f) L'acné
f.1) Recommandations de la littérature
[30,31,32,33,34,35,36,37,38,39]
Les antibiotiques en dermatologie sont utilisés pour
le traitement de dermatoses inflammatoires comme l'acné. Cette
utilisation est sujette à débat avec nos confrères
infectiologues.
Ce n'est pas tant l'activité anti-bactérienne
des antibiotiques qui est recherchée dans le traitement de l'acné
mais plutôt l'action anti-inflammatoire spécifique.
Les cyclines ont une activité anti-inflammatoire bien
connue. Elles inhibent la phagocytose bactérienne des leucocytes et ont
une action contre la lipase du propionibacterium acnes. Elles modulent
la production de certaines cytokines d'origine kératinocytaire. Elles
inhibent aussi la formation de granulomes inflammatoires.
L'activité anti-inflammatoire des macrolides a
été démontrée plus tardivement en 1999. Une
étude italienne avait étudié l'activité
anti-inflammatoire in vitro et in vivo de quatre macrolides (roxithromycine,
clarithromycine, érythromycine et azithromycine). Cette étude a
montré qu'indépendamment de l'activité
antibactérienne des macrolides, ceux -ci avaient la capacité
d'inhiber la production de médiateurs pro-inflammatoires et de
cytokines.
Jusqu'en 1976, aucune résistance du
propionibacterium acnes aux antibiotiques n'était
décrite. Depuis de nombreuses publications ne cessent de décrire
ce phénomène. Le pourcentage de résistance du
propionibacterium acnes aux antibiotiques est passé de 20% en
1978 à 62% en 1996. Une analyse européenne de 2003 rapporte une
résistance aux macrolides de 50% des patients et aux cyclines de 20%.
Malgré ce constat alarmant de résistance croissante du
Propionibacterium acnes aux antibiotiques, il ne semble pas que la
communauté dermatologique ait constaté, dans le même temps,
un échec de ses thérapeutiques. A ce jour aucune étude
valide n'a pu corréler échec clinique et résistance au
propionibacterium acnes aux antibiotiques probablement que le
résistance ne modifie pas les qualités anti-inflammatoires de
l'antibiotique.
Cependant, lors de l'utilisation prolongée (plus de 2
mois) de cyclines pour le traitement de l'acné, il a été
mis en évidence l'augmentation de la colonisation de l'oropharynx par le
streptococcus pyogenes
chez les sujets acnéiques, comparativement aux groupes
contrôles et ce avec un pourcentage de résistance aux
antibiotiques du streptococcus pyogenes plus importante chez les
acnéiques traitées par cyclines.
La prescription prolongée d'antibiotique modifie la
flore commensale muqueuse avec apparition de résistances. La flore
commensale cutanée est aussi concernée par ces modifications.
Ainsi le pourcentage de résistance aux antibiotiques du
staphylococcus epidermidis augmente avec l'utilisation chronique
d'antibiotique. Ce staphylococcus epidermidis qui a longtemps
été considéré comme non pathogène est
maintenant rendu responsable de septicémies graves chez les
prématurés et les immunodéprimés. Or les sujets
acnéiques traités par antibiotiques deviennent porteurs de germes
résistants et peuvent transmettre ces germes à une personne
vulnérable chez qui le germe acquis pourra être pathogène.
Ce germe aura de plus acquis une résistance à certains
antibiotiques qui rendront son traitement difficile.
Pour cela, toute prescription d'antibiotiques dans le cadre
d'une acné doit faire selon les recommandations des
sociétés savantes.
Nous rappelons que les recommandations de la communauté
scientifique dermatologique française (Société
Française de Dermatologie et AFFSAPS) en matière de traitement de
l'acné conseillent ce qui suit :
- pour une acné
légère : préférer en première
intention un traitement local à base de rétinoïde ou de
peroxyde de Benzoyle. Si un traitement par antibiotique local semble
nécessaire, sa durée d'utilisation doit être limitée
dans le temps et il devra être associé à un traitement par
peroxyde de benzoyle. En effet il a été démontré
que l'association du peroxyde de benzoyle à l'érythromycine ou la
clindamycine en topique réduisait le pourcentage de souches de
propionibacterium acnes résistantes à l'antibiotique
topique ;
- pour l'acné modérée
papulo-pustuleuse : indiquer l'antibiotique orale pour une
durée de 3 mois au maximum et en continu. Cet antibiotique sera
toujours associé à un traitement topique (peroxyde de
benzoyle). L'association antibiotique local et antibiotique
systémique qui augmente l'induction de souches résistantes doit
être bannie.
L'isotrétinoïne est indiquée en
première intention dans les acnés graves ou en cas
d'échec d'un traitement antibiotique oral associé à un
traitement topique bien conduit pendant 3 mois.
Si un traitement antibiotique systémique est
proposé, il est nécessaire de se renseigner sur l'état de
santé des proches et l'existence ou non d'un contact avec un
prématuré ou un immunodéprimé.
Si une deuxième cure d'antibiotique est
nécessaire après une rechute tardive de l'acné, il faudra
toujours reprendre le même antibiotique
| 
