1.4. Fréquence
Elle est variable entre 0,33 à 0,8%. Le
dépistage clinique sous-estime la réalité. Il n'y a pas de
différence entre les deux sexes.
Il existe une variabilité géographique (mode de
vie), avec une grande fréquence dans les pays occidentaux par rapport
à l'extrême orient et les pays du tiers monde. La maladie veineuse
thrombo-embolique est exceptionnelle chez l'enfant mais le risque devient net
à partir de l'âge de 40 ans (15, 37).
1.5. Modalités
diagnostiques
1.5.1. Manifestations
cliniques
50% de thromboses veineuses profondes sont
asymptomatiques ; et lorsqu'elles sont symptomatiques, elles ne sont pas
spécifiques, elles se traduisent par :
- la douleur
spontanée au mollet ou à la cuisse ou provoquée par
l'appui ou la palpation (manoeuvre de Homans) ;
- la
paresthésie ou l'engourdissement ;
- les signes
évocateurs d'EP : hémoptysie, douleur thoracique
dyspnée d'apparition récente, d'effort comme de repos, lipothymie
ou syncope ;
- les signes de
malaise général, d'angoisse, de fébricule ou
d'accélération du pouls, de façon progressive (Pouls
grimpant de Mahler) ;
-
oedème unilatéral rétro-malléolaire ;
- phlegmatia
alba dolens (stade tardif) ;
- parfois
hydarthrose du genou, RVS trop visible.
1.5.2. Diagnostic
biologique
Il n'existe pas actuellement de dosage biologique
spécifique permettant d'affirmer l'existence d'un processus thrombotique
en pratique médicale courante (67, 68).
1.5.2.1. D-Dimères
(Produits spécifiques dégradation de la fibrine)
Un taux normal de D-Dimères (< 500ng/ml) permet
d'écarter le diagnostic de thrombose, alors qu'un taux
élévé ne permet pas de l'affirmer (67, 68).
1.5.2.2. Bilan biologique
standard
Un bilan biologique standard est nécessaire :
-
numération formule sanguine ;
-
ionogramme ;
- bilan de
coagulation ;
- vitesse de
sédimentation.
1.5.2.3. Anomalie
congénitale de l'hémostase
Dosage de l'antithrombine III, de PC, et PS et
protéine C activée.
1.5.3. Diagnostic
radiologique
L'absence de sensibilité et de spécifique des
signes cliniques et biologiques (D-Dimères) et la
nécessité pronostique de ne pas méconnaître le
diagnostic donne toute leur importance aux méthodes d'explorations
radiologiques et échographiques :
- Doppler veineux ;
- Phlébographie.
1.5.3.1. Phlébographie
ascendante conventionnelle
Décrite depuis plus d'un demi-siècle, la
phlébographie conventionnelle ascendante a été
considérée pendant ces vingts dernières années
comme l'examen de référence pour l'exploration morphologique du
réseau veineux à la recherche de thrombose veineuse profonde,
avec une concordance inter-observateur qui était estimée à
90% (47).
1.5.3.2.
Ultrasonographie
Les ultrasons sont des vibrations dont la fréquence se
situe au-delà du seuil d'audition par l'oreille humaine. Les axes
veineux ont été facilement repérés en
échographie, et les parois se laissaient déprimer lorsqu'on
exerçait une pression sur elles par l'intermédiaire de la sonde
d'échographie.
1.5.4. Diagramme de l'arbre
décisionnel
La conduite à tenir en cas de suspicion clinique de
thrombose veineuse des membres inférieurs peut se résumer dans le
diagramme de la figure 2.
Traitement
Traitement
Diagnostic écarté
Suspicion clinique des MVTE
D-Dimères
< 500mg/ml
> 500mg/ml
Pas de risque de MVTE des MI
Echographie Doppler des membres inférieurs
Pas de MVTE des MI
Phlébographie des M.I
Confirmation des TVP
Pas de MVTE des M.I
Si MVTE confirmée
Suspicion clinique des MVTE
D-Dimères
< 500mg/ml
> 500mg/ml
Pas de risque de MVTE des MI
Echographie Doppler des membres inférieurs
Pas de MVTE des MI
Phlébographie des M.I
Confirmation des TVP
Pas de MVTE des M.I
Si MVTE confirmée
Figure 2. Arbre décisionnel devant une substitution de
MVTE.
1.6. Approche thérapeutique
Le traitement de la MVTE des membres inférieurs doit
s'inspirer des conférences de CONSENSUS dont les recommandations
s'inspirent des résultats d'études randomisées
méthodologiquement irréprochables. Le traitement
était curatif (traitement de la maladie veineuse thrombo-embolique
aiguë) et préventif (63).
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