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Les addictions et les trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité© chez l'adulte : le dépistage chez 47 patients héroà¯nomanes.

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par Wassim CHEHADE
Université d'Angers IFTIC - DiplàƒÂ´me interuniversitaire d'addictologie 2009
  

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    UNIVERSITÉ D'ANGERS
    FACULTÉ DE MÉDECINE

    tqtoIqq;

    Pour l'obtention de

    DIPLÔME INTERUNIVERSITAIRE

    « ADDICTIONS ET SOCIÉTÉ »

    NANTES 2009-2010

    LES ADDICTIONS ET LES TROUBLE DU DEFICIT DE
    L'ATTENTION AVEC HYPERACTIVITE CHEZ
    L'ADULTE :
    Le dépistage chez 47 patients héroïnomanes.

    Soutenu le 21 octobre 2010 à NANTES

    Par

    Docteur Wassim CHEHADE

    Directeur : Docteur Wen-I LIN

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 2

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 3

    1. REMERCIEMENTS

    A NOS MAITRES

    Madame le Professeur Dominique PENNEAU-FONTBONNE,
    Monsieur le Professeur Jean-Luc VENISSE
    &
    Madame le Docteur Corinne DANO

    Nous avons eu l'honneur de suivre votre enseignement brillant et chaleureux
    Nous admirons votre rigueur et vous qualités humaines
    Vous nous faites le grand honneur de juger ce travail.
    Nous prions de trouver ici, l'assurance de notre pro fond respect

    A Notre Directrice du mémoire

    le Docteur Wen-I LIN
    Psychiatre au CHS du MANS
    Au terme de ce travail, je tiens à vous exprimer ma sincère
    reconnaissance.
    Chère consoeur, sachez que nulle dédicace ne saurait
    traduire notre haute reconnaissance et notre grande estime.

    Au Docteur Charles BOYER

    Chef de service d'addictologie « Clinique Prémartine »
    Et son équipe

    Remerciements à l'équipe du CSAPA du MANS
    Docteur Guylène CHOPLAIN

    Remerciements à l'équipe du CRISALID

    &

    Docteur Isabelle ROCHER (Chef du service)

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 4

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 5

    SOMMAIRE

    1. REMERCIEMENTS 3

    2. LISTE DES SIGLES UTILISÉS 6

    3. INTRODUCTION 7

    4. DONNEES ÉPIDÉMIOLOGIQUES : 10

    4.1. Le TDAH chez l'enfant 10

    4.2. Le TDAH chez l'adulte 10

    4.3. Prévalence du TDAH dans la population addicte 11

    4.4. Le TDAH et la comorbidité psychiatrique 12

    4.5. Le TDAH et les complications médico-légales 13

    4.6. Le TDAH et le sex-ratio 13

    5. GENERALITES SUR L'ASPECT CLINIQUE DU TDAH DE L'ADULTE 14

    5.1. L'hyperactivité 14

    5.2. L'impulsivité 14

    5.3. L'inattention 15

    6. GENERALITES SUR L'ETHIOPATHOGENIE DU TDAH 18

    6.1. Les facteurs génétiques : 18

    6.2. Les facteurs neurobiologiques 19

    6.2.1 Hypothèse dopaminergique : 19

    6.3. Les facteurs environnementaux : 21

    6.4. Les liens entre le TDAH et les addictions : 22

    6.4.1. Le TDAH et le tabac 22

    6.4.2. Le TDAH et la cocaïne 23

    6.4.3. Le TDAH et le cannabis 23

    6.4.4. Le TDAH et autre addiction 24

    7 . Notre Etude : Dépistage du TDAH chez 47 patients adultes héroïnomanes suivis au

    CSAPA du Mans. 25

    7.1Méthodes et matériels 25

    7.1.1. Méthodes 25

    7.1.2. Matériels 26

    8 . Résultats 29

    9. Discussion 33

    10. Conclusion 35

    11. Bibliographie 37

    12. Annexes 42

    Annexe 1 42

    Annexe 2 43

    Annexe 2.1 : 43

    Annexe 2.2 45

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 6

    2. LISTE DES SIGLES UTILISÉS

    ASRS: Adult Self-Report Scale

    ASI: Addiction Severity Index

    AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test

    BZD: BenZoDiazépines

    CAST: Cannabis abuse screening test

    CIM-10 : Classification Internationale des Maladies

    CSAPA : Centre de Soins d'Accompagnement et de Prévention en

    Addictologie

    CSST : Centre de Soin Spécialisé pour Toxicomanes

    DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual

    OMS : Organisation Mondiale de la Santé

    SPA : Substance psychoactive

    TAG : Trouble anxieux généralisé

    TCA : Trouble du comportement alimentaire

    TDAH : Trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité

    THC: Tetra-Hydrocannabinol

    MDQ: Mood Disorder Questionnaire

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 7

    3. INTRODUCTION

    L

    e trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité (TDAH) [23] chez l'adulte reste une entité nosographique encore méconnue en France. En effet, ce trouble reste largement sous-diagnostiqué.

    Différents auteurs [15,23,33] constatent qu'entre 50 et 70 % des enfants diagnostiqués comme ayant un TDAH conservent des symptômes à l'âge adulte, essentiellement des troubles de l'attention.

    D'après Romo [35], environ 70% de ces adultes présenteraient au moins un trouble psychiatrique associé, parmi lesquels : les troubles de l'humeur, les troubles anxieux, l'abus et la dépendance aux substances.

    Le TDAH est considéré actuellement parmi les comorbidités psychiatriques en addictologie (25 à 50 %) [6] ou trouble de co-occurrence avec les pathologies addictives [25,30].

    Les symptômes principaux du TDAH peuvent régresser après l'adolescence bien qu'ils persistent souvent à l'âge adulte (à 80% selon Wender [43].

    Par conséquent, il parait impératif de repérer, aussitôt possible, dès l'enfance si possible, des sujets ayant un TDAH dans le perspective de prévenir, à l'âge adulte, des complications évolutives, notamment dans le domaine de l'addiction [35].

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 8

    Dans le perspective d'approfondir la question du lien entre le TDAH et les addictions, l'idée de l'inclusion systématique d'un questionnaire portant sur le TDAH lors de la consultation d'adolescents ou d'adultes en addictologie nous a paru intéressant, et donc a été à l'origine de notre travail au CSAPA du Mans.

    Notre travail est composé de deux parties, une partie théorique sous forme d'une revue de la littérature du TDAH de l'adulte et son lien avec les conduites addictives et une partie pratique qui consiste à un dépistage, du TDAH chez 47 adultes héroïnomanes au CSAPA du Mans. Les résultats seront comparés à ceux trouvés dans la littérature.

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 9

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 10

    4. DONNEES ÉPIDÉMIOLOGIQUES :

    4.1. Le TDAH chez l'enfant

    Le TDHA est un trouble fréquent dans l'enfance puisqu'il touche 3 à 5% des enfants d'âge scolaire [36] quelle que soit la localisation géographique dans le monde [15,32].

    Jusqu'à récemment [33], l'idée communément admise était que le TDAH s'observait uniquement durant l'enfance et que la plupart des enfants hyperactifs ne présentaient plus de symptômes après la puberté. Depuis le début des années 1990, le devenir de ce trouble à l'âge adulte est très étudié. Selon les critères diagnostiques utilisés, 50 à 70% des enfants ayant reçu un diagnostic de TDAH présenteraient encore des manifestations de ce trouble à l'âge adulte [33]. Pour Wender (1990) [42] près de 35% des enfants conserveront le diagnostic de TDAH à l'âge adulte. En revanche, près de 80% des patients conserveront des symptômes plus ou moins invalidants tout au long de leur vie [43].

    4.2. Le TDAH chez l'adulte

    Aux États-Unis, selon une enquête épidémiologique en population générale, environ 4% des sujets souffrent d'un TDAH. La plupart n'avaient pas de traitement spécifique pour le TDAH, même s'ils étaient soignés pour d'autres troubles psychiatriques comorbides [15,27].

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 11

    La «National Comorbidity Survey Replication » (NCS-R) [28] est une étude épidémiologique transversale, dans laquelle les différents troubles du DSM-IV sont évalués chez près de 10000 sujets, âgés de 18 à 44 ans. Le dépistage du TDAH était basé sur un questionnaire, l'« Adult ADHD Self-report Scale » (ASRS), et associé à une validation clinique. Ainsi, Kessler et al (2006) [27] rapportaient une prévalence de 4,4% du TDAH en population générale aux Etats-Unis.

    Dans les trois principales études longitudinales [7,38] : Weiss et Hechtman à Montréal en 1985, Gittelman-Kleinet Mannuzza à NewYork en 1985 et Taylor en Angleterre en 1996, la persistance du trouble à l'âge adulte varie de 8 à 85% ce qui correspond à une prévalence de 1 à 6 % chez les adultes.

    4.3. Prévalence du TDAH dans la population addicte

    Toutes les études longitudinales [6,7,15] soulignent le risque accru de développer un trouble addictif chez les adolescents et les adultes hyperactifs. Entre 25 et 50 % des adultes hyperactifs auraient des problèmes d'abus ou de dépendance aux substances psychoactives [6].

    Pour Kessler 2006 [27], les adultes souffrant de TDAH ont en moyenne trois fois plus de risque de développer une comorbidité addictive, par rapport à la population générale.

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 12

    D'après l'étude de Biederman et al [24] (1997), les adolescents avec ou sans TDAH ont le même risque d'addiction aux substances psychoactives (SPA) (15%), mais par contre le risque d'addiction aux SPA chez les adultes avec TDAH est plus élevé par rapport au groupe témoin.

    Yen et al [25] (2007) ont trouvé dans leur étude que 17,9% des adolescents addictes à l'internet souffrent de TDAH.

    L'étude multicentrique de Sala et col [37], portant sur 135 sujets composés de 75 femmes souffrantes de troubles de conduites alimentaires (TCA) et de 60 hommes alcoolo-dépendants, montre un taux de TDAH de 17% chez les personnes hospitalisées atteintes de TCA, et de 23% chez les personnes alcoolo-dépendantes prises en charges en hôpital de jour. Le risque est donc 7 fois supérieur à celui de la population générale pour les patients traités, que ce soit pour une alcoolo- dépendance ou un TCA.

    Adler [2] et al en 2009, ont trouvé dans leur étude de screening de TDAH chez les adultes toxicomanes (1064 patients) suivis dans un centre d'addictologie: 8,6 % de résultat positif (échelle d'ASRS). Ces patients présentent les addictions suivantes : cocaïne (43%), héroïne (27%), cannabis (22%) et autre SPA (8%).

    4.4. Le TDAH et la comorbidité psychiatrique

    Environ 75% des adultes hyperactifs [6,14] présenteraient au moins un trouble concomitant : 30 à 40 % auraient un trouble de l'humeur, entre 30 et

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 13

    50% souffriraient d'un trouble anxieux, environ 30% auraient un trouble de la personnalité, et 20 à 25% seraient handicapés par des troubles des apprentissages.

    4.5. Le TDAH et les complications médico-légales :

    Les adultes avec TDAH ont plus de contraventions (100% contre 54% des témoins), plus de suspensions de permis de conduire (32% contre 4%) et plus d'accidents de la voie publique avec dommages corporels (60% contre 17%). Ils sont plus souvent arrêtés (40% contre 12%) pour vol, effraction, braquage, incendie criminel ou port d'arme. Ils utilisent moins de contraception et ont plus de partenaires, avec un risque quatre fois plus élevé de maladies sexuellement transmissibles [7].

    4.6. Le TDAH et le sex-ratio

    Le sex-ratio [23] est de deux hommes atteints pour une femme à l'âge adulte, alors que chez l'enfant, il est de sept à huit garçons pour une fille. Il convient de noter ici que le TDAH chez la fille est le plus souvent de type inattention prédominante, le type le plus difficile à diagnostiquer. Cela pourrait expliquer en partie le déséquilibre du sex-ratio.

    5. GENERALITES SUR L'ASPECT CLINIQUE DU TDAH

    DE L'ADULTE

    Comme dans l'enfance [7], les symptômes cibles du TDAH sont l'inattention, l'impulsivité et l'hyperactivité (Annexe DSM IV). Cependant, l'expression de ces trois dimensions évolue avec le développement.

    Le TDAH chez l'adulte [7] associe des symptômes cibles, des symptômes émotionnels et des particularités cognitives, dont les manifestations évoluent avec l'âge. Ces symptômes altèrent le fonctionnement du sujet de manière significative dans plusieurs domaines de la vie quotidienne (Cf. tab1).

    5.1. L'hyperactivité

    Les manifestations extériorisées de l'hyperactivité diminuent le plus souvent alors que les sensations subjectives persistent (impatience). [7]

    Souvent, les adultes atteints de TDAH [3] remarquent que l'hyperactivité motrice est moins intense, vécue surtout comme un inconfort en situation d'inactivité ou d'attente, une « grouillotte » plutôt qu'une « bougeotte ». Ils ont appris à composer avec le besoin irrésistible de bouger en le canalisant dans leur travail et pour certains dans les sports.

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 14

    5.2. L'impulsivité

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 15

    L'impulsivité retentit sur un plan professionnel, relationnel ou légal. C'est ce retentissement, source de souffrance, qui amène certains adultes à rechercher des explications et de l'aide [7].

    Elle se manifeste par les comportements suivants [1, 29] :

    · Changements de travail fréquents

    · Abus d'alcool et de tabac

    · Abus de drogues (cannabis, amphétamine, cocaïne)

    · Tempérament explosif

    · Excès de vitesse

    · Accidents moto/auto

    · Dépenses impulsives

    · Relations extraconjugales

    5.3. L'inattention

    L'inattention est stable, mais entraîne un retentissement variable en fonction des exigences de l'environnement professionnel et familial [7].

    Les adultes atteints de TDAH sont surtout handicapés par les troubles cognitifs attentionnels (distractibilité), la désorganisation associée (procrastination, difficulté à terminer ses tâches, éparpillement) [3].

    On peut observer de manière plus objective des difficultés de concentration liées à une distractibilité majeure : le sujet tambourine avec les doigts, remue les pieds, déplace son regard tout au long de l'entretien [23].

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 16

    Tableau 1 [7]

    5.4. Autres signes cliniques associés

    Les adultes avec un TDAH [7,34,41] souffrent très souvent de perturbations cognitives et émotionnelles. En effet, les fonctions exécutives, telles que l'organisation et la planification, le raisonnement abstrait et la réponse au renforcement social, l'ajustement émotionnel, la stabilité thymique et la tolérance au stress, sont de plus en plus sollicitées avec l'âge.

    Les dix plaintes les plus fréquentes des adultes avec un TDAH font d'ailleurs référence à ces déficits [44] :

    · trouver ou garder un travail ;

    · avoir des performances professionnelles en accord avec ses capacités ;

    · réussir ses études à un niveau équivalent à leur fonctionnement intellectuel ;

    ·

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 17

    se concentrer ;

    · s'organiser ;

    · établir et maintenir une routine ;

    · être discipliné ;

    · mémoriser ;

    · y voir clair ;

    · Avoir une bonne estime de soi.

    Ces déficits sont souvent à l'origine d'une gêne importante avec non seulement le développement d'une anxiété anticipatoire, de traits obsessionnels ou d'une anxiété sociale, mais aussi un retentissement dans de nombreux domaines de la vie courante [7].

    WENDER et al. [43] ont essayé de formuler des critères diagnostiques plus spécifiques pour les adultes, en élaborant des Critères de UTAH :

    · présence du trouble dans l'enfance et présence actuelle d'un trouble de l'attention et d'une hyperactivité motrice ;

    · impulsivité ;

    · labilité de l'humeur ;

    · incapacité à accomplir une tâche en entier ;

    · intolérance au stress ;

    · tempérament explosif.

    Pour poser le diagnostic, le premier critère est obligatoire avec au moins deux critères parmi les cinq derniers.

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 18

    6. GENERALITES SUR L'ETHIOPATHOGENIE DU TDAH

    L'origine du TDAH apparaît à l'évidence comme multifactorielle. Ainsi, comme beaucoup de troubles psychiatriques, le TDAH est considéré comme étant la résultante d'une combinaison de facteurs génétiques, biologiques et environnementaux [23] (Cf. Tab2).

    6.1. Les facteurs génétiques :

    Pour Grosse et Gonon [23, 22], il est évident que le TDAH est plus fréquent dans certaines familles. Pour apprécier plus précisément « l'héritabilité » du TDAH, c'est-à-dire la part des variations génétiques dans la survenue du trouble, nous disposons actuellement d'une vingtaine d'études comparant des vrais et des faux jumeaux.

    Perlis [20] constatent que la concordance de survenue du TDAH est de l'ordre de 70 à 80% chez les vrais jumeaux alors qu'elle n'est que de 30 à 50% chez les faux jumeaux.

    D'après Faraone et Biederman [17], le risque de TDAH est deux à huit fois plus élevé chez les parents des enfants «hyperactifs» et surtout des taux très élevés du TDAH, de 41 à 57 %, chez les apparentés des adultes ayant un TDAH.

    Les études génomiques [18,19,20] les plus récentes ont conclu qu'il n'y a pas de gène impliqué de manière majeure dans l'étiologie du TDAH. Cela ne paraît pas surprenant dans la mesure où toutes les études génomiques des

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 19

    troubles psychiatriques (y compris l'autisme et la schizophrénie) jusqu'à présent ont conclu que de nombreux gènes sont souvent impliqués avec chaque gène ne conférant qu'un risque mineur.

    Les études [19 ,20] convergent maintenant pour dire que le gène le plus fortement associé est celui qui code pour le récepteur dopaminergique D4, et l'allèle codant DRD4*7. Ce gène serait défectueux dans 50 à 60% de la population présentant un TDAH et uniquement dans 30% de la population générale .

    6.2. Les facteurs neurobiologiques

    Il est actuellement admis [22,23] que le TDAH touche tout particulièrement l'interaction entre les systèmes dopaminergiques et noradrénergiques. Cette dysrégulation apparaîtrait au niveau des cortex préfrontaux et des noyaux gris centraux, comme viennent le confirmer les études d'imagerie cérébrale.

    6.2.1 Hypothèse dopaminergique :

    Ainsi, plusieurs études [5,8, 10,11] d'IRM ont mis en évidence des anomalies du lobe frontal, des ganglions de la base, et particulièrement du noyau caudé, et ont pu montrer une réduction du volume intra -crânien global et de la taille du cervelet.

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 20

    L'étude d'Ernest [16] en utilisant le fluoro-DOPA comme marqueur montre qu'il existe également chez le patient adulte une diminution de l'activité de la dopamine-décarboxylasase dans le cortex préfrontal.

    Tableau 2. Résumé et discussion des principaux arguments mis en avant en faveur de l'hypothèse d'un déficit de dopamine à l'origine du trouble déficitaire de l'attention avec Hyperactivité (TDAH) [22], pour une discussion détaillée).

     

    Arguments les plus souvent cités

    Faits en désaccord avec ces arguments

    Pharmacologie

    L'efficacité du traitement par les psychostimulants suggère

    qu'un déficit de dopamine est à l'origine du TDAH

    Les psychostimulants produisent leurs effets thérapeutiques en

    inhibant la recapture de la
    dopamine

    Les psychostimulants augmentent l'attention chez les patients souffrants du TDAH, mais aussi chez les sujets sains

    Les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la noradrénaline

    Sont aussi efficaces que les psychostimulants vis-à-vis du

    TDAH

    Génétique

    L'association entre le TDAH et un
    polymorphisme du gène codant
    pour le récepteur dopaminergique

    D4 est significative. D'autres
    gènes du système dopaminergique sont aussi impliqués

    L'observation la plus robuste en ce qui concerne les gènes d'intérêt impliqués dans le TDAH est son association avec un polymorphisme du gène codant pour le récepteur D4. L'allèle 7 R de ce gène est présent chez 23 % des enfants TDAH et 17 % Des enfants sains

    Imagerie
    cérébrale

    E L'imagerie cérébrale

    fonctionnelle montre chez les
    patients souffrants du TDAH une

    activité anormale du circuit
    cortico-striato-thalamique, ce qui conforte l'hypothèse d'un déficit de dopamine Une étude utilisant

    un ligand du récepteur
    dopaminergique D2 révèle une

    dépression de l'activité de la

    dopamine dans le Caudé des
    adultes souffrant du TDAH.

    Une méta-analyse prenant en compte 16 études par imagerie cérébrale fonctionnelle ne conforte pas les modèles simplistes Qui postulent que le TDAH serait dû à un déficit d'activité dans Un petit nombre de régions cérébrales selon les auteurs eux-mêmes : «nous ne pouvons pas exclure la Possibilité que l'effet moindre de la Ritaline puisse être dû à une augmentation du niveau basal de dopamine chez les adultes TDAH.»

    Modèles
    animaux

    Des centaines d'études avec des

    modèles animaux du TDAH

    mettent en évidence un

    dysfonctionnement du système
    dopaminergique

    Il n'y a pas de cohérence entre les études : dans

    certains modèles, le taux de dopamine extra
    cellulaire est très diminué, mais dans d'autres il est très augmenté

     

    6.2.2. Hypothèse noradrénergique :

    Les effets bénéfiques des psychostimulants sur le déficit d'attention seraient probablement dus à leur action inhibitrice de la recapture de la noradrénaline plutôt que de la dopamine. En effet, les inhibiteurs spécifiques

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 21

    de la recapture de la noradrénaline (désipramine, atomoxétine) sont aussi efficaces que les psychostimulants vis-à-vis du TDAH. De plus la clonidine, un agoniste alpha 2 noradrénergique, possède aussi une certaine efficacité alors que ce n'est pas le cas des agonistes dopaminergiques [13].

    Les études sur les facteurs neurobiologiques du TDAH sont importantes pour les chercheurs pour deux raisons : la première pour la compréhension de l'étiopathogénie du TDAH et la deuxième, pour mieux adapter et améliorer les moyens thérapeutiques.

    6.3. Les facteurs environnementaux :

    De nombreux facteurs environnementaux jouent en effet un rôle dans la survenue du TDAH (cf. tableau 3).

    Tableau 3

    Facteurs de risque environnementaux du TDAH (modifié de Cohen, 2009 [15 ,22]).

    Facteurs toxiques et périnataux influencant le cerveau au cours de la grossesse ou du développement

    Alcool, tabac et autres abus des substances pendant la grossesse Exposition à des niveaux excessifs de plomb Malnutrition

    Naissance prématurée, petit poids de naissance

    Variables micro-

    environnementales influencant l'enfant et /ou sa famille de

    Faible niveau socioéconomique

    Faible niveau d'éducation des parents

    Séparation précoce

    Mère isolée (père absent)

    Maternité précoce

    Abus sexuel et/ou maltraitance

    Violence familiale et/ou alcoolisme

    Parents présentant un trouble mental (dépression maternelle ; personnalité

    antisociale)

    Utilisation parentale de punitions excessives par opposition aux

    Encouragements

    Variables macro-

    environnementales dont

    l'influence se situe à un niveau plus général

    Résidence urbaine

    Minorité en situation sociale d'exclusion ou de discrimination Exclusionscolairequifavoriseledésavantagesocialetlamésestimedesoi Culture violente et compétitive

    Exposition excessive à la télévision (surtout entre un et trois ans)

     

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 22

    6.4. Les liens entre le TDAH et les addictions :

    Les sujets hyperactifs [15, 40] ont souvent des traits de tempérament qui sont des facteurs de risque pour développer des addictions, comme la recherche de nouveauté, l'impulsivité, l'exploration de l'environnement, l'excitabilité et le caractère colérique. Ces caractéristiques pourraient expliquer en partie un plus grand risque de développer un trouble addictif parmi les sujets hyperactifs.

    Le TDAH [14] est fréquemment associé à un déficit de l'autocontrôle, des épisodes de fléchissement thymique, de démoralisation et un sentiment d'échec. L'automédication dans le cadre d'un TDAH est une hypothèse plausible, c'est-à-dire que le sujet hyperactif pourrait débuter la consommation d'une substance, sélectionnée en fonction de son action psychopharmacologique pour atténuer des symptômes déplaisants.

    6.4.1. Le TDAH et le tabac

    Le tabac a été décrit comme un produit pouvant améliorer certains symptômes du TDAH. Certains sujets hyperactifs décrivent une amélioration de l'attention et de leurs fonctions exécutives lorsqu'ils fument. Le tabac pourrait donc être une substance utilisée dans un but d'automédication, la nicotine ayant des propriétés de stimulation de l'attention et de diminution de la distractibilité chez les animaux et chez les sujets fumeurs [14].

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 23

    6.4.2. Le TDAH et la cocaïne

    L'hypothèse d'une appétence sélective pour les substances psychostimulantes illicites chez les sujets ayant un TDAH a été envisagée [9, 13]. D'après l'expérience clinique de Castaneda et al [9], certains sujets hyperactifs rapporteraient une réaction «paradoxale» à la cocaïne. Au lieu de ressentir une excitation et une exacerbation de leur symptomatologie psychiatrique, la cocaïne induirait chez eux des effets bénéfiques «paradoxaux» : relaxation, anxiolyse, stabilisation de l'humeur, amélioration de l'attention sélective, augmentation de la capacité à s'engager dans des activités productives et absence d'effets euphorisants.

    6.4.3. Le TDAH et le cannabis

    Certains patients traités avec des cannabinoïdes (de synthèse ou phyto) ont témoigné des améliorations [4].

    Un cas clinique [39] publié montre une amélioration importante des échelles cognitives chez un patient adulte atteint de TDAH qui a consommé du THC.

    L'étude de Faraone et col[21] (2007) qui consiste à comparer la consommation des SPA entre les personnes avec TDAH et un groupe témoin, montre que l'usage du cannabis et du tabac était le plus significatif pour le groupe de personnes ayant un TDAH.

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 24

    6.4.4. Le TDAH et autre addiction

    L'étude de Yen [25] (2007) sur l'addiction à l'internet à propos de 338 adolescents et les comorbidités psychiatriques montrent qu'il y a un taux élevé de cyberaddiction chez les patients qui souffrent de TDAH (43.39%), dépression (32.75%), phobie social (27.07%) et hostilité (67.72%).

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 25

    7 . Notre Etude : Dépistage du TDAH chez 47 patients adultes héroïnomanes suivis au CSAPA du Mans.

    Notre étude consiste à dépister le TDAH chez les patients adultes addictes à l'héroïne. L'objectif de notre dépistage est multiple :

    · Evaluer la prévalence du TDAH dans la population héroïnomane

    · Étudier chez les patients ayant un test ASRS positif leur profil addictologique : les différentes addictions, l'âge de début de la première consommation...

    · Sensibiliser les cliniciens à la question du repérage précoce du TDAH de l'adulte en addictologie et à la nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire.

    · Comparer nos résultats à ceux trouvés dans la littérature.

    7.1Méthodes et matériels

    7.1.1. Méthodes

    La population cible était les patients adultes qui venaient au CSAPA du MANS pour bénéficier du traitement de substitution par SUBUTEX ou METHADONE. L'échantillon est formé de 47 personnes reçues sur une période de cinq jours. Ces patients ont ou avaient par définition une addiction à l'héroïne, raison pour laquelle ils bénéficiaient d'un traitement de

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 26

    substitution par Subutex /Méthadone. Ils pouvaient avoir d'autres addictions associées avec ou sans substance.

    Les patients ont rempli notre questionnaire dans les conditions suivantes :

    · l'anonymat : les questionnaires ont été rempli de façon anonyme, et ont été « mélangées » aux autres réponses anonymes devant les patients.

    · la participation volontaire

    · pas de résultats attendus

    · qu'ils n'aient pas d'information ni connaissance de la recherche/dépistage d'une pathologie autre que l'addiction

    · l'objectif de l'étude précisé au patient était : « Un travail de mémoire pour mieux comprendre la maladie de l'addiction ».

    · une auto-évaluation : les questionnaires sont remplis par les patients, avec la possibilité d`explications de notre part si besoin.

    · pas de questions sur leurs vie intime, sociale, professionnelle, maladie psychiatrique ni sur leur abstinence.

    Nous avons abordé les patients dans la salle d'attente avant leur rendez-vous avec le médecin, l'infirmier ou l'éducateur.

    7.1.2. Matériels

    Deux questionnaires ont été distribués auprès de chaque sujet : l'échelle d'auto-évaluation des troubles déficitaires de l'attention avec

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 27

    hyperactivité de l'adulte (ASRS v1.1) (cf. annexe 2.2) pour réaliser le dépistage du trouble et une fiche simple de recueil des données sociales [Annexe 2.1]

    Les cotations ont été faites selon les grilles de cotation de l'ASRS v1.1 [26] conçues conjointement par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et le groupe de travail dirigé par Leonard Adler, Ronald Kessler.

    D'après une revue de la littérature [26,28], l'ASRS v1.1 est reconnu comme l'outil de dépistage le plus fiable du TDAH chez les adultes même si les résultats obtenus peuvent suggérer la nécessité d'un entretien plus approfondi avec un clinicien. Les questions posées dans l'ASRS v1.1 sont conformes aux critères du DSM-IV et traitent des manifestations des symptômes des TDAH de l'adulte. Le contenu du questionnaire reflète également l'importance que le DSM-IV donne aux symptômes, aux handicaps et aux antécédents pour établir un diagnostic correct.

    La fiche de recueil des données sociales contient les éléments suivants : âge, sexe, âge de début de la consommation, SPA consommée en première addiction et les différents produits consommés (addiction, usage nocif) durant leur vie.

    Nous voudrions souligner la présence de deux profils psycho-social des patients rencontrés : un premier group de sujets héroïnomanes ayant une bonne adhésion aux soins avec une bonne insertion socioprofessionnelle et

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 28

    un deuxième group (la majorité de sujets) ayant une situation sociale a l'opposée, précaire, défavorisée marquée par :

    · une injonction de soins

    · les sans domicile fixe

    · une sortie récente de la prison

    · une entrée prochaine en prison

    · d'autres difficultés sociales fragilisantes ...

    La majorité des patients sont fragilisés psychologiquement par ces différentes difficultés sociales avec une humeur anxiodépressive. Cet aspect psychosocial nous a motivé d'une part à bien préciser l'anonymat des questionnaires et l'aspect scientifique pur (pas de lien avec la justice) de notre étude et d' autre part à simplifier notre fiche de recueil des données sociales afin éviter toute question intrusive qui pourraient déstabiliser et mettre en péril l'alliance thérapeutique des patients.

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 29

    8 . Résultats

    L'analyse des 47 questionnaires fait ressortir les résultats suivants :

    1) Test positif au dépistage avec l'ASRS :

    Graphe 1

    Résultats TDAH

     
     

    Test +

    45%

     

    Test --

    55%

     

    Test +
    Test --

    45% (21) des patients ont un test positif à l'ASRS (cf.Graph 1), avec un sex-ratio H/F de 2/1.

    2) Age du début de la consommation :

    Pour l'âge de début de la consommation, 71% (6) des patients avaient débuté leur consommation à 15 ans (cf .tableau 4 et graph 2).

    AGE DU DEBUT DE LA CONSOMMATION

    Nombre des patients

    6 5 4 3

     
     
     

    Nb des patients

    2

    1

    0

     

    12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

    Ages
    Graphe 2

    Tableau 4.Age de Début de la consommation

    Age

    Nb des patients n=21

    %

    12

    1

    5%

    13

    2

    10%

    14

    2

    10

    15

    6

    71%

    16

    2

    10%

    17

     

    0%

    18

    2

    10%

    19

     

    0%

    20

    2

    10%

    21

     

    0%

    22

     

    0%

    23

     

    0%

    24

    1

    10%

    25

     

    0%

    26

     

    0%

    27

    1

    5%

    28

     

    0%

    29

     

    0%

    30

    1

    5%

    31

     

    0%

    32

    1

    5%

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 30

    3) Les Addictions :

    En ce qui concerne l'addiction impliquée, nous constatons que : 100% (21) des patients consomment ou consommaient de l'héroïne, 81% (17) de THC, 67% (14) du tabac, 51% (11) de l'alcool, 51% (11) de la cocaïne (cf.tab 5, Graphe 3).

    Tableau 5

    Alcool

    THC

    Héroïne

    Codéine

    Cocaïne

    LSD

    Ecstasy

    Cyber addiction

    TCA

    Tabac

    Kétamine

    Poppers

    Amphé-tamine

    Sexe

    BZD

    Chiens

    11

    17

    21

    4

    11

    7

    6

    1

    3

    14

    2

    1

    5

    3

    7

    1

    52%

    81%

    100%

    19%

    52%

    33%

    23%

    5%

    14%

    67%

    10%

    5%

    24%

    14%

    33%

    5%

    Les addictions

    Série1

    Nombre des patients

    21

    20

    19

    18

    17

    16

    15

    14

    13

    12

    11

    10

    6

    4

    2

    9

    8

    7

    5

    3

    0

    1

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 31

    Les produits - Graphe 3

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 32

    4) La première addiction :

    La première SPA consommée chez les patients avec un test ASRS positif est : à 46 % du tabac, à 28 % du cannabis, à 21 % de l'alcool et

    à 5% de l'héroïne.

    La premiere SPA consommée Graphe 4

    Alcool

    21%

    Tabac

    46%

    THC

    28%

    Héroine

    0% 5%

    Il est à noter qu'aucun des patients dans notre échantillon ne portait le

    diagnostic de TDAH.

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 33

    9. Discussion

    Les résultats de notre étude fait ressortir quatre points

    essentiels :

    1) 45% des patients ont un test positif du TDAH avec le ASRS qui est une valeur potentiellement élevée puisque le diagnostic de TDAH dans la population générale (ou la prévalence) ne s`élève qu'à 4,4% [27] ce qui semble en concordance avec l'hypothèse de la comorbidité du TDAH en toxicomanie.

    2) 45% des patients ont un test positif du TDAH avec l' « ASRS" qui est proche des résultats trouvés dans la littérature

    3) La majorité des patients (71%) ont commencé leur consommation des produits à l'âge de 15 ans (début de l'adolescence). C'est un argument fort pour renforcer le dépistage précoce chez les jeunes toxicomanes

    4) Les addictions les plus fréquentes après l'héroïne sont respectivement : cannabis (81%), tabac (67%), cocaïne (52%) et alcool (52%).

    5) La première substance consommée par les patients est : le tabac (46%) le cannabis (28 %), et 21 % pour l'alcool et l'héroïne (5%).Ce résultat semble suggérer que l'addiction à l'héroïne survient secondairement dans l'évolution d'une conduite addictive après la consommation des autres SPA. Nous considérons ces résultats comme un autre argument

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 34

    pour l'intérêt de la prise en charge rapide des addictions précoces chez les patients suspectés de TDAH ou d'une autre maladie psychiatrique.

    6) Les taux élevés de la consommation des psychostimulants (caféine, nicotine, alcool et cocaïne) pourraient être expliqué par la recherche des effets auto-thérapeutiques [39] du TDAH. Cet effet est aussi trouvé à travers la consommation du cannabis. Une autre explication de la toxicomanie chez les hyperactifs adultes pourrait se trouver dans la tentative de se soigner des manifestations à type des troubles psychiatriques secondaires au TDAH (anxiété généralisée, dépression, phobie,) et les conséquences sociales dû à leurs maladies.

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 35

    10. Conclusion

    Notre enquête suggère un taux élevé du TDAH dans une population adulte toxicomane (45% des cas) en concordance avec les données de la littérature.

    Ces résultats semblent venir appuyer le fait que les recommandations sur le dépistage systématique des comorbidités psychiatriques (TDAH, trouble bipolaire...) en addictologie sont bien fondées et nécessaires.

    Il nous semble utile d'avancer l'idée que ce dépistage parait encore plus indispensable dans la mesure où la littérature évoque la possibilité que les patients adultes ayant un antécédent de TDAH au cours de l'enfance pourraient avoir des rechutes des troubles de conduite addictive installés dans adolescence.

    A travers notre étude et la revue de la littérature, le diagnostic précoce de TDAH chez les adultes toxicomanes a de multiples intérêts et répercussions sur le plan thérapeutique :

    · L'adaptation d'un traitement spécifique au TDAH (? Neuroleptiques, thymorégulateurs...)

    · La prévention de l'évolution vers la polyaddition

    · La prévention de l'évolution vers les complications psychosociales et médicolégales.

    ·

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 36

    De prévenir la confusion avec les différents diagnostics différentiels : Trouble bipolaire, personnalité antisociale, les états limites...

    Une prise en charge globale et multidisciplinaire des patients présentant un trouble des conduites addictives reste primordiale en particulier entre les psychiatres, les addictologues, les médecins traitants et notamment l'addictologie de liaison.

    Enfin, un dépistage de TDAH chez tout jeune adolescent ou adulte avec trouble addictive est recommandé et ceci pour prévenir l'évolution vers la polytoxicomanie et les différentes conséquences dramatiques psychosociales et/ou médicolégales.

    Par conséquent, il parait utile d'inviter les intervenants en addictologie à mieux connaître les différentes manifestations cliniques du TDAH chez l'adulte, les différents outils de dépistage et de diagnostic afin d'intégrer le repérage de cette comorbidité et améliorer la prise en charge en addictologie.

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 37

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    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 42

    12. Annexes

    Annexe 1

    CRITERES DIAGNOSTIQUES DU TROUBLE : déficit de l'attention/hyperactivite critères diagnostiques du dsm-IV (1994)

    A) Présence de (1) ou de (2) :

    (1) Six des symptômes suivants d'inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l'enfant :

    a) Souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d'étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d'autres activités ;

    b) A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux ;

    c) Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement ;

    d) Souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (non dû à un comportement d'opposition ni à une incapacité à comprendre les consignes) ;

    e) A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités ;

    f) Souvent évite, a en aversion, ou fait à contre coeur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison) ;

    g) Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (jouets, cahiers, crayons, livres, outils) ;

    h) Souvent se laisse facilement distraire par des stimuli externes ;

    i) A des oublis fréquents dans la vie quotidienne.

    (2) Six des symptômes suivants d'hyperactivité/impulsivité (ou plus) ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l'enfant :

    Hyperactivité :

    a) Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège ;

    b) Se lève souvent en classe ou dans d'autres situations où il est supposé rester assis ;

    c) Souvent, court ou grimpe partout, dans les situations où cela est inapproprié ;

    d) A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir ;

    e) Est souvent « sur la brèche » ou agit souvent comme s'il était « monté sur ressorts » ;

    f) Parle trop souvent ; Impulsivité :

    g)

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 43

    Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n'est pas encore entièrement posée ;

    h) A souvent du mal à attendre son tour

    i) Interrompt souvent les autres ou impose sa présence (par exemple fait irruption dans les conversations ou dans les jeux).

    B) Certains des symptômes d'hyperactivité/impulsivité ou d'inattention ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l'âge de 7 ans.

    C) Présence d'un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux ou plus de deux types d'environnement différents (par exemple école, travail, maison).

    D) On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.

    E) Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours du trouble envahissant du développement, d'une schizophrénie, ou d'un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la personnalité).

    Sous-types cliniques :

    Déficit de type mixte ou combiné : les critères Al et A2 sont satisfaits pour les 6 derniers mois.

    Déficit de type inattention prédominante : le critère Al est satisfait pour les 6 derniers mois mais pas le critère A2.

    Déficit de type hyperactivité/impulsivité prédominante : le critère A2 est satisfait pour les 6 derniers mois mais pas le critère Al.

    Annexe 2

    Annexe 2.1 :

    Fiche numéro 2 de questionnaire

    Age : Sexe : H /F Age de début de la première addiction :
    Toxicomanie (régulière et ou quotidienne ou ancienne arrêtée actuellement)

    Alcool : El; Cannabis El; Héroïne El;?codéineEl ; Cocaïne El;?LSDEl; EcstasyEl;
    Jeux El; Cyberaddiction El Trouble de Conduite Alimentaire (anorexie, boulimie) El; Tabac El polytoxicomanie El; ketamineEl; PopperEl;.amphétamineEl

    Addiction au Sexe El; Benzodiazépines (valium, seresta, xanax)El;

    Autres addictions :

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 44

    Quelle était votre première addiction ou la substance dont vous pensiez être

    dépendant?
    Merci pour votre collaboration

    Annexe 2.2

    Test ASRS V1.1

    Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 45

    Additionnez le nombre de cases très ombrées que vous avez cochées. Quatre (4) cases cochées ou plus indiquent que les symptômes que vous présentez peuvent correspondre à ceux des troubles déficitaires de l'attention avec hyperactivité de l'adulte.






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