e) L'antibioprophylaxie
e.1) Recommandations de la littérature
[27,28,29]
L'antibioprophylaxie des plaies récentes, notamment
après un acte chirurgicale, a longtemps été sujet
à controverse.
La méta-analyse de Cummings portant sur 7
études validées sur le plan méthodologique conclut
qu'aucune étude n'a pu mettre en évidence un apport
bénéfique de l'antibioprophylaxie sur le risque d'infection des
plaies.
Rappelons qu'il existe différents types de plaies
définies comme suit :
Classe I : plaies propres
Plaies liés à la petite chirurgie (biopsies,
exérèses, chirurgie de Mohs...). Dans ce type de plaies le risque
d'infection est évalué à 1 à 2%. La majorité
des gestes réalisés en dermatologie rentre dans ce
cadre-là.
Classe II : plaies propres
contaminées
Il s'agit des plaies localisées au contact des
muqueuses et au niveau des plis. Le risque infectieux est estimé
à environ 10%
Classe III : plaies
contaminées
Ce sont les plaies où la peau est visiblement
inflammatoire. Le pourcentage d'infection est de 20 à 30%
Classe IV : plaies
infectées
Il s'agit des plaies purulentes ou contenant un corps
étranger. Le risque d'infection est de l'ordre de 40%
Antibioprophylaxie en fonction du type de la
plaie
Les plaies de classe I : Elles
ne nécessitent pas d'antibioprophylaxie. Aucune étude n'a
montré de différence significative entre les groupes recevant une
antibioprophylaxie et les groupes recevant un placebo dans ce type de plaies.
Il n'y a là aussi aucun intérêt à appliquer une
antibiothérapie locale sur une plaie post-opératoire, pratique
encore courante.
Une étude randomisée en double aveugle a
comparé l'utilisation d'un antibiotique local versus vaseline en
application post opératoire sur 1200 actes de dermato-chirurgie
(biopsies exérèses, électrodissection, greffes), il n'y
avait pas de différences statistiquement significatives entre les deux
groupes en matière d'infection post-opératoires. Le coût
était trois fois supérieur dans le groupe traité par
antibiotique local. De plus, 2% des patients ont développé une
dermite de contact.
Les plaies de classe II : La
nécessité d'une antibioprophylaxie est controversée. La
plupart des études publiées tendent à démontrer
qu'elle est inutile et qu'une surveillance est nécessaire pour la mise
en route d'une antibiothérapie uniquement si des signes patents
d'infection surviennent.
Les plaies de classe III et
IV : Il va de soi que pour ces plaies,
l'antibiothérapie est à visée curative et non
prophylactique.
Patients à risques et
antibioprophylaxie :
Il apparaît que même pour les patients
immunodéprimés, l'antibioprophylaxie n'est pas
recommandée. Il est cependant nécessaire de suivre ces patients
en post-pératoire pour traiter une infection débutante. Cette
antibioprophylaxie sera à base de pénicilline M pour les plaies
à risque d'impétiginisation par un staphylocoque et
d'amoxicilline protégée pour les plaies au contact de
muqueuses.
Concernant les valvulopathes et les sujets à risque
d'endocardite infectieuse, l'American Heart Association (AHA) recommande depuis
1997 de ne pas réaliser d'antibioprophylaxie pour les plaies de type I
effectuées sur peau lavée et désinfectée. Par
contre, pour les plaies de type II au contact ou au niveau d'une muqueuse, une
antibioprophylaxie est recommandée comme cela est le cas pour les soins
dentaires. Cette prophylaxie se fait à base d'amoxicilline ou de
macrolides, en cas d'allergie aux béta-lactamines.
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