Memoire Online - Médicaments achetés, remboursés et non utilisés en France : Aperçu d'un gaspillage

Mémoire du Mastère M2 « Analyse et gestion des établissements de santé »

Médicaments achetés, remboursés et non utilisés en France : Aperçu d'un gaspillage.

Je dédie ce mémoire à l'âme de mon père qui nous a quitté il y a juste 3 mois.

A ma mère à qui je dois tout simplement tout et qui n'a pas cessé de me conseiller et de me soutenir à tout moment.

A mon époux qui m'a soutenue moralement et encouragée tout au long de ce travail.

Je remercie tous ceux qui nous ont aidés à réaliser ce modeste travail et surtout Monsieur Bruno Lucien de l'ordre de Malte

II. Cadre problématique et objectif

La France se place aux premiers rangs en matière de dépenses de médicament par habitant, de nombreuses études des services médicaux de l'assurance maladie montrent que la prescription de médicaments est largement excessive.

Depuis sa création jusqu'à son arrivé au patient, le médicament fait l'objet d'une veille rigoureuse et permanente, sur les plans scientifique, médical, technique, administratif, juridique et économique. Une fois qu'il sort de son circuit pharmaceutique habituel (laboratoire pharmaceutique, grossiste, officine pour arriver au patient) il perd sa traçabilité et n'intéresse presque plus personne.

Les gisements des médicaments non utilisés indiquent une sur-prescription et un gaspillage des médicaments en France.

A ce jour il existe peu de données chiffrées sur les quantités des MNU (Médicaments Non Utilisés) collectés, sur leur devenir et réutilisation et aucune étude à l'échelle nationale sur la qualité et le coût des MNU.

L'association « CYCLAMED », le seul organisme qui gère les DIM (Déchets Issus des Médicaments) à l'échelle national, s'est révélé défaillant selon l'enquête réalisée par l'Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) et qui était publiée en janvier 2005^1(*).

A. MNU : Définition

Tout médicament acquis, avec ou sans prescription médicale, et non utilisé est appelé MNU.

Les MNU sont issus des armoires à pharmacie des ménages. Ils n'ont plus d'utilité pour de multiples raisons, soit parce que les contenus des conditionnements commercialisés ne correspondent pas aux durées de traitement, soit parce que ces traitements ont été modifiés ou n'ont pas été suivis complètement (effets indésirables, traitement inadapté, arrêt de traitement à l'initiative du patient), ou, encore, parce que les ordonnances sont renouvelées sans prendre en compte les stocks restants. Ils peuvent provenir également des stocks d'une personne décédée, d'échantillons médicaux gratuits inutilisés ou ils sont des médicaments écartés parce que ils sont tout simplement périmés^2(*).

Ils sont le reflet d'une utilisation irrationnelle et d'un gaspillage financier : cette particularité qui fait des Français les premiers consommateurs au monde de médicaments est corrélée avec le bas niveau du prix unitaire, entraînant l'industrie pharmaceutique dans une course au volume, et elle est encouragée par un niveau élevé de protection sociale.

Les MNU prennent une existence légale avec l'article L 596-2 du CSP, loi n° 92-1279 du 8 décembre 1992 modifiée par la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994, qui devient l'article L 4211-2 après recodification issue de l'ordonnance du 15 juin 2000. Celui-ci stipule :

« Les médicaments inutilisés ne peuvent être collectés auprès du public que par des organismes à but non lucratif ou des collectivités publiques sous la responsabilité d'un pharmacien, par les pharmacies à usage intérieur définies à l'article L 5126-1 ou par les officines de pharmacie. Les médicaments ainsi collectés peuvent être mis gratuitement à la disposition de populations démunies par des organismes à but non lucratif, sous la responsabilité d'un pharmacien.

Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'application du présent article ».

La notion de Déchets Issus de Médicaments (DIM) n'est précisée par aucun texte

B. Le circuit des médicaments non utilisés :

1. Le dispositif CYCLAMED

Suite au décret n°92-377 du 1^eravril 1992 qui a prévu que tout fabricant de produits destinés au public devait contribuer à l'élimination des déchets d'emballage de ses produits, soit par ses moyens propres, soit en participant à un système commun, Eco-emballages. Afin de répondre à cette obligation, l'industrie pharmaceutique a préféré créer en 1993 son propre système, CYCLAMED.(association à but non lucratif )

· Les patients rapportent leurs MNU aux pharmacies d'officines, qui effectuent un tri primaire des déchets entre ceux susceptibles d'être réutilisés à des fins humanitaires (cartons verts) et ceux voués à l'incinération (cartons rouges) ;

· Les grossistes répartiteurs récupèrent les cartons et les entreposent dans des bennes à l'intention des associations humanitaires (qui effectuent un nouveau tri) ou des sociétés spécialisées dans la collecte et le traitement des déchets.

2. L'association nationale pharmaceutique pour la collecte des médicaments (ANPCM) :

L'ANPCM a été crée en 1982 sous l'égide de l'Ordre des Pharmaciens face à l'engouement croissant du public pour l'humanitaire, et face au vide juridique tant en matière d'élimination des DIM, qu'en matière de MNU, qui prévalaient à cette époque. Ses statuts ont été publiés en 1988.

Elle avait « pour objet, dans l'intérêt de la santé publique, de favoriser et coordonner la collecte par les pharmaciens de médicaments périmés ou incomplètement utilisés, le stockage, le tri et la remise éventuelle sous le contrôle de pharmaciens de médicaments encore valables à des organisations humanitaires, d'assurer la destruction propre des produits inutilisables ».

Elle agrée, dans l'attente du décret d'application, les organisations non gouvernementales (ONG) qui, sous contrôle pharmaceutique, emploient les MNU. Ces organisations sont, pour l'année 2003, au nombre de 15 avec plus de 150 antennes départementales.

Faute de moyens, l'ANPCM ne pratique qu'un contrôle de type administratif basé sur l'inscription à l'Ordre du pharmacien responsable et les rapports d'activité annuels comprenant un récapitulatif des envois par pays.

On notera que l'agrément délivré par l'ANPCM ne repose sur aucune base légale tant que le décret prévu à l'article L 4211-2 du CSP n'est pas publié. Il garantit seulement la présence d'un pharmacien responsable inscrit à l'Ordre pour cette activité, l'Ordre ayant toutefois le pouvoir de refuser cette inscription.

Les partenaires humanitaires agréés en 2003 sont : ACCTEM (Centre de Collecte, Tri et Expédition de Médicaments), Enfants du MONDE , Enfance et Vie, Equilibre / Artisans de Paix, Frères des Hommes, Kouki Colis de Vie, Médecins du Monde, Missions et Développement, Oeuvres de l' Ordre de Malte, Pharmaciens sans frontières, Résiac Bon Secours, Solidarité Internationale, Solidarité Santé et Terre d'Amitié.

3. Circuits parallèles

En dehors du dispositif qui gère la collecte légale des MNU, il existe des circuits parallèles difficiles à préciser :

· L'existence des réseaux des immigrés qui envoient directement des MNU dans leurs pays d'origines,

L'enquête réalisée par IGAS en 2004 a permis d'identifier des petits circuits illicites des MNU tels que la revente des MNU ou l'utilisation du canal de reprises des produits par les grossistes pour réintégrer les MNU dans le circuit normal. Aujourd'hui 40 pharmaciens se retrouvent sur le banc des accusés avec dépôts de plaintes pour fraude de commercialisation de médicaments non utilisés.

4. La collecte et le tri des médicaments valorisables

Le patient rapporte ses médicaments non utilisés au pharmacien qui fait un pré-tri entre médicaments périmés et médicaments valorisables ; ces derniers sont collectés par les bénévoles. Le grossiste-répartiteur récupère les médicaments périmés auprès des officines et les achemine vers les incinérateurs. Lorsqu'ils récupèrent des lots non triés par les pharmaciens, certains répartiteurs les mettent à la disposition des collecteurs des associations agréées pour la collecte des MNU.

L'organisation la plus importante en matière de tri est l'Ordre de Malte, dont il faut souligner le souci de qualité, elle se montre de plus en plus exigeante dans ses modalités de tri et ne retient que 5 % des MNU rapportés via CYCLAMED ; mais d'autres petites associations se révèlent moins sélectives, voire laxistes (tableau 1)

L'Ordre de Malte n'autorise le tri que dans les centres agréés et fonctionnant sous la responsabilité d'un pharmacien ayant déposé son diplôme auprès de l'Ordre des Pharmaciens. Tout médicament entrant dans l'un des 85 centres de tri de l'Ordre de Malte subit un pré-tri qui élimine les conditionnements entamés, les produits sans boite, les boites vides, sales et les aérosols. Le tri primaire ensuite effectué tient compte de la date de péremption, de la conformité de l'emballage et du produit, de la conformité des dates et numéros de lots entre les emballages internes et externes de l'hygiène des MNU, de la quantité restant dans l'emballage et de la sécurité du produit. Après contrôle les MNU font l'objet d'un tri par classe thérapeutique sous le contrôle direct de pharmaciens aidés de médecins.

Les MNU valorisables sont envoyés vers les centres d'expédition de l'oeuvre de malte. Les médicaments non sélectionnés réintègrent la chaîne de destruction habituelle.

Les médicaments rejetés sont dirigés vers l'une des 40 usines d'incinération avec lesquelles CYCLAMED a passé un contrat.

Les médicaments triés sont acheminés vers les trois centres d'expédition des oeuvres de maltes (Anzin, Dinan et Versailles). Chaque centre rassemble les demandes et prépare les colis des établissements relevant de son secteur géographique et en assure l'expédition.

Dans chaque pays, un ambassadeur ou un correspondant de l'Ordre de Malte assure la réception des conteneurs et veille à la répartition des colis entre les établissements destinataires.

C. La consommation des médicaments:

On ne peut pas parler des chiffres de déchets sans avoir une idée sur la consommation.

1. La consommation mondiale

L'Amérique du nord, l'Europe et le Japon ne représentent qu'un sixième de la population mondiale, ils consomment 85% des médicaments existant sur le marché mondial.

Ce marché a été estimé à près de 15 milliards de dollars US (en prix producteurs) il est caractérisé par une utilisation irrationnelle des médicaments et se réparti comme suit :

Face à cette utilisation irrationnelle, l'Organisation Mondiale de la Santé a établit une liste de médicaments essentiels assortie de principes directeurs applicables aux dons de médicaments (ANNEXE 2). Ces principes visent à proscrire la fourniture de médicaments non utilisés et d'échantillons médicaux.

2. La consommation des médicaments en France :

Environ 3 milliards de boîtes de médicaments ont été vendues en 2003 dans les 23.400 officines françaises, engendrant pour celles-ci un chiffre d'affaires de 23,217 milliards d'euros et une dépense de plus de 16 milliards d'euros pour l'assurance maladie (tous régimes confondus

a) La France est le pays européen qui consomme le plus de médicaments ;

La dépense moyenne par habitant est égale à près de 1,5 fois celle de l'Allemagne ou de l'Espagne.

La France est le pays qui affecte la plus grande partie de son PIB aux dépenses de médicaments (Tableau 1).

La valeur des dépenses pharmaceutiques en pourcentage du PIB varie d'un pays à l'autre, la plus importante est celle de la France (2%), l'évolution aussi est très importante ; elle est de 6% d'accroissement entre 1990 et 2001 (figure 3).

Figure 1 : La Valeur des dépenses pharmaceutiques exprimée en pourcentage du PIB

b) Evolution des ventes des médicaments en France :

L' AFSSAPS (L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) réalise chaque année à partir des déclarations des ventes des spécialités pharmaceutiques dont elle dispose. La cinquième édition de ce rapport, qui vient d'être publiée, indique que les ventes aux officines ont progressé de 5,3% et les ventes destinées aux hôpitaux de 10%, en moyenne annuelle au cours de la période 1993-2003.

L'augmentation entre 2002 et 2003 est de 7,1% pour les ventes aux officines et aux hôpitaux réunies (tableau 2)

Tableau 2 : Evolution des ventes de spécialités pharmaceutiques en million d'euros

ANNEE

1993

1994

1995

1996

1997

1998

Spécialités vendues aux officines

dont homéopathie à nom commun

Spécialités vendues aux hôpitaux

TOTAL France

10 590

116

1 539

12 129

10 764

108

1 638

12 402

11 523

128

1 885

13 408

11 777

123

2 031

13 808

12 141

125

2 187

14 328

12 824

134

2 314

15 138

ANNEE

1999

2000

2001

2002

2003

2003 à 2002

Spécialités vendues aux officines

dont homéopathie à nom commun

Spécialités vendues aux hôpitaux

TOTAL France

13 927

140

2 531

16 458

14 782

150

2 598

17 380

15 920

159

3 084

19 004

16 619

166

3 708

20 327

17 766

174

4 005

21 771

+ 6,9

+ 8,0

+ 7,1

A partir de 1998 le nombre de boîtes vendues a connu un taux de croissance de 1%, la décroissance observée avant cette date est expliquée par la modération de la consommation de certaines spécialités pharmaceutiques (Tableau 3)

c) L'évolution des parts du marché officinal en valeur des médicaments remboursables :

En 2003, le chiffre d'affaire des spécialités remboursables, exprimé en prix fabricant, s'élevait à 16,6 milliards d'euros, y compris l'homéopathie à nom commun

d) Les ventes des médicaments par classes

La classification utilisée pour les données des ventes ainsi que pour les données des MNU est la classification ATC (anatomique, thérapeutique, chimique), établie par l'Organisation Mondiale de la Santé afin de favoriser des études internationales sur l'utilisation des médicaments.

Les médicaments sont classés selon l'organe sur lequel ils agissent et/ou leurs caractéristiques thérapeutiques et chimiques. La classification se décline en cinq niveaux :

Les médicaments appartenant au système cardio-vasculaire représentent la plus forte consommation en valeur. En quantité, ce sont les médicaments du système nerveux qui sont les plus achetés.

Classes ATC de niveau 1 : Médicaments les plus vendues sur le marché officinal.

Les médicaments du système cardiovasculaire occupent le premier rang des ventes en valeur, ils représentent 27% suivi par ceux de la classe du système nerveux qui sont passés du troisième rang en 2002 au deuxième rang en 2003. On note un recul des médicaments des voies digestives et métaboliques et une progression des ventes des analgésiques.

Tableau 4 : Médicaments les plus vendues en valeur sur le marché officinal.

La vente des médicaments du système nerveux occupent le premier rang en quantité, 25,4% des ventes suivie par celle des médicaments des vois digestives et métabolique et, en troisième rang, celle des médicaments du système cardiovasculaire.

Tableau 5 : Médicaments les plus vendues en quantité, sur le marché officinal

D. La surconsommation des médicaments

1. Définition :

Les travaux conduits par les services du contrôle médical de l'assurance maladie montrent que la prescription médicale de médicaments en ambulatoire est souvent excessive et parfois dangereuse.

2. Une prescription souvent excessive

Parmi les 20 premiers produits remboursés par l'assurance maladie (qui représentent pratiquement 20 % des dépenses de ce poste), on trouve quatre hypolipémiants, deux produits agissant sur la coagulation ou l'agrégation plaquettaires, deux antidépresseurs, deux antiulcéreux, un antibiotique, un vasodilatateur, un psychotrope etc.

Or, le service médical de l'Assurance maladie a noté, pour les classes thérapeutiques auxquelles appartiennent ces produits, d'importantes anomalies de prescription, favorisant presque toujours une consommation excessive.

Ces produits représentent 5,6 % du montant des médicaments remboursés et traitent 5 millions de français. Il s'agit donc là d'un enjeu majeur. Plusieurs enquêtes^3(*) ont été conduites par l'Assurance maladie en 2001, 2002 et 2003 pour évaluer les pratiques de prescription, au regard des recommandations de l'ANAES et de l'AFSSAPS. Confirmant les précédentes, la plus récente^4(*), menée sur 4 083 patients dans toute la France, a montré que les prescripteurs ne respectaient pas les indications du traitement que dans moins d'un tiers des cas :

chez un patient sur 3 : la détermination du LDL cholestérol n'avait pas été faite,

chez un patient sur 3 : le LDL cholestérol était inférieur au seuil censé déclencher le traitement,

plus grave, chez 53,4 % des patients, il n'y avait pas eu de prescription de régime alimentaire préalable, conformément à ce qui est nécessaire.

Or, ces produits ne sont pas dépourvus de risques à long terme, notamment musculaires Comme l'a prouvé la survenue du décès par rhabdomyolyse de 31 personnes, qui a imposé le retrait de la Cérivastatine (Cholstat*, Staltor*) en août 2001.

Néanmoins, l'excès de prescription a plutôt tendance à s'aggraver, encouragé par un intense marketing et l'interprétation biaisée de nouvelles études.

Le coût pour l'assurance maladie des antidépresseurs est passé de 84 millions d'euros en 1980 à 543 millions en 2001^5(*). Analysant cette croissance des ventes, la DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques) observe que ce n'est ni l'évolution des cas traités, ni celle des méthodes de prise en charge, ni même la hausse des coûts de traitement qui sont en cause, mais que la hausse résulte d'une augmentation des volumes de produits prescrits, ce qui explique pourquoi la France est au premier rang des pays consommateurs par habitant. Or, un rapport de l'AFSSAPS, cité par cette même étude, avait fait apparaître en 1998 qu'un tiers des prescriptions d'antidépresseurs étaient effectuées hors AMM selon des modalités non validées et pour des durées excessives.

Les antiulcéreux représentent 4,3 % des dépenses de médicaments de l'assurance maladie et le principal inhibiteur de la pompe à proton (IPP) est le produit qui entraîne la plus forte dépense. Or une enquête de l'URCAM de Bretagne^6(*) a montré que la dose moyenne prescrite en IPP était constamment trop élevée par rapport aux recommandations de l'AFSSAPS éditées en 1999, que dans 25 % des cas, deux antiulcéreux étaient inutilement associés, que le produit était souvent prescrit pour diminuer les effets ulcérogènes des corticoïdes alors que cet effet n'est pas reconnu, que les antiulcéreux étaient souvent associés à des AINS réputés non ulcérogènes, etc. ;

La France est le pays ayant la plus forte prescription des antibiotiques par habitant^7(*) (le double par exemple de celle du Royaume Uni ou de l'Allemagne, le triple de celle des Pays Bas). Diverses enquêtes^8(*) ont montré que près de la moitié des prescriptions étaient inappropriées, car correspondant à des infections virales. Une étude récente a observé que, sur 12 millions de consultation par an pour rhinopharyngites de l'enfant, 5,6 millions avaient donné lieu à prescription d'antibiotiques, alors que celle-ci n'était justifiée que dans 2,4 millions de cas. Malheureusement cet abus n'est pas seulement coûteux : il induit chez l'enfant un taux de résistance des germes aux antibiotiques proportionnel aux consommations antérieures. La France est donc également le pays où l'on constate le plus grand nombre d'échecs thérapeutiques face à des germes résistants.

L'assurance maladie a donc lancé un vaste programme de communication, dont les premiers résultats sont encourageants : la baisse de prescription des antibiotiques a été significative dans les régions présentant précédemment les taux de prescription les plus élevés.

La consommation en psychotropes des français est 2 à 3 fois plus élevée que celles des voisins européens. Près du quart de la population protégée par le régime général d'assurance maladie a bénéficié en 2000 du remboursement d'au moins un psychotrope.

S'agissant des benzodiazépines, l'étude de la DREES déjà citée rappelait l'existence d'une posologie et d'une durée excessive chez plus d'un tiers des malades. Dans une autre étude^9(*) portant sur une des benzodiazépines les plus remboursées (Zopiclone), les services de l'assurance maladie ont constaté que, malgré les risques de dépendance, d'effets rebonds et de phénomènes de sevrage, 42 % des prescripteurs doublent parfois la posologie maxima fixée par l'AMM (un prescripteur l'a fait plus de 32 fois). 44 % des assurés se sont vu prescrire des quantités très supérieures aux posologies maximales fixées.

Dans plus de 2/3 des cas, les indications et les précautions d'emploi des inhibiteurs de l'ovulation^10(*)ne sont pas correctement observées et le produit est prescrit sans que l'on sache s'il est ou non utile.

Une enquête nationale inter-régimes publiée en 2004^11(*) a montré que plus de 48 % des enfants ayant débuté un traitement par hormone de croissance ne répondaient pas à tous les critères requis et que, en région Midi-Pyrénées, la proportion de sujets traités était le double de la moyenne nationale.

De nombreux autres exemples existent, témoignant dans tous les cas du caractère excessif de la prescription. Ont ainsi été étudiées des prescriptions de ritaline, médiator, subutex, méthadone, testostérone, durogesic, fluoroquinolones, etc.

3. Une prescription parfois inutile

Selon les données du régime général de l'assurance maladie^12(*), diverses molécules dont la commission de transparence avait jugé le service médical rendu (SMR) insuffisant figuraient encore en bonne place parmi les molécules les plus prescrites. C'est ainsi que 21 médicaments de faible intérêt thérapeutique représentaient, en 2002, 16,6 % des unités prescrites et contribuaient pour 128,9 millions aux dépenses de l'assurance maladie.

4. Une prescription dans quelques cas dangereuse

Les exemples ci-dessous témoignent des risques que des prescriptions excessives font courir aux malades.

a) Associations dangereuses

Une étude des services médicaux de l'assurance maladie menée dans la France entière^13(*) a montré en 2003 que, sur 300 millions de délivrances remboursées, 58 823 (soit presque 2 pour dix mille) comportaient au moins l'une des onze associations médicamenteuses formellement contre indiquées (AFCI) et potentiellement mortelles. Ces délivrances correspondaient à 38 402 patients. 88 % des médecins ayant prescrit ces AFCI étaient des médecins généralistes.

b) Risques médicamenteux chez la femme enceinte

Une étude menée dans le département de l'Aube^14(*) a montré que, parmi les 1313 femmes enceintes ayant eu une prescription de médicament au cours de l'année, celui-ci était explicitement contre-indiqué dans 5,6 % des cas :

dans 1,7 % des cas, il s'agissait d'une contre-indication absolue (tétracycline, AINS),

c) Antiacnéiques

La prescription d'isotrétinoïne est soumise à restriction, par suite de risques tératogènes chez la femme enceinte et de complications hépatiques sévères. Néanmoins, une étude menée dans la région Nord Pas-de-Calais^15(*)en 1997 et 1998, à la suite de résultats de même nature en région Ile-de-France (1995) et en Rhône-Alpes (1996), a confirmé que les précautions minimales (vérification de l'absence de grossesse en cours, mise en route d'une contraception) n'étaient pas prises dans un cas sur trois lors de la première prescription.

d) Anticoagulants

Une enquête nationale menée en 1998 par les centres régionaux de pharmacovigilance a montré que 13 % des hospitalisations pour « effets indésirables médicamenteux » (soit 17.000 hospitalisations par an) étaient liées à une hémorragie survenue sous traitement anticoagulant. Pour être efficace, un traitement par antivitamine K doit aboutir à un allongement du temps de coagulation par rapport à la normale, compris entre une certaine fourchette (INR compris entre 2 et 3) pendant une proportion notable du temps, devant être supérieure à 70 %. Or, une enquête menée par l'assurance maladie dans le Limousin en 2001 a montré que les deux tiers des patients avaient passé moins de 70 % du temps en zone thérapeutique, 58 % avec une anticoagulation insuffisante et 72 % avec une anticoagulation excessive, et même dangereuse (INR > 5 ; risque hémorragique) pour plus de 22 % des patients.

e) Vasoconstricteurs

Dans une étude menée en Alsace^16(*), 17 % des enfants souffrant d'affections ORL bénignes étaient concernés par une prescription ne respectant pas la contre-indication liée à l'âge, malgré les risques présentés par l'usage de sympathomimétiques chez le jeune enfant.

5. La sur consommation des médicaments chez les personnes âgées

Les personnes âgées de plus de 65 ans, et qui représentent 16% de la population, consomment 36,5% des dépenses de l'assurance maladie et 39% de la consommation médicamenteuse.

La consommation pharmaceutique des personnes âgées se caractérise par une polymédication. Celle-ci est souvent légitime mais elle augmente le risque iatrogène et diminue l'observance des traitements. Elle peut également être inadéquate, exposant à des risques spécifiques et/ou des coûts indus.

a) La consommation médicamenteuse des sujets âgés vivant à domicile :

Les données ci-dessous sont issues de l'enquête nationale Santé et Protection Sociale (ESPS) du CREDES, des données des prescriptions médicamenteuses chez les personnes âgées en 2000^17(*).

67 % des personnes âgées de 65 ans et plus ont acquis au moins un produit pharmaceutique en un mois vs 35 % pour les moins de 65 ans. Cette proportion augmente avec l'âge. Elle est de 65 % parmi les personnes âgées de 65 à 74 ans, de 70 % chez les 75-84 ans et de 69 % chez les 85 ans et plus.

En moyenne, la consommation journalière s'établit à 3,6 médicaments par personne âgée de 65 ans et plus. Elle passe de 3,3 médicaments différents par jour pour les 65-74 ans, à 4,0 pour les 75-84 ans et 4,6 pour les 85 ans et plus. Les femmes consomment plus que les hommes (3,8 versus 3,3).

En un mois, 8,6 % des personnes âgées achètent un médicament sans ordonnance et 4 % des médicaments acquis par les personnes âgées le sont sans ordonnance.

La consommation pharmaceutique est dominée par les médicaments à visée cardiovasculaire : en un mois, 51 % des personnes âgées enquêtées déclarent acquérir au moins une fois un médicament de ce groupe.

Une personne âgée sur cinq déclare avoir acheté au moins une boîte d'antalgique en un mois, contre seulement 12 % pour les moins de 65 ans. Viennent ensuite les médicaments de l'appareil digestif, de l'appareil locomoteur et les psychotropes pour lesquels les taux de consommateurs sont de 16 à 17 %.

Selon les données fournies par les caisses de Sécurité sociale, la dépense pharmaceutique moyenne pour l'année 2000 est d'environ 850 euros par personne âgée de 65 ans et plus. La dépense augmente significativement avec l'âge, passant de 776 euros pour les personnes âgées de 65 à 74 ans, à 971 euros pour les personnes âgées de 75 ans et plus.

Aucune donnée française nationale n'est disponible pour les personnes vivant en institution. Mais celles ci semblent consommer plus de médicaments que celles vivant au domicile si l'on s'en réfère à l'enquête PAQUID^18(*) : 5,2 médicaments en moyenne par jour, 56% prennent plus de 4 médicaments.

Les enquêtes de l'Assurance maladie ont aussi permis d'étudier la consommation de médicaments en gériatrie sur un plan qualitatif.

On observe une grande dispersion des pathologies dont les plus fréquentes sont les maladies cardio-vasculaires, endocrines, du système nerveux, les troubles mentaux et les maladies ostéoarticulaires.

b) Plusieurs modalités de prescription sub-optimale décrites chez le sujet âgé

Il concerne la prescription de médicaments pour lesquels il n'y a pas d'indication ou qui ont une efficacité limitée. 1 Parmi les 30 premiers médicaments achetés chez le sujet âgé, on trouve 6 antalgiques, 3 vasodilatateurs et 3 veinotoniques. Huit de ces 30 premiers médicaments sont des produits pour lesquels la Commission de Transparence a rendu en 2001 un avis de " service médical rendu " insuffisant.

En termes de dépenses, le classement est différent : l'oméprazole est en première position, suivi par la simvastatine, la trimétazidine et le Ginko biloba. Or, la prescription d' oméprazole et de trimétazidine chez le sujet âgé sort souvent du cadre de l'AMM, les statines n'ont pas fait la preuve de leur efficacité après 75 ans, et le Ginko biloba a un " service médical rendu " insuffisant.

Elle est définie par le fait que le risque du médicament dépasse le bénéfice escompté.

Beers a le premier défini une liste de médicaments considérés comme inappropriés chez le sujet âgé vivant en institution, critères revus ensuite pour les adapter à une population ambulatoire. A titre d'exemple, l'association dextropropoxyphène - paracétamol qui est en France le médicament le plus acheté par les sujets âgés est considéré par Beers comme inapproprié. Mais, ces critères ne font pas l'objet d'un consensus et ne résument pas tous les cas de prescription inappropriée^19(*)

De nombreuses publications récentes soulignent l'insuffisance de prescription chez le sujet âgé de médicaments ayant prouvé leur efficacité : ex anticoagulants oraux dans les fibrillations auriculaires non valvulaires pour la prévention du risque embolique, IEC dans l'insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique, antiagrégant plaquettaire et â-bloqueurs dans l'insuffisance coronaire, antidépresseurs dans la dépression avec au contraire un excès de prescription de benzodiazépines, calcium-vitamine D/ biphosphonates dans l'ostéoporose fracturaire^20(*)

L'étude de la consommation de psychotropes chez les plus de 65 ans montre que 18% d'entre eux consomment des anxiolytiques et 14% des hypnotiques. Chez les plus de 75 ans, 6 ordonnances sur 100 comportent l'association de deux anxiolytiques - association qui n'est pas recommandée.

Les risques iatrogènes potentiels auxquels les personnes âgées sont particulièrement exposées ne sont pas à négliger.

L'insuffisance rénale constitue l'un des accidents iatrogènes possibles chez les plus de 70 ans, d'où une nécessaire surveillance de la fonction rénale. Or, 31,9% des plus de 70 ans sont traités avec des médicaments à risque rénal alors qu'un tiers d'entre eux n'a subi aucun contrôle biologique de la fonction rénale depuis un an. La qualité des soins dépend pourtant de ce suivi.

Les associations formellement contre-indiquées constituent une autre catégorie de risques iatrogènes: 0,54% des ordonnances comportent un risque iatrogène potentiel, dû à des associations médicamenteuses formellement contre-indiquées. 12,5% des patients âgés de plus de 70 ans ont été admis en hospitalisation d'urgence à cause des effets indésirables médicamenteux.

Au regard de ces observations, l'Assurance maladie formule quelques recommandations pour un meilleur usage des médicaments en gériatrie :

· Faire le point sur les traitements en cours, sans négliger l'automédication,

· Rechercher les formes galéniques adaptées aux personnes âgées (éviter les gouttes ou les comprimés sécables),

Les risques iatrogènes induits par les caractéristiques spécifiques du grand âge et le volume de médicaments consommés incitent à poser le problème des essais médicamenteux chez les personnes âgées.

E. Un autre aspect du gaspillage : le prix des médicaments

La sécurité sociale est bradée et se soigner risque d'être un luxe, alors que les bénéfices des multinationales pharmaceutiques sont énormes.

Les médicaments dont le prix est supérieur à 15 euros la boite représentent aujourd'hui 63 % des dépenses de remboursement contre 49 % en 2000, alors même que ces médicaments représentent seulement 15 % des unités vendues. Beaucoup de ces médicaments chers concernent des affections chroniques (hypercholestérolémie, hypertension artérielle, asthme) et sont donc prescrits sur la durée.

Les questions qui se posent, est ce les médicaments les plus vendus sont-les plus nécessaires ? Les plus chers sont-ils les meilleurs ?

Généralement ces médicaments correspondent à des produits des grandes firmes pharmaceutiques (Annexe 3).

Le développement des génériques de ces molécules représente donc un enjeu essentiel pour l'Assurance Maladie.

L'évolution en valeur de la part du marché officinal a évolué de 3,6% pour les 10 premiers produits et 3,1% pour les vingt premiers et de 1,5% pour les 50 premiers produits jusqu'à 1% pour les 500 premiers produits vendus (figure 4)

Figure 2 : Part du Marché officinal, en Valeur, détenue par les premiers produits 1993-2003

F. Objectif

Les gisements des MNU valorisables qui reviennent par le dispositif CYCLAMED prouvent le gaspillage des médicaments qui prend souvent son origine d'une male observance, d'une prescription excessive et d'un conditionnement mal adapté.

L'objectif de notre étude est d'évaluer quantitativement et qualitativement les médicaments non utilisés en France, pour avoir une idée sur l'ampleur de ce phénomène qui participe à brader la sécurité sociale.

Estimation du coût des MNU valorisable et une comparaison avec les chiffres des ventes des médicaments en France pour l'année 2003

Notre étude est exploratoire pour avoir une idée et tracer la trame pour les personnes qui s'intéresseraient au sujet ultérieurement.

III. Matériels et méthodes

Dans notre travail nous nous sommes basés sur les données de CYCLAMED et de l'Ordre de Malte.

CYCLAMED reçoit chaque année les déclarations des associations agréées pour collecter les MNU valorisables et les redistribuer aux populations démunies.

Les seules informations que nous avons eues, étaient la quantité en Kg par association et par région des DIM (déchets issus des médicaments) à l'échelle nationale et des MNU collectés et triés pour des fins humanitaires par association et par région (Tableau annexe1).

Nous avons contacté la majorité des associations agréées pour avoir des informations sur la qualité des MNU Collectés, la plupart d'entre elles n'avaient que des informations sur les quantités déclarées, une association ne possédait pas de matériel informatique.

L'Ordre de Malte est l'une des rares associations à disposer en interne d'un Etablissement Pharmaceutique à vocation humanitaire. Dirigé par Bruno LUCIEN, pharmacien, ancien président de laboratoire pharmaceutique, cet Etablissement respecte les directives de l'OMS (Annexe2) et les décisions émises par les autorités de tutelle sur les médicaments neufs et les applique aux MNU.

Elle se montre exigeante dans ses modalités de tri et ne retient que 5 % des MNU rapportés via CYCLAMED, mais d'autres petites associations se révèlent moins sélectives, voire laxistes (tableau6)

Monsieur LUCIEN m'a fourni leurs données sur les MNU de l'année 2003, qui sont bien classés en ATC.

IV. Résultats

A. Statistique descriptive

En 2003, derniers résultats connus jusqu'au aujourd'hui, 14 717 tonnes de déchets issus des médicaments (DIM) en provenance des ménages étaient recueillis par le dispositif CYCLAMED.

les quinze associations humanitaires agréés ont récupéré 3202 tonnes de MNU valorisables et qui ont été triés en 510 tonnes de médicaments pour les redistribuer aux populations démunies.

1. La part en pourcentage de chaque association et organismes des 3202 tonnes des MNU collectés.

Oeuvres de l'Ordre de Malte a collecté la plus grande part, 1483 (46,31%) suivit par Pharmaciens Sans Frontières 865 (27,01%) et Terre d'Amitié 261(8,15%)

Solidarité Internationale 150 (4,68%) ; Kouki Colis de Vie 101(3,15%) ; Médecins du Monde 79 (2,46%) ; Frères des hommes 67 (2,09%) ; Enfance et Vie 42 (1,31%) ; Missions et Développement 40 (1,24%) ; ACCATE 30 (0,94%) ; Résiac Bon Secours 25 ( 0,78%) ; Enfants du Monde 17 (0,53%) ; Artisans de paix 16 (0,50%) ; Solidarité Santé 14(0,43%) ; Médicaments Sans Frontières 12 (0,37%) .

2. La quantité des MNU valorisables triée par les associations et organismes agréés

La quantité totale triée selon des critères plus ou moins strictes par les associations et organismes est de 510 tonnes reparties comme suit :

Le pourcentage du tri est très différent d'une association à l'autre à titre d'exemple l'ACCTE collecte 30 tonnes des MNU valorisables qui correspondent 0.94% et trie 40% de cette quantité ce qui augmente sa part des MNU triés à 2,35%. Les Oeuvres de l'Ordre de Malte récupère 1483 tonnes qui correspondent à 46% des MNU valorisables totaux collectés et trie juste 5% ce qui baisse sa part des MNU triés à 15.5%

Tableau 6 : Les quantités en tonnes des MNU valorisables récupérés et des MNU triés par chaque association

ASSOCIATIONS/organismes	Part Asso. des MNU Valorisables tonnes (%)	Part Asso. des MNU triés en : tonnes(%)	% Tri
ACCATE	30 (0,94)	12(2,35)	40,00
Enfance et Vie	42 (1.31)	15(2,94)	35,71
Artisans de paix	16 (0.50)	4(0,78)	25,00
Enfants du Monde	17(0.53)	5(0,98)	29,41
Frères des Hommes	67(2,09%)	15(2,94)	22,39
Kouki Colis de Vie	101(3,15)	28(5,49)	27,72
Médecins du Monde	79(2,46)	38(7,45)	48,10
Médicaments Sans Frontières	12(0,37)	3(0,58)	25,00
Missions et Développement	40(1,24)	10(1,96)	25,00
Oeuvres de l'Ordre de Malte	1483(46,31)	79(15,49)	5,33
Pharmaciens Sans Frontières	865(27,01)	167(32,74)	19,31
Résiac Bon Secours	25(0,78)	6(1,17)	24,00
Solidarité Internationale	150(4,68)	24(4,70)	16,00
Solidarité Santé .	14(0,43)	3(0,58)	21.43
Terre d'Amitié	261(8,15)	101(19,80)	38,70
TOTAL	3202(100%)	510 (100%)

Pour notre travail, nous nous sommes basés sur les résultats de l'Ordre de Malte qui récupère la quantité la plus importante (46.31%) des MNU et dont le tri est le plus stricte et les résultas sont informatisés et valorisés en quantité, qualité (nombre de boite et usage thérapeutique) et coût (Tableaux annexe 4)

3. La distribution en nombres de boites des MNU valorisables selon l'usage thérapeutique.

En 2003, 1548783 boites de médicaments en très bonne état et dont la date limite de péremption est de plus de un an à la date du tri, étaient triées pour des dons humanitaires L'Ordre de Malte a classé ces boites selon leurs usages thérapeutiques :

4. La valeur des MNU triés

Le coût (du gros et hors taxe) des médicaments triés par l'Ordre de Malte est de 8118168 euros reparti comme suit :

Tableau 7 : La distribution des différentes classes ATC niveau 1 en quantité et en valeur

Classe ATC niveau 1	Nombre de boites	La part en quantité (%)	Coût en €	la part en valeur (%)
N - Système nerveux	494611	31,9	1408310	17,35
A - Voies digestives et métabolisme	244699	15,8	1664189	20,5
C - Système cardiovasculaire	179593	11,6	1492412	18,38
J - Anti-infectieux généraux à usage systémique	166400	10,7	1487156	18,32
M - Système musculaire et squelette	145283	9,4	577049	7,11
R - Système respiratoire	105777	6,8	436761	5,38
B - sang et organes hématopoïétiques	77070	5	385563	4,75
D - Médicaments dermatologiques	44885	2,9	133633	1,65
H - Hormones systémiques, hormones sexuelles exclues	36132	2,3	111931	1,38
G - Système génito-urinaire et hormones sexuelles	23648	1,5	150405	1,85
S - Organes sensoriels	16737	1,1	46402	0,57
V - Autres	8911	0,6	117412	1,45
P - Antiparasitaires, insecticides	2097	0,1	11917	0,15
X - sans code / vide	1742	0,1	46 753	0,58
L - Antinéoplasiques et immunomodulairs	1198	0,1	48275	0,59
TOTAL	1548783	100%	8118168	100%

5. Comparaison en quantité des médicaments les plus vendus et des MNU triés.

Les six premières Classes ATC niveau 1 les plus vendus en quantités correspondent bien aux six premières classes des MNU triés.

Nous avons comparés les rangs occupés par chaque classe pour les médicaments les plus vendus et pour les MNU triés.

Les médicaments du système nerveux occupe toujours la première place pour les ventes 2002 et 2003 et sont les boites les plus triés parmi les MNU valorisables de l'Ordre de Malte suivis par les médicaments des voies digestives et métabolisme et les médicaments du système cardiovasculaire en troisième rang.

D'autres classes de médicaments se retrouvent parmi les dix premiers triés alors qu'elles sont absents de la liste des 20premiers produits les plus vendus à titres d'exemple les Hormones systémiques, (hormones sexuelles exclues) qui occupent le neuvième rang pour les MNU triés 2003. S'agirait-il d'un problème d'observance ? (Tableau 7)

Tabeau 7 : Comparaison en quantité des médicaments les plus vendus et les MNU triés.

Spécialités pharmaceutiques (ATC niveau 1)	Rang pour la quantité		Nombre de boite En unité	La part(%)	Rang en valeur		Coût en €	% valeur
Spécialités pharmaceutiques (ATC niveau 1)	MNU 2003	VENTES 2003 (2002)*	Nombre de boite En unité	La part(%)	MNU 2003	VENTES 2003 (2002)	Coût en €	% valeur
N - Système nerveux	1	1(1)	494611	31,9	4	2(3)	1408310	17,35
A - Voies digestives et métabolisme	2	2(2)	244699	15,8	1	3(2)	1664189	20,5
C - Système cardiovasculaire	3	3(3)	179593	11,6	2	1(1)	1492412	18,38
J - Antiifectieux généraux à usage systémique	4	5(5)	166400	10,7	3	5(5)	1487156	18,32
M - Système musculaire et squelette	5	6(6)	145283	9,4	5	7(7)	577049	7,11
R - Système respiratoire	6	4(4)	105777	6,8	6	4(4)	436761	5,38
B - Sang et organes hématopoïétiques	7	10(10)	77070	5	7	9(9)	385563	4,75
D - Médicaments dermatologiques	8	7(7)	44885	2,9	9	10(8)	133633	1,65
H - Hormones systèmiques, hormones sexuelles exclues	9	**	36132	2,3	11	**	111931	1,38
G - Système génito-urinaire et hormones sexuelles	10	8(8)	23648	1,5	8	6(6)	150405	1,85
S - Organes sensoriels	11	*	16737	1,1			46402	0,57
Autres***			13948	0,9			224357	2,77
Total			1548783	100			8118168	100

* Nous avons pris le rang 2002 et 2003 pour les ventes car les MNU correspondent à dates différentes

6. Classification des médicaments selon l'intensité de leur gaspillage ou l'intensité de leur consommation :

Nous avons classés en rang les vingt premières Classes ATC niveau 2 des médicaments les plus vendus et nous avons cherché leurs équivalences dans les MNU et Nous avons utilisés le test statistique t pour savoir si on a une différence entre les rangs des ventes et ceux des MNU.

La valeur absolue de t de la moyenne de la différence entre le rang de vente en 2003 et le rang de MNU est de 0,16pour 18 degrés de liberté et p =0,05.

Donc Les données ne montrent pas une différence significative entre les rangs de vente de 2003 et les rangs de MNU.

Par ailleurs, nous avons calculé la différence entre le rang pour les ventes et le rang pour les MNU ce qui nous a permis d'avoir une idée su l'intensité du gaspillage dans certains classes de médicaments ou l'importance de leurs consommation ;

Dans les tableaux 8 et 9, les 8 dernières lignes correspondent aux médicaments les moins vendus et les plus trouvés parmi les MNU triés. A titre d'exemple les médicaments de diabètes occupent le 4eme rang dans la liste des MNU alors dans qu'il ne figure pas dans liste des 20 premiers produits les plus vendus. S'agit-il d'un gaspillage dans cette classe ?

A contrario, Les vasculoprotecteurs, 5éme des plus vendus, se retrouvent au 28éme rang dans les MNU, s'agit il d'une bonne observance dans cette classe ?

Tableau 8 : Classes ATC niveau 2 les plus vendus et les plus triés en quantités

Classes ATC niveau 2	Rang vente quantité	rang MNU	% MNU	Rang MNU- Rang vente 2003	Rang MNU -rang vente 2002
A06 - Laxatifs	17 (17)	49	0,14	-32	-32
C05 - Vasculoprotecteurs	5 (5)	28	0,97	-23	-23
C10 - Hypolipidémiants	10 (16)	32	0,66	-22	-16
A01 - Préparations stomatologiques	14 (14)	35	0,52	-21	-21
N05 - Psycholeptiques	2 (2)	22	1,10	-20	-20
G03 -Hormones sexuelles	6 (6)	26	0,98	-20	-20
S01 - Médicaments ophtalmologiques	7 (8)	23	1,06	-16	-15
A02 - Médicaments pour les troubles de l'acidité	8 (7)	15	1,58	-7	-8
R05 - Médicaments du rhume et de l a toux	4 (4)	10	1,99	-6	-6
N02 - Analgésiques	1 (1)	1	27,71	0	0
N06 - Psychoanaleptiques	9 (11)	9	2,05	0	2
J01 - Antibactériens à usage systémique	3 (3)	2	9,97	1	1
A12 - Suppléments minéraux	13 (12)	12	1,68	1	0
A07 - Antidiarrhéiques	19 (19)	17	1,57	2	2
R01 - Préparations nasales	11 (9)	8	2,14	3	1
C09 - Médicaments agissant sur le système rénine angiotensine	16 (15)	11	1,83	5	4
A03 - Antispasmodiques, anticholinergiques	12( 13)	5	4,47	7	8
M01 - Antinflammatoir es et antirhumatismaux	15 (10)	3	8,14	12	7
C01 - Médicaments en cardiologie	18 (18)	6	2,59	12	12
A10 - Médicaments du diabète	>20	4	5,05
H02- Corticoides à usage systèmique	>20	7	2,25
B01 - Antithrombotiques	>20	13	1,61
C03 - Diurétiques	>20	14	1,59
B03 - Préparations antianémiques	>20	16	1,58
R06 - Antihistaminique à usage systèmique	>20	18	1,51
B05- Substituts du sang et solutions de perfusion	>20	19	1,42
D08 - Antiseptiques et désinfectants	>20	20	1,28

Classes ATC niveau 2	Rang vente	rang MNU	% MNU	rang Vente-RangMNU 2003	Rang vente- rangMNU 2002
A06 - Laxatifs	17 (17)	49	0,14%	-32	-32
C05 - Vasculoprotecteurs	5 (5)	28	0,97%	-23	-23
C10 - Hypolipidémiants	10 (16)	32	0,66%	-22	-16
A01 - Préparations stomatologiques	14 (14)	35	0,52%	-21	-21
N05 - Psycholeptiques	2 (2)	22	1,10%	-20	-20
G03 -Hormones sexuelles	6 (6)	26	0,98%	-20	-20
S01 - Médicaments ophtalmologiques	7 (8)	23	1,06%	-16	-15
A02 - Médicaments pour les troubles de l 'aci dité	8 (7)	15	1,58%	-7	-8
R05 - Médicaments du rhume et de l a toux	4 (4)	10	1,99%	-6	-6
N02 - Analgésiques	1 (1)	1	27,71%	0	0
N06 - Psychoanaleptiques	9 (11)	9	2,05%	0	3
J01 - Antibactériens à usage systémique	3 (3)	2	9,97%	1	1
A12 - Suppléments minéraux	13 (12)	12	1,68%	1	0
A07 - Antidiarhhéiques	19 (19)	17	1,57%	2	2
R01 - Préparations nasales	11 (9)	8	2,14%	3	1
C09 - Médicaments agissant sur le système rénine angiotensine	16 (15)	11	1,83%	5
A03 - Antispasmodiques, anticholinergiques	12( 13)	5	4,47%	7
M01 - Antinflammatoir es et antirhumatismaux	15 (10)	3	8,14%	12
C01 - Médicaments en cardiologie	18 (18)	6	2,59%	12
A10 - Médicaments du diabète		4	5,05%
H02- Corticoides à usage systèmique		7	2,25%
B01 - Antithrombotiques		13	1,61%
C03 - Diurétiques		14	1,59%
B03 - Préparations antianémiques		16	1,58%
R06 - Antihistaminique à usage systèmique		18	1,51%
B05- Substituts du sang et solutions de perfusion		19	1,42%
D08 - Antiseptiques et désinfectants		20	1,28%

V. Discussion :

A. Problèmes méthodologiques

Il est difficile de donner des chiffres des MNU collectés à l'échelle nationale, les seules données que nous possédons aujourd'hui se sont le poids en tonnes des DIM et des MNU valorisables.

Sur le plan qualitatif nous n'avons que les données d'une seul association, celle de l'Ordre de Malte ce qui n'est pas représentatif de la globalité des MNU collectés en France.

Le pourcentage du tri varie d'une association à l'autre, la valeur la plus faible est de 5% pour l'Ordre de Malte et la plus élevée est de 48% pour l'association Médecins du monde.

La gestion des MNU est assez compliquée car elle nécessite la mobilisation de plusieurs bénévoles compétents.

Il est difficile de comparer d'une manière fiable les chiffres de ventes des médicaments 2003 et ceux de MNU de l'odre de Malte qui ne représente que 5% des 46% des MNU collectés par les associations agréés.

Absence des données sur les rangs des ventes de certains produits et qui sont bien renseignées en MNU.

B. Caractéristiques des MNU triés

Notre étude donne un aperçu sur un problème grave de santé publique qui est le gaspillage des médicaments.

Les données que nous avons sont bien classés selon la classification internationale ATC et sont issues de la seule association qui fonctionne comme un vrai établissement pharmaceutique.

Les six premières classes ATC niveau1 des médicaments les plus vendus en unités correspondent bien au six premières classes des MNU, il s'agit de :

Si on exclu la classe des médicaments du système nerveux, les cinq classes restantes correspondent bien aux cinq premières classes des MNU reçus en 2003 par un dispensaire sénégalais qui reçoit des dons des MNU français.

L'absence des médicaments du système nerveux est due à un tri sélectif pour des raisons de sécurité sanitaires^23(*)

Les études effectuées par les services de sécurité sociale confirment que nous avons une surconsommation de ces produits (cf. Surconsommation des médicaments)

Les rangs occupés par les 20 premières différentes classes des MNU sont superposables à ceux des médicaments les plus vendus : observation confirmée par le test t.

La valeur numéraire des 1 548 783 boites triés d'une manière très sélective et dont les dates de péremption est de 1 an au minimum à la date du tri est 8118168 Euros.

De combien serait cette somme si on évaluait tous les MNU valorisables collectés en France et qui ont une date de péremption de moins d'un an !

Il est difficile à notre échelle et avec nos moyens d'estimer la somme mais il est indiscutable qu'on est face à un énorme gaspillage des médicaments en France.

C. Recommandations

-Diffuser la méthode du tri utilisée par l'Ordre de Malte à toutes les associations agréées.

-Obliger les communications des différentes classes de médicaments non utilisés et de leurs valeurs aux autorités responsables, comme pour les chiffres des ventes à l'AFSSAPS.

-Effectuer des enquêtes pour avoir une estimation des quantités des MNU collectés par les circuits parallèles (questionnaires immigrés et MNU ; tourisme et MNU ; associations non agrées...)

-Sensibiliser les prescripteurs et le grand public sur l'ampleur du phénomène.

Le programme mené par l' Assurance Maladie depuis 2002 et dont l'objectif était : « mieux utiliser les antibiotiques, pour préserver leur efficacité » s'est révélé efficace ; depuis cette date et jusqu'à fin 2004 on a constaté une baisse de la consommation de 16% sur l'ensemble de la population et de plus de 20% (20,6%) chez les 0-6 ans. Au total 6,4 millions de traitements inappropriés ont été évités depuis 2002^24(*).

-Délivrer les médicaments sous le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance.

VI. ANNEXES

A. ANNEXE 1 : Résultats CYCLAMED pour l'année 2003

	Meilleur score / habitant	gr/h		Meilleure Progression 03/02	%		Classement Général	Nb de Points*
1	LIMOUSIN	345	1	LIMOUSIN	+16	1	LIMOUSIN	2
2	NORD/PAS-DE-CALAIS	318	2	BASSE-NORMANDIE	+11	2	BRETAGNE	12
3	CHAMPAGNE-ARDENNE	296	3	LORRAINE	+10	3	LORRAINE	13
4	AUVERGNE	286	4	AQUITAINE	+10	4	NORD/PAS-DE-CALAIS	16
5	BRETAGNE	285	5	PICARDIE	+9	5	CHAMPAGNE-ARDENNE	16
6	POITOU-CHARENTES	285	6	MIDI-PYRENEES	+9	6	AQUITAINE	16
7	HAUTE-NORMANDIE	281	7	BRETAGNE	+8	7	MIDI-PYRENEES	17
8	BOURGOGNE	272	8	ALSACE	+6	8	CENTRE	19
9	CENTRE	264	9	ILE DE FRANCE	+6	9	BASSE-NORMANDIE	20
10	LORRAINE	262	10	CENTRE	+6	10	AUVERGNE	22
11	MIDI-PYRENEES	259	11	P.A.C.A	+5	11	PICARDIE	22
12	AQUITAINE	258	12	LANGUEDOC-ROUSSILLON	+4	12	P.A.C.A.	24
13	P.A.C.A.	258	13	CHAMPAGNE-ARDENNE	+4	13	POITOU-CHARENTES	26
14	LANGUEDOC-ROUSSILLON	256	14	NORD/PAS-DE-CALAIS	+4	14	HAUTE-NORMANDIE	26
15	PAYS-DE-LA-LOIRE	255	15	PAYS-DE-LA-LOIRE	+4	15	LANGUEDOC-ROUSSILLON	26
16	FRANCHE-COMTE	240	16	RHONE-ALPES	+4	16	ALSACE	28
17	PICARDIE	234	17	FRANCHE-COMTE	+4	17	BOURGOGNE	29
18	BASSE-NORMANDIE	231	18	AUVERGNE	+3	18	PAYS-DE-LA-LOIRE	30
19	RHONE-ALPES	217	19	HAUTE-NORMANDIE	+3	19	ILE DE FRANCE	30
20	ALSACE	215	20	POITOU-CHARENTES	+1	20	FRANCHE-COMTE	33
21	ILE DE FRANCE	205	21	BOURGOGNE	-1	21	RHONE-ALPES	35
22	CORSE	167	22	CORSE	-20	22	CORSE	44

B. ANNEXE 2 : Les principes directeurs applicables aux dons de médicaments

Pour améliorer la qualité des dons de médicaments, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a publié des principes directeurs qui ont été élaborés avec le concours des principales organisations humanitaires, témoins des multiples problèmes causés par des dons inadéquats.

Pour améliorer la qualité des dons de médicaments, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a publié des principes directeurs qui ont été élaborés avec le concours des principales organisations de secours médical, témoins des multiples problèmes causés par des dons inadéquats. Le document suivant est extrait du document publié en 1996 par l'OMS.

1. Tous les dons de médicaments doivent être basés sur un besoin exprimé et être adaptés au profil épidémiologique du pays bénéficiaire. Les médicaments ne doivent pas être expédiés sans le consentement préalable du bénéficiaire.

2. L'utilisation de tous les médicaments offerts ou de leurs équivalents génériques doit être approuvée dans le pays bénéficiaire et tous ces médicaments doivent figurer sur la liste nationale des médicaments essentiels ou, à défaut de liste nationale, sur la liste modèle OMS des médicaments essentiels, à moins que le bénéficiaire n'ait expressément donné des indications contraires.

3. La présentation, le dosage et la forme pharmaceutique des médicaments offerts devraient dans la mesure du possible être analogues à ceux des médicaments utilisés généralement dans le pays bénéficiaire.

4. Tous les médicaments qui font l'objet de dons devraient provenir de sources fiables et être conformes aux normes de qualité du pays donateur et du pays bénéficiaire. Le système OMS de Certification de la qualité des produits pharmaceutiques entrant dans le commerce international devrait être utilisé.

5. Des médicaments qui ont été délivrés aux patients puis retournés à la pharmacie ou à d'autres officines, ou qui ont été distribués aux membres des professions de santé sous forme d'échantillons gratuits, ne devraient pas faire l'objet de dons.

6. A leur arrivée dans le pays bénéficiaire, tous les médicaments faisant l'objet de dons devraient être encore valables au moins une année. Une exception pourrait être consentie pour les dons directs à des établissements de santé déterminés, pour autant que le responsable de la réception des médicaments reconnaisse être informé de leur durée de conservation, et que la quantité et la durée de conservation permettent de les utiliser avant la date de péremption. Dans tous les cas, il est important que les dates d'arrivée et de péremption soient communiquées au destinataire suffisamment à l'avance.

7. Les étiquettes de tous les médicaments devraient être libellées dans une langue comprise par les professionnels de la santé du pays bénéficiaire; l'étiquette figurant sur chaque emballage individuel devrait mentionner au moins la dénomination commune internationale (DCI), le numéro de lot, la forme pharmaceutique, la teneur en principes actifs, le nom du fabricant, la quantité contenue dans l'emballage, les conditions de conservation et la date de péremption.

8. Les médicaments offerts doivent autant que possible être conditionnés en grandes quantités ou comme pour les hôpitaux.

9. Tous les dons de médicaments devraient être conditionnés conformément aux règlements internationaux en vigueur en matière d'expédition et accompagnés d'une liste de colisage détaillée indiquant le contenu de chaque carton numéroté et précisant la DCI, la forme pharmaceutique, la quantité, le numéro de lot, la date de péremption, le volume, le poids et, le cas échéant, les conditions de conservation particulières. Le poids de chaque carton ne devrait pas excéder 50 kg. Un même carton ne devrait pas contenir à la fois des médicaments et d'autres fournitures.

10. Les bénéficiaires devraient être avisés de tous les dons de médicaments envisagés, préparés ou déjà expédiés.

11. Dans le pays bénéficiaire, la valeur déclarée du don de médicaments doit être basée sur le prix de gros de son équivalent générique dans le pays bénéficiaire ou, à défaut d'une telle information, sur le prix de gros sur le marché mondial de son équivalent générique.

12. Les coûts des transports locaux et internationaux, de l'entreposage, du dédouanement, et du stockage et de la manutention dans de bonnes conditions devront être à la charge de l'organisme donateur, à moins qu'il n'en ait été décidé autrement en accord avec le bénéficiaire

C. Annexe 3 : Les cinquante produits les plus vendus en officine en 2003

1- En valeur			2- En quantités
Rang 2003 (rang 2002)	Produit	Classe	Rang 2003 (rang 2002)	Produit	Classe
1 (1)	MOPRAL	Antiulcéreux	1 (1)	DOLIPRANE	Antalgique
2 (2 )	TAHOR	Hypolipidémiant	2 (2)	EFFERALGAN	Antalgique
3 (3)	PLAVIX	Antiagrégant plaquettaire	3 (3)	DAFALGAN	Antalgique
4 (7)	SERETIDE	Antiasthmatique	4 (6)	STILNOX	Hypnotique
5 (5)	ELISOR	Hypolipidémiant	5 (7)	KARDEGIC	Antiagrégant plaquettaire
6 (6)	ZOCOR	Hypolipidémiant	6 (8)	LEVOTHYROX	Hormones
7 (7)	VASTEN	Hypolipidémiant	7 (5)	SPASFON	Antispasmodique
8 (8)	DEROXAT	Antidépresseur	8 (10)	PROPOFAN	Antalgique
9 (10)	AMLOR	Antihypertenseur	9 (4)	DI-ANTALVIC	Antalgique
10 (9)	VIOXX	Antiarthrosique	10 (12)	ADVIL	Antalgique
11 (11 )	DOLIPRANE	Antalgique	11 (11)	DAFLON	Veinotonique
12 (34)	SYMBICORT	Antiasthmatique	12 (9)	ASPEGIC	Antalgique
13 (17)	TRIATEC	Antihypertenseur	13 (15)	DEROXAT	Antidépresseur
14 (49 )	INEXIUM	Antiulcéreux	14 (17)	ELUDRIL	O.R.L. -antibactérien
15 (12)	EFFERALGAN	Antalgique	15 (14)	MAGNE B6	Métabolisme
16 (13)	CELEBREX	Antiarthrosique	16 (13)	MOPRAL	Antiulcéreux
17 (16)	ORELOX	Antibiotique	17 (21)	TAHOR	Hypolipidémiant
18(14)	OGAST	Antiulcéreux	18 (18)	VOLTARENE	Antiinflammatoire
19 (18)	LOVENOX	Anticoagulant	19 (23)	ENDOTELON	Veinotonique
20 (23)	ARICEPT	Antidépresseur	20(16 )	ZYRTEC	Antihistaminique
21 (20)	LANZOR	Antiulcéreux	21 (19)	MOTILIUM	Antiémétique
22 (27)	APROVEL	Antihypertenseur	22 (27)	GLUCOPHAGE	Antidiabétique
23 (29)	PARIET	Antiulcéreux	23 (22)	TEMESTA	Anxiolytique
24 (21)	SEROPRAM	Antidépresseur	24 (20)	RENUTRYL	Nutrition
25 (19)	TANAKAN	Vasodilatateur	25 (25)	GINKOR	Veinotonique
26 (25)	SUBUTEX	Traitement substitutif	26 (36)	ORELOX	Antibiotique
27 (24)	PYOSTACINE	Antibiotique	27(24)	GAVISCON	Antiacide
28 (70)	ZYPREXA	Neuroleptique	28 (32)	PIASCLEDINE	Antirhumastismal
29 (32)	COVERSYL	Antihypertenseur	29 (41)	FORLAX	Laxatif
30 (61 )	INIPOMP	Antiulcéreux	30 (39)	PIVALONE	O.R.L.
31 (102)	FOSAMAX	Traitement ostéoporose	31 (43)	LYSOPAINE	O.R.L.
32 (51)	COAPROVEL	Antihypertenseur	32 (33)	LAMALINE	Antalgique
33 (33)	AVONEX	Traitement sclérose en plaques	33 (60)	OROPIVALONE	O.R.L. -antibactérien
34 (26)	LIPANTHYL	Hypolipidémiant	34 (76)	RHINOFLUIMUCIL	O.R.L.
35 (28)	DAFLON	Veinotonique	35 (62)	ELISOR	Hypolipidémiant
36 (15 )	PROZAC	Antidépresseur	36 (127)	LYSANXIA	Anxiolytique
37 (44)	LAMISIL	Antifongique	37 (42)	NUROFEN	Antalgique
38 (38)	RISPERDAL	Antipsychotique	38 (57)	CYSTINE B6	Préparation
39 (39)	COZAAR	Antihypertenseur	39 (55)	SUBUTEX	Traitement substitutif
40 (67)	NEURONTIN	Antiépileptique	40 (57)	AMLOR	Antihypertenseur
41 (55)	EFFEXOR	Antidépresseur	41 (59)	MAXILASE	O.R.L.
42 (-)	GLIVEC	Antinéoplasique	42 (49)	TANAKAN	Vasodilatateur
43 (36)	REBETOL	Traitement de l.hépatite C	43 (63)	MÉDIATOR	Hypolipidémiant
44 (30)	XALATAN	Antiglaucomateux	44 (45)	DI-ALGIREX	Antalgique
45 (56)	ZOLOFT	Antidépresseur	45 (60)	METEOSPASMYL	Antispasmodique
46 (48)	TAREG	Antihypertenseur	46 (26)	LEXOMIL	Anxiolytique
47 (42)	ZELITREX	Antiviral systémique	47 (64)	HEPT A MYL	Vasodilatateur
48 (37)	ART 50	Antiarthrosique	48 (47)	KETUM	Antinflammatoire
49 (22)	VASTAREL	Antiangoreux	49 (72)	NUREFLEX	Antalgique
50 (1292)	VIRAFERON	Immunomodulateur	50 (73)	ZOCOR	Hypolipidémiant

N.B. Les médicaments pour lesquels aucun classement antérieur n'est mentionné n'étaient pas encore commercialisés en officine en 2002. Les lignes surlignées en vert correspondent aux produits apparaissant dans les deux classements (valeur et quantités).

D. ANNEXE 4 : Tableau MNU de l'Ordre de Malte

E. ANNEXE 5 : Classification utilisée par l'Ordre de Malte

F. ANNEXE 6 : Classification ATC

VII. Bibliographie

* ¹ IGAS Rapport n°2005 001 « Enquête sur le dispositif de recyclage des médicaments « Cyclamed »

* ² Ballu O. Statut des médicaments non utilisés (M.M.U) Mémoire de l'école Nationale de la santé Publique-2003

* ⁴ Enquête nationale inter régimes « pratiques d'instauration des traitements médicamenteux hypolémiémiants en France en 2002 » publiée en décembre 2003

* ⁸ CNAMTS. Ensemble de documents présentés par la CNAMTS lors d'une conférence de presse en date du 19 septembre 2003

* ⁹L.LETERME et Y.S. SINGLAN. Prescription et utilisation d'un hypnotique, la zopiclone.. Rev. Med. Assurance Maladie vol 32 n° 1 janvier 2001, p 11..

* ¹⁰ Dossier de presse Juin 2004. CNAMTS « inducteurs de l'ovulation étude faite sur 728 patientes en 2002.

* ¹¹ CNAMTS. Evaluation des pratiques. Enquête inter régimes : le traitement par hormone de croissance.Juin 2004 ; p 56.

* ¹² MEDIC'AM. Juillet 2003. « Les médicaments remboursés par le régime général de l'assurance maladie au cours des années 200& et 2002 » p 102.

* ¹³ CNAMTS. Janvier 2003. « Onze associations médicamenteuses formellement contre indiquées. Situation en 2000 »

* ¹⁷ Catherine SERMET . Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS) 2000 du CREDES.

* ¹⁸ Emeriau J. P., Fourrier A., Dartigues J. F., Begaud B., 1998, Prescriptions médicamenteuses chez les personnes âgées, Bull.Acad.Natl.Med, vol 182, n° 7, pp. 1419-1428.)

* ¹⁹ Mc Leod PJ, Huang AR, Tamblyn RM et al. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people. A national consensus panel. Can Med Ass J 1997 ; 156 : 385-391. Avorn J Improving drug use in elderly patients JAMA 2001 ; 286 : 2866-2868).

* ²⁰ Komadja et al. Ambulatory heart failure management in private practice in France. European Journal of Heart Failure 2001,3 : 503-7. Ganz DA et al. Age-related differences in management of heart disease : a study of cardiac medication use in older cohort. JAGS 1999 47;145-50. Gage et al. Stroke 2000 ;31 :822-827.

* ²¹ MARCHISET-FERLAY N., GERBAUD L., SAUVANT M-P. et al .« Description des Médicaments Non Utilisés (MNU) dans les pharmacies du Puy de Dôme », Revue Epidémiologique de Santé publique, 2001, n° 49, 551-558.

* ²² Terral J. Les Médicaments Non Utilisés : Les associations humanitaires et la filière Cyclamed. Thèse Doctorats en Pharmacie 1996

* ²³ Tohouégnon Opportin Félix Atchadé « Les Médicaments Non Utilisés : Quelle place dans la stratégie d'accès aux médicaments ? Sujet de mémoire du DEA.

* ²⁴Assurance maladie « Les antibiotiques moins automatiques : une évolution des comportements » Communiqué de presse 12 janvier 2005.

www.ined.fr : le site de l'Institut national d'études démographiques (Ined), pour les éléments sur la France.

www.prb.org : le site du Population Reference Bureau, organisme indépendant américain. Les meilleures analyses