Memoire Online - delai de prise de decision devant une urgence obstetricale

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Que ce travail vous apporte l'estime et le respect que nous portons à votre égard, et soit la preuve du désir que nous ayons de vous honorer...?.

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A tous ceux qui nous sont chers et que nous avons omis involontairement de citer...?.

Vous nous avez toujours accueillis avec une grande sympathie et bienveillance tout au long de ce travail.

Votre disponibilité et votre modestie font de vous un encadrant de grande qualité.

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En témoignage de notre profonde reconnaissance pour les efforts que vous avez déployé durant notre formation, veuillez agréer l'expression de nos sentiments les plus distingués...?..

Nous exprimons notre reconnaissance pour les efforts déployés au cours de notre formation...?.

Notre étude a pour but d'évaluer le délai de la prise de décision devant une urgence obstétricale dans la maternité MED V Casablanca « Maroc » afin d'améliorer la pratique obstétricale en réduisant le délai de prise en charge.

Une étude rétrospective descriptive analytique a été menée durant année 2007 qui a portée sur 6 urgences obstétricales : hémorragie de post partum; hématome retro placentaire ; pré éclampsie ; procidence du cordon ; souffrance foetale aigue et placenta prævia.

Des fiches d'exploitation ont été établies concernant chaque pathologie pour la collecte des données à partir des dossiers accouchement

La collecte des données a été assurée par les membres du groupes à partir des dossiers accouchement en se basant sur : l'heure et les conditions d'admission la survenue de la gravité (les dates et les heures des gestes d'urgence, les dates, et les heures de la prise de décision et l'exécution des soins médicaux et chirurgicaux)

On a récolté 6 cas de placenta bas incéré. Le délai d'intervention était :

03 cas de l'hématome rétro_placentaire qui ont été enregistrés dans la maternité MED V durant l'année 2007 le délai de prise de décision était de :

07cas d'hémorragie du post-partum qui ont étaient enregistrés a la maternité de l'h™pital Med V durant l'année 2007, dont le délai de prise en charge était :

07 cas de la procidence du cordon qui ont été enregistrés a la maternité de l'h™pital MED V durant l'année 2007,le délai de prise de décision était de :

On a récolté 09 cas de pré éclampsie à l'h™pital Med v pendant l'année 2007, le délai de prise en charge était :

L'intérêt de ce type d'étude réside dans les recommandations possibles et de plus dans l'émergence des critères d'autoévaluation de l'organisation des services une réflexion avec l'ensemble des acteurs des maternités de vrai aboutir à une meilleure perception de l'urgence obstétricale et à une amélioration de sa prise en charge.

Introduction..................................................................06

Définition........................................................................09

Facteurs de risques............................................................09.

Clinique............................................................................11

Pronostic..........................................................................13

Conduite à tenir.................................................................13.

Définition............................................................................15

Facteurs de risques..............................................................15

Examens complémentaires.....................................................15

Diagnostic différentiel...........................................................16

Complications......................................................................16

Conduite à tenir..................................................................17.

Définition...........................................................................21

Facteurs de risques.............................................................21.

Principes de base applicables a toute femme enceinte en période anténatale .........................................................................21

Prévention clinique et pharmacologique de l'hémorragie du post-partum au moment de l'accouchement....................................22

Décision et organisation d'un transfert ...................................29

Cas particulier du placenta accreta.........................................31

Définition...........................................................................32

Evaluation du foetus à l'admission...........................................38

Les modalités d'utilisations des techniques d'étude du rythme cardiaque foetal..................................................................................39

Pratiques obstétricales et anesthésiques associe aux anomalies du rythme cardiaque foetal pendant le travail..................... ........41.

Définition...........................................................................47

Epidémiologie.....................................................................47

Etiologies.......................................................... ................48

Situation clinique................................................................48.

Conduite à tenir..................................................................49.

Complications.....................................................................51

Définition..................................................................... ....52

Physiopathologie.................................................... .........52

Complications foetales........................ ........................ ......52

Traitement................................................................. ......54

Surveillance foetale......................................................... .....55

Matériel et méthodes............................................. .......57.

I/ Placenta prævia..................................................... .........64

II/ Hématome rétro-placentaire.................................... .......66

III/ Hémorragie du post partum..............................................68

IV/ Souffrance foetale aigue...................................... ............70

V/ Procidence du cordon.......................................... . ..........74

VI/ Pré-eclampsie................................................................77

_Résultat général ................................................................80

Discussion....................................................................81

Recommandations.........................................................85

Conclusion....................................................................90

Les urgences obstétricales sont les situations cliniques qui mettent en jeu le pronostic vital ou fonctionnel maternel et /ou fÏtal ou néonatal.

Souvent ces situations sont évitables, ne nécessitant que l'intervention des obstétriciens, pédiatres, anesthésistes et réanimateurs dans le moment opportun.

D'une manière générale, la prise en charge précoce des urgences obstétricales, utilise souvent des moyens simples et aboutit à des résultats meilleurs par rapport à la prise en charge des urgences obstétricales à un stade avancé.

La plupart des études ont mis l'accent sur la qualité des soins mais tés peu ont défini le délai optimal ou acceptable nécessaire pour exécuter ces soins.

Notre étude a pour but d'évaluer le délai de prise de décision devant une urgence obstétricale dans la maternité de l'h™pital Mohammed v à Casablanca, pendant l'année 2007 et qui a porté sur 6 urgences: l'hémorragie de délivrance, l'hématome rétro placentaire, la pré-éclampsie, la procidence du cordon, la souffrance fÏtale aigue et le placenta pr¾via.

Définition

On dit que le placenta est pr¾via lorsqu'il s'insère en totalité ou en partie sur le segment inférieur de l'utérus:

· cliniquement, cette insertion basse se manifeste par des hémorragies souvent très graves.

On ne conna»t pas les causes réelles des insertions basses du placenta. On constate simplement qu'il existe un certain nombre de facteurs favorisants:

d. la grossesse gémellaire, les malformations utérines, les fibromes sous muqueux.

Les placentas de type 3 correspondent aux placentas pr¾via marginaux qui affleurent le col de l'utérus mais qui ne le recouvre pas totalement.

Les placentas de type 4 correspondant aux placentas pr¾via totalement recouvrants.

Au cours du travail, on distinguera les variétés non recouvrantes, c'est-à-dire qui n'empiètent jamais sur la surface de dilatation, des variétés recouvrantes dont il faut souligner d'emblée la gravité (schéma).

Les hémorragies sont dues au décollement du placenta. Deux mécanismes sont à l'origine de ce décollement:

b. le développement du segment inférieur provoque un clivage entre la paroi utérine et le placenta.
L'hémorragie est donc essentiellement maternelle, mais elle peut être aussi d'origine foetale. Cette hémorragie, imprévisible, peut être d'une abondance extrême et survenir très brutalement. Elle met en danger la vie de la mère.

De telles hémorragies survenant dans les derniers mois de la grossesse imposent l'hospitalisation immédiate dans un lieu où il sera possible de pratiquer une césarienne si celle-ci doit être faite. De toutes manières, l'examen ne sera pratiqué qu'en milieu hospitalier et par quelqu'un d'expérimenté.

o parfois existe déjà un choc imposant à l'évidence une transfusion iso-groupe, iso-rhésus,

o parfois l'anémie est modérée, mais chez cette femme souvent déjà anémique du fait de sa grossesse, il faudra craindre un choc hémorragique brutal et toujours imprévisible.

a. L'interrogatoire qui recherchera des facteurs favorisants ainsi qu'une notion de métrorragies précoces.

d. Le toucher vaginal pratiqué avec la plus grande prudence en milieu hospitalier, se contente de repérer le col sans jamais chercher à pratiquer un toucher intra cervical qui risque de déclencher une hémorragie dramatique.

e. Lorsqu'elle est possible, l'échographie montre avec exactitude la localisation du placenta, et est donc l'examen de choix pour le diagnostic de placenta pr¾via.

o Dans tous les cas, le fait d'évoquer une insertion basse du placenta impose la détermination du groupe sanguin et l'appréciation du degré de l'anémie: pouls, tension artérielle et hématocrite.

a. tant™t sous l'influence du repos, des antispasmodiques et de la correction de l'anémie, la grossesse atteint le voisinage du terme,

b. tant™t survient une rupture spontanée des membranes et un accouchement prématuré; attention alors à la procidence du cordon,

c. tant™t la gravité des hémorragies ne laisse d'autre solution que la césarienne.

· Le toucher vaginal est très dangereux et doit donc être fait avec prudence. Il met en évidence:

- parfois un placenta recouvrant qui est une indication formelle à la césarienne,

L'hémorragie est toujours dramatique car elle survient chez une femme qui a déjà saigné.

Au cours des trois derniers mois de la grossesse, il faut distinguer le placenta pr¾via du décollement prématuré du placenta normalement inséré ou hématome rétro placentaire.

En fait, le tableau n'est pas toujours aussi simple et, de plus, l'association des deux est parfaitement possible. Enfin, il ne faut pas oublier la possibilité d'une rupture utérine.

· Au cours de la grossesse, toute hémorragie doit entra»ner une hospitalisation avec:

La conduite à tenir se résume à la rupture large et précoce des membranes qui aboutit à une évolution favorable deux fois sur trois. Dans les autres cas et si le placenta est recouvrant, la césarienne s'impose. Dans tous les cas, des mesures appropriées doivent permettre de prévenir la survenue d'un choc qui serait dramatique pour la mère comme pour l'enfant.

Un signe : l'hémorragie au cours des derniers mois de la grossesse et au cours du travail.

Un réflexe: diriger la femme après avoir corrigé l'anémie vers un centre hospitalier.

Un geste à ne pas faire : un toucher vaginal intra-cervical chez une femme enceinte qui saigne au cours des derniers mois.

L'hématome rétro placentaire (HRP) une entité anatomopathologique : l'hématome décidual basal, répondant au terme clinique de décollement prématuré du placenta normalement inséré. Il est caractérisé anatomiquement par un état hémorragique allant du petit hématome centimétrique localisé sur la plaque basale du placenta jusqu'au raptus hémorragique atteignant toute la sphère génitale et pouvant même la dépasser. Par sa brutalité, son imprévisibilité et par la sévérité potentielle de ses complications materno-foetales, il représente l'urgence obstétrico-médicale par excellence.

-Facteurs de risque

Les facteurs de risque (FDR) classiques sont les suivants :

· Antécédent d'HRP, de MFIU, de pré-éclampsie, de RCIU d'origine vasculaire

· HTA chronique et Néphropathie chronique.

· Pathologie gravidique vasculaire : RCIU, toxémie gravidique, toxémie surajoutée (mais probablement pas l'HTA gravidique isolée), ou non vasculaire : métrorragies (surtout du 3ème trimestre) et peut être la rupture prématurée des membranes et la menace d'accouchement prématurée.

· Thrombophilie (notamment le syndrome des anti-phospholipides mais aussi les autres états thrombophiliques congénitaux ou acquis).

· tabagisme ou cocaïnomanie.

· Autres : HRP traumatiquesÉ

-Examen complémentaires

Ils se conçoivent seulement dans les formes modérées, atypiques ou chroniques. Lorsque le diagnostic est évoqué il est urgent d'entamer sans retard la prise en charge.

Biologie

Aucun examen biologique n'a de sensibilité ni de spécificité suffisamment fiable pour que l'on recommande son utilisation.

· Echographie

L'échographie ne se conçoit que pour vérifier les BCF et dédouaner un placenta pr¾via, à condition de pouvoir la réaliser sur place, sans perte de temps

Figure n3

Image échographique qui montre un HRP

· L'absence de visualisation d'un hématome ne doit pas faire rejeter le diagnostic d'HRP.

· L'échographie ne doit, en aucun cas, retarder la prise en charge

-Diagnostic différentiel

Nous ne ferons que les citer :

· Le placenta pr¾via ;

· La rupture utérine ;

· L'hémorragie de Benkiser ;

· L'hématome décidual marginal ;

· L'hémorragie d'origine cervicale ;

· Les métrorragies inexpliquées ;

· Les douleurs abdominales (appendicite, colique néphrétique...).

-complication

Etat de choc

L'hypovolémie est constante.
L'état de choc est longtemps compensé et ne se complète souvent qu'au décours de la délivrance. Le risque est majoré par les troubles de la coagulation, l'inertie utérine et les lésions des parties molles.

Troubles de la CRASE

L'HRP est la principale cause des coagulopathies de consommation obstétricale. La CIVD associe un fibrinogène< 1 gr /l, des plaquettes<100000 et un TP < 70%. L'HRP se complique de CIVD dans 10% des cas, le plus souvent dans un contexte de MFIU (80 %).

Hémorragie de la délivrance

Elle est secondaire à une inertie et complique 20 % des HRP environ. Elle survient surtout dans un contexte de CIVD.

L'utérus de Couvelaire

Dans les formes graves l'hématome s'étend au myomètre disséquant les fibres musculaires. L'utérus conserve, pour un temps au moins, sa contractilité. Une extraction à ce stade permet d'éviter les séquelles, sans nécessité d'hystérectomie d'hémostase. Par contre, si le phénomène se poursuit, la séreuse puis les paramètres et l'ensemble du pelvis peut se disséquer posant alors de réelles difficultés d'hémostase. Ce tableau peut conduire à la rupture utérine.

Autres complications

Ce sont des complications à distance secondaires à l'état de choc et à la CIVD. Elles sont dominées par l'oligoanurie. Elles sont le plus souvent transitoires, mais peuvent aboutir à une défaillance anoxique polyviscerale fatale.

Conduite à tenir et traitement

Trois objectifs doivent être atteints.

· Traiter le choc et lutter contre l'hypovolémie ;

· Evacuer l'utérus ;

· Corriger les éventuels troubles de la coagulation.

Dés l'admission il faut :

· apprécier le retentissement fÏtal avec la recherche des BCF.

· apprécier le retentissement maternel : tension artérielle et pouls (monitorage), état de conscience (agitation ou au contraire torpeur), p%oleur cutanéo-muqueuse, évaluation de l'importance de l'hémorragieÉ

· prévenir et réunir l'équipe de garde au complet (obstétricien, anesthésiste, pédiatre)

· conditionner la patiente :

· pose de deux voies veineuses de bon calibre ;

· pose d'une sonde urinaire (en vue d'une extraction ou pour surveiller la diurèse horaire) ;

· Prélever un bilan sanguin de départ (groupe sanguin phénotypé, RAI, NFS plaquettes, TP, Fibrinogène, Bilan Hépatique,) ;

· Mettre en réserve des culots globulaires.

Le traitement médical

· Lutte contre l'hypovolémie

C'est un élément essentiel, elle doit débuter sans retard. Elle débute par l'injection de macromolécules puis en fonction des besoins d'albumine, de plasma frais, de culots globulaires.

· Lutte contre les troubles de la CRASE

Guidée par le 1er bilan : Clottagen®, concentrés plaquettaires.

· Modalités d'analgésie ou d'anesthésie

L'anesthésie loco-régionale est de principe contre-indiquée, en raison des troubles de la crase prévisibles. En cas de césarienne, l'anesthésie générale est recommandée. En cas de MFIU et de tentative d'expulsion par voie basse, l'analgésie est assurée par des morphiniques.

Le traitement obstétrical

Le traitement obstétrical dépend de l'âge gestationnel, de l'état du foetus et de celui de la mère.

*Dans les formes complètes avec MFIU

Le risque de CIVD et d'hémorragie de la délivrance est majeur. S'il reste vrai que l'évacuation de l'oeuf doit être la plus rapide possible, les avis divergent quant au délai acceptable pour une expulsion par voie basse. Dans 80 % des cas, le travail est rapide, autorisant une expulsion « à moindre risque ». Dans la littérature le délai d'attente « raisonnable »

varie entre 4 et 18 heures selon les auteurs en fonction de l'état maternel, du bilan d'hémostase et de l'imminence prévisible de l'accouchement. En cas de voie basse :
En pratique il convient de rompre la poche des eaux dés que possible. Le travail sera au besoin dirigé par une perfusion très prudente d'ocytociques. L'accouchement doit être le moins traumatique possible. Si l'épisiotomie est nécessaire sa suture doit être rapide. La DARU est systématique de même qu'une vérification des parties molles (col vagin) sous valve, car toute spoliation sanguine supplémentaire peut faire basculer la situation chez ces femmes jeunes qui compensent longtemps. Dans le cas d'un utérus cicatriciel, les moyens de surveillance actuels (tocographie interne) permettent de limiter les risques de rupture utérine. C'est l'évolution du travail après la RPDE et les bilans biologiques horaires qui doivent orienter la conduite à tenir.

· En cas de césarienne :
Il faut éviter les plans de décollement et faire une hémostase soigneuse.

Dans les formes avec enfant vivant

Figure n°4

Drame obstétrical

Dés que l'on se trouve devant au moins deux des signes de W.Hurd, il faut extraire le foetus dans les plus brefs délais. En cas de prématurité, c'est une contre-indication au transfert de la patiente.

· Le plus souvent par césarienne.

· Parfois par voie basse, si l'accouchement est imminent (HRP en fin de travail).

Lorsque la viabilité du foetus n'est pas atteinte ou que le poids de celui ci est < 750 g et si l'état maternel est satisfaisant, on pourra éventuellement envisager (sous haute surveillance) un traitement conservateur. Parfois, dans certaines formes chroniques, cela permet d'atteindre un délai où l'on pourra reconsidérer une extraction après maturation pulmonaire foetale par corticothérapie. Il est bien entendu que si la viabilité ne peut être « raisonnablement » atteinte ou si l'état

maternel se dégrade, il faudra décider d'interrompre la grossesse.

conclusion

Si la fréquence des HRP reste stable, sa présentation clinique s'est modifiée au profit des formes frustrent. La forme complète avec MFIU ne correspond plus qu'à moins de 15% des HRP, alors qu'elle représentait entre 30 et 50% il y à 20 à 30 ans ; Cette évolution est sans doute en rapport avec une meilleure prise en charge des grossesses et à des décisions d'extraction précoce avant même que ne survienne l'HRP (pré-éclampsies sévères avec extraction programmée à 34 SA, déclenchement ou césarienne programmés parfois - quand cela est raisonnable- avant la date anniversaire du précédent HRP...).Les complications sont dominées par la CIVD (10 %) et l'inertie utérine (20 %)responsables d'hémorragies de la délivrance. Elles surviennent surtout dans les HRP de grade 3. L'HRP reste cependant l'une des premières causes de mortalité périnatale. Le taux de « pertes foetales » varie entre 20 et 30%. Réduire encore l'incidence et les complications de l'HRP impliquent :

· Un meilleur dépistage des populations à risques.

· Une surveillance intensive de ces patientes, volontiers en hospitalisation pour les patientes ayant des antécédents d `HRP et de MFIU. Le devenir périnatal est intimement lié au lieu de l'accident.

· Une sensibilisation des équipes aux formes atypiques ou débutantes. Dés l'apparition de deux signes de W.Hurd la patiente doit être prise en charge comme un HRP débutant. Dans notre étude rétrospective les patientes transférées ont eu la plus forte mortalité périnatale (67 %).

· La mise en route de nouvelles études dans le domaine de la prévention (traitement préventif par l'aspirine à 160 mg plut™t qu'à 100 mg ?)

L'HPP se définit par une perte sanguine de plus de 500 ml dans les 24 heures qui suivent la naissance. Bien que l'HPP concerne environ 5 % des naissances et que la plupart de ces hémorragies soient bien tolérées, le volume de 500 ml doit rester le seuil à partir duquel une prise en charge active doit être déclenchée.

Les principaux facteurs de risque connus d'hémorragie -- avant ou pendant le travail -- ne permettent pas de sélectionner avec une sensibilité et une spécificité suffisante les patientes devant faire l'objet de mesures préventives spécifiques avant la naissance. Ainsi, la majorité des HPP surviennent sans qu'aucun facteur de risque ne soit clairement retrouvé. Par conséquent, il n'est pas possible en l'état actuel des connaissances de recommander une stratégie de prévention de l'HPP qui reposerait sur l'identification de facteurs de risque.

_Principes de base applicables à toute femme enceinte en période anténatale :

En plus des consultations prénatales, chaque femme enceinte sera adressée en consultation d'anesthésie.

La collaboration avec l'équipe d'anesthésie a pour objet de mettre en place les mesures minimales nécessaires à la prise en charge de l'ensemble des patientes en cas de survenue d'une HPP Il est rappelé que dans le cadre de l'HPP, comme pour l'ensemble de la prise en charge de la grossesse, les professionnels sont tenus d'informer les patientes au cours de la grossesse et au moment de l'accouchement des bénéfices et inconvénients des interventions proposées en vue d'une prise de décision éclairée .

Il est recommandé que tout établissement prenant en charge des accouchements organise les modalités d'approvisionnement et d'acheminement des produits sanguins labiles (PSL) de telle sorte que leur délai d'obtention soit inférieur à 30 minutes. Une procédure décrivant cette organisation sera établie entre la maternité et le site transfusionnel dont elle dépend dans chaque maternité, il est recommandé de décrire les modalités de prise en charge des HPP dans un protocole adapté aux conditions locales d'exercice et régulièrement réactualisé, ainsi que d'y faire figurer la liste téléphonique de tous les acteurs potentiellement impliqués par ailleurs, il est recommandé de vérifier régulièrement la disponibilité des drogues susceptibles d'être utilisées en cas d'HPP. Enfin, il est recommandé que chaque maternité réalise un audit de ses cas d'HPP afin de vérifier le respect des procédures.

Il est recommandé que chaque maternité dispose d'un praticien dont les compétences chirurgicales sont suffisantes pour l'exécution des gestes d'hémostase en cas d'HPP sévère.

Pour toute femme enceinte, il est recommandé de disposer, à l'entrée en salle de naissance, des documents transfusionnels comportant : les deux déterminations du groupe sanguin ABO RH1 (D) et du phénotype RH et KEL 1 valides, ainsi que le résultat d'une recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) datant de moins d'un mois en leur absence, ces examens doivent être prélevés et acheminés vers le laboratoire dans les plus brefs délais. En cas de situation à très haut risque hémorragique dépistée avant la naissance ou en cas de césarienne programmée, il est recommandé de disposer d'une RAI datant de moins de 3 jours. Les consultations prénatales et d'anesthésie permettent en outre d'identifier le plus précocement possible les patientes à risque très élevé d'HPP et de planifier leur prise en charge. Il s'agit essentiellement des patientes présentant un placenta recouvrant, une suspicion de placenta accreta ou des troubles sévères de l'hémostase. Lorsque le diagnostic est posé, il est recommandé :

d'orienter la patiente vers un centre comportant un plateau médico-technique adapté (soins intensifs maternels, produits sanguins disponibles sur place, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes- réanimateurs présents 24 h/24)

-- de réaliser une numération formule sanguine (NFS) afin de dépister une anémie et de prescrire, dans ce cas, une supplémentation en fer et en folates. Ce traitement améliore les paramètres biologiques (grade A) et pourrait permettre de diminuer la nécessité de transfusion en cas d'hémorragie (grade C).

La transfusion autologue programmée n'a pas d'indication dans les situations à risque élevé d'HPP. Elle peut être envisagée en cas de phénotype érythrocytaire rare ou d'allo immunisation complexe.

Prévention clinique et pharmacologique de l'HPP au moment de l'accouchement :

-- une surveillance régulière en salle de naissance pendant les deux heures qui suivent un accouchement. Cette surveillance porte sur l'importance des pertes sanguines, la qualité du globe utérin, la fréquence cardiaque et la mesure de la pression artérielle. Ces données seront consignées dans le dossier de la patiente.

-- une prise en charge active de la délivrance qui doit comporter au minimum des gestes cliniques : au moment du décollement placentaire, traction contr™lée du cordon associée à une contre pression suspubienne à l'aide de la main abdominale. De plus, un massage de l'utérus sera effectué après l'expulsion du placenta si l'utérus est hypotonique (grade A) ;

-- un examen du placenta afin de vérifier s'il est complet. La rétention de cotylédons ou de membranes indique une révision utérine.

-- une injection prophylactique d'ocytocine (grade B) ; cette administration peut être faite soit au moment du dégagement de l'épaule antérieure de l'enfant (délivrance dirigée) soit après l'expulsion du placenta (grade B). Elle consiste en l'injection par voie intraveineuse directe lente (ou intramusculaire) de 5 à 10 UI d'ocytocine ;

-- une délivrance artificielle lorsque le placenta n'est pas expulsé dans un délai de 30 minutes (grade C).

La précocité du diagnostic est un élément essentiel du pronostic de toute HPP. La quantification peut être facilitée par la mise en place d'un sac de recueil placé sous la patiente dès la fin de l'expulsion foetale (grade C). Son efficacité à réduire le risque ou la gravité des HPP reste cependant à établir.

Dans le cas de la césarienne, les pertes sanguines sont plus importantes que dans un accouchement par voie basse et l'estimation de ces pertes est particulièrement difficile. Il est recommandé de réaliser une délivrance dirigée plut™t que d'effectuer une délivrance manuelle immédiate (grade B).

Le misoprostol n'est pas recommandé en prophylaxie de l'HPP ; en effet, il est moins efficace que l'ocytocine dans cette indication et ses effets secondaires sont plus nombreux (grade A).

La notion d'hémorragie du post-partum doit être immédiatement communiquée à tous les intervenants potentiels (obstétriciens, sages-femmes, anesthésistes réanimateurs, infirmières), la prise en charge optimale étant multidisciplinaire et réalisée de manière conjointe et simultanée ;Le facteur temps étant primordial, il est important de noter l'heure initiale du diagnostic de l'hémorragie, d'évaluer quantitativement les pertes sanguines, et de débuter un relevé chronologique des éléments de surveillance et de prise en charge sur une feuille spécifique La cause du saignement doit être recherchée sans délai, les plus fréquentes étant l'atonie utérine, la rétention placentaire et les plaies cervico-vaginales .

-- la mise en place d'une surveillance : scope, pression artérielle non invasive, oxymètre de pouls.

-- la réalisation d'une expansion volémique initialement avec des cristalloïdes.

Une anesthésie adaptée à la pratique des gestes obstétricaux est réalisée dans les conditions de sécurité optimale et dans de brefs délais ; si la femme ne dispose pas d'une RAI datant de moins de 3 jours, il est recommandé de faire une nouvelle RAI et de prévenir la structure transfusionnelle de la situation.

Si la délivrance n'a pas eu lieu, une délivrance artificielle effectuée sous anesthésie est impérative pour permettre d'obtenir la vacuité utérine, si elle a déjà eu lieu, la révision utérine s'impose, même si la délivrance semble complète.

Un examen de la filière génitale sous valves est recommandé en cas de suspicion de lésion cervico-vaginale, ou systématiquement si une anesthésie générale est réalisée pour les gestes endoutérins.

Parallèlement, il est recommandé d'administrer des utérotoniques de façon systématique (grade C). L'ocytocine est préconisée en première intention à la posologie de 5 à 10 UI par injection intraveineuse lente (grade C). Un traitement d'entretien est ensuite instauré à l'aide d'une perfusion au débit de 5 à 10 UI par heure pendant deux heures.

Les prostaglandines ne sont pas recommandées en première intention dans le traitement de l'HPP.

La réalisation de gestes endo-utérins est associée à la pratique d'une antibioprophylaxie à large Spectre (grade C).

Il est nécessaire de recourir aux phases suivantes du traitement si l'hémorragie persiste au-delà de 15 à 30 minutes. Ce délai sera modulé en fonction de l'abondance de l'hémorragie, de son retentissement hémodynamique et des moyens thérapeutiques mis en Ïuvre pour maintenir l'état hémodynamique.

Comme dans l'étape précédente, la prise en charge optimale est multidisciplinaire, réalisée de manière conjointe et simultanée ; le facteur temps est, là encore, un facteur pronostique majeur.

L'équipe obstétricale doit se reposer la question de l'étiologie obstétricale de l'hémorragie : inspection du col et du vagin systématiquement si elle n'a pas déjà été réalisée et révision de la cavité utérine, si nécessaire ; mais ces deux gestes ne doivent pas retarder la suite de la prise en charge.

Il est recommandé d'administrer dans le délai de 15 à 30 min après le début de l'hémorragie un traitement par sulprostone en perfusion intraveineuse à la seringue électrique (grade C). Les voies intramusculaires et intramyométriale sont contre-indiquées (grade C). On débute à une posologie comprise entre 100 et 500 microgrammes par heure. Cette posologie est adaptée en fonction de la réponse au traitement jugée sur la persistance de l'hémorragie et la tonicité utérine ; la posologie maximale de perfusion est de 500 microgramme par heure (accord professionnel).

Il n'est pas recommandé d'utiliser le misoprostol en intra-rectal dans cette indication.

Le monitorage installé initialement (électrocardioscope, mesure régulière non invasive de la pression artérielle, oxymétrie de pouls) est complété par un sondage vésical à demeure permettant a surveillance de la diurèse horaire.

La mise en condition est complétée par la pose d'une deuxième voie d'abord veineuse et d'un prélèvement sanguin pour établir un bilan biologique standard (NFS-plaquettes, TP, TCA, fibrinogène).

Il pourra être associé une mesure immédiate du taux d'hémoglobine par un appareil, portable (typeHemocue·). Les bilans seront répétés en fonction de l'évolution de la situation clinique.

Cette mise en condition minimale peut être complétée, en cas d'hémorragie abondante ou qui se prolonge, par :

-- un remplissage vasculaire et une transfusion idéalement réalisés gr%oce à un accélérateurréchauffeur de perfusion (accord professionnel) ;

-- la mise en place d'un abord veineux fémoral gauche et d'un cathéter artériel (utile pour la surveillance hémodynamique et les prélèvements répétés).

En cas d'hémorragie abondante, il faut d'emblée prévenir le site transfusionnel afin qu'il puisse gérer l'approvisionnement des divers produits sanguins labiles.

Si la RAI date de plus de 3 jours, l'attente du résultat ne doit pas faire retarder la transfusion en cas d'urgence vitale potentielle.

La transfusion de culots globulaires est recommandée pour maintenir un taux d'hémoglobine entre 7 et 10 g/dl tant que l'hémorragie persiste. En cas de troubles de l'hémostase associés à une hémorragie, le plasma frais congelé (PFC) (10 à 15 ml/kg) peut être utilisé en première intention.

Une transfusion de concentrés plaquettaires est recommandée en cas de thrombopénie inférieure à 50 G.L associée à une hémorragie active au cours d'une césarienne, et pour une thrombopénie inférieure à 30 G.L au cours d'un accouchement par voie basse.

En présence de troubles de la conscience et d'un état hémodynamique instable, l'intubation orotrachéale avec ventilation mécanique est nécessaire pour optimiser la ventilation et l'oxygénation, ainsi que pour assurer la protection des voies aériennes de l'inhalation du contenu gastrique.

En cas de troubles de la coagulation, le cathéter péridural est laissé en place.

Si après 30 min de perfusion de sulprostone il n'est pas noté d'amélioration ou si la situation s'aggrave, il faut choisir d'autres stratégies thérapeutiques (embolisation, chirurgie)

Si la stratégie appropriée n'est pas possible sur place, il faut envisager un transfert

La décision et l'organisation du transport médicalisé sont consensuelles entre les différents praticiens (service demandeur, SAMU-SMUR, service d'accueil). Le choix de la structure d'accueil tient compte du plateau technique, des possibilités d'hospitalisation sur place et du facteur temps.

Un état hémodynamique instable contre-indique le transport vers une autre structure et conduit à une chirurgie d'hémostase sur place.

Pendant le transport, seules des techniques de réanimation peuvent être envisagées, les gestes endo-utérins ne sont pas réalisables.

La surveillance et l'anesthésie-réanimation de la patiente lors de l'embolisation ne relèvent pas de l'équipe du SMUR mais des médecins de la structure d'accueil.

Dès la décision de transfert de la patiente, et afin d'anticiper l'obtention des produits sanguins, les documents immuno-hématologiques et les informations nécessaires sont communiqués au service d'accueil. La malade doit être transférée avec ses documents originaux ou des copies de ceux-ci.

Dans le cas particulier d'une hémorragie compliquant un accouchement survenu hors maternité et devant l'inefficacité du traitement initial (vacuité vésicale, massage utérin, ocytociques puis éventuellement révision utérine et sulprostone), il faut privilégier le transport médicalisé rapide vers une structure hospitalière adaptée et préalablement informée plut™t que de s'attarder sur place.

L'indication de recourir à l'embolisation doit être posée de façon pluridisciplinaire entre les équipes de gynécologie-obstétrique, d'anesthésie-réanimation et de radiologie interventionnelle.

L'embolisation artérielle est réalisée dans une salle d'angiographie disposant d'un matériel de réanimation, sous la surveillance constante d'une équipe d'anesthésie-réanimation et d'obstétrique.

La présence d'un gynécologue-obstétricien est recommandée afin de pouvoir effectuer dans les meilleurs délais un geste chirurgical d'hémostase en cas d'échec de la procédure ou d'apparition d'un état de choc hémorragique.

Une situation hémodynamique instable peut conduire à renoncer à une embolisation qui paraissait initialement indiquée, notamment si son délai de réalisation et/ou les moyens de réanimation sur place apparaissent moins favorables qu'un passage immédiat au bloc opératoire.

Si les conditions requises sont réunies (hémodynamique stable, proximité du plateau technique, possibilité de transfert rapide), l'embolisation artérielle est recommandée en cas :

-- d'atonie utérine résistant aux utérotoniques, en particulier après un accouchement par voie basse.

L'embolisation artérielle n'est pas contre-indiquée par l'existence d'une coagulopathie.

L'embolisation peut également être discutée en cas d'hémorragie persistant après des ligatures artérielles (sélectives ou proximales) ou une hystérectomie (grade C).

Dans les circonstances où l'hémorragie s'aggrave ou échappe au traitement médical, le recours à l'anesthésie générale est recommandé pour la chirurgie, même si une analgésie péridurale était déjà en place.

Si l'accouchement a eu lieu par césarienne ou si les conditions optimales de réalisation de l'embolisation ne sont pas réunies, les ligatures vasculaires, associées pour certains à un capitonnage des parois utérines, constituent le geste chirurgical le plus approprié en première intention (grade C). Ces ligatures peuvent être celles des artères utérines éventuellement associées à celles des ligaments ronds et des utéro-ovariens ou une ligature bilatérale des artères hypogastriques.

Les ligatures des artères utérines sont plus simples à réaliser et ont une morbidité moindre. Il n'existe cependant pas de données permettant de privilégier l'une de ces techniques ; le choix repose essentiellement sur l'expérience du chirurgien.

L'hystérectomie d'hémostase est en général décidée après l'échec de l'embolisation ou des ligatures vasculaires ; elle peut cependant être réalisée d'emblée si la situation l'impose.

Elle sera préférentiellement subtotale, cette technique étant plus simple, plus rapide et aussi efficace que l'hystérectomie totale en dehors de situations particulières (placenta praevia accreta, rupture complexe du segment inférieur ou déchirure cervicale grave associée) Après embolisation ou chirurgie, la surveillance de la patiente dans une structure adaptée de type réanimation, soins intensifs ou salle de surveillance post-interventionnelle est une mesure indispensable.

-- en l'absence d'hémorragie, le placenta peut être laissé en place en partie ou en totalité car cela limite les risques d'hémorragie à court terme (grade C). Il n'existe actuellement pas de preuve suffisante pour affirmer l'utilité d'un traitement complémentaire systématique associé (ligatures artérielles, embolisation ou méthotrexate) ;

-- en cas d'hémorragie modérée, une ligature artérielle éventuellement associée à un capitonnage utérin (en cas de césarienne) ou une embolisation artérielle (en cas de voie basse) peuvent être réalisées. Une hystérectomie s'impose en cas d'échec ou d'hémorragie grave d'emblée.

Définition

L'asphyxie foetale correspond à une altération sévère des échanges gazeux utéro-placentaires conduisant à une acidose métabolique et à une hyperlactacidémie témoignant d'une altération du métabolisme cellulaire. Les marqueurs biologiques d'asphyxie ont une faible valeur pronostique au niveau individuel, tout comme les marqueurs cliniques (score d'Apgar bas, liquide amniotique méconial). Toutefois, ils sont indispensables à recueillir pour argumenter une relation de cause à effet entre l'asphyxie périnatale et la ou les pathologies néonatales retrouvées.

Il revient au pédiatre d'examiner et de consigner dans le dossier l'état clinique de l'enfant dans les deux premiers jours de vie. En effet, l'absence d'encéphalopathie néonatale écarte l'hypothèse de séquelles neurologiques attribuables à une asphyxie per-partum

Les critères permettant d'attribuer une encéphalopathie néonatale ou une paralysie cérébrale à une asphyxie per-partum ont fait l'objet d'un consensus sur la base d'une analyse exhaustive de la littérature