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UNIVERSITE DE KINSHASA
FACULTE DE MEDECINE
DEPARTEMENT DE MEDECINE INTERNE
SERVICE DE RADIOLOGIE
Maladie veineuse thrombo-embolique, saisons,
météorologie et phénomène EL Nino
Par Moursoid MASSONDI
Docteur en Médecine Générale
Mémoire présenté en vue de l'obtention du
grade de Spécialiste en
Radiologie/Imagérie médicale
Juin 2007
DEDICACE
A mon Père HADJ MASSONDI HOUMADI pour m'avoir
insufflé la combativité dans la sagesse et la dignité.
A ma mère défunte HAOULATI ANLI d'heureuse
mémoire, pour tant d'amour, de souffrance, d'abnégation et de
sacrifice.
A mon oncle DAENYANE HOUMADI pour ton soutien et tes
services.
A mon épouse, ECHAT SAINDON pour son affection, son
soutien sans faille et sa patience.
A mes enfants WALADI Kevin, Benyazid, Yasni Rachidi et OUMI
KALSOUM pour m'avoir donné une raison de vivre, de
persévérer et d'aboutir.
A ma belle famille qui n'a cessé de m'encourager.
A mes frères et soeurs ;
A mes oncles et tantes ;
A mes cousins et cousines ;
A mes neveux et nièces,
Ce travail est aussi le votre.
REMERCIEMENTS
Notre profonde gratitude s'adresse à toutes les
personnes qui de loin ou de près, nous ont aidé d'une
manière ou d'une autre à aboutir.
Au défunt le Professeur MALENGA MPAKA, ancien Chef de
service de radiologie qui nous a fait profiter de son expérience, de son
amour paternel, de patience et de tolérance tout au long de notre
formation. Nous ne vous oublierons jamais.
A Monsieur le Professeur LONGO-MBENZA Benjamin, le promoteur
de ce travail, dont l'expertise dans le domaine de la rédaction
scientifique a été essentielle dans la planification et la
réalisation de cette étude. Notre admiration pour sa grande
disponibilité, malgré ses occupations multiples, reste vive.
A Monsieur le professeur Sébastien MBENDI NSUKINI, Chef
de Département de Médecine Interne, qui nous a si aimablement
accepté dans sons Département de Médecine Interne. Il est
pour nous un modèle de compétence dans la simplicité.
Qu'il veuille trouver ici le témoignage de notre estime et de toute
notre reconnaissance.
A monsieur le Docteur Michel LELO TSHIKWELA, chef ad
intérim de service de radiologie, qui nous a donné
l'opportunité de réaliser cette recherche. Il nous a donné
le goût de l'échographie-Doppler. Soyez assuré de notre
respect et de toute notre reconnaissance.
A Madame Zaïdou YACOUT pour avoir tout fait pour nous
envoyer en spécialisation contre vents et marées, nous ne vous
oublierons jamais.
A Madame le Docteur Brigitte KINI et son cher mari
Maître Guylain MWIGNI, votre soutien a été pour nous un
modèle d'amour et de courtoisie inoubliable.
A Monsieur Houmadi ASSADI pour vos conseils, votre soutien,
nous vous disons merci.
A tous ceux qui ont collaboré à
l'élaboration de ce travail par leur encadrement, leur connaissance de
la radiologie et leur esprit d'abnégation. Votre aide nous a
été très bénéfique.
A nos superviseurs Chef de travaux du service de radiologie du
département de Médecine Interne des Cliniques Universitaires de
Kinshasa : Docteurs Michel LELO, Emmanuel NDOMA, Dominique KABEYA, MANSO
MENA, AUNDU MOLUA et les spécialistes Docteurs Jean MUKAYA,
Gertrude LUYEYE, Nancy MOYO et Serge MALENGA.
Nos remerciements s'adressent également au Docteur
Didier NDABAHWEJE qui nous a beaucoup aidé à mettre en pratique
nos connaissances théoriques.
Nous pensons également à tous nos
confères et collègue du service de radiologie aux Cliniques
Universitaires de Kinshasa, notamment les Docteurs Angel MBONGO TANZIA,
Zéphyrin MUNDEMBA et Zéphyrin MBOSO NZUZI, pour les moments
passés ensemble.
A tous ceux du servie de radiologie de l'Hôpital
Général de Kinshasa, qui nous ont accepté et ont
contribué à notre formation.
Nous pensons également à tous nos
confrères et collègues du service de radiologie aux Cliniques
Universitaires de Kinshasa, pour les moments passés ensemble.
Vous tous, membres du personnel technique et administratif du
service de Radiologie, qui nous avez épaulé dans la
réalisation de nos tâches, soyez remerciés.
Nous remercions également le personnel soignant et du
service informatique de LOMO MEDICAL de Limete pour leur contribution à
l'élaboration de ce travail.
Merci à tous nos frères, soeurs et amis, qui de
loin ou de près d'une autre manière, nous ont apporté
leur assistance.
LISTE DES ABREVIATIONS
°C: Degré Celsius
°K: Degré Kelvin
ATIII : Antithrombine III
EP : Embolie pulmonaire
ET : Ecart-type
HCII : Cofacteur II de l'Héparine
INR : International normal Ratio
KV : Kilo-volts
MAS : Milli-ampère-seconde
MID : Membre inférieur droit
MIG : Membre inférieur gauche
MVTE : Maladie veineuse thrombo-embolique
OMM : Organisation mondiale de la
météorologie
OMS : Organisation mondiale de la santé
ONG : Organisation non gouvernementale
OR : Odds ratio
PC : Protéine C
PS : Protéine S
RDC : République Démocratique du Congo
RVP : Réseau veineux profond
RVS : Réseau veineux superficiel
S : Seconde
SE : Saphène externe
SI : Saphène interne
SPSS : Statistical Package for Social Science
TVP : Tronc veineux profond
UV: Ultraviolet
PLAN
INTRODUCTION
CHAPITRE 1. GENERALITES
CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES
CHAPITRE 3. RESULTATS
CHAPITRE 4. DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
TABLE DES MATIERES
DEDICACE
i
REMERCIEMENTS
ii
LISTE DES ABREVIATIONS
v
PLAN
vi
TABLE DES MATIERES
vii
INTRODUCTION
1
CHAPITRE 1. GENERALITES
4
1.1. Définition de la maladie veineuse
thrombo-embolique
4
1.2. Substratum anatomique
4
1.3. Rappel physiopathologique de la maladie
veineuse thrombo-embolique des membres inférieurs
6
1.3.1. La stase
6
1.3.2. L'altération de la paroi
vasculaire
7
1.3.3. Trouble de la coagulation
7
1.3.4. Saisons et changement climatique (global
warning, le gaz à effet de serre, phénomène EL NINO)
7
1.4. Fréquence
8
1.5. Modalités diagnostiques
8
1.5.1. Manifestations cliniques
8
1.5.2. Diagnostic biologique
9
1.5.2.1. D-Dimères (Produits
spécifiques dégradation de la fibrinogène)
9
1.5.2.2. Bilan biologique standard
9
1.5.2.3. Anomalie congénitale de
l'hémostase
10
1.5.3. Diagnostic radiologique
10
1.5.3.1. Phlébographie ascendante
conventionnelle
10
1.5.3.2. Ultrasonographie
10
1.5.4. Diagramme de l'arbre décisionnel
...................................11
1.5. Approche thérapeutique
.....................................................12
CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES
13
2.1. Nature et période de l'étude
13
2.2. Cadre d'étude
13
2.2.1. Statut et mission
13
2.2.2. Organigramme
14
2.3. Population d'étude
15
2.3.1. Critères d'inclusion
15
2.3.2. Critères d'exclusion
15
2.4. Matériel
15
2.5. Approche technique
16
2.5.1. Echographie Doppler
16
2.5.2. Phlébographie
17
2.5.2.1. Procédure
17
2.5.2.2. Résultats
18
2.5.3. Collecte de données
18
2.5.4. Supervision du travail et exploitation de
données
20
2.6. Définitions opérationnelles
20
2.7. Analyses statistiques
22
CHAPITRE 3. RESULTATS
25
3.1. Données démographiques
25
3.2. Années d'admission
26
3.3. Membres inférieurs
investigués
26
3.4. Conclusion de l'imagerie médicale
27
3.4.1. Phlébographie
27
3.4.2. Echo-Doppler
28
3.5. Biométéorologie et
données de la phlébographie
28
3.5.1. Biométéorologie et
phlébothromboses profondes
29
3.5.1.1. Analyse univarié
29
3.5.1.1.2. Saisons
33
3.5.1.1.3. Années EL NINO
33
3.5.1.1.4. Autres facteurs
35
3.5.2. Analyse multivariée
36
3.5.2.1. Survenue de la maladie veineuse
thrombo-embolique
36
3.5.2.2. Survenue de phlébothrombose
profonde
41
CHAPITRE 4. DISCUSSION
43
4.1. Intérêt de la
phlébographie
43
4.2. Description de la maladie veineuse
thrombo-embolique
44
4.3. Facteurs de risque
45
4.3.1. Le sexe
45
4.3.2. L'âge
45
4.3.3. Spécificité ethnique
(Raciale)
46
4.4. Facteurs de l'environnement
46
4.4.1. Phénomène EL NINO
46
4.4.2. Les saisons
47
4.5. Météorologie / temps
48
CONCLUSION
........................................................................
49
RECOMMANDATIONS
50
REFERENCES
52
INTRODUCTION
Méconnue ou rare en Afrique sub-Saharienne, la maladie
veineuse thrombo-embolique demeure une affection grevée d'un pourcentage
important de mortalité et de morbidité (1, 15, 37).
En République Démocratique du Congo,
contrairement aux autres pays africains (1, 15, 37, 52), il n y a pas eu
d'étude sur la maladie veineuse thrombo-embolique.
La maladie veineuse thrombo-embolique est
caractérisée du point de vue anatomo-pathologique par la
présence d'un matériel intraluminal veineux adhérant
à la paroi (thrombus) ou mobile (embole) avec oblitération plus
ou moins complète et étendue de la lumière de la veine.
Aucune thrombose profonde des membres inférieurs ne doit pas être
négligée au double plan diagnostique et
thérapeutique car elle expose le patient à :
- un risque
vital immédiat qui est l'embolie pulmonaire ;
- un risque
fonctionnel tardif qui est la maladie post-thrombotique (insuffisance
veineuse chronique).
Les données épidémiologiques
permettent d'évaluer leurs incidences :
- aux Etats-Unis
où 5.000.000 des personnes environ présentent chaque année
une TVP des membres inférieurs, dont 10% font l'embolie pulmonaire et 1%
en meurent ;
- les
mêmes chiffres se retrouvent en France avec à peu près
10.000 morts ;
- en
Afrique sub-Saharienne : la maladie veineuse thrombo-embolique est
située au 10ème rang des maladies cardiovasculaires
(2%) où on parle plutôt d'une curiosité ou d'une
rareté (37).
Elle atteint tous les groupes d'âge, y compris les
enfants (6ans), sans prépondérance de sexe, mais avec un pic de
fréquence au delà de 40 ans (37).
La fréquence de localisation a été
décrite plus dans le réseau profond que superficiel et
intéressait plus le membre inférieur gauche que le droit (44,
53).
La montée progressive de la maladie veineuse
thrombo-embolique des membres inférieurs ces dix dernières
années en RDC, nous a laissé penser à une
éventuelle corrélation avec l'effet de changement climatique
(phénomène EL NINO).
Le diagnostic de la maladie veineuse thrombo-embolique des
membres inférieurs repose sur la clinique et l'imagerie :
l'échographie Doppler (ED), et la phlébographie.
La stratégie d'utilisation des explorations et leur
rôle dans la décision diagnostique et thérapeutique
dépendent du plateau technique dont on dispose et de son
accessibilité.
Malgré sont caractère invasif, la
phlébographie reste encore pour certains auteurs l'examen de
référence dans le diagnostic positif et l'extension des
lésions veineuses (27, 47).
Il était nécessaire qu'un médecin
radiologue originaire d'un pays en voie de développement que nous
sommes, puisse approfondir les connaissances théoriques et
maîtriser les techniques d'imagerie des veines des Membres
inférieurs.
Objectif
général
La présente étude vise à démontrer
la corrélation de la maladie veineuse thrombo-embolique des membres
inférieurs avec le phénomène de changement et de
variabilité climatique et l'intérêt de la
phlébographie dans cette maladie.
Objectifs
spécifiques
Pour atteindre cet objectif général, les
objectifs spécifiques suivants ont été
fixés :
-
préciser la place de la phlébographie dans la MVTE ;
- démontrer
l'influence du changement climatique dans la survenue de la maladie veineuse
thrombo-embolique des membres inférieurs.
CHAPITRE 1. GENERALITES
1.1. Définition de la
maladie veineuse thrombo-embolique
La maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE) est due à
la formation localisée d'un caillot (Thrombus) à
l'intérieur d'une veine profonde lorsque le caillot est mobile, il
constitue un embole qui peut donner comme complication immédiate
redoutable ; l'embolie pulmonaire (EP).
1.2. Substratum
anatomique
Deux réseaux veineux indépendants l'un de
l'autre sont séparés par l'aponévrose
superficielle :
- le premier, superficiel, sus aponévrotique draine la
peau et les tissus sous cutanés, il comprend les veines saphènes
interne et externe et les saphènes accessoires, c'est le réseau
de prédilection des varices qui peuvent secondairement se
thromboser ;
- le second est profond sous-aponévrotique,
généralement constitué par des couples des veines qui
accompagnent les axes artériels. Les deux veines sont toujours
reliées entre elles. Le réseau profond draine les tissus
sous-apnévrotiques. Il comprend les veines tibiale antérieure
(VTA), postérieure (VTP) et péronières (fibulaires) qui se
prolongent par la veine fémorale superficielle. Le réseau profond
est le système préférentiel des thromboses.
La figure 1 montre la disposition anatomique la plus
fréquente des veines des membres inférieurs.
Arcade veineuse dorsale du pied
Veine métatarsienne dorsale
Veine poplitée
Veine péronière
(fibulaire)
Veine tibiale
antérieure
Grande veine saphène
Veine poplitée
Veine tibiale antérieure
Veine péronière
(fibulaire)
Petite veine saphène
Veine tibiale postérieure
Veine plantaire
Arcade veineuse
Veines digitales plantaires
Veine iliaque commune
Veine iliaque interne
Veine iliaque externe
Ligament inguinal
Veine fémorale
Grande veine saphène
Figure 1. Disposition anatomique la plus fréquente des
veines des membres inférieurs.
1.3. Rappel
physiopathologique de la maladie veineuse thrombo-embolique des membres
inférieurs
On peut observer des thromboses dans toutes les veines mais
surtout dans les veines des membres inférieurs.
On ne connaît pas la cause exacte de la thrombose
veineuse mais trois principaux facteurs de risque sont cités dans la
triade de Wirshow depuis 1856 :
- la stase
veineuse ;
- les
lésions de la paroi vasculaire ;
- le trouble
de la coagulation.
A ces trois facteurs de Wirshow s'ajoutent d'autres facteurs
prédisposants tels que :
- l'âge ;
- l'obésité ;
- l'insuffisance veineuse chronique ;
- l'alitement l'immobilisation, la
sédentarité ;
- les saisons.
1.3.1. La stase
Elle peut être favorisée par l'alitement, station
verticale prolongée, l'insuffisance cardiaque, l'immobilisation
plâtrée, la compression extrinsèque.
1.3.2. L'altération de
la paroi vasculaire
Un traumatisme direct conduisant à une
altération des cellules endothéliales, la présence
traumatique ou prolongée d'un cathéter, ou d'une pathologie
inflammatoire de type lupus ou maladie de Behçet.
1.3.3. Trouble de la
coagulation
Par le concept d'hypercoagulabilité, déficit en
antithrombine III (ATIII), en protéine C (PC), en protéine S
(PS), en cofacteur II de l'héparine (HCII) et résistance à
la PC activée.
1.3.4. Saisons et changement
climatique (global warning, le gaz à effet de serre,
phénomène EL NINO)
Le phénomène ELNINO, à l'origine nom d'un
courant marin chaud océanique régional a, plus tard,
désigné le réchauffement saisonnier des eaux de surface
aux larges de l'Equateur, du Pérou et du Chili d'environ 19°C
à 26°C.
Récemment, il a été associé
à un phénomène plus large intégrant océan
atmosphère et connu sous le nom d'oscillation australe et donc au
phénomène ENSO qui se manifeste à l'échelle d'un
hémisphère ou de la planète toute entière.
Dans le langage courant, les termes EL NINO et ENSO sont
utilisés indifféremment.
Les répercussions de ce phénomène sont
connues : inondations par des pluies duliviennes, sécheresse
critique, maladies émergentes. En ce qui concerne la maladie
veineuse thrombo-embolique, quelques travaux ont étudiés la
relation entre risque le TVP et le phénomène EL NINO.
1.4. Fréquence
Elle est variable entre 0,33 à 0,8%. Le
dépistage clinique sous-estime la réalité. Il n'y a pas de
différence entre les deux sexes.
Il existe une variabilité géographique (mode de
vie), avec une grande fréquence dans les pays occidentaux par rapport
à l'extrême orient et les pays du tiers monde. La maladie veineuse
thrombo-embolique est exceptionnelle chez l'enfant mais le risque devient net
à partir de l'âge de 40 ans (15, 37).
1.5. Modalités
diagnostiques
1.5.1. Manifestations
cliniques
50% de thromboses veineuses profondes sont
asymptomatiques ; et lorsqu'elles sont symptomatiques, elles ne sont pas
spécifiques, elles se traduisent par :
- la douleur
spontanée au mollet ou à la cuisse ou provoquée par
l'appui ou la palpation (manoeuvre de Homans) ;
- la
paresthésie ou l'engourdissement ;
- les signes
évocateurs d'EP : hémoptysie, douleur thoracique
dyspnée d'apparition récente, d'effort comme de repos, lipothymie
ou syncope ;
- les signes de
malaise général, d'angoisse, de fébricule ou
d'accélération du pouls, de façon progressive (Pouls
grimpant de Mahler) ;
-
oedème unilatéral rétro-malléolaire ;
- phlegmatia
alba dolens (stade tardif) ;
- parfois
hydarthrose du genou, RVS trop visible.
1.5.2. Diagnostic
biologique
Il n'existe pas actuellement de dosage biologique
spécifique permettant d'affirmer l'existence d'un processus thrombotique
en pratique médicale courante (67, 68).
1.5.2.1. D-Dimères
(Produits spécifiques dégradation de la fibrine)
Un taux normal de D-Dimères (< 500ng/ml) permet
d'écarter le diagnostic de thrombose, alors qu'un taux
élévé ne permet pas de l'affirmer (67, 68).
1.5.2.2. Bilan biologique
standard
Un bilan biologique standard est nécessaire :
-
numération formule sanguine ;
-
ionogramme ;
- bilan de
coagulation ;
- vitesse de
sédimentation.
1.5.2.3. Anomalie
congénitale de l'hémostase
Dosage de l'antithrombine III, de PC, et PS et
protéine C activée.
1.5.3. Diagnostic
radiologique
L'absence de sensibilité et de spécifique des
signes cliniques et biologiques (D-Dimères) et la
nécessité pronostique de ne pas méconnaître le
diagnostic donne toute leur importance aux méthodes d'explorations
radiologiques et échographiques :
- Doppler veineux ;
- Phlébographie.
1.5.3.1. Phlébographie
ascendante conventionnelle
Décrite depuis plus d'un demi-siècle, la
phlébographie conventionnelle ascendante a été
considérée pendant ces vingts dernières années
comme l'examen de référence pour l'exploration morphologique du
réseau veineux à la recherche de thrombose veineuse profonde,
avec une concordance inter-observateur qui était estimée à
90% (47).
1.5.3.2.
Ultrasonographie
Les ultrasons sont des vibrations dont la fréquence se
situe au-delà du seuil d'audition par l'oreille humaine. Les axes
veineux ont été facilement repérés en
échographie, et les parois se laissaient déprimer lorsqu'on
exerçait une pression sur elles par l'intermédiaire de la sonde
d'échographie.
1.5.4. Diagramme de l'arbre
décisionnel
La conduite à tenir en cas de suspicion clinique de
thrombose veineuse des membres inférieurs peut se résumer dans le
diagramme de la figure 2.
Traitement
Traitement
Diagnostic écarté
Suspicion clinique des MVTE
D-Dimères
< 500mg/ml
> 500mg/ml
Pas de risque de MVTE des MI
Echographie Doppler des membres inférieurs
Pas de MVTE des MI
Phlébographie des M.I
Confirmation des TVP
Pas de MVTE des M.I
Si MVTE confirmée
Suspicion clinique des MVTE
D-Dimères
< 500mg/ml
> 500mg/ml
Pas de risque de MVTE des MI
Echographie Doppler des membres inférieurs
Pas de MVTE des MI
Phlébographie des M.I
Confirmation des TVP
Pas de MVTE des M.I
Si MVTE confirmée
Figure 2. Arbre décisionnel devant une substitution de
MVTE.
1.6. Approche thérapeutique
Le traitement de la MVTE des membres inférieurs doit
s'inspirer des conférences de CONSENSUS dont les recommandations
s'inspirent des résultats d'études randomisées
méthodologiquement irréprochables. Le traitement
était curatif (traitement de la maladie veineuse thrombo-embolique
aiguë) et préventif (63).
CHAPITRE 2. MATERIEL ET
METHODES
2.1. Nature et
période de l'étude
La présente analyse rétrospective des
données de séries consécutives des patients admis entre
Janvier 1987 et Décembre 2006, a considéré la survenue de
maladie veineuse thrombo-embolique durant la période d'étude
comme variable dépendante.
2.2. Cadre
d'étude
Le centre cardiovasculaire au coeur de l'Afrique de la
clinique LOMO Médical, située sur l'avenue Révolution
n°1292, Quartier Résidentiel, Commune de Limete, Ville de Kinshasa
a servi de cadre d'étude.
2.2.1. Statut et mission
La clinique LOMO Médical, organisation non
gouvernementale (ONG), est spécialisée dans la prévention,
la détection, l'évaluation, le traitement et la recherche
cardiovasculaire.
2.2.2. Organigramme
La gestion de la clinique de la clinique LOMO Médical
est organisée selon l'organigramme présenté dans la figure
3.
3
4
8
7
6
5
9
10
1
2
1. Médecin directeur
2. Gestionnaire
3. Service administratif
4. Cardiologue
5.
Kinésithérapie
6. Imagerie médicale
7. Pharmacie
8. Laboratoire de biologie
9. Buanderie
10. Sécurité
Figure 3. Organigramme de la clinique LOMO
Médical.
2.3. Population
d'étude
Etaient éligibles, tous les patients avec suspicion
clinique de maladie veineuse thrombo-embolique et admis en consultation
spécialisée de cardiologie dans le cadre et durant la
période d'étude.
2.3.1. Critères
d'inclusion
Ont été finalement inclus dans la
présente étude, les patients présentant les
caractéristiques suivantes :
- être
noir africain ;
-
présenter pour la première fois des symptômes cliniques
évocateurs de MVTE des membres inférieurs;
- avoir
bénéficié d'une exploration échographique veineuse
des membres inférieurs, complétée par une
phlébographie ;
- avoir
été traité par héparine de poids moléculaire
bas et d'antivitamine K sous contrôle biologique (prothrombine
D-Dimères et INR) (63).
2.3.2. Critères
d'exclusion
Les patients avec récidive de thrombophlébite
des membres inférieurs et les patients sous traitement à base
d'anticoagulants et/ou d'anti-agrégats plaquettaires, ont
été exclus de la présente étude.
2.4. Matériel
Un cahier registre, des fiches de récolte
précodées (ANNEXE), 5 stylo à bille, une règle
plate, une calculatrice (Marque CASIO JS-380L), deux rames de papier, les
dossiers médicaux des patients, l'équipement d'échographie
et l'équipement de radiologie interventionnelle, ont servi de
matériel physique à ce travail.
2.5. Approche technique
2.5.1. Echographie Doppler
L'échographie de marque Biosounds (Indianapolis, Inc,
USA) utilisant une sonde (Transducteur) de 7,5 Mhz et l'appareil de doppler
vasculaire de marque Imex Médical (USA) utilisant une sonde de 8 Mhz,
ont permis de réaliser un examen bilatéral et comparatif des
veines des membres inférieurs.
La reconnaissance des veines des membres inférieurs
dont les profondes et les veines superficielles s'appuyait sur les
repères anatomiques classiques.
Les veines, tibiale antérieure, tibiale
postérieure et fibulaire étaient les veines profondes et les
veines saphène interne et saphène externe étaient les
veines superficielles.
Les différents critères échographiques de
la thrombose veineuse étaient constitués par des signes directs
et indirects (27).
La visualisation facile et évidente d'un thrombus
endoluminal était le signe direct, mais les signes indirects de
thrombose veineuse étaient les suivants :
-
l'incompressibilité avec une dilatation veineuse ;
- une stase
veineuse d'amont ;
- une
augmentation du flux des veines collatérales ;
- une
modification du flux veineux à partir du flux basal et par les
manoeuvres dynamiques (compression des masses musculaires et Valsalva) (45).
2.5.2. Phlébographie
La phlébographie ascendante conventionnelle a
été considérée comme l'examen complémentaire
de référence après l'échographie de veines des
membres inférieurs, considérée l'examen de première
intention.
2.5.2.1.
Procédure
L'appareil de radiologie de marque Siemens TIDOROS 5S
(Germany) ; 125 KV de puissance et 1000 MAS de quantité de
rayonnement avec table mobile (Figure 4) a été utilisé
pour réaliser un examen bilatéral et comparatif des veines des
membres inférieurs.
Figure 4. Appareil de radiologie de marque Siemens TIDOROS
5S.
La reconnaissance des veines des membres inférieurs
s'appuyait sur les repères anatomiques classiques. L'examen était
réalisé en injectant un produit de contraste iodé à
76%, 30-50cc (par membre) par ponction veineuse au niveau du dos du pied avec
pose des garrots veineux serrés (sus-malléolaire et
sous-condylien) contraignant le produit de contraste à passer dans le
réseau veineux profond et prise des clichés séquentiels
après levée des membres et libération des garrots (47).
2.5.2.2.
Résultats
Les différents critères phlébographiques
de la thrombose veineuse étaient constitués par des signes
très évocateurs :
- une lacune cernée de produits iodés ;
- un arrêt en cupule.
Des signes moins évocateurs étaient les
suivants :
- absence de
visualisation d'un tronc ;
-
opacification du seul réseau de dérivation ;
-
présence d'une circulation collatérale.
2.5.3. Collecte de
données
Bien intégré à la clinique LOMO
Médical, il nous a été facile de colliger les
paramètres d'intérêt suivants :
-
l'âge ;
- le
sexe ;
- le membre
inférieur affecté ;
- les
conclusions diagnostiques de la phlébographie ;
- les
données chronobiologiques et biométéorologiques.
Les données chronobiologiques étaient relatives
autant de survenue de la thrombophlébite aiguë :
- date de
survenue/jour ;
- mois de
survenue ;
- année
de survenue ;
- saison de
survenue.
Les données météorologiques fournies par
la Direction générale météorologique et
télédétection par satellite (METTELSAT), station de
Kinshasa Binza, étaient relatives aux paramètres
suivants :
-
température moyenne ;
-
évaporation ;
-
humidité relative ;
-
précipitation ;
- nombre de
jour de pluie ;
-
brouillard ;
-
rayonnement ;
- durée
de l'insolation.
Le réchauffement climatique de la terre concernait le
phénomène EL NINO le plus important jusqu'aujourd'hui et survenu
en 1998.
2.5.4. Supervision du travail
et exploitation de données
La supervision et la validation des données
étaient réalisées par le promoteur de ce travail. Le
nettoyage systématique des fiches a été effectué au
moyen du test d'exhaustivité et du test de cohérence.
Le test d'exhaustivité a permis de s'assurer que les
individus ont été saisis. Le test de cohérence a
été conçu en vue de détecter les
incohérences contenues dans les informations sur un individu dans un
même module ou d'un module à un autre.
2.6. Définitions
opérationnelles
Varices thrombosées, c'est la dilatation pathologique
permanente, au niveau du réseau veineux superficiel des membres
inférieurs où se développent secondairement une thrombose
(formation de caillot).
Les veines des membres inférieurs comportent deux
réseaux : profond et superficiel.
Troncs veineux profonds : veine tibiale
antérieure, veine tibiale postérieure, veine fibulaire
(péronière).
Tronc veineux superficiel : saphène interne
(grande saphène), saphène externe (petite saphène).
EL NINO : courant marin chaud circulant dans
l'océan pacifique de l'Ouest à l'Est.
Saisons : période de l'année
caractérisée par la constance de certaines conditions climatiques
et par l'état de végétation. Dans les pays tropicaux, il
n'y a que deux saisons, la saison sèche et la saison des pluies.
La biométéorologie : la
biométéorologie est une science qui étudie les
interactions entre les phénomènes atmosphériques et les
êtres vivants ; son rôle est d'examiner les effets des
variations du temps sur les plantes et les animaux.
La température moyenne ; dans l'air, il
existe des particules d'eau aux propriétés physiques fort
différentes ; si ben que lorsque deux particules d'eau se
rencontrent, il y a interaction (elles ne se mélangent pas) ce qui
entraînent des échanges d'énergie très importants
qui donnent naissance à la température. La température se
mesure, soit en degré Celsius, noté °C, soit en degré
Kelvin noté K tel que 1°C =273, 15K.
L'humidité relative : c'est la quantité de
vapeur d'eau qui se trouve dans une particule d'air. L'humidité est
présente en permanence dans l'atmosphère et même au niveau
du Sahara. Elle s'exprime en %.
Le rayonnement : c'est la quantité d'ondes
lumineuses qui arrivent sur une surface d'environ 1m2. Il existe
différents types de rayons lumineux rayonnements diffus, rayonnements
direct (UV), rayonnement global unité ?
L'insolation est la durée pendant laquelle le soleil a
brillé pendant une journée, qui se mesure plutôt pendant
une longue période telle une semaine 15 jours.
Evaporation : ce terme regroupe tous les processus
physiques favorisant le passage de l'eau de l'état liquide à
l'état de vapeur, celle-ci se produit à toute température.
Elle est exprimée en mm/j comme pour montrer la quantité d'eau
perdue sur une surface de 1m2 par jour.
Brouillard : nuage formé au voisinage du sol par
des gouttelettes microscopiques dues à un refroidissement de l'air
humide.
L'effet de serre : l'effet de serre est la chose la plus
importante que le monde puisse parler en terme de conséquences
météorologiques.
Les rayons du soleil pénètrent dans
l'atmosphère et sont très peu absorbés par celle-ci ;
ces mêmes rayons atterrissent sur le sol terrestre et sont
renvoyés vers l'atmosphère qui cette fois ci les absorbent ;
il y a alors de la chaleur qui se forme : c'est l'effet de serre.
2.7. Analyses
statistiques
Les données ont été validées,
saisies sur micro-ordinateur et analysées en utilisant le logiciel EPI
INFO 6.04 et SPSS sur Windows 10.01 de LOMO Médical, Limete, Ville de
Kinshasa.
La statistique descriptive a présenté les
variables qualitatives en proportions (%) et les variables continues en
moyennes #177; écart-type (ET). Leurs résultats ont
été présentés dans des tableaux et des figures.
En analyse univariée, la comparaison des pourcentages
par le test de Chi-carré de Pearson pour les variables normalement
distribuées. La comparaison des moyennes a été
réalisée en utilisant le test-t de Student et les calculs de
l'Odds ratio (OR) avec son intervalle à 95% ont été
réalisés. Et en prenant la phlébographie des urines comme
test de références, la performances diagnostiques
(validités du test) de l'échographie Doppler des urines a
été évaluée par les formules du quarré latin
suivant au tableau des contingences 2 x 2 (Tableau 1).
Tableau 1. Calcul des propriétés
prédictives de l'échographie Doppler dans l'exploration
veineuse
|
Test
|
Classification par phlébographie
|
Totaux
|
|
Présences de maladie
|
Absence de maladie
|
|
Eche Doppler Positif ligne de partage
|
a
Vrais positifs (VP)
40
|
b
Faux positifs (FP)
5
|
a + b
45
lignes de partage
|
|
Négatif
|
c
Faux négatifs (FN)
42
|
d
Vrais négatifs (VN) 19
|
c + d
61
|
|
Totaux
|
a + b
82
|
b + d
24
|
a + b + c + d
106
|
Sensibilité=
Spécificité= 
Valeur prédictive positive = 
L'analyse multivariée a recouru au modèle de
régression logistique avec comme variables dépendantes les
différentes formes de thrombose veineuse des membres
inférieurs.
La valeur de p<0,05 était considérée
comme seuil de signification statistique.
CHAPITRE 3. RESULTATS
Au total, 106 patients ont été
étudiés.
3.1. Données
démographiques
Cette population d'étude se répartissait en 62
hommes (58,5%) et 44 femmes (41,5%) avec un sex ratio de 1,4 homme : 1
femme.
L'âge moyen était de 44,4 #177; 16 ans
(extrêmes 6 ans et 83 ans).
La figure 5 répartit 80 patients de la population
d'étude selon les tranches d'âge.
60
%
n=14 =18 =18
=18 =12
Figure 5. Répartition de 80 patients selon les groupes
des âges.
3.2. Années
d'admission
Une forte augmentation des cas de maladie thrombo-embolique
veineuse des membres inférieurs a été observée
après les années EL NINO 1998 et 2002-2003 : la
période entre 1987 et 1998 n'ayant jamais dépassé un
nombre annuel de 5 examens (Figure 6).
%
 Figure 6. Fréquence annuelle de maladie veineuse
thrombo-embolique des membres inférieurs réalisée entre
1987 et 2006.
3.3. Membres
inférieurs investigués
La localisation de la maladie veineuse thrombo-embolique
était plus de localisation au membre inférieur gauche.
.
Côté du membre inférieur investigué
n = 28 = 38
= 21
Figure 7. Répartition de taux de maladie veineuse
thrombo-embolique selon le membre inférieur investigué.
3.4. Conclusion de
l'imagerie médicale
3.4.1. Phlébographie
Dans le groupe d'examens de phlébographie
pathologiques, la majorité de lésions étaient de type
phlébothrombose profonde (Tableau 2).
Tableau 2. Répartition des taux de phlébographie
pathologique selon les types de lésions anatomiques
|
Types de lésions anatomiques
|
n
|
%
|
|
Phlébothrombose profonde
|
82
|
77,4
|
|
Phlébothrombose superficielle
|
7
|
6,6
|
|
Phlébothrombose profonde et superficielle
|
17
|
16
|
|
Varices thrombosées
|
4
|
4,3
|
3.4.2. Echo-Doppler
L'Echo-Doppler des veines des membres inférieurs n'a
visualisé que 45 cas de phlébothromboses, profondes mais avec des
résultats de phlébothromboses superficielles et des varices
thrombosées concordant avec ceux de la phlébographie. Ainsi,
l'échographie Doppler présentait une faible sensibilité de
48,7% mais une bonne spécificité de 79,2%.
3.5.
Biométéorologie et données de la phlébographie
Le tableau 3 présente les valeurs moyennes et
extrêmes des paramètres météorologiques au cours de
la période d'étude.
Tableau 3. Valeurs moyennes et extrêmes des
paramètres météorologiques
|
Variables
|
Moyenne #177; ET
|
Extrêmes
|
|
Température
|
26 #177; 0,3
|
25,6 à 26,5
|
|
Précipitations
|
114,2 #177; 29,3
|
66,5 à 168
|
|
Nombre de jours des pluies
|
109,8 #177; 21
|
76 à 133
|
|
Humidité
|
82,2 #177; 0,8
|
81 à 85
|
|
Brouillard
|
1,4 #177; 0,8
|
0 à 2
|
|
Evaporations
|
76,4 #177; 5
|
67 à 87
|
|
Durée d'insolation
|
4,5 #177; 0,4
|
4 à 5
|
|
Rayonnement
|
334 #177; 48
|
148 à 363
|
3.5.1.
Biométéorologie et phlébothromboses profondes
3.5.1.1. Analyse
univarié
3.5.1.1.1. Météorologie
Les valeurs moyennes d'évaporation, de durée
d'insolation, de rayonnement, de nombre de jours de pluies et de
température ambiante moyenne à la survenue de
phlébothromboses profondes étaient identiques (p>0,05),
à celles observées pour les autres affections
(phlébothromboses superficielles et varices thrombosées) alors
qu'une différence statistiquement significative ou faiblement
significative était notée pour l'humidité, les brouillards
et les précipitations (Tableau 4). En effet, la diminution des
précipitations et du brouillard et l'augmentation de l'humidité
relative étaient respectivement associés à la survenue des
phlébothromboses profondes.
Tableau 4. Valeurs moyennes des paramètres
météorologiques à la survenue des phlébothromboses
profondes et des autres affections veineuses
|
Météorologie
|
Phlébothromboses profondes
|
Autres affections
|
Test de Levene
|
|
Evaporations
|
72 #177; 4,5
|
74,8 #177; 5,8
|
0,238
|
|
Durée d'insolation
|
4,4 #177; 0,4
|
4,6 #177; 0,3
|
0,939
|
|
Rayonnement
|
331,8 #177; 49,8
|
338,6 #177; 44,5
|
0,687
|
|
Brouillard
|
1,35 #177; 0,8
|
1,52 #177; 0,6
|
0,023
|
|
Nombre de jours des pluies
|
108 #177; 22
|
114 #177; 19
|
0,164
|
|
Humidité
|
82,3 #177; 1
|
82 #177; 0
|
<0,0001
|
|
Précipitations
|
112,1 #177; 31,8
|
118 #177; 24
|
0,07
|
|
Température moyenne
|
26 #177; 0,3
|
26 #177; 0,3
|
0,818
|
L'évolution respective au cours du temps de cas
de phlébothromboses profondes et superficielles, de la durée
d'insolation, de l'évaporation, de l'humidité, du brouillard et
de la température moyenne permettait de noter la montée
croissante de l'humidité relative parallèlement à celle
des cas de phlébothromboses profondes (Figure 8) contrairement aux
caractéristiques des autres paramètres
météorologiques (Figures 9-12).
Années
%
Figure 8. Relation entre humidité relative et
évolution temporelle des phlébothromboses profondes et
superficielles.
Années
/jour
Figure 9. Relation entre durée d'insolation et
évolution des
phlébothromboses profondes et
superficielles.
Années
mm/j
Figure 10. Relation entre évaporation et
évolution temporelle des phlébothromboses profondes et
superficielles.
Années
Figure 11. Relation entre brouillard et évolution
temporelle des
phlébothromboses profondes et
superficielles.
Années
0C
Figure 12. Relation entre température ambiante moyenne
et évolution des phlébothromboses profondes et superficielles.
.
3.5.1.1.2. Saisons
La survenue de l'ensemble de phlébothromboses (profonde
et superficielle) était plus significativement (p<0,01)
associée à la saison des pluies (91,78% n=66) que ne
l'était la survenue des varices thrombosées (35,3% n=6).
En considérant les différents types de
lésions anatomiques, toutes les thromboses superficielles étaient
survenues pendant la saison des pluies, déterminant ainsi une
répartition inégale (p<0,01) des taux des lésions
anatomiques en saison des pluies (Figure 13).
%
Lésions anatomiques
n = 7 =
59 = 6
Figure 13. Relation entre lésions anatomiques des
veines et saison des pluies.
3.5.1.1.3. Années EL NINO
Tous les cas de phlébothromboses superficielles (100%)
étaient survenus durant la période post-EL NINO (1999-2006) en
comparaison avec la période pré-EL NINO (1987-1998).
Il a été observé plus de cas de
phlébothromboses profondes (72,3% n=47) durant la période post EL
NINO (27,7% n=18) en dépit différence statistiquement non
significative (p=0,120).
Il y avait autant de cas (p=0,250) de varices
thrombosées survenues durant la période pré-EL NINO (5,3%
n=1) que durant la période post-EL NINO (14,7% n=11).
Mais, en ne considérant pas l'année EL NINO
1998, année la plus chaude de toutes les années à
Kinshasa, il y avait plus (p<0,01) de cas phlébothromboses profondes
et superficielles durant la période post-EL NINO 1999-2006 que durant la
période pré-EL NINO 1987-1997 (Figure 14).
n = 15
n = 47
Temps
%
Figure 14. Répartition entre la survenue de l'ensemble
de phlébothromboses et le temps n'incluant pas 1998, année EL
NINO.
La figure 15 montre une relation curvilinéaire en forme
de J avec une répartition de l'ensemble de phlébothromboses
inégale mais hautement significative (p Trend < 0,01) entre les trois
périodes de temps mettant en exergue les deux années EL NINO
1997-1998 : le taux intermédiaire en 1987-1996 (Pré EL
NINO), le taux le plus bas durant les années EL NINO 1997-1998 et le
taux le plus élevé en 1999-2006 (Post EL NINO).
%
n=14 = 4
= 47
Figure 15. Relation en forme de lettre J entre la survenue de
toutes les phlébothromboses et le temps comprenant deux années EL
NINO 1997 et 1998.
.
3.5.1.1.4. Autres facteurs
En ce qui concerne les autres facteurs de risque, le sexe,
l'âge, l'anthropométrie, le voyage aérien et les
antécédents médicaux chirurgicaux personnels n'ont
montré aucune association respective et significative (p>0,05) avec
la survenue des phlébothromboses profondes, des phlébothromboses
superficielles et des varices thrombosées.
3.5.2. Analyse
multivariée
3.5.2.1. Survenue de la
maladie veineuse thrombo-embolique
En prenant la survenue de la maladie veineuse
thrombo-embolique comme variable dépendante et les paramètres
météorologiques comme valeurs explicatives, le
5ème modèle de régression linéaire
multiple a retenu la température moyenne, les précipitations, les
brouillards, l'évaporation et l'humidité pour expliquer 93,3% des
variations du nombre de maladies veineuses thrombo-emboliques survenues
(Tableaux 5-6). Ainsi ajustés pour l'âge des patients, la
durée de l'insolation, le rayonnement et le nombre de jours de pluies,
89,1% de variations du nombre reçu de cas de maladies veineuses
thrombo-emboliques était expliqué par ledit modèle.
Tableau 5. Récapitulatif du modèle de
régression par linéaire multiple prédisant la survenue du
nombre de cas de maladie veineuse thrombo-embolique
|
Modèles
|
R2
|
ESE
|
Variation
de F
|
Durbin-Watson
|
p
|
|
1er
|
0,389
|
3,53
|
7,644
|
|
0,017
|
|
2ème
|
0,674
|
2,69
|
9 ;640
|
|
<0,010
|
|
3ème
|
0,799
|
2,21
|
6,233
|
|
0,032
|
|
4ème
|
0,830
|
1,79
|
6,302
|
|
0,033
|
|
5ème
|
0,933
|
1,43
|
6,035
|
2,530
|
0,040
|
ESE : erreur standard de l'estimation
Tableau 6. Coefficients de corrélation partiels au
5ème modèle de prédiction du nombre de cas de
maladie veineuse thrombo-embolique
|
5ème modèle
|
Coefficients non standardisés
|
Coefficients standardisés
Bêta
|
|
|
B
(IC95%)
|
ES
|
Bêta
|
t
|
p
|
|
(Constante)
|
- 83,245
(-201 à 35)
|
51,082
|
|
-1,630
|
0,142
|
|
Température moyenne
|
6,901
(3,6 à 10,2)
|
1,420
|
0,479
|
4,860
|
<0,001
|
|
Précipitations
|
0,033
(-0,02 à -0,09)
|
0,017
|
- 0,342
|
-3,439
|
0,009
|
|
Brouillard
|
2,694
(1,5 à 3,9)
|
0,529
|
0,515
|
5,097
|
<0,001
|
|
Evaporation
|
-0,243
(-0,431 à -0,054)
|
0,082
|
-0,306
|
-2,971
|
0,018
|
|
Humidité
|
-0,826
(-1,602 à -0,051)
|
0,336
|
-0,243
|
,-2,457
|
0,040
|
ES : erreur standard. Régression : somme
des carrés = 227,9 avec F=22,2 ; p<0,0001.
Résidu : somme des carrés=16,431.
La figure 16 présente les histogrammes du nombre
reçu de cas de maladies thrombo-emboliques en fonction de la
régression résidu standardisé.
Figure 16. Histogramme du nombre précis de cas de
maladie veineuse thrombo-embolique en fonction de la régression
résidu standardisé.
La relation linéaire parfaite entre la
probabilité observée de cas de maladies veineuses
thrombo-emboliques selon le diagramme Gaussien P -P de régression, est
présenté dans la figure 17.
Figure 17. Diagramme Gaussien P-P de régression
Le diagramme de régression partielle diffère
selon la relation entre évaporation (Figure 18), le brouillard (Figure
19), l'humidité relative moyenne (Figure 20), les précipitations
(Figure 21), la température moyenne (Figure 22) et la variable
dépendante (maladie veineuse thrombo-embolique).
Evaporation
Figure 18. Relation inverse entre les cas de
phlébothromboses tous types
confondus et l'évaporation.
Figure 19. Relation positive entre les cas de
phlébothromboses tous types confondus et le brouillard.
Evaporation
Humidité relative
Figure 20. Relation négative entre les cas de
phlébothromboses tous types confondus et l'humidité relative.
Précipitations
Figure 21. Relation inverse entre les cas de
phlébothromboses tous types confondus et les précipitations.
Température moyenne
Figure 22. Relation positive entre les cas de
phlébothromboses tous types confondus et la température
moyenne.
3.5.2.2. Survenue de
phlébothrombose profonde
Le premier modèle de régression logistique
considérant le sexe, l'âge, les varices, les années EL
NINO, l'insuffisance veineuse et tous les paramètres
météorologiques, a seulement retenu l'humidité relative et
les varices comme déterminant de la survenue des cas de
phlébothromboses profondes selon l'équation
présentée suivante :
Y= -0,021 Humidité + 1,703 Varices ;
ES= 0,005 et Wald = 14,775 pour Humidité (p<0,0001)
et ES= 0,929 et Wald= 3,361 pour Varice (p=0,06).
Le deuxième modèle de régression
logistique ne considérant pas les varices a plutôt
identifié l'évaporation et la durée de l'insolation comme
prédicteur indépendant et significatif de phlébothromboses
profondes (Tableau 7) excluant de l'équation les rayonnements solaires,
le brouillard, le nombre de jour de pluies, les précipitations, la
température moyenne, le sexe, l'insuffisance veineuse, les années
EL NINO et l'âge.
Tableau 7. Prédicteurs significatifs des cas de
phlébothrombose veineuse
|
Variables entrées à chaque
étape de la régression logistique
|
B
|
ES
|
Wald
|
Exp(B)
|
p
|
|
1ère étape : Evaporation
|
-0,020
|
0,005
|
14,495
|
0,981
|
<0,0001
|
|
2ème étape :
Evaporation et
Durée d'insolation
|
-0,299
4,534
|
0,131
2,104
|
5,163
4,641
|
0,742
93,1
|
0,023
0,031
|
CHAPITRE 4. DISCUSSION
Cette étude a souligné l'intérêt de
la phlébographie et le rôle du changement et de la
variabilité climatique dans la physiopathologie de la maladie veineuse
thrombo-embolique des membres inférieurs (25, 5).
4.1. Intérêt
de la phlébographie
Les données de ce travail confirment le statut de la
phlébographie comme test de référence dans le diagnostic
positif de lésions veineuses (38, 46, 48, 49, 23).
En effet, en dépit de son caractère invasif
(47), la phlébographie a surpassée l'Echo. Doppler dans le
diagnostic de phlébothrombose profonde. Ceci s'explique par les
caractères opérateurs et machines dépendants de
l'écho-Doppler (30), ainsi que la longue durée de l'examen
pourraient expliquer le nombre élevé de conclusions
négatives. Cette écho-Doppler des veines ne permet pas
d'éliminer le diagnostic de phlébo-thrombose profonde, ceci est
d'autant plus vrai que la distinction entre thrombus récent et
séquelle post-phlébitique peut être difficile (15, 54).
Contrairement à Leger et al. (27, 62) qui rapportent
une valeur diagnostique très performante de l'échographie Doppler
de phlébothromboses veineuses profondes (sensibilité et
spécificité de 95%), le présent travail justifie la place
de choix de la phlébographie devant une faible sensibilité de
l'échographie Doppler des veines (48%).
En Afrique sub-Saharienne, la phlébographie peut rendre
d'énormes services en prenant des précautions chez les sujets
allergiques et en comprimant de manière extrinsèque l'abdomen
pour éviter des faux positifs (gaz abdominaux).
Les faux négatifs consistent à la non
visualisation de certains troncs veineux pouvant être les sièges
de thromboses des veines profondes (fémorale profonde, jumelles et
tibiale antérieure). C'est pourquoi certains pays africains ont
récemment équipés leurs hôpitaux de laboratoire
d'échotomographie vasculaire. Cette échotomographie vasculaire,
est venue compléter de façon heureuse les possibilités de
la phlébographie certe disponible mais invasive et onéreuse et
d'inaccessibilité très limitée (15).
Ce sont les cas de thromboses veineuses tout types confondus
et documentés par la phlébographie qui ont été
coorélés aux attributs biologiques des patients aux
paramètres météorologiques, aux saisons et aux
phénomène EL NINO (réchauffement de la terre) (23, 35).
4.2. Description de la
maladie veineuse thrombo-embolique
En général, la fréquence de la maladie
thrombo-embolique veineuse a été rare de 1987 à 2001 comme
rapporté par tout en Afrique Sub-saharienne (19, 37, 52).
Ce qui a poussé les auteurs du Congo-Brazzaville
à traiter la maladie thrombo-embolique veineuse d'une curiosité
clinique en Afrique Noire (37, 53). Cette faible incidence tiendrait à
une probable sous-estimation de la maladie liée au mode de recrutement,
s'intéressant aux seules maladies thrombo-emboliques veineuses
symptomatiques.
Comme rapporté ailleurs (44, 32), la présente
étude confirme la localisation élective de la maladie
thrombo-embolique veineuse aux membre inférieur gauche. En effet, il
existe des dispositions anatomiques particulières du côté
gauche (syndrome de Cockett) (26, 45, 47).
La phlébographie a permis non seulement le diagnostic
de la maladie thrombo-embolique veineuse, mais celui de facteurs de risque. Ce
qui peut faciliter une meilleure prise en charge et l'orientation
thérapeutique de cette maladie.
4.3. Facteurs de risque
4.3.1. Le sexe
Les hommes et les femmes étaient atteints de maladie
thrombo-embolique veineuse de manière identique [66, 3, 58, 36]. Mais
certains autres incriminent plus la femme que l'homme (10, 44, 58, 16).
D'autres études ont plutôt montré la prédominance
masculine dans la maladie thrombo-embolique veineuse.
4.3.2. L'âge
Les pics de fréquence de maladie thrombo-embolique
veineuse étaient entre l'âge de 30ans et 60ans. Mais dans les pays
développés les sujets âges (50-70ans) font plus de maladie
thrombo-emboliques veineuses que les sujets jeunes (7, 32, 44).
4.3.3.
Spécificité ethnique (Raciale)
Les facteurs prédisposants (obésité,
alitement, immobilisation, sédentarité, insuffisance veineuse
chronique), les étiologies obstétricales, les interventions
à haut risque (chirurgie pelvienne, orthopédique,
carcinologique), les interventions à moindre risque (ophtalmologie,
ORL), les étiologies iatrogènes (contraception,
cathétérisme veineux, thrombopénie induite par
l'héparine), les infections (tuberculose, infection à VIH (21),
sepsis), les hémopathies, les cardiopathies emboliques, les cancers, la
cirrhose, les maladies métaboliques et l'hernie hiatale n'ont pas
été relevés dans la présente étude.
Contrairement aux cocasiens (63, 8, 61), les noirs d'Afrique
posséderaient des facteurs les protégeant de
l'hypercoagulabilité sanguine suite à la libération
massive de thrombo-plastine activée (2, 17). Ainsi, il a
été intéressant d'identifier les facteurs de
l'environnement pouvant prédire la survenue de la maladie
thrombo-embolique veineuse chez ces noirs de Kinshasa.
4.4. Facteurs de
l'environnement
4.4.1.
Phénomène EL NINO
Dans la présente série, une nette augmentation
de cas de maladie thromo-embolique veineuse a été observée
après les années EL NINO 1998, 2002 et 2003. Ceci s'expliquerait
par la chaleur intense du milieu ambiant lié au réchauffement de
la terre (4, 25).
La chaleur favorise la survenue de thrombose veineuse, en
agissant sur la stase veineuse : vasodilatation, hémoconcentration
(déshydratation) favorisant le ralentissement de la vitesse du retour
veineux. L'implication du phénomène EL NINO dans la thrombose
veineuse profonde est bien connu depuis l'avènement du
phénomène EL NINO en 1998 (23, 32).
4.4.2. Les saisons
La présente étude incrimine la saison des pluies
pour la survenue des phlébothromboses superficielles et des
phlébothromboses profondes. Toute fois le rôle des saisons dans la
genèse de la maladie veineuse thrombo-embolique est fort
contreversé.
La variation saisonnière de la maladie
thrombo-embolique veineuse de ce travail a déjà été
rapporté par d'autres travaux en Afrique [64] et dans d'autres pays
tempérés en Europe et en Australie (11, 14, 60, 61).
Mais quelques études n'incriminent pas la variation
saisonnière dans la survenue de la maladie veineuse thrombo-embolique
(36, 56, 59). Dans les pays tempérés, la phlébothrombose
profonde surtout distale survient le plus souvent en hiver (saison froide) (14,
60).
Cette vulnérabilité thrombo-embolique veineuse
serait liée à la diminution de l'activité physique
(sédentarisme) durant la saison froide d'hivers (10).
L'absence de l'association de la température ambiante
et la maladie veineuse thrombo-embolique en analyse univariée
était aussi retrouvait dans une série des jeunes femmes des
Londres (8).
4.5.
Météorologie / temps
En analyse urinaire, la diminution des précipitations
et du brouillard, mais l'augmentation de l'humidité relative
étaient corrélés au nombre de cas de
phlébothromboses profondes à Kinshasa. Et en analyse
multivariée, 89% de variations des cas de maladie veineuse
thrombo-embolique tout types confondus étaient significativement
expliqués par l'augmentation de température moyenne et du
brouillard, mais aussi par la diminution des précipitations de
l'évaporation et de l`humidité. Ceci est caractéristique
dans la sécheresse renforcée par le phénomène de
réchauffement climatique et est susceptible d'entraîner l'atteinte
de veines vulnérables.
L'influence de variation météorologique
(pression atmosphérique, température ambiante, humidité
relative) avec prédilection de la saison froide d'hiver, sur la survenue
de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs a aussi
été significative dans une étude française (28,
35). Ainsi la physiopathologie de la thrombose veineuse profonde est intimement
influencée par la météorologie caractéristique de
chaque environnement géographique et de chaque groupe ethnique (3).
On comprend dès lors les risques très
élevés de la thrombose veineuse profonde au cours du voyage
aérien caractérisé par des variations interne de pression
atmosphérique, de température ambiante, d'évaporation et
d'humidité relative (6).
CONCLUSION
La maladie veineuse thrombo-embolique, sporadique d'habitude,
connaît une hausse sans cesse sous l'effet du phénomène EL
NINO en milieu hospitalier de Kinshasa.
L'échographie Doppler des veines de membres
inférieurs est moins performante que la phlébographie. Cette
dernière a permis d'identifier les facteurs de risque de maladie
veineuse thrombo-embolique : l'âge de 30-60ans, le côté
gauche et les facteurs bioclimatiques saisons des pluies, période
post-EL NINO 1998 et paramètres météorologiques.
Parmi les paramètres météorologiques,
l'augmentation de la température moyenne et du brouillard et la
diminution des précipitations, de l'évaporation et de
l'humidité relative expliquent 89% de la survenue de la maladie veineuse
thrombo-embolique.
Cette étude souligne la nécessité de
recommander désormais l'indication d'une prévention
systématique de la maladie veineuse thrombo-embolique chez tout patient
noir africain de Kinshasa durant la saison des pluies et les
phénomènes EL NINO.
RECOMMANDATIONS
Au terme de la présente étude, les
recommandations suivantes sont formulées :
Ø -
à l'autorité sanitaire étatique :
-
? de doter notre
système sanitaire au niveau des hôpitaux de
référence des appareils de radiologie moderne avec amplificateur
de brillance pour la réalisation des examens radiologiques
spéciaux entre autre la phlébographie, des appareils
d'échographie à haute résolution avec Doppler
intégré, d'un appareil de Scanner multibarette ou multicoupe
à acquisition hélicoïdale ;
? d'encourager des cycles
de formation continue dans le domaine de l'imagerie médicale vasculaire
en disponibilisant des stages ou des bourses d'études, pour
l'acquisition d'une expérience technique en ultra sonographie
vasculaire ;
- à sensibilisé la population sur la maladie
veineuse thrombo-embolique et les signes d'appel.
Ø aux cliniciens :
- de tenir correctement les dossiers des malades afin de
faciliter les recherches. Ces dossiers doivent contenir les informations les
plus précises concernant le patient ;
- de demander les examens spéciaux
(Phlébographie ou écho- Doppler, en cas de suspicion clinique de
la maladie veineuse thrombo-embolique.
Ø aux radiologues :
- de bien réaliser les examens paracliniques
demandés ;
- de sensibiliser les cliniciens à remplir correctement
le bon de demande d'analyse (avec renseignements cliniques complets).
Ø à la population :
- se présenter rapidement à l'hôpital en
présence des signes d'appel de la maladie veineuse thrombo-embolique;
- comprendre que les températures élevées
consécutives aux saisons de pluies et au phénomène EL NINO
exposent aux risques de maladie veineuse thrombo-embolique d'où prendre
beaucoup d'eau aux moments des fortes températures pour éviter la
déshydratation.
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ANNEXE
RECUEIL DES DONNEES DE BASE
I. IDENTIFICATION
Nom et prénom :
Age :
Sexe :
Profession :
II. MOTIF DE CONSULTATION :
OBSERVATONS :
Membre atteint
Gauche
Droit
Gauche et droit
III. ANTECEDENTS :
Médicaux :
Chirurgicaux :
Obstétricaux :
HABITUDES ALIMENTAIRES
Alcool
Cigarette
IV. METHODES DIAGNOSTIQUES
IV.1. Echographie Doppler
Résultats :
IV.2. Phlébographie
Résultats :
V. AUTRES ANALYSES REALISEES :
VI. EVOLUTION
Favorable : lyse du caillot
Défavorable : Extension
Stable :
| 
