Memoire Online - Variations physiopathologiques de la leucocytose dans la morbi-mortalité chez l'enfant drépanocytaire

VARIATIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES DE LA LEUCOCYTOSE DANS LA MORBI-MORTALITE CHEZ L'ENFANT DREPANOCYTAIRE

Mémoire présenté en vue de l'obtention du grade de Spécialiste en Pédiatrie

DEDICACE

A ma chère et tendre épouse Pathy TONDUANGU KIZUNDA, pour tant d'amour, tu es pour moi une vraie compagne de vie.

A mes chers enfants : Benedicte, Emmanuella et David KIZUNDA, vous êtes une immense source de bonheur pour moi.

A ma petite soeur, Madame Lili NZANZA, à ma belle soeur Denise TONDUANGU, aux parents, amis et connaissances, à tous les enfants drépanocytaires ;

REMERCIEMENTS

Au terme de notre formation en pédiatrie, nous voudrions de tout coeur et vivement remercier tous ceux qui ont contribué de loin ou de près, d'une façon ou d'une autre à notre formation et à la réalisation de ce travail.

- Au Professeur Benjamin LONGO-MBENZA, promoteur du présent mémoire, vous avez accepté malgré vos multiples responsabilités de nous prendre en charge et c'est avec beaucoup de compétence, de rigueur scientifique et une maîtrise parfaite des statistiques que vous l'avez fait. Nous vous sommes infiniment reconnaissant.

- Au Dr Réné NGIYULU, co-promoteur du présent mémoire, votre souci nous de voir émerger ainsi que vos sages conseils ont beaucoup contribué pour la réalisation de ce travail.

- Au Professeur Jean-Marie MBUYI MUAMBA, pour avoir fait du CMASS un sanctuaire scientifique. Merci pour nous avoir permis de parfaire notre formation. Soyez rassuré de notre gratitude.

- Au Professeur Lucien MBENSA MASABI, Chef de Département honoraire de Pédiatrie, pour nous avoir ouvert paternellement et largement les portes du Département, votre culture scientifique nous a beaucoup marqué.

- Au Professeur Bruno TADY MUYALA, Chef de Département de Pédiatrie des Cliniques Universitaires de Kinshasa, vous êtes pour nous un vrai père, soucieux de nous voir acquérir les connaissances nécessaires à l'exercice de la pédiatrie. Vous avez utilisé tout votre savoir pour cela , nous gavant même avec une dose d'humour.

- Au Professeur Emmanuel NKIDIAKA DUMBU, vous êtes le porte étendard de la pédiatrie sociale. Vous nous avez appris à nous intéresser à tous les problèmes de l'enfant. Nous n'oublierons pas votre souci de la pédagogie universitaire.

- Au Professeur Pierre TSHIBASSU MANYANGA, votre souci de l'excellence, votre passion pour la science et la perfection nous ont marqué. Vous êtes pour nous un modèle. Nous vous en remercions.

- Au Professeur Gilbert NGANDU KABEYA, votre rigueur scientifique, votre sagesse et votre refus de médiocrité ont été pour nous des points de repère. Soyez rassuré de notre profonde gratitude.

- Au Professeur Joseph SHIKU DIAYISU, vous avez forgé notre admiration par votre esprit d'écoute, de patience et votre sérénité. Vous êtes un exemple de simplicité dans la connaissance. Veuillez trouver l'expression de notre gratitude.

- Au Professeur GINI EHUNGU, Directeur scientifique honoraire de l'Institut de Recherche en Sciences de la Santé, c'est à vos cotés que nous avons ébauché nos premiers pas sur le chemin de la recherche et grâce à vous, nous avons publié le premier article de notre carrière. Nous vous sommes très reconnaissants.

- Nos remerciements s'adressent également aux Dr. M.KAPEPELA, Dr.P.BUNGA, Dr.A.NKUANDIOLANDU, Dr.M.F.KIABILUA, Dr.C.NSIBU, Dr.A.MUPWALA, Dr .L.LUKUNI , Dr.T.BISIELELE, Dr.A.KAZADI, Dr.M.ALONI, Dr.J.SENGA pour votre encadrement et vos conseils combien précieux et utiles tout le long de notre formation.

- Aux Dr. J.BODI, Dr. L. MAVINGA, Dr. P. BABAKAZO, Dr. S. IZZIA, Dr. MAGOGA et Dr AKETI vous nous avez vraiment encouragé et nous n'oublierons pas la famille que nous formons.

Dr. KAMATHE, Dr. MATATA, Dr. SESE, Dr. NZAMBIMPUNGU, Dr. KUNUANUNUA, Dr. EKULU, Dr. KATABUKA, Dr. KASONGO, Dr. NZOKO, Dr. ENGO, Dr. KONDANI, Dr. MATUMONA et Dr. NSANGU pour les très bons moments passés ensemble et le climat de famille. C'est un souvenir présent en nous.

- A tout le personnel paramédical, administratif et technique de notre Département, nous vous exprimons également notre profonde gratitude pour le climat de collaboration.

- Aux Mrs MBUNGU, VANGU , MILONGO et l'assistant NGEOKWE, pour la saisie et le traitement de texte, veuillez trouver les sentiments de notre reconnaissance.

- A la grande famille AKUBA, voici plusieurs années que nous marchons ensemble du Collège de MBANSA MBOMA, passant par le Collège Moderne Scientifique (C.M.S) et l'Université jusqu'à la vie professionnelle. Vous êtes pour moi un réconfort inestimable.

- Aux familles NZITA ANDRE et MAKABI MARC, nous ne savons combien vous remercier pour tout le soutien spirituel, moral, matériel et financier que nous avons bénéficié de vous, preuve de votre amour pour nous. Soyez rassuré de notre profonde reconnaissance.

ABREVIATIONS

PLAN DU TRAVAIL

INTRODUCTION

Les crises douloureuses aigues caractérisant la drépanocytose ont été décrites en 1872 par Africanus Horton (1). C'est, bien après, en 1910, que James Herrick décrit les globules rouges falciformés chez un étudiant noir en sciences dentaires, venant de l'île de la Grenade dans les caraïbes (2-4).

Depuis la mise en évidence en 1944 par Pauling de l'hémoglobine S(5), la drépanocytose est la première maladie moléculaire chez l'homme (6). Et plusieurs travaux lui ont été consacrés tant au plan fondamental que clinique (7).

La drépanocytose est une maladie essentiellement de la race noire (8), mais on la retrouve également autour du bassin de la Méditerranée, au Nord de la Grèce, au Sud-est de la Turquie, à l'Ouest de l'Arabie Saoudite, dans les Antilles, en Amérique du Nord et du Sud ainsi qu'en Europe (9).

On rapporte 300.000 nouveaux-nés drépanocytaires homozygotes par an dans le monde (1), 250 nouveaux-nés SS par an en France et 300 naissances SS par an en Jamaïque (9). En Afrique, on estime entre 120.000-200.000 nouveaux-nés SS par an (3). La drépanocytose est un problème de santé publique pour les pays subsahariens (10). La prévalence du trait drépanocytaire est estimée entre 5 et 40% (3). Au Togo, 16 % de la population portent le trait S dont 3% des homozygotes (10).

En République Démocratique du Congo, la fréquence du gène S varie de 4 à 30 % et la prévalence de la drépanocytose homozygotes est d'environ 2 % (11).

Il existe un contraste marqué entre le polymorphisme clinique et le mécanisme physiopathologique fondamental de la drépanocytose (la polymérisation de l'hémoglobine) (7,12).

La drépanocytose ne concerne pas seulement l'anomalie de l'hémoglobine et du globule rouge, mais concerne aussi celle de l'endothélium vasculaire, de la fonction des globules blancs, de la coagulation et de la réponse inflammatoire (13-15). La drépanocytose est une maladie inflammatoire (16-22) et vasculaire (17, 22) .

L'adhérence des globules rouges à l'endothélium vasculaire a été corrélée à la sévérité de la maladie (23).

Déjà incriminée dans les maladies cardiovasculaires (24), l'hyperleucocytose en absence d'infection est aujourd'hui considérée comme prédicteur de la survenue d'accident vasculaire cérébral (AVC), de syndrome thoracique aigu et de la mortalité aux Etats-Unis et en Grande Bretagne (4, 15,25-28).

En République Démocratique du Congo, l'équipe de Longo MBENZA a rapporté une relation significative entre le nombre de leucocytes et certaines pathologies chez les drépanocytaires SS (29,30).

Ainsi, le taux élevé des globules blancs était un facteur de risque de cholélithiase chez les enfants drépanocytaires de Kinshasa (29). Une corrélation significative a été rapportée entre la pression artérielle, l'hypertension artérielle et le nombre de leucocytes chez le jeune adulte drépanocytaire de Kinshasa (30).

L'absence de données locales relatives au rôle des leucocytes sur la sévérité de la morbidité, la résistance au paludisme et la mortalité liées à la drépanocytose homozygote justifie l'initiation de la présente étude.

L'intérêt de ce travail réside dans l'utilisation ultérieure de ses données à mieux comprendre la physiopathologie des globules blancs dans la prise en charge adéquate des drépanocytaires SS.

L'objectif général de la présente étude vise à analyser les variations physiopathologiques des leucocytes dans l'histoire naturelle de la drépanocytose homozygote.

Pour atteindre cet objectif général, les objectifs spécifiques suivants ont été précisés :

- analyser l'augmentation ou la diminution de taux de leucocytes au regard des caractéristiques biocliniques de la drépanocytose homozygote ;

- déterminer le seuil des leucocytes définissant l'hyperleucocytose et la leucopénie chez le drépanocytaire homozygote en phase critique et stable ;

- vérifier le rôle aggravant et létal de l'hyperleucocytose, du sepsis et d'autres infections chez le drépanocytaire homozygote ;

- préciser le sens de la variation des leucocytes liés à la protection du drépanocytaire homozygote vis-à-vis du paludisme compliqué et sans atteinte neurologique et de l'encéphale.

Plusieurs hypothèses ont été émises dans ce travail relatif à la morbimortalité liée aux variations des leucocytes chez le drépanocytaire homozygote.

Il existe un gradient biologique leucocytaire entre les témoins AA ; les drépanocytaires SS en phase critique et les drépanocytaires homozygotes en phase post critique et stable. Ainsi, le taux bas des leucocytes étant chez les témoins AA, le taux intermédiaire chez les drépanocytaires SS en phase post critique et stable et le taux le plus élevé chez les drépanocytaires SS en phase critique.

Le sepsis, altérant l'adhérence des leucocytes chez les drépanocytaires SS détermine un renforcement de l'hyperleucocytose moins importante que chez les témoins AA.

La relation entre le paludisme et le taux des leucocytes chez les drépanocytaires homozygotes est différent de celle observée chez les témoins AA.

Le risque de décès en cas de drépanocytose homozygote et d'hyperleucocytose sans considérant du temps, s'estompe au sein de la fonction de survie.

CHAPITRE 1. GENERALITES

1.1. La drépanocytose

1.1.1. Définition

La drépanocytose est une maladie héréditaire de l'hémoglobine à transmission autosomique récessive due à une mutation ponctuelle et unique du gène â globine sur le bras court du chromosome 11. La mutation du 6^ème cordon de l'exon I (GAG ? GTG) entraîne la substitution en position 6 de la â globine de l'acide glutamique, hydrophile, présent dans l'hémoglobine A (normale) par la valine, hydrophobe, (hémoglobine S de mauvaise qualité) (6,9,19,23, 30-33).

1.1.2. Physiopathologie

Cette mutation d'un seul acide aminé dans la chaîne â de la globine va entraîner des nombreuses manifestations cliniques (35).

Classiquement, au niveau moléculaire ,l'anomalie structurale de l'hémoglobine est responsable de la polymérisation, de la gélification, et de la diminution de la solubilité de l'hémoglobine S en état d'hypoxie sans altération de déformabilité du globule rouge (36-38). Le processus est d'abord réversible puis devient irréversible (36). La polymérisation est influencée par certains facteurs tels que la température, le PH, la composition ionique, la concentration du 2-3DPG ainsi que la concentration intra corpusculaire de l'hémoglobine S (36,38-40). Il faudrait considérer aussi la notion de temps de latence (delay time) nécessaire à la polymérisation qui, dans les conditions physiologiques, est supérieur au temps de passage dans la microcirculation (40-42). Toute cause de ralentissement circulatoire provoque la polymérisation de hémoglobine S (42). Le globule rouge subit plusieurs cycles de désoxygénation/réoxygénation avant que la déshydration cellulaire ne soit suffisante pour que s'amorce la falciformation (41).

Au niveau cellulaire,la polymérisation de l'hémoglobine S dans le globule rouge induit une série des modifications (36). La déformation physique de la cellule entraîne la libération des microvésicules et une déshydration contemporaine d'anomalies du transport ionique membranaire, avec une augmentation de la perméabilité de la membrane aux ions (Na+, Ca++ et K+). Deux canaux sont impliqués dans ce phénomène de déshydration. Il s'agit du co-transport K-Cl et du canal Gardos, canal activé par le calcium( 5, 42). Un micro environnement oxydant apparaît avec libération de Fe³⁺, création d'un cycle d'auto oxydation de l'HbS et retentissement sur les autres protéines du GR (36, 42). Il y a remaniement de phospholipides membranaires. Ce qui modifie les interactions du globule rouge avec son environnement plasmatique et cellulaire (36,43). En effet, la drépanocytose prend une nouvelle dimension vasculaire et rhéologique (38). Il faut noter le phénomène d'adhérence des globules rouges, surtout les cellules jeunes, les réticulocytes de stress, à cause de la stimulation permanente de l'érythropoïèse par l'anémie chronique. Les globules rouges expriment deux protéines adhésives la glycoprotéine CD36, décrite d'abord comme la glycoprotéine plaquettaire IV (GPIV) et la protéine VLA-4 (ou á₄â₁) de la super famille des intégrines. Tandis que la cellule endothéliale exprime surtout la glycoprotéine CD36 et la protéine VCAM-1 de la super famille des immunoglobulines.

Des protéines plasmatiques normalement présentes et libérées par les plaquettes comme la thrombospondine, la glycoprotéine CD36 et le facteur Von Willebrand sont capables de promouvoir l'adhérence des GR drépanocytaires à l'endothélium (41, 42). Le phénomène d'adhérence concerne aussi les GB (5, 6, 13, 22, 33, 42, 44, 45). Les sélectines, P- et E- sélectines fixent les neutrophiles (41, 42). Des mécanismes différents seraient mis en jeu selon les circonstances et le territoire vasculaire (42). Différents agents inflammatoires comme le TNF, les interleukines, particulièrement IL-1, des médiateurs de type prostacyclines, sont souvent augmentés chez les drépanocytaires et un excès de thrombine crée un état procoagulant (36, 41). On observe également une hyperplasie de l'intima associée ou non à un événement thrombogène surtout au niveau des artères cérébrales où il rappelle la maladie de Moyamoya. Il faut signaler aussi le rôle de l'endotheline ou le monoxyde d'azote dans la régulation du tonus vasculaire (36). Cette vaso-occlusion est à la base de la symptomatologie de la drépanocytose (37, 38).

La physiopathologie de la drépanocytose est un mécanisme complexe qui implique toutes les cellules sanguines circulantes, les protéines plasmatiques et l'endothélium (41).

La drépanocytose se caractérise en plus par une grande susceptibilité aux infections (38, 42, 46, 47). Les infections peuvent aussi être responsables de déshydratation, d'hypoxie et de fièvre, et donc favoriser l'apparition de crises vaso-occlusives. Les mécanismes physiopathologiques qui expliquent cette susceptibilité aux infections sont encore imparfaitement expliqués. L'asplénie fonctionnelle, une diminution de la capacité d'opsonisation par anomalies des lymphocytes et probablement de la voie alterne du complément (46,47 ) ( l'altération concerne une déficience en properdine et en protéine C₃B entraînant un défaut de fixation de C₃ ). Le déficit immunitaire des drépanocytaires explique la spécificité des bactéries telles que les pneumocoques et les salmonelles. Une corrélation statistique a mis en évidence un allèle protecteur DRB 1*15, et un allèle de susceptibilité DQB1*3 (48).

1.1.3. Globules blancs et drépanocytose

La drépanocytose est une maladie inflammatoire dont l'un des marqueurs est la leucocytose (19). L'augmentation du nombre et l'activation des leucocytes sont des médiateurs importants de l'inflammation dans la drépanocytose (49, 50). Les leucocytes peuvent adhérer les uns aux autres, aux érythrocytes falciformés ou non, aux plaquettes et à l'endothélium vasculaire. L'inflammation récurrente ainsi que les cytokines inflammatoires augmentent la capacité d'adhésion des leucocytes (51, 52).

Les données de l'expérimentation animale et humaine indiquent que l'adhésion des leucocytes aux autres éléments figurés du sang et à l'endothélium vasculaire est très importante dans la pathogénie des crises vaso-occlusives de la drépanocytose (23, 53). En adhérant à l'endothélium vasculaire, les leucocytes réduisent la lumière des vaisseaux, ainsi ils diminuent le flux sanguin. A cause de leur grande taille, les leucocytes réduisent davantage la lumière vasculaire que les érythrocytes. Le monocyte a un diamètre de 14-20 ìm soit 3 fois celui de l'érythrocyte, tandis que le lymphocyte et le neutrophile mesurant respectivement entre 10-16 ìm et 10-14ìm soit 2 fois le diamètre de l'érythrocyte (7,2 ìm). L'adhésion leucocytaire à l'endothélium vasculaire est la première étape de la diapédèse qui se produit au niveau des veinules post capillaires siège de la vaso-occlusion des GR. Ainsi les leucocytes contribuent à la pathogénie de la vaso-occlusion dans la drépanocytose. L'endothélium vasculaire est activé par l'hypoxie, les infections et les cytokines inflammatoires telles que le TNFá, IL-1â et IL-6. Ces stimuli activent les leucocytes qui à leur tour activent l'endothélium vasculaire ainsi apparaît un cercle vicieux. Cette double activation endothéliale et leucocytaire conduit à une expression beaucoup plus importante des molécules adhésives telles que les intégrines, les sélectines et les ICAM-1, 2, 3 qui contribuent davantage à l'obstruction de la lumière des vaisseaux (19).

L'expression importante de ces molécules adhésives est associée à la sévérité de la drépanocytose (28, 54), par exemple le taux élevé de la L-sélectine (CD62) de lymphocyte est corrélée à la survenue de l'AVC tandis que celui de â2 intégrine (CD18) de neutrophile prédispose à la néphropathie drépanocytaire (28).

CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES

2.1. Nature et période de l'étude

La présente étude cas témoins a décrit et analysé de manière rétrospective les dossiers médicaux des patients hospitalisés entre le 1^er janvier 1989 et le 30 décembre 2004 soit une période 15 ans.

2.2. Cadre d'étude

Le Centre de Médecine Mixte et d'Anémie SS, dans la commune de Kalamu a servi de cadre à la présente étude.

Le choix de ce centre a été justifié par le caractère d'hôpital de référence pour les enfants drépanocytaires SS (CMASS).

2.3. Population d'étude

Etaient éligibles (population cible) tous les enfants noirs disposant du résultat de l'électrophorèse de l'hémoglobine, âgés de 1 an à 20 ans et hospitalisés dans le cadre d'étude.

2.3.1. Critères d'inclusion

Etaient inclus dans la présente étude, les patients éligibles répondant aux critères suivants :

Seuls les drépanocytaires SS avec données relatives à la phase intercritique stable et à la phase critique, avaient constitué le sous-groupe étudié pour la morbidité.

Les témoins AA étaient appariés aux drépanocytaires SS pour le sexe, l'âge, le cadre et la période d'étude.

2.3.2. Critères d'exclusion

Etaient exclus de la présente étude, les patients éligibles avec des paramètres d'intérêt manquant dans les dossiers médicaux.

2.4. Matériel

2.5. Approche méthodologique

Le volet relatif à la morbidité a analysé les dossiers médicaux des témoins AA et des drépanocytaires SS en phase post critique stable (intercritique) et ayant développé par la suite des complications de la drépanocytose (phase critique).

Le volet relatif à la mortalité a porté sur l'analyse des dossiers des patients de la période d'étude avec issue vitale précisée à la suite de l'hospitalisation.

2.5.1. Organisation et déroulement du travail

La période du 31/01/2002 au 01/03/2002 a été consacrée à l'obtention des autorisations administratives auprès des autorités du centre. Cette période a aussi servi à concevoir le protocole d'étude.

Aussi le travail proprement dit a commencé le 15/05/2002 et s'est poursuivi jusqu'au 30/12/2004.

2.5.2. Collecte des données

La collecte des données a consisté en l'enregistrement sur des fiches préalables et précodées (annexe).

Les données recueillies étaient regroupées en paramètres d'intérêt de la manière suivante :

- Issue vitale : sortie vivant (survivant) ou décédé (mortalité hospitalière).

2.6. Définitions opérationnelles

Le paludisme compliqué était de forme grave (sans manifestations encéphaliques) et de type neuropaludisme.

Les valeurs usuelles (de référence) des leucocytes ont été définies par le seuil de croisement des courbes de distribution des leucocytes des SS et des témoins AA : la leucopénie coïncidant avec le seuil des GB à l'endroit des croisements des courbes à gauche et l'hyperleucocytose à l'endroit des croisements des courbes à droite.

La phase intercritique, elle correspondait à l'absence d'un processus pathologique aigu (pas de crises douloureuses et hémolytiques, ni d'infection dans les quatre semaines précédant l'examen et pas de transfusion dans les trois mois précédant l'examen) (55).

Le delta leucocytaire était la différence entre le taux des leucocytes des décédés et des vivants.

2.7. Analyses statistiques

Après validation, les données ont été saisies et analysées sur microordinateur en utilisant les logiciels EPI-INFO version 6.04 et SPSS sur Windows version 10.0. Les logiciels R sur Internet (56) et Excel ont servi à construire les graphiques.

Les données étaient synthétisées dans des tableaux et représentées par des graphiques (figures).

Les données qualitatives ont été représentées sous forme de proportions (%) et les données quantitatives (continues ou discontinues) sous forme de moyenne, médianes et écarts-types (ET) avec leurs extrêmes.

Le test Chi carré de Mantel-Haenszel a servi à comparer les proportions avec application du test exact de Fischer et du test corrigé de Yates là où c'était approprié. Le test -t de Student a servi à comparer les moyennes de deux groupes ayant des distributions normales et le test U de Massen et Whitney en cas de distribution asymétriques.

L'analyse des variances (ANOVA avec application du test F en cas de distributions asymétriques) a servi à comparer les moyennes entre plusieurs groupes.

Pour l'analyse univariée (unidimensionnelle), l'Odds ratio (OR) et son intervalle de confiance (IC) à 95% pour maîtriser la précision ont été calculés par l'application du test Chi carré de Mantel-Haenszel.

L'analyse logistique appliquée à l'ensemble de la population étudiée sur l'équation suivante :

- â₁, â₂...â_n sont des coefficients de régression partielle des covariables correspondantes ;

- Les exponentiels de â₁, â₂...â_nsont des OR présentés avec leur IC à 95%.

L'Odds ratio du risque multivarié permettant d'identifier les déterminants indépendants et significatifs de prédiction des variations de mortalité aux soins intensifs.

La fonction de survie, fonction linéaire, a été évaluée au cours du séjour aux soins intensifs par les courbes de Kaplan Meier au cours de l'hospitalisation complète. La régression par le modèle de Cox a permis de calculer le Hazard ratio (proportionnalité).

La valeur de p<0,05 était considérée comme le seuil de signification ; p<0,01 comme seuil hautement significatif ; et p<0,001, p<0,0001 et p<0,00001 comme seuil très significatif.

CHAPITRE 3. RESULTATS

Les résultats de la population d'étude (n=504) concernaient la morbidité et la mortalité hospitalière ; le taux d'exhaustivité (réponse) étant de 90% (504/560 : 56 dossiers exclus).

3.1. Morbidité

Ce volet a analysé les dossiers de 252 patients (sous groupe de la population d'étude) dont 126 drépanocytaires SS (63 de sexe M et 63 de sexe F) et 126 témoins AA (63 sexe M et 63 de sexe F). L'age moyen était de 10,1#177;5,5 ans (extrêmes 1 an et 20 ans ; médiane :10 ans).

3.1.1. Données anamnestiques

Le nombre moyen de transfusion sanguine bénéficié par 236 patients était de 35 #177; 6 transfusions (extrême 1 et 34 transfusions sanguines).

Ces 236 patients sont repartis selon le groupe de transfusion sanguine dans la figure1.

Figure 1. Répartition de 236 patients selon les groupes de nombre de transfusions sanguines.

3.1.2. Données hématologiques

Le tableau 1 résume les valeurs moyennes de l'Hb, des GB, des neutrophiles et des lymphocytes selon l'hémogramme réalisé à l'admission.

Tableau 1. Données hématologiques à l'admission dans la population d'étude

Variables	Moyennes #177; ET	Extrêmes
Hémoglobine (g%)	7,9 #177; 2,4	2,2 - 15,6
Globules blancs (éléments/mm³)	13123 #177; 8351	2800 - 84000
Neutrophiles (%)	58,7 #177; 17,3	6 - 90
Lymphocytes (%)	39,7 #177; 17	8 - 94

3.1.3. Tableau clinique

Le tableau relatif à la phase critique comprenait différentes entités morbides propres à la drépanocytose homozygote : crise vaso-occlusive ostéoarticulaire chez 80 patients, crise hyperhémolytique chez 60 patients, crise abdominale chez 15 patients , syndrome mains pieds chez 9 patients ,syndrome thoracique aigu chez 8 patients, accident vasculaire cérébral chez 5 patients.

Le tableau clinique était caractérisé par les infections et affections accompagnant la phase critique des drépanocytaires SS et l'hospitalisation des témoins AA . Principalement le paludisme simple et compliqué (n=150),le sepsis(n=42), la fièvre au long cours (n=39), la bronchopneumonie (n=34), la pneumonie(n=30), la méningite (n=17), l'infection urinaire (n=17) ,la tuberculose (n=15), l'ostéomyélite (n=15), la bronchite (n=13), l'entérite fébrile (n=10), la fièvre thyphoide (n=10), l'insuffisance cardiaque (n=10) et l'hépatite virale (n=8).

3.1.4. Globules blancs et morbidité

Les taux sanguins des GB variaient de manière très significative (ANOVA, test de Kruskall-Wallis ;p< 0,00001) entre les différents types de morbidité ; le taux le plus élevé étant observe chez les drépanocytaires homozygotes SS en phase critique, le taux intermédiaire chez les drépanocytaires SS en phase intercritique, et le taux le plus bas chez les témoins AA (Figure2).

Figure 2. Variations très inégales des taux sanguins des globules blancs entre les différents groupes des patients.

Les pourcentages des patients drépanocytaires en phase critique augmentaient de manière très significative(p<0,00001) du Quartile I au Quartile IV des GB (présence d'un gradient biologique) (Figure3).

Figure 3. Relation effet-dose dépendant entre les proportions des drépanocytaires SS en phase critique et les taux sanguins des globules blancs.

Il existait une variation inégale mais très significative (p<0,00001 sans effet dose dépendant) des pourcentages des drépanocytaires SS en phase post critique entre les différents Quartiles des globules blancs (Figure 4).

Figure 4. Variations inégales des proportions des drépanocytaires SS en phase post-critique entre les quartiles des globules blancs.

Par contre, les proportions des témoins AA diminuaient très significativement (p<0,00001 avec relation inverse ou négative) du Quartile I au Quartile IV des Globules blancs (Figure5).

Figure 5. Relation inversement proportionnelle entre la répartition des témoins AA et les Quartiles des globules blancs.

Il y avait respectivement plus des cas de syndrome mains pieds et des crises abdominales (Figure 6) dans les groupes Quartiles III et IV que dans les groupes Quartiles I et II : variations significatives (p<0,05) des cas des syndromes mains pieds entre les Quartiles des globules blancs et variations très significatives (p<0,0001) des cas de crises abdominales entre les Quartiles.

Figure 6. Répartition des cas de syndrome mains-pieds ( ) et de crises abdominales ( ) entre les Quartiles des globules blancs.

Les proportions des cas d'AVC, de Syndrome thoracique aigu, de crise hyperhémolytique ne variaient pas (p>0,05) et de manière respective entre les Quartiles des globules blancs (résultats non présentés).

Par contre il était observé une augmentation directement proportionnelle et de manière respective des cas des crises vaso-occlusives (p<0,01) et des crises hyperhémolytiques (p<0,01) (Figure 7).

Figure 7. Relation respective avec effet-dose dépendant entre les crises vaso-occlusives ( ), les crises hyperhémolytiques ( ) et les Quartiles des globules blancs.

Les taux de méningite, de sepsis, de pneumonie, d'ostéomyélite, d'hépatite, d'infection urinaire et neuropaludisme ne montraient aucune variation significative (p>0,05) et respectivement entre les différents Quartiles des GB au sein de la population totale (résultats non présentés).

Chez les drépanocytaires SS toutes phases confondues, une relation curvilinéaire en forme de U et significative (p<0,05) était démontrée entre le taux de paludisme grave et les Quartiles des GB (Figure8).

Figure 8. Relation en U entre le paludisme grave et les quartiles des globules blancs chez les drépanocytaires SS toutes phases confondues.

Mais la relation linéaire était négative et très significative (p<0,001) entre le taux de paludisme grave et le taux sanguin des globules blancs chez les témoins AA (Figure 9).

Figure 9. Relation inversement proportionnelle entre les taux de paludisme grave et les taux sanguins des globules blancs chez les témoins AA.

Il y avait respectivement moins de cas de paludisme grave chez les drépanocytaires SS en phase critique que chez les drépanocytaires SS en phase post critique (p <0,001) et chez les témoins AA (p<0,0001) ; les taux de paludisme grave des témoins et des drépanocytaires SS en phase critique étant identiques (p>0,05) (Figure 10).

Les taux de paludisme grave des drépanocytaires en phase critique et des drépanocytaires SS en phase post critique étaient respectivement identiques (p>0,05) aux Quartiles I - III des GB ; mais il y avait moins des cas (p<0,01) de paludisme grave chez les drépanocytaires SS en phase critique que les drépanocytaires SS en phase post critique au Quartile IV des GB (Tableau 2).

Tableau 2. Taux de paludisme grave selon la phase de la drépanocytose SS et les quartiles des globules blancs.

Quartiles des globules blancs/mm³	SS en phase critique %	SS en phase post-critique %	p
QI 2800 - 7400	22	41	NS
QII 7401 - 12000	0	14	NS
QIII 12001 - 16600	12	29	NS
QIV 16601 - 84000	17	41	<0,01

Quelque soit les Quartiles des globules blancs considérés, les drépanocytaires SS en phase critique souffraient moins (p<0,05 et p<0,01) de paludisme grave que les témoins AA (Tableau 3).

Tableau 3. Taux de paludisme grave des drépanocytaires SS en phase critique et des témoins AA selon les quartiles des globules blancs.

Quartiles des globules blancs/mm³	SS en phase critique %	Témoins AA %	p
QI 2800 - 7400	22	46	<0,05
QII 7401 - 12000	0	28	<0,01
QIII 12001 - 16600	12	41	<0,05
QIV 16601 - 84000	17	60	<0,05

Ainsi la protection très significative des drépanocytaires SS en phase critique vis-à-vis du paludisme était plus élevée, plus forte en comparaison avec les témoins AA( p<0,00001) qu'en comparaison avec les drépanocytaires SS en phase post critique(p<0,0001) (Figure 11).

Figure 11. Protection des drépanocytaires SS en phase critique vis-à-vis du paludisme.

Cette protection des drépanocytaires SS en phase critique vis-à-vis du paludisme grave et en comparaison avec les témoins AA, augmentait très significativement avec l'augmentation des taux sanguins des GB (Figure 12).

Figure 12. Influence de l'augmentation des taux sanguins des globules blancs sur la protection des drépanocytaires SS en phase critique vis-à-vis du palud isme grave en comparaison avec les témoins AA.

3.1.4.4.1. Drépanocytaires en phase critique versus drépanocytaires en phase post critique

Les taux de pneumonie de bronchopneumonie de tuberculose pulmonaire et de fièvre typhoïde étaient identiques (p>0,05) entre les drépanocytaires SS en phase critique et les drépanocytaires SS en phase post critique (résultats non présentés).

Par contre, il y avait plus des cas de sepsis, de méningite aigue, d'entérite fébrile et moins d'infection urinaire chez les drépanocytaires SS en phase critique que chez les drépanocytaires SS en phase post critique (Tableau 4).

Tableau 4. Sepsis, méningite aiguë, entérite fébrile et infection urinaire selon la phase de la drépanocytose SS.

Variables	SS en phase critique n (%)	SS en phase post-critique n (%)	p
Sepsis	31 (24,6)	14 (11,1)	<0,01
Méningite aiguë	9 (7,1)	0 (0)	<0,01
Entérite fébrile	5 (5)	0 (0)	<0,05
Infection urinaire	1 (1)	12 (12)	<0,001

Comparés aux témoins AA, les drépanocytaires SS en phase critique présentaient autant de cas de méningite aiguë, d'hépatite aigue virale, de bronchopneumonie, d'entérite fébrile, de tuberculose pulmonaire (résultats non présentés), mais plus de cas de sepsis, d'ostéomyélite, de pneumonie et moins de cas d'infection urinaire (Tableau 5).

Tableau 5. Sepsis, ostéomyélite et infection urinaire chez les drépanocytaires SS en phase critique et les témoins AA.

Variables	SS en phase critique n (%)	Témoins AA n (%)	p
Sepsis	22 (17,5)	2 (1,6)	<0,0001
Ostéomyélite	7 (5,6)	0 (0)	<0,01
Infection urinaire	1 (1)	9 (8,9)	<0,01
Pneumonie	32 (25,4)	6 (4,8)	<0,00001

Les drépanocytaire SS en phase post critique (intercritique) et les témoins AA présentaient des taux identiques (p>0,05) des méningites aiguës, de pneumonie, de sepsis, de broncho-pneumonie, d'entérite fébrile, d'infection urinaire, de tuberculose pulmonaire et de fièvre typhoïde (résultats non présentés).

3.1.4.4.4. Influence des globules blancs sur la susceptibilité aux sepsis ostéomyélite , pneumonie et infection urinaire

En considérant les Quartiles des GB, les variations du taux de sepsis entre les différents types de morbidité était seulement significative (p<0,05) au regard du Quartile I des GB (le taux le plus bas), le taux de sepsis montrant une variation égale entre les différents types de morbidité au regard des Quartiles II- Quartile IV (Tableau 6).

Tableau 6. Diminution des globules blancs et susceptibilité au sepsis chez les drépanocytaires SS en phase critique

Quartiles des globules blancs/mm³	SS en phase critique %	SS en phase postcritique %	Témoins AA %	p
QI 2800 - 7400	22	6	4	<0,05
QII 7401 - 12000	20	14	7	NS
QIII 12001 - 16600	27	10	6	NS
QIV 16601 - 84000	28	14	20	NS

L'augmentation des GB ne montrait pas de différence significative sur les variations respectives des taux d'ostéomyélite pneumonie et d'infection urinaire entre les différents types de morbidité (résultats non présentés).

Comparés respectivement aux drépanocytaires SS en phase intercritique et aux témoins AA, les drépanocytaires SS en phase critique présentaient un risque élevé ou une protection moindre devant ces différentes affections avant et après stratification avec les groupes des globules blancs (Tableau 7) et (tableau 8).

Tableau 7. SS en phase critique versus SS en phase intercritique : susceptibilité aux infections

Risque ou protection devant les affections

(IC95%)

sans pondération

(IC95%)

pondéré avec groupes des globules blancs

Fièvre au long cours

13,3****

(4,3 - 56,2)

12,5****

(3,6 - 43,4)

Pneumonie

0,7

(0,4 - 1,1)

Paludisme compliqué

0,3***

(0,2 - 0,7)

0,3***

(0,2 - 0,6)

Sepsis

2,6**

(1,3 - 5,3)

2,6**

Risque ou protection de

(IC95%)

sans pondération

(IC95%)

pondéré avec groupes des globules blancs

Pneumonie

6,8****

(2,8 - 18,4)

6,95****

(2,6 - 18,4)

Fièvre au long cours

13,3****

(4,3 - 56,2)

18****

(4,8 - 67,9)

Paludisme compliqué

0,2****

(0,1 - 0,4)

0,16****

(0,1 - 0,4)

Sepsis

5,5****

(2,4 - 14,1)

4,4****

(1,8 - 11,9)

Méningite

1,1

(0,4 - 3,2)

Neuropaludisme

0,12***

(0,02 - 0,5)

Il existait une relation négative significative entre les taux sanguins des GB et d'Hb chez les témoins AA (r=-0,264 ; p<0,05). Mais il n'existait aucune relation significative( p<0,05) entre les taux sanguins des GB et d'Hb chez les drépanocytaires SS tant en phase critique qu'en phase post critique stable.

Au regard des Quartiles I et II des GB, le taux d'anémie était identique (p>0,05) entre les différents types de morbidité ; mais au Quartile III des GB, le taux d'anémie était le plus élevé chez les drépanocytaires SS en phase critique alors qu'il l'était au Quartile IV chez les témoins AA (Tableau 9).

Quartiles des globules blancs/mm³	SS en phase critique %	SS en phase postcritique %	Témoins AA %	p
QI 2800 - 7400	17	6	7	NS
QII 7401 - 12000	20	5	7	NS
QIII 12001 - 16600	15	0	6	<0,01
QIV 16601 - 84000	19	0	20	<0,01

Chez les drépanocytaires SS en phase critique, les anémiques et les non anémiques présentaient des taux sanguins identiques (p>0,05) des GB. Il en était de même chez les témoins AA (Figures 13 et 14).

Figure 13. Taux sanguins de globules blancs en présence et en absence d'anémie chez les drépanocytaires SS en phase critique.

Figure 14. Taux sanguins de globules blancs en présence et en absence d'anémie chez les témoins AA.

Par contre, chez les drépanocytaires SS en phase postcritique et stable, le taux sanguin moyen des globules blancs des anémiques était plus bas (p<0,05) que celui des non anémiques (Figure 15).

Figure 15. Taux sanguins de globules blancs en présence et en absence d'anémie chez les drépanocytaires SS en phase post-critique et stable.

3.2. Globules blancs et mortalité hospitalière

L'étude sur la mortalité était relative à 504 patients dont 252 drépanocytaires SS (113 de sexe masculin et 139 de sexe féminin) et 252 témoins AA (113 de sexe M et 139 de sexe F).

Dans cette population d'étude, 178 patients étaient décédés dont 126 drépanocytaires SS et 52 témoins SS.

3.2.1. Globules blancs et issue vitale

La Figure 16 souligne le sursaut des taux sanguins des GB en cas décès des drépanocytaires SS et des témoins AA et la variation très significative (p<0,00001) des taux sanguins des GB entre les survivants et les décédés : le taux le plus élevé chez les drépanocytaires SS décédés, le taux le plus bas chez les témoins AA survivants, et le taux de GB 150000/ mm étant le seuil discriminant les décédés des survivants.

Figure 16. Taux sanguins de globules blancs selon le gène S et l'issue vitale.

Le delta leucocytaire était plus important chez les témoins AA(Ä=6107GB/mm³) que chez les drépanocytaires SS (Ä=1207GB/mm³).

3.2.2. Sepsis, globules blancs et issue vitale

Les taux sanguins des GB variaient de manière très significative (p<0,0001) entre les différents types de morbidité selon le gène S et selon la présence du sepsis (Figure 17).

Les témoins AA sans sepsis et les drépanocytaires SS sans sepsis présentaient des taux sanguins moyens des GB< 15000 éléments/ mm³. Mais les témoins AA avec sepsis, les drépanocytaires SS sans sepsis décédés, les drépanocytaires SS avec sepsis survivants et les drépanocytaires SS avec sepsis décédés, présentaient respectivement des taux sanguins moyens des GB > 15000 éléments/mm³. Le décès et la présence du sepsis entraînaient un sursaut des sanguins des GB plus marqués chez les témoins AA que chez les drépanocytaires SS.

Figure 17. Sepsis, gène S, issue vitale et taux sanguins des globules blancs.

3.3. Déterminants indépendants de la mortalité hospitalière après analyse multivariée au sein de la population totale et sans considération du temps

A la 14^ème étape de la régression logistique ayant la mortalité hospitalière comme variable dépendante,le risque multi varié (OR) ajusté pour plusieurs facteurs de pronostic potentiel, était significativement et indépendamment déterminé par la drépanocytose SS, l'AVC, le sepsis l'entérite fébrile, le taux sanguin des GB>15000elts/mm³ et l'âge >10 ans (Tableau 10).

Tableau 10. Prédicteurs significatifs et indépendants de la mortalité hospitalière dans la population totale

Variables indépendantes	Coefficient Bêta	Es	Wald	OR (IC95%)	p
Drépanocytose SS	0,855	0,236	13,091	2,4	<0,0001
AVC	1,763	0,837	4,434	5,8	<0,05
Sepsis	0,959	0,456	4,417	2,6	<0,05
Entérite fébrile	2,152	1,129	3,633	8,6	<0,05
Globules blancs>15000/mm³	1,144	0,234	23,985	3,4	<0,0001
Age < 10 ans	0,471	0,228	4,259	1,6	<0,05
Constante	-12,826	3,024	17,984		<0,0001

Y= -12,826+0,855 gènes+1,763 AVC+0,959 sepsis+2,152 Entérite fébrile+1,144 hyperleucocytose+0,471 Age.

3.4. Fonction de survie aux soins intensifs

Dans la population totale, 50% étaient encore en vie au 10^ème jour d'hospitalisation aux soins intensifs (Figure 18).

Figure 18. Fonction de survie de la population totale aux soins intensifs selon la courbe de Kaplan Meier.

L'hyperleucocytose de la population totale était caractérisée par une moindre survie au 10^ème jour d'hospitalisation (22% ; p<0,0001) en comparaison avec un taux des globules < 15.000 elts/mm³(Figure 19).

Figure 19. Courbes de Kaplan-Meier selon l'hyperleucocytose (GBAKI=1,0000) et le taux des globules blancs < 15000/mm³ (GB1KI=2) dans la population totale.

La probabilité de survie au 10^ème jour d'hospitalisation aux soins intensifs était médiocre chez les drépanocytaires SS (20% ;p<0,01) par rapport aux témoins AA (60%) (Figure 20).

En introduisant dans la régression par modèle de Cox tous les prédicteurs indépendants de la mortalité hospitalière retenus par la régression logistique, seules l'hyperleucocytose et la drépanocytose SS prédisaient la mortalité hospitalière de la population totale indépendamment de l'AVC, du sepsis, de l'entérite fébrile et de l'âge (Tableau 11).

Tableau 11. Régression par modèle de Cox pour prédire la mortalité hospitalière aux soins intensifs à partir des prédicteurs de la régression logistique

Variables indépendantes

Wald

Hazard ratio

(IC95%)

Globules blancs>15000/mm³

0,744

0,194

14,8

2,1

(1,4 -3,1)

<0,0001

Drépanocytose SS

0,473

0,200

5,6

1,6

(1,1 à 2,4)

<0,01

Mais en considérant la durée d'hospitalisation aux soins intensifs et en salle d'hospitalisation, seule l'hyperleucocytose prédisait la mortalité hospitalière dans la population totale et indépendamment de la drépanocytose SS, du sepsis, de l'AVC et de l'âge (Tableau 12).

Tableau 12. Régression par modèle de COX pour prédire la mortalité hospitalière aux soins intensifs en fonction du temps

Variables indépendants

Wald

Hazard ratio

(IC95%)

Globules blancs>15000/mm³

0,845

0,172

24,155

2,3

(1,6 -3,2)

<0,0001

Entérite fébrile

1,199

0,458

6,843

3,3

(1,4-8,2)

<0,01

Il était démontré l'égalisation (p>0,05) de la probabilité de survie au cours du temps total d'hospitalisation entre les catégories des G.B. (Figure 21), du sepsis (Figure 22) et de morbidité (drépanocytaire SS versus témoins AA) (Figure 23).

Figure 21. Egalisation de survie entre les patients avec globules blancs >15.000 elts/mm³ et les patients avec globules blancs <15.000 elts/mm³.

Figure 22. Egalisation de survie cumulée entre les cas de sepsis et de non sepsis au cours de l`hospitalisation complète.

Figure 23. Egalisation de survie entre les drépanocytaires SS et les témoins AA.

3.5. Définition des valeurs usuelles des leucocytes (référence) chez les drépanocytaires SS

3.5.1. Valeurs de référence chez les drépanocytaires SS

Contrairement à la courbe de distribution normale des globules des témoins AA entièrement incluse dans la distribution normale des globules blancs de la population totale, celles des drépanocytaires SS s'étale avec son sommet et une grande partie en dehors de la distribution des globules blancs de la population totale (Figure 24). Les courbes de distribution des globules blancs des drépanocytaires SS et des témoins AA s'entrecroisaient au seuil de 4000 GB/mm³ et de 15000 GB/mm³.

Figure 24. Comparaison des courbes de distribution des courbes des globules blancs chez les témoins AA et les drépanocytaires SS en rapport avec les histogrammes des globules blancs de la population totale.

Ainsi, les variations physiopathologiques des leucocytes chez les drépanocytaires SS étaient définies avec les valeurs de référence suivantes :

3.5.2. Extrême variabilité des globules blancs chez les drépanocytaires

La variabilité interindividuelle des leucocytes était discriminante entre les drépanocytaires SS et les témoins AA (Figure 25) et entre les drépanocytaires SS en phase intercritique montrant une variabilité des globules blancs similaire à celles des témoins AA (Figure 26).

Figure 25. Variabilité des globules blancs entre les drépanocytaires SS et les témoins AA.

Figure 26. Variabilité des globules blancs entre SS en phase critique, SS en phase intercritique et les témoins AA.

L'extrême variabilité des leucocytes était caractéristique de la présence du paludisme grave chez les drépanocytaires SS (Figure 27) et non chez les témoins AA (Figure 28).

Figure 28. Variabilité des globules blancs entre les témoins AA et paludisme grave.

Les valeurs médianes des leucocytes ne différaient pas entre les Quartiles des leucocytes chez les drépanocytaires SS avec paludisme grave et extrême variabilité des leucocytes au sein du Quartile IV des leucocytes (Figure 29). Contrairement à la discrète perte des valeurs médianes des leucocytes à travers les quartiles des drépanocytaires SS sans paludisme grave (Figure 30).

Figure 29. Variabilité très marquée des globules blancs des patients SS avec hyperleucocytose et paludisme grave.

Figure 30. Variabilité très marquée des globules blancs des patients SS avec hyperleucocytose et paludisme grave.

Mais tel n'était pas le cas chez les témoins AA avec paludisme grave (Figure 31) et sans paludisme grave (figure 32) montrant une évolution identique des valeurs médianes des leucocytes entre les Quartiles des leucocytes.

Figure 31. Variabilité moins prononcée des globules blancs les AA avec hyperleucocytose et paludisme grave.

Figure 32. Absence de variabilité des globules blancs des patients AA avec hyperleucocytose et paludisme grave.

Seuls les drépanocytaires SS décédés présentaient une variabilité extrême des leucocytes en comparaison avec les drépanocytaires SS survivants, les témoins AA décédés et les témoins AA survivants (Figure 33).

Figure 33. Variabilité des globules blancs entre les SS (+) décédés, les SS (-) survivants, les témoins AA (+) décédés et les témoins AA (-) survivants

Contre toute attente, le sepsis n'était pas la base de l'extrême variabilité des globules blancs chez les drépanocytaires SS : les drépanocytaires SS décédés sans sepsis présentaient une variabilité plus importante des leucocytes que les drépanocytaires SS décédés avec sepsis (Figure 34).

Figure 34. Variabilité des globules blancs entre les catégories des patients selon l'issue vitale et le sepsis.

3.5.3. Intervalle adéquat (physiologiques) des globules blancs chez les drépanocytaires SS

Il existait une relation curvilinéaire en forme de lettre U entre la morbidité et les globules blancs chez les drépanocytaires SS. En effet, comparé à la leucopénie et à l'hyperleucocytose, l'intervalle adéquat des leucocytes était plus protégé vis-à-vis du paludisme grave, des crises vaso-occlusives et du sepsis (Figure 35).

Figure 35. Relation en forme de U entre le paludisme grave ( ), les crises vaso-occlusives ( ), le sepsis ( ) et les globules blancs chez les drépanocytaires SS.

L'intervalle adéquat des leucocytes (OR= 0,438 IC95% 0,329-0,584 ; p<0,0001) et la leucopénie (OR=1,136 IC95% 0,221-0,456 ;p<0,001) conféraient respectivement une protection très significative devant la létalité chez les drépanocytaires SS. Mais le risque de létalité était multiplié par 2 (OR= 2 IC95% 1,3 à 3,3; p<0,01) en cas d'hyperleucocytose chez les drépanocytaires SS.

3.5.4. Variabilité de l'hémoglobine chez les drépanocytaires SS

Contrairement à la variabilité de leurs leucocytes, démontrée plus haut, les drépanocytaires SS ne présentaient pas de variabilité importante de leur taux d'Hb à l'opposé de l'extrême variabilité de l'Hb chez les témoins AA (Figure 36).

Figure 36. Variabilité de l'hémoglobine entre les drépanocytaires SS et les témoins AA.

Cette variabilité de l'Hb était très marquée chez les témoins AA survivants (Figure 37) et chez les témoins AA décédés avec sepsis (Figure 38).

Figure 37. Variabilité de l'hémoglobine entre les SS survivants, les SS décédés et les témoins AA décédés et survivants.

Figure 38. Variabilité de l'hémoglobine entre les catégories des patients selon l'issue vitale et le sepsis.

CHAPITRE 4. DISCUSSION

La présente étude a analysé l'augmentation et la diminution du nombre des leucocytes dans la morbi-mortalité chez les drépanocytaires SS. Ce qui a permis de comprendre le rôle péjoratif de l'hyperleucocytose dans la susceptibilité aux infections graves et aux manifestations critiques spécifiques chez les drépanocytaires SS. Mais cette hyperleucocytose jouait plutôt un rôle protecteur vis-à-vis du paludisme grave non encéphalique et au neuropaludisme chez le drépanocytaire SS. C'est pourquoi, l'hyperleucocytose et la leucopénie ont été respectivement définies selon des seuils de référence propres aux témoins AA et aux drépanocytaires SS. Un seuil létal dans l'hyperleucocytose du drépanocytaire SS a ensuite était déterminé.

4.1. Phase critique et globules blancs chez les drépanocytaires SS

La présente étude a démontré que l'hyperleucocytose classique (traditionnelle) en général (valeurs moyennes) était caractéristique chez le drépanocytaire SS sans distinction de la sévérité de cette hémoglobinopathie. En effet, le nombre de globules blancs moyens des drépanocytaires SS en phase critique restait similaire à celui observé chez ces mêmes patients en phase intercritique stable. Mais tel n'était pas le cas chez les témoins AA avec la valeur moyenne des leucocytes dans les limites normales des valeurs usuelles à Kinshasa (57) et des valeurs de référence dans la littérature (58).

En plus, l'hyperleucocytose était réellement un facteur de gravité de la maladie drépanocytaire homozygote au regard de la relation avec effet-dose dépendant entre les proportions des drépanocytaires SS en phase critique (crises vaso-occlusives et crises hyperhémolytiques) et les Quartiles des leucocytes. Mais une relation inverse entre proportions des drépanocytaires SS en phase intercritique et Quartiles des leucocytes était démontrée dans la présente étude. Ces résultats suggèrent un processus inflammatoire chronique dans l'histoire naturelle de la drépanocytose homozygote (14,16-21,59-61). La mobilisation des leucocytes (15,28,62-65), des plaquettes (66), la protéine C réactive, l'á2 macroglobuline,la transferrine,l' IL-2,l' IL-4,l'IL- 6 et l' IL- 8 (17) constituent les marqueurs de cette réponse inflammatoire chez les SS(28).

La relation entre l'hyperleucocytose et la crise vaso-occlusive démontrée dans la présente étude s'explique par le rôle direct des leucocytes dans l'apparition de l'obstruction microvasculaire (15, 16). Le substratum biologique de la relation entre sévérité de la drépanocytaires SS et augmentation des leucocytes, serait l'adhésion des leucocytes à l'endothélium vasculaire médiée par l'action des molécules d'adhésion (28).

C'est pourquoi, le schéma physiopathologique classique centré sur la polymérisation de l'HbS puis la falciformation et la déshydratation du GR s'avère aujourd'hui insuffisant pour expliquer la sévérité et l'hétérogénéité des manifestations cliniques caractéristiques de la drépanocytose homozygote. En effet, l'expression des molécules d'adhésion par des leucocytes prédispose à l'apparition des crises chez les drépanocytaires SS (28).

4.2. Infection et globules blancs chez les drépanocytaires SS

La présente étude confirme la susceptibilité aux infections des drépanocytaires SS en phase critique, signe distinctif de l'évolution de la maladie drépanocytaire (71). Il s'agissait de sepsis, de méningite aiguë, d'entérite fébrile, ostéomyélite, pneumonie et d'infection urinaire. Les germes les plus souvent mis en cause tels que le Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza ou des Salmonella (7) n'ont pas été mis en évidence dans la présente étude compte tenu des limites des ressources.

Mais les drépanocytaires SS en phase intercritique avaient des taux des leucocytes similaires à ceux des témoins AA (ne montraient aucune susceptibilité aux différentes maladies infectieuses observées).

Et au regard de l'augmentation des globules blancs, la susceptibilité aux infections était identique entre les drépanocytaires SS en phase critique.

4.3. Paludisme et globules blancs chez les drépanocytaires SS

Ce travail démontre la réalité non anecdotique (72) et les particularités de la relation existant entre paludisme grave et drépanocytaires SS.

Contrairement aux témoins AA présentant une relation négative entre paludisme grave et taux des leucocytes, les drépanocytaires SS toutes phases confondues étaient caractérisés par une relation en U entre paludisme grave et taux des leucocytes : les taux les plus élevés de paludisme grave coïncidant avec les extrêmes des leucocytes.

Mais, les drépanocytaires SS en phase intercritique et les drépanocytaires SS en phase critique montraient respectivement une protection très significative non seulement pour le paludisme grave et mais aussi pour le neuropaludisme par rapport aux témoins AA. Plusieurs travaux rapportent la protection des drépanocytaires SS vis-à-vis du paludisme sévère (72-78). Différentes hypothèses ont été formulées pour expliquer cette protection :

- le développement de l'hématozoaire serait entravé par l'hémoglobine S qui ne lui offrirait pas des conditions adéquates pour son développement d'où limitation de la charge parasitaire ;

- la séquestration des globules rouges infectés par le plasmodium falciforme par le biais des molécules adhésives, situation qui favorise la polymérisation, la gélification ainsi que la diminution de la solubilité de l'hémoglobine S. Et le parasite est soit lysé mécaniquement par les cristaux de l'hémoglobine S soit que le parasite est privé de métabolite pour sa nutrition ;

- l'invasion et la croissance du plasmodium dans les globules rouges sont compromises ;

- le stress oxydant produit par l'hématozoaire accroîtrait la dénaturation de l'hémoglobine S produisant la protoporphyrine IX toxique pour le parasite ;

A côté de ces mécanismes, ce travail montre que l'augmentation des taux des leucocytes renforçait la protection des drépanocytaires SS en phase critique vis-à-vis du paludisme grave. Et en considérant les valeurs usuelles des leucocytes définies chez les drépanocytaires SS, les patients drépanocytaires SS avec intervalle adéquat des leucocytes (pseudonormalité des leucocytes) étaient moins vulnérables au paludisme grave, aux crises vaso-occlusives et au sepsis en comparaison avec les drépanocytaires SS avec leucopénie et hyperleucocytose. Le paludisme entraîne donc des modifications significatives de la fonction et du nombre des leucocytes au cours du paludisme grave des drépanocytaires SS (77). En effet, l'hyperleucocytose plus que la leucopénie est l'anomalie hématologique associée à la présence du pigment malarique, à la sévérité et au pronostic sombre du paludisme (79-82).

Toutefois, dans certaines régions du Nigeria (83), du Ghana (84) et de Côte-d'Ivoire (85), des taux très élevés de paludisme sévère ont été rapportés chez les drépanocytaires SS. Ce qui ferait suggérer que certains génotypes sont moins concernés par le Plasmodium falciparum que d'autres génotypes en fonction des souches plasmodiales : l'allèle HLA classe I B53 et HLA classe II DRB1* 1352 conférant une très grande résistance contre le paludisme grave (76), un certain polymorphisme pourrait aussi modifier la réponse de l'hôte vis-à-vis du paludisme : une variante des molécules intercellulaires d'adhésion ICAM-1 (86,87).

4.4. Leucocytes, hémoglobine et anémie chez les drépanocytaires SS

Le comportement de dispersion des leucocytes était diamétralement opposé à celui de l'Hb selon la présence du gène S, de la sévérité de la maladie drépanocytaire et du paludisme, du sepsis et du décès. En effet, les leucocytes montraient une variabilité très marquée chez les drépanocytaires SS, les drépanocytaires SS avec paludisme grave, chez les drépanocytaires SS en phase critique et chez les drépanocytaires SS décédés. Contrairement à l'hyperleucocytose associée au paludisme grave qui accentuait la variabilité des leucocytes chez les drépanocytaires SS, l'effet du sepsis était indifférent sur cette variabilité des leucocytes. Par contre, l'extrême variabilité de l'hémoglobine était notée chez les témoins AA et non chez les drépanocytaires SS. Cette variabilité de l'Hb était renforcée chez les témoins AA décédés.

Les présentes données suggèrent une physiopathologie des leucocytes indépendante de celle des globules rouges chez les drépanocytaires SS. Mais tel n'était pas le cas chez les témoins AA. En effet, la relation négative et significative entre le taux des leucocytes et celui de l'Hb observée chez les témoins AA, ne l'était plus chez les drépanocytaires SS aussi bien en phase critique qu'en phase post critique (intercritique). L'anémie hémolytique chronique chez les drépanocytaires SS, entraînant à la longue l'augmentation des indices érythrocytaires et la stimulation de l'hématopoïèse (88), pourrait expliquer la tendance à l'augmentation de l'Hb, du reste, très péjorative (40). Ce qui serait à la base de l'absence de corrélation entre les leucocytes et l'Hb chez les drépanocytaires SS. Ceci est d'autant plus vrai que la valeur moyenne des leucocytes des anémiques était identique à celle des non anémiques chez les drépanocytaires SS en phase critique.

Les leucocytes ont certainement une importance particulière dans l'environnement du GR drépanocytaire ; là aussi on ignore si la variabilité des leucocytes aurait particulièrement une base génétique. Une mutation, base génétique à un moment précis de la physiopathologie des leucocytes chez les drépanocytaires SS répondant au stimulus externe devrait être identifié.

4.5. Mortalité hospitalière et drépanocytose

En régression logistique, le drépanocytaire SS, l'AVC, le sepsis, l'entérite fébrile, l'hyperleucocytose et l'âge < 10 ans étaient les prédicteurs de la mortalité hospitalière globale. Mais en considérant la fonction temps, la drépanocytose SS, le sepsis, l'AVC et l'âge n'étaient plus retenus comme prédicteurs significatifs de la mortalité globale. Mais l'hyperleucocytose de la drépanocytose était toujours prédicteur significatif de décès endéans les 10 jours d'hospitalisation aux soins intensifs.

Le seuil > 15.000 leucocytes/mm³ a été identifié comme le seuil discriminant les drépanocytaires SS et les témoins AA décédés des survivants. Et en considérant les valeurs usuelles des leucocytes chez les drépanocytaires SS, seule l'hyperleucocytose des drépanocytaires SS était identifiée comme prédicteur de décès à l'opposé de la leucopénie et de l'intervalle adéquat des leucocytes montrant une protection statistique vis-à-vis du décès. Cette étude confirme le rôle létal de l'hyperleucocytose (27,89,90) et du taux de leucocyte >15.000 éléments/mm³ (27). L'hyperleucocytose, l'anémie sévère et la dactylite sont bien connues comme facteurs de mauvais pronostic chez les enfants noirs américains drépanocytaires (4).

4.6. Implication de l'hyperleucocytose dans la prise en charge des drépanocytaires SS

La présente étude démontre que l'augmentation des leucocytes est plus péjorative que leur diminution chez les drépanocytaires SS. Elle définit le taux des leucocytes >15.000 éléments/mm³ à combattre par des médicaments actuellement disponibles comme l'Hydroxyurée, les glucocorticoïdes et l' Epo (14,22,28). L'Hydroxyurée, les glucocorticoïdes et l' Epo diminuent l'expression des molécules adhésives et corrigent la déficience membranaire des leucocytes chez les drépanocytaires SS. Ce qui tend à diminuer l'inflammation et l'agrégation cellulaire. Plusieurs études ont démontré l'augmentation de l'Hémoglobine foetale, une diminution des crises vaso-occlusives et la mortalité après administration de l'Hydroxyurée (93-102).

La présente étude attire l'attention du clinicien à ne pas basculer les drépanocytaires SS traités par l'Hydroxyurée en état de leucopénie. Cette leucopénie était aussi comme l'hyperleucocytose associée à un taux élevé de paludisme grave chez les drépanocytaires. Ainsi, la baisse des leucocytes (neutrophiles) liée à l'Hydroxyurée viendrait fragiliser le drépanocytaire SS devant le paludisme grave.

L'absence du rôle des infections sur l'hyperleucocytose des drépanocytaires SS ne justifierait plus l'administration abusive d'antibiotique aux drépanocytaires SS de Kinshasa ayant une leucocytose entre 10.000 et 12.000 GB/mm³ : le taux le plus bas de paludisme grave chez le drépanocytaire SS coïncidant avec un taux de leucocyte égal à 7.400 - 12.000 GB/mm³ ; l'infection intervenant au-delà de 17000 GB/mm³.

La prise en charge des drépanocytaires SS gagnerait en maintenant les leucocytes des drépanocytaires SS dans le strict intervalle adéquat et physiologique (4000-15000 éléments/mm³). Ce qui pourrait améliorer l'espérance de vie et diminuer les infections généralisées, les crises vaso-occlusives et le paludisme grave.

CONCLUSION

Les variations physiopathologiques des leucocytes sont particulières chez le drépanocytaire SS (grande variabilité des leucocytes) : leucopénie, intervalle adéquat des leucocytes et hyperleucocytose avec des implications biocliniques.

L'hyperleucocytose détermine la sévérité et le caractère létal de la drépanocytose SS. Mais elle renforce la protection des drépanocytaires SS vis-à-vis du paludisme grave et du neuropaludisme. Le taux des leucocytes >15.000 éléments/mm³ est le seuil létal chez le drépanocytaire SS.

En dépit du moindre risque de mortalité liée à la leucopénie chez les drépanocytaires SS, la leucopénie et l'hyperleucocytose constituent des facteurs de risque de paludisme grave. Mais l'hyperleucocytose et l'intervalle adéquat des leucocytes renforcent la protection des drépanocytaires SS vis-à-vis du paludisme grave.

L'extrême variabilité des leucocytes est significativement associée au paludisme grave et à la mortalité hospitalière des drépanocytaires SS.

Ce travail ouvre des nouveaux horizons dans la prise en charge des drépanocytaires SS.

RECOMMANDATIONS

· le Gouvernement de la République Démocratique du Congo est invité à soutenir le Programme National de Lutte contre la Drépanocytose et les Organisations Non Gouvernementales à renforcer l'évaluation et le traitement de la drépanocytose à la lumière du comportement biologique des leucocytes ;

· les professionnels de santé en charge des drépanocytaires devraient avoir à l'esprit les variations physiopathologiques des leucocytes : un taux de leucocytes > 15.000/mm³signifie l'hyperleucocytose, la leucopénie pour un taux < 4000/mm³ et le taux adéquat « normal » égal à 4001 - 14999/mm³. Ils ne devront donc plus prescrire abusivement l'antibiothérapie devant l'hyperleucocytose sans infection chez les drépanocytaires ;

· les chercheurs congolais sont invités à identifier les conditions environnementales capables de maintenir les leucocytes des drépanocytaires dans l'intervalle adéquat.

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TABLE DES MATIERES

3.1.4.4.1. Drépanocytaires en phase critique versus drépanocytaires en phase post critique 29

3.1.4.4.4. Influence des globules blancs sur la susceptibilité aux sepsis ostéomyélite , pneumonie et infection urinaire 30

3.3. Déterminants indépendants de la mortalité hospitalière après analyse multivariée au sein de la population totale et sans considération du temps 36

3.5. Définition des valeurs usuelles des leucocytes (référence) chez les drépanocytaires SS 41

3.5.3. Intervalle adéquat (physiologiques) des globules blancs chez les drépanocytaires SS 48