Memoire Online - Mortalité hositalirère due au paludisme grave chez les enfants de moins de cinq ans - Dimitri,christian,georges,trésor Tumuinimo mambu,Ngoy batala,Baka nduku,Mampangula tukeba

Le paludisme demeure une maladie préoccupante dans le monde. Plus de 41% de la population mondiale est exposée au risque de contracter le paludisme, et ce chiffre augmente chaque année en raison de la détérioration des systèmes de santé, de la résistance accrue aux médicaments et aux insecticides, du changement de climat et des guerres. Il est l'une des principales causes de morbidité et de mortalité dans les pays en développement (1).

Selon l'OMS, on dénombre, chaque année, entre 300 et 500 millions de cas de paludisme. Cette maladie cause la mort de 1,5 à 2,7 millions de personnes par an (2).

Parmi les groupes à haut risque, on trouve les enfants, les femmes enceintes, les voyageurs, les réfugiés, les personnes déplacées et les travailleurs arrivant dans des zones endémiques(1).

Les enfants de un à quatre ans sont les plus susceptibles de contracter le paludisme et d'en mourir. Près de 50% des décès chez les enfants de moins de cinq ans en Afrique sont causés par le paludisme. L'infection du paludisme pendant la grossesse est un problème majeur de santé publique dans les régions tropicales et subtropicales du monde entier. Dans les zones les plus endémiques du monde, les femmes enceintes représentent le groupe d'adulte le plus exposé au paludisme (3). La maladie tue plus d'un million d'enfants chaque année (2 800 enfants par jour) sur ce continent seulement .Un enfant meurt du paludisme toutes les 30 secondes (2).

Dans les zones où la transmission est élevée, 40 % des nourrissons peuvent mourir des formes graves du paludisme. Environ 40 % de la population mondiale (soit deux milliards d'individus) vivant dans quelque 90 pays et territoires sont à risque. Entre 80 et 90 % des décès attribuables au paludisme surviennent en Afrique subsaharienne où vivent 90% des personnes infectées (2).

L'Afrique subsaharienne, qui compte 530 millions d'habitants, est la région où le taux d'infection est le plus élevé. Dans cette partie de l'Afrique, le paludisme tue au moins un million de personnes chaque année. Selon certaines estimations, 275 millions de personnes qui y habitent sont porteuses du parasite mais ne présentent pas nécessairement de symptômes (2).

Des quatre espèces du parasite qui affectent l'être humain, le Plasmodium falciparum est la plus répandue. Cette espèce est mortelle. On lui attribue environ 95 % des décès causés par le paludisme dans le monde. Son taux de mortalité est de 1 à 3 % (5).

Au début des années 1960, seulement 10 % de la population mondiale risquaient de contracter le paludisme. Ce taux atteint désormais 40 %, en raison de l'augmentation de la résistance des moustiques aux pesticides et des parasites aux médicaments. La maladie se répand maintenant dans des zones où elle était absente (1).

En RD Congo, le paludisme est un problème majeur de Santé publique. Il est la première cause de morbidité et de mortalité en particulier parmi les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes (3).

Le paludisme a tué 467.OOO personnes, parmi lesquelles 200.000 enfants de moins de cinq ans, en 2000 en République Démocratique du Congo , selon des chiffres du ministère de la Santé. Avec une moyenne de 500.000 décès par an. Le paludisme est la première cause de mortalité en RDC , en particulier chez les moins de cinq ans et les femmes enceintes , loin devant le SIDA, précise le document diffusé à l'occasion de la journée africaine de la lutte contre le paludisme. La maladie sévit de façon endémique en RDC, où sa transmission est quasi-permanente, souligne le Dr Swana Nenga du Programme National de lutte contre le Paludisme. L'extrême pauvreté de la majeure partie de la population, l'insalubrité en milieux urbains et la pratique généralisée de l'auto médicamentation sont à la base de la forte prévalence de cette endémie en RDC (4).

Le but de ce travail est de contribuer à l'amélioration de l'état de santé des enfants de moins de cinq ans par une bonne prise en charge.

L'objectif général vise à évaluer la mortalité hospitalière due au paludisme grave chez les enfants de moins de cinq ans à l'Hôpital Saint Luc de Kisantu.

Les objectifs spécifiques ont été précisés pour atteindre l'objectif général de la manière suivante :

- réaliser une étude systématique des dossiers de tous les enfants hospitalisés dans le service de pédiatrie de l'Hôpital Saint Luc de Kisantu.

- déterminer la mortalité hospitalière due au paludisme grave chez les enfants de moins de cinq ans.

CHAPITRE 1. GENERALITES SUR LE PALUDISME

1.1. Accès palustre simple

L'agent étiologique du paludisme est un parasite protozoaire sporozoaire : le Plasmodium. Quatre espèces plasmodiales sont pathogènes pour l'homme. Le Plasmodium falciparum est répandu dans toutes les régions tropicales et intertropicales ; sa longévité est en règle générale inférieure à 2 mois mais peut exceptionnellement atteindre 1 an. Le Plasmodium vivax est présent en Asie, en Mélanésie, en Amérique tropicale et en Afrique orientale ; sa longévité habituelle est de 2 à 3 ans. Le Plasmodium ovale est de fréquence moindre ; sa longévité est identique à celle du Plasmodium vivax. Le Plasmodium malariae est rencontré en Afrique, en Asie et en Amérique tropicale dans des foyers localisés ; il peut avoir une longévité de plusieurs dizaines d'années (5).

La transmission du paludisme se fait par piqûre d'un insecte hématophage : l'anophèle femelle. Ce moustique, dont la piqûre est indolore, pique la nuit. Sa survie nécessite de l'humidité et une température supérieure à 16 °C. De ce fait, le paludisme ne se transmet habituellement pas au-dessus de 1 500 m d'altitude en Afrique et de 2 500 m en Amérique ou en Asie. Il peut également y avoir une transmission interhumaine des parasites par transfusion ou par passage transplacentaire. (5)

La crise de paludisme, appelé également accès palustre, est caractérisée par des accès fébriles, avec une fièvre à plus de 40°C, des frissons, suivis d'une chute de température accompagnée de sueurs abondantes et d'une sensation de froid. Il survient à la fin de la période d'invasion pour les quatre espèces (2).

Classiquement, on distingue la fièvre tierce (c'est-à-dire survenant tous les 2 jours) due au Plasmodium vivax et Plasmodium ovale (fièvre tierce bénigne) et Plasmodium falciparum (fièvre tierce maligne) de la fièvre quarte (c'est-à-dire survenant tous les 3 jours) due au Plasmodium malariae (le terme « malaria » désignait spécifiquement la fièvre quarte).Ces accès palustres peuvent se répéter pendant des mois voire des années avec Plasmodium ovale, Plasmodium vivax et Plasmodium malariae, mais pas avec Plasmodium falciparum, s'ils sont correctement traités et en l'absence de réinfestation (cas du paludisme d'importation, en général) (6).

Actuellement, le diagnostic est plutôt suspecté, lors d'un épisode fébrile (en général, 40°C ou plus) alternant avec de grands frissons, des sueurs abondantes et une sensation de froid, au retour d'une zone infestée (3).

Le paludisme grave est essentiellement dû au plasmodium falciparum. Il constitue l'accès pernicieux le plus fréquent de la malaria. Endémie parasitaire mondiale, il peut survenir d'emblé ou après un accès simple chez le sujet mal ou non traité préventivement.

Chez les sujets non immunisés ou ne suivant pas de traitement, l'infection à Plasmodium falciparum présente un risque de développement d'une forme grave potentiellement mortelle : le neuropaludisme, responsable d'une grande partie de la mortalité infantile liée au paludisme. Il se traduit en particulier par des altérations de la conscience, des délires, des convulsions, pouvant aboutir à un coma et à la mort. Les mécanismes du neuropaludisme ne sont pas encore élucidés ; l'une des hypothèses est le blocage des petits vaisseaux sanguins (capillaires) du cerveau par des amas de globules rouges infestés. Le neuropaludisme constitue une urgence médicale ; un traitement adapté administré à temps permet généralement une guérison sans séquelles (7).

Le paludisme grave touche préférentiellement l'enfant non immun entre 6 mois et 6 ans, et peut évoluer rapidement vers les complications graves. La présentation clinique du paludisme grave chez l'enfant est le plus souvent dominée par les signes neurologiques (convulsions fébriles, troubles de la conscience) (6).

Une anémie sévère, une hypoglycémie spontanée et une acidose métabolique sont fréquentes. L'évolution fatale est plus rapide que chez l'adulte. Toute convulsion fébrile chez un enfant au retour d'une zone d'endémie palustre doit faire évoquer un paludisme grave (5).

La virulence du parasite ainsi que la réponse immunitaire de l'hôte rend souvent difficile la compréhension de certaines conséquences cliniques et compromettent l'efficacité des multiples thérapeutiques posées (6).

Sa physiopathologie est complexe et mal élucidée, elle repose sur deux phénomènes essentiels, l'un mécanique et l'autre immunitaire. Relevons que les différentes espèces ne donnent pas toutes les mêmes effets (10).

Ce Phénomène est lié à la capacité du Plasmodium falciparum à se multiplier rapidement et à parasiter les érythrocytes d'âges différents.

Les hématies impaludées perdent leur déformabilité en émergent à leur surface des protubérances. Ainsi ces érythrocytes infestés surtout au stade tardif de leur maturation adhèrent aux cellules épithéliales, c'est la cytoadhérance.Cette adhésion sera facilitée par un ligand de nature protéique (adhésive) et nécessite la présence d'une autre protéine riche en histidine. Autour de cette hématie parasitée s'organisent en rosette d'autres hématies saines et éléments du système de phagocytes mononuclées créant ainsi une micro obstruction avec ses conséquences tant sur le métabolisme cérébral que sur la synthèse des neuromédiateurs. C'est la séquestration vasculaire (6).

La présence du parasite chez l'hôte déclenche des réactions de défense organique caractérisée par la libération importante des cytokines par le biais du tumor necrosis factor (TNF). Ces cytokines vont aggraver les perturbations mécaniques citées ci haut (la perte de la déformabilité globulaire), C'est le stress oxydant (6).

L'accès pernicieux ou neuropaludisme est une malaria cérébrale associant une élévation importante de la température (40°C), caractérisé par l'importance de la souffrance cérébrale et un coma de mauvais pronostic malgré le traitement. Il constitue le grand problème du paludisme à Plasmodium falciparum. La mortalité s'élève parfois à 20 % chez les adultes et à 15 % chez les enfants (10).

Le neuropaludisme ne frappe que les sujets dépourvus d'immunité. Il s'agit donc surtout d'enfants de plus de 4 mois (ayant perdu les anticorps maternels) et de moins de 4 ans, ou d'étrangers récemment transplantés négligeant leur chimio-prophylaxie (2).

En zone de faible endémie ou de paludisme saisonnier, les adultes autochtones mal prémunis (donc n'ayant plus d'anticorps) peuvent présenter également un accès pernicieux (3).

Cette encéphalopathie aiguë fébrile résulte d'une intense multiplication des hématozoaires dans les capillaires viscéraux et en particulier cérébraux. L'apparition d'une malaria sévère est soit progressive soit brutale. Elle débute après des convulsions instantanées et passagères d'un ou plusieurs muscles, suivies de décontractions.

Elles sont localisées ou généralisées à l'ensemble du corps. Cette variété de la malaria s'accompagne d'un nystagmus (tressautement des yeux dans le plan horizontal de façon incessante), quelquefois d'une raideur du cou et d'une perturbation des réflexes. Dans environ 15 % des cas, il existe des hémorragies de la rétine (couche de cellules tapissant le fond de l'oeil). La malaria sévère s'accompagne d'une anémie et d'un ictère (jaunisse). Les convulsions surviennent essentiellement chez les enfants et seulement dans 50 % des cas chez l'adulte (6).

Les autres signes de ce type de la malaria sont l' hypoglycémie (baisse du taux de sucre dans le sang) qui est de mauvais pronostic. Ce symptôme touche tout particulièrement les enfants et les femmes enceintes, il est dû à un mauvais fonctionnement du foie et à une consommation exagérée de sucre par le parasite. Les femmes enceintes sont particulièrement prédisposées à l'hypoglycémie. L' acide lactique, qui entraîne une augmentation de l'acidité du sang, est également de mauvais pronostic (5).

L'oedème pulmonaire (présence de liquide dans les poumons) n'est pas bien expliqué mais peut être à l'origine d'un taux de mortalité dépassant 80 %. L'atteinte des reins est plus rare chez l'enfant et s'accompagne également d'une forte mortalité. Son mécanisme n'est pas non plus éclairci. L'anémie constatée au cours de la malaria sévère est le résultat de la destruction et de l'élimination accélérées des globules rouges par la rate, associées à un déficit de production de ces globules par la moelle osseuse (aplasie médullaire). Elle nécessite généralement une transfusion. Celle-ci pose des problèmes chez l'enfant et est à l'origine de la présence d'hémoglobine dans le sang, d'urine de coloration noire et de l'insuffisance rénale. Une autre complication susceptible de survenir au cours de cette variété de la malaria est la fièvre bilieuse hémoglobinurique. On assiste également à une hématémèse due sans doute à une atteinte de l'estomac par ulcération due au stress (5).

La diversité antigénique des différentes souches du plasmodium falciparum est l'un des obstacles rencontrés lors de l'exploitation des différentes propriétés physiopathologiques (6).

Notons que le traitement prophylactique vise surtout les groupes à risque (étrangers et enfants entre 6 mois et 6 ans)

C'est un traitement d'urgence reposant sur des bases cliniques, on donne de la quinine en perfusion intraveineuse dans le sérum glucosé (25 mg/kg/j soit 1,5 à 2 g/j) pendant 3 à 6 jours jusqu'à la disparition des troubles de conscience. On peut parfois faire le relais de ce traitement par un autre antipaludéen (5).

-Chez la femme enceinte, on donne 2 cures de sulfadoxine pyrimethamine (fansidar, falcidox) à la dix huitième et la trente sixième semaine de la grossesse (5).

CHAPITRE 2 : MATERIEL ET METHODES

L'Hôpital Saint Luc de Kisantu est situé dans la province du Bas- Congo, district de la Lukaya, Territoire de Madimba, Secteur de Ngeba. Il joue le rôle d'Hôpital Général de Référence de la zone de santé de Kisantu. Il se trouve à 120 Km de Kinshasa et à #177; 2 Km de la nationale n°1. Il comprend 4 services dont celui de Pédiatrie dans lequel nous avons effectué la présente étude.

Cette étude prend en compte tous les enfants de moins de 5ans qui ont consulté au service de pédiatrie de l'HSLK du 1er janvier 2007 au 31 juillet 2007.

Il s'agissait d' échantillon non aléatoire ( sans randomisation) mais exhaustive : tous les enfants de moins de cinq ans hospitalisés à l'Hôpital Saint Luc de Kisantu pour paludisme grave du 1er janvier 2007 au 31 juillet 2007.

Tout enfant de moins de 5 ans ayant consulté à l'HSLK pour paludisme grave en pédiatrie durant la période d'étude

Nous nous sommes servis d'un stylo, d'une fiche d'enquête de récolte des données dont l'exemplaire est joint en annexe. Cette fiche renferme en général les éléments ci-après :

Nous avons effectué une étude descriptive dans le service de pédiatrie de l'HSLK au cours de la période allant du 1^er janvier au 31 juillet 2007.

os résultats, nous avons eu recours :- au pourcentage pour avoir une idée sur la proportion de l'échantillon concerné par le phénomène étudié.

Nos résultats sont synthétisés dans des tableaux élaborés sur base des paramètres étudiés.

réSULTATSVoici les résultats que nous avons obtenus au cours de notre étude :

3 .1 AGE ET SEXELe tableau 1 regroupe les patients selon la tranche d'âge de 6 mois

Groupe d'âge

(en mois)

Sexe masculin

Sexe féminin

0 - 11

12 - 23

24 - 35

36 - 47

48 - 59

43,1%

25,9%

12,1%

13,8%

5,1%

Total

100%

Sur les 60 patients admis à l'étude seul les âges de 2 patients n'ont pas été signalés.

Le tableau 2 repartit les tranches d'âge selon le respect ou non du calendrier vaccinal

Tableau 2. Répartitions par tranche d'âge des enfants de moins de cinq ans selon le respect du calendrier vaccinal

Tranche d'âge (en mois)	Calendrier vaccinal		n
Tranche d'âge (en mois)	Respecté	Non respecté
0 -11	5	6	11
12 - 23	3	5	8
24 - 35	1	4	5
36 - 47	4	0	4
48 - 59 Total	2 15	0 15	2 30

L'information sur le calendrier vaccinal n'a pu être obtenu que chez la moitié des patients dont seul 15 patients ont eu un calendrier vaccinal respecté.

3.3 ASSOCIATION PALUDISME GRAVE ET AUTRES MANIFESTATIONS CHEZ TOUS LES PATIENTS

Paludisme grave associé à

Maladies respiratoires

Anémie

Méningite

Infection néo natale

Non associé

Rougeole

MPE

Infection urinaire

41,7

15,2

21,7

1,6

8,3

1,6

8,3

TOTAL

100%

Taux d'hémoglobine (en g %)	n %
Normal	22	37 %
Pathologique	13	63 %
Total	35	100 %

Sur les 60 patients seul les taux d'hémoglobine de 35 patients étaient signalés.

Nous avons enregistré au total 8 cas de décès parmi les 60 cas d'hospitalisation en pédiatrie pour paludisme grave.

Groupe d'âge

(en mois)

Sexe

Masculin

Sexe

Féminin

0 - 11

12 - 23

24 - 35 - 36 - 47

48 - 59

Total

III.6. ASSOCIATION PALUDISME GRAVE ET AUTRES MANIFESTATIONS CHEZ LES PATIENTS DECEDES

Paludisme grave associé à

Maladies respiratoires

Méningite

Rougeole

MPE

Infection néo natale

Infection urinaire

Non associé

12.5

Total

100%

Taux d'hémoglobine	Fréquence	%
Normal	2	25
Pathologique	6	75
Total	8	100

Patients décédés

Patients guéris

7 cas de décès sont survenus en moins de 24 heures après admission à l'hôpital

1 cas de décès est survenu en moins de 48 heures après admission à l'hôpital

La durée d'hospitalisation variait entre 10 et 15 jours avec une moyenne de 12 jours.

CHAPITRE 4 : DISCUSSION

Notre étude a concerné essentiellement les enfants de moins de 5 ans ayant consulté ou été transféré à l'HSLK pour le cas de paludisme pendant la période allant du 01er janvier au 31 juillet 2007.

L'âge de ces enfants était compris entre 0 et 59 mois. Un peu plus de la moitié des cas se trouve dans les tranches d'ages de 0 à 11 mois et de 12 à 23 mois suite à la disparition de la prémunition soit 69%.

Au cours de cette étude, nous notons que le sexe féminin a été le plus touché (soit 63,8%) avec une mortalité plus élevée par rapport au sexe masculin soit 5 cas contre 3.

Les maladies respiratoires, la méningite et l'anémie sont les 3 manifestations qui ont un taux élevé d'association avec le paludisme grave soit 78.6% de cas.

Les maladies respiratoires ont une forte prévalence chez les enfants de moins de 2 ans (8) qui constituent la tranche d'age la plus vulnérable de notre étude.

Les manifestations cliniques du paludisme grave chez l'enfant sont aussi dominées par les signes neurologiques (convulsions fébriles, troubles de la conscience) dont les mécanismes ne sont pas encore élucidés ; l'une des hypothèses est le blocage des petits vaisseaux sanguins (capillaires) du cerveau par des amas de globules rouges infestés (7).

L'anémie est secondaire à une augmentation de la lyse des hématies parasitées (5).

Les décès ont été très notables dans le cas de maladies respiratoires soit deux sur huit et dans le cas de paludisme grave non associé soit deux décès ont été enregistré. Il est a noté que les patients décédés ayant fait un paludisme grave associé à une maladie respiratoire, avaient aussi un taux d'hémoglobine bas.

La durée d'hospitalisation pour la majorité de patients était d'au moins deux semaines. Pour les cas de décès , l'hospitalisation n'a duré que 24 heures pour 7 cas enregistrés et 48 heures pour le cas restant, les patients ayant consulté l'hôpital dans un stade avancé de la maladie.

La durée d'hospitalisation est influencée par la prise en charge qui elle dépend ; de l'espèce plasmodiale en cause, de la sévérité de l'infection, de l'âge du patient, du degré éventuel de l'immunité, de la sensibilité de la souche aux antipaludéens, et du coût et de la disponibilité du traitement (5).

Le taux d'hémoglobine est un paramètre déterminant de la forme anémique .le plasmodiums envahissant les globules rouges entraînent une diminution du taux d'hémoglobine par hémolyse avec comme corollaire une anémie.

A la naissance, le taux d'hémoglobine est de 14 à 19 g/dl et ce taux décroît progressivement pour atteindre 11 à 13 gr/dl vers l'âge d'une année (8).

Si l'anémie n'est généralement pas létale en elle-même, elle diminue la capacité des enfants à lutter contre les infections et a des conséquences sur leur état de santé (5).

Lack Ritz et Coll. rapportent une surmortalité hospitalière parmi les enfants les plus anémiés (5).

d'hémoglobine pathologique. Nous avons noté que 75% des patients décédés (6 cas sur 8) ont présenté un taux d'hémoglobine pathologique (anémie).

Etant donné l'anémie, ces patients étaient exposés au risque de développer des infections.

Quatre de six patients anémiques décédés ont fait un paludisme grave associé soit à une méningite, soit une maladie respiratoire.

A l'issu de la prise en charge, huit décès (13 %) ont été enregistrés au cours de notre étude.

Ces décès s'expliqueraient généralement par le retard de la consultation vue l'état avancé de la maladie.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Notre étude a pris en compte 60 patients de moins de 5 ans ayant été hospitalisés au service de pédiatrie de l'HSLK pour un accès pernicieux palustre durant la période allant du 01er janvier 2007 au 31 juillet 2007, elle débouche sur les constats ci-après :

A l'issu de ce travail, nous concluons que la mortalité des enfants de moins de 5 ans due à l'accès pernicieux du paludisme demeure élevée au sein de l'HSLK eu égard aux statistiques mondiales qui estime à 2800 décès par jour des enfants de moins de 5 ans.

Nous ne pouvons clore ce travail sans toutefois formuler les recommandations suivantes :

· D'aider les étudiants à élaborer des travaux de fin de cycle qui traitent des matières impliquant la santé de la communauté

· De doter la bibliothèque des ouvrages afin de permettre aux étudiants d'étayer leurs travaux de recherche

· De permettre aux étudiants d'élargir leur champ de travail et les encourager à étendre la présente étude dans d'autres hôpitaux

· De veiller à la tenue de fiches de consultation et des dossiers d'hospitalisation dans le service de pédiatrie

· D'organiser des séances de recyclage pour le personnel médical du service de pédiatrie sur la prise en charge des urgences

· De renvoyer dans le service des archives tous les dossiers médicaux dans un bref délai pour faciliter les recherches

· De doter le service des archives de matériel informatique pour la sauvegarde des tous les dossiers médicaux

LES REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

2. Programme de lutte antipaludique de l'Organisation mondiale de la santé, Third World Network Features, Santé Canada, the Centers for Disease Control and Prevention et .Desowitz, Robert S. The Malaria Capers (More Tales of Parasites and People, Research and Reality). W.W. Norton & Company, New York, 1991

5. Revue du praticien, maladies infectieuses ; paludisme. Dr Cédric FOUCAULT, Pr. Jean DELMONT, Pr. Philippe BROUQUI

8 Essentiel médical de poche 2ème édition hématologie : hémogramme normal et pathologique

Sujet : MORTALITE HOSPITALIERE DUE A L'ACCES PERNICIEUX CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 5ANS (cas de l'hôpital Saint Luc)

Symptômes dominants
Tableau clinique a l'arrive
Taux d'hémoglobine
Taux de globule blanc
Glycémie a l'entrée
Formule leucocytaire
Durée d'hospitalisation
Durée de la maladie
Traitement reçu a l'hôpital Saint Luc
Durée du traitement
Evolution

Mortalité hositalirère due au paludisme grave chez les enfants de moins de cinq ans

INTRODUCTION

CHAPITRE 1. GENERALITES SUR LE PALUDISME

1.1. Accès palustre simple

CHAPITRE 2 : MATERIEL ET METHODES

réSULTATSVoici les résultats que nous avons obtenus au cours de notre étude :

CHAPITRE 4 : DISCUSSION

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

LES REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES