il est appendu à son bord postéro interne. Sa lumière communique avec les bords du cæcum. La mobilité du caecum et celle de l'appendice expliquent les formes cliniques qui peuvent être rencontrées.

Sur le plan macroscopique, l'appendicite aiguë se caractérise par une inflammation de tout ou partie de l'organe ; celui-ci est plus fréquemment atteint à sa pointe. Cette inflammation serait liée à une oblitération de la lumière appendiculaire responsable d'une réaction inflammatoire qui peut aller de la simple congestion de l'appendice associé à une vasodilatation des vaisseaux séreux (appendice inflammatoire) à une augmentation du volume de l'organe qui devient oedémateux et qui, à l'occasion d'une surinfection, se recouvre de fausses membranes (appendice suppuré). L'évolution peut se faire vers :

- Une forme hémorragique et nécrosante réalisant la gangrène appendiculaire.

La vitesse d'évolution de la pathologie inflammatoire peut être responsable de différents tableaux :

- la perforation en péritoine libre responsable d'une péritonite en cas d'évolution rapide,

- la forme d'abcès cloisonné en cas de poussée inflammatoire plus progressive responsable d'adhérences localisées,

- dans certains cas, plusieurs poussées évoluant vers une guérison spontanée peuvent être responsables de lésions cicatricielles aboutissant à un aspect d'appendicite chronique. Du point de vue macroscopique, cette appendicite chronique est caractérisée par un aspect sclérosant diffus de l'appendice.

L'appendicite aiguë est marquée par une douleur en fosse iliaque droite ; celle-ci peut prendre naissance au niveau de l'épigastre. La douleur est constante, parfois intense et majorée à la palpation. Elle peut être associée à une gêne à la marche (antéflexion du tronc) ou soulagée par la flexion de la cuisse droite (en raison d'une irritation du muscle psoas : le psoïtis). Les associés peuvent être des vomissements, une constipation ou une diarrhée.

Les signes généraux sont une température modérée, rarement supérieure à 38,5°C, la fièvre n'est pas systématique. Habituellement et en dehors de complications péritonéales l'état général est conservé.

Le plus souvent l'abdomen est plat. L'exploration clinique trouve une douleur provoquée en fosse iliaque droite (point de Mac Burney), associée à une défense à la palpation profonde.

D'autres signes cliniques ont été décrits mais ils n'ont qu'une valeur relative : la réalisation d'une manoeuvre de compression de la fosse iliaque droite associée à une décompression brutale peut être douloureuse ; cette manoeuvre est décrite comme le signe de Blumberg. La compression ferme de la fosse iliaque gauche peut être responsable d'une douleur ressentie à droite ; ce signe est décrit comme le signe de Rovsing.

La réalisation des touchers pelviens permet de noter dans plus de la moitié des cas une douleur droite.

Une hyperleucocytose associée à une élévation des polynucléaires neutrophiles est associée à une appendicite évoluant plusieurs heures. Elle constitue un des arguments de faisceau diagnostique.

L'abdomen sans préparation n'est pas contributif en dehors des complications (pneumo péritoine, occlusion).

CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES

La présente étude a analysé de manière rétrospective, les dossiers médicaux d'une série de patients hospitalisés entre le 1^er janvier 2001 et 31 décembre 2002.

Le département de chirurgie de l'Hôpital provincial Général référence de Kinshasa, a servit de cadre à la présente étude.

Le choix de ce cadre était justifié par le caractère de l'hôpital provincial général de référence de la ville de Kinshasa.

L'Hôpital général de Kinshasa est situé dans la Commune de la Gombe, ville province de Kinshasa.

Le département de chirurgie de l'hôpital général compte 28 médecins dont 11 spécialistes et 17 généralistes, subdivisés en 6 services :

Seuls étaient dans la présente étude, les patients hospitalisés pour appendicite aiguë durant la période d'étude et dans le même cadre d'étude.

Etaient exclus de la présente étude, les patients dont les dossiers médicaux étaient absents ou incomplets durant la période de récolte de données.

L'analyse systématique des registres a permis d'obtenir des renseignements d'intérêt.

Les informations suivantes ont été collectées en guise de paramètres d'intérêt :

- Données biologiques : Température corporelle ; pouls, fréquence respiratoire, vitesse de sédimentation, taux sanguins de globule blanc, avec les pourcentages de neutrophiles, de lymphocytes, monocytes, éosinophiles et basophiles ;

- Clinique de l'appendicite aiguë : données de l'inspection, de la palpation et de l'auscultation de l'abdomen ;

L'hyper leucocytose était définie par un taux sanguin de globule blanc > 10.000 éléments/mm³.

L'aspect macroscopique (anatomopathologie) de l'appendicite comprenait la forme catarrhale (correspond à une inflammation de l'appendice : l'organe est oedematié et hypervascularisé), La forme turgescente ou friable (défini comme augmentation du volume d'un organe ou d'une partie du corps par l'accumulation de sang dans ses veines),

perforation (ouverture accidentelle pathologique d'un organe creux), et l'empyème (amas de plus dans une cavité naturelle).

Les aspects évolutifs étaient définis par l'apparition d'abcès, la perforation de l'appendice et les formes hémorragiques et nécrosantes (gangrène appendiculaire).

L'attitude de malade se faisait figée (immobile, fixe dans une certaine attitude), en flexion antalgique (mouvement exécuté par un patient dans le but d'éviter ou de diminuer une douleur, et se traduit par une attitude caractéristique en flexion et abduction de la cuisse) et en blocage inspiratoire (caractéristique de la paroi abdominale à l'inspiration profonde).

La palpation révélait : le MAC Burney : (la pression de la paroi abdominale à la fosse iliaque) droite éveille une douleur localisée), le REBOUND (c'est la douleur subite au relâchement de la main qui comprime la paroi de la fosse iliaque droite), le ROVSING (la pression de la main à la fosse iliaque gauche sur le colon descendant produit de la douleur à la fosse iliaque droite).

L'appendicite aiguë était non grave (sans complication) et grave (avec complication).

L'issue vitale était caractérisée par le décès et la survie. Les patients avec fractures et hospitalisés durant la même période et dans le même cadre d'étude ont servi de groupe de comparaison interne (groupe de référence).

Les données ont été validées saisies sur micro ordinateur et analysées en utilisant le logiciel EPI INFO version 6.04.

Les données qualitatives ont été présentées sous formes de proportions (%) et celles quantitatives sous formes de moyenne + écart-type (ET).

Le test de Chi-carré de Mantel-Haenszel a servi à comparer les pourcentage (%) le test-t de Student a servi à comparer les moyennes des variables normalement distribuées.

Le risque univarié d'appendicite aiguë a été évalué par l'Odds ratio (OR = rapport de Côtes) avec son intervalle de confiance à 95% (Ic 95%) à l'aide du tableau de contingence.

La valeur de P<0,05 était considérée comme seuil de signification statistique.

CHAPITRE 3. RESULTATS

Sur un total de 97 cas d'appendicite aiguë admis pendant la période d'étude, 72 cas (Taux de réponse 74,2%) ont finalement constitué la population d'étude dont 23,6% d'hommes (n=17) et 76,4% des femmes (n=55) avec un sex ratio d'un homme : 3 femmes.

Un groupe de 30 patients admis dans le même département de chirurgie pour fracture, leur a servi de comparaison interne.

Les caractéristiques générales de l'ensemble de patients (n=102 dont 72 avec appendicites aiguës et 30 avec fractures) sont résumées dans les tableaux I et II.

Les tableaux III et IV présentent les signes d'appels et les signes physiques de 72 patients avec appendicite aiguë : prépondérance de la douleur spontanée à la fosse iliaque droite, de la flexion antalgique de la cuisse droite et du signe de Mac Burney positif.

Variables

- Douleur spontanée à la Fosse Iliaque droite

- Arrêt de matière et gaz

- Douleur hypogastrique

- Douleur à l'hypochondre droit

- Douleur spontanée à la fosse lombaire

62,5

12,5

11,1

8,3

5,6

Variables

Flexion antalgique de la cuisse droite

Mac-Burney

Rebound

Rovsing

Attitude figée

Blocage inspiratoire

84,8

13,8

11,2

8,3

6,9

Variables

Fièvre

Vomissement

Constipation

Nausée

Céphalée

Diarrhée

48,6

20,8

11,2

9,8

6,9

2,7

Variables

Fosse iliaque droite

Hypogastre

Hypochondre droit

Fosse lombaire

11,1

8,3

5,6

L'aspect macroscopique de l'appendicite après l'intervention chirurgicale était plus de types catarrhale et turgescent friable que de types abcès appendiculaire et perforation (Tableau VII).

Variables

Catarrhale

Turgescent friable

Perforation

Abcès appendiculaire

41,7

34,7

13,9

9,7

L'appendicite aiguë était non grave (sans perforation) chez 62 patients (86,2%) et grave (avec perforation) chez 10 patients (13,8).

L'hyperleucocytose était présente chez 54 patients (75%). La vitesse de sédimentation était accélérée chez 63 patients (87,3).

Le tableau VIII présente les valeurs du profil bioclinique des patients avec appendicite aiguë, comparées à celles de leurs collègues avec fractures. A âges identiques (p>0,05) et PAS similaire (p>0,05), les 2 groupes diffèrent de manière significative (p<0,05 et p<0,01) en ce qui concerne la température corporelle, la pulsation, et la fréquence respiratoire, plus élevées en cas de fracture, et la PAD plus élevée en cas d'appendicite aiguë.

Variables

Appendicite aiguë

Fractures

Age, ans

T° coporelle, °C

PAS, mmHg

PAD, mmHg

Pouls, bpm

Fréquence respiratoire, C/min

27,6 + 8,9

37,4 + 0,9

114,2 + 12,3

76,2 + 9,6

80,6 + 11,6

23,7 + 3,7

28,4 + 9,6

38 + 1,2

113,7+14,5

72 + 11,3

86,4 + 13,6

26 + 3,6

<0,05

<0,01

Les valeurs moyennes de GB et éosinophiles des patients avec appendicite aiguë étaient supérieures (p<0,01 et p<0,0001) a celles de leur collègues avec fracture (Tableau IX). Mais les valeurs moyennes de lymphocytes des patients avec fracture étaient plus élevées (p<0,001) que celles des patients avec appendicite aiguë. La VS des patients avec appendicite aiguë tendaient à être plus élevées sans atteindre le seuil de signification statistique (p>0,05). Enfin, les valeurs moyennes de neutrophiles, de monocytes, et de basophiles de deux groupes de patients étaient identiques (p>0,05).

Variables

Appendicite aiguë

Fractures

VS, mm/H

GB/mm³

N,%

L,%

M,%

E,%

B,%

56,3 + 31,1

10822,2 + 2584,4

69,6 + 14,9

29,9 + 12,4

8,2 + 3,2

5,2 + 2

1,6 + 0,9

51,9 + 37,9

8691, + 3 3343,3

68,5 + 9,2

33,5 + 8,1

12,4 + 8,4

3,3 + 2,2

1,6 + 0,7

<0,001

<0,01

<0,0001

Dans les groupes de patients avec appendicites aiguës 20 patients (27,8%) présentaient un taux normal de GB sanguin centre 52 patients (72,2%) avec hyperleucocytose.

L'hyperleucocytose était plus prévalente en cas d'appendicite aiguë (72,2%, n=52 ; DR=5,1 IC 95%, 1,9 - 14,5 ; p<0,001) qu'en cas des fractures (33,3%, n=10).

Aucune relation significative (p>0,05) n'était observée entre l'année d'admission, l'âge, la PAS, PAD, les monocytes, les éosinophiles, les basophiles et l'appendicite grave (résultats non présentés).

Par contre, le risque d'appendicite aiguë grave était multiplié par 2 en cas de sexe masculin (OR=2,3 IC 95% 1,04 - 5,15 ; p<0,05) et par 11 en cas d'hyperleucocytose (OR=10,7 IC 95% 1,7 - 240,9 ; p<0,01).

Des valeurs supérieures de Température corporelle, de pouls, de fréquence respiratoire, de VS, des globules blancs, des neutrophiles et des lymphocytes étaient associés de manière positive et significative (p<0,05 ; p<0,01 ; et p<0,001 ; p<0,0001) avec l'appendicite aiguë grave (Tableau X).

Tableau X. Comparaisons des caractéristiques de l'appendicite aiguë grave à celles de l'appendicite non grave

Variables

Appendicite non grave n(%)

Appendicite grave n(%) OR IC 95%

T° C

Pouls, bpm

FR, cycle/min

GB/mm³

VS, mm/H

Neutrophiles, %

Lymphocytes,%

37,2 + 0,9

78,5 + 10,5

23 + 3,5

10196,2 + 2655,5

40,7 + 20,8

64,9 + 14,5

35,8 + 11,3

37,9 + 0,9

85,9 + 12,6

25,4 + 3,9

12450 + 1472,4

96,6 + 8,9

82,2 + 6,3

51 + 7,7

<0, 01

<0,01

<0,05

<0,001

<0,0001

CHAPITRE 4. DISCUSSION

La présente étude a défini les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques et évolutives de l'appendicite aiguë à l'Hôpital général de Kinshasa.

En France, l'inflammation de l'appendicite iléo cæcal nécessite 150000 à 200000 appendicectomies par an, soit 40% des interventions chirurgicales digestives (8-10). En milieu hospitalier de Kinshasa, aucune donnée relative à l'incidence de l'appendicite aiguë n'est disponible. Toutefois, on a l'impression de l'augmentation de la fréquence de l'appendicite aiguë a Kinshasa.

Ce travail confirme la prépondérance féminine dans l'appendicite aiguë, tous stades de sévérité confondus. Par contre, le sexe masculin multiplie par deux, le risque d'appendicite aigus grave dans ce travail (8, 10,11).

L'âge moyen de 28 ans de ce congolais, avec appendicite aiguë, se rapproche de l'âge de 30 ans, âge de prédilection de la survenue de l'appendicite aiguë en Europe (6).

Les données de la présente étude confirme la difficulté du diagnostic de l'appendicite aiguë même chez les adultes. En général le diagnostic d'appendicite aiguë est plus difficile chez l'enfant que chez l'adulte dans le pays développé (4). Il est observé un grand nombre des patients sans douleur à la fosse iliaque droite, sans flexion antalgique à la Cuisse droite et sans le point de Mac Burney. Les signes de Rebound, de Rovsing et les vomissements ne constituent aucune utilité diagnostic.

L'appendicite aiguë est caractérisée par un syndrome inflammatoire chez les patients étudiés. Mais la vitesse de sédimentation des patients avec appendicite aiguë est identique à celle des patients avec fracture. Ce sont plutôt le taux sanguin de GB et des éosinophiles qui sont plus élevés chez les patients avec appendicite aiguë en comparaison avec leurs collègues hospitalisés pour fracture.

Dans la présente étude, l'hyperleucocytose, l'hyperlymphocytose, l'augmentation de neutrophiles et l'accélération de la vitesse sédimentation, sont caractéristiques de l'appendicite aiguë grave.

L'évolution de l'appendicite aiguë est responsable au plan anatomo pathologique plus de forme catarrhale (inflammation, oedeme et hypervascularisation) que d'aspect turgescent friable, de perforation et d'abcès appendiculaire. Ceux qui corroborent l'évolution par ordre de gravité croissante du substratum anatomopathologique d'appendicite aiguë.

La présente étude montre que malgré leur valeur en nombre important de diagnostic d'appendicite aiguë basée sur l'examen clinique et la biologie continue de poser problème chez les patients adultes de l'hôpital provincial général de référence de Kinshasa.

Le risque absolu d'appendicite aiguë tous stades de sévérité confondue est plus élevé pour la femme que pour l'homme. Mais le sexe masculin est plus vulnérable à l'appendicite aiguë grave que le sexe féminin.

La biologie reste souvent inflammatoire : chez 75% des patients et l'accélération de la vitesse de sédimentation chez 87,3% des patients.

La vitesse d'évolution de la pathologie inflammatoire est responsable de la forme catarrhale, de l'aspect turgescent friable, de la perforation et de l'abcès appendiculaire.

Au terme de ce travail, nous formulons aux médecins les recommandations suivantes :

- de connaître les différents aspects anatomo pathologiques des appendicites aiguës,

- de connaître les aspects cliniques et évolutifs de l'appendicite aiguë iliaque droite,

- de connaître les variantes topographiques et cliniques des appendicites aiguës de siège ectopique,

- l'étude échographique de l'appendicite peut être utile lorsque le diagnostic clinique est difficile ou douteux. Une échographie abdomino-pelvienne a un rôle dans le diagnostic différentiel de l'appendicite et dans celui des abcès appendiculaires,

- l'appendicectomie peut être réalisée par coelioscopie ou par voie classique,

- l'examen anatomo pathologique est indispensable, quelque soit l'aspect macroscopique de l'appendice.

REFERENCES

Expériences de la cliniques Chiva de Nouakchot. Diagnostic échographiques de l'appendicite, particularités.

Journal d'Echographie et de médicine du sport 1999 ; 20 : 299 - 303.

Acute appendicitis : the radiologist's roles. Radiology 1991;

180: 13 - 29.

Pediatric Appendicitomy

Fatalities from undeteted appendicitis in early childhood

Clin Pediatr 1987; 26: 573 - 575.

Dix questions à propos de l'appendicite aiguë chez l'enfant

LOUVAIN MED 1999 ; 118 : 468 - 477.

Congo médical 1999 ; 11 : 733 - 736.

8. MARESCHAUX J, MUTTER D. Cliniques et Aspects évolutifs de l'appendicite aiguë. Revue du praticien ULP Strasbourg 2002 ;

9. MULLINS M.E Evaluation of suspected appendicitis in children using limited halical CT and Colonie Contrast material. 2001; 176: 37 - 41.

10. CANTRELL JR. Staff the diminishing mortality from appendicitis. An surg 1955; 141: 749 - 758.

11. FEFFERMAS NR. Suspected appendicitis in children: Focused CT technic for évaluation radiology. 2001; 220: 691 - 695.

Aspect bioclinique de l'appendicite aigue

UNIVERSITE SIMON KIMBANGU

ASPECT BIOCLINIQUE DE L'APPENDICE AIGUË

Par

MBALAKESA NDO

INTRODUCTION

OBJECTIF GENERAL

OBJECTIFS SPECIFIQUES

CHAPITRE 1. GENERALITES

CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES

CHAPITRE 3. RESULTATS

CHAPITRE 4. DISCUSSION

Dans la présente étude, l'hyperleucocytose, l'hyperlymphocytose, l'augmentation de neutrophiles et l'accélération de la vitesse sédimentation, sont caractéristiques de l'appendicite aiguë grave.

REFERENCES

Journal d'Echographie et de médicine du sport 1999 ; 20 : 299 - 303.

Acute appendicitis : the radiologist's roles. Radiology 1991;

180: 13 - 29.

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Fatalities from undeteted appendicitis in early childhood

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Congo médical 1999 ; 11 : 733 - 736.