SECTION O - EXAMEN CLINIQUE
Q 1 Poids récent /____/ Kg
Q 2 Taille /____/ Cm
SECTION P - STATUT VIROLOGIQUE
Q 1 Sérologie VIH VIH-1 Date ____/_____/_____
Jour mois année
VIH-2 Date ____/_____/_____
Jour mois année
Q2 Charge virale (la plus récente) copies/ml Q2a Date
____/_____/_____
Jour mois année
Q3 Dosage CD4 (le plus récent) ______cellules/ul Q3a Date
____/_____/_____
Jour mois année
SECTION Q - TRAITEMENTS PRESCRITS
Q 1 Quel est le traitement ARV prescrit ?
IN, IN, INN /___/ IN, IN, IP /____/ IN, IN, IN /____/ Autres
(précisez).........
Q2 Veuillez remplir le tableau suivant en indiquant le nom,
dosage, nombre de prise/jour et restrictions pour chacune des
molécules ARV
|
Nom
|
Dosage (mg)
|
prise/jour
|
restriction
|
|
Molécule 1
|
|
|
|
|
|
Molécule 2
|
|
|
|
|
|
Molécule 3
|
|
|
|
|
Q3 Quelle est la date du début ces
traitements ? ____/_____/
Jour mois année
Q4 Veuillez remplir le tableau en indiquant le nom, dosage,
nombre de prise par jour et raison pour chacun des autres
traitements que prend le patient
|
Nom
|
Dosage (mg)
|
prise/jour
|
raison
|
|
Molécule 1
|
|
|
|
|
|
Molécule 2
|
|
|
|
|
|
Molécule 3
|
|
|
|
|
***SECTION À POSER AU CLINICIEN***
SECTION R - ÉVALUATION DE L'ÉTAT CLINIQUE
DU PATIENT
Q1 Depuis les 6 derniers mois vous constatez que
l'état clinique de votre patient ?
S'améliore nettement
/_____/
Questionnaire - Projet Pilote : Validation d'une stratégie
pour identifier la résistance aux ARV dans les pays aux ressources
limitées.
Il n'y a pas de changement /____/ S'aggrave /_____/
Q2 Selon vous, le patient prend ses médicaments...
Plus de 90% des fois /___/
Entre 80-90% des fois /___/
Moins de 80% des fois /___/
FIN *
| 
