FICHE D'ENQUETE SUR LE TABAGISME
I. IDENTITE
0. Numéro du ménage :
1. Sexe M=1 F=2
2. Age, ans / / /
3. A. Quartier............................... B.
Localité...............................
4. Rue.........................................
5. Lieu de naissance.....................................
6. Année d'arrivée à
Kinshasa.................
7. Education atteinte : 1= illettré, 2= primaire, 3 =
secondaire,
4 = supérieur/universitaire/ /
8. Profession.................................
9. Ethnie......................................
II. QUESTIONS RELATIVES AU TABAGISME
10. Avez-vous déjà fumé ?: oui = 2
non = 2 .................../ /
11. Si oui, quel type de tabac : cigarette = 1 pipe = 2
cigare 3
12. Avez-vous déjà prisé du tabac (tumbako
na zolo) ? oui = 1 non= 2
13. Avez-vous déjà chiqué du tabac (tumbako
na monoko) ? oui = 1 non= 2
14. Avez-vous déjà fumé au cours de 30
derniers jours ? oui = 1 non= 2
15. Avez-vous déjà prisé au cours de 30
derniers jours ? oui = 2 non= 2
16. Avez-vous déjà chiqué au cours de 30
derniers jours ? oui = 1 non= 2
17. Quel âge aviez-vous lorsque vous avez fumé pour
la première
fois ?......................................................... / /
18. Quel âge aviez-vous lorsque vous avez prisé pour
la première
fois ?......................................................... / /
19. Quel âge aviez-vous lorsque vous avez chiqué
pour
la première
fois ?................................................. ........./ /
20. Fumez-vous parce que
a) un parent vous a conseillé :
oui= 1 non=2
b) un ami vous a conseillé :
oui= 1 non=2
21. Prisez-vous parce que
a) un parent vous a conseillé :
oui= 1 non=2
b) ce sont des habitudes du village :
oui= 1 non=2
c) un ami vous a conseillé :
oui= 1 non=2
d) quelqu'un vous a dit que ça soigne la rhinite et la
sinusite
oui= 1 non=2
e) c'est moins cher que la cigarette
oui= 1 non=2
22. 47
Quel est le prix d'un flacon mesure de tumbako ?
en Franc
congolais...................................................
/..../...../..../
23. Toussez-vous de hier à ce matin ?
oui= 1 non=2
24. Souffrez-vous de l'asthme bronchique ?
oui= 1 non=2
25. Avez-vous la voix rauque ?
oui= 1 non=2
26. Nombre de personnes dans la maison
............................../ / /
27. Nombre de pièces (chambres) dans la maison
..................../
28. Chef de famille propriétaire = 2 locataire = 1
................./ /
29. Présence d'eau courante dans la maison
..................... oui=2 non=1
30. Présence d'eau courante dans la parcelle
..................... oui=2 non=1
31. Présence électricité dans la parcelle
............................ oui=2 non=1
32. Présence de T.V dans la maison
................................. oui=1 non=2
33. Présence de radio dans la maison
............................... oui=1 non=2
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