Memoire Online - Profil épidémio-clinique des complications métaboliques aiguës du diabète sucré à l'Hôpital Général de Référence de Kinshasa

Profil épidémio-clinique des complications métaboliques aiguës du diabète sucré à l'Hôpital Général de Référence de Kinshasa

INTRODUCTION

Le diabète sucré est une maladie chronique complexe qui frappe une fraction importante de la population (1). Il est caractérisé par une hyperglycémie chronique consécutive à une carence absolue ou relative en insuline.

Si autrefois, le diabète sucré contribuait à la morbidité et à la mortalité observées dans les pays développés (1), aujourd'hui, les pays en voie de développement n'en sont pas épargnés (2). Pendant l'époque précoloniale et coloniale, le diabète sucré ne touchait que quelques catégories de personnes vivant à l'occidental en République Démocratique du Congo (RDC) (3). De l'époque précoloniale à nos jours, nombreux sont les auteurs et chercheurs qui ont remarqué une augmentation considérable de la prévalence du diabète sucré dans les pays africains. De 1958 à 1968 à Kampala, le taux de prévalence est passé de 2,5 à 5% de cas de diabète sucré (4). En RDC, la prévalence du diabète sucré qui, il y a 40 ans était quasiment nulle (5), est passée à 5,8%(3) et à 7% à Kinshasa (6).

Pour ne pas s'en tenir qu'à ces chiffres, le diabète sucré affecte de nos jours près de 100 millions d'individus dans le monde (7) et selon certaines projections, l'humanité compterait, d'ici l'an 2025, 360 millions de diabétiques (3).

Le diabète sucré est une pathologie non sans complications, dont les complications métaboliques aiguës, complications redoutables qui sont à la base d'un taux de mortalité très élevé (8).

Devant l'allure épidémique du diabète sucré, la précarité du niveau socio-économique, l'ignorance de la population sur la maladie diabétique (constituant des freins à l'éviction de la maladie diabétique), et le taux de mortalité élevé de ces complications, une étude sur les complications métaboliques aiguës est souhaitée.

- déterminer le profil épidémio- clinique des complications métaboliques aiguës du diabète sucré ;

- préciser l'impact de ces complications sur la mortalité des patients diabétiques.

CHAPITRE 1. GENERALITES

Les complications aiguës du diabète sucré recouvrent un domaine très vaste où le médecin est soit consulté en urgence par le patient diabétique, soit amené à prendre en charge rapidement des problèmes que le patient diabétique ne considère pas comme urgents (9).

Que le diabète sucré soit bien soigné où mal soigné, les complications chroniques apparaissent toujours. Elles sont précoces si la maladie est mal soignée et tardive si le diabète sucré est bien équilibré. Les complications aiguës par contre dépendent de la qualité du traitement et de l'attention du diabétique lui-même (10,11).

Devant un diabète sucré de type 2 (le plus fréquent) le risque majeur est l'évolution possible vers la nécessité de traiter ce patient par l'insuline (diabète insulino-requérant).Les éléments de prédiction sont l état clinique et le mauvais équilibre du diabète sucré.

Un sujet a d'autant plus de chance de voir son diabète évoluer vers l'insulino- dépendance si la maladie a débuté à un âge jeune. Le diabète sucré de type 2 évolue d'autant plus vite vers l'insulino-dépendance si le poids est moins augmenté.Les deux meilleurs éléments de l'insulino - requérance sont :

Le diabète sucré peut être directement responsable des complications aiguës potentiellement mortelles comme l'acidocétose diabétique, le coma hyperosmolaire non cétosique, qui sont attribuables au déséquilibre biochimique associé à un diabète non contrôlé.

Le coma acido- cétosique avec hyperglycémie apparaît en cas de déficit sévère en insuline. Il complique le diabète sucré de type 1, insulinodépendant le plus souvent. L'acido-cétose peut révéler le diabète sucré ou survenir à l'occasion d'une erreur thérapeutique ou d'une complication intercurrente. La polyurie et la polydipsie sont majorées ; les nausées, les vomissements et les douleurs abdominales peuvent égarer le diagnostic. La déshydratation est constante. Il y a évolution vers le trouble de la conscience et vers le coma. Le diagnostic de certitude se fait avec les urines (glycosurie, acétonurie), celui de gravité s'établit grâce au dosage de la glycémie. Le traitement fait appel à la réhydratation, l'alcalinisation et l'insulinothérapie intraveineuse continue. Le plus souvent, le pronostic est bon.

Le coma hyperosmolaire concerne surtout le sujet âgé, le plus souvent diabétique de type 2, non insulinodépendant. A l'occasion d'un déficit hydrique, des troubles de la conscience s'installent alors qu'apparaît une importante déshydratation. Le diagnostic repose sur l'hyperosmolarité sanguine avec hyperglycémie 5 g/l et natrémie 150 mmol/ l sans cétose. Le traitement repose sur la réhydratation et l'insulinothérapie. La mortalité est malheureusement élevée, de l'ordre de 50%.

L'acidose lactique est souvent consécutive à une erreur thérapeutique : par exemple lors d'une prescription de biguanides à un diabétique présentant une contre-indication (insuffisance rénale, insuffisance hépatique, insuffisance cardio-respiratoire...). Les troubles de la conscience et l'anurie dominent le tableau. Le diagnostic repose sur l'acidose métabolique avec trou anionique, l'absence de cétose et l'hyperglycémie modérée. Le traitement se fonde sur l'alcalinisation et la réhydratation en milieu spécialisé. Cependant, la mortalité reste de 60%.

L'hypoglycémie est une complication fréquente. Ses symptômes doivent être connus :

· convulsion, l'agitation psychomotrice, signes évoquant une ivresse alcoolique aiguë ;

Les causes de l'hypoglycémie sont multiples. Dans le diabète sucré de type 1 , il s'agit d'une inadéquation entre le régime alimentaire, l'activité physique et la dose d'insuline. Dans le diabète sucré de type 2, il peut s'agir d'interactions médicamenteuses avec un sulfamide hypoglycémiant ou de tares viscérales surajoutées.

Le traitement de l'hypoglycémie repose sur l'administration de sucre sous plusieurs formes :

· injection intramusculaire de glucagon, sauf en cas de traitement par sulfamide.

CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES

2.1. Nature et période de l'étude

La présente étude documentaire a adopté une approche descriptive et analytique des dossiers médicaux des patients hospitalisés durant la période allant du 1^e Janvier au 31 Décembre 2003.

2.2. Cadre de l'étude

L'hôpital provincial général de référence de Kinshasa, situé dans la commune de la Gombe, ville de Kinshasa, République Démocratique du Congo, a servi de cadre à la présente étude.

Le choix de ce cadre a été motivé par le fait que c'était le lieu de notre stage de dernière année de médecine et aussi par la grande fréquence des diabétiques à la consultation externe, aux services de diabétologie et aux soins intensifs de médecine interne.

2.3. Population d'étude

Etaient inclus dans la présente étude, les patients diabétiques admis pour complication métabolique aiguë du diabète sucré durant la période d'étude.

Etaient exclus de cette étude, les patients diabétiques n'ayant pas au complet les paramètres d'intérêt de la présente étude.

2.4. Matériel

Les autres outils de la présente étude étaient constitués d'une fiche de collecte des données, de trois stylos à bille et des dossiers médicaux.

2.5. Approche méthodologique

La collecte des données a été réalisée à partir des dossiers médicaux selon l'ordre indiqué dans la fiche d'enquête (ANNEXE).

2.6. Paramètres étudiés

Les paramètres d'intérêt étaient relatifs aux données épidémiologiques, cliniques, au type de complication métabolique aiguë du diabète sucré, au séjour hospitalier, au tableau clinique et à l'évolution.

2.7. Analyses statistiques

Les données validées ont été saisies sur un micro- ordinateur et analysées à l'aide des logiciels EPI Info version 6.04 et SPSS sur Windows version 10.0.

Les données qualitatives ont été représentées sous forme des proportions (%) et les variables continues sous forme de moyenne

écart - type ( ET) avec leurs extrêmes.

Le test de chi-carré de Pearson et parfois le test exact de Fischer servaient à comparer les pourcentages.Le risque univarié de décès a été mésuré par Odds ratio(OR) avec son intervalle de confiance à 95%(IC 95% )et application du test chi-carré de Manthel-Haenzel.

CHAPITRE 3. RESULTATS

3.1. Données épidémiologiques

Au plan démographique, la population d'étude constituée de 411 patients avec complications métaboliques aiguës du diabète sucré, se répartissait en 183 hommes (44,5%) et en 228 femmes (55,5%) avec un sexe ratio proche de 1.

Dans cette population, 29,2% (n=120) étaient ignorants de leur maladie diabétique.

3.2. Données cliniques

Sur l'ensemble de la population d'étude, 40,1% (n=165) présentaient un coma diabétique et 59,9% (n=246) l'acidocétose.

3.2.2. Séjour hospitalier

La durée moyenne du séjour hospitalier était 5,7 #177; 6,7 jours (extrême O jour et 91 jours)

3.2.3. Evolution

Deux (2) patients étaient évadés.Sur les 409 patients non évadés, 30,6% (n=125) étaient décédés.

3.2.4. Tableau clinique

Le tableau clinique était dominé par l'asthénie, l'amaigrissement et la polyurie (Tableau I).

3.3.1. Age des patients

L'âge des patients variait de manière hautement significative (p<0,01) entre les différents types de comas diabétiques. Les patients avec coma hyperosmolaire étant les plus âgés, le coma hypoglycémique caractérisé par un âge intermédiaire et ceux avec coma acidocétosique étant les moins âgés (Figure 2).

Figure 2. Variation de l'âge moyen des patients entre les types de comas diabétiques.

Les patients avec comas diabétiques étaient plus âgés (53,5 + 18,1 ans) que les patients avec acidocétose (45,2#177; 18,5 ans), la différence étant statistiquement très significative (p<0,0001).

3.3.2. Sexe

Les comas et l'acidocétose n'étaient pas soumis de manière significative (p>0,05) à l'influence du sexe : 40,4% (n=74) des comas chez les hommes et 39,9% (n=91) de comas chez les femmes, 59,6%(n=109) d'acidocétose chez les hommes et 60,1% (n=137) d'acidocétose chez les femmes.

Il était noté une variation significative (p<0,05) de l'influence du sexe entre les différents types de comas diabétiques : prédominance masculine dans les comas hypoglycémique et hyperosomaire contre une prédominance féminine dans le coma acidocétosique (Figure 3).

3.3.3. Tableau clinique

Les types de comas diabétiques, l'ensemble des comas diabétiques et l'acidocétose isolée ne montraient pas de relations respectives et significatives (p>0,05) avec les douleurs abdominales, l'asthénie, la polydipsie, la polyurie (résultats non présentés).

L'amaigrissement était respectivement plus présent dans le coma acidocétosique et dans le coma Hyperosmolaire mais totalement absent dans le coma hypoglycémique, la valeur de p ayant atteint un seuil hautement significatif (p<0,01) (Tableau II).

Types de comas diabétiques Présence absence p

d'amaigrissement d'amaigrissement

n(%) n(%)

Hyperosmolaire 3 (9,7) 4(3) 0,01

Hypoglycémique 0(0) 33(24,6) 0,01

Acidocétosique 28(90,3) 97(72,4) 0,01

Mais l'acidocétose était accompagnée d'un taux d'amaigrissement estimé à 17,5% (n=43), taux similaire (p>0,05) à celui de 18,8% (n=31) observé dans l'ensemble des comas diabétiques.

3.3.4. Ignorance de la maladie diabétique

Il était noté plus de patients ignorant leur maladie diabétique dans l'ensemble des comas diabétiques (35,2% n=58) que dans le groupe avec acidocétose diabétique (25,2% n=62), la différence étant statistiquement significative (p<0,05). Par contre, l'ignorance de la maladie diabétique était respectivement repartie entre les différents types de comas diabétiques sans atteindre le seuil de significativité statistique : 42,5% dans le coma hyperosmolaire (n=3), 24,3% dans le coma hypoglycémique (n=8) et 37,6% dans le coma acidocétosique (n=47).

3.3.5. Décès

Il y avait plus (p<0,0001) de décès dans l'ensemble des comas diabétiques (55,5% n=91) que dans l'acidocétose diabétique isolée (13,9% n=34) : le risque de décès était multiplié par 8 en cas de présence de coma diabétique (OR=7,7 IC 95% 4,8-12,5 ; p<0,0001).

Le taux de décès ne variait pas de manière significative (p>0,05) entre les différents types de comas diabétiques : 85,7% dans le coma hyperosmolaire ,54, 5% dans le coma hypoglycémique et54% dans le coma acidocétosique.

CHAPITRE4. DISCUSSION

4.1. AGE

L'âge moyen était de 48,4 #177; 18,8 ans. Des études menées en Allemagne et au Pakistan ont montré respectivement un âge moyen de 54#177; 16 ans (13) et 48 #177; 7 ans (14). Les patients des pays sous-développés, de la RDC et du Pakistan (14) sont moins âgés que ceux de l'Allemagne (13), pays développé.

Le niveau socio-économique intervient dans le déclanchement des complications métaboliques aiguës du diabète sucré.

4.2. SEXE

Il s'est avéré que le sexe féminin est prédominant dans le coma acidocétosique et une prédominance masculine dans les comas hyperosmolaire et hypoglycémique. Trois différentes études menées au Congo ont donné des résultats variant selon l'époque, la première : 56% de femmes contre 44% d'hommes ; la seconde : 56% d'hommes et 44% de femmes ; la troisième : 58% d'hommes contre 48% de femmes (15).

L'influence du sexe dépendait de la période d'étude, de la population en présence, du type de diabète sucré, de la qualité du traitement et de l'attention du diabétique lui-même (10,11).

4.3. Les complications métaboliques aiguës du diabète sucré et

mortalité.

Cette étude a montré une fréquence relative de 40,1% de patient ayant présenté un coma diabétique et 59,9% l'acidocétose.

Des études menées en Côte d'Ivoire (15), au Congo Brazzaville (16) ont montré respectivement 83% et 79 ,3% d'acidocétose. Ce qui confirme la surreprésentation de l'acidocétose par rapport aux comas diabétiques mis ensemble. Mais cette surreprésentation de l'acidocétose est plus marquée en Afrique de l'Ouest (15) et au Congo Brazzaville (16) que dans la présente menée en RDC.

Quant aux comas diabétiques réunis, la présente étude montre des taux de 75,8% de coma acidocétosique, de 28% de coma hypoglycémique et de 4,2% de coma Hyperosmolaire. Cette répartition est aussi retrouvé dans les études faites en Côte d'Ivoire avec 83% d'acidocétose, 15% d'hypoglycémie et 2% d'Hyperosmolaire (15) .

Le coma hyperosmolaire est moins fréquent mais sa mortalité est plus élevée que celle de l'acidocétosique et de l'hypoglycémique ; 85,7% contre 54,5% pour le coma hypoglycémique et 54% pour le coma acidocétosique.

Ces résultats sont confirmés par les études menées par Gill (15) qui stipulent que la mortalité en cas de coma hyperosmolaire est supérieure à 50% ; à Johannesburg la mortalité due au coma acidocétosique s'élève à 44%, et celle liée au coma hypoglycémique est de 16%, à Addis-Abeba (15,17).

Au Ghana, la mortalité liée à l'acidocétose est de 41,3% (15) alors qu'au Congo Brazzaville elle est de l'ordre de 18,3% chez les diabétiques de type 1 étudiés par Monabeka et Coll (16). A Naérobi cette mortalité s'élève à 33% (18)

Force est de constater que le coma acidocétosique tout en étant le plus fréquent, est moins meurtrier que l'hyperosmolaire.

En R.D.C., des études antérieures faites par BAFENDE en milieu rural montrent que le coma acidocétosique est la première cause de mortalité à 44% chez les diabétiques étudiés (8).

4.4. L'ignorance de la maladie

Cette étude a observé 29,2% de la population d'étude qui ignorait leur maladie diabétique. Les études faites au Congo Brazzaville (16), au Nigeria (19) et au Pakistan (14), ont montré respectivement que 18,3% acidocétose ; 4% de coma acido-cétosique et 14% d'acidocétose inaugurent la maladie. Cela, prouve l'ignorance de la maladie diabétique dans les populations étudiées. En RDC, 5% de coma acidocétosique, 4% de coma hyper osmolaire étaient inauguraux (3).

4.5. Séjour hospitalier

Le séjour hospitalier était de 5,7 #177; 6,7 jours. Des études, menées en Allemagne par vavricka (13) avaient montré un séjour hospitalier de 11,5 #177; 5,9 jours pour les patients avec acidocétose et 18,3 #177; 10,9 jours pour les patients avec coma Hyperosmolaire sans notion de décès. Nous comprendrons que, plus le délai de prise en charge est long, plus la stabilisation de la glycémie est obtenue et plus encore le taux de mortalité est réduit, car chez les patients ayant eu un long séjour hospitalier, aucun cas de décès n'a été observé.

Les complications métaboliques aiguës du diabète sucré étaient dominées par l'acidocétose. Quant aux comas diabétiques, l'acidocétosique a été le plus rencontré suivi de l'hypoglycémique et de l'Hyperosmolaire.

L'age moyen était de 48,4#177;18,8 ans avec des extrêmes de 3 ans et 97 ans. Nous signalons que 29,2% ignoraient leur maladie diabétique.

Les patients avec acidocétose étaient les plus jeunes alors qu'en terme de coma, ceux avec coma Hyperosmolaire étaient les plus ages suivit de ceux avec coma hypoglycémique, le coma acidocétosique représentant les patients les plus jeunes.

La mortalité a été plus élevée dans les cas de coma diabétique que dans l'acidocétose. Le taux le plus élevé a été rencontré dans le coma Hyperosmolaire suivi de l'hypoglycémique et de l'acidocétosique.

Il faudra donc revoir la prise en charge des complications métaboliques aiguës tout en évitant le plus possible leur survenue, pour réduire le taux de mortalité qui du reste est encore très élevé.

Ø Au pouvoir public, nous recommandons un élan de solidarité afin de venir en aide aux diabétiques en leur assurant un traitement à moindre coût, ce dernier étant ad vitam ;

Ø Au personnel traitant, nous recommandons des séminaires de formation et de recyclage afin de réadapter la prise en charge améliorant ainsi l'état de santé des diabétiques ;

Ø Au niveau du programme sur la politique de santé, nous recommandons la vulgarisation de l'information sur le diabète sucré, au niveau des soins de santé primaires, afin d'assurer l'éducation de la population en insistant ; chez les diabétiques connus sur les moyens d'éviction des complications métaboliques aiguës, et chez les non diabétiques, sur les facteurs de risque et les symptômes premiers.

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