Memoire Online - Structure de l'offre et demande des soins de santé dans la zone de santé rurale de Minova/RDC

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention de titre du licencié en Sciences Economiques.

DEDICACE

A Clément MITIMA KABWENDE et Julienne MAWAZO MAGENDO mes parents, AJUWAMUNGU et ISSA mes frères et Alice SIFA ma soeur.

REMERCIEMENTS

Au seuil de ce travail, nous avons l'obligation morale d'exprimer nos sentiments de gratitude à tous ceux qui nous ont apporté leur concours tout le long de notre formation et pendant la réalisation du présent travail, notamment :

Le Professeur Docteur GAKURU SEMACUMU et l'Assistant Janvier KASIWA qui, malgré leurs multiples occupations, ont accepté de conduire avec une attention particulière et une rigueur scientifique ce travail.

A Désiré MATEMBERA, nous présentons nos vifs remerciements à toute l'équipe dirigeante de la ZS de MINOVA, à toute l'équipe de la Coordination Médicale ainsi qu'à tout le personnel pour leur soutien aussi divers qu'il soit.

A la famille KABWENDE et MAGENDO dont nous ne saurons passer sous silence l'amour et l'affection qu'elle ne cesse de nous faire preuve. Nous leurs sommes reconnaissant pour leur soutien et sacrifice durant cette période.

A nos amis et frères, MEZA BAZUNGU, MUNGUIKO Jacques, KILAKANO Danny, MBUSA KYUNGU, Bianne MUSHUNJU, BALUME KABWENDE, MAMBO KABWENDE, MWITE MASUMBUKO, MAOMBI FIKIRI, NDABUGI Tity, Willy KABWENDE, Giselle Maman Rachel et la famille Mushunju. A mon amie MAFUTALA ZAWADI Margueritte.

Aux ménages et structures de la ZS de MINOVA ainsi qu'à son personnel qui ont permis la réalisation de ce travail en acceptant de répondre volontiers à notre questionnaire en fournissant les données de base pour nos analyse.

A tous ceux qui n'ont pas vu leurs noms cités et qui nous ont toujours comblés de leur animation, sentiments, amour et amitiés ; qu'ils trouvent ici l'expression de notre profonde gratitude.

SIGLES ET ABREVIATIONS

0. INTRODUCTION GENERALE

0.1. ETAT DE LA QUESTION

Les études précédentes nous ont permis de cerner la littérature de manière dont elle a été abordée dans différentes études réalisées par d'autres chercheurs à travers les pays. Ce sont ces résultats qui sont présentés dans cette partie du travail.

Dans une étude réalisée par le CRDI dans les pays de l'Afrique de l'Ouest sur les politiques publiques et la protection contre l'exclusion, il ressort que les systèmes de santé des pays en développement et plus particulièrement en Afrique de l'ouest ont connu des transformations majeures durant ces dernières décennies. Alors que certaines politiques ont permis d'améliorer l'accessibilité et parfois l'efficacité des services de santé, la question de l'équité d'accès aux soins de santé n'est toujours pas résolue. Elle s'est même aggravée dans de nombreux cas, contribuant ainsi grandement à l'augmentation de la pauvreté. Les inégalités de santé et d'accès aux soins demeurent considérables dans la région. Certains sont exclus des soins de manière permanente.

D'autres plus nombreux sont exclus de façon temporaire, leurs capacités de payer, de se déplacer ou encore de se libérer pour aller se soigner ou soigner une personne à charge, variant au gré de saisons et du rythme d'activités. On observe que le fardeau de la santé tend à s'accroître avec la pauvreté et que la maladie est une des sources d'appauvrissement des ménages démunis. Aussi, ces derniers sont plus fréquemment exposés à des soins ou des traitements de mauvaise qualité et à des pratiques non éthiques, notamment de surfacturation.^1(*)

Dans leur manuel sur le financement des soins de santé en Afrique subsaharienne par la tarification des services et l'assurance, Paul SHAW et Charles GRIFFIN montrent que la tarification des soins dispensés dans les établissements de santé publics sont un facteur d'équité parce que la demande de soins de santé augmente d'une façon disproportionnée avec le revenu. Les gens de condition aisée sont plus en mesure et acceptent plus volontiers de payer pour des services coûteux, si bien que faire payer les gens relativement riches pour des services qu'ils demandent et qu'ils peuvent s'offrir, particulièrement dans les hôpitaux et en utiliser le produit pour subventionner ceux qui sont le moins à même de payer pour se faire soigner est un moyen d'améliorer les prestations de services de santé aux pauvres.

Selon leur observation, une enquête sur l'utilisation des services de santé dans l'Etat d'Ogun, au Nigeria, a révélé qu'environ la moitié des ménages situés dans le quintile supérieur de revenu bénéficiait des services gratuits ou fortement subventionnés dans les cliniques ou hôpitaux publics. Ce quintile supérieur était aussi cinq fois plus porté à se faire soigner dans les hôpitaux privés que les gens de quintile le plus pauvre, montant ainsi une grande disposition à payer pour se faire soigner.

Une enquête sur les ménages réalisée en 1993 en Tanzanie prouve de manière frappante qu'une part disproportionnée des subventions de l'Etat à la santé va aux ménages relativement riches. Les riches sont les plus gros utilisateurs des services de consultation et d'hospitalisation des hôpitaux, dispensaires et centres de santé privés et payants, avec un nombre de visites qui représente près de la moitié du total. Les riches sont aussi plus nombreux que les pauvres à se faire soigner dans les établissements payants dirigés par des missions, entrant pour 35% des malades hospitalisés et 25 à 29% des malades non hospitalisés dans les hôpitaux, centres de santé et dispensaires de ces missions.

Ce qui est plus surprenant, c'est la prédominance des riches parmi les malades hospitalisés dans les hôpitaux d'Etat où ils représentent de 35 à 37% de l'ensemble des patients. Ces hôpitaux fournissent une part substantielle de l'ensemble des soins avec hospitalisation dans le pays. Si les subventions publiques de santé allaient à ceux qui en ont besoin, un plus grand nombre de tanzaniens des quintiles inférieurs pourraient se faire soigner gratuitement dans les établissements publics.

Les ménages relativement aisés ont aussi tendance à bénéficier davantage que les autres des services coûteux et subventionnés dispensés dans les hôpitaux tertiaires. Ceci provient du fait que les ménages relativement aisés se rencontrent surtout en milieu urbain, près des hôpitaux centraux et des hôpitaux universitaires. Ici encore, la Tanzanie nous en fournit la preuve. 47% des hospitalisations en Tanzanie concernent des personnes qui vivent en milieu urbain et 62% d'entre elles appartiennent aux deux quintiles supérieurs des revenus.^2(*)

Dans son ouvrage les fondements de l'économie de la santé, Charles E. PHELPS note quant à lui que, comme pour tout autre bien économique, la demande des soins médicaux, dépend des revenus. Des revenus plus important créent une demande des soins plus importante. Il fait remarque cependant que ce genre de déclaration doit être accompagnée d'une mise en garde : toute chose restant égale par ailleurs.

Pour ce qui est du prix de l'argent, le raisonnement économique affirme que les personnes vivant dans les limites des contraintes budgétaires achètent moins un certain type de biens au fur et à mesure que leur prix augmente. En sens inverse, elles achètent davantage quand leur prix baisse. Si des études expérimentales sont nécessaires pour montrer l'importance du prix dans l'influence exercée sur les consommateurs de soins médicaux, la logique nous enseigne que sa possibilité existe. D'autres choses étant égales, la demande des individus devrait diminuer quand le prix des soins médicaux augmente.

Concernant le temps, suivant l'adage « le temps c'est de l'argent, nous pouvons nous attendre à ce que les personnes obligées de consacrer beaucoup de temps aux soins médicaux en useront moins, toute chose restant égale par ailleurs.

Il signale en plus que la demande des soins devrait varier directement avec la gravité de la maladie, aussi longtemps que ces soins seront aptes à guérir le patient.^3(*)

Au Rwanda, une étude de 2004 sur le rôle de l'assurance dans l'amélioration de l'accessibilité aux soins révèle que les mutuelles de santé ont montré un très grand potentiel à améliorer l'accessibilité financière de la population aux soins de santé. En effet, dans les zones de rayonnement des CS où les MS sont déjà fonctionnelles, l'on a constaté une très grande augmentation de la fréquentation de la population membres de la mutuelle par rapport aux non - membres. Alors que la moyenne nationale du taux d'utilisation des services curatifs est tombée à 0,3 consultation par an ; les taux annualisés des consultations dans la plupart des MS atteignent 1 à 1,3 consultations par an. Ainsi donc, chaque membre mutualiste, grâce aux MS est à même de fréquenter son CS de premier contact.

Dès lors que la barrière financière à l'accessibilité aux soins de santé est enlevée par les MS, en cas de maladie, les membres sont susceptibles d'utiliser 4 fois plus que les non membres les services de santé modernes.

Outre que les MS contribuent à l'accessibilité financière aux soins de santé, elles renforcent aussi l'amélioration de la qualité des soins dans les FOSA à travers une mobilisation des ressources financières additionnelles et la constitution d'une coalition des consommateurs des soins de santé au niveau local qui questionnent en permanence la qualité des soins de santé.^4(*)

Au Burkina Faso, une étude de ZOUBGA Alain portant sur les services des soins et qualité montre que, sur le plan financier, le coût de prestation des soins et des médicaments, même génériques est généralement élevé par rapport au pouvoir d'achat de la majorité de la population surtout après la dévaluation du Franc CFA, cette situation s'explique en partie par les prescriptions irrationnelles et le non fonctionnement du système de prise en charge des indigents. Il s'y ajoute l'absence de mécanismes de prise en charge des coûts des soins.^5(*)

Pour le Projet sphère version 2004, selon la norme1 relative aux systèmes de santé et aux infrastructures de santé ; classement des services de santé selon leurs priorités : « Toutes les personnes ont droit à l'accès à des services de santé qui sont classés selon leurs priorités afin d'aborder les principales causes de mortalité et de morbidité excessives.

L'accès aux services de santé se basera sur le principe d'équité à savoir assurer un accès égal selon les besoins, sans discrimination pouvant entraîner l'exclusion des groupes spécifiques. Dans la pratique, l'emplacement et la dotation en personnel des services de santé devraient être organisés de manière à assurer un accès et une couverture optimaux.

Les besoins particuliers des groupes vulnérables qui ne peuvent peut- être pas y accéder facilement seront abordés lors de la conception des services de santé. Lorsque les honoraires sont demandés aux utilisateurs, il faudra prendre des dispositions pour veiller à ce que les personnes n'ayant pas les moyens de verser ces honoraires aient tout de même accès aux services.^6(*)

Selon un rapport du groupe d'étude de l'OMS de 1993 sur l'évaluation des récentes reformes opérées dans le financement des services de santé, la méthode de financement peut avoir une incidence sur l'augmentation du coût des soins de santé, la localisation et le type de services fournis ainsi que sur le nombre et le type du personnel employé. Il existe à l'évidence un besoin de comprendre de quelle manière les objectifs qu'un pays s'est fixé en matière de politique sanitaire peuvent se trouver modifiés suite aux réformes opérées à l'échelon du financement.

Les changements opérés dans le mode de financement peuvent avoir des effets d'une portée considérable. Une restructuration du mode de financement, des soins ou de rémunération des dispensateurs, vu qu'elle modifie le nombre des incitations, peut changer le type et la qualité des relations entre les dispensateurs, de même qu'entre les dispensateurs et les consommateurs des soins. Elle peut restreindre la possibilité sur le plan financier d'avoir accès aux soins et altérer de ce fait l'état de santé de divers groupes des populations.^7(*)

Ce rapport présente une enquête sur la santé nationale des Philippines dans laquelle on observe que tandis que la fréquentation des installations publiques des soins de santé primaires diminue avec le revenu, les établissements hospitaliers publics sont utilisés de manière égale par les groupes disposant des revenus les plus bas et ceux disposant les revenus les plus élevés. Cela signifie que les premiers bénéficient d'autant de subvention que les derniers, ce qui n'était pas forcement recherché à l'origine.^8(*)

Ce rapport note en plus que, l'on a vu dans la facturation des soins aux usagers un moyen d'améliorer la répartition des prestations et des charges parmi la population, mais les preuves empiriques démontrant des effets sur l'équité sont mitigés. Les analyses les plus sophistiquées concernant la demande qui existent à ce jour et qui tiennent compte à la fois des coûts monétaires et du temps passé à obtenir des soins de santé émanant de personnes plus pauvres recule à mesure que les frais augmentent. En d'autres termes, à des niveaux supérieurs de revenu, l'élasticité par rapport au prix des soins de santé n'existe pratiquement pas, alors qu'à des niveaux inférieurs de revenu elle augmente.^9(*)

Au Burundi, Selon l'enquête menée par MSF Belgique de novembre 2003 à janvier 2004 sur les soins des personnes vulnérables, plus de 17% de la population ne se rend pas à une simple consultation, principalement pour des raisons financières (82% de ces malades ne consultent pas par manque d'argent). A cela, il faut ajouter que parmi les patients qui ont trouvé le moyen financier de payer la consultation, certains (quelque 4.8%) n'ont pas l'argent nécessaire pour financer un traitement ou seulement partiellement. Or sans argent, pas de médicaments.

Pour payer la consultation et se soigner, la majeure partie des Burundais est contrainte de recourir à des moyens extrêmes, tel l'endettement ou la vente d'un bien, les poussant dans une pauvreté encore plus grande. Le recours à l'endettement auprès d'un centre de santé est une pratique courante dans le pays. Les titulaires de ces structures signalent d'ailleurs une forte augmentation des patients s'endettant au niveau de leur centre. Les patients ont recours à l'endettement aussi bien à l'hospitalisation que pour une simple consultation ambulatoire, pour lesquelles les sommes varient fortement.^10(*)

0.2. CONTEXTE DE L'ETUDE

Depuis plusieurs années les sociétés sont dotées de différentes formes d'organisation politique, sociale, administrative et des structures particulières y relatives.^11(*)

Depuis le déclenchement du processus démocratique en 1990, la RDC traverse une crise politique profonde qui s'est matérialisée par une instabilité politique débouchant sur deux guerres, respectivement en 1996 et la dernière en 1998 qui a duré cinq ans.

Cette situation de guerre a plongé le pays dans une situation de crise généralisée avec des effets dévastateurs sur les populations congolaises dans tous les secteurs de la vie.

Actuellement, en dépit de quelques poches de turbulence où des bandes armées s'affrontent encore, une relative accalmie règne dans le pays à la suite d'un accord global et Inclusif qui a facilité la mise en place en 2003 d'un gouvernement de transition et d'Union Nationale et d'autres institutions de transition.

Comme conséquence de cette crise, on observe sur le plan économique un délabrement très avancé du tissu économique dû à la détérioration des termes de change, à la mauvaise gestion des entreprises publiques et aux pillages des décennies 90. L'économie est en ruine avec des infrastructures délabrées et une administration publique manquant des moyens minima pour accomplir sa mission.

En terme de revenu, le PIB par habitant est en régression permanente, passant de 250 $ à 105 $ entre 1990 et 2001, niveaux bien inférieurs à la moyenne de 490 $ en Afrique sub-saharienne (Banque Mondiale, 2002). Le revenu national brut par habitant est de 90$ en 2002.^12(*) Il est estimé que 80% de la population congolaise vit avec mois de 0,20$ par jour^13(*), ce qui est en dessous du seuil de la pauvreté défini par la Banque Mondiale (1$ / j par personne). L'indice de développement humain est parmi les plus mauvaises positions au monde (168^e/177pays) en 2004.

Sur le plan social, la destruction des infrastructures économiques et sociales a entraîné l'augmentation du taux de chômage. La paupérisation de la population a réduit d'une façon sensible l'accès aux services sociaux de base. Cette situation est à la base de la grande vulnérabilité de la femme, des enfants de moins de 5 ans, des jeunes et des adolescents avec comme conséquence un attrait à la toxicomanie, à l'alcoolisme, a l'interruption Volontaire de la Grossesse, VIH, et l'enrôlement des enfants dans les groupes armés.

Sur le plan sanitaire, on observe un dysfonctionnement des systèmes de santé caractérisé par la dégradation généralisée des infrastructures sanitaires, la vétusté des matériels et équipements, le manque chronique des médicaments essentiels et outils de gestion, la démotivation du personnel, l'inaccessibilité de la population aux soins, l'insuffisance de la couverture sanitaire, la faiblesse des activités d'appui. Par ailleurs, la prédominance des maladies épidémiques et endémiques (paludisme, méningite cérebro - spinale, rougeole, IRA, diarrhées, coqueluches ; complications liées à la grossesse et à l'accouchement, le VIH/SIDA, TBC) sont à la base de la charge excessive de la morbidité et de la mortalité en RDC.

La santé est donc un des secteurs les plus touchés par la crise économique et ce, à plusieurs niveaux. L'Etat ne subventionne presque plus les soins de santé de la population ; celle - ci est au contraire obligée à se prendre en charge, en dépit de la modicité des revenus des quelques personnes qui travaillent et qui doivent subvenir aux besoins multiformes d'une grande armée des chômeurs et des indigents.

Le financement du système sanitaire de la RDC souffre ainsi d'un grand paradoxe : alors que les malades sont tenus de supporter la quasi - totalité des coûts financiers de leurs soins de santé et du fonctionnement des formations médicales qui les accueillent, leurs revenus sont loin de leur permettre de relever un tel défi.^14(*)

Par ailleurs, alors que la crise économique occasionne une forte demande des soins à cause notamment de la précarité des conditions de vie, d'hygiène personnelle et publique, de la sous alimentation, etc., les formations sanitaires sont de plus en plus incapables de répondre à cette demande à cause notamment du délabrement de leurs infrastructures et équipements et de la démotivation du personnel médical.

La politique nationale actuelle a pour option fondamentale « la satisfaction des besoins de santé de toute la population, qu'elle soit en milieu urbain ou en milieu rural. » Pour ce faire, il s'agira entre autre d'améliorer l'accessibilité aux soins par la couverture adéquate en infrastructures de santé, par l'approvisionnement en équipements et en médicaments essentiels, le déploiement des ressources humaines sur toute l'entendue du pays et la mobilisation des ressources financières.^15(*)

Afin d'assurer l'accès du peuple congolais à une vie saine et lui permettre d'être socialement et économiquement productif, le gouvernement est entrain de promouvoir le droit à la santé à tous les citoyens à travers le renforcement des mécanismes garantissant l'équité dans la distribution des soins et des services de santé, la solidarité communautaire, l'humanisation des services de santé et l'accessibilité financière aux soins de santé. Mais à ce jour, la République Démocratique du Congo, avec une superficie de 2.345.3000 Km² et une population totale estimée à environ 60.000.000 d'habitants en 2006, sort d'une guerre meurtrière ayant entraîné un délabrement de ses infrastructures. Cette situation a exacerbé la crise socio- économique qui prévaut dans le pays depuis plus d'une décennie.

C'est dans ce contexte qu'au niveau du financement des soins de santé, il est estimé que 70% des charges reposent sur les ménages alors que plus de 80% de la population vit en dessous du seuil de la pauvreté. Cet état de choses est à la base de la faible utilisation des services de santé (21%) et de la détérioration de la situation sanitaire qui se caractérise par un taux de mortalité maternelle excessif (1289 décès pour 100.000 naissances vivantes et une mortalité infantile élevée de 126 %o. ^16(*)

La vision du gouvernement est de faire de la RDC un pays dans lequel toute la population bénéficie des soins de santé de qualité, intégrés et continus accessibles et acceptables, avec pleine participation dans le contexte global de la lutte contre la pauvreté. Parmi les orientations stratégiques du gouvernement, nous avons l'amélioration de l'accessibilité financière de la population aux soins de santé, avec une attention particulière accordée aux plus pauvres, aux indigents ainsi qu'aux personnes vulnérables. La réalisation de cette stratégie appelle une série de réformes dans l'organisation des structures des soins, la révision du système de tarification des soins et la catégorisation des actes médicaux par niveau.

0.3. LE PROBLEME

Au lendemain de leur indépendance, les pays africains, y compris la RDC déclaraient la santé comme un droit et instauraient le système favorisant l'accès aux soins de santé pour tous. Cependant, les systèmes de santé hérités de la période coloniale, basés sur des infrastructures hospitalières lourdes, n'étaient pas adaptés à la répartition démographique et aux besoins de santé de base de ces pays.

Les années 80 virent donc une réorganisation profonde des systèmes de santé en Afrique, avec une forte décentralisation et une stratégie axée sur la prévention et les soins de santé primaires. C'est en 1978 que les pays membres de l'Organisation Mondiale de la Santé donnèrent officiellement le point de départ de cette nouvelle stratégie. Elle se heurta pourtant rapidement à la question de son financement.

Les pays africains surendettés ne pouvant plus financer leurs services de santé, l'idée du financement des services de soins par le recouvrement des coûts des prestations auprès des malades fit son apparition au début des années 80 et fut officiellement lancée par l'OMS à Bamako en septembre 1987 sous le nom d'Initiative de Bamako (IB). Son postulat de base était que le malade serait prêt à payer une somme raisonnable pour sa santé, à condition qu'il puisse trouver un service et un personnel de qualité, adapté à sa demande.^17(*)

Cependant, la profondeur de la crise économique que connaît la RDC a hypothéqué largement les chances de succès d'une telle initiative. La baisse du budget de l'Etat alloué à la santé, s'est accompagnée d'une baisse du revenu moyen des ménages et d'une hausse des disparités au sein des populations.

Concernant la capacité de la population à recourir aux soins, cette crise économique, accentuée par les deux guerres successives qu'a connu le pays a considérablement modifié la demande de soins de santé de la population. D'une part, l'appauvrissement des populations a entraîné une baisse de la capacité financière de recours des ménages aux soins de santé et, d'autre part, la baisse du budget de l'Etat consacré à la santé a entraîné une substitution en matière de financement de ce secteur au détriment de la demande publique en affectant profondément les plus pauvres. Ces éléments ont eu de fortes conséquences non seulement sur le niveau des dépenses de santé mais aussi et surtout sur les formes d'accès aux soins.

La mission qui revient au gouvernement est de promouvoir l'état de santé de toute la population, conformément au principe de la « Santé pour Tous et par Tous » en fournissant des soins de santé de qualité, globaux, intégrés et continus avec la participation de l'Etat, de la communauté, des intervenants intérieurs et extérieurs.

L'objectif principal du gouvernement assigné aux services de santé est de fournir à la population des soins de santé qui s'expriment en terme de qualité, d'accessibilité et d'équité.

L'atteinte de cet objectif exige pour ce faire, la connaissance des déterminants de recours aux soins, de la demande exprimée par la population en terme de nature de services de santé attendus, de la capacité contributive des populations, combinée d'une connaissance fine de l'organisation du système de santé par type d'offre permettant de déterminer les stratégies alternatives en terme d'organisation et de financement du système d'offre de santé viable.

La viabilité des services de santé a souvent été négligée. La capacité du centre de santé à couvrir ses coûts suppose une fréquentation suffisante du centre, et des acteurs qui contrôlent les recettes et limitent les dépenses superflues.

Certes la santé n'a pas de prix, mais les services de santé, eux, ont un coût, et l'on ne peut dépenser plus que ce que l'on possède. Quoique pauvres pour la majorité d'entre elles, les populations dépensent de l'argent pour se faire soigner. La question n'est donc pas de savoir s'il faut ou non faire payer les services de santé étant donné que la population paye déjà beaucoup. Il s'agit plutôt de se demander:

S'il est possible dans les conditions actuelles de la RDC de fournir des services de santé de qualité à un prix accessible pour la majorité de la population.

Si les ressources disponibles privées et publiques sont suffisantes pour assurer le financement à long terme de ces services.

Pour pouvoir répondre à ces questions, il est nécessaire d'évaluer les facteurs qui poussent la population à utiliser les services de santé modernes ainsi que les différentes barrières rencontrées qui empêchent à cette population d'utiliser ces services qui, du reste, demeurent moins utilisés dans notre pays.

Les décideurs sanitaires devraient donc chercher à soutenir l'émergence de services de santé qui offrent de façon continue les prestations accessibles, de qualité et à un coût réduit pour l'utilisateur et qui soient pérennes sur le plan des soins, de leur gestion, et de leur financement.

Pour y arriver, ils doivent disposer des données nécessaires leur permettant de prendre des mesures adéquates.

Cependant, bien qu'il y ait eu plusieurs investigations sanitaires dans le pays, les déterminants de l'utilisation des services de santé restent très mal connue en RDC et plus particulièrement dans la province du Sud Kivu. Ainsi, dans le contexte de réformes du système de santé envisagées au pays, l'étude de l'offre et demande des soins de santé par les ménages pourrait devenir un instrument pour informer la formulation des politiques et stratégies de financement des soins de santé et la mise en place de politiques permettant de promouvoir un système de santé plus efficient et plus équitable. La présente étude s'inscrit dans cette perspective.

Elle va donc tenter de répondre à la question principale: la structure de l'offre des soins de santé dans la zone de santé de MINOVA permet-elle à satisfaire la demande ?

1. Existe-t-il une relation entre le système des prix et la structure de l'offre des soins de santé ?

2. Quels sont les facteurs qui déterminent l'offre et la demande des soins de santé à MINOVA ?

Les résultats de cette étude devraient contribuer à l'élaboration de la politique sectorielle de santé dans le cadre de la stratégie nationale de réduction de la pauvreté et de l'atteinte des objectifs du millénaire pour le développement en fournissant aux décideurs les outils d'analyses qui leur sont nécessaires. D'où l'intérêt que nous y avons porté.

0.4. HYPOTHESES

ü L'offre des soins de santé par les structures serait fonction de caractéristiques socio - économiques du ménage. Il serait alors possible d'agir sur ces facteurs pour améliorer la demande de ces soins de santé ;

ü Il existerait une relation entre le système des prix et la structure des soins de santé étant donnée qu'il n'existe pas de forte dispersion ; c'est-à-dire que le prix des certains services est presque le même dans toutes les structures à Minova ;

ü Les facteurs qui détermineraient l'offre et la demande des soins de santé seraient des caractéristiques technico-médicales, le prix, le revenu, le nombre des offreurs et de demandeurs, etc.

Ces données devraient permettre aux décideurs politiques, aux acteurs humanitaires et médicaux d'acquérir des informations fiables sur l'utilisation des services de santé pour mieux répondre aux besoins des populations et les guider de manière objective dans leurs initiatives. Ces informations permettront également de mesurer les limites des projets d'appui aux soins de santé primaires et de réorienter si, nécessaire, les programmes.

0.5. OBJECTIFS DE L'ETUDE

0.5.1. Objectif général

L'objectif général de cette étude est d'identifier les structures de l'offre et la demande des soins de santé afin de proposer les axes d'amélioration à apporter au système de santé pour mieux répondre à la demande et satisfaire les besoins des plus pauvres.

0.5.2. Objectifs spécifiques

u Décrire les caractéristiques socio -économiques des ménage et leur comportement face à l'offre des soins de santé;

u Proposer des pistes d'interventions pour assurer une meilleure utilisation des services de santé par la population la plus vulnérable.

0.6. METHODOLOGIE DU TRAVAIL

R. BOURBONNAIS soutient que l'induction statistique à inférer à partir des caractéristiques d'un échantillon, les caractéristiques d'une population.^18(*)

Dans une méthode déductive, la construction part d'un postulat ou concept postulé comme modèle d'interprétation du phénomène étudié. Ce modèle est généré par un travail logique des hypothèses, des concepts et des indicateurs auxquels il faudra rechercher des correspondants dans le monde réel.^19(*)

Pour se faire, la démarche méthodologique de ce travail sera explicitée dans le deuxième chapitre.

0.7. DELIMITATION DU TRAVAIL

Il apparaît opportun de délimiter le travail dans le temps et dans l'espace pour éviter d'embrasser certaines réalités de manière subjective et confuse. Le choix de l'année 2007 a été dicté par le fait qu'elle correspond exactement à la période de fonctionnement effectif de la ZS Rurale de Minova. Par contre, le choix du mois 2008 correspond à l'année d'étude dudit travail.

0.8. SUBDIVISION DU TRAVAIL

Ce travail est reparti en trois chapitres, hormis l'introduction générale et la conclusion générale.

Le premier porte sur la revue de la littérature. Le deuxième chapitre parle de structure de l'offre et demande des soins de santé à Minova. Le troisième chapitre porte sur la présentation des données de l'enquête où sont alors les résultats.

CHAPITRE I. REVUE DE LA LITTERATURE

I.1. CLARIFICATION DES CONCEPTS

I.1.1. Le concept de structure de l'offre

I.1.1.1. Structure de la santé

« Destinées à prévenir et répondre aux besoins de santé de la population, les structures de santé sont dans une "dynamique de l'offre et de la demande" et répondent à divers niveaux d'une démarche projet d'entreprise. »^20(*)

L'offre de soins d'une structure de santé peut varier avec les particularités de sa zone d'attraction, de sa clientèle potentielle et réelle. La zone d'attraction (ou zone de « chalandise » en langage purement commercial) correspond à l'aire géographique de provenance des personnes qui ont recours aux soins et aux services de cette structure. Ces personnes peuvent appartenir au voisinage immédiat de la structure, venir d'une commune (Territoire) limitrophe, d'un lieu plus éloigné.^21(*)

La clientèle d'une structure de santé ne peut être systématiquement qualifiée de captive. Les personnes malades n'ont toujours pas le choix, mais la diversité de l'offre, l'existence de structures concurrentes à proximité, et la compétitivité, invitent les directions à s'interroger sur leur offre, ses composantes, ses caractéristiques, ses garanties de qualité et de sécurité.

Le développement et le maintien du réseau de relations, la publication d'articles scientifiques, l'organisation d'enseignements postuniversitaires, l'annonce de naissances dans une maternité, les journées dites "portes ouvertes" et diverses actions de communication externe ne suffisent pas à eux seuls, à créer, maintenir et développer l'attractivité d'une structure de santé.

Cette attractivité est, certes, fonction de la compétence, de la notoriété et du charisme des praticiens (médecins, chirurgiens, spécialistes) de la qualité de leur communication avec leurs correspondants, des compétences du personnel non médical et soignant, du niveau de technicité des équipements et installations, de la qualité de l'environnement hôtelier, de la sécurité des soins.

L'attractivité d'une structure de santé dépend aussi de la qualité de l'accueil téléphonique et de face à face, de la disponibilité aux patients et à leurs familles, de la rapidité avec laquelle une évaluation pertinente de la situation du patient aura été assurée avec un retour au domicile, une prise en charge sur place, ou l'orientation vers un service ou une structure plus adaptée - et de la qualité de l'information qui aura été donnée. Et bien qu'on en parle très rarement, cette attractivité dépend pour beaucoup de la compétence collective investie dans une offre de service coordonnée et régulée. Cette notion recouvre l'ensemble des moyens et processus mis en oeuvre, leur gestion, leur régulation et leur adaptation aux particularités de la clientèle.

Toute personne qui se présente dans une structure de santé, ou a recourt à ses services, exprime un besoin ou une demande. Elle a aussi souvent des attentes ou " besoins latents ".

Ces attentes sont rarement exprimées spontanément : la personne n'en fera part, que lorsqu'une composante de l'offre ne lui conviendra pas tout à fait.

Pour assurer une offre satisfaisante, une structure de santé doit être à l'écoute des besoins, des demandes, des attentes, des difficultés et/ou des problèmes rencontrés par la clientèle.

Cette écoute du client potentiel ou réel fait partie intégrante de l'organisation à mettre en place. Nous ne préconisons pas comme dans les entreprises industrielles ou de services, la création d'un service "marketing" ou d'une direction de la "clientèle" mais nous suggérons aux directions :

· d'oeuvrer à l'identification de la clientèle potentielle et réelle, de procéder à une segmentation de cette clientèle,

· d'élargir l'écoute pratiquée par les infirmières dans le cadre de la "démarche de soins",

· d'organiser la remontée systématique vers la direction d'informations relatives à ce qui aura été source de satisfaction ou d'insatisfaction de la clientèle,

· d'exploiter avec une visée constructive les résultats des écoutes clients pour, à la fois, lever et traiter certaines objections de la clientèle , redéfinir au besoin les caractéristiques de l'offre, et affiner les conditions de mise en oeuvre de l'écoute client.

Il nous parait tout à fait souhaitable que cette exploitation soit réalisée avec les personnes et services concernés, mais aussi en groupe, de façon interdisciplinaire et transversale.

I.1.1.2. Offre

L'offre est l'ensemble des services et des soins mis à la disposition de la population par les professionnels et les systèmes de soins de santé.

Toujours pour les économistes, l'offre d'un bien est la quantité de ce bien que les producteurs ou détenteurs d'un bien sont disposés à vendre ou à échanger sur le marché à un prix déterminé.^22(*)

I.1.2. Les concepts de l'offre et de la demande des soins de santé

I.1.1.1. Offre des soins de santé

Il existe plusieurs caractéristiques revêtues par l'offre de service de santé, on peut retenir ^23(*) :

- Les soins de santé constituent le bien offert à la fois par des producteurs individuels ou par des entreprises multiproduits. Au sein de ces dernières, on trouve des prestations réalisées par plusieurs catégories (médecin, infirmier) ;

- Les soins de santé peuvent être réalisés grâce à une technologie traditionnelle ou technologie moderne ;

- L'offre de santé, une certaine complémentarité : dans plusieurs milieux, on observe la dépendance entre plusieurs prestataires ;

- Cette offre présente des externalités positives, il en est de même pour la demande de soins de santé.

- La structure de l'offre est fortement influencée par l'importance géographique du milieu ; compte tenu de la nature du bien ou service et surtout de la transférabilité limitée des consommateurs en urgence ;

- Dans la plupart des pays en développement, l'offre de santé est rationnée. En effet, les soins de santé ont été pendant longtemps distribués presque gratuitement étant donné les externalités positives qui en découlent. Cependant, toutes les études montrent que cette gratuite revient à un rationnement indirect à cause du temps qu'on doit mettre pour être en contact avec les praticiens et la mauvaise qualité d'accueil dans les hôpitaux publics.

I.1.1.2. Demande des soins de santé

La demande est le désir d'un individu ou d'un groupe de population par rapport à une amélioration de la santé ou à l'utilisation d'un service. La demande peut être exprimée ou non. La demande de soins de santé augmente avec l'âge. Les femmes expriment généralement une plus grande demande (de soins) de santé que les hommes. La demande est limitée par la perception et, de ce fait, concerne principalement les soins curatifs et plus rarement les mesures préventives. Une personne ne fait appel à un service que si elle en ressent le besoin.

En santé publique, les demandes soulèvent une série de difficultés. La première déjà évoquée est la faible demande pour des besoins préventifs. La deuxième est la forme subjective ou individuelle de la demande : cette dernière est alors perçue, à tort ou à raison, comme trop peu fréquente pour exiger une réponse collective de santé publique. Un troisième écueil est celui des limites de la perception individuelle : un groupe de travailleurs peut s'affoler sans raison pour une fumée foncée malodorante et s'accommoder fort bien de substances nocives incolores et inodores.

Les économistes définissent la demande comme la quantité d'un bien que les sujets économiques désirent acquérir au prix du marché.^24(*)

Un modèle économique simple de la santé découle de l'application directe de la théorie néo-classique à la formalisation des consommations de soin. Mais son caractère a ouvert la voie à d'autres conceptualisations des choix individuels en matière de santé.

GROSSMAN a ainsi fondé toute une génération de modèle expliquant en quoi les demandes de soins et les choix d'investissement dans la santé des décisions du capital humain.^25(*)

Si nous nous référons à la théorie économique « standard » pour schématiser le rôle de choix de santé dans l'économie, nous sommes conduits à privilégier la demande des particuliers et plus précisément à en étudier les éléments dont l'allocation est réalisée sur le marché.^26(*)

Deux catégories de modèles ont été proposées par les théories économiques. Les plus simples sont directement inspirées da la théorie néo-classique et portant des demandes des biens et services à caractère médical.

A un niveau de complexité plus important tout un courant de recherche s'est développé sous l'impulsion des théoriciens du capital humain pour prendre en compte les multiples interactions économiques qui contribuent à déterminer l'état de santé des individus.

I.2. CONSIDERATIONS THEORIQUES SUR LES SOINS DE SANTE

I.2.1. La santé

L'Organisation Mondiale de la Santé, dans sa Constitution, en 1946, donne comme définition de la santé « un état de complet bienêtre physique, mental et social, et non seulement l'absence de maladie et d'infirmité ». Elle donne un cadre transculturel et anhistorique de la santé publique. Dès lors, de nombreux travaux rendent compte de l'évolution de l'état de santé de la population mondiale ou de certaines populations nationales à l'aide d'indicateurs « standards » qui annihilent souvent des inégalités qui peuvent être très importantes : inégalités sociales, régionales et inégalités de genre. D'un point de vue méthodologique, les indicateurs classiques permettent de mesurer certaines inégalités en matière de santé, il suffit par exemple de les collecter par sexe. Ces mesures ne sont pas toujours disponibles et la santé des femmes n'a souvent été approchée qu'en fonction de leur rôle procréateur^27(*).

Dans son analyse GOLDRBERD^28(*), ressort un classement de définition de la santé selon les auteurs :

- La vision perpétuelle : cette vision définie la santé comme étant une perception du bien-être ;

- La vision fonctionnelle : cette vision définie la santé comme étant la capacité de bien fonctionner ou l'état de capacité optimale d'un individu en regard de l'accomplissement efficace des rôles et des tâches pour lesquelles il a été socialisé ;

- La vision adaptative : pour celle-ci, la santé est à prendre comme l'ajustement réussi et permanent d'un organisme à son environnement. La maladie ne correspondait alors qu'à un défaut d'ajustement.

I.2.2. Soins de santé

En nous référent une fois de plus sur la considération de la santé par l'OMS comme étant la conjoncture d'un état de bien-être physique, mental et social ; rappelons par ailleurs que pour l'économiste la notion du bien-être renvoie au concept la fonction d'utilité.^29(*)

L'analyse économique conduit donc à considérer que l'état de santé d'un individu est l'un des argumentaires de sa fonction d'utilité. Scrutant les définitions (de la santé) données ci-haut, il a été souligné que cet état de santé dépendait des attributs individuels et caractéristiques environnementales dans lesquelles l'homme évolue. Il découle de ce fait que cet état de santé est aléatoire, et ces attributs et caractéristiques peuvent donner lieu à l'apparition des maladies. Ainsi, pour rétablir leur état de santé, les individus vont recourir au système de soins de santé.

I.3. SOINS DE SANTE ET CROISSANCE ECONOMIQUE30(*)

La qualité des soins de santé, mesurée par la fourniture de soins appropriés ou par l'amélioration effective de l'état de santé progresse dans les pays de l'OCDE. La Panorama de la santé 2007 montre que les avancées en matière de diagnostics et de traitements sont telles que, dans les pays de l'OCDE, seulement environ 10 % des personnes hospitalisées à la suite de crises cardiaques meurent dans les 30 jours, contre 20 % dans les années 80. De même, seulement 10 % des patients hospitalisés à la suite d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) décèdent dans les 30 jours, grâce à l'amélioration des traitements destinés à dissoudre les caillots et à la mise en place de nouvelles unités spécialisées.^31(*)

Cependant, la prévention et la gestion des maladies chroniques représentent un défi de plus en plus grand pour les politiques de santé des pays de l'OCDE. En dépit de l'augmentation de maladies comme l'asthme et le diabète, les conditions de traitement ne sont pas optimales :

· Les examens annuels des yeux sont largement reconnus comme étant nécessaires pour les diabétiques, or un peu plus de la moitié seulement en bénéficient chaque année. Au Royaume-Uni, le pays qui affiche pourtant les meilleurs résultats à cet égard, près d'un diabétique sur six ne bénéficie pas de ce test simple et utile.

· Compte tenu des possibilités de traitement dont on dispose aujourd'hui pour empêcher les crises aiguës d'asthme, les asthmatiques devraient être traités avec efficacité par leur généraliste. Pourtant, en moyenne, 6 adultes sur 10 000 résidant dans les pays de l'OCDE sont admis chaque année dans des hôpitaux pour soigner cette affection. Des taux relativement élevés sont relevés en Finlande (13 adultes sur 10 000) et aux Etats-Unis (12 adultes sur 10 000). Dans des pays comme les Etats-Unis, l'Australie et la Nouvelle Zélande, l'asthme est l'une des 20 premières causes d'hospitalisation.

La qualité des soins de santé varie selon les pays. L'édition 2007 de Panorama de la santé montre que la qualité des soins de santé varie très fortement d'un pays à l'autre, par exemple :

Panorama de la santé 2007 présente aussi des comparaisons internationales sur l'état de santé, les facteurs de risque pour la santé, les ressources affectées aux soins de santé et leur utilisation, ainsi que les dépenses de santé. Les indicateurs sur les dépenses de santé font ressortir les éléments suivants :

Ø En 2005, le pays qui a dépensé le plus pour la santé était, de loin, les Etats-Unis avec 6 400 US$ par habitant. C'est plus du double de la moyenne des pays de l'OCDE (2 760 US$, corrigés en fonction des parités de pouvoir d'achat). Le Luxembourg, la Norvège et la Suisse dépensent aussi beaucoup plus que la moyenne OCDE. A l'autre bout de l'échelle, on trouve la Turquie, le Mexique et la Pologne, dont les dépenses de santé ont représenté moins du tiers de la moyenne des pays de l'OCDE.

Ø Même si les pays dont le PIB est le plus élevé tendent à dépenser davantage pour la santé, les disparités sont fortes. Par exemple, alors que le Japon et l'Allemagne ont le même PIB par habitant, le Japon dépense 25 % de moins pour la santé que l'Allemagne.

Ø Le secteur public reste la principale source de financement de la santé dans tous les pays de l'OCDE, sauf au Mexique, aux Etats-Unis et en Grèce. La part des fonds publics affectés au financement des dépenses de santé s'établissait à 73 % en moyenne dans les pays de l'OCDE en 2005.

L'état de santé du monde a fait des progrès mais l'écart entre les pays en développement et les pays africains s'est accru. En effet, pour ces derniers, des grands progrès ont été faits au cours de la seconde moitié du XX^e siècle. L'espérance de vie a plus augmenté que dans les quatre millénaires précédents. Les politiques de vaccinations ont eu un effet incontestable. Le PIB réel dans le domaine de la santé a augmenté de 10% à 40% en 2007.

Cependant, certains résultats sont encourageants, concernant notamment la couverture vaccinale et les soins prénatals. Des services de santé de base se sont développés et ont vu leur fréquentation s'accroître ; des centrales d'achat et de distribution des médicaments essentiels génériques (MEG) ont vu le jour ; du fait d'une meilleure gestion du prix du médicament, les dépenses de santé des familles ont pu diminuer, dans quelques pays, en dépit du paiement des consultations.

Malgré des améliorations encourageantes dans quelques pays, les réformes entamées à la fin des années 1980 ne suffisent pas à engager la « révolution sanitaire » appelée par l'OMS, encore moins à compenser les effets négatifs des politiques d'ajustement structurel sur le niveau des dépenses publiques, sociales et d'éducation.

I.4. PRODUCTION DES SOINS DE SANTE32(*)

Dans le cadre économique standardisé, la fonction de production permet d'intégrer la demande des soins, dans la mesure où les soins de santé constituent un bien marchand, et entrent explicitement dans le contrainte budgétaire. Dans la recherche de maxiser son utilisé, l'individu est conduit à déterminer simultanément la quantité des soins qu'il doit consommer et l'état de santé qu'il doit atteindre.

Selon COUFFENHAL, la demande de PHELPS est pertinente à ce sujet, en considérant une fonction d'utilisation individuelle

, où X est un panier des biens de consommation et H l'état de santé.

Il vient que

avec

;

, H₀ l'état de santé initial et

la variable aléatoire représentant l'apparition d'une maladie.

Selon ce modèle, la dégradation de l'état de santé due aux maladies peut être compensée par la consommation des soins médicaux qu'on peut qualifier d'un « bien de réparation h». La fonction de production g possède les mêmes caractéristiques d'une fonction de la production classique. Pour ce faire l'individu rationnel cherche à maximiser son utilité :

I représentant la contrainte budgétaire. Incluant le prix unitaire des soins médicaux p^H et celui du bien de consommation. La présence dans ce modèle des variables prix relatifs, du revenu et du niveau du dommage, conduit à la détermination d'une fonction de demande.

I.4.1. La fonction de demande des soins de santé

Au fait, les prix relatifs et le revenu demeurent les variables centrales de décision dans le choix par l'individu de son niveau de santé. La consommation d'une unité supplémentaire des soins par l'individu explique un arbitrage. Cela veut dire que l'utilité marginale de cette consommation est supérieure au prix des autres biens de consommations.

Le fait de demander un panier des biens précis implique que la personne retire une unité supérieure de la consommation de ce panier que celle de toute autre combinaison des biens qu'elle a moyen d'acquérir.

Par ailleurs, la conception la plus large de la fonction permet de considérer les paramètres de la dite fonction comme étant les facteurs explicatifs de la consommation.

Enfin, nous n'allons pas ignorer que le niveau d'éducation est une variable explicative significative de la consommation des soins de santé.

I.4.2. les outputs de la fonction de production des soins de santé

Ces outputs peuvent être regroupés en trois catégories entre autres la dégradation de la santé, l'utilisation indirecte et les externalités.

1. La dégradation de la santé

Si l'attente générale confie que les soins de santé produisent la santé, nous ne pouvons pas aussi nier que les mêmes soins de santé administrés sont susceptibles de provoquer une nouvelle dégradation de l'Etat et non une amélioration attendue.

Cette dégradation de la santé peut tout justement résulter du risque thérapeutique que comportent les techniques médicales utilisées, mais aussi des effets iatrogènes résultant des traitements incompatibles.

2. L'utilité indirecte

L'utilité de certains individus peut augmenter par la consommation de certains soins. En effet, la consommation des soins préventifs ou de diagnostic peut permettre d'abord de diminuer la probabilité de réalisation d'un dommage.

La vaccination en constitue une illustration la plus frappante. Et puis, elle diminue le montant final du coût du dommage. Dans ce type de consommation des soins, aligné d'ailleurs dans la branche de prévention primaire, les agents cherchent à maximiser le temps en bonne santé et arbitrent entre prévention et soins.

Output indirect, bien évidemment, car la consommation des soins préventifs et de diagnostic, soulève des difficultés au regard de l'hypothèse de l'existence d'une fonction de production. En effet, ces soins ne contribuent, par définition, pas ou peu à la production directe de la santé.

Si les soins de santé produisent l'utilité à l'individu les ayant consommés, ils permettent aussi d'avoir une incidence directe sur l'utilité d'un autre individu. Les externalités produites par les soins de santé font l'objet de notre point qui suit.

3. Les externalités

L'accès d'un individu aux soins de santé peut influencer l'utilité d'un individu sans que le marché intervienne. Par conséquent la consommation de certains soins de santé peut générer des externalités qu'on peut regrouper en deux grandes catégories dans le domaine des soins de santé :

La prévention ou le traitement des malades contagieuses produits des externalités physiques positives.

Ceci est rai dans la mesure où, plus vite une maladie contagieuse est éradiquée et plus les personnes vaccinées sont nombreuses, moins chaque individu court, à titre individuel, le risque de tomber malade.

Ces externalités psychologiques peuvent être traduites par le sentiment d'altruisme, certains individus tirent l'utilité non seulement à partir de ses propres consommations de certains soins de santé, mais aussi de la consommation par certaines catégories d'individus de ces mêmes soins.

Par ailleurs, le niveau général d'offre d'un bien public en constitue aussi un paramètre très important.

Pour A. COUFFENHAL, c'est la raison qui a poussé CULYER à dire que « les individus sont affectés par l'état de santé des autres pour la simple raison que la plupart d'entre eux s'en soucient. »

Ainsi, l'ampleur de l'altruisme conduit les individus à sacrifier des ressources pour que d'autres bénéficient des soins.

Nous pouvons aussi noter que l'utilité spécifique que les individus tirent de l'acte de donner ou plus généralement du fait d'agir dans l'intérêt général peut-être à la base de la production des externalités psychologiques.

I.5. LES ETUDES EMPIRIQUES

Dans les années 1960, au moment de l'indépendance, la couverture sanitaire en est faible. Le premier plan de développement tente de remédier à cette situation. L'amélioration de la santé est alors considérée par les planificateurs comme un moyen de combattre le sous-développement. Une grande partie des investissements est réservée aux structures destinées aux personnes vulnérables (femmes et aux enfants). Jusqu'au milieu des années 1970, le nombre de structures (relativement à la population) augmente rapidement. Dans les premiers plans de développement, la notion de santé est très large et une attention particulière est portée aux conditions de vie de la population susceptibles de nuire à sa santé. Une nouvelle politique de santé est engagée, l'accent est mis sur la formation du personnel médical ; le nombre de médecins et de sages-femmes augmente rapidement. Malgré cette incontestable amélioration, le déficit en spécialistes reste important, et ce jusqu'à aujourd'hui^33(*) .

Dans le plan de développement économique et social, pour le secteur de la santé, l'élément majeur « est constitué par l'insertion rationnelle dans notre système de Santé Publique, notamment en zones rurales, des services de Soins de Santé de Base », permettant d'accroître rapidement la couverture sanitaire, surtout parmi les populations les plus défavorisées. La croissance rapide des dispensaires ruraux, l'instauration d'un système de sécurité sociale et de retraite, la gratuité des soins pour les plus pauvres ont contribué à une meilleure couverture sanitaire.

Dans les plans de développement suivants, le secteur privé est très sollicité. Les cliniques sont certes en nombre croissant, mais elles sont concentrées dans les grandes villes. La définition de la santé et les populations cibles des actions publiques ont évolué au fil des plans de développement économique ; tous les indicateurs exposés montrent que le volume d'offre de structures de santé et de personnel médical a régulièrement augmenté. Les femmes dans leur ensemble ont eu un accès croissant à la médecine « moderne ».

Dans les milieux ruraux, les ménages sont situés en moyenne à 2 ou 3 km du centre de santé de base, 36 % sont à 5 km ou plus. L'hôpital le plus proche est souvent à plusieurs heures de piste.

A Minova, la situation est cas même favorable. Il y a plusieurs centres de santé de base à proximité et surtout un hôpital. L'offre de soins est donc relativement « abondante ».

Des observations empiriques et les résultats de l'enquête convergent vers le même constat : le recours des femmes à la médecine « moderne » est beaucoup important à Minova.

A Minova, l'offre de soins de santé s'est considérablement enrichie ces 5 dernières années et, dans le même temps, la santé des femmes s'est améliorée.

Une analyse régionale a montré que des disparités économiques et géographiques persistent jusqu'à aujourd'hui. Il serait néanmoins erroné d'affirmer que l'accès aux soins ne dépend que de l'offre. La demande de services sanitaires n'est pas non plus uniforme et varie selon de nombreux facteurs socio-économiques. Il n'y a pas de relation parfaite entre l'offre et la demande : dans des régions bien équipées en structures et en personnel, des barrières sociales et culturelles restreignent l'accès aux soins pour les femmes.

CHAPITRE II. STRUCTURE DE L'OFFRE ET DEMANDE DES SOINS DE SANTE A MINOVA

II.1. BREVE PRESENTATION DE LA ZS DE MINOVA.

La Zone de santé de Minova est l'une de 35 zones de santé que comprend la province du Sud Kivu. Elle fait partie intégrante du territoire de Kalehe principalement dans le Groupement de Buzi-Minova. Elle est une zone à tendance rurale.

Elle a été agréée en Novembre 2003 par l'arrêté ministériel N°1250/CAB/MIN/S/AS/088/2003.

II.1.1. Situation géographique

La Zone de santé de Minova est en cheval avec la province du Nord-Kivu et est limitée par :

Le relief y est montagneux, et jouit d'un doux climat tempéré d'altitude. La température moyenne est de 15°C en saison de pluie (septembre à mi-mai) et de 25°C en saison sèche (mi-mai - août).

II.1.2. Situation démographique

La population est estimée à 159 967 habitants^34(*). Cette population est composée des fonctionnaires, des militaires et policiers, des ouvriers des usines, des élèves, des paysans, des commerçants et des sans emplois.

II.1.3. Situation socio-économique et culturelle

La population de la zone de santé de Minova vit du petit commerce, des primes et salaires pour les fonctionnaires et ouvriers ; et des produits de culture pour les paysans agriculteurs. On y trouve le plus grand marché de Minova, ainsi que nombreux autres petits marchés. Il y existe des écoles maternelles, primaires, secondaires et universitaires tant officielles que privées. Minova abrite le seul stade de football encore utilisable.

La route constitue le principal moyen de communication avec d'autres zones de santé. Notons ici que toutes les routes de la zone de santé sont dans un état avancé de dégradation et la majorité d'entre elles deviennent impraticables.

Les ethnies majoritaires sont (par ordre décroissant) : les Bahavu, les Bashi, des Bahunde, les Babembe, peu des Banande et des Banyarwanda. Le mariage est du type patriarcat avec un taux faible de mariage polygamique.

Les quatre grandes religions du pays y sont pratiquées (par ordre décroissant) : le catholicisme, le protestantisme, le kimbanguisme, l'Islam, et nombreuses autres sectes.

L'habitat est en dur (héritage colonial en voie de vétusté), moderne de construction récente, et mi-terre battue pour d'autres. Le mobilier est en majorité fait de bois.

La pâte de maïs, de manioc, de sorgho, le riz, le haricot, le petit pois, le poisson, la viande bovine et canine, la chair de poule, l'huile végétale, la pomme de terre, la tomate, le chou et les fruits, constituent l'aliment de base de la population de Minova.

La population est en grande partie fournie en eau potable de la source par la REGIDESO, quelques sources et autres bornes fontaines aménagées dans certains quartiers. Elle ne bénéficie pas de l'énergie électrique de la SNEL sauf quelques générateurs par ci par là.

II.1.4. Situation sanitaire.

La zone de santé de Minova compte actuellement des formations sanitaires suivantes :

- Une dizaine centres de santés distribuées dans les différents quartiers et qui réalisent les activités du PMA.

En plus de ces formations sanitaires intégrées au système des soins de santé primaires, il existe nombreuses autres structures sanitaires privées non intégrées.

Les endémies locales sont par ordre d'importance décroissant : le paludisme les IRA, maladies diarrhéiques, anémies, MPC, diabète sucré, HTA.

De ce personnel de santé, il ressort une moyenne d'habitant par personnel de santé comme suit :

II.1.5. Contexte particulier de la zone de santé de Minova

La zone de santé de Minova est la plus défavorisée des zones de santé du Territoire de Kalehe. Son extension rapide et démesurée l'a progressivement transformé en zone de santé de Minova car, au paravent elle dépendait de la zone de santé de Kirotshe où elle transférait ses patients en cas de nécessité. Cette situation est due essentiellement au phénomène d'exode des personnes issu dans des milieux très reculés suite aux guerres de ces dernières années. Les causes de cet exode sont principalement la situation d'insécurité chronique qui règne dans les villages avoisinants, la réduction de surface cultivable dans leur milieu, l'espoir d'y trouver un emploi.

Sur le plan économique et socioculturel, notons que cette zone de santé n'est pas épargnée des conséquences de la dégradation de la situation économique que traverse le pays telle que décrite ci -dessus. La vie économique est extrêmement réduite ; les activités productives sont bloquées. La grande majorité des familles est pratiquement sans revenu. Les salaires sont impayés depuis plusieurs années pour les agents de l'Etat. En conséquence, l'on constate un appauvrissement généralisé de la population et une difficulté croissante des familles à assurer leur survie au quotidien.

Dans le secteur santé, l'on retrouve conjointement les méfaits de la pauvreté (malnutrition, maladies infectieuses) et ceux de l'industrialisation (stress, accident, violence, prostitution,...). En particulier les recours thérapeutiques sont variés le plus souvent successifs ou simultanés : automédication, pratiques traditionnelles, médecine occidentale (moderne) à tous les niveaux légaux et illégaux de sa pratique.

Depuis la deuxième guerre dite de libération d'août 1998, il est devenu difficile pour les formations sanitaires de toutes les zones de santé du Sud-Kivu en général et celles de la zone de santé de Minova en particulier d'assurer leur travail convenablement.

Des formations sanitaires ont parfois connus des interruptions dans leur fonctionnement suite aux événements tragiques survenus dans leurs secteurs d'activités. Les faits les plus marquants ont été vraisemblablement les pillages qui visaient au même moment les institutions sanitaires et la population environnante.

Cette population, première victime de cette barbarie a vu ses biens ravis à plusieurs reprises. A cause de cette situation, plusieurs centres de santé ont été contraints de fermer momentanément leurs portes et cela en défaveur de la population souffrante et paupérisée.

- Une baisse prononcée de la demande des soins de santé par les populations de plus en plus pauvres ;

- Une recrudescence des maladies courantes et diverses épidémies touchant particulièrement les plus faibles à savoir les enfants, femmes et personnes âgées ;

- Une mortalité et morbidité élevée dans la population surtout chez les femmes enceintes et les enfants ;

- L'inaccessibilité aux soins de santé primaires de la population prise en charge par les formations sanitaires.

D'énormes efforts avaient été entrepris, avec l'appui des ONG internationales, pour mettre debout le système de santé dans la province : tarification à l'épisode maladie, approvisionnement régulier en médicaments, formation du personnel de santé, appui aux frais de fonctionnement des hôpitaux, création d'un système mutualiste, amélioration de la qualité des soins, ...

Ces différentes politiques de paiement et de financement des soins de santé ont permis de maintenir le fonctionnement du système de santé dans la province, cependant, à ce jour, aucune donnée quantitative fiable ne permet ni d'expliquer comment les populations gèrent leurs problèmes de santé, ni de déterminer quelle politique de financement des soins est réaliste et faisable à court, moyen et long terme en tenant compte de l'objectif principal du gouvernement, à savoir, un accès aux soins de santé pour tous. »

Il existe donc un besoin clair de données précises et objectives pouvant orienter les politiques à mettre en oeuvre pour faciliter de la demande des soins de santé et l'accès aux soins de santé à la population de la province sanitaire du Sud Kivu en général et celle de MINOVA en particulier. D'où notre intérêt de mener cette étude dans cette zone de santé en cette période où des avancées significatives se font sentir sur le plan sécuritaire et les formations sanitaires fonctionnent déjà, bien que difficilement

II.2. LES INTERVENANTS DANS LE SECTEUR DE LA SANTE A MINOVA

II.2.1. Acteurs de santé35(*)

Le terme « acteur de santé » a une acception beaucoup plus large, puisqu'il désigne les personnes dont les activités, professionnelles ou non, ont un retentissement sur la santé des autres. Ainsi, un agent de l'État ou un journaliste peut être un acteur de santé. Un travailleur social est certainement un acteur de santé.

En s'en tenant à ce qui concerne les institutions, le terme est plus restrictif. L'Assurance maladie propose ainsi :

· Les pouvoirs publics fixent la politique de santé et les priorités de santé publique, là où il faut agir pour améliorer l'état de santé de la population (lutte contre le cancer, le tabagisme, l'alcoolisme, les dépistages organisés), les règles économiques et financières, les règles de l'organisation générale des soins et de leur remboursement.

· Les professionnels de santé soignent les malades, (médecins libéraux et hospitaliers, infirmières, laboratoires d'analyse, ambulanciers, etc.) et contribuent aux actions de santé publique.

· Les caisses d'assurance maladie obligatoire remboursent la majeure partie des soins et contribuent à l'organisation du système de soins.

· Les assurances maladie complémentaires, comme leur nom l'indique, "complètent" le remboursement des soins. Il peut s'agir de mutuelles, d'institutions de prévoyance, ou d'assurances privées.

· Les acteurs économiques (entreprises et salariés) qui financent l'assurance maladie et administrent les caisses. Les assurés participent également au financement du système par leurs cotisations sociales, la CSG (Contribution sociale généralisée) et, le cas échéant, par le paiement direct de taxes sur le tabac et l'alcool, liées à ces deux risques pour la santé.

· Les malades et usagers sont à la fois les bénéficiaires du système de santé, et notamment à travers leurs représentants associatifs, des acteurs de la santé.

· Les collectivités territoriales, les établissements et institutions sanitaires, sociaux et médico-sociaux contribuent aux actions de santé publique.

· Les associations qui développent des activités, notamment de prévention, et soutiennent les malades, gèrent des structures sociales et médico-sociales.

Selon le ministère de la santé de la RDC, généralement les principaux acteurs de la santé^36(*) sont :

II.2.2. Fonctionnement du secteur

La zone de santé constitue en RDC le niveau opérationnel de base pour l'organisation, la planification et le développement des activités sanitaires. Une zone de santé est un espace géographique bien défini, incluse dans les limites territoriales d'une commune ou d'un territoire, comprenant une population d'environ 50.000 à 100.000 personnes en milieu rural et de 100.000 à 250.000 personnes en milieu urbain. Elle comprend deux niveaux d'intervention:

- Un réseau de « centres de santé » correspondant chacun à une subdivision de la zone de santé, « l'aire de santé » (5.000 à 10.000 habitants en milieu rural, 15.000 à 30.000 habitants en milieu urbain). Le centre de santé a pour mission d'offrir à la population un paquet minimum de soins de santé primaire - et doit se trouver à moins de 5 kilomètres (soit environ une heure de marche) de la population desservie. Les communautés bénéficiaires sont fortement impliquées dans leur gestion ;

- Un hôpital général de référence qui offre un paquet complémentaire des soins pour la zone de santé.

Le réseau des structures de prestations de soins est organisé sous forme pyramidale avec, de la base au sommet, des formations sanitaires des niveaux primaires (centres et postes de Santé), secondaires (hôpitaux régionaux) et tertiaires (hôpitaux nationaux). Chacun des niveaux sert de référence et de soutien pour le niveau immédiatement inférieur.

Les centres et postes de Santé assurent un ensemble d'activités curatives, préventives et promotionnelles appelé Paquet Minimum d'activités (PMA). ^37(*)

Suite aux difficultés économiques et financières mentionnées plus haut, la RDC qui se trouvait dans l'incapacité d'assumer ses responsabilités de gestionnaire des institutions publiques de santé avait déclaré en 1982 l'autonomie financière des ZS. Cette autonomie eût comme conséquence l'incapacité des hôpitaux d'assurer l'approvisionnement régulier en médicaments et le renouvellement des matériels de soins. La plupart d'entre eux ne gardent aujourd'hui que des bâtiments dans un état de délabrement avancé, avec des équipements vétustes, rarement en état de fonctionnement satisfaisant. Les rares efforts de construction et de maintenance (surtout les centres de santé) ont été principalement l'oeuvre des organisations confessionnelles, caritatives et organisations non gouvernementales.

Le cliché d'un hôpital public, depuis les années 80 à ce jour, est celui d'un grand bâtiment délabré avec un personnel plus ou moins pléthorique, sans médicaments, accueillant à peine quelques patients par jour. ^38(*)

Les institutions médicales ont alors développé des mécanismes illicites de survie qui ne sont ni plus ni moins que la privatisation des services publics dont les principales manifestations sont le rançonnement et de détournement des patients des institutions publiques vers les privées. Une croissance importante, non planifiée et non contrôlée de la pratique médicale privée lucrative s'est développée. La plupart des prestataires privés sont en même temps des personnels salariés de l'Etat.

Le faible pouvoir d'achat des populations ne permet ni aux structures de soins de s'autofinancer ni aux pauvres d'accéder aux soins de santé. La qualité des soins laisse à désirer, la population a donc perdu confiance dans les services de santé. D'où la faible demande des soins de santé.

Pour résumer cette partie liée au secteur de la santé en RDC, nous présentons ici les éléments des constats faits sur la situation sanitaire du pays après analyse des différents systèmes ainsi que les sources de financement du système de santé. Il ressort de ces éléments ce qui suit^39(*):

- L'accès des populations à des soins de qualité s'est considérablement réduit, notamment par déficit de financement. La pauvreté de la population et la précarité des revenus expliquent le fait que des ménages ne parviennent plus à couvrir le coût des soins (exclusion sociale avec plus de 60% des individus vivant avec moins d'un dollar par jour).

- A cela s'ajoute le fait que l'offre des soins de santé est caractérisée par un personnel de santé qui livré à lui-même, qui n'est plus motivé ni en mesure d'assumer son rôle de dispensateur de soins de qualité et de gestion efficiente des services. En outre, la répartition ou la distribution du personnel est déséquilibrée (pléthore et carence quantitative et qualitative selon les endroits) ;

- La dérive commerciale dans la gestion des services publics et privés associatifs (la tendance aux prescriptions abusives favorisées par le mode de tarification à l'acte) pour mieux couvrir les frais de fonctionnement (réapprovisionnement en consommables médicaux et généraux, entretien et maintenance des infrastructures et équipements, rémunération du personnel) contribue à l'augmentation non justifiée du coût des soins.

- L'absence de disponibilité dans les services de santé des médicaments essentiels sous forme générique influe négativement sur la qualité et le coût des soins de santé.

- Les faibles taux d'utilisation contraignent les possibilités d'autofinancement et l'augmentation des tarifs appliqués (absence de politique tarifaire cohérente).

- Les choix d'allocation et d'affectation des ressources financières (bailleurs et Etat) ne tiennent pas suffisamment compte des besoins et des demandes de santé de la population.

- Les résultats obtenus en termes d'offre de soins de santé ne sont pas à la hauteur des ressources financières allouées actuellement au secteur de la santé :

- L'accroissement des carences du secteur public de la santé favorise la multiplication souvent anarchique et de qualité déficiente des services du secteur privé commercial et associatif de « façade » ou incompétent.

- Jusqu'à ce jour, la part du budget de l'Etat réservé à la santé continue à demeurer faible (1.3%). De plus, le décaissement n'est pas proportionnel à l'enveloppe initiale ou inégalement reparti. Le financement du système sanitaire est réalisé essentiellement par les partenaires qui interviennent à travers des projets santé et des dons ainsi que par la population qui participe au recouvrement de coût (dans 100% des zones de santé).

Les facteurs de production par définition, sont des biens et des services au départ desquels les productions sont obtenus ; ou encore sont les choses qu'il faut mettre ensemble dans les carrières pour obtenir une production sanitaire.

Pour qu'il ait production, il faut que ces facteurs soient respectés dans le processus de production.

Le terme « productivité » désigne généralement une mesure de l'efficacité des facteurs de production - tels que la main-d'oeuvre, le capital ou plus récemment la technologie - pour ce qui est de produire des biens et services dans une économie.

L'éducation et la formation de la main-d'oeuvre, l'accumulation du capital et la capacité d'absorption de nouvelles technologies sont autant de facteurs qui favorisent l'augmentation de la productivité et à l'égard desquels le pays a affiché une bonne performance entre 1969 et 1999.

II.3. DEMARCHE METHODOLOGIE

II.3.1. Type d'étude, et techniques de collecte des données

Par rapport aux objectifs de la recherche, les données ont été colletées à l'aide d'un questionnaire préétabli qui a été adressé aux ménages et aux structures des soins de la zone de santé de Minova. Après son pré- test, ce questionnaire a été administré aux ménages et structures par une équipe de six enquêteurs préalablement formés à cet effet. Il était relatif à la composition et la situation sociodémographique du ménage, l'offre, la demande des services de santé et à la situation socio économique des ménages et autres variables nécessaires pour cette étude. Nous avons choisi le ménage comme échantillon et non la famille qui peut être entendue au sens large du terme (famille élargie).

Les enquêteurs ont été choisis en fonction de leur formation et de leur aptitude à parler le français (et swahili), langue dans laquelle le questionnaire était proposé.

L'aire de santé étant la plus petite unité d'organisation administrative du système de santé, elle nous a permis d'étudier l'offre et la demande des soins de santé. Dans ce cadre, les unités statistiques à enquêter étaient constituées des ménages pour ce qui est de l'analyse de la demande des soins de santé. Nos répondants étaient plus constitués des chef de ménages ou leurs conjoints mais aussi du personnel des structures des soins de santé.

Les informations collectées ont été complétées par des interviews structurées avec des prestataires des soins de santé afin de recueillir également leurs considérations au sujet de la structure de l'offre et la demande des soins de santé. Nous avons à ce sujet fait recours à des entretiens ouverts avec différents types d'interlocuteurs notamment, les autorités sanitaire provinciales en place, le médecin chef de zone et son équipe, les infirmiers titulaires des centres de santé, les responsables des églises, les ONG.

La revue documentaire a été utilisée pour analyser, comprendre et présenter la manière dont le problème a été abordé par différents auteurs et recherche à travers le monde afin de pouvoir présenter une alternative compatible avec les caractéristiques de la zone de santé de Minova telles qu'elles nous ont été révélées par l'enquête.

II.3.2. Echantillonnage.

Un échantillonnage en grappes a été utilisé. Comme relevé ci-dessus, les aires de santé constituent des grappes. Ce qui donne un total de 10 Grappes pour l'ensemble de la zone de santé.

L'échantillon était composé des structures (offreurs) et des ménages (demandeurs) de la zone de santé de Minova. Pour ce faire, nous avons effectué un échantillonnage aléatoire à plusieurs degrés. Au premier degré, six aires de santé de la zone ont été tirées au hasard. Au second degré, dans chaque aire de santé retenue, nous avons tiré au hasard deux avenues. Une fois dans l'avenue, la direction à prendre était tirée au hasard par la méthode dite de la « bouteille ». Avec la table des nombres aléatoires, les enquêteurs tiraient une maison au sort et commençaient l'enquête par cette maison. Ils continuaient l'enquête avec la deuxième maison la plus proche et ainsi de suite jusqu'à atteindre le nombre de ménages requis.

Il n'existe pas de données locales exactes indiquant la proportion de structures et malades incapables d'offrir et de demander les soins de santé. En partant de l'hypothèse que seulement 50% des malades et 50% des structures seraient plus touchés par le problème, le calcul de la taille de l'échantillon nécessaire pour faire une inférence sur la population et les structures.

Notre échantillon est composé des 17 structures des soins et 290 ménages de la zone de santé de Minova.

Comme relevé précédemment, pour faciliter la collecte des informations, des enquêteurs ont été sélectionnés sur base de leurs capacités, de leur connaissance du terrain et de leur habilité à parler le français et Swahili. Ces enquêteurs ont été soumis à un entraînement spécifique sur la méthodologie et les procédures à utiliser, ainsi qu'à un pré - test.

II.3.3. Variables

- La demande des soins de santé: la demande des soins de santé est un événement dichotomique ; soit l'individu demande, soit il ne demande pas. La demande des soins de l'individu est donc mesurée par la probabilité d'accéder aux services de santé s'il est malade. Ainsi, deux individus ayant des caractéristiques socio - économiques différentes auront des probabilités inégales d'accéder aux soins.

Les variables indépendantes retenues dans le cadre de cette étude pour les différents modèles qui seront ajustés sont :

II.3.4. Plan de Collecte des données

Les activités de collecte des données ont été précédées de l'obtention d'une autorisation officielle, ensuite des contact ont été pris avec les autorités politico - administratives de Minova ainsi que celles du Bureau Central de la Zone de santé en vue de leur expliquer le bien fondé de l'étude.

On a ensuite procédé au recrutement des enquêteurs qui ont aidé à la collecte des données suivant les critères évoqués ci - dessus. Une formation suivie d'un pré - enquête ont ensuite été organisées à leur intention. Après cela, les enquêteurs, et le chercheur principal se sont rendus dans les différentes aires de santé pour collecter les données.

Les tâches de l'enquêteur se résumaient à la collecte des données à l'aide d'un questionnaire et à la vérification des données, ils devaient s'assurer qu'elles sont complètes, précises et correctement enregistrées. A la fin de la journée, toute l'équipe d'enquêteurs se retrouvait avec le chercheur principal qui supervisait les enquêtes pour vérifier les données ainsi collectées, passer en revue les difficultés éventuelles rencontrées et contrôler le remplissage de chaque questionnaire.

Le chercheur principal vérifie minutieusement de nouveau chaque questionnaire et lui attribue un numéro. Le masque de saisie et la codification ont été effectués par le chercheur principal, les données ont été ensuite introduites dans l'ordinateur.

II.3.5. Plan de traitement et d'analyse des données

Les données collectées ont été saisies et traitées de manière informatique par le chercheur principal avec l'appui d'un statisticien à l'aide des logiciels SPSS 10.4 et Excel 2003. Toutes les productions statistiques (les fréquences, les tableaux croisés, les moyennes, les écarts - types, les sommes, les minima et les maxima) ont été effectuées avec le logiciel SPSS (Stastical Package for social sciences). Les graphiques ont été produits grâce au logiciel Excel.

L'analyse des données a reposé surtout sur des techniques économétriques notamment sur le modèle de régression logistique (Modèle Logit). L'avantage de cet outil est qu'il nous permet de déterminer :

v Dans quelle mesure les facteurs considérés expliquent la variable dépendante,

v L'ampleur et la direction (positive ou négative) de la relation entre chaque facteur et la variable dépendante après avoir contrôlé les effets des autres facteurs présents dans le modèle ;

v La contribution de chaque facteur à expliquer la variable dépendante au-delà de tous les autres facteurs contenus dans le modèle.

Nous nous sommes intéressé ici à la validation du modèle, aux signes attendus, à la valeur des coefficients ainsi qu'aux variables jugées significatives dans notre modèle. L'interprétation du modèle retenu a été faite pour conclure notre analyse. Les résultats de cette analyse sont présentés sous forme de tableaux.

CHAPITRE. III. PRESENTATION DES DONNEES ET ANALYSES DE RESULTATS

III.1. PRESENTATION DES DONNEES

III.1.1. Etat de l'offre

Structures	Niveau de formation	Fréquence	%
Publiques	Infirmier A2	5	50
	Infirmier A1	3	30
	Médecin généraliste	2	20
	Total	10	100
Privées	Infirmier A2	4	57,1
	Infirmier A1	2	28,6
	Médecin généraliste	1	14,3
	Total	7	100

Au regard de ce tableau, en ce qui concerne les structures des soins de santé publiques, 80% des superviseurs sont des infirmiers tandis que 20% représentent les médecins au sein de ces structures de soins de santé.

En effet, pour les structures privées, 85,7% de superviseurs sont des infirmiers et 14,3% représentent les médecins généralistes.

En outre, le niveau d'instruction peut se relever comme un facteur déterminant de l'offre (fourniture) de soins de santé à Minova.

Activités	Fréquence	%	% cumulés
Consultation	71	38,8	38,8
Hospitalisation	23	12,6	51,4
Chirurgie	10	5,5	56,9
Consultation prénatale	44	24	80,9
Consultation préscolaire	32	17,5	98,4
Planification familiale	3	1,6	100
Total	183	100

A la lumière de ce tableau, nous constatons que certaines activités comme la consultation prénatale et la consultation préscolaire occupent respectivement 38%, et 17,5%. Il faut noter que l'hospitalisation et la chirurgie sont peut fréquente avec un pourcentage de 12,6% et 5,5% dans cette zone de santé de Minova.

Tranche ($)	Centre de classe	Effectif	%
1-15	8	2	12
15-35	25	5	29
35-95	65	6	35
95-295	175	4	24
Total		17	100

Au regard de ce tableau, il s'observe que 17 structures de soins de santé offrent un service des soins à un prix mensuel moyen de 72,41$US par mois. Par ailleurs, il s'observe que 35% de structure de santé offrent un service à un prix mensuel moyen compris dans l'intervalle de 35 et 95$USD ; l'écart type est de 262,3. Ceci conduit à dire que les prix pour tous ces services offerts sont presque homogènes.

Type	Fréquence	%
Infirmier	55	44
Médecin	3	2,4
Auxiliaire	30	24
Aide accoucheuse	4	3,2
Relais communautaire	12	9,6
Tradi-praticiens	21	16,8
Total	125	100

Il ressort de ce tableau que 44% des infirmiers offrent de soins de santé dans la zone de santé Rurale de Minova et 24% sont des auxiliaires.

En effet, 2,4% qui offrent des soins de santé sont de médecins ; ceci implique qu'il serait nécessaire d'augmenter le nombre de médecins dans cette zone de santé pour répondre aux besoins de ménages de cette zone de santé.

Ce tableau montre que 52,8% des infirmiers dans des structures de soins occupent le 1^e rang selon le tableau 4 et 11,8% représentent respectivement les médecins, les aides accoucheuses et le tradi-praticiens et enfin viennent les auxiliaires et les relais communautaires qui occupent 5,9%.

III.1.2. Etant de la demande

· Répartition des ménages selon le niveau d'étude et le sexe du chef de ménages.

Tableau 6. Réparation de ménages par niveau d'étude et le sexe du chef de ménage

Niveau d'étude	Sexe masculin		Sexe féminin		Total
Niveau d'étude	Effectif	%	Effectif	%	Effectif	%
Jamais été à l'école ou n'a pas terminé l'école primaire	26	17,3	34	24,3	60	20,68
A termine l'école primaire	25	16,7	81	57,3	106	36,6
A terminé l'école secondaire	87	58	20	14,3	107	36,9
A terminé l'université	12	8	5	3,6	17	5,9
Total	150	100	140	100	290	100

Ce tableau montre que sur 290 ménages enquêtés, 140 ménages soit 48,3% sont dirigés par les femmes, le reste soit 51,7% sont dirigés par les hommes. On remarque que 24,3% des femmes n'ont jamais été à l'école par rapport à 17% des hommes. Selon le sexe, on observe que 36,6% n'ont jamais été à l'école primaire et seulement 9,5% ont terminé l'université.

Ici on remarque que la fréquentation des filles à l'école est inférieur que celle des hommes. C'est ce qui justifie qu'on n'accorde pas beaucoup d'importance à l'éducation des filles à Minova.

Le tableau montre que 52,6% de chefs des ménages sont employés de l'Etat. Les salariés du privé constituent 26,3% de personnes enquêtes, 11,6% des employés indépendants. On constate que 4,2% de chefs des ménages n'ont pas d'activités productrices et 5,3% n'ont pas d'occupations.

Revenu ($)	Fréquence	%
5-10	118	40,7
10-15	54	18,6
15-25	35	12,1
25-75	41	14,1
75-105	15	5,2
105-305	14	4,8
305-405	13	4,5
Total	290	100

Il ressort de ce tableau que 59,3% des ménages enquêtés ont un revenu situé entre 5 et 15$. Nous remarquons aussi que 31,4% des ménages ont un revenu ne dépassant pas 105$. Par contre, 4,8% seulement ont un revenu supérieur à 105$ et 4,5% ont un revenu situé entre 305 et 405$.

Il ressort de ce tableau que la part du revenu consacré à la santé par mois est extrêmement bas, 75% de ménages ne consacrent pas plus de 30% de leur revenu mensuel et 25% ne consacrent pas plus de 50% de leur revenu mensuel.

Cet état de chose s'explique par le fait que le revenu est au départ trop bas que les ménages préfèrent d'abord satisfaire les besoins physiologiques, seulement le reste est affecté aux soins.

· Nombre de ménages ayant eu au moins un malade durant les 30 derniers jours

Le tableau montre que 65,2% ont déclaré avoir eu au moins un cas de maladies dans les ménages durant le 30 jours précèdent l'enquête.

Comme indique dans ce tableau 96,2% ont considérés leur état de santé comme étant grave et seulement 3,8% ont quant à eux estimés leur état comme n'étant pas grave.

Parmi les personnes tombées malades au cours de 30 derniers jours précédent l'enquête, 45% déclarent n'avoir pas accès à une consultation donnée, principalement pour des raisons financières.

De ce fait, 60% déclarent n'avoir été consulté selon leur moyen financier. En effet, pour de raisons financières, la plus part de ménages recourent à la consultation seulement lorsqu'ils jugent leur état de santé assez grave.

Etat de la maladie	Soins reçus				Total
	Oui		Non
Grave	Effectif	%	Effectif	%
Pas grave	47	71	93	81	140
Ensemble	19	29	22	19	41
Total	66	100	115	100	181

Il ressort du tableau que 81% de personnes tombés malade pour le cas grave ne ce sont pas fait soignés et pour le cas de malade grave, 19 n'ont pas reçu de soins.

Nous remarquons que 51,6% de ménages qui ont connu un cas de maladie ont recouru à une structure de centre de santé tandis que 31,8% ont recouru à une structure hospitalière.

Il ressort du tableau que 86,2% de ménages acceptent avoir une structure sanitaire qu'ils préfèrent aller s'y faire soigner et seulement 13,8% pensent ne pas en avoir.

Raison du choix	Fréquence	%
Meilleur soins	79	36
Proximité du domicile	55	25
Compétence du personnel	28	12,7
Qualité d'accueil du personnel	9	4,1
Equipement moderne	4	1,8
Notoriété	17	7,7
Courte durée de séjour	20	9,1
Autres	8	3,6
Total	220	100

Il ressort du tableau que 60,5% des malades ont choisi une structure de soins à cause de la qualité de soins fournie (qualité d'accueille, notoriété, meilleur soins et compétence du personnel).

La proximité du domicile motive le choix d'un établissement dans 25% de cas. La courte durée de séjour en cas d'hospitalisation intervient dans le choix d'une structure de soins dans 9,1% de cas. Seulement 3,6% de cas enquêtés déclarent avoir choisi une structure de soins pour autres raisons, notamment le lien amical ou familial avec le personnel soignant.

On observe que 72,4% de ménages affirment que ce sont les femmes qui consomment plus les soins que les hommes (27,6%).

Ce tableau indique que ce sont les enfants qui ont entre 0 et 10 ans, et les adultes qui ont 30 et 60ans consomment plus de soins de santé soit 73,4%. En ce qui concerne les ménages ayant l'âge de plus de 60 ans, ils consomment les soins à 15,8% et 10,8% de consommation de soins se retrouvent dans la tranche d'âge de 10 à 30.

III.2. ANALYSE DES RESULTATS

III.2.1. Présentation du modèle

Nous nous proposons dans ce point de présenter à l'aide de l'outil informatique EVIEWS la résolution économique, cas de régression multiple et procéder à l'interprétation de résultats. Lors de la construction d'un modèle, le modélisateur doit suivre les étapes ci-après^40(*) :

Partant de notre modèle, la demande de soins de santé est la variable dépendante. Elle est expliquée par :

L'objectif est de ressortir l'adéquation entre l'offre et la demande de soins de santé à Minova et ses déterminants. Le modèle est simplifié de la manière suivante :

Le terme d'erreurs

représente la variable pouvant expliquer l'adéquation entre l'offre et la demande qui passe à notre vigilance.

Les données chiffrées expliquant notre recherche se trouve ne annexe 1 de ce travail.

III.2.2. Analyse statistique des variables d'étude.

	Y	X1	X2	X3	X4	X5
Mean Median Maximum Minimum Std.Dev. Skewness Kurtosis	4.286 5.000 7.000 2.000 3.852 0.621 1.956	160.814 137.000 217.000 63.000 89.385 1.083 3.457	9.200 9.200 14.000 1.000 4.183 0.000 1.788	4.643 3.000 11.000 1.000 3.522 0.757 2.066	75.857 70.500 232.000 26.000 30.981 0.238 2.130	3.098 2.450 5.000 2.200 0.563 0.009 10.794
Jarque-Bara Probabilty	1.535 0.464	2.885 0.240	0.857 0.651	1.848 0.397	0.572 0.751	56.552 0.000
Observations	17	17	17	17	17	17

Il ressort de ce tableau qu'en moyenne le service offert Y de 17 structure en étude de la zone de santé de Minova est de 4 services. La structure qui offre une grande partie était dominée par 7 services par jour et celle offrant une petite partie est avait comme activité de 2 services par jour. Pour ce qui est du service demandé, il était de 160 services avec un nombre moyen de demandeurs équivalent à 92 personnes. La structure à où la demande était excessive est celle de l'hôpital Général de Référence de Minova dont 217 services pour un nombre moyen de 232 demandeurs.

En ce qui concerne le prix (P), nous constatons que pour toutes les structures il n'y a pas de forte dispersion. Dans certaines structures, un service se vend à 5$ et pour d'autres, le prix moyen est de 3$ par service. Nous avons vu plus haut que le prix mensuel était de 72.41$ par structure. Ceci explique que la relation entre le système de prix et la structure de soins de santé est établie.

III.2.3. Estimation du modèle

Dependent variable : Y
Variable	Coefficient	Std. Error	t-statistic	Prob.
C X1 X4 X5	-2.303 0.020 0.066 0.096	2.611 0.010 0.031 0.716	-0.882 1.510 2.097 0.135	0.399 0.073 0.062 0.896
R-squared Adjusted R-squared S.E. of regression Sum squared resid Log likelihood Durrbin-Watson stat	0.929 0.908 1.169 13.660 -19.693 1.436	Mean dependent var S.D. dependent var Akaike info criterion Schwarz criterion F-statistic Prob (F- statistic)		6.286 3.852 3.855 3.567 43.729 0.000005

Au vu de ce tableau nous remarquons que, le R² = 0,91 et est très élevé pourtant toutes les variables ne sont pas significatives. En effet, le test de KLEIN pour la détection de multi colinéarité des variables nous fait voir qu'il y a absence de multi colinéarité. C'est puis que R² = 0,90 et est aussi supérieur à (0,94)² = 0,88 = r²xy.

En retranchant la variable X5 qui n'est pas important ; significativement dans notre modèle, il convient de souscrire que la non significativité de la variable prix est expliquée par le fait que le prix est presque homogène dans la majorité des structures de la zone de santé de Minove.

Dependent variable : Y
Variable	Coefficient	Std. Error	t-statistic	Prob.
C X1 X2	-1.973 0.020 0.063	0.859 0.009 0.025	-2.297 2.378 2.541	0.042 0.037 0.027
R-squared Adjusted R-squared S.E. of regression Sum squared resid Log likelihood Durrbin-Watson stat	0.929 0.916 1.115 13.685 -19.706 1.461	Mean dependent var S.D. dependent var Akaike info criterion Schwarz criterion F-statistic Prob (F- statistic)		6.286 3.852 3.244 3.381 72.012 0.00000

1°) Le coefficient de détermination R² qui affiche le niveau d'explication des variables exogènes sur l'évolution des variables endogènes est de 0,91. Ceci veut dire que les variables exogènes prises en compte comme X1 et X4, expliquent les comportements de la variable dépendante (offre) en raison de 91%. Le terme d'erreur explique 9%.

2°) Comme l variable statistique de F de Fisher qui est de 72 et supérieur à la statistique de F lu dans la table, on affirme que le modèle est globalement explicatif.

3°) Partant de la règle de Pouce qui montre qu'une variable explicative dans un modèle, lorsque le coefficient est au moins supérieur au double de l'écart type en valeur absolue, on conclu que les variables sont significatives dans notre cas ; soit X1etX2.

En effet, toutes les variables influent positivement sur le service offert lorsque le service demande augmente d'une unité, l'offre à tendance à augmenter de 0,021 et quand le nombre des demandeurs augmente, offre à tendance à augmenter aussi de 0,06.

Statistiquement, à notre avis, ce modèle est bien spécifié et le résultat demande une interprétation économique. C'est ainsi que nous estimons estimé l'équation de la demande dans les lignes qui suivent :

Dependent variable : X1
Variable	Coefficient	Std. Error	t-statistic	Prob.
C Y X4 X5	-59.981 14.314 1.134 20.319	70.103 7.161 0.939 18.084	-0.856 1.999 1.208 1.124	0.412 0.074 0.255 0.288
R-squared Adjusted R-squared S.E. of regression Sum squared resid Log likelihood Durrbin-Watson stat	0.906 0.877 31.310 9803.408 -65.725 1.916	Mean dependent var S.D. dependent var Akaike info criterion Schwarz criterion F-statistic Prob (F- statistic)		168.714 89.385 9.961 10.143 31.983 0.000019

Au vu de ce tableau, on remarque que le service offert est significative et est de 0.07 aussi le nombre des demandeurs et le prix sont non significatifs et ont respectivement 0.25 et 0.28 et le coefficient de corrélation R²= 0.87.

Dependent variable : X1
Variable	Coefficient	Std. Error	t-statistic	Prob.
C Y X5	-1.753 22.458 11.302	51.959 2.466 16.813	-0.034 9.106 0.672	0.973 0.0000 0.515
R-squared Adjusted R-squared S.E. of regression Sum squared resid Log likelihood Durrbin-Watson stat	0.892 0.872 31.958 11234.20 -66.672 1.732	Mean dependent var S.D. dependent var Akaike info criterion Schwarz criterion F-statistic Prob (F- statistic)		168.714 89.385 9.954 10.091 45.350 0.000005

Ce tableau montre une relation où la demande est expliquée beaucoup plus par le service offert et le prix.

En ce qui est de la mutlicolinéarité, nous remarquons que R² est supé »rieur à r², ce qui montre qu'il n'y a pas présomption de multicolinéarité. Le R² étant élevé et égal à 0.87, nous pensons que ce modèle est estimé.

En effet, 87% des variables de la demande sont expliquées par la combinaison linéaire entre service offert et le prix. La demande des soins de santé à Minova n'est pas influencée par des éléments retenus dans ce modèle mais par d'autres éléments comme le revenu, l'âge, la gravité de la maladie, la qualité des soins, etc.

Ainsi, les facteurs qui déterminent l'offre et la demande des soins de santé à Minova sont entre autre le prix, le nombre des demandeurs, le service offert, le revenu, le nombre des offreurs, la qualité des soins, la gravité de la maladie, etc.

CONCLUSION GENERALE

Au terme de ce travail qui a porté sur la structure de l'offre et de la demande des soins de santé dans la zone de santé rurale de Minova, la préoccupation principale était de savoir si la structure de l'offre des soins de santé à Minova permet-elle à satisfaire à la demande ?

Pour y répondre, à l'heure actuelle, nous avons eu bon sens de découvrir que les différentes structures mises sur pied seraient capables de satisfaire à la demande des ménages de la zone de santé de Minova.

Après estimations du modèle, des résultats suggèrent que le facteur qui influence la demande des soins est les services offerts.

De ce fait, on constate que le nombre des demandeurs et le prix de soins sont non plus significatifs. En effet, grâce à l'analyse et l'interprétation des données relevant de la structure de l'offre et demande des soins de santé (tableau à l'appuie), la première et la deuxième hypothèse ont été confirmées.

Ainsi, nous pouvons formuler certaines suggestions pour améliorer l'offre et la demande des soins de santé à Minova.

- le recensement de toutes les structures de soins pour s'imprégner du bon fonctionnement des toutes ces structures même celles qui échappent au contrôle de l'Etat ;

- la modernisation des technologies médicales surtout à l'hôpital général de référence et quelques centres de santé ayant une grande renommée à Minova ;

- la vérification et le recensement de tous les tradipraticiens de cette zone cette zone de santé de Minova.

En fin, comme toute oeuvre humaine est imperfectible, nous n'avons nullement la prétention d'avoir épuisé cette étude. C'est pourquoi nous nous mettons à l'entière disposition de lecteurs pour des remarques et suggestions ayant trait à notre étude.

BIBLIOGRAPHIE

1. BOURBONNAIS R., Econométrie : cours d'exercices corrigés, DUNOD, Paris, 1997

2. BOURBONNAIS, Econométrie, Manuel et exercices corrigés, Paris, 3^e éd., Dunod, 1997

4. GOLDBERG, et all, Indicateur de santé et « sanometrie » : les aspects conceptuels de recherche récentes sur la mesure de l'état de santé, revue épidémiologique et santé publique, Vol 27, 1979

5. Marie-Thérèse EL KHAZEN : Les fondements d'un projet d'entreprise et d'une démarche qualité des structures de santé dans son Article paru dans la revue Gestions hospitalières, novembre 2001

7. QUIVY R.et COMPENHOUDT, L.V. Manuel de recherche en sciences sociales, Paris, Dunod, 1996

8. Robinson J. & Elkan R0. Health needs assessment. London: Churchill & Livingstone, 1996.

9. Thines G & Lempereur A. Dictionnaire général des sciences humaines. Paris, Editions universitaires, 1984

1. MATHE K., Caractéristiques et déterminants de la demande de soins dans la ville de Goma, mémoire - inédit, UNIGOM, 2005-2006

2. Paul SENZIRA N., Economie de l'éducation et de la santé,L2 Economie Publique, Cours inédit, UNIGOM, 2008

3. WAKWINGA WABENGA, Concurrence et efficacité dans la fourniture de soins de santé à Goma, Mémoire - inédit, 2005-2006

TABLE DES MATIERES

Observations	Y(SO)	X1(SD)	X2(NS)	X3(NO)	X4(ND)	X5(P)
1	13	160	1	17	290	2.2
2	6	152	2	3	92	2.4
3	8	189	3	5	75	2.5
4	14	288	4	12	103	2.6
5	4	149	5	3	66	2.3
6	9	254	6	7	98	2.3
7	5	118	7	4	83	2.5
8	5	101	8	2	62	2.7
9	2	63	9	1	41	2.6
10	3	125	10	2	63	2.3
11	12	256	11	11	122	2.4
12	6	120	12	3	52	2.3
13	3	112	13	2	45	2.4
14	2	88	14	1	26	2.4
15	2	26	15	2	23	2.2
16	5	120	16	6	131	2.5
17	3	75	17	7	28	2.2

Nous menons une enquête sur la structure de l'offre et demande des soins de santé dans la zone de santé rurale de Minova.

Nous sollicitons votre secours pour la réussite de celui-ci et d'avance ; nous vous garantissons l'anonymat.

Le premier questionnaire (module) concerne les structures (offreurs) et le second, les ménages (demandeurs) de la zone de santé de Minova.

1. Existe-t-il des offreurs de soins de santé dans cette zone de santé ? si oui, lesquels

2. Quelle place occupez-vous dans ce secteur par rapport à ces différentes cités dans la question précédente ?

3. Quels seraient les facteurs qui poussent certains patients à recourir à ces autres offreurs ?

5. Quelles sont les principales activités (services) que votre structure des soins offre aux malades ?

1......................2........................3....................4...................5...................

6......................7.........................8...................9...................10..................

1. Répartition de la famille par tranche d'âge (Inclure toutes les personnes qui vivent sous le même toit)

Sexe du chef de ménage : Masculin Féminin Age du chef de ménage : ........... Ans

5. Est- ce que un membre de votre famille a été malade ces 30 derniers jours ?

(Inclure les problèmes liés à la grossesse. L'accouchement normal n'est pas une maladie)

10. Qu'est ce qui a motivé votre choix pour ce centre de santé (Si le Centre de Santé concerné est cité à la question 5)

* ¹ CRDI: Gouvernance, équité et santé : Politiques publiques et protection contre l'exclusion, Montréal, 2003. p.5

* ² SADIO A. & DIOP F. : Utilisation et demande de services de santé au Sénégal, Bethesda, USA, août 1994, p.31

* ³ E. PHELPS Charles : Les fondements de l'économie de la santé, Publi-Union, France, 1995, p.74

* ⁴ MINISANTE Rwanda : Amélioration de l'accès aux services de santé au Rwanda. Le rôle de l'assurance, Kigali, 2004., p.15

* ⁵ ZOUBGA A. D.: Services des soins et qualité au Burkina Faso : Une interprétation et une gestion de la question sanitaire particulièrement avancée, les difficultés et les carences, Ouagadougou, Burkina Faso, 2000, p.22

* ⁶ Projet sphère : Charte humanitaire et normes minimales pour les interventions lors de catastrophes, Genève, 2004., p.18

* ⁷ OMS : Evaluation des récentes reformes opérées dans le financement des services de santé. Série de rapports du groupe d'études de l'oms n°829, Genève, 1993, p.5

* ⁸ OMS : Macroéconomie et santé : Investir dans la santé pour le développement économique, Genève, Suisse, décembre 2001, p.16

* ⁹ OMS : Evaluation des récentes reformes opérées dans le financement des services de santé. Série de rapports du groupe d'études de l'oms n°829, Genève, 1993, p.32

* ¹⁰ MSF/Belgique, Burundi : les vulnérables privés des soins de santé, Bujumbura, Avril 2004, p.6

* ¹¹ MARYSSE S et REYTJENS, L'Afrique des Grands Lacs, Harmattan, Paris 1999, p.301

* ¹² MINISANTE RDC : Plan directeur de développement sanitaire 2002 - 2009, Kinshasa, Février 2001, p.12

* ¹³ MALTESER/Bukavu : Enquête socio - économique et d'accessibilité aux soins enquête dans 7 ZS du Sud Kivu, Malteser, septembre 2004, p.8

* ¹⁴ LUTUTALA B & Coll. : Les coûts annexes des soins d'hospitalisation des malades dans le réseau BDOM Kinshasa, Kinshasa, avril 2004, p.28

* ¹⁵ Ministère de la santé de la RDC, Politique et stratégies de financement du secteur santé, Kinshasa, septembre 2004, p.10

* ¹⁸ R. BOURBONNAIS, Econométrie, Manuel et exercices corrigés, Paris, 3^e éd., Dunod, p.6

* ¹⁹ R. QUIVY et L.V. COMPENHOUDT, Manuel de recherche en sciences sociales, Paris, Dunod, 1996, p.143

* ²⁰Marie-Thérèse EL KHAZEN : Les fondements d'un projet d'entreprise et d'une démarche qualité des structures de santé dans son Article paru dans la revue Gestions hospitalières, novembre 2001, page 730-731

* 22 Robinson J. & Elkan R0. Health needs assessment. London: Churchill & Livingstone, 1996. p.26

* ²³ Paul SENZIRA N., Cours de l'économie de l'éducation et de la santé, inédit, UNIGOM, 2008

* ²⁴ Thines G & Lempereur A. Dictionnaire général des sciences humaines. Paris, Editions universitaires, 1984. p.265

* ²⁵ GROSSMAN cité par MATHE K., Caractéristiques et déterminants de la demande de soins dans la ville de Goma, mémoire - inédit, UNIGOM, 2005-2006, p.5-6

* ²⁷ Selon Bénédicte GASTINEAU (CERPOS D321, Université de Paris X, Nanterre, France) : Offre de soins, recours aux soins et santé des femmes en Tunisie, Il est très significatif, à ce titre, de constater que, dans les Enquêtes Démographiques et de Santé (DHS), très riches, à la base de nombreux travaux de comparaisons nationales et régionales, les informations sur la santé des femmes se limitent exclusivement à leur vie reproductive et sexuelle (mortalité et morbidité maternelles, maladies sexuellement transmissibles, Sida), alors que les questionnaires des opérations de collecte DHS les plus récentes se sont enrichis sur d'autres domaines de recherche et notamment sur les problématiques de genre (Carr et Way, 1994 ; Barrère et al., 1999). Par exemple, l'enquête DHS de l'Égypte en 1995 est très complète sur les questions de statut de la femme. Les enquêtes DHS ont été réalisées par Macro- International dans presque tous les pays africains, latino-américains et quelques pays asiatiques, avec une même méthodologie et un même questionnaire dans une optique comparative.

* ²⁸ GOLDBERG, et all, Indicateur de santé et « sanometrie » : les aspects conceptuels de recherche récentes sur la mesure de l'état de santé, revue épidémiologique et santé publique, Vol 27, 1979, p.64

* ²⁹ WAKWINGA WABENGA, Concurrence et efficacité dans la fourniture de soins de santé à Goma, Mémoire - inédit, 2005-2006, p.14

* ³³ CREDIF (Centre de Recherche, d'Études, de Documentation et d'Information sur la Femme), Femmes de Tunisie - Situation et perspectives, Tunis, 1994, p. 97

* ³⁵ Informations élaborées par la DGS d'après le rapport de la mission « démographie des professions de santé », présenté par le Pr Yvon Berland (novembre 2002) et le site Internet de l'Assurance Maladie consulter le 3 janvier 2005.

* ³⁶ Ministère de la santé, Vade-mecum du Partenariat dans le secteur de santé, Kinshasa, septembre, 2003, p.1

* ³⁸ MINISANTE RDC, Etude sur l'accessibilité financière des communautés aux soins de santé, DEP, Kinshasa, octobre 2004, p.10

* ³⁹ RIAC-MCM (RDC)- IMT (Anvers) : Séminaire national : Réflexions sur la réforme sanitaire en cours en R.D.Congo, Kinshasa, octobre 2002, p.21

* ⁴⁰ R. BOURBONNAIS, Econométrie : cours d'exercices corrigés, DUNOD, Paris, 1997, p4-6

Structure de l'offre et demande des soins de santé dans la zone de santé rurale de Minova/RDC

STRUCTURE DE L'OFFRE ET DEMANDE DES SOINS DE SANTE DANS LA ZONE DE SANTE RURALE DE MINOVA