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La fréquence de décès de l'hopital général de référence de Mwangeji

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par Albert KALAU KASEKE
Institut supérieur de techniques appliquées de Kolwezi - DEA 2008
  

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CHAP .I : LES GENERALITES

I.1. PRESENTATION DU TERAIN D'ENQUETTE

I.1.1. SITUATION GEOGRAPHIQUE

Notre recherche a été menée à l'hôpital général de référence de Kolwezi, situé dans la Ville de Kolwezi, plus précisément dans la commune de Manika. Notons que la Ville de Kolwezi est le chef lieu du district de Kolwezi qui constitue la partie Sud-Ouest de la province du Katanga.

L'hôpital général de référence de Kolwezi est borne au Nord par le camp militaire.

- au Sud par le camp DCP et le quartier Joli site.

- à l'Est par le cimetière mwangeji ;

- à l'Ouest par le quartier Kamanyola

Cet hôpital comporte différents services ;

* cliniques entre autre : la Pédiatrie, la médecine interne, la maternité,

* et para cliniques : laboratoire, Pharmacie, Echographie. Capables d'établir un diagnostic et de traiter différentes pathologies.

I.1.2. SERVICES ORGANISES

a) SERVICES ASMINISTRATIFS

- Bureau du médecin directeur de l'HGR Mwangeji

- Bureau Administratif de gestion

- Bureau du personnel

- Bureau de l'intendance

- Bureau de Nursing

- Bureau de superviseur du district et bureau point local de l'OMS.

- Bureau de coordination provinciale lèpres et tuberculose Katanga Ouest.

- Le secrétariat.

b) SERVICES DE SOINS

- Service de pédiatrie

- Service de médecine

- Service de médecine interne femme et la chirurgie

- Service de la maternité

- Service de PMI et le bloc opératoire.

c) SERVICES SPECIALISES

- Service de laboratoire

- Service d'Echographie.

- Radiologie.

d) SERVICES GENERAUX

- Buanderie

- Morgue

- Gardiennage

- Maintenance électrique et menuiserie.

e) SERVICES ANNEXES

- Entretien.

- Dispatch.

I.2. DEFINITION DES CONCEPTS CLES

1. PROBLEMATIQUE : C'est la question fondamentale ou une série de questions que l'on pose en rapport avec le sujet traité(1)

2. DECES MATERNEL :Est le décès d'une femme enceinte ou un décès survenu dans les 42 jours suivant une interruption de grossesse, quelque soit le siège ou la durée de cette dernière et dont la cause est liée ou aggravée par la grossesse ou la prise en charge de cette dernière (voir annexe) (2)

3. TRAVAIL : C'est l'ensemble des phénomènes observées a la fin de la grossesse soit du côté de la mère soit du foetus et de ses enveloppes qui aboutissent a l'expulsion du produit de la conception .Et comprend deux phases dont l'effacement et la dilatation.(3)

4. ACCOUCHEMENT : C'est l'expulsion du foetus et des ces annexes hors des voies génitales maternelles, il est entièrement sous la dépendance des contractions douloureuses et accessoirement sous l'action des muscles striés volontaires de la presse abdominale. (4)

5. LE POST-PARTUM  (Puerperium, suites des couches) : C'est une période qui va de l'accouchement jusqu'au retour a la normale des organes reproducteurs et de la physiologie de la mère, cette période couvre environ 6 semaines elle se termine par le retour de la menstruation ou « retour de couche » sauf dans le cas d'aménorrhée  physiologique.

....................................................................................................

(1, 2, 3,4)(Rapport OMS 19996 et 1999).

I.2. BREF RAPPEL DU MECANISME DE L'ACCOUCHEMENT

NORMAL.

Les mécanismes physiologiques de l'initiation de l'accouchement se déroulent de la manière suivante :

- Il se produit d'abord une augmentation de la sécrétion foetale de glucocorticoïdes et de cortisol en particulier (signal de la surrénale foetale).

- Les modifications des concentrations sanguines de ces stéroïdes sont suivies d'une synthèse accrue de prostaglandines entrainant la mise en activité du myomètre.

- Enfin, la libération d'ocytocine par l'hypophyse foetale et ce précisément en présence de taux élevés d'oestrogènes, complétera l'ensemble de ces mécanismes hormonaux. Les déclenchement du travail nécessite donc une maturation, un signal et un mécanisme.

- La maturation est myométrale, avec tous ses caractères histologiques et physio-cliniques, cervico-segmentaire avec l'ampliation et le ramollissement ; la maturation est foetale avec la croissance élevée de progestérones, d'oestrogènes et d'hormones lactogènes.

- Le signal unique ou multiple semble bien venir du foetus. Sa post-hypophyse sécrète l'ocytocine et la vasopressine, son ante-hypophyse de l'ACTH, sa surrénale devient hyperactive et sécrète du cortisol.

- Le mécanisme est la libération de l'activité myométrale. Les fibres bloquées par la progestérone sont progressivement libérées. L'hypophyse maternelle est progressivement sollicitée et libéré des pies d'ocytocine. Les prostaglandes d'origine amniotique entre en action aussi

I.3. CAUSES FREQUENTES DES DECES

MATERNELS.

I. Les causes médicales de la mortalité maternelle sont les mêmes partout dans le monde. Dans le monde environ 80% des décès maternels résultent directement de complications de la grossesse, de l'accouchement ou des suites de couches. La cause la plus fréquente de décès : un quart de tous les décès maternels est l'hémorragie grave, généralement au cours du post-partum.

I.1. En dehors de l'hémorragie nous avons d'autres causes obstétricales directes telles

que :

a. les infections, qui sont souvent la conséquence d'une mauvaise hygiène au cours de l'accouchement ou des maladies sexuellement transmissibles.

b. les troubles hypertensifs de la grossesse, en particulier l'éclampsie.

c. le travail prolongé ou dystocique causer souvent par une disproportion cephalo-pelvienne ou présentation anormale du foetus,

d. les complications de l'avortement à risque ainsi que certaines interventions, omissions et traitements incorrects.

I.2. Les causes indirectes représentent les maladies aggravées par la grossesse en l'occurrence de :

- Paludisme

- L'hépatite

- Les cardiopathies

- La tuberculose

- L'anémie

- Les VIH/SIDA sont d'autres causes indirectes importantes de mortalité maternelle. Beaucoup de ces pathologies sont des contre-indications relatives ou absolues de la grossesse. Les femmes doivent être informées de ces problèmes.

- 3. En outre nous avons les facteurs qui sous-tendent les causes médicales de la mortalité maternelle.

Le statut d'infériorité sociale et économique des filles et des femmes est un déterminant fondamental de la mortalité maternelle dans nombreux pays. Il limite leur accès a l'instruction et a une alimentation équilibrée, ainsi qu'aux ressources économiques nécessaires pour payer les prestations de soins de sante ou de planification familiale.

(1, 2,3) (Rapport OMS, volume 1 ; 1993 et volume 2 ; 1995)

I.4 . ATTITUDE INFIRMIERE DEVANT LA

COMPLICATION HEMORRAGIQUE

DU POST-PARTUM

L'hémorragie du post-partum ; est l'une des toutes premières causes de mortalité et de morbidité maternelles partout dans le monde ceci s'explique par le retard pris au diagnostic et des soins souvent insuffisants a la norme.

- Le rétablissement et le maintient de la volémie, associés a une bonne oxygénation représentent une priorité absolue.

- La rapidité d'exécution des gestes obstétricaux est l'un des facteurs pronostiques les plus importants.

- La prévention est fondamentale et passe avant tout par l'individualisation des situations à risque et la mise en place d'une surveillance adaptée et rapprochée permettant un diagnostic et une prise en charge rapide.

- Une antibiothérapie à large spectre est d'emblée administrée en raison de l'intrication des pathologies hémorragiques et infectieuses.

I.4.1.SUR LE PLAN OBSTETRICAL

Nous devons être a mesure de :

- Evaluer l'importance de l'hémorragie appréciable sur l'écoulement vulvaire.

- Vérifier le placenta après son expulsion pour s'assurer de son intégrité et faire « une révision utérine systématique » afin de s'assurer que celui-ci est vide ou d'évacuer une rétention utérine partielle.

- Vérifier si le sang coagule normalement, il sera important de faire un diagnostic des hémorragies de délivrance d'avec les autres hémorragies d'un accouchement par voie basse (déchirure de segment inferieur du col utérin, du dôme vaginal, du vagin etc.)

Le traitement préventif de ces hémorragies est possible si on pratique une obstétrique moderne et on évite les manoeuvres intempestives.

- Respect de la physiologie de la délivrance d'expectative de 45 minutes ou toutes tractions sur le cordon et toute manoeuvre sur l'utérus sont prohibées. (Torrielli R et al ,1991) ; (Vokaer R. et al, 1983).

I.4.2.SUR LE PLAN GENERAL

Sur le plan général nous devons déceler les signes généraux qui sont en rapport avec l'abondance et la répétition de l'hémorragie :

-La soif intense.

- L'effondrement de la TA.

- Pouls rapide et filant.

- Pâleur des muqueuses et des téguments.

- Agitation et somnolence.

- Battement des ailes du nez, tachypnée.

- Sueur froide.

- Extrémités froides.

*L'objectif du traitement est de remplacer la perte de sang et stimuler la contraction utérine.

a. INTERVENTIONS NON PHARMACOLOGIQUES

- N'administrer rien par voie orale.

- Garder la cliente au lit.

- Garder la cliente au chaud.

- Placer la cliente dans une position de Trendelembourg si elle est en état de choc.

- Procéder a un massage utérin manuel afin de stimuler les contractions.

- Une compression bi manuelle peut s'avérer nécessaire si le traitement ne permet pas d'enrayer les deux mains et exercer une pression ferme.

- Mettre en place une sonde de Foley (la distension de la vessie peut empêcher l'utérus de bien se contracter.)

b. TRAITEMENT ADJUVANT

-Administrer de l'oxygène au masque de 6 - 10 litres/min. Maintenir la saturation en oxygène supérieur 97-98%.

- Mettre en place 2 intraveineuses de gros calibres (14 ou 16) et administrer du soluté physiologique.

- Une réanimation liquidienne énergique peut s'imposer pour s'assurer la stabilité hémodynamique.

- Administrer en bolus 20 ml/kg de liquide en 15 minutes.

- Réévaluer les signes de l'état de choc.

- Répéter le bolus intraveineux de 20 ml/kg de liquide jusqu'à ce que la pression systolique se stabilise a > 90 mm de Hg. (Goffinet F. et all, 1997).

c. INTERVENTION PHARMACOLOGIQUE

Pour stimuler la contraction :

- Oxytocine 40 unités dans un litre de soluté physiologique administré a raison de 200 ml/h ou oxytocine 10 unités IM immédiatement. Un bolus d'Oxytocine peut

provoquer une hypotension puis une hypertension. En l'absence de réponse au traitement consulter un médecin au sujet de l'administration de l'un ou l'autre des médicaments suivants :

- Maléate d'érgonovine (Ergométrine) 0,25 mg IM. Ou 0,125 mg IV.(Vokaer R. et all,1983).

d. SURVEILLANCE ET SUIVIE

- Il faut surveiller attentivement toutes les accouchées récentes pour déterminer lesquelles ont une hémorragie du post-partum.

- Surveiller l'apport liquidien et le débit urinaire a l'heure.

- Viser un débit urinaire d'environ 50 ml/h. orientation vers d'autres ressources médicales on peut procéder a l'évacuation médicale dans le plus bref délai. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire. (Bremer HA et Al, 1994 ; Marpeau L. et Al ,1992)

e. LE DIAGNOSTIC DES HEMORRAGIES DU POST-PARTUM

DIAGNOSTIC POSITIF

La mesure exacte des pertes sanguines lors de l'accouchement est difficile, voire impossible lorsque le saignement reste intra-utérin ou lorsqu'il se mélange au liquide omniotique. Seule la surveillance systématique, en salle de naissance, de toute accouchée pendant les 2 heures qui suivent l'accouchement permettent un diagnostic précoce. Cette surveillance associe l'examen de la coloration des conjonctives, la mesure de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de l'involution utérine par la palpation abdominale, la mesure des pertes sanguines par voie vaginale et l'examen vulvo-vaginal au terme de deux heures. Toute anomalie de l'un de ces éléments impose de prolonger la surveillance en salle de naissance malgré cette surveillance, il n'est pas rare de découvrir l'hémorragie devant un état de choc survenue brutale.(Cruikshank Sh., 1986).

f. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Le diagnostic étiologique est essentiel car il va déboucher sur un traitement spécifique. Quatre grandes causes peuvent être individualisées, parfois associées et souvent compliquées par une coagulopathie : Les anomalies de rétraction de l'utérus, les anomalies placentaires (localisation ou rétention) les lésions de la filière génitale et enfin les hémorragies survenant dans le cadre des césariennes. (ELSEVIER, 1998 ; Herberg U., 1986).

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"Enrichissons-nous de nos différences mutuelles "   Paul Valery