ANNEXE
QUESTIONNAIRE D'ENQUETE
Thème : Evaluation de la qualité
de la prise en charge de cas de paludisme grave chez les enfants de 0-59 mois
à l'Hôpital Général de Référence de
Mwela-Lembwa.
Exposé de motif
Bonjour !
Je suis Carlos Ntungidi, étudiant en deuxième
licence en santé communautaire à l'ISTM Marie Reine de la Paix de
Kenge.
Je fais mon mémoire de fin de cycle sur
l'évaluation de la qualité de prise en charge des enfants de 0-59
mois atteints de paludisme grave. C'est pour cette raison que je désire
vous rencontrer pour un petit entretien de 15-20 minutes.
Merci d'avance pour le temps que vous acceptez de m'accorder.
Date de l'enquête......................... N° de la
fiche..........................
Lieu de l'enquête...................Début de
l'interview : /_ /_ h__/__ ''
I. DONNEES SOCIODEMOGRAPHIQUES
Q1. Quelle est la tranche d'âge de l'enfant (en
mois) ?
1 = 0 - 11/___/ 2 = 12 - 23/___/ 3 = 24 - 35/___/
4 = 36 - 47 /___/ 5 = 48 - 59/___/
Q2. Quel est le sexe de l'enfant ?
1 = masculin /___/ 2 = féminin /___/
Q3. Quel est votre adresse (Village)
1= Mwela-Lembwa /___/ 2= Matari /___/ 3= Makaya /___/ 4=
Kiamfu /___/5= Mavunda/___/ 6= Kulonda /___/
7= Mulasa Mwela /___/ 8= NkusuTsay /___/
9= Kifilu/___/ 10= Mwanabasila /___/ 11= Autres /___/
II. DONNEES CLINIQUES
Q4. Combien d'enfants de 0-59 mois atteints du paludisme
grave hospitalisés du 25 avril au 25 juin 2018 ?
1 = Avril /___/ 2 = Mai /___/ 3 = Juin /___/
Q5. Combien de jours se sont écoulés avant
que l'enfant soit conduit à l'Hôpital ?
1 = 1 jour /___/ 2 = 2-3 jours /___/ 3 = 4-6 jours /___/
4= 7 jours et plus /___/
Q6. Quels sont les signes qu'a présentés
l'enfant avant de venir à l'hôpital ?
1. fièvre 1 = oui /___/ 2 = non /___/
2. pâleur 1 = oui /___/ 2 = non /___/
3. convulsion 1 = oui /___/ 2 = non /___/
4. vomissement 1 = oui /___/ 2 = non /___/
5. anorexie 1 = oui /___/ 2 = non /___/
6. douleur abdominale 1 = oui /___/ 2 = non /___/
7. regard plafonné 1 = oui /___/2 = non /___/
8. pleures incessantes 1 = oui /___/2 = non /___/
9. coma 1 = oui /___/2 = non /___/
10. autres 1 = oui /___/2 = non /___/
Q7. L'enfant a-t-il présenté des
complications ?
1 = oui /___/2 = non /___/
Si oui laquelle (lesquelles) ?
1 = anémie sévère 1 = oui /___/ 2 = non
/___/
2 = neuropaludisme 1 = oui /___/ 2 = non /___/
3 = fièvre bilieuse hémoglobinurique 1 = oui /__/
2 = non /___/
4 = détresse respiratoire 1 = oui /___/ 2 = non
/___/
5 = hypoglycémie 1 = oui /___/ 2 = non /___/
6 = convulsion à répétition 1 = oui /___/
2 = non /___/
Q8.En dehors du paludisme, y-a-t- il eu d'autres
pathologies (diagnostics) associées ?
1= oui /___/ 2 = non /___/
Si oui laquelle (lesquelles) ?
1. méningite 1 = oui /___/ 2 = non /___/
2. verminose 1= oui /___/ 2 = non /___/
3. fièvre typhoïde 1= oui /__/ 2 = non /__/
4. pneumopathie 1= oui /__/ 2 = non /__/
5. malnutrition 1= oui /__/ 2 = non /__/
6. amygdalite 1= oui /__/ 2 = non /__/
7. bronchite 1= oui /___/ 2 = non /___/
8. anémie légère 1= oui /__/ 2 = non
/__/
9. bronchopneumonie 1= oui /__/ 2 = non /__/
10. Rhinopharyngite 1= oui /__/ 2 = non /__/
11. déshydratation 1= oui /__/ 2 = non /__/
12. gastroentérite aigué fébrile /___/ 2
= non /___/
13. intoxication médicamenteuse /___/ 2 = non
/___/
III. DONNEES BIOLOGIQUES ET IMMUNOLOGIQUES
a) Données biologiques
Q9. Quel est le mode de diagnostic utilisé pour
les cas de paludisme grave ?
1 = clinique /___/ 2 = clinique + biologie /___/
Q10. L'enfant a-t-il présenté les examens
biologiques ?
1 = oui /____/ 2 = non /____/
Si oui lesquels ?
1 .Goutte épaisse : 1 = oui /_____/ 2 = non /_____/
Si oui résultat goutte épaisse : 1
= positive /__/ 2 = négative /_/
Si goutte épaisse positive:
Parasitémie: 1 = + /__/ 2 = ++/___ /
3 = +++ /_____/ 4 = ++++/_____/
2 .Frottis mince: 1 = oui /___/ 2 = non /___/
Si oui résultat Frottis mince: 1 =
positif /___/ 2 = négatif /___/
3 .Test de diagnostic rapide (TDR): 1 = oui /____/ 2 = non
/____/
Si oui résultat TDR : 1 = positif
/__/ 2 = négatif /__/
3= indéterminé /____/
b) Données immunologiques
Q11. Quel est le taux d'hémoglobine de l'enfant
(en g/dl) ?
1 = < 5g/dl /____/ 2 = 5 g/dl /____/3 = > 5 g/dl
/____/
IV. DONNEES THERAPEUTIQUES ET EVOLUTIVES
a) Données thérapeutiques
Q12. L'enfant a-t-il reçu un traitement avant de
l'amener à l'hôpital ?
1 = oui /____/2 = non /____/3 = inconnu /____/
Si oui, quel (s) types des médicaments ?
1. moderne : 1 = oui/___/ 2 = non/___/
2. Traditionnels : 1 = oui/___/ 2 = non/___/
3. mixte: 1 = oui/___/ 2 = non /___/4. Aucun : 1 =
oui/___/
Q13. L'enfant a-t-il reçu les traitements
antipaludiques en hospitalisation?
1 = oui /___/ 2 = non /___/
Si oui lesquels ?
1. Artésunate injectable + ACT (ou quinine co) : 1 =
oui /___/
2 = non /___/
2. Quinine injectable + ACT (ou quinine co) : 1 = oui /___/
2 = non /___/
3. Artémether injectable : 1 = oui /___/ 2 = non
/___/
4. Autres (à spécifier)
/___/..........................................................
Q14. Est-ce que la durée du traitement a-t-elle
été respectée ?
1= oui /____/ 2 = non /____/
Si non, pourquoi ?
1. Manque d'argent /___/ 2.Intolérance de
médicament par l'enfant /___/ 3. Evasion de l'enfant /___/
4. Autres (à spécifier) /___/...........
Q15. Est-ce que les enfants avec anémie
sévère ont bénéficié de la
transfusion ?
1 = oui /____/ 2 = non /____/
Q16. Est-ce que le malade a été
référé ou venu de soi-même?
1 = référé /____/2 = venu de soi-même
/____/
Si référé quel est le motif de
référence pour l'hôpital ?
1 = anémie sévère /____/ 2 = coma
/____/3 = dyspnée /____/
4 = convulsion répétée /____/ 5=
vomissement répété /____/
6= autres (à spécifier)
/____/........................................................
b) Evolution
Q17. Quel est l'évolution et mode de sortie de
l'enfant de l'Hôpital ?
1= guéri /__/2= perdu de vue /__/3=
décédé /__/
4= transféré /____/
V. DISPONIBILITE DES INTRANTS
Q18.Les intrants pour les examens para-cliniques
(TDR/GE/Frottis sanguin) étaient-ils toujours disponibles ?
1. Oui /____/ 2. Non /____/
Q19.Les médicaments antipaludéens
prescrits pour l'enfant étaient-ils toujours disponibles ? 1. Oui
/____/ 2. Non /____/
MERCI !
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