Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter
universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 18
6. GENERALITES SUR L'ETHIOPATHOGENIE DU TDAH
L'origine du TDAH apparaît à l'évidence
comme multifactorielle. Ainsi, comme beaucoup de troubles psychiatriques, le
TDAH est considéré comme étant la résultante d'une
combinaison de facteurs génétiques, biologiques et
environnementaux [23] (Cf. Tab2).
6.1. Les facteurs génétiques :
Pour Grosse et Gonon [23, 22], il est évident que le
TDAH est plus fréquent dans certaines familles. Pour apprécier
plus précisément « l'héritabilité » du
TDAH, c'est-à-dire la part des variations génétiques dans
la survenue du trouble, nous disposons actuellement d'une vingtaine
d'études comparant des vrais et des faux jumeaux.
Perlis [20] constatent que la concordance de
survenue du TDAH est de l'ordre de 70 à 80% chez les vrais jumeaux alors
qu'elle n'est que de 30 à 50% chez les faux jumeaux.
D'après Faraone et Biederman [17], le
risque de TDAH est deux à huit fois plus élevé chez les
parents des enfants «hyperactifs» et surtout des taux très
élevés du TDAH, de 41 à 57 %, chez les apparentés
des adultes ayant un TDAH.
Les études génomiques [18,19,20] les
plus récentes ont conclu qu'il n'y a pas de gène impliqué
de manière majeure dans l'étiologie du TDAH. Cela ne paraît
pas surprenant dans la mesure où toutes les études
génomiques des
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troubles psychiatriques (y compris l'autisme et la
schizophrénie) jusqu'à présent ont conclu que de nombreux
gènes sont souvent impliqués avec chaque gène ne
conférant qu'un risque mineur.
Les études [19 ,20] convergent maintenant pour dire
que le gène le plus fortement associé est celui qui code pour le
récepteur dopaminergique D4, et l'allèle codant DRD4*7. Ce
gène serait défectueux dans 50 à 60% de la population
présentant un TDAH et uniquement dans 30% de la population
générale .
6.2. Les facteurs neurobiologiques
Il est actuellement admis [22,23] que le TDAH
touche tout particulièrement l'interaction entre les systèmes
dopaminergiques et noradrénergiques. Cette dysrégulation
apparaîtrait au niveau des cortex préfrontaux et des noyaux gris
centraux, comme viennent le confirmer les études d'imagerie
cérébrale.
6.2.1 Hypothèse dopaminergique :
Ainsi, plusieurs études [5,8, 10,11] d'IRM ont mis en
évidence des anomalies du lobe frontal, des ganglions de la base, et
particulièrement du noyau caudé, et ont pu montrer une
réduction du volume intra -crânien global et de la taille du
cervelet.
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L'étude d'Ernest [16] en utilisant le
fluoro-DOPA comme marqueur montre qu'il existe également chez le patient
adulte une diminution de l'activité de la
dopamine-décarboxylasase dans le cortex préfrontal.
Tableau 2. Résumé et discussion des principaux
arguments mis en avant en faveur de l'hypothèse d'un déficit de
dopamine à l'origine du trouble déficitaire de l'attention avec
Hyperactivité (TDAH) [22], pour une discussion
détaillée).
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Arguments les plus souvent cités
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Faits en désaccord avec ces arguments
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Pharmacologie
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L'efficacité du traitement par les psychostimulants
suggère
qu'un déficit de dopamine est à l'origine du
TDAH
Les psychostimulants produisent leurs effets
thérapeutiques en
inhibant la recapture de la
dopamine
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Les psychostimulants augmentent l'attention chez les patients
souffrants du TDAH, mais aussi chez les sujets sains
Les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la
noradrénaline
Sont aussi efficaces que les psychostimulants vis-à-vis
du
TDAH
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Génétique
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L'association entre le TDAH et un
polymorphisme du
gène codant
pour le récepteur dopaminergique
D4 est significative. D'autres
gènes du système
dopaminergique sont aussi impliqués
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L'observation la plus robuste en ce qui concerne les
gènes d'intérêt impliqués dans le TDAH est son
association avec un polymorphisme du gène codant pour le
récepteur D4. L'allèle 7 R de ce gène est présent
chez 23 % des enfants TDAH et 17 % Des enfants sains
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Imagerie
cérébrale
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E L'imagerie cérébrale
fonctionnelle montre chez les
patients souffrants du TDAH
une
activité anormale du
circuit
cortico-striato-thalamique, ce qui conforte l'hypothèse d'un
déficit de dopamine Une étude utilisant
un ligand du récepteur
dopaminergique D2
révèle une
dépression de l'activité de la
dopamine dans le Caudé des
adultes souffrant du
TDAH.
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Une méta-analyse prenant en compte 16 études
par imagerie cérébrale fonctionnelle ne conforte pas les
modèles simplistes Qui postulent que le TDAH serait dû à un
déficit d'activité dans Un petit nombre de régions
cérébrales selon les auteurs eux-mêmes : «nous ne
pouvons pas exclure la Possibilité que l'effet moindre de la Ritaline
puisse être dû à une augmentation du niveau basal de
dopamine chez les adultes TDAH.»
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Modèles
animaux
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Des centaines d'études avec des
modèles animaux du TDAH
mettent en évidence un
dysfonctionnement du système
dopaminergique
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Il n'y a pas de cohérence entre les études :
dans
certains modèles, le taux de dopamine
extra
cellulaire est très diminué, mais dans d'autres il est
très augmenté
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