Memoire Online - Déterminants socioéconomiques influençant l'accessibilité aux soins dans la zone de santé de masa. cas de l'hgr masa/kasangulu. province du bas-congo

« Ne présumez jamais que vous savez les besoins et les priorités des populations ; admettez votre totale ignorance de leur contexte, la manière dont leurs esprits fonctionnent, les raisons de leurs attitudes, et leur demander plutôt comment elles voudraient que vous les aidiez ». (Chavrez, 1991 ; page 4)

« Va à la recherche des peuples... commence par ce qu'ils savent... bâtit sur ce qu'ils ont. » (Ancien proverbe chinois, Mc Farigne, 1994).

DEDICACE

A la plus grande gloire de Dieu pour tant d'affection manifestée envers nous au nom de son fils Jésus Christ notre Seigneur et Sauveur.

A la famille SWINNEN et à mon beau frère LUNTALA JULIEN pour m'avoir soutenu dans mes études de médecine.

REMERCIEMENTS

Nous tenons à souligner et à témoigner notre gratitude pour le soutien reçu dans le cadre du programme de l'économie de la santé de l'Ecole de Santé Publique de l'université de Kinshasa, de la part de partenaire extérieur du gouvernement de RDC : la coopération technique belge ainsi que tous les membres de comité directeur de l'Ecole de Santé Publique pour réaliser ce travail.

Je dis toute ma reconnaissance au Professeur Emile Okitolonda Wemakoy, directeur de ce mémoire. Je lui dis toute ma gratitude pour avoir accepté, malgré toute la lourde charge qu'il a, de diriger ma démarche tout au long de la réalisation du travail.

Je remercie le Professeur Kalonji Nsenga Joseph d'avoir accepté d'être co-directeur de ce mémoire. Celui-ci a bénéficié de sa compétence en matière d'économétrie et de son expérience en comptabilité.

Le travail que nous présentons aujourd'hui est aussi le fruit d'une conjonction de soutiens et de conseils reçus d'un grand nombre de personnalités scientifiques. Je ne peux pas les citer toutes, qu'elles veuillent accepter mes remerciements pour tout ce qu'elles ont fait.

Je saisis l'opportunité que m'offre la présentation de ce mémoire pour remercier tous les Professeurs, Chefs de travaux et Assistants de l'Ecole de Santé Publique de Kinshasa, pour la qualité de leur enseignement, ils m'ont donné une formation solide, le goût de la Santé Publique et le sens d'une vie équilibrée.

Je remercie tous mes collègues de la VIème promotion de l'Economie de la Santé de l'Ecole de Santé Publique de Kinshasa (2009-2010), pour le climat dans lequel nous avions vécu et travaillé, qui a conduit à faire germer de bons résultats dans la promotion.

De tout coeur, je dis ma gratitude aux Assistants Saleh Muhemedi et Erick Mafuta pour tous les soutiens qu'ils m'ont apporté tout au long de la réalisation de ce mémoire, qu'ils m'excusent pour tous les dérangements que je leur ai faits connaître.

Je remercie tous les enquêteurs qui avaient bravé les pistes sablonneux et les ravins pour la collecte des données de ce travail.

Nous exprimons notre gratitude à Monsieur JEAN PIERRE KAJANGU et l'assistant MAFUTA MUSALU pour leur expertise informatique dans la saisie et l'organisation des résultats d'enquête.

J'exprime ma reconnaissance à mes chers enfants, Asher Fergusson et Lutgard Iness, pour tout l'encouragement qu'ils m'ont apporté au cours de la préparation de ce mémoire.

Nous exprimons nos sentiments de profonde gratitude et remercions Dr DAMIEN BIGOGO et Dr FLORENT KABUIKU respectivement médecin chef de Zone de Masa et médecin directeur de Masa, LUNTALA SAPA et LUNTALA CHADA pour leur implication tant morale que matérielle et financière sans oublier leurs orientations et remarques très pertinentes qui ont aboutit à la réalisation de ce travail.

Je voudrais dire toute ma reconnaissance et ma gratitude à ma chère épouse, MANDIANGU NDUNDU PITSHOU, pour toute la générosité et la patience dont elle a fait montre. La patience de sa présence à mes côtés, sa grande patience et son intérêt pour tout ce qui avait trait à ma carrière, ont été pour moi un stimulant qui m'a permis de conduire ce travail jusqu'à son aboutissement.

Nos remerciements à tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à l'élaboration de ce travail scientifique.

TABLES DE MATIERES

LISTE DES ABBREVIATIONS

APA	Autorités Politico-administratives
AS	Aires de Santé
BCZS	Bureau central de la Zone de Santé
CPN	Consultation prénatale
CPON	Consultation postnatale
CRI	Country of information
CS	Centre de santé
Ddl	degré de liberté
DEP/MS	Direction d'Etudes et Planification /Ministère de la Santé
DSCRP	Document de Stratégie de Croissance et de Réduction de la Pauvreté
DTC	Diphtérie-tétanos et coqueluche
EEE	Espace économique européen
EPI INFO	Epidemiology information (logiciel pour le traitement des informations épidémiologiques)
FOREAMI	Fonds de la Reine Elisabeth et amis
FOSA	Formation sanitaire
HGR	Hôpital Général de Référence
IMP/BC	Inspection médicale provinciale/Bas-Congo
IRA	Insuffisance Respiratoire Aiguë
MEG	Médicaments essentiels génériques
MICS2	Multi indicators Cluster Survey 2
MS	Mutuelle de Santé
OMD	Objectifs du millénaire pour le développement
OMS	Organisation mondiale de la santé
ONG	Organisation non gouvernementale
PAP	Programme d'Actions Prioritaires
PEV	Programme élargi de vaccination
RDC	République Démocratique du CONGO
RESP	Rapport de l'état de santé et pauvreté
SPSS	Statistical Package for Social Sciences
SRSS	Stratégie de Renforcement du Système de Santé
SSP	Soins de santé primaires
TLMI	The Leprosy Mission International
UE	Union Européenne
UNICEF	United Nations International Children's Emergency Fund
VIH	Virus immunodéficience humain
ZS	Zone de santé

RESUME

La Zone de Santé de Masa ne bénéficie d'aucun appui pouvant l'aider à faire face aux différents indicateurs alarmants. L'augmentation de l'utilisation des services de soins de la ZS de Masa par ses bénéficiaires n'a pas encore atteint le niveau de référence de 0,5 NC/hab./an.

C'est dans ce cadre que cette étude a été menée afin de répondre aux questions fondamentales suivantes :

1. Quels sont les déterminants socio-économiques influençant l'accessibilité aux soins dans l'hôpital général de référence Masa de Kasangulu ?

2. Comment faciliter l'accès des populations congolaises aux soins de santé en général et celles de la Zone de santé de Masa située dans le territoire de Kasangulu en particulier ?

L'objectif général du travail est d'identifier les facteurs influençant l'utilisation des services des soins de santé de la population de Kasangulu.

L'enquête que nous avons menée auprès de 400 ménages et 8 aires de Santé de la ZS de Masa, nous a permis de répondre à cette question, de saisir les différents déterminants socio-économiques qui influencent l'accessibilité aux soins dans l'hôpital général de référence Masa de Kasangulu.

Les données ont été saisies en EPI DATA avant leur transfert en SPSS. Les statistiques descriptives pour chaque variable ainsi que les tableaux croisés nous ont permis d'avoir une claire sur le taux d'utilisation de services de soins dans la ZS de Masa.

La régression logistique nous a permis d'établir la forte influence qu'exercent la qualité des soins, le niveau de vie, les dépenses de santé, la compétence du personnel soignant et la taille de ménage.

La religion, l'accueil réservé aux malades, le niveau d'étude du chef de ménage, les conditions d'hébergement et la catégorie sociale n'influencent pas l'utilisation des services de santé. La significativité des autres variables testées n'a pas été prouvée. Nous pouvons dire qu'il existe, outre les facteurs identifiés par notre étude, d'autres qui influencent l'utilisation des services de santé dans la Zone de santé Masa que des études ultérieures peuvent mettre en évidence.

Les résultats de cette étude ont permis de détecter les différents déterminants socio-économiques qui influencent l'accessibilité aux soins dans l'hôpital général de référence Masa de Kasangulu. Leur exploitation pourrait conduire à l'amélioration des taux d'utilisation de services de santé dans la ZS de Masa.

CHAPITRE 1 : INTRODUCTION GENERALE

1.1. CONTEXTE ET JUSTIFICATION

« Tout système de santé découle d'une culture politique, des valeurs sociales et morales et des impératifs économiques de la société qu'il sert. On ne peut faire de distinction nette entre les facteurs juridiques, éthiques, cliniques, politiques et économiques qui interviennent tous dans l'évolution du système de soins de santé d'un pays. » (Groupe de travail sur les soins de santé de l'Association du Barreau canadien, 1994:1).

L'approche relative à la santé de la population a pour but principal de maintenir et d'améliorer l'état de santé de la population dans son ensemble, pour ainsi réduire les iniquités entre les groupes à cet égard. C'est d'ailleurs l'un des plus grands défis à relever au chapitre de la santé de la population. (Comité consultatif fédéral-provincial-territorial sur la santé de la population, 1999).

Les facteurs sociétaux jouent un rôle très important dans la santé et la maladie. Nous sommes plus conscients des contraintes auxquelles sont assujettis les services de santé désireux de procurer la santé à tous les citoyens. Nous aurons toujours besoin de services de santé, que ce soit pour traiter les malades et les blessés, ou pour fournir de l'information et des services dans le but de prévenir les maladies et de promouvoir la santé. Les services de santé et les difficultés d'accès sont eux-mêmes d'importants déterminants de la santé. Les systèmes de santé qui n'assurent pas de soins équitables peuvent accroître les disparités sociales et nuire au bilan de santé. À ce jour, les politiques et les recherches sur la santé ont été axées sur l'élimination des obstacles financiers à l'accès; les autres obstacles n'ont pas fait l'objet d'études poussées.

L'accès aux soins de santé est un impératif moral, directement lié aux droits de l'homme. L'objectif final est de garantir un accès universel aux soins à tous les patients. La diversité entre les régions concernant la capacité à fournir des traitements devrait être reconnue partout dans le monde. Par conséquent, les programmes thérapeutiques élaborés localement, basés sur des facteurs épidémiologiques, économiques et politiques ne devraient pas être retardés plus longtemps. Il est également important de souligner que ces programmes ne doivent pas compromettre les meilleures pratiques cliniques.

Différents documents servent de base en ce qui concerne les orientations stratégiques du pays, il s'agit notamment :

(i) La déclaration d'Alma Ata en 1978 qui suppose la participation de nombreux secteurs économiques autre que celui de la santé. Cette politique visait la globalité des soins et les soins de santé primaires (SSP). Elle a mis en place huit très bonnes composantes malheureusement les moyens n'ont pas suivi pour atteindre ses objectifs.

(ii) Les soins de santé sélectifs en 1986, cette stratégie sélectionnait certaines maladies jugées prioritaires par les partenaires. On a soupçonné à tord ou à raison les partisans de cette approche d'être à la merci des firmes internationales pour le marché de leurs produits commerciaux (condoms, médicaments,...).

(iii) La déclaration de Harare en 1987 qui impliquait la nécessité de décentraliser mais aussi le maintien des fonctions organisationnelles et l'autorité du niveau centrale. Il impliquait également le maintien de l'intégration des différents programmes au niveau du district.

(iv) L'initiative de Bamako en 1987 : l'OMS et l'UNICEF ont concentré leurs efforts sur les deux stratégies retenues pour atteindre la santé pour tous en l'an 2000. Il s'agissait de la fourniture des médicaments essentiels pour tous et l'autofinancement local. Les médicaments étaient vendus trois fois le prix et avec la différence on finançait les soins de la mère, de l'enfant et on rendait gratuit les soins pour les indigents.

(v) Les objectifs du millénaire pour le développement (OMD) qui ont été adoptés en septembre 2000 par les chefs d'Etat de 189 pays lors de la célébration du nouveau millénaire. Cette déclaration s'est concrétisée par un plan de campagne qui a fixé les objectifs à atteindre d'ici à 2015. Ces objectifs vont de la réduction de moitié de l'extrême pauvreté à l'éducation primaire pour tous, en passant par l'arrêt de la propagation du VIH/sida et constituent un schéma directeur pour l'avènement d'un monde meilleur. Les 8 objectifs sont :

A chaque objectif ont été attribués cibles et des indicateurs pour l'évaluation des performances des interventions.

Ces huit OMD s'appuient sur les accords conclus lors de conférences tenues par les Nations Unies dans les années 90 et représentent les engagements pris pour réduire la pauvreté et la faim, et pour remédier à la mauvaise santé, aux inégalités entre les sexes, au manque d'instruction, au défaut d'accès à l'eau potable et à la dégradation de l'environnement.

Les OMD sont conçus comme un pacte qui montre la contribution que les pays développés peuvent apporter par l'intermédiaire du commerce, de l'aide au développement, de l'allègement de la dette, de l'accès aux médicaments essentiels et du transfert de technologies.

(vi) De la Politique Nationale de Santé (2000), basée sur les principes de la qualité des soins et des services, l'efficience et l'efficacité des projets et programmes de développement sanitaire, la participation communautaire, la décentralisation et l'intégration des services spécialisés au sein des services de santé de base.

(vii) Du Plan Directeur de Développement Sanitaire (2001), instrument de mise en oeuvre de la politique nationale de santé.

(viii) Du Vade-mecum du partenariat (2002) établissant le cadre réglementaire d'un partenariat entre l'Etat et les différents acteurs impliqués dans la mise en oeuvre de la politique sanitaire nationale.

(ix) De la Stratégie de Renforcement du Système de Santé (2005), visant à réorganiser l'ensemble du système de santé de manière à lui permettre à terme, de couvrir toute la population au moyen de structures de santé offrant des soins de santé de base de qualité (globaux, continus et intégrés, efficaces et efficients avec la participation communautaire) se substituant progressivement à la logique de la verticalité qui caractérise de nombreux programmes et à un secteur privé mal coordonné.

C'est un instrument d'intégration pour toute intervention des partenaires qui travaillent en partenariat avec le Ministère de la Santé. Elle va contribuer à la réalisation des priorités nationales et les objectifs globaux et Sous Régionaux poursuivis par le pays, notamment la Lutte contre la Pauvreté et l'atteinte des Objectifs de Développement du Millénaire. Elle prend en compte la nature systémique des services de santé et comprend 6 axes qui, pour des raisons de forme sont présentés séparément alors qu'ils sont interdépendants.

Ø Revitalisation de la zone de sante et correction des distorsions induites a ce niveau.

Ø Renforcement du partenariat intra et intersectoriel, notamment le partenariat Public Privé.

Selon les analyses effectuées dans le cadre de la rédaction de la Stratégie de Renforcement du Système de Santé (SRSS), les principaux obstacles à surmonter sont :

a) Un « sous financement » du secteur de la santé ainsi qu'une affectation peu efficiente des fonds disponibles qui a mené, avec un désengagement de l'Etat et une population appauvrie, à un effondrement des structures d'offre de soins et à une « commercialisation » du secteur entraînant des barrières financières et une offre inadéquate des services.

b) Un problème de ressources humaines, caractérisé par une pléthore de personnels mal formés et sous-payés, contraints de rechercher les avantages que peuvent offrir des programmes verticaux à financement extérieur, aux dépens de travail à effectuer dans la zone de santé.

c) Un faible encadrement de la zone de santé, le travail d'équipe cédant le pas à des activités exécutées dans le cadre de programmes verticaux.

d) Un leadership limité du Ministère de la Santé Publique, entraînant une perte de son autonomie de décision, des difficultés de coordination ou de planification et un manque d'emprise sur le financement du secteur.

(x) Le Document de stratégie de croissance et réduction de la pauvreté (DSCRP) mettent l'accent en matière de la santé sur l'accessibilité financière et la mise en place de système d'assurance, l'amélioration de la qualité des services et la mise en place de services ciblant les pauvres, la redéfinition du rôle du gouvernement. Le document stratégique de la croissance et de la réduction de la pauvreté, se veut un prolongement des efforts de normalisation de la vie en RDC.

Il fournit un diagnostic de la situation générale du pays et en propose les pistes de sortie.

Ainsi cette présentation va s'appesantir sur le secteur de la santé, démontrant le niveau actuel et proposant les pistes de sortie.

(xi) La mise sur pieds d'un plan national développement sanitaire qui a le but de contribuer au bien être de la population congolaise d'ici 2015. Son objectif général est de contribuer à l'amélioration de la santé de la population congolaise dans le contexte de lutte contre la pauvreté.

Conformément à la constitution de la RDC, un processus de décentralisation politique a été initié à partir du niveau national. Ceci se matérialise notamment par la mise en place de gouvernements locaux pour chaque province dont l'un des ministres a la charge de la santé dans ses attributions.

(Mini Santé RDC, Politique et stratégies de financement du secteur de santé, Kinshasa, septembre 2004).

Le développement des systèmes de santé dans les Pays en Voie de Développement ont été centrés sur deux objectifs : la protection des colons par la mise en place d'hôpitaux dans les grandes villes et la lutte contre certaines pathologies : trypanosomiase, malaria, etc. qui décimaient la main d'oeuvre locale et freinaient la réalisation de grands travaux tels que les routes et les voies ferrées.

· d'une part une efficacité de plus en plus grande des services de santé parmi lesquels les vaccinations et les nouveaux traitements dont l'efficacité semble permettre l'éradication de certaines maladies ;

· et d'autre part un souci des nouveaux gouvernements d'étendre les services de santé à l'ensemble de leur population.

Ces deux évènements vont donner lieu à deux stratégies distinctes de développement des services de santé :

· la mise en place de programmes spécifiques destinés à combattre et si possible éradiquer un seul problème de santé (tuberculose, fièvre jaune, malaria, lèpre,...) ou encore s'occupant de la santé d'un groupe déterminé (le programme élargi de vaccination pour les enfants de moins d'un an,...).

· La mise en place d'un système de santé accessible à tous et capable de répondre aux besoins de santé de toute la population. La synthèse des différentes expériences menées a donné lieu à la politique des soins de santé primaires, définie à Alma Ata en 1978.

L'armature sanitaire actuelle de la RDC a été réalisée dans le cadre général du Plan décennal pour le Développement économique et social du Congo Belge (1948-1958) élaboré à l'initiative de Monsieur Pierre WIGNY alors Ministre des colonies. La partie de ce plan consacrée au développement hospitalier et sanitaire fut l'oeuvre du Médecin Chef des services médicaux, le Dr. VAN HOOF et du Médecin Inspecteur de l'hygiène, attaché au ministre des colonies, le Dr. DUREN.

Ceci a donné naissance au plan VAN HOOF-DUREN qui consistait à organiser une couverture sanitaire intensive de l'ensemble du pays, en étendant un véritable quadrillage médicale et sanitaire tel qu'il avait été réalisé dans certaines régions par la croix rouge (Province Orientale) et le FOREAMI. Suivant ce plan, chacun des territoires du pays devrait être doté d'un service médicochirurgical, d'une maternité et d'un service des consultations prénatales et postnatales.

La RDC a adopté en 1980, la politique des soins de santé primaires promulguée à Alma-Ata en 1978. Il a souscrit à la charte africaine de développement sanitaire, ainsi qu'à la déclaration des chefs d'Etat et de gouvernement de l'Organisation de l'Unité africaine sur la santé comme base de développement.

La situation sanitaire de la RDC a connu des niveaux de développement variables depuis la période coloniale à nos jours. Du système de santé basé sur la médecine curative avec les centres médico-chirurgicaux et dispensaires satellites, en passant par une période où les soins de santé à base communautaire sont offerts grâce aux efforts de plusieurs intervenants, aujourd'hui, la politique sanitaire a pour option fondamentale « la satisfaction des besoins de santé de toute la population qu'elle soit en milieu urbain ou en milieu rural ». Elle vise:

Le taux d'accès aux soins de santé en RDC oscille entre 40 et 50%, d'après une enquête démographique et de santé menée par le Ministère du plan et les partenaires en 2007et actualisée en 2009. En clair, plus de 30 millions des Congolais n'accèdent pas à des soins de santé de qualité. A côté de ces chiffres, il faut ajouter le délabrement des infrastructures sanitaires, construites pour la plupart à l'époque coloniale et peu après l'accession du pays à l'indépendance.

Le peuple congolais a droit à une vie saine pour être socialement et économiquement productif. En effet, nul ne peut avoir la joie de vivre, ni être efficacement productif s'il n'est pas en bonne santé.

L'on comprend dès lors la place qu'occupe la santé dans les Cinq Chantiers du Chef de l'Etat. Celui-ci entend promouvoir le droit de tout Congolais à la santé à travers le renforcement des mécanismes garantissant l'éthique en santé, l'équité dans la distribution des soins et des services de santé, la solidarité communautaire et l'humanisation des services de santé. Pour cela, certains principes doivent être observés dans l'application de la politique nationale en la matière, notamment la qualité des soins et des services, la participation communautaire, la déconcentration des services de production des soins et la décentralisation des centres de prise de décisions.

· La réorganisation du système national de santé, de manière à rapprocher la population des centres de soins par leur décentralisation et leur déconcentration ;

· L'amélioration de l'accessibilité aux soins par la couverture adéquate en infrastructures de santé, l'approvisionnement en équipements et en médicaments essentiels, le déploiement des ressources humaines sur toute l'étendue du territoire national et la mobilisation des ressources financières ;

· L'amélioration du rendement des services par la motivation du personnel, le développement des activités d'information sanitaire, de formation du personnel de santé, de recherche et de communication pour la santé ;

· La promotion d'un environnement propice à la vie saine par la dynamisation des activités d'hygiène, d'assainissement du milieu, de contrôle de qualité, d'approvisionnement en eau saine et en denrées alimentaires.

Le but primordial du Chantier Santé du Chef de l'Etat est de promouvoir l'état de santé de toute la population, en fournissant des soins de santé de qualité, globaux, intégrés et continus avec la participation communautaire, dans le contexte global de la lutte contre la pauvreté. (www.ministère de la santé publique RDC, la mission du ministère de la santé)

Tout au long de ce travail, notre préoccupation tourne autour des questions ci-après :

1. Quels sont les déterminants socio-économiques influençant l'accessibilité aux soins dans l'hôpital général de référence Masa de Kasangulu ?

2. Comment faciliter l'accès des populations congolaises aux soins de santé en général et celles de la Zone de santé de Masa située dans le territoire de Kasangulu en particulier ?

La première partie porte sur l'introduction générale, elle est répartie en trois sous points : contexte et justification, énoncé du problème et la revue de la littérature.

La deuxième partie présente en chapitres notre travail personnel : la méthodologie, la présentation de la Zone de Santé rurale de Masa, la présentation et interprétation des résultats et enfin la conclusion suivie de quelques recommandations générales.

1.2. ENONCE DU PROBLEME

L'accès aux services de santé de base est l'un des facteurs clefs favorisant une meilleure santé des populations. Améliorer l'accès physique, étant une priorité nationale, la Banque mondiale et de nombreux autres partenaires du développement ont soutenu d'importants investissements pour construire et équiper des centres de santé de base. Pourtant, malgré une augmentation considérable du nombre de dispensaires, la fréquentation n'a pas beaucoup variée et les indicateurs de santé demeurent très préoccupants. La tendance actuelle ne permettra pas à la RDC d'atteindre les objectifs du millénaire. Tant que la population n'utilisera pas davantage les services de soins préventifs et curatifs, il est fort probable que cette tendance ne se modifiera pas significativement. Tenter de se rapprocher des objectifs du millénaire exige des mesures permettant une évolution positive des taux de fréquentation des services de santé.

L'utilisation adéquate des services de santé est donc importante pour améliorer la santé des populations, notamment dans les pays en développement où des barrières économiques, physiques et sociales existent. En outre, les facteurs économiques et socioculturels peuvent avoir un important impact sur l'utilisation des services de santé.

L'utilisation des services de santé peut entraîner l'amélioration du bien être et de la santé des populations. Ceci ne peut se faire qu'à double condition : que les services offerts soient efficaces, et que la population en fasse un usage rationnel.

Nous envisageons donc d'analyser la relation entre la pauvreté, les caractéristiques socioculturelles et l'utilisation des services de santé dans la Zone de santé de Masa dans le Bas-Congo.

Les pays en voie de développement se voient dans l'obligation de faire face aux difficultés d'ordre divers. Leurs gouvernements respectifs sont incapables de financer les services de santé.

Plusieurs études faites en Afrique démontrent que l'utilisation des services de santé est faible et oscille entre 10 et 20% (OMS et all, 1989).

La santé de la population constitue la préoccupation majeure de tout gouvernement responsable. Cela se traduit par la proportion élevée de pays dans la ratification des accords et traités internationaux en rapport avec la santé, notamment la déclaration d'Alma Ata (1978) et les traités de Bamako (1980). La R.D.Congo, ayant souscrit à ces accords, ne reste pas indifférente dans la traduction concrète de ces traités pour le bien-être de sa population malgré la crise multiforme qu'elle traverse.

En effet, depuis son accession à la souveraineté nationale et internationale, la R.D.Congo a connu des nombreuses difficultés multisectorielles paralysant ainsi son économie. Le délabrement du tissu économique du pays, renforcé par les pillages et les deux guerres, respectivement en 1996 et la dernière en 1998 qui a duré cinq ans, a eu des répercussions néfastes dans tous les secteurs notamment celui de la santé.

La population congolaise vit dans un environnement social de plus en plus précaire. L'absence d'un système formel de protection sociale constitue un élément aggravant cette précarité. On observe alors dans le pays une majeure portion des groupes vulnérables en matière de soins de santé, avec comme corollaire l'apparition des problèmes financiers dans l'accessibilité aux soins de santé de qualité.

Le taux d'utilisation des services de santé par la population du pays en général et par celle de la Zone de santé de Masa en particulier a atteint un niveau très faible. Le Bureau Central de la Zone rapporte que ce taux se situe actuellement à 30% pour les soins curatifs, pendant que l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) fixe la norme à 1NC /habitant/an soit pratiquement100%. (Document de la stratégie de la croissance et de la réduction de la pauvreté (draft 04), juin 2006, page 22-24).

En effet, la complexité des services de soins de santé et de l'assurance maladie, l'inexistence et la non performance des systèmes d'assurance maladie ainsi que certaines exclues par manque de possibilité de cotisation renforcent cette inaccessibilité.

Si la qualité de service est l'une des explications du niveau d'utilisation, cette étude montre aussi l'importance d'un ensemble d'autres facteurs qui devraient être pris en compte pour améliorer la fréquentation des services. Parmi ceux-ci, l'éthique n'est pas le moindre. Accorder une place particulière à l'éthique dans les programmes de formation, tout comme au contrôle communautaire sur l'exercice des professionnels de santé sont des priorités pour reconstruire le capital de confiance entre population et prestataires de soins.

Bien que le coût joue un rôle important, ce facteur ne doit pas être surestimé dans l'analyse des conditions d'accès aux services de santé de base. Apporter un soutien financier aux plus pauvres est crucial pour diminuer les barrières à l'accès. Mais, lorsque les services sont de qualité, la majorité de la population les utilise, même si leur coût est relativement élevé.

De nombreuses recherches ont montré le lien entre l'amélioration de la qualité et l'augmentation de la fréquentation. Cette hypothèse a fondé l'Initiative de Bamako. Malheureusement, la mise en place de celle-ci s'est souvent traduite par une augmentation du coût des services, sans véritable amélioration de leur qualité.

De plus les services offerts ne répondent pas toujours bien à la demande des populations.

Ces deux raisons majeures expliquent le succès globalement limité de l'Initiative de Bamako. (Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali : Analyse de la situation et perspectives, Martine Audibert, 2005)

Le problème de l'accès aux soins de santé au Congo est immense. Une stratégie de mise en place de mécanismes de partage solidaire du risque-maladie a donc toute sa place dans une politique globale d'amélioration de l'accès aux soins. Il y a un grand besoin et une forte demande de la part des acteurs des systèmes locaux de santé congolais de pouvoir recourir à un appui de qualité dans les phases d'analyse, de planification, de mise en place et de monitorage de systèmes de micro-assurance santé. Il y a lieu d'organiser et de structurer rapidement ce type d'appui au Congo.

Vu le faible pouvoir d'achat de la population congolaise, il est indispensable d'envisager une politique de subventions pour que les systèmes de micro-assurance santé atteignent des couvertures significatives. Ces subventions doivent être organisés de façon rationnelle et ne pas hypothéquer les dynamiques d'entraide et de solidarité locales. L'optimalisation de ces subsides demande des recherches de terrain.

Les systèmes de micro-assurance santé agissent au niveau de la demande. Ils tentent de mobiliser, sur une base de solidarité et de partage de risque, des ressources pour financer les soins de santé. Ils visent d'autre part à organiser les utilisateurs dans leur interaction avec les prestataires. Ceci est une opération complexe dont le succès dépend de la confiance que les gens ont dans le gestionnaire du système de micro-assurance, mais aussi de la qualité de l'offre de soins. Une politique d'appui au développement de ces systèmes doit donc aller de paire avec une stratégie de rationalisation de l'offre des soins.

Afin d'assurer l'accès du peuple congolais à une vie saine, lui permettant d'être socialement et économiquement productif, le gouvernement devra promouvoir son droit à la santé à travers le renforcement des mécanismes garantissant l'éthique en santé, l'équité dans la distribution des soins et des services de santé, la solidarité communautaire et l'humanisation des services de santé.

Le niveau d'instructions de base du chef de ménage et aussi de la mère peut augmenter le recours aux soins de santé. En effet il est souvent admis que les individus avec niveau d'instruction élevé ont la capacité d'assimiler l'information pour rechercher les alternatifs dans le financement de soins. Avec un taux d'analphabétisme envoisinant 60%, cela peut constituer un obstacle au financement de soins de santé.

La Zone de santé rurale Masa est la deuxième zone issue du découpage de la Zone de santé de Sona Bata dans le territoire de Kasangulu, District de la Lukaya, Province du Bas-Congo.

Elle a une superficie de 2700 Km² et comprend 436 villages repartis dans 14 Aires de santé dont 4 se trouvent dans la cité de Kasangulu qui est le Chef lieu du Territoire et où se trouvent le Bureau Central ainsi que l'Hôpital Général de Référence de la Zone de santé. La Zone de santé de Masa dispose de 18 CS, 21 postes de santé et 1 centre hospitalier. Le taux d'utilisation des services curatifs a évolué en decrescendo de 65% en 2003, 48% en 2004, 40% en 2005, 29% en 2006, 31,4% en 2008 et 28% en 2009. Le taux de référence de 2009 est de 1,6% contre un taux de contre-référence de 4,7%. Les pathologies dominantes selon la morbidité sont le paludisme, les IRA, les filarioses, les maladies diarrhéiques ainsi que la malnutrition protéïno énergétique.

Le non assainissement de plusieurs villages, la couverture faible en eau potable et la faible sensibilisation en matière de communication pour le changement des comportements sont des problèmes de santé publique majeurs dans notre zone de santé.

La zone de santé dispose des organes de gestion fonctionnels à savoir le conseil d'administration ainsi que les comités de gestion tant au niveau du bureau central et de son hôpital de référence.

Les difficultés d'ordre organisationnelle sont beaucoup ressenties par l'incapacité à organiser des formations classiques par manque financement ; l'absence de phonie relais rendant la collecte des données épidémiologiques difficiles ainsi que le sous équipement des structures sanitaires a partir du bureau central.

Les recettes réalisées ne permettent pas à la zone de faire face de façon correcte à la surveillance des maladies et surtout à suivre régulièrement les différentes activités programmées dans son plan d'action.

La zone de santé ne dispose pas d'un partenaire externe capable de financer les activités programmées dans le plan d'action. L'absence de véhicule est un handicap majeur pour la réalisation des supervisions intégrées.

Néanmoins avec la participation communautaire, la zone de santé réalise tant soi peu ses activités aboutissant à des performances satisfaisantes.

La situation sanitaire de la Zone de santé Masa est très préoccupante. L'utilisation des services sanitaires y est fortement compromise avec conséquence immédiate une hausse de la morbi-mortalité sur l'ensemble de la Zone de santé. La morbidité liée au Paludisme est élevée chez les enfants de moins de 5 ans (67%) ; la prévalence de la Trypanosomiase est élevée dans l'aire de santé de Kimpakasa (3.7%) ; la prévalence de l'Onchocercose est également élevée et estimée à 30% ; la proportion de la population desservie en eau potable représente 27% ; il y a faible détection de la Tuberculose (59%) et une faible opérationnalité des structures de participation communautaire pour le développement.

La situation de l'Hôpital Général de Référence est plus préoccupante que celle de la Zone de santé toute entière. Des efforts doivent être conjugués de manière concertée entre le Pouvoir organisateur des services publics de l'Etat et les différents partenaires de développement ainsi que les usagers pour briser le cercle vicieux de pauvreté dans laquelle se trouve l'hôpital en vue de rendre disponible les soins et services de santé de qualité et durables à la population de Kasangulu.

En dépit d'un nombre insuffisant de lits montés (43 au lieu de 100lits selon les normes) à l'HGR Masa/Kasangulu, le taux d'occupation de lit est assez faible (30% au lieu de 60 à 70%) et l'HGR utilise la tarification à l'acte pour le recouvrement des coûts des soins et services offerts aux malades. Malgré qu'il soit à proximité de Kinshasa, le niveau socio-économique de la population de Kasangulu est extrêmement pauvre. Cette situation ne lui permet pas d'accroître sa capacité à mobiliser les ressources financières locales qui lui permettraient de jouer pleinement son rôle et d'offrir encore plus de soins de qualité à la population.

L'amélioration de la qualité des soins et services offerts pourra attirer les malades à utiliser les services des structures sanitaires.

Une étude a été menée en 2006 au sein du bureau central pour rechercher les facteurs qui expliqueraient la faible demande des soins par cette population. Trois facteurs dont délabrement des infrastructures, mauvais état de la route et absence de certains services ont été retenus à la base de cette faible demande.

Malgré les efforts du gouvernement provincial par le canal de son Excellence Monsieur le Gouverneur MBATSHI MBATSHIA à la réhabilitation de l'hôpital, de la route et en dotant l'hôpital des matériels pour la mise en place de certains services non existants, cette situation ne permet pas à l'hôpital général de référence Masa d'améliorer son taux d'utilisation des soins et services de santé et par conséquent, de mobiliser des ressources financières nécessaires pour couvrir tant soit peu ses charges de fonctionnement surtout qu'il ne reçoit aucun subside de l'Etat.

Devant de telles situations, l'intérêt de cette étude serait de répondre à la question de comment améliorer l'accessibilité aux soins de santé ?

Pour le faire, nous identifierons les déterminants socio-économiques qui sont à la base du faible taux d'utilisation dans la zone de santé en général et à l'HGR MASA en particulier.

1.3. REVUE DE LA LITTERATURE

Pour comprendre pourquoi l'utilisation des services curatifs dans la ZS de Masa est faible nous avons, à travers la revue de la littérature, cherchée à identifier les déterminants liés au fonctionnement des services de santé qui expliqueraient cette situation dans un certain nombre de pays à travers le monde.

Il ressort de plusieurs études faites en Afrique que l'utilisation des services de santé est faible et oscille entre 10 et 20% (COMMEYRAS, Christophe. Etude de l'accessibilité et déterminants de recours aux soins et aux médicaments pour la population du Cameroun. Situation Santé Pays. Yaoundé. Cameroun, 1999, p21). C'est le cas au Burkina Faso, Sénégal et Niger où cette situation est expliquée par un certain nombre de facteurs tels que le sexe, le revenu du ménage, le niveau d`étude, la résidence en zone urbaine et la compétence attendue des prestataires de soins.

Selon Bruno Galland, Denis Fontaine et Katia Rasidy, les déterminants de l'utilisation des services au niveau du centre de santé peuvent se classer en deux groupes :

Ø Les déterminants principaux du fonctionnement des services : Il ne s'agit pas ici d'évaluer de façon complète le fonctionnement des services et la qualité des soins, mais de prendre en compte l'influence de l'implantation géographique et du fonctionnement des services (bon ou mauvais) sur le financement et la gestion du centre de santé.

Ø Les déterminants indirects du fonctionnement des services : Il s'agit d'éléments qui relèvent de l'environnement politico légal du centre de santé, pouvant influencer son bon fonctionnement.

Selon Mariko (Mariko Mamadou, Accès aux soins de qualité : résultats d'une étude empirique menée à Bamako (Mali), In le financement de la santé dans les pays d'Afrique et d'Asie à faible revenu, Edition Karthala, Paris, 2003), les déterminants de l'utilisation des services des structures de premier niveau, identifiés à travers l'analyse de la littérature, peuvent se classer en trois grands groupes :

Ø Les déterminants financiers : recouvrement des coûts, paiement direct des soins, niveau de revenu des ménages, prix et coût des soins, coût du transport, coût d'opportunité de l'attente et du transport, couverture maladie.

Ø Les déterminants liés à la qualité des soins : qualité structurelle, disponibilité en médicaments, processus de soins, relation soignant/soigné, qualité perçue, satisfaction des usagers.

Ø Les autres déterminants sont plus spécifiques et dépendants de l'environnement (accès géographique, état de santé des patients), des caractéristiques des individus (âge, genre, instruction) et des cultures et pratiques (perception de la maladie et de sa gravité).

Selon P.R. Gwatkin (GWATKIN P.R., « Inégalité de santé des pauvres : que sait-on et que peut-on faire ? », Bulletin 2000, Recueil d'articles n°3, organisation Mondiale de la Santé (OMS), 2000, p.p 3-16), une santé précaire diminue la capacité productive du capital humain, tandis que toute mesure prise en vue de la protéger ou de l'améliorer l'augmente et concourt au développement humain. La santé constitue à la fois un objectif de l'économie et un moyen de développement. Cependant, les pays en voie de développement restent encore en marge de l'objectif du maintien et/ou de l'amélioration de la santé de leurs populations en vue d'accroître le niveau de leur économie. A la différence des pays industrialisés où l'accessibilité aux soins de santé a atteint un stade très avancé, dans les pays en voie de développement, la précarité de la santé est liée à la pauvreté de la population et en est la cause. Pauvreté et maladie constitue alors un cercle vicieux, c'est-à-dire que dans ces pays la population tombe malade parce qu'elle est pauvre, mais s'appauvrit aussi davantage parce qu'elle est malade (KABA K., Pauvreté et santé (1^ère partie), Conakry, 2006).

Au Mali par exemple, la disponibilité en médicaments à moindre coût et en plus grande diversité a un effet positif sur l'utilisation des services de santé. Mariko montre en effet qu'un doublement du type de médicaments disponibles dans les structures de soins de premier niveau augmenterait leur utilisation de 37% (Mariko Mamadou, Accès aux soins de qualité : résultats d'une étude empirique menée à Bamako (Mali), le financement de la santé dans les pays d'Afrique et d'Asie à faible revenu, Edition Karthala, Paris, 2003).

Une seconde composante est la qualité technique des personnels de santé, mais pas nécessairement dans le sens où on l'entend habituellement. La qualité des soins recouvre en effet un spectre très large de représentations dans lesquelles la qualification du personnel occupe certes une place importante, mais non exclusive : les relations interpersonnelles entre patients et personnel soignant en sont un élément tout aussi important. L'accueil, la marque de compassion, le respect du patient en tant que personne, le temps consacré au malade par le soignant, les explications prodiguées, l'honnêteté dans le comportement des professionnels de santé sont autant d'éléments de la qualité perçue par les usagers. Tous ces facteurs conditionneraient l'utilisation des services de santé de premier niveau, que ce soit pour des soins curatifs, pour des soins préventifs y compris pour la planification familiale. La qualité perçue qui a donc une influence non négligeable sur l'utilisation des services de santé agit aussi la volonté à payer ces services. (MONEKOSSO, G.L. L'initiative de Bamako : quelques principes généraux. Organisation Mondiale pour la Santé, Bureau régional pour l'Afrique : Brazzaville, 1989).

Un certain nombre d'études (AKIN, J.S et HUTCHISON, Moteur de choix de soins de santé et le phénomène de baypasing, vol. 14 :2,1986) ont mis en évidence la volonté de la population à payer pour des services de meilleure qualité, même si à un certain niveau de prix, la demande devient élastique. La Banque Mondiale (1994) cite également la longue expérience dans certains pays des structures de santé confessionnels dont le taux élevé d'utilisation, malgré une tarification (pas toujours moins onéreuse que celle pratiquée ailleurs) confirme cette disposition de la population à payer pour des soins de bonne qualité.

Contractualisation dans toutes ses facettes et de définir des orientations et des stratégies solides et qui s'imposeront aux acteurs de la santé.

Selon la Loi canadienne sur la santé (1984), l'objectif du système de santé est de « protéger, favoriser et améliorer le bien-être physique et mental des habitants du Canada et faciliter un accès satisfaisant aux services de santé, sans obstacles d'ordre financier ou autre » (Guest, 1995). L'implantation d'un système basé sur les besoins plutôt que sur le revenu a réduit les disparités d'utilisation, assuré un accès juste et équitable (Badgley, 1991; Eyles, Birch and Newbold, 1995) et réparti équitablement le fardeau des coûts (Shortt, 1999; Shortt and Shaw, 2003). Toutefois, l'accès aux soins de santé préoccupe toujours les décideurs, les praticiens et le public (Sanmartin, Gendron, Berthelot and Murphy, 2004). Il constituerait la plus grande faiblesse du système, en particulier l'accès aux spécialistes (Anonymous, 2004), d'où le sentiment de « crise du système de santé » ressenti par la population (Sanmartin, Gendron, Berthelot and Murphy, 2004; Rosenberg, 2002).

Cette étude cherche à caractériser les « barrières » qui limitent l'accès aux soins de santé primaires au Québec, en identifiant et en testant les associations entre les caractéristiques individuelles et environnementales et les besoins non satisfaits. Le but est d'apporter des éléments de réponse à la question qui motive cette investigation : pourquoi certaines personnes au Québec ne rencontrent-elles pas de difficultés pour accéder aux soins de santé primaires alors que d'autres rapportent de telles difficultés?

De nombreuses études rapportent, depuis le mouvement hygiéniste du XIX^ème siècle, l'existence d'un lien entre la santé et la situation socio-économique des individus. Malgré le progrès biomédical et technologique continu au cours des 50 dernières années, et en dépit de l'élargissement de la protection maladie, les inégalités sociales de santé persistent, voire se sont aggravées de façon relative à travers les groupes sociaux depuis les années 1990 dans l'ensemble des pays développés et en particulier dans notre pays.

Pour réduire ces inégalités, il ne suffit pas de les décrire mais il faut pouvoir les expliquer et progresser dans la compréhension des mécanismes sous-jacents. Pourtant, que l'on s'intéresse à la mortalité, à la morbidité, aux comportements de santé ou à la consommation de soins des personnes, les indicateurs sociaux disponibles (PCS, classe de revenus, niveau d'éducation, appartenance à une catégorie d'action publique comme les chômeurs ou les bénéficiaires du RMI) ne décrivent souvent qu'approximativement la position socio-économique des personnes, plus mal encore leurs conditions de vie et « conditions néo-matérielles » (liées aux modes de vie dans les sociétés post-industrielles : alimentation, loisirs, possession de certains biens de consommation, accès aux moyens de communication, etc.), et pas du tout leurs caractéristiques psychosociales.

Dès lors, l'intérêt d'études plus approfondies est de renouveler l'étude des inégalités de santé à partir d'une meilleure compréhension des interactions entre situations sociales (au sens large) et santé. Il s'agit en particulier de mesurer, tout au long du continuum social, les impacts sanitaires de différentes formes de vulnérabilité. Nous faisons en effet l'hypothèse que les situations sociales péjoratives pour la santé ne concernent pas uniquement les personnes en situation de précarité. Ainsi, un nombre croissant d'auteurs reconnus en épidémiologie sociale soulignent l'intérêt d'étudier de nouveaux déterminants individuels. Les déterminants sociaux de la santé font en effet l'objet d'un nombre croissant de recherches en santé publique, aux frontières de l'épidémiologie sociale et de la sociologie de la santé. Celles-ci reposent sur des modèles conceptuels qui restent débattus, comme le sont d'ailleurs les chaînes de causalité - évidemment jamais directes - qui relient la constatation d'une caractéristique psychosociale ou socioéconomique d'un individu et/ou d'un groupe d'individus et l'observation d'un différentiel sanitaire (des arguments de preuve, en particulier expérimentaux ou biologiques n'étant aujourd'hui qu'exceptionnellement démontrés).

Parmi ces déterminants, on peut citer les représentations de la santé des individus, l'attention portée à leur santé et la hiérarchisation des besoins de santé par rapport aux autres besoins fondamentaux (ou jugés comme tels) de la personne, certaines caractéristiques psychosociales (comme l'estime de soi, les capacités d'adaptation, la propension à se projeter dans l'avenir, etc.), l'intériorisation des normes médicales et les expériences antérieures ou familiales de la maladie et du recours aux soins. Les recherches sur les comportements liés à la santé sont anciennes (en particulier celles traitant des Health belief models) qui, depuis les années 50, accumulent les résultats démontrant une relation étroite entre les croyances en matière de santé et le recours aux soins, l'observance thérapeutique, l'utilisation des programmes de prévention et la modification de comportements de santé péjoratifs (addictions, comportements sexuels, etc.). On citera aussi les recherches sur les comportements familiaux (ou la « production familiale ») de santé. En ce qui concerne les conditions d'intégration sociale, depuis 20 ans, de nombreuses publications (là aussi essentiellement anglo-saxonnes) ont montré une association entre un faible niveau d'intégration sociale et une fréquence accrue des comportements à risque (tabagisme, alcoolisme, troubles du comportement alimentaire, sédentarité, etc.), D'autres ont, par exemple, observé de fortes associations entre l'importance du réseau social d'un individu et l'incidence et la létalité de maladies cardiovasculaires. Certains auteurs ont d'ailleurs proposé des modèles théoriques de déterminants sociaux de la santé intégrant à la fois des caractéristiques psychosociales et des conditions d'intégration sociale, de support social et de capital social. Les recherches en « épidémiologie biographique » (life-course epidemiology) ouvrent aussi des perspectives prometteuses pour caractériser l'impact à moyen et long terme sur la santé des ruptures personnelles et des évènements de vie péjoratifs vécus dans l'enfance ou à l'âge adulte. Si ces hypothèses sont, en réalité, anciennes (et issues notamment de travaux sociologiques français tels ceux de Durkheim), leur démonstration statistique reste, pour une bonne part, à conduire en France. Or, « ignorer les déterminants sociaux des disparités sociales de santé conduit à laisser de côté des explications pertinentes concernant les changements observés dans la morbidité et la mortalité des populations, et, par là, entrave tout effort de prévention »

Les inégalités en matière de santé réduisent la capacité de très nombreux citoyens européens à exploiter leur potentiel.

· améliorer le niveau de santé de toute la population pour le rapprocher de celui des plus favorisés;

· garantir une prise en compte maximale des besoins des plus défavorisés en matière de santé;

· accélérer l'amélioration du niveau de santé des populations vivant dans des pays et régions où celui-ci est moindre.

Agir sur les principaux déterminants de la santé offre de grandes possibilités de prévention des maladies et d'amélioration de la santé de la population en général. Les déterminants de la santé peuvent être classés dans les catégories suivantes: comportement personnel et style de vie; influences au sein de communautés qui peuvent être profitables ou dommageables pour la santé; conditions de vie et de travail et accès aux services de santé; conditions socioéconomiques, culturelles et environnementales générales.

L'objectif de l'action communautaire dans ce domaine est double. Il est tout d'abord d'encourager et de soutenir le développement d'actions et de réseaux visant à rassembler, fournir et échanger des informations en vue d'évaluer et d'améliorer les politiques, stratégies et mesures communautaires, dans le but de procéder à des interventions efficaces destinées à agir sur les déterminants de la santé. Il est ensuite de promouvoir et de stimuler les efforts accomplis par les États membres dans ce domaine, par exemple en élaborant des projets innovants qui serviront d'exemples de pratiques efficaces.

Le système de santé de la RDC a été parmi les plus performants du continent au point d'alimenter certaines réflexions sur la réforme sanitaire au niveau international. La période au cours de laquelle est intervenue sa désarticulation (de 1990 à ce jour) correspond à celle au cours de laquelle ont viré au rouge la plupart d'indicateurs sociodémographiques du pays comme le soulignent l'état des lieux du secteur de la santé (Ministère de la Santé, 1998) et le MICS2 (Ministère du Plan, 2001). Ceci montre que le virage au rouge des indicateurs des Objectifs du Millénium pour le Développement relatif à la Santé en RDC est entre autre une conséquence de la baisse de la réponse nationale aux principaux problèmes de santé du fait de la désarticulation du système. (Mushagalusa S.P. : Etude des déterminants socio-économiques de l'utilisation des services de santé par les ménages de la zone de santé de kadutu ; sud-kivu, RDC ; esp, décembre 2005).

Deux tiers des patients en RDC ne recourent pas au système de santé formel pour obtenir des soins, soit parce que les services ne sont pas disponibles ou sont de mauvaise qualité quand ils existent, soit parce qu'ils n'ont pas de moyens (financiers) pour y accéder. Selon une étude réalisée par l'Ecole de Santé Publique de l'Université de Kinshasa en 2003, parmi les membres de familles qui sont tombés malades, 30% sont allés dans un centre de santé public ou confessionnel, 40% ont pratiqué l'automédication, 21 % n'ont reçu aucun traitement et 9% ont consulté un guérisseur traditionnel. Ceci correspond à environ 70% des malades qui n'ont pas accès aux services de santé modernes. (Machozi Sesete : Estimation des dépenses de soins de santé dans les différents transferts de fonds, ville de Kinshasa, RDC ; esp, 2007-2008).

L'utilisation adéquate des services de santé est importante pour l'amélioration de la santé des populations, notamment dans les pays en développement où des barrières économiques, physiques et sociales existent. En outre, les facteurs économiques et socioculturels peuvent avoir un important impact sur l'utilisation des services de santé.

La pauvreté a un impact négatif sur l'utilisation des services de santé, mais il faudrait aussi prendre en compte certaines caractéristiques socioculturelles telles que le nombre d'adultes dans le ménage, la parité, l'ethnie et la religion. Il est primordial de réduire la pauvreté et d'impliquer les membres de la famille et les leaders religieux ou ethniques en vue d'améliorer cette utilisation.

L'incapacité d'aller voir un médecin ou de se faire soigner constitue l'une des perceptions de la pauvreté la plus marquante comme l'indique un citoyen de la province de l'Equateur (Bumba). Aussi, observe-t-on une prédominance de l'automédication et un recours effréné à la médecine traditionnelle. (Document de la stratégie de la croissance et de la réduction de la pauvreté (draft 04), juin 2006, page 22-24).

Pour parer aux problèmes sanitaires des pays en développement, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF), lors de la conférence d'Alma-Ata en 1978 qui a eu pour finalité l'adoption des Soins de Santé Primaire (SSP) comme stratégie pouvant contribuer à maîtriser les principaux problèmes de santé, réduire les écarts internationaux ainsi que les différences entre régions et couches sociales d'un même pays en utilisant comme stratégie :

Néanmoins la qualité des soins recouvre un spectre très large de représentation notamment la disponibilité en médicaments, la qualité technique du personnel, les relations interpersonnelles entre patients et personnel soignant, l'accueil, la marque de compassion, le respect du patient en tant que personne, le temps consacré au malade par le soignant, les explications prodiguées, l'honnêteté dans le comportement des professionnels de santé sont des facteurs pouvant influencer la qualité des soins.

1.4. OBJECTIFS

1.4.1. Objectif général

Ce travail s'inscrit dans le cadre des efforts à entreprendre pour améliorer l'accessibilité aux soins de santé dans la Zone de Santé de Masa. Son objectif généra est d' « identifier les facteurs influençant l'utilisation des services des soins de santé par la population de Kasangulu ».

1.4.2. Objectifs spécifiques

a) Déterminer les caractéristiques sociodémographiques et économiques de la population de Kasangulu ;

b) Déterminer la proportion de la population de Kasangulu utilisant les services de santé de la Zone de santé de Kasangulu ;

d) Déterminer les différents facteurs qui limitent l'accès aux soins de santé offerts par l'HGR à la population de Kasangulu ;

f) Formuler des recommandations concrètes aux ONG, autorités locales et à la population.

1.5. HYPOTHESES

L'utilisation des services des soins de santé de la population de Kasangulu est principalement liée à:

l) le coût élevé des prestations de soins et des produits pharmaceutiques par rapport au faible revenu des bénéficiaires ;

1.6. MODELE CONCEPTUEL

CHAPITRE 2 : METHODOLOGIE GENERALE

Dans ce chapitre, nous décrirons la méthodologie générale qui a été suivie pour l'ensemble du travail.

2.1. TYPE D'ETUDE

Une étude transversale a été menée. Elle comportait une partie quantitative sous forme d'une enquête ménage et une partie qualitative sous forme des focus group. Cette étude nous a permis de déterminer les facteurs qui expliqueraient le faible taux d'utilisation à l'HGR Masa.

Notre univers statistique a été constitué par les habitants de la ZS de Masa, notamment ceux de 8 AS sur 14 : Masa, Mawete, Marial, Kiloso, Kingantoko, Kifuma, Nsanda et Yongo.

L'unité statistique a été le ménage, entendu comme un ensemble de personnes vivant sous un même toit, partageant le même repas et reconnaissant l'une d'entre elles comme chef.

La taille de l'échantillon a été estimée à l'aide de la formule : N=Z².p.q/d²

p : la proportion des personnes qui ont utilisé les services de l'HGR Masa en 2009 : 30%, soit 0,30,

q : la proportion supposée de la population cible n'ayant pas la caractéristique étudiée (1-p)= 1-0,30= 0,70,

Selon la formule, la taille minimale de l'échantillon devrait être 323 ménages.

Nous avons ajouté 10% à la taille de l'échantillon correspondant au taux de non-réponses ou des refus, soit une taille de l'échantillon de 356. Pour ne pas tomber en dessous de la taille minimale qui garantit la précision dans l'estimation des paramètres, il a été arrondi à 400 ménages que nous avons pensé convenir pour notre étude.

Les ménages ayant participé à l'étude ont été sélectionnés par un échantillonnage à plusieurs degrés. La Zone de santé de Masa à Kasangulu est subdivisée en 14 AS, 8 ont été choisie de manière aléatoire simple : Masa, Mawete, Marial, Kiloso, Kingantoko, Kifuma, Nsanda et Yongo.

Ø Dans chaque AS choisie, sur base de la liste des rues de l'AS, 5 rues ont été tirées de manière aléatoire simple.

Ø Dans chaque rue tirée, 10 ménages ont été sélectionnés dans un village/rue par échantillonnage aléatoire simple.

Ø Chaque chef de ménage constituait le répondant primaire. En son absence, son conjoint ou une personne âgée de plus de 15 ans membre du ménage a été interviewée.

2.2.5. Définition opérationnelle des concepts

a. Automédication : pratique consistant, pour un malade, à choisir lui-même les médicaments et à les prendre sans avis médical.

b. Médicament : produit chimique ou naturel utilisé pour le traitement ou la prévention des maladies.

c. Revenu du ménage : revenus perçus par les particuliers et dont l'usage leur est propre ou rémunération d'un facteur de production (salaire, revenus de la propriété, dividendes et intérêts débiteurs, loyer, etc.).

d. Qualité des soins : manque de médicaments, formation du personnel, accueil, malhonnêteté du personnel, l'accessibilité financière, géographique...

e. Inaccessibilité géographique : distance de plus de 5 km entre le lieu d'habitation et la formation sanitaire et/ou distance ne permettant pas d'atteindre la formation sanitaire la plus proche dans moins d'une heure de marche du lieu d'habitation.

2.2.6. Liste des variables

Le taux d'utilisation des services des soins de santé qui se caractérise par la demande des soins de santé. Cette dernière est une variable dichotomique (binaire), c'est-à-dire qui a deux valeurs. Soit c'est vrai ou faux, soit encore c'est 1 ou 2.

Les variables indépendantes retenues dans le cadre de notre étude pour le modèle ont été stipulées comme suit :

2.2.7. Techniques de collecte des données

Dans la réalisation de notre étude, nous avons utilisé des techniques suivantes pour la collecte des données :

Ø L'interview des chefs de ménage à l'aide d'un questionnaire standardisé et préétabli ;

Ø Le focus group a réuni autour de deux enquêteurs (dont un coordonnateur et un secrétaire pour la prise des notes) des infirmiers de la ZS de Masa.

Ce questionnaire standardisé et préalablement prétesté sur le terrain dans le cadre restreint et différent de celui retenu pour enquête en vue de tester la perception et le comportement éventuels des répondants avant le démarrage de l'enquête elle-même. Ce questionnaire a été axé sur : les facteurs socioéconomiques, les facteurs géographiques et culturels, les facteurs financiers et la perception de la qualité des soins.

Les enquêteurs ont été recrutés principalement parmi les infirmiers titulaires de Centres de Santé, soit 4 enquêteurs sur 8 ; les 4 autres ont été de finalistes du premier cycle en sciences infirmières.

Une formation de 2 jours a été assurée par le chercheur principal assisté de quatre superviseurs. Cette formation a porté sur :

Avant de réunir les différents enquêteurs, nous avons commencé par obtenir l'autorisation écrite de l'administrateur de territoire de Kasangulu.

2.2.8. Plan de traitement et l'analyse des données

Une fois les données collectées, elles ont fait l'objet d'une vérification manuelle avant qu'elles ne soient saisies sur Epidata. Elles ont été ensuite transférées sur SPSS10.0 pour le traitement et le tirage des tableaux de fréquences et dégager les indicateurs pour lesquels l'étude est initiée.

Un modèle de régression logistique a été élaboré pour prédire le faible d'utilisation des services de santé et les déterminants expliquant cette utilisation a été utilisée.

Où : p = la proportion des personnes qui ont utilisé les services de l'HGR Masa en 2009 et

1-p = la proportion supposée de la population cible n'ayant pas la caractéristique étudiée.

Ce modèle Logit explique la proportion des personnes qui ont utilisé les services de l'HGR Masa en 2009 et la proportion supposée de la population cible n'ayant pas la caractéristique étudiée par les ménages que nous avons enquêtés et ce en fonction des caractéristiques (variables indépendantes) tel que repris dans le modèle ci haut. (KINTAMBU EG, 2004).

Les tests sur les coefficients estimés nous ont permis de retenir les variables statistiquement significatives. Nous nous sommes servis du logiciel SPSS 10.0 pour estimer notre modèle de régression Logit.

Les résultats de cette analyse ont été présentés sous forme de tableaux et graphiques. Ce modèle va nous permettre d'exprimer la relation entre une variable qualitative à deux modalités et des variables explicatives qui peuvent être qualitatives et/ou quantitatives.

2.2.9. Considérations éthiques

Nous avons obtenu le consentement éclairé de chaque chef de ménage avant toute interview. Nous avons promis aux chefs de ménages que les données recueillies garderont un caractère anonyme et confidentiel.

2.2.10. Difficultés rencontrées

L'étroitesse du temps de recherche, la susceptibilité de certains chefs de ménage à mettre à notre disposition des informations utiles à notre étude et l'insuffisance de moyens financiers mis à notre disposition pour réaliser ce travail constituent essentiellement les principales difficultés auxquelles nous avons été butées tout au long de notre étude.

CHAPITRE 3 : PRESENTATION DE LA ZONE DE SANTE RURALE DE MASA

3.1. DONNEES GEOGRAPHIQUES

La zone de santé de Masa est subdivisée en quatorze aires de santé pour une superficie de 2700km2 et compte 87856 habitants, soit une densité de 32 habitants au km2.La taille moyenne des ménages est de 5 personnes. Elle comprend 3 secteurs : KASANGULU, LUILA et LUKUNGA.

Elle est située totalement dans le territoire de Kasangulu à 42km de la ville de Kinshasa et 320km de la ville de Matadi.

Le Relief dominant est montagneux avec des vallées accidentelles. La végétation est faite des forêts de galerie et savanes herbeuses.

L'hydrographie n'est pas importante et faite du fleuve CONGO à l'ouest, les grandes rivières sont NSELE, NDJILI, LUKUNGA à l'Est de la Zone de santé et LUKAYA au centre qui se jettent dans le fleuve CONGO.

Le climat est de type tropical avec principalement deux saisons : une saison de pluie allant de Septembre à mi-mai et la saison sèche de mi-mai à mi-septembre.

3.2. DONNEES SOCIO-ECONOMIQUES

Sur ce plan, on observe un délabrement avancé du tissu socio-économique dû à la dévaluation du franc congolais.

La population vit généralement des activités agricoles, de la pêche, petit élevage et petit commerce. La crise socio-économique et conjoncturelle que traverse la RDC se fait sentir avec acuité dans la population de Kasangulu qui vit pratiquement aux dépens de la ville de Kinshasa où la majorité de cette population va s'approvisionner.

La zone de santé Masa fonctionne actuellement sans appui des partenaires en dépit des subventions de GAVI, TLMI et l'OMS qui appuient respectivement les domaines suivants : PEV, LEPRE et TUBERCULOSE ainsi que la SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE.

Nous notons dans la zone de santé les industries SBA et SGI pour la vente des caillasses et moellons, la société nationale d'électricité et l'usine de traitement d'eau de Kasangulu.

La situation sanitaire est caractérisée par un délabrement des infrastructures, une détérioration des conditions de travail dans les différentes structures sanitaires de la Zone de santé et une démotivation quasi-totale des agents de l'Etat longtemps sous payés.

3.3. DONNEES DEMOGRAPHIQUES ET SOCIO-CULTURELLES

Plusieurs autres tribus et ethnies du pays sont comptées parmi les habitants de Kasangulu. Les langues parlées sont le kikongo et le Lingala ; le français reste la langue officielle.

Nous notons une mosaïque des religions et des sectes parfois mystiques telles que les catholiques, les protestants, les kimbanguistes, les salutistes, les églises de réveil, les pentecôtistes, le Bundu dia kongo, les témoins de Jéhovah, la voie internationale (The Way), le message de Branham et autres.

La zone de santé comprend plusieurs écoles qui malheureusement sont peu fréquentées par les autochtones. Ce qui aboutit à une proportion importante d'analphabètes.

Les Us et coutumes qui ont un lien avec la santé de la population : l'utilisation des plantes traditionnelles « le Kifusu » pour accélérer le travail d'accouchement, perception mystique des crises convulsives et du Kwashiorkor.

AIRE DE SANTE	POPULATION TOTALE (Habitants)	DISTANCE (Km)
Bana	9155	41
Kifuma	5538	35
Kiloso	12177	3
Kimpakasa	4369	67
Kindu	4862	170
Kingana	4611	98
Kingatoko	4061	7
Mankusu	5050	116
Marial	9980	3
Masa	9970	0
Mawete	6163	3
Mputu	3703	80
Nsanda	6014	53
Yongo	2203	71
Total	87856

CHAPITRE 4 : PRESENTATION ET INTERPRETATION DES RESULTATS

4.1. ENQUETES DES MENAGES

L'enquête ménage a été réalisée en date du 11 décembre au 25 décembre 2010 par une équipe dirigée par le chercheur principal. Elle a porté sur la récolte, auprès des ménages, des déterminants socio-économiques influençant l'accessibilité aux soins de santé dans la zone de santé Masa. Notre étude examine les caractéristiques de la population par sexe, âge, niveau d'instruction, la profession du chef de ménage, le statut d'occupation, la province d'origine du chef de ménage, la source de revenu, la dépense journalière, la taille du ménage, la religion du chef de ménage, la perception de la maladie et les types de coûts utilisés par l'HGR.

4.1.1. GRAPHIQUES

Au total, l'étude a connu la participation de 400 ménages de la zone de santé de Masa. Les graphiques 1 et 2 donnent la répartition de ces ménages en fonction du sexe de chef de ménage et de leur âge ;

Ce graphique montre que les ménages dirigés par des femmes représentent 19 % de ménages contre 81% des ménages conduits par le chef de sexe masculin.

Graphique 2 : Répartition des enquêtés selon le statut d'occupation d'habitation

Notre étude a pris en considération 5 catégories de chefs de ménage : les propriétaires, les locataires, les personnes logées par la société, les copropriétaires et les personnes habitant la parcelle familiale. Dans l'ensemble 70,5% de chefs de ménages sont propriétaires contre 21,8% des locataires. 4,5% sont copropriétaires.

La lecture de ce graphique nous laisse voir que la majorité de nos enquêtés (72,5%) avait atteint le niveau secondaire et plus contre 27% qui étaient du niveau primaire. Il est à signaler que deux personnes soit 2% n'ont pas répondu à cette question.

Graphique 4 : Répartition des enquêtés selon le niveau d'instruction et sexe

L'analyse par sexe montre que les hommes sont beaucoup plus instruits que les femmes. En effet, 85% des hommes ont atteint un niveau secondaire et plus contre 15% des femmes.

Ce graphique montre que la majorité (81,2%) des personnes évolue dans le secteur informel. Les personnes qui bénéficient d'un emploi formel (fonctionnaire de l'Etat et privé) représentent 18,8% de la population. La principale activité professionnelle des chefs de ménages est l'activité agricole (59%) suivie des fonctionnaires 18,8% et les vendeurs au marché représentent 8,4%. Les sans chômeurs sont de l'ordre de 3,4%.

La figure ci haut, démontre que sur les 11 provinces de la RDC, 9 seulement ont été représentées dans notre étude soit 81,82% du total des provinces. Il ressort que la province du Bas-Congo est la première avec 91% des enquêtés. Elle est suivie par sa voisine, la province du Bandundu avec 4%, puis l'Equateur suit la province du Bandundu avec 1,5% des enquêtés.

4.1.2. TABLEAUX

L'âge moyen du chef de ménage est de 40,54 ans. L'écart type de 12,148 indique que la majorité de l'âge de chef de ménage varie entre 38 ans et 68 ans. L'âge maximum est de 87 ans tandis que l'âge minimum est de 17 ans.

La taille moyenne des ménages est de 4,88 personnes par ménage. L'écart-type est de 2,509 et indique que la majorité de la taille varie entre 4 et 12 personnes par ménage autour de la tendance centrale. La plus petite taille enregistrée est d'une personne pour un ménage tandis que la plus grande taille est de 16 personnes pour un ménage.

Pour connaître la fréquence des chefs de ménage qui avaient une source de revenu sûr, nous l'avons exprimé dans le tableau 1 qui nous donnera les différentes proportions de ménages ayant ou pas de source de revenu.

Tableau 1 : Répartition des ménages selon l'existence ou non de source de revenu

Le tableau 1 indique que la majorité (84%) des ménages avait une source de revenu sûr qui vient du secteur informel ; 16% n'avaient aucune source de revenu. Ceci indique le niveau bas de revenu des ménages car ils ne vivent que surtout de la solidarité.

Sur les 400 répondants 42 ménages n'ont pas répondu, le revenu moyen estimé pour les chefs de ménage qui l'ont déclaré était de 45.314,25 #177; 3225,16 Franc congolais.

Pour évaluer la quantité de repas journalier consommé par les ménages, le tableau 2 exprime les fréquences et pourcentages retenus dans cette étude.

La majorité de la population mange deux fois par jour (87,8%) suivi de ceux qui n'ont qu'un seul repas par jour (8,5%). 3,7% ont le privilège de manger trois fois par jour. Dans l'ensemble 96,3% des ménages consomment moins de trois repas (moyenne de deux repas).

La connaissance de l'HGR Masa peut aider à influencer la population à le fréquenter. Le tableau 3 va exprimer le niveau de connaissance de l'HGR Masa par la population.

Pour ce qui est de la connaissance de l'HGR Masa, la majorité de personnes enquêtées soit 68,2% connaissent l'HGR Masa contre 31,8% de personnes qui ne connaissent pas l'HGR Masa.

Sur les 400 ménages enquêtés, 127 n'ont pas répondu à cette question. Les conditions d'hébergement peuvent-elles expliquer l'utilisation ou non des structures de soins de santé, le tableau 4 donne les fréquences en fonction de l'HGR Masa.

127 enquêtés n'ont pas répondu à cette question. 70% des répondants ont pensé que les conditions d'hébergement de l'HGR Masa sont bonnes contre 30% qui ont estimé que ces conditions sont mauvaises.

Le tableau 5 nous renseigne sur les types de recours de soins par la population de Kasangulu. Ceci peut avoir une influence sur l'utilisation des services de soins.

Tableau 5 : Répartition (en %) de type de recours de soins par les ménages

Type de recours de soins	Fréquence	Pourcentage
Médecine moderne	369	92,2
Automédication	24	6,0
Médecine traditionnelle	3	0,8
Groupe de prière/spiritualité	4	1,0
Total	400	100

L'enquête révèle que la proportion élevée des ménages (92,2%) a recouru à la médecine moderne ces 30 derniers jours. Malgré cela un bon nombre recourt à l'automédication (6%) suivi de ceux qui recourent à la prière pour résoudre leur problème de santé (1%). Il y en a qui ont recouru à la médecine traditionnelle (0,8%).

Tableau 6 : Tableau croisé de repas et principales sources de revenu des ménages

Source de revenu		Nombre de repas par jour		Total
	Un repas		Deux repas		Trois repas
Oui	26 (76,5%)		299 (85,2%)		11 (73,3%)	336 (84,0%)
Non	8 (23,5%)		52 (14,8%)		4 (26,7%)	64 (16,0%)
Total	34 (100%)		351 (100%)		15 (100%)	400 (100%)

Il ressort de ce tableau que 76,5% des ménages qui consommaient un seul repas par jour avaient une source de revenu sûr contre 23,5% qui n'avaient pas de source de revenu. Tandis que 84,0% des ménages avaient une source de revenu sûr.

Taille de ménage groupé		Nombre de repas par jour		Total
		Un repas		Deux repas		Trois repas
1 - 3 personnes	9(26,5%)		110(31,4%)		8(53,3%)		127(31,7%)
4 - 7 personnes	18(52,9%)		190(54,1%)		4(26,7%)		212(53,0%)
8 personnes et plus	7(20,6%)		51(14,5%)		3(20,0%)		61(15,3%)
Total	34(100,0%)		351(100,0%)		15(100,0%)		400(100,0%)

Le ménage avec une taille supérieur ou égal à 8 avait une proportion faible sur la quantité de repas journalier à consommer (20,6% pour un repas, 14,5% pour deux repas et 15,3% pour trois repas).11. Religion des chefs de ménages et utilisation des services de soins

La relation entre l'utilisation des services de soins et la religion des chefs de ménage est présentée dans le tableau 8.

Tableau 8 : Tableau croisé de la religion du chef de ménages et l'utilisation des services de soins

Utilisation des services de soins	Religion du chef de famille		Total
			Catholique		Protestante		Kimbanguiste	Salutiste	Eglise de réveil	Néo apostolique	Mpeve ya Longo	disciples adventistes	Musulman
services de soins de santé		63(34,8%)		28 (15,5%)		18(9,9%)	15(8,3%)	23(12,7%)	21(11,6%)	8(4,4%)	5(2,8%)	0(0,0%)	181(100,0%)
autres services		47(21,5%)		53(24,2%)		26(11,9%)	22(10,0%)	22(10,0%)	27(12,4%)	14(6,4%)	4(1,8%)	4(1,8%)	219(100,0%)
Total		110(27,5%)		81(20,3%)		44(11,0%)	37(9,3%)	45(11,3%)	48(12,0%)	22(5,5%)	9(2,3%)	4(1,0%)	400 (100,0%)

Il ressort de ce tableau que les pratiquants catholiques sont en tête avec 27,5% suivi des protestants avec l'ordre de 20,3%. Nous notons une faible proportion des musulmans représentant 1%.

Parmi les gens qui ont utilisés les services de soins de santé, les catholiques viennent en tête avec 34,8%, tandis que ceux qui ont utilisé autres services que les soins de santé les protestants priment avec 24,2%.

L'utilisation de services de soins de santé est influencée par la religion des chefs de ménage. Sa probabilité calculée est de 0,044 qui est significative par rapport au seuil normal de 0,05.12. Perception de la maladie par la population de Kasangulu

La répartition de la perception de la maladie par la population est reproduite dans le tableau 9.

Tableau 9 : Répartition en pourcentage de la perception de la maladie par la population

Perception de la maladie	Fréquence	Pourcentage
un mauvais sort	23	5,8
causée par les microbes	366	91,5
mauvais sort et causée par les microbes	5	1,2
Négligence	2	0,5
Malnutrition	4	1,0
Total	400	100,0

Parmi les types de recours de soins auxquels ont recouru la population ces derniers 30 jours, 92,2% ont recouru à la médecine moderne, 6% à l'automédication, 1% à la prière pour résoudre leur problème de santé et 0,8% à la médecine traditionnelle. Quant à la perception de la maladie, il y a eu diverses opinions dont la majorité 91,5% a pensée que la maladie a été causée par les microbes. Ceci explique l'approche thérapeutique.

La barrière financière que représentent les coûts de soins pratiqués à l'HGR Masa limite l'utilisation des services à l'hôpital, la fréquence de différents types de coûts pratiqués par l'HGR est reproduite dans le tableau 10.

Il ressort de la lecture de ce tableau que 67% des ménages ont confirmé que les coûts de soins pratiqués à l'HGR Masa sont chers. Ils préfèrent fréquenter l'hôpital que lorsque la maladie s'aggrave avec comme conséquence la mortalité hospitalière de moins de vingt quatre heures élevée en milieu rural.

Façon d'honorer la facture	Fréquence	Pourcentage
paiement cash	262	65,5
paiement par tranche	134	33,5
paiement en nature	3	0,7
paiement par prise en charge	1	0,3
Total	400	100,0

Malgré le faible budget alloué à la santé dans les ménages, 65,5% des ménages ont été à la hauteur de payer cash leur facture contre 0,3% des ménages pris en charge.

Tableau 12 : Tableau croisé du niveau d'étude et le lieu de se faire soigner

Niveau d'étude du chef de ménage		Lieu de se faire soigner		Total
		médecine moderne		Automédication		médecine traditionnelle		groupe de prière/spiritualité
sans niveau	17(4,6%)		7(29,2%)		1(33,3%)		2(50%)	27(6,8%)
Primaire	73(19,8%)		6(25,0%)		1(33,3%)		2(50%)	82(20,5%)
Secondaire	254(68,8%)		8(33,3%)		1(33,4%)		0(0%)	263(65,6%)
supérieur et universitaire	19(5,1%)		3(12,5%)		0(0%)		0(0%)	22(5,5%)
Professionnel	1(0,3%)		0(0%)		0(0%)		0(0%)	1(0,3%)
infirmier A3 ou A2	5(1,4%)		0(0%)		0(0%)		0(0%)	5(1,3%)
Total	369(100,0%)		24(100,0%)		3(100,0%)		4(100,0%)	400(100,0%)

Sur les 100% des ménages qui ont recouru à la médecine moderne 68,8% étaient de niveau secondaire. Tandis que ceux qui ont recouru à l'église le niveau primaire et sans niveau ont représenté une proportion équitable de 50% chacun. Quant à l'automédication, nous disons que la plus grande partie (33,3%) était de niveau secondaire.

4.2. ANALYSE EMPIRIQUE DU MODELE

4.2.1. Base théorique du modèle

Dans le cadre de notre régression logistique, les variables retenues sont les suivantes :

Le modèle va permettre ainsi d'expliquer/calculer la probabilité de recourir à l'utilisation de services de santé de l'HGR Masa quand les valeurs caractéristiques individuelles X_isont reconnues. Pour notre étude, ce modèle s'est présenté comme suit :

X_i= ensemble de variables exogènes ou indépendantes (la qualité des soins ; la religion ; l'accueil ; le niveau de vie ; le niveau d'étude du chef de ménage ; les dépenses de santé ; la compétence du personnel ; les conditions d'hébergement ; la taille de ménage et les catégories socio-économiques).

X1, X2, X3, X4, X5, X6, X7, X8, X9 et X10 représentant les différentes variables indépendantes sensées influencer l'utilisation de services de santé de l'HGR Masa et Ut étant une constante aléatoire.

4.2.2. Spécification du modèle

Le modèle va seulement établir la relation entre l'utilisation de services de santé de l'HGR Masa (variable dépendante) qui est une variable à deux modalités, et quelques variables indépendantes déjà décrites ci-haut et qui sont : la qualité des soins ; la religion ; l'accueil ; le niveau de vie ; le niveau d'étude du chef de ménage ; les dépenses de santé ; la compétence du personnel ; les conditions d'hébergement ; la taille de ménage et les catégories socio-économiques.

Après avoir spécifié le modèle, nous nous sommes servis de logiciel SPSS pour estimer notre modèle qui en fait utilise la méthode des moindres carrés et dont les résultats sont rapportés dans le tableau 13.

Variables	Bêta	S.E.	OR	IC (95%)	p
Qualité des soins	3,612	0,479	37,024	2,559-565,591	0,000
Religion	0,073	0,140	0,818	0,501-1,338	0,422
Accueil	0,084	0,035	0,973	0,653-1,451	0,389
Niveau de vie	-2,822	0,047	0,059	0,004-0,829	0,001
Niveau d'étude du chef de ménage	-0,050	0,050	1,055	0,936-1,189	0,384
Dépenses de santé	-0,862	0,029	10,950	7,211-16,628	0,000
Compétence du personnel	0,037	0,025	0,043	1,057-39,437	0,013
Conditions d'hébergement	-0,018	0,033	1,205	0,839-1,729	0,314
Taille de ménage	-0,032	0,023	4,614	0,770-27,640	0,000
Catégorie sociale	0,010	0,028	8,270	0,434-157,462	0,889
Constante	2,837	0,141	0,000		0,000

Il ressort de la lecture de ce tableau que la non utilisation de services de santé est influencée par la perception de la qualité de soins, par la perception de la compétences du personnel, par le niveau de vie de patients, par les dépenses de santé et la taille de ménage. Le modèle montre que les personnes ayant une mauvaise perception de la qualité de soins offerts au niveau de structures de soins ont une probabilité élevée de ne pas utiliser les services (OR=37,024 ; 2,559-535,591). D'autre part, les personnes percevant que le personnel a une compétence moyenne ont 6 plus de chance de ne pas utiliser les services de soins que ceux percevant que le personnel est compétent (OR=6,456, IC95% :1,057-39,437).

Par contre, la non utilisation de services de soins est réduite lorsque la personne a un niveau de vie faible.

4.3. FOCUS GROUP : DETERMINANTS SOCIO-ECONOMIQUES INFLUENCANT L'ACCESSIBILITE AUX SOINS DE SANTE DANS LA ZONE DE SANTE MASA

La présente recherche participative mettra en scène un groupe des informateurs clés dans la Zone de Santé Massa (« focus group ») réunissant respectivement 6 infirmiers dont 2 de chirurgie, 2 de la maternité, 1 de médecine interne et 1 de pédiatrie ayant presque le même niveau de connaissance, pour réfléchir sur les déterminants socio-économiques influençant l'accessibilité aux soins de santé et les voies et moyens pour s'en sortir.

Il s'agit d'une recherche de type analytique descriptif. La collecte des données s'est déroulée le 28 décembre 2010.

Les informateurs clés ont été sélectionnés et recrutés par le chercheur principal.

La rencontre de groupe dont la durée était de 40 à 45minutes, a été animée par deux personnes formées pour la circonstance. Les discussions se sont déroulées en français et kikongo. La rencontre a eu lieu dans la salle de réunion du bureau central de la Zone de Santé.

5. Les recommandations aux autorités politico-administratives et au gestionnaire de l'HGR.

Les participants ont reconnu que l'hôpital n'est pas assez fréquenté et ont évoqué les raisons suivantes : la prolifération des structures de santé à kasangulu, la tarification exagérée à l'HGR, la mauvaise condition d'hébergement, le mauvais accueil des malades à l'HGR, l'inaccessibilité géographique, le retard de prise en charge, le retard des personnels au service, l'insuffisance des locaux et le faible revenu de la population.

Pour certains le faible revenu de la population, la capacité d'accueil limitée ainsi qu'une tarification élevée seraient les principales difficultés d'accès aux soins de santé.

Pour d'autres, la distance pour atteindre l'HGR est trop longue et que les femmes enceintes référées passent directement dans le bloc opératoire sans être observées.

En ce qui concerne la perception de la qualité des soins par la population, la majorité des informateurs clés avaient reconnus que la population pense au mauvais sort et à la négligence des coutumes.

Une minorité a même reconnue cependant que la population pense à l'ignorance.

Les solutions les plus soulevées pour résoudre les difficultés rencontrées par la population pour accéder aux soins de santé de qualité à Kasangulu étaient que l'Etat Congolais puisse améliorer la capacité d'accueil ; donner des subsides à l'HGR et motiver les personnels.

La minorité a pensé quand même à la conscientisation de la population par une activité donnée et la conscientisation des personnels à améliorer leur façon d'accueillir les malades.

Ø Subventionnent les actes que posent les Médecins et les Infirmiers de l'HGR.

Ø Créer de l'emploi pour résorber le chômage et permettre à la population de se prendre en charge.

Que le gestionnaire de l'HGR pense au budget d'investissement local et motive ses personnels.

CHAPITRE 5 : LA DISCUSSION

Le présent travail a pour objet de donner un aperçu général et de faire l'analyse des déterminants socio-économiques qui influencent l'accessibilité aux soins dans la ZS de Masa. L'accessibilité est l'un des principes fondamentaux du système congolais de soins de santé.

Mais qu'est-ce que l'accessibilité? Qu'est-ce qui constitue un accès raisonnable? Quand nous parlons de « services de soins de santé », à quels services pensons-nous? Pensons-nous seulement aux soins médicaux classiques ou pensons-nous également aux soins donnés par des professionnels de la santé autres que des médecins?

Les services de santé, tout comme les obstacles nuisant à l'accès à ces services, agissent comme des déterminants de la santé. Lorsque les systèmes de santé ne fournissent pas des soins équitables ou un accès équitable aux soins, ils peuvent empirer les disparités sociales et devenir un facteur de la dégradation de l'état de santé de la population.

Il est évident que de nombreux facteurs influent sur la santé. Ces « déterminants » de la santé comprennent les conditions de vie et de travail, le milieu, les services de santé, le développement infantile, le soutien social, les habitudes sanitaires et les habiletés d'adaptation individuelles, ainsi que la biologie et le patrimoine génétique (Comité consultatif fédéral-provincial-territorial sur la santé des populations, 1994). Outre ces facteurs, d'autres tels que le sexe, la culture et l'appartenance à certains groupes démographiques ont aussi une incidence importante sur l'état de santé (Comité consultatif fédéral-provincial-territorial sur la santé de la population, 1999).

Il s'avère dans notre étude que malgré le faible budget alloué à la santé, la majorité des ménages a pu quand même honorer leurs factures de soins. Une faible proportion des ménages (0,3%) a été supportée par de tiers payants. Par rapport à la taille de ménage, nous avons trouvé une moyenne de 4,88. Une proportion qui avoisine celle de l'enquête MICS2 (2002) qui indique que la taille moyenne des ménages en RDC est de 6,4 personnes. Elle avoisine également celle d'EDS (2007) qui indique une taille moyenne des ménages en RDC de 5,4 personnes. Nous remarquons une légère différence sur la taille des ménages qui est de 7,2 personnes par ménage pour l'enquête de la DEP alors que notre enquête l'estime à 4,88 .La différence proviendrait du fait que l'enquête de la DEP a concerné la ville province de Kinshasa, la ZS de KIKIMI qui pourrait avoir de légères différences avec la ZS de Masa dans la province du Bas-Congo.

Le revenu moyen mensuel qui vient d'être évalué par cette étude est de 50,349$ soit un revenu dépensé par jour par personne de 0,30$/personne/jour. Cela veut dire qu'on est encore loin d'atteindre le seuil de pauvreté absolu fixé à 1 $/personne/jour.

A cause de la prépondérance des activités informelles, la collecte des données sur le revenu mensuel de ménages pose d'énormes problèmes. Le revenu est interprété uniquement comme étant le revenu effectivement dépensé par le ménage, quelle qu'en soit la source.

D'ailleurs, dans une économie aussi informelle, le revenu dépensé est sans doute le meilleur des ressources financières des ménages car le salaire déclaré en RDC ne représente qu'une fraction évaluée entre 33% et 47% des dépenses du ménage. (Projet CRI (country of information). Fiche pays RDC, mailto: 2007.return@yluchtelingenwerk)

En 2003, la population de la RDC était estimée à environs 56625000 d'habitants. Sur cette population, près de 45300000 personnes survivaient avec seulement 135 FC (au taux de change de 450 FC pour un dollars américain) de consommation journalière chacune. En termes de proportion, cela représente un chiffre de l'ordre de 80% de la population dont le niveau de vie se situe bien en deçà du fameux seuil de pauvreté (monétaire) fixé à 1 dollars américain par personne et par jour. A Kinshasa, le revenu moyen a été évalué en 2006 à 197,39$ soit un revenu dépensé par jour par personne de 0,85$. (Projet CRI (country of information). Fiche pays RDC, mailto : 2007.return@yluchtelingenwerk)

Par rapport au statut d'occupation, notre étude a démontré que 70,5% de chefs de ménages sont propriétaires contre 21,8% des locataires. Selon l'enquête MICS2 le statut d'occupation de l'habitation se présente de la manière suivante 75% des chefs de ménage étaient propriétaires de leur logement, tandis que 12% étaient locataires et 10% hébergés, c'est-à-dire logés par un parent, un ami ou sous logés. (MICS2, 2002)

La présente étude a montré que les ménages dirigés par des femmes représentent 19 % de ménages contre 81% des ménages conduits par le chef de sexe masculin. Signalons que la proportion des femmes chefs de ménages est supérieure à celle de MICS 2001 (14%). (MICS 2, 2001) Cette augmentation de proportions de femmes chef de ménage serait surtout due au fait de l'augmentation des veuves et filles mères.

Tandis que Mushagalusa, dans son enquête menée dans la ZS de Kadutu a trouvé, comme pour notre enquête une prédominance du sexe masculin dans la direction des ménages soit 56% pour le sexe masculin .Mais son enquête reste cependant muette sur la taille et le sexe du chef de ménage.

La différence réside aussi dans la profession du chef de ménage. La DEP, dans son enquête, a trouvé une forte proportion des chômeurs (58,8%) dirigeant les ménages. Tandis que notre enquête n'a trouvé que 3,4% des chefs de ménages sans emploi. La différence du lieu d'enquête expliquerait aussi une telle différence. Nous n'avons pas voulu établir un quelconque parallélisme avec le travail de Mushagalusa étant donné la différence assez importante du lieu d'enquête.

En ce qui concerne le nombre de repas, dans l'ensemble 96,3% des ménages consomment moins de trois repas (moyenne de deux repas). Une proportion légèrement élevée par rapport à l'enquête réalisée par MICS 2 (2002) qui indique que la majorité de la population, soit 86% prennent moins de trois repas par jour. A Kinshasa, la proportion est de 86%. (MICS 2, 2001)

Contrairement à l'enquête de Mugisha menée au Burkina Faso qui révèle que la qualité des soins est le seul facteur prédictif positif pour le choix de l'utilisation des services de santé, notre enquête a révélé cinq facteurs prédictifs qui sont la qualité des soins, le niveau de vie, les dépenses de santé, la compétence du personnel soignant et la taille de ménage.

L'assimilation des déterminants de la santé a permis de comprendre comment le milieu socio-économique influe sur la santé. À priori, le rapport entre le revenu et l'état de santé, de même qu'entre le revenu et l'utilisation des services de santé apparaissaient comme une corrélation logique. À posteriori, les recherches ont confirmé qu'au Canada, l'utilisation des services de santé n'a aucun rapport avec le revenu (Comité consultatif fédéral-provincial-territorial sur la santé de la population, 1999).

CHAPITRE 6 : LA CONCLUSION ET QUELQUES RECOMMANDATIONS

Notre travail s'est assigné comme objectif général d'identifier les facteurs influençant l'utilisation des services des soins de santé dans l'HGR Masa en vue de proposer les stratégies d'amélioration susceptibles de mieux répondre et satisfaire la population et de contribuer à la réduction de la morbidité et la mortalité infantile.

L'hypothèse de recherche formulée stipulait que l'utilisation des services des soins de santé dans l'HGR Masa est fonction de plusieurs facteurs comme aux dépenses de santé, à la catégorie socio-économique, à la dégradation des infrastructures sanitaires, les conditions d'hébergement de l'HGR Masa, à la faible capacité d'accueil, à la compétence du personnel soignant de l'HGR Masa, à la taille de ménage groupé, au niveau d'étude du chef de ménage, à l'accueil à l'HGR Masa et au niveau de vie.

Pour atteindre notre objectif, une étude transversale a été effective avec les données collectées à partir de l'échantillon de 400 ménages sélectionnés par la méthode probabiliste à plusieurs degrés. Ces données ont été travaillées et analysées à l'aide des logiciels Epidata et SPSS 10.0.

Une régression logistique nous a permis d'établir une forte influence significative qu'exercent la qualité des soins, les dépenses de santé, le niveau de vie, la compétence du personnel et la taille de ménage.

Les coûts variables comme la religion, l'accueil, le niveau d'étude du chef de ménage, les conditions d'hébergement, la catégorie sociale, leur significativité n'est pas prouvée.

Quant à la part du budget des ménages alloué à la santé, la population de Kasangulu a une faible proportion marginale à dépenser pour leur santé ; en outre, l'utilisation de service de soins de santé autonome ne dépend pas des facteurs considérés par notre étude, exerce une influence sur l'utilisation de service de soins de santé dans l'HGR Masa, ce qui ouvre la voie à toute étude ultérieure.

Nous pouvons dire qu'il existe outre les facteurs identifiés par notre étude, d'autres qui limitent l'utilisation des services des soins de santé dans l'HGR Masa.

Ø Concentrer davantage l'attention sur les grands déterminants socio-économiques qui peuvent influencer l'accessibilité aux soins et répondre à ces besoins fondamentaux ;

Ø Augmenter les lignes budgétaires d'Etat allouées à la santé en vue de financer pour le fonctionnement des hôpitaux publics qui prennent en charge la santé de la majorité de la masse populaire active;

Ø Utiliser les comptes Nationaux de la santé pour mieux répartir les ressources financières, matérielles et humaines ;

Ø Réhabiliter les infrastructures et équiper les hôpitaux publics qui affichent une image de misère afin d'améliorer la qualité des soins offerts à la population ;

Ø Assurer la prise en charge correcte et motiver fortement le personnel de santé en leur accordant un salaire régulier et conséquent pour accroître leur rendement et améliorer les conditions d'accueil des patients ;

Ø Construire de nouveaux hôpitaux et centres de santé de référence dans certaines contrées enclavées du pays afin d'assurer une couverture efficace dans le pays en structures sanitaires de niveau secondaire.

Ø L'équipe du Bureau Central de la ZS devra respecter les normes d'implantation des structures sanitaires ;

Ø Veuillez à ce que le personnel de santé applique la tarification telle que décidée par le comité directeur et le conseil d'administration ;

Ø Revoir à la baisse la tarification des actes médicochirurgicaux et compter sur la vitesse de rotation des malades pour augmenter les recettes de la Fosa ;

Ø Assurer le recyclage et la formation en cours d'emploi pour maintenir à niveau le personnel de santé afin de continuer à offrir des soins de santé scientifiquement acceptables ;

Ø Mettre en place des mécanismes de recouvrement des coûts adaptés au pouvoir d'achat des usagers pour faciliter l'accès aux soins des couches de la population les plus démunies ;

Ø L'HGR Masa devra soigner son image de marque en veillant à la qualité de ses services et vendre son image au grand public ;

Ø Mettre en place des mutuelles de santé en collaboration avec le Ministère de la santé et ses partenaires.

Ø La population doit privilégier la solidarité familiale et clanique pour couvrir le risque-maladie à l'instar de la mobilisation qui se fait spontanément autour des obsèques d'un membre de famille qui décède.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. AKIN, J.S et HUTCHISON Moteur de choix de soins de santé et le phénomène de baypasing, vol. 14 :2,1986 ;

2. Comité consultatif fédéral-provincial-territorial sur la santé de la population, 1999 ;

3. COMMEYRAS, Christophe. Etude de l'accessibilité et déterminants de recours aux soins et aux médicaments pour la population du Cameroun. Situation Santé Pays. Yaoundé. Cameroun, 1999, p21 ;

4. Document de stratégie de la croissance et de la réduction de la pauvreté (draft 04), juin 2006, page 22-24 ;

5. Groupe de travail sur les soins de santé de l'Association du Barreau canadien, 1994:1 ;

6. Guide pratique des mutuelles de santé en Afrique, ANMC-WSM-BIT-ACOPAM, 1996, Dakar ;

7. GWATKIN P.R., « Inégalité de santé des pauvres : que sait-on et que peut-on faire ? », Bulletin 2000, Recueil d'articles n°3, organisation Mondiale de la Santé (OMS), 2000, p.p 3-16 ;

10. Machozi Sesete : Estimation des dépenses de soins de santé dans les différents transferts de fonds (ville de Kinshasa), RDC ; esp, 2007-2008 ;

11. Mariko Mamadou, Accès aux soins de qualité : résultats d'une étude empirique menée à Bamako (Mali), In le financement de la santé dans les pays d'Afrique et d'Asie à faible revenu, Edition Karthala, Paris, 2003 ;

12. Mini Santé RDC, Politique et stratégies de financement du secteur de santé, Kinshasa, septembre 2004 ;

14. MONEKOSSO, G.L. L'initiative de Bamako : quelques principes généraux. Organisation Mondiale pour la Santé, Bureau régional pour l'Afrique : Brazzaville, 1989 ;

15. MUNYANGA M.: Organisation et Régulation des systèmes de santé et financement base sur la performance, notes de cours, ESP/UNIKIN, 2010 ;

16. MUNYANGA M.: Organisation et Régulation des systèmes de santé et financement base sur la performance, notes de cours, ESP/UNIKIN, 2010 ;

17. MUNYANGA M.: Organisation et Régulation des systèmes de santé et financement base sur la performance, notes de cours, ESP/UNIKIN, 2010 ;

18. Mushagalusa S. P. : Etude des déterminants socio-économiques de l'utilisation des services de santé par les ménages de la zone de santé de kadutu ; Sud-Kivu, RDC ; esp, déc. 2005 ;

19. OKITOLONDA W. : Méthodologie de la recherche, notes de cours, ESP/UNIKIN, 2010 ;

20. Pascal BONNET : Le concept d'accessibilité et d'accès aux soins, dossier de DEA GEOS Université Paul Valéry Montpellier 3, 2002 ;

22. Rapport de la conférence internationale sur les soins de santé primaires, Alma-Ata, 6-12 septembre 1978 ;

23. Rapport de mission : faisabilité de la mise en oeuvre de mutuelles de santé en République Démocratique du Congo, Ministère de la santé, septembre-octobre 2004 ;

25. www.ministère de la santé publique RDC, la mission du ministère de la santé.

ANNEXES

ENQUETE MENAGES SUR LES DETERMINANTS SOCIO-ECONOMIQUES INFLUENCANT L'ACCESSIBILITE AUX SOINS DE SANTE DANS LA ZONE DE SANTE DE MASA/KASANGULU

Dans le cadre de la recherche sur les déterminants socio-économiques influençant l'accessibilité aux soins de santé dans la zone de santé de Masa, le présent questionnaire d'enquête a été élaboré en vue de nous permettre de mieux connaître ces déterminants pour envisager les actions correctrices dans le but d'offrir à la population de Kasangulu des soins de santé de qualité avec son entière participation.

Pour la valeur de notre étude, nous vous prions de répondre en toute objectivité à toutes les questions et vous garantissons le caractère anonyme de ce questionnaire.

Accepteriez-vous de participer librement à cette étude ? Si oui, voudriez-vous apposer votre signature dans ce document ?

	Nom et post-nom	Date	Signature	Code
Enquêteur
Contrôleur
Superviseur
Codificateur
Informaticien

N°	QUESTIONS	REPONSES	CODE
Q101	Nom et post-noms du Chef de ménage	..................................	/_____/
Q102	Date de naissance	......./......./.......	/____/
Q103	Sexe du chef de ménage	1= Masculin 2= Féminin	/____/
Q104	Taille du ménage (nombre total de personnes habitant le ménage)		/____/
Q105	Nombre total de personnes habitant le ménage par tranche d'âge et par sexe	1= 0-12 ans : .........M, .........F 2= 13-19ans : .........M, ........F 3= 20-49ans : .........M, ........F 4= =50ans : ............M, ........F	/____/
Q106	Niveau d'étude du chef de ménage	1= Sans niveau 2= Primaire 3= Secondaire 4= Supérieur et universitaire 5= Autres (à préciser)................................	/____/
Q107	Profession du Chef de ménage	1= Fonctionnaire 2= Vendeur au marché 3= Agriculteur 4= Autres (à préciser)................................	/____/
Q108	Religion du chef de famille	1= Catholique 2= Protestante 3= Kimbanguiste 4= Salutiste 5= Eglises de réveil 6= Autres (à préciser)................................	/____/
Q109	Province d'origine	1= Bas-Congo 2= Bandundu 3= Equateur 4= Kasaï occidental 5= Kasaï oriental 6= Katanga 7= Kinshasa 8= Maniema 9= Nord Kivu 10= Province orientale 11= Sud Kivu 12= Autres (à préciser)......................................	/____/

N°	QUESTIONS	REPONSES	CODE
Q201	Etes-vous propriétaire de cette parcelle ?	1= Je suis propriétaire 2= Je suis locataire 3= Autres (à préciser)................................	/____/
Q202	Avez-vous une source de revenu sûre?	1= Oui 2= Non
Q203	Si oui lesquels Si non passer à la Q204	1= Travail 2= Commerce 3= Champs 4= Autres (à préciser).................
Q204	Avez-vous des travailleurs que vous payez à la fin du mois ?	1= Oui 2= Non	/____/
Q205	Possédez-vous un véhicule ?	1= Oui 2= Non	/____/
Q206	Possédez-vous un magasin ?	1= Oui 2= Non	/____/
Q207	Dans quelle catégorie socio-économique vous classez-vous ?	1= Riche 2= Moyennement riche 3= Pauvre 4= Très pauvre 5= Autres (à préciser)................................	/____/
Q208	Combien dépensez-vous par jour pour la nourriture ?	..............................FC Ou .........................$	/____/
Q209	Combien de repas mangez-vous par jour ?		/____/
Q210	Quel est votre aliment de base ?	1=Riz 2= Manioc (fufu) 3= Chikwangue 4= Autres (à préciser)................................	/____/
Q211	Combien coûte une mesure (sakombi) de riz ?	.................FC Ou ............$	/____/
Q212	Combien coûte une mesure (ekolo) de fufu ?	..................FC Ou .............$	/____/
Q213	Combien coûte une chikwangue ?	..................FC Ou .............$	/____/

N°	QUESTIONS	REPONSES	CODE
Q301	Pour vous la maladie est-elle comme	1= un mauvais sort 2= causée par des microbes 3= Autres (à préciser)................................	/____/
Q302	Combien de cas de maladie avez-vous eu en famille au cours de ces 30 derniers jours ?	......................	/____/
Q303	Si aucun cas de maladie enregistré, aller à la Q308		/____/
Q304	Quelles sont ces maladies ?		/____/
Q305	Où êtes-vous allé pour vous faire soigner ?	1= HGR 2= Centre de Santé 3= Poste de santé 4= Dispensaire 5= Autres (à préciser)................................	/____/
Q306	Pourquoi vous vous êtes fait soigner à cette fosa ?	1= Soins de qualité 2= Accueil de qualité 3= Proximité de ma maison 4= Coût des soins abordables 5= Autres (à préciser)................................	/____/
Q307	Combien avez-vous dépensé pour les soins ?	...............FC Ou ..........$	/____/
Q308	Quelle distance sépare votre maison et la fosa ?	................km	/____/
Q309	Où avez-vous l'habitude de vous faire soigné lorsque vous tombez malade ?	1= Médecine moderne 2= Automédication 3= Médecine traditionnelle 4= Groupe de prière/ spiritualiste 5= Autres (à préciser)................................	/____/

N°	QUESTIONS	REPONSES	CODE
Q401	Que pensez-vous des coûts de soins pratiqués par l'hôpital ?	1= Cher 2= Inaccessible 3= Abordable 4= Moins cher 4= Autres (à préciser)................................	/____/
Q402	Quels sont les modes de paiement utilisés par l'HGR ?	1= Paiement cash 2= Paiement par tranche 3= Paiement en nature 4= Paiement par gage 5= Autres (à préciser).......................	/____/
Q403	Etes-vous complètement acquitté de votre facture des soins ?	1= Oui 2= Non	/____/
Q404	Etes-vous amené à vendre certains de vos biens pour vous acquitter de votre facture des soins ?	1= Oui 2= Non	/____/
Q405	Si oui, lesquels Si non, passer à la Q406		/____/
Q406	Qui paye les soins médicaux pour vous ?		/____/
Q407	Comment parvenez-vous à payer les factures de soins?	1= Prendre sur les économies du ménage 2= S'endetter chez le voisin 3= Vendre un objet de valeur 4= S'endetter à la fosa 5= Autres (à préciser)................................	/____/
Q408	Combien d'argent gagnez-vous par mois ?	..............FC Ou .........$	/____/

N°	QUESTIONS	REPONSES	CODE
Q501	Connaissez-vous l'HGR Masa ?	1= Oui 2= Non	/____/
Q502	Si non, ne continuez plus.
Q503	Comment jugez-vous la qualité des soins administrés à l'HGR ?	1= Bonne 2= Mauvaise 3= Autres (à préciser)................................	/____/
Q504	Si mauvaise, pourquoi ?	..................................................	/____/
Q505	Comment jugez-vous la distance à parcourir pour arriver à l'HGR ?	1= Très longue 2= acceptable	/____/
Q506	Comment jugez-vous l'accueil à l'HGR Masa ?	1=Acceptable 2= Mauvais 3= Autres (à préciser)................................	/____/
Q507	Quelles sont les conditions d'hébergement de l'HGR Masa ?	1=Bonne 2= Mauvaise 3= Autres (à préciser)................................	/____/
Q508	Comment jugez-vous la compétence du personnel soignant de l'HGR Masa ?	1= Compétent 2= Moyen 3=Pas compétent 4= Autres (à préciser)................................	/____/
Q509	Avez-vous de suggestions pour l'amélioration de l'HGR Masa ?	1=Améliorer l'accueil 2= Diminuer le prix 3=Engager le personnel qualifié 4= Autres (à préciser)................................	/____/

FOCUS GROUP : DETERMINANTS SOCIO-ECONOMIQUES INFLUENCANT L'ACCESSIBILITE AUX SOINS DE SANTE DANS LA ZONE DE SANTE MASA

Il s'agit d'une recherche de type analytique descriptif. La collecte des données s'est déroulée le 28 décembre 2010.

Les informateurs clés ont été sélectionnés et recrutés par le chercheur principal.

5. Les recommandations aux autorités politico-administratives et au gestionnaire de l'HGR.

N°	Questions	Réponses
1.	Pourquoi l'HGR n'est pas assez fréquenté ?
2.	Est-ce que les soins administrés à l'HGR est-elle de qualité ? Si non, pourquoi ?
3.	Quelles sont les difficultés rencontrées par la population pour accéder aux soins de santé de qualité à Kasangulu?
4.	D'après vous comment la population perçoit-elle la maladie ?
5.	Quelles solutions préconisez-vous pour résoudre ces difficultés ?
6.	Quelles sont vos recommandations aux APA et au gestionnaire de l'HGR ?

Annexe 2 : Codification des variables pour le modèle de régression logistique

Codification des variables	Code
Qualité		Bonne	1
		Mauvaise	0
Accueil		Acceptable	1
		Mauvais	0
Niveau de vie		1 dollar et plus	1
		Moins d'1 dollar	0
Niveau d'études		Secondaires et plus	1
		Primaire	0
Dépenses de santé		Oui	1
		Non	0
Compétence du personnel		Oui	1
		Non	0
Conditions d'hébergement		Bonne	1
		Mauvaise	0
Taille de ménage		< 7	1
		= 8	0
Catégorie socioéconomique		Riche	1
		Pauvre	0
Religion		Chrétiens	1
		Non chrétiens	0