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La crypotoccocose neuromeningée à  l'hopital Saint Luc de Kisantu 2006-2008

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par bradley mbika farel
Université Kongo - gradué en science biomédical 2006
  

Disponible en mode multipage

UNIVERSITÉ KONGO

U.K

EXCELLENCE- SOLIDARITÉ- DÉVELOPPEMENT

Faculté de Médecine

CRYPTOCOCCOSE NEUROMENINGEE A L'HOPITAL SAINT LUC DE KISANTU

2006 - 2008

1. MBIKA BRADLEY

2. NGOMA NSIMBA

3. NSIMBIDI MAKANGU

Travail de fin de cycle effectué en vue de l'obtention du titre de graduat en Sciences Biomédicales

SOUS LA DIRECTION DU : Dr MUSSA MAHAMUDI

(DPT NEURO PSYCHIATRIE CNPP/MONT-AMBA)

Août 2009

DEDICACE

A vous nos chers parents et tuteurs qui consentent tant de sacrifices et cela à tout prix, pour faire de nous des solides flèches vivantes, de sorte que sortis demain de vos toits respectifs nous soyons témoins de votre très bonne volonté.

A vous frères et soeurs, amis et connaissances pour vos conseils et votre soutien tant moral, physique que spirituel qui font que nous ne puissions pas tomber quoique battus par le vent de l'université.

Qui sait peut être un jour ils recevront des soins impeccables de la part d'un professionnel de santé ayant lu ce travail écrit par leurs frères.

A nos chers compagnons d'épreuves, de lutte et collègues de promotion, ainsi que à nos trois collègues décédés durant notre formation qu'ils trouvent ici l'expression de notre profonde reconnaissance et que leurs âmes reposent en paix.

Que tous nos maîtres en général et en particulier ceux du centre neuro psychopathologique de Kinshasa (CNNP) daignent accepter l'expression de nos sentiments de profonde gratitude et surtout qu'ils soient rassurés que la flamme qu'ils ont allumée en nous continuera à être transmise régulièrement aux différentes générations.

Nous continuerons toujours à vous devoir du respect et à vous obéir quelque soit notre degré de connaissance et notre position sociale. Car ne dit-t-on pas que l'humilité précède la gloire ?

Enfin, a vous qui serez nos compagnes respectives de vie et à nos progénitures à chacun ainsi qu'à notre université kongo qui un jour deviendra parmi les meilleurs universités de ce monde (parole de prophétie).

ABREVIATIONS

ARV : Anti Rétro viraux

BK  : bacille de Koch

CNPP : centre neuro psychopathologique de Kinshasa

CUK  : clinique universitaire de Kinshasa

HSK  : hôpital saint Luc de Kisantu

LCR  : liquide céphalo-rachidien

OMS  : Organisation Mondiale de la Santé

PL  : ponction lombaire

PVV : Personnes vivantes avec le VIH

RDC  : République Démocratique du Congo

SD  : système digestif

SDA : Sarboureau Dextrose Agar

SI  : système immunitaire

SIDA : syndrome d'immunodéficience humaine acquise

SN : système nerveux

SNC  : système nerveux central

SR  : système respiratoire.

VIH : virus d'immunodéficience humaine

TABLE DES MATIERES

DEDICACE I

ABREVIATIONS II

TABLE DES MATIERES III

INTRODUCTION 1

0.1. PROBLEMATIQUE 1

0.2. OBJECTIFS : 2

0.3. HYPOTHESE : 2

0.4. CADRE CONCEPTUEL : 2

CHAPITRE I. GENERALITE SUR LA CRYPTOCCOCOSE NEURO MENINGEEE 3

I.1 MENINGES, MENINGITE ET VASCULARISATION: 3

I.2. AGENT ETIOLOGIQUE, EPIDEMIOLOGIE ET PATHOGENICITE: 6

I.3. PHYSIOPATHOLOGIE 6

I.4. SYMPTOMATOLOGIE : 8

I.5. DIAGNOSTIC ET PREVENTION : 8

I.6.  TRAITEMENT : 9

I.7. PRONOSTIC : 9

CHAPITRE II. MATERIELS ET METHODES 10

II.1. MATERIELS 10

II.2. METHODE 10

CHAPITRE III. PRESENTATION DES RESULTATS 12

CHAPITRE IV. DISCUSSION 16

RECOMMANDATIONS ET SUGGESTIONS : 17

CONCLUSION 18

BIBLIOGRAPHIE 19

INTRODUCTION 

0.1. PROBLEMATIQUE

Les maladies opportunistes sont responsables d'une morbidité et d'une mortalité considérable dans le monde en général et en particulier dans les pays sous développés parmi lesquels figurent la République Démocratique du Congo (RDC).

Au nombre de ces pathologies nous pouvons citer par exemple la toxoplasmose, la tuberculose, la cryptococcose, chez les personnes vivantes avec le virus d'immunodéficience humaine (PVV).

En effet, lors de son dernier sommet, l'organisation mondiale de la santé (OMS) a approuvé selon les statistiques que la cryptococcose venait en deuxième position des infections opportunistes fatales après la toxoplasmose chez les PVV(8 ; 11) .

En 2002 selon L'OMS : «10 à 30% des PVV présentant une cryptococcose neuromeningée vivant en zone tropicale mourront à cause de cette pathologie opportuniste » (8).

La fréquence de cette maladie a été évaluée à 35% en Afrique centrale (1).

D'où la nécessité de descendre sur terrain afin de voir si les PVV hospitalisés à l'Hôpital saint Luc de kisantu souffrant de la cryptococcose neuromeningée était bien traitée selon les différentes recommandations de L'OMS.

Mais aussi de voir à l'aide des données récoltées si cette pathologie est à la base du taux de mortalité élevée observer au cour de ces deux dernières années chez ces patients.

Ce travail est subdivisé en deux parties  :

· Une partie théorique et

· une partie pratique.

0.2. OBJECTIFS :

0.2.1. Objectif Général :

Observer à l'aide des dossiers médicaux les différentes prises en charge des PVV présentant une méningite à cryptocoque.

0.2.2. Objectifs spécifiques :

- Evaluer la fréquence de la cryptococcose neuromeningée à l'HSK chez les PVV pendant la période allant de 2OO6-2OO8.

- Identifier les médicaments les plus utilisés contre une méningite à cryptocoque à l'HSK.

- Donner quelques recommandations en vue d'une meilleure prise en charge des PVV présentant une méningite à cryptocoque

0.3. HYPOTHESE :

La méningite à cryptocoque est-elle à la base du taux de mortalité élevé enregistré chez les PVV au cour de ces deux dernières années au niveau de la cité de Kisantu?

0.4. CADRE CONCEPTUEL :

Morbidité et mortalité

Méningite à cryptocoque

Mauvaise condition

D'hygiène alimentaire

Infection à VIH et autres maladies attaquant le SI

Environnement malsain

Problèmes socio-économique et politique

PREMIERE PARTIE: THEORIE

CHAPITRE I. GENERALITE SUR LA CRYPTOCOCCOSE NEUROMENINGEE

I.1 MENINGES, MENINGITE ET VASCULARISATION:

.

I.1.1. Méninges 

C'est une structure de feuillets stratifiés qui enveloppent, protègent et recouvrent le SNC.

De l'extérieur à l'intérieur nous avons :

1. Dure-mère : est la plus résistante des méninges.

Elle est formée de deux feuillets de tissu conjonctif dense là où elle entoure l'encéphale.

Le feuillet externe est attaché à la surface interne de la boite crânienne (le périoste), il ne recouvre pas la moelle épinière.

Le feuillet interne constitue l'enveloppe la plus externe de l'encéphale.

Les deux feuillets de la dure mère sont soudés sauf en quelques endroits qui les séparent pour envelopper les sinus de la dure-mère qui recueillent le sang veineux de l'encéphale. (10)

2. Arachnoïde : elle est intermédiaire et est faite des fibroblastes disposés dans un feuillet externe.

On trouve à ce niveau un treillis formé par les trabecules qui amarre non seulement la dure-mère à la pie-mère sous jacente mais crée aussi l'espace sous arachnoïdien qui contient le LCR,des artères,des veines ainsi que les racines des nerfs crâniens.

L'espace sous arachnoïdien présente des élargissements à l'endroit où il s'écarte du crâne, on les appelle citernes (au nombre de deux la grande citerne et la citerne lombaire).

La citerne lombaire présente un grand intérêt car c'est à ce niveau que l'on trouve des racines nerveuses (queue de cheval). C'est le lieu où l'on fait les ponctions percutanées afin d'obtenir du LCR et introduire des molécules dans le SNC (10)

3. Pie-mère : c'est la plus interne des trois.

C'est une membrane fragile qui s'accroche aux contours de l'encéphale et ne possède aucune solidité avec les deux autres méninges.

Elle adhère sur toute la surface de l'encéphale et permet ainsi de repartir les forces de suspension qui amarrent cette dernière au crâne.

On trouve au niveau de la pie-mère des ligaments dentelés qui sont présents sur toute la longueur de la moelle et fixent les faces latérales de la moelle à l'arachnoïde et à la dure mère. (10)

II.1.2. Méningite :

C'est l'inflammation des méninges et du LCR qu'elles contiennent entre leurs feuillets.

Les méningites les plus fréquentes sont d'origines infectieuses et classées en deux groupes selon que le LCR est purulent ou clair (7).

Ainsi on a :

A. Méningites purulentes : elles sont dues à l'infection par une bactérie parmi tant d'autres on peut citer :

· La méningite à méningocoque : ce genre de méningite se déclare souvent par épidémie dans les collectivités d'enfants ou d'adultes jeunes.

On l'appel également méningite cérébrospinal.

· La méningite à pneumocoque : succède souvent à une infection des cavités internes de l'oreille ou des sinus de la face, parfois à une infection respiratoire, son évolution est souvent très graves (7).

· B. Méningites à liquide clair :

Elles sont exceptionnellement causées par un champignon microscopique, plus souvent par une bactérie (bacille de KOCH, Listeria monocytogenes [listériose], rickettsie) ou par un virus.

Elles peuvent se traduire comme une méningite purulente par un syndrome neuro méningé. C'est dans cette classe qu'appartienne la méningite à cryptocoque (7).

Schéma résumé :

Arachnoïde :la plus intermédiaire et la plus souple séparée de ces voisines par des espaces.

Pie-mère : la plus interne et intimement lié au SNC, contient des vaisseaux sanguins

Dure-mère : la plus externe et les plus résistantes formées de 2 feuillets externe et interne

Méningite à liquide claire : causée par un champignon, bactérie (Bk) et par d'autres pathologies

Méningite purulente : causée par une bactérie : meningocoque, pneumoccoque

Méningite : inflammation des méninges et du LCR

Arachnoïde :la plus intermédiaire et la plus souple séparée de ces voisines par des espaces.

Méninges trois enveloppes recouvrant et protégeant le SN

II.1.3. Vascularisation :

Ce sont les artères méningées (au nombre de 2) qui irriguent les méninges.

On a l'artère méningée moyenne qui est une branche de l'artère maxillaire interne et l'artère méningée postérieure qui est une branche collatérale de la vertébrale qui se divise au niveau de la fosse du cervelet.

Cette dernière peut aussi naître à partir de la carotide externe. (7)

I.2. AGENT ETIOLOGIQUE, EPIDEMIOLOGIE ET PATHOGENICITE:

I.2.1. Agent étiologique 

C'est le cryptococcus neoformans appartenant à la famille de cryptococcaceae qui est la levure responsable de la cryptococcose neuroméningée (13,14).

I.2.2. Epidémiologie 

Cas sporadiques apparaissant dans toutes les surfaces du globe donc cosmopolite, affection deux fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme, touche surtout les adultes (13).

La cryptococcose n'est pas si rare que cela : le seul institut Pasteur de Paris en décèle 5 à 10 cas chaque année (7 ; 13), l'HSK en décèle 10 à 11 tous les deux ans.

I.2.3. Pathogénicité 

Elle est de faible degré chez les adultes immunocompétents normaux, même si certains cas ont été enregistré au Zaïre (RDC) avant l'avènement du SIDA comme le rapporte les travaux de LAMEY(1) .

Mais cette mycose peut prendre la forme d'une méningite aigue ou chronique, une lésion pulmonaire chez les adultes immunodéprimés.

La méningite à cryptocoque non traitée entraîne la mort dans l'espace de plusieurs mois.

I.3. PHYSIOPATHOLOGIE 

Elle survient souvent chez un adulte immunodéprimé (état causé par une pathologie affaiblissant le système immunitaire. Exemple le VIH/SIDA).

Le cryptococcus neoformans se trouvant dans l'environnement pénètre dans l'organisme par inhalation, voie digestive ou plus rarement cutanée, et la levure se dissémine par voie hématogène ou lymphatique (12).

Au niveau de la voie sanguine, elle se dissémine dans tout l'organisme en suivant le courant sanguin et parvient dans tous les systèmes.

Elle emprunte l'artère méningée moyenne et postérieure pour parvenir au niveau des méninges (7).

De là, elle attaque d'abord les méninges (plus précisément l'arachnoïde) ainsi que le LCR et provoque leurs inflammations portant le nom de la méningite à cryptocoque.

L'organisme tente de réagir en mobilisant les macrophages du SN qui en présence de la levure libère certaines substances pyrogène et neuro toxique qui vont entraîner respectivement la fièvre, raideur de la nuque et la douleur. (7 ; 2)

Schéma résumé :

Immunodépression causée par une pathologie par ex le VIH/SIDA

Entrée du crypyocoque N dans l'organisme au niveau du SR,SD

Dissémination par voie hématogène dans les systèmes

Au niveau du SN inflammation des méninges et du LCR 

: Méningite à crypocoque

I.4. SYMPTOMATOLOGIE :

Les symptômes les plus fréquents sont les suivants (12 ; 7) :

-Fièvre modérée ;

-Confusion ;

- Nausées et vomissements ;

- céphalée et photophobie (sensation pénible à la lumière) ;

-Fatigue ;

-Raideur dans la nuque (cou) ;

-Vision brouillée.

En l'absence d'un traitement des complications neurologiques peuvent survenir dont :

-Une méningo-encéphalite (infections simultanée des méninges et de l'encéphale) ;

- Des troubles de comportements et de la conscience (somnolence, désorientation) ;

-Des paralysies ainsi que des convulsions (14).

NB : le cryptococcus neformans peut se disséminer dans d'autres organes provoquant ainsi différentes pathologies : Pneumonie (poumons), ulcérations cutanées (14).

I.5. DIAGNOSTIC ET PREVENTION 

I.5.1. Diagnostic 

Il repose essentiellement sur :

1. La coloration directe du LCR à l'Encre de chine (boule bleue entourée d'un halot de lumière). (7)

2. la culture sur le milieu de saboureau dextrose agard (SDA) ou de Niger, la recherche d'antigène spécifique dans le sang ou le LCR sont les alternatives diagnostiques. (2 ,5)

I.5.2. Prévention 

Actuellement il n'existe aucune prophylaxie proposée par l'OMS permettant d'éviter la cryptococcose neuromeningée. (13)

Mais certains chercheurs présentent quelques propositions permettant de lutter contre cette pathologie.

Par exemple:

1. éviter le contact avec les fientes de pigeon et éviter de consommer des fruits, légumes, et du lait contaminé ;

2. sensibiliser la communauté sur les différents moyens de lutte contre le VIH/SIDA afin de limiter les risques ;

3. pour les techniciens de laboratoire le port d'une blouse, des gants, si le contact est direct avec le matériel infectieux et d'appliquer Les mesures d'hygiène, le nettoyage, la désinfection sont importants.

I.6.  TRAITEMENT 

Une méningite à cryptocoque doit être traitée pendant 2 semaines par de :

1. l'amphotéricine B en intraveineuse (IV) à la dose de 0,7-1,0mg/kg /jour ;

2. la flucytosine orale 100 mg/kg/jour.

Ce traitement sera suivi de la prise orale du fluconazole à raison de 200mg par jour et cela pendant 10 semaines en l'associant avec un Anti Rétro Viraux (ARV).

Le traitement contre La méningite à cryptocoque doit se poursuivre pendant toute la vie chez les PVV pour empêcher les rechutes. (7 ; 14)

I.7. PRONOSTIC

Confère tableau

I.7.1. Facteurs de mauvais pronostic pour la cryptococcose neuromeningée. (D'après Diamond et Bernett) (4)

N

Facteurs de mauvais pronostic

1

2

3

4

5

6

7

8

Immunodépression

Hyperpression du LCR

leucocytes= 20/mm 3 du LCR

Hypoglycorachie

Encre de chine positive

Localisation :extra neurologique

Titre d'antigène élevé et persistant dans le LCR et sérum

Corticothérapie

CHAPITRE II. MATERIELS ET METHODES

II.1. MATERIELS

Le matériel est constitué de dossiers médicaux des patients hospitalisés pour la méningite à cryptocoque.

Pour chaque patient, nous avons établi une fiche de collecte des données comportant les renseignements généraux, cliniques et paracliniques.

II.2. METHODE 

II.2.1. Nature de l'étude

C'est une étude rétrospective basée sur l'analyse des dossiers des PVV hospitalisées pour méningite à cryptocoque.

II.2.2. Période d' étude

L'étude est portée sur les PVV présentant une méningite à cryptocoque admis durant la période allant du 1er janvier 2006 au 31 décembre 2008.

II.2.3. Critère d'inclusion à l'étude

- Etre PVV et hospitalisé;

- Avoir un dossier contenant les éléments anamnestiques cliniques et para cliniques chez qui un diagnostic de la méningite à cryptocoque a été confirmé

II.2.4. Critère d'exclusion

- Patients ambulatoires

- Patients à dossiers incomplets, inexploitables et incorrects

II.2.5. Echantillon

L'échantillon s'est opéré après détermination de la population générale, laquelle a ressorti 11 cas répondant aux critères de sélections préétablis.

PARTIE II : PRATIQUE

CHAPITRE III. PRESENTATION DES RESULTATS

Six hommes et cinq femmes ont été inclus, tous congolais.

Soit un total de onze patients avec sexe ratio de 1,2. Nous constatons une nette prédominance masculine.

Tableau I : Fréquence de la méningite à cryptocoque chez les méningitiques

Types de méningite

Fréquence

pourcentage

Méningite à cryptocoque

11

20%

Méningite bactérienne

43

80%

Total

54

100%

La cryptococcose neuroméningée représente 20% chez les méningitiques de L'HSK durant la période de l'étude.

Tableau II : Répartition des cas selon l'âge et le sexe

Age (année)

Sexe

Fréquence

Pourcentage

M

F

19 -26

02

01

03

27%

27-34

01

03

04

36%

35-42

01

00

01

9%

43-50

02

01

03

27%

Total

06

05

11

99%

La tranche d'âge la plus touchée est de 27-34, tranche en activité sexuelle.

Tableau III : Plaintes des PVV hospitalisées pour méningite à cryptocoque à L'HSK

Plaintes

Fréquences

Pourcentages

Agitation

06

54%

Amaigrissement

08

72%

Asthénie physique

10

90%

Céphalée

09

81%

Convulsion et photophobie

04

36%

Fièvre

09

81%

Perte de connaissance

03

27%

Raideur de la nuque

07

64%

Vomissements et toux

02

18%

La plainte principale est l'asthénie physique suivie des céphalées chez les PVV Hospitalisées à l'HSK durant ces deux dernières années.

Tableau IV: Antifongiques les plus utilisés à L'HSK en cas de cryptococcose neuromeningée chez les PVV

Antifongiques

Fréquence

pourcentage

Amphotéricine B

02

18%

Fluconazole

06

54%

Itraconazole

O2

18%

Pénicilline et erytromicine

O1

10%

Total

11

100%

Le fluconazole vient en première position parmi tous les antifongiques utilisés

NB : Ce tableau a été établi grâce à une étude des prescriptions médicales dans le dossier de chaque PVV

Tableau V : Fréquence des PVV faisant une méningite à Cryptocoque en fonction des sexes ainsi que des années:

Année

Masculin

Féminin

Total

2006-2007

05

04

09

2007-2008

01

01

02

Total

06

05

11

Tableau VI : Nombre de décès ainsi que de guérison en fonction des années

Année

Nombre de guérison

Nombre de décès

Total

2006-2007

05

O4

09

2007-2008

02

OO

02

Total

07

04

11

.

CHAPITRE IV. DISCUSSION 

A / En rapport avec les plaintes :

- les différentes plaintes enregistrées, sont conformes aux données de la littérature et doivent faire évoquer une cryptococcose neuromeningée chez tous PVV.

- l'asthénie physique est le maître des symptômes constant dans cette étude ce qui est contradiction avec celui trouvé par G. KI-ZERBO (6) (les céphalées).

- Aucune complication neurologique nouvelle n'a été enregistrée chez ces onze patients.

B/ En rapport avec l'âge et le sexe

- les hommes sont les plus touchés par rapport aux femmes soit 6 cas contre 5 et tous sont des adultes ce qui ne fait que confirmer la littérature (13).

- le sexe ratio est de 1,2 inférieur à celui trouvé au Burundi qui était de 2,4 et aux USA 2,8 (6).

- la classe juvénile est la plus touchée 27-34 par la levure et est inclue dans celle trouvée en France qui est de 25-76 (3).

C / En rapport avec le traitement

-Les antifongiques et les doses ont été les mêmes que ceux énumérés par les écritures scientifiques à savoir l'amphotéricine B, le fluconazole ainsi que l'itraconazole (7 ; 14 ; 9).

-Après étude statistique des diverses prescriptions, il en est ressorti que le fluconazole est l'antifongique le plus utilisé devant l'amphotéricine B.

Ce qui est en parfaite opposition avec Bertrand Dupont (9) qui avait trouvé une tendance en faveur de l'amphotéricine B.

- Il y a plus de morts dans le groupe traité par le fluconazole (3 décès) que dans le groupe de l'amphotéricine B (1 décès).

RECOMMANDATIONS ET SUGGESTIONS :

Compte tenu des difficultés de tout ordre rencontrées tout au long de ce travail,

A. Nous recommandons :

- l'organisation des différentes conférences ou séminaires organiser par l' HSK centrées sur le VIH en général et en particulier sur les maladies opportunistes associées afin de permettre aux PVV de la cité de kisantu de comprendre et de maîtriser leurs états ;

- aux responsables de service des archives, de fournir un effort spécial dans la tenue des dossiers médicaux ;

- aux PVV et à leur entourage de consulter rapidement un centre spécialisé au moindre soupçon d'une complication neurologique.

B. Nos suggestions sont les suivantes :

- d'éviter de prescrire des antifongiques comme l'Amphotéricine B à cause de la toxicité médullaire qu'ils occasionnent et du coût élevé ;

- de focaliser plus d'attention et d'intérêt sur le traitement des différentes maladies opportunistes curables associées aux VIH/SIDA.

Car selon L'OMS «En réalité ce n'est pas le VIH/SIDA qui tue mais ce sont plus les maladies opportunistes associées au syndrome » (3).

CONCLUSION

La présence de la méningite à cryptocoque parmi les onze PVV hospitalisées à L'HSK nous rappelle la nécessité :

1 .D'une surveillance clinique et biologique accrue en vue d'un diagnostic précoce et plus exhaustif des affections opportunistes curables du SIDA.

2 .De valider des protocoles de prise en charge adaptés aux ressources locales. L'examen du LCR après coloration de l'Encre de chine reste un moyen simple et fiable de diagnostic.

Par ailleurs, la détection d'antigènes solubles permettrait d'objectiver la cryptococcose précocement sur divers prélèvements.

3 La recherche des moyens opérationnels de mise en disposition des antifongiques systémiques gratuits pour les PVV de Kisantu serait souhaitable.

4 La séropositivité, la corticothérapie ainsi que le taux de leucocytes= 20/mm 3 du LCR constituent les facteurs à haut risque en matière de cryptococcose neuromeningée (4,7) BIBLIOGRAPHIE

1. Aspects cliniques et épidémiologiques de la cryptococcose à Kinshasa Zaïre (RDC) LAMEY B. MELANEKAN N.

2. Atlas de poche de microbiologie par TONY HART et PAUL SHEARS

3. Cryptococcal infections in non-HIV infected patients. Study on four cases and review of literature M. Revest a, O. Decaux a, T. Frouget b, C. Cazalets a.

4. cryptococcus neoformans.In Principeles and Practice of infections Diseases. Mandell/Douglas/Bernett Eds. Third Edition. Churchill Livingstone Inc. 1990: pp1984 - 1989 DIAMOND R.

5. Detection of cryptococcus neoformans antigen in body fluids by latex BLOMMFIELD N, GORDONM.A, ELMENDORF DF Jr

6. La cryptococcose neuromeningée au cours du SIDA : Etude préliminaire à l'hôpital de BOBO-DIOULASSO (Burkina FASO) G. KI-ZERBO.

7. Larousse Médical ", 2007.

8. Le point sur la pandémie mondiale du VIH/SIDA fin 2002. REH, 2002, 77, 417-424 OMS.

9. Méningite à cryptocoque : une comparaison amphotéricine B - fluconazole par Bertrand Dupont Unité de Mycologie et Hôpital de l'Institut Pasteur (Paris)

10. Neuroscience

11. Revue : l'Assistance Publique des Hôpitaux Public de Paris 

12. Vous et votre santé, Un guide à l'intention des personnes vivant avec le VIH ou le sida , Réseau communautaire d'info-traitements sida (RCITS-CATIE), 1996, pp.137-139.Patterson, B., F. Robichaud,

13. www .Cryptococcose Wiképedia.fr

14. www.aidsida.org/Clinique/opport/index.htm







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