Memoire Online - La fermeture des maternités en Basse-Normandie: état des lieux et causes des fermetures

Je souhaite avant tout remercier mes directeurs de mémoire, Monsieur Caro Patrice et Monsieur Gaillard David pour le temps qu'ils ont consacré tout au long de l'année à m'apporter les outils méthodologiques et l'aide nécessaire pour la réalisation de mes recherches.

De plus, les enseignements reçus lors de cette première année de Master ART-ESO ont suscité en moi de nouvelles réflexions et m'ont apporté de nouvelles connaissances. Je tiens donc à remercier l'ensemble des enseignants-chercheurs de l'UFR SEGGAT et le personnel de la cartothèque.

Je remercie en particulier Monsieur Maxime Marie pour son engagement et sa disponibilité envers les étudiants en général, et ses conseils en ce qui concerne notre orientation de recherche et nos méthodes d'expressions orales.

Je remercie aussi les personnes qui ont consacré de leurs temps pour répondre à mes entretiens, particulièrement Monsieur Macé, le maire de Falaise, Monsieur Sabater, le maire de Vire, et les sages-femmes Madame Anfray et Madame Lefebvre.

Enfin, un grand merci aux personnes qui ont accepté de relire mon mémoire, à mes parents, mon compagnon et mes amis.

Introduction

Ces dernières années, pas un mois ne passe sans que la presse, les élus locaux ou les représentants des personnels n'annoncent la fermeture d'un service, d'un hôpital ou d'une maternité de proximité¹. La population reproche aux ARS (Agences Régionales de Santé) de faire prévaloir « les intérêts économiques et financiers avant la satisfaction des besoins en santé des populations ». La population craint que les fermetures aient comme conséquence de fragiliser le maillage territorial de santé, ce qui se traduirait par des risques accrus, notamment en ce qui concerne « la qualité de l'offre sanitaire et la santé des populations »².

En Basse-Normandie, ce sont dix-huit maternités qui ont fermé entre 1989 et 2017, dont quatre depuis 2013. Les conséquences de ces fermetures sont nombreuses, la plus notable en premier lieu, est l'accroissement des distances à parcourir pour les femmes enceintes, notamment pour le suivi (prénatal et post-natal) et pour l'accouchement. Pourtant, les prérogatives du Sénat³, demandent que les maternités répondent à deux objectifs afin d'être efficaces : « Assurer la sécurité des mères et des enfants » et de « permettre une prise en charge de proximité de qualité compatible avec les choix des futures mères et la diversité de nos territoires ». Un autre problème se pose alors : la question des inégalités d'accès à l'offre de soins.

Sur cette thématique des inégalités d'accès aux soins, les travaux de Sébastien Fleuret (professeur de géographie à Angers), de Raymonde Séchet (professeure de géographie à Rennes) et d'Emmanuel Vigneron (professeur de géographie à Montpellier)

¹Fermeture des hôpitaux et des maternités de proximité: mettre fin à l'hémorragie, l' Humanité.fr, le 2 mars 2013.

³ Rapport d'information du Sénat 2014-2015, La situation des maternités en France, 2015, Paris.

m'ont permis d'aborder les questions générales concernant mon sujet. Mon travail demandait également de l'analyse de revues universitaires et de journaux d'actualité principalement régionaux. Je situe mes recherches dans la géographie sociale des soins et des services, car celle-ci s'intéresse à la distribution spatiale de l'offre de soins et des ressources sanitaires, et, à leur utilisation suivant les systèmes de santé et des sociétés. Ce sur quoi je souhaite aborder le sujet des fermetures de maternités.

Ma problématique principale est de savoir quelle est la répartition des maternités actuellement en Basse-Normandie et satisfait-elle les besoins de la population ? Je me questionne aussi sur les causes et les conséquences de ces fermetures, ainsi que la cohérence de ces décisions de restructuration prises par l'ARS.

Ma zone d'étude est l'ancienne région Basse-Normandie. J'ai choisi cette région par commodité et par souhait. De plus, j'ai travaillé en tant qu'adjointe administrative hospitalière au centre hospitalier de Falaise au cours des mois de juin, juillet et août 2013 et 2014. La fermeture de la maternité de Falaise m'a surprise, la majorité de mes enregistrements concernaient des consultations de femmes enceintes pour le suivi de grossesse avec une sage-femme ou un gynécologue, mais également des consultations avec un anesthésiste et de la rééducation. De plus, quatre cent accouchements avaient encore lieu chaque année, le seuil d'activité minimale requis pour continuer l'activité de trois cent accouchements était franchi. Ces éléments m'ont confirmé l'envie de comprendre les causes de fermeture de cette maternité et des autres fermetures dans la région, et quelles conséquences peuvent-elles avoir.

Dans mon mémoire, je m'intéresse particulièrement à l'offre des maternités et son adéquation aux besoins de santé de la population bas-normande.

Plusieurs termes de mon sujet sont à préciser. Tout d'abord, l'offre de soins peut se définir comme étant l'ensemble des professionnels de santé et des établissements de santé qui garantissent « des prestations de soins et de services en vue de répondre aux besoins de la population ». (Direction Général de l'Offre de Soins, DGOS). L'offre de soins se divise en trois niveaux : le niveau 1 comprend « les réseaux de soins de santé de base et les hôpitaux locaux ». Le niveau 2 : « les centres hospitaliers en nombre plus réduits, avec des spécialités de base (médecine et chirurgie) correspondant aux besoins de la population, ainsi que les services des Urgences ». Enfin, le niveau 3 comprend : « les pôles de haute technicité et spécialisé que sont les Centres Hospitaliers » (DGOS).

Dans mes recherches, je définis la santé comme étant un système où l'ensemble des moyens et des activités ont pour but d'informer la population, la prévenir, l'accompagner et la soigner. Mais la santé est également un état de complet bien-être à la fois « physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité » tel que le précise l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé).

La période périnatale est la période « qui se rapporte aux circonstances entourant la naissance » (selon la définition du dictionnaire Larousse). Plus précisément, selon l'OMS, « la période périnatale démarre le cent cinquante quatrième jour de la grossesse et se termine le septième jour après la naissance ». J'ai choisi ce terme car il prend en compte les soins de la femme et du futur enfant avant et après l'accouchement, et non l'acte d'accoucher seulement. Cette période s'inscrit dans le réseau de santé périnatal qui contient : les centres hospitaliers, les cliniques, les maternités, les centres de protection maternelle et infantile (PMI), les centres périnataux de proximité (CPP), les maisons de naissance, les médecins généralistes et spécialistes et enfin les sages-femmes salariées et

libérales. Dans mon mémoire, je me suis concentré sur les maternités, les CPP et les sages-femmes.

Il convient de distinguer les notions d'accouchement et de naissance. En effet, un accouchement se définit, comme l'acte d'accoucher pour une femme, quel qu'en soit l'aboutissement. Un enfant mort-né est donc comptabilisé comme un accouchement, et une naissance multiple correspond à un accouchement unique. Je privilégie le nombre d'accouchements par établissement dans mes données et non pas le nombre de naissances.

Plusieurs lois ont modifié les territoires de santé. En 2009, la loi HPST (Hôpital Patient Santé Territoire), dite « loi Bachelot » entre en vigueur. Elle se résume dans les grandes lignes à quatre fonctions : la première est la modernisation des établissements de santé ; la seconde vise à améliorer l'accès à des soins de qualité ; la troisième concerne la prévention de la santé publique, et la dernière, à l'organisation territoriale du système de santé. De plus, la loi HPST met en avant la notion d'accessibilité aux services et à la mobilité sur tout le territoire. Pour répondre à ces engagements, plusieurs organisations ont vu le jour et d'autres ont été regroupées.

Le ministre des Affaires sociales et de la Santé, est en charge de plusieurs fonctions. Ces dernières concernent la politique de la famille, l'enfance, les personnes âgées et des personnes handicapées. Mais aussi les questions de stratégie nationale de santé, de l'organisation de la prévention et des soins. Il gère les différents régimes (général, agricole, indépendant, SNCF...) et les organismes complémentaires (assurance vieillesse, mutuelles). Enfin, il est chargé, conjointement avec « le ministre des Finances et des comptes publics, de gérer le financement de la sécurité sociale ».⁴

- La direction générale de la santé (DGS) : une organisation qui prépare la politique de santé publique en France, participe à la qualité et à la sécurité du système de santé et son accès.

- La direction générale de l'offre de soins (DGOS) : chargée de penser et construire l'offre de soins d'aujourd'hui et de demain, en luttant contre les déserts médicaux.

- La direction de la sécurité sociale (DSS) : elle assure la surveillance de l'ensemble des organismes de Sécurité sociale : (caisses du régime général, caisses du régime de base des professions indépendantes (RSI) autres qu'agricoles, ou les caisses des régimes spéciaux). Elle participe également à la surveillance des organismes de protection complémentaire et de la mutualité.

Le ministre peut également demander des rapports à ces organismes de la santé :

- Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) est mis en place en 2007. Il a pour mission de « participer à l'élaboration, au suivi et à l'évaluation de la stratégie nationale de santé (SNS) ». La SNS tente de combattre les inégalités de santé et d'accès aux soins. Le HCSP lui évalue pour les pouvoirs publics, la gestion des risques sanitaires et les questions du domaine de la santé publique⁵.

- La Conférence nationale de santé (CNS) est un organisme consultatif du ministre de la santé. Elle permet aux acteurs du système de santé d'exprimer leurs points de vue sur les politiques de santé, et elle relaie les demandes et les besoins de la population. Elle favorise ainsi le dialogue entre les usagers, les professionnels, et les responsables politiques.⁶

Enfin, un acteur particulièrement important dans la restructuration des maternités, l'Agence Régionale de Santé (ARS) : elle est créée en 2010 et c'est une autorité unique au niveau régional. Elle est chargée du pilotage régional du système de santé, pour

mieux répondre aux besoins de la population et accroître l'efficience de notre système de santé ⁷ .

L'ARS est générée par la loi Hôpital Patients Santé et Territoire (HPST), cette dernière stipule que « l'Agence Régionale de Santé doit définir des territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d'équipement des établissements de santé, de prise en charge et d'accompagnement médico-social, ainsi que pour l'accès aux soins de premier recours » (Art. L.1434-16 du Code de la Santé publique). En résumé, l'ARS doit définir des territoires de santé pertinents afin d'éviter les inégalités territoriales, et cela, dans chaque région française.

L'ARS consulte la Commission Spécialisée d'Organisation des Soins (CSOS) lorsque des fermetures de service ou d'établissement sont en cours, comme celle d'une maternité par exemple. Elle peut être consultée par l'ARS pour ce qui concerne les autorisations d'activité de soins, l'installation des professionnels de santé, la permanence des soins, la création d'établissements publics de santé et sur la recomposition de l'offre de soins. Le CSOS examine les structures de soins concernés et émet un avis favorable ou non à la continuité de l'exercice. L'ARS analyse ce rapport et émet son avis par la suite.

Tel que le précise Madame Aïssani-Delaunay et ses confrères⁸, l'ARS a confié à l'Observatoire régional de santé (ORS) « la mission de piloter un groupe de travail chargé d'évaluer les différentes méthodes de construction de territoires de santé, en vue de proposer différentes options argumentées, pour nourrir le débat et la concertation ».

L'Observatoire Régional de Santé (ORS) observe donc la population régionale et son état de santé. Elle conçoit des indicateurs de santé et diffuse l'information de la santé

⁸ Aïssani-Delaunay M et al., Construction des territoires de santé en Basse Normandie, in Cent pour Cent, INSEE, n°210, décembre 2010.

(études, bulletins, lettres) auprès des professionnels de santé, des décideurs et de la

Dans mes recherches, j'emploie une démarche hypothético-déductive. Plusieurs hypothèses découlent de mon sujet, et grâce à mes recherches je validerai ou non ces hypothèses.

Après une première partie consacrée aux méthodes utilisées pour mon mémoire, j'étudie l'état des lieux de l'offre de soins périnatals et son évolution en France et Basse-Normandie. Enfin, je termine par les différentes causes de fermetures des maternités.

I. Les méthodes utilisées dans mes recherches

1. Calendrier et lectures

Afin de mener à bien mon mémoire, j'ai tenu le calendrier ci-dessus. Mon premier semestre a été consacré à de la lecture et de l'élaboration de cartes de situation (population, équipements de santé, nombre de naissances). Ces cartes m'ont permis d'établir un cadre général de la Basse-Normandie en matière de démographie et de santé. Mon sujet de mémoire est un thème que l'on peut qualifier d'actualité, car de nombreux hôpitaux français sont concernés par la fermeture d'un service de maternité. J'ai suivi des

journaux plutôt nationaux tels que Le Monde, L'Express, L'Humanité et Le Parisien, ainsi que des journaux localisés sur le territoire Ouest français comme Ouest-France, et à plus grande échelle des journaux tels que La Manche Libre, La Voix le Bocage, Les Nouvelles de Falaise, Le Pays D'Auge et La Renaissance.

Lors de mon second semestre, mon programme a consisté à rencontrer des acteurs clés. Je suis donc allé au siège de l'ARS début décembre, mais aucune réponse ne m'a été donnée, une adresse mail m'a été donné, mais je n'ai pas pu rencontrer d'acteurs. Mes professeurs ont donc écris une lettre afin que je puisse rencontrer une personne de l'ARS ou avoir des données, mais nous n'avons à ce jour aucune réponse. Après plusieurs tentatives par mail, une réponse m'a été donnée. J'ai obtenu un fichier avec les maternités fermées en Basse-Normandie depuis 1997 et non depuis 1968 comme je l'aurai souhaité. (Annexe : Figure 31: e-mails reçus de l'ARS) Ma demande d'entretien a été « refusée » et ma requête transférée à un médecin référent sur la thématique. Celui-ci étant « très occupé par les échéances auxquelles [il] doit répondre en cette année 2017 » ne m'a pas répondu. En effet, malgré mes relances, je n'ai pas eu de réponse et j'ai préféré obtenir des informations par d'autres organismes. Ainsi, je me suis dirigé vers l'ORS, cet organisme m'a confié quelques méthodes utilisées pour réaliser des cartes, et des données sous forme de plaquette d'information.

J'ai ensuite rencontré plusieurs acteurs en rapport avec mon sujet : une cadre sage-femme d'un Centre Périnatal de Proximité (CPP), une sage-femme, le gynécologue de Vire, les maires des communes de Vire, Falaise et Cricqueboeuf (le maire de Coutances n'a pas désiré me recevoir, je n'ai pas insisté), la vice-présidente de la Coordination Nationale et présidente du collectif « Touche pas à mon hosto, à ma santé » de Vire, une journaliste Ouest-France de Valognes et un journaliste des Nouvelles de Falaise. Ces entretiens m'ont permis de comprendre plus précisément les fermetures des maternités et les

conséquences visibles de ces récentes fermetures. De plus, j'ai appelé les différents établissements pour lesquels je ne disposais pas la date de fermeture de leur maternité.

Du côté cartographique, j'ai réalisé une carte de la Basse-Normandie localisant les différentes maternités présentes en 2017, et celles qui ont fermé depuis 1989. De plus, j'ai réalisé plusieurs cartes prenant compte le temps d'accès à une maternité. Plusieurs méthodes ont été nécessaires avant de parvenir à la carte finale. J'ai également tenu compte des maternités situées à proximité de la région Basse-Normandie (le seuil retenu est la distance de cinquante kilomètres maximum entre une commune limitrophe régionale et une maternité extra régionale, à vol d'oiseau). Ainsi, des maternités des départements de la Sarthe, la Mayenne, l'Eure, la Seine-Maritime, l'Ille et Vilaine, les Côtes d'Armor et l'Eure et Loire ont été retenus.

2. L'importance des entretiens dans mes recherches

Dans ce mémoire, je veux mettre en avant les défis auxquels doivent répondre les personnels de santé et les élus dans la restructuration de l'offre de soins bas-normande. Comme l'évoque l'Observatoire de la Régionalisation en 2012 : « Faire mieux avec moins, tel est le défi auquel doivent répondre les professionnels de santé bas normands». L'une de mes premières questions dans mon questionnaire (Annexe: Figure 32: Questionnaire pour les entretiens avec les maires) était « Que pensez-vous de la fermeture des maternités ces dernières années en France, et dans notre région ? ». Pour certains acteurs, ces fermetures étaient inévitables, pour d'autres elles étaient nécessaires, et pour d'autres encore, elles sont incompréhensibles. Le problème de la démographie médicale semble être la cause des fermetures successives lorsque l'on lit les articles de presse. À travers mes entretiens j'ai vu que les causes étaient multiples. J'ai posé la même question à chaque

acteur rencontré : « Selon vous, quel a été l'élément déclencheur de la fermeture ? ». En effet, les petites maternités n'arrivent pas à recruter du personnel qualifié (majoritairement des gynécologues-obstétriciens et des anesthésistes) mais selon l'observatoire de la Régionalisation, « à titre d'exemple, il y a quatre maternités dans l'Orne où il n'en faudrait que deux. Faute de fermeture, c'est aujourd'hui le centre hospitalier d'Alençon qui se trouve en difficulté ⁹». Ainsi, grâce à mes entretiens j'ai voulu comprendre si les maternités des villes concernées ont fermé car elles étaient sujettes à une désertification médicale, ou bien est-ce la cause d'un déclin de population et/ou de causes financières ? J'analyserais les différentes causes dans la dernière partie de mon mémoire.

En outre, d'après la DREES, les femmes auraient tendance à accoucher à la maternité la plus proche de leur domicile. Selon cette dernière, l'accès aux maternités n'est pas seulement une question de temps de trajet ou de préférences, mais il découle de nombreux paramètres comme l'offre proposée, la demande « potentielle », mais aussi les comportements des parturientes. Ainsi, la baisse du nombre de maternités expliquerait ces « modifications comportementales », et amènerait les futurs parents à aller à la maternité la plus proche, cependant mes entretiens démontrent que cette tendance est à nuancer. Plusieurs éléments font que les femmes n'accouchent pas systématiquement dans la maternité la plus proche. Le niveau de risque associé au type de grossesse, les conseils du gynécologue ou du médecin généraliste, sont des éléments à évaluer dans le choix d'une maternité. La réputation des maternités faite par le réseau familial ou les réseaux sociaux n'est pas à négliger. À travers mes entretiens, bien que je n'aie pas

⁹ Observatoire de la régionalisation, Fil d'Or N°6, Basse-Normandie, Une région au coeur des problématiques de démographie médicale. 2012

rencontré de femmes enceintes pour m'entretenir sur ces questions de choix de maternité, les professionnels de santé et les élus rencontrés ont pu m'apporter de nombreux éléments de réponses.

Dans une ville de taille moyenne comme Coutances, Falaise, Cricqueboeuf ou Vire, la fermeture d'une maternité ne se fait pas sans heurts. La sensibilité de l'opinion publique à la fermeture de ses établissements est forte. « La maternité n'est pas un élément neutre dans le système de soins ou l'équipement urbain, c'est aussi un symbole qui témoigne de l'aspect moderne et dynamique d'une ville. Dans ce contexte, la fermeture de lits est interprétée comme une régression, qui d'ailleurs s'ajoute à des suppressions locales d'emplois. La population comprend que la fermeture des « petites » maternités est aussi le signe d'un déclin démographique¹⁰ ». À travers mes entretiens et mes lectures d'articles de presse, les populations des villes concernées ont eu différentes attitudes. C'est-à-dire que dans une ville telle que Vire entre 2010 et 2013, la mobilisation du personnel, des syndicats et de la population était forte alors que pour la fermeture de la maternité de Coutances, peu de bruit et de mobilisation sont à indiquer.

Je souhaitais comprendre ce qu'étaient devenues les anciennes maternités ou ce qu'elles vont devenir. Dans mon questionnaire, la question correspondante à ce sujet était : « Que sont devenus les locaux de la maternité ? ». Cette question n'a pas toujours obtenu les mêmes réponses pour le même établissement. J'ai donc effectué des vérifications.

Enfin, la dernière question que je posais dans mes entretiens était : « Selon vous, la fermeture de la maternité a-t-elle eu des conséquences dans la dynamique votre ville et

¹⁰ Fleuret S., « Spécialisations hospitalières et centralité », in Données urbaines, vol 4., 2003, Anthropos, Cnrs, Insee, p. 367-375

pour son avenir ? ». Cette question était particulièrement difficile pour certains acteurs questionnés, parfois, je n'obtenais pas de réponse concrète.

Lors de mes entretiens avec les personnes clés, je note que l'Agence Régionale de Santé est fréquemment critiquée lorsque la décision de fermer une maternité est évoquée. Cependant, la cause officielle donnée aux populations afin de justifier la fermeture d'une maternité est différente de la réalité pour certains enquêtés. D'autres n'ont pas apprécié l'attitude de l'organisme chargé d'opérer la fermeture (l'ARS).

II. Etats des lieux de l'offre de soins périnatals et son évolution

La question des fermetures de maternités peut s'appréhender après avoir fait un état des lieux de celles-ci. En effet, pour comprendre les fermetures actuelles, il faut analyser l'évolution des maternités à travers les lois et les différents décrets créés, mais également à travers les normes de sécurité de plus en plus contraignantes pour les petits hôpitaux. Dans ma première sous-partie, j'expliquerais le cas français en général, et dans ma seconde sous-partie, j'analyserais plus distinctement le cas de la Basse-Normandie.

1. En France

Je présenterais en premier temps le système de santé français, puis le modèle dominant de l'accouchement en France qui est la maternité, et enfin, les restructurations des maternités au fil des années en France.

a. Le système de santé en France

La France dispose un système de santé convoité par plusieurs pays : la Sécurité Sociale. Cette dernière est créée en 1945 par les ordonnances du 4 et 19 octobre¹¹. Trois principes sont fixés : l'organisation unique, la solidarité du financement par prélèvement sur les revenus du travail et la gestion des caisses par les partenaires sociaux. Le principe de protection sociale n'est pas nouveau en soi, mais en 1945, il touche désormais tous les

régimes (le régime général, le régime agricole, le régime social des indépendants (RSI) et les régimes spéciaux divers (régime des mines, de la SNCF, de la RATP, d'EDF-GDF, le régime des clercs et employés de notaire, etc.). Cette protection sociale existe donc grâce aux prélèvements directs sur le salaire.

C'est également grâce à cette Sécurité Sociale que la population peut se soigner sans payer 100% des frais réels engendrés par ses soins. En effet, pour une consultation externe sans dépassement d'honoraire, un individu est remboursé à hauteur de 70% par la Sécurité Sociale. Les 30% restants sont à sa charge ou peuvent être couverts par une complémentaire santé, selon les taux de remboursements prescrits.

En ce qui concerne mon sujet sur les maternités, il est important de souligner qu'une femme enceinte affiliée à la Sécurité Sociale « bénéficie d'une prise en charge à 100% sur l'ensemble des frais médicaux (en lien ou non avec sa grossesse), du sixième mois de grossesse jusqu'au douzième jour après la date de l'accouchement¹² ». La Sécurité Sociale prend en charge plusieurs examens pendant la grossesse :

- Sept examens médicaux obligatoires. Tous les mois, à partir du troisième mois de grossesse.

- Trois échographies au rythme d'une par trimestre : les échographies sont remboursées à 70 % avant le sixième mois puis à 100 % après.

- L'amniocentèse et le caryotype foetal (une analyse du liquide amniotique, où se trouve le foetus) sont réservés à certaines patientes présentant un risque particulier. Ils sont pris en charge à 100 % sous conditions¹³.

- L'examen obligatoire du nourrisson (faite par un pédiatre ou un autre spécialiste dans les 8 jours maximum après la naissance).

Ces prises en charges exonérées par la Sécurité Sociale permettent aux femmes enceintes de faire des examens sans frais. Cela fait face aux inégalités dans un premier temps car les parturientes suivies dans un hôpital public sont accompagnées de la même façon, qu'elles soient de classe aisée ou non. Une femme enceinte avec un manque de ressource financière aura le droit aux mêmes examens pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale. C'est un système de santé horizontal (les biens portants payent pour les malades (et les femmes enceintes)) et vertical (les cotisations sociales sur le revenu font que les plus aisés cotisent une part sur leur salaire pour les plus modestes).

De plus, les examens de suivi sont remboursés à 100 % à condition que la consultation ne dépasse vingt-huit euros, la limite des tarifs de la Sécurité sociale¹⁴ . Les consultations effectuées chez un praticien avec des dépassements d'honoraires ne sont remboursées que de vingt-trois euros au total, peu importe le prix de la consultation. Une parturiente doit donc s'orienter vers le secteur public si elle ne veut pas engendrer de frais supplémentaires dans ses examens. En effet, dans les cabinets privés et les cliniques,

les dépassements d'honoraires sont fréquents, les dépenses se retrouvent donc à charge des patients (ou de la complémentaire santé si celle-ci les couvrent).

En France, il y a 2,3 morts pour 1000 naissances, le pays se situe en dix-septième position en Europe (selon le rapport européen Peristat), les mort-nés ou les décès de nourrissons avant vingt-huit jours sont plus élevés que la moyenne européenne. L'Etat français tente donc de réduire ces décès en réaménageant le système de santé actuel, et cela, depuis plusieurs années.

Le système de santé français propose différents parcours de soins lors d'une grossesse. Afin de résumer les différentes voies qu'une parturiente peut choisir pour son suivi de grossesse et son accouchement, j'ai réalisé le schéma ci-dessous :

Figure 3: Les différents types de parcours qui s'offrent à une femme enceinte

Le profil type en France pour un suivi de grossesse se présente comme tel : la femme enceinte « type » se dirige vers un gynécologue-obstétricien (dans une maternité publique/privée ou cabinet en ville) pour le suivi de sa grossesse, puis elle accouche en maternité publique (plus de 60% des femmes accouchent dans une maternité publique en 2010). Enfin, elle réalise son suivi post-natal par le même gynécologue que lors de son suivi prénatal ou par une sage-femme libérale. Les statistiques concernant le choix du praticien lors de la consultation postnatale ne sont pas accessibles.

b. Le modèle dominant de l'accouchement en France : la maternité

En France, le modèle dominant pour l'accouchement est la maternité. Selon l'historienne Marie-France Morel, les femmes étaient « 53% en 1952 à accoucher à l'hôpital contre 85% en 1962 ». En 1962, 15% des accouchements se réalisaient donc à domicile. En 2005, l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) ne « les évaluaient plus qu'à 0,4% de l'ensemble des naissances. Ce chiffre incluant les accouchements inopinés, non-programmés à domicile ». Pour comprendre cette réduction des accouchements à domicile, Marie France Morel explique qu'au début du XXè^me siècle les femmes n'accouchaient pas dans un hôpital, étant donné les risques infectieux qui y étaient présents. En 1856, par exemple, « il était dix-neuf fois plus risqué d'accoucher à la maternité de Port Royal que dans le douzième arrondissement de Paris où celle-ci était située » ¹⁵. De nombreuses mères trouvaient la mort dans les hôpitaux, notamment due aux infections post-natales.

¹⁵ Kammerer B., « L'accouchement à domicile est-il une hérésie? », in Slate, Parents et Enfants, le 11 juillet 2017

Aujourd'hui, la priorité des différents organismes de la santé est de regrouper les accouchements dans des grandes maternités par mesure de sécurité. Ainsi, cela éviterait les complications et les décès tragiques. Le problème des accouchements dans les hôpitaux « infectés » au début des années 1900 s'est interverti, désormais les accouchements à domicile (AAD) sont vus comme dangereux et insensés par certains. De plus, de nombreuses sages-femmes sont incriminées par les différents conseils de l'ordre départemental et voire, par leurs confrères gynécologues-obstétriciens lorsqu'elles pratiquent l'AAD. Elles sont également délaissées par les assureurs qui considèrent que le risque est trop élevé. Les assureurs estiment le risque de ces sages-femmes en comparaison avec un obstétricien s'occupant de grossesses très pathologiques, mais les sages-femmes qui pratiquent ces accouchements à domicile s'occupent exclusivement de grossesses à bas risques. En effet, le coût de l'assurance professionnelle se situe entre 19 000 euros et 25 000 euros par an lorsque l'on est sage-femme et que l'on réalise des accouchements à domicile. Une sage-femme gagne environ 23 000 euros par an de salaire, ce qui n'est pas assez pour couvrir une telle assurance. Selon Hélène Sautriau, (sage-femme pratiquant l'AAD dans le département des Alpes-de-Haute-Provence), c'est « une question politique, une histoire de pouvoir médical. Si la femme découvre le pouvoir qu'elle a en elle pour accoucher, elle prendra le pouvoir sur la naissance, et ça ne plaît pas à certains praticiens ». Elle ajoute toutefois que « la demande des parents et l'expérience de certains soignants » pourront faire changer les pratiques du monde médical. L'appellation de « Chasse aux sorcières » est utilisée par des militants de l'AAD, car bien que la pratique de l'accouchement à domicile soit légale, elle est exposée comme une infraction. En Basse-Normandie par exemple, il n'y a pas de sages-femmes pratiquant l'accouchement à domicile.

Néanmoins, interdire les accouchements à domicile aux femmes le désirant revient à ce que les pouvoirs publics atteignent les libertés des futurs parents. Des sages-femmes continuent d'effectuer des accouchements à domicile sans assurance. D'après elles se sont des obligations qui depuis 2002 ont comme seul but de les entraver et de limiter le recours à ces accouchements. En effet, elles encourent 45 000 euros d'amendes et la radiation de l'ordre des sages-femmes en cas de problème¹⁶.

Pour compenser cette interdiction « dissimulée » de l'accouchement à domicile, des maisons de naissances ont vu le jour en France début 2016. Ce sont des structures gérées par les sages-femmes et qui privilégient les accouchements physiologiques (c'est-à-dire à bas risque, à l'inverse de pathologique qui désigne les grossesses à risques : diabète, jumeaux, hypertension, etc.). Seulement, ces « maisons » doivent être accolées à une maternité en cas de complications majeures. Ce qui limite le caractère « naturel » et autonome selon certains.

Le modèle choisit en France se caractérise par l'accouchement conventionnel en maternité. Dans d'autres pays tels que les Pays-Bas, il y a une coexistence de plusieurs modèles d'accouchements. En 2005, une femme sur six donnait naissance à son enfant à domicile¹⁷. Dans ce pays, la part des naissances à domicile a diminué de quatorze points entre 2005 et 2013, passant de 30% à 16%. L'obligation faite aux sages-femmes pour pouvoir réaliser des accouchements à domicile est qu'elles doivent « être sûr de pouvoir être en moins de quarante-cinq minutes dans la salle de naissance d'une maternité » (Franka Cadée, responsable des échanges internationaux à l'Organisation royale des sages-femmes néerlandaises (le KNOV)). De plus, Madame Cadée ajoute que les Pays-Bas sont un « petit pays, très plat, sans montagne et très bien organisé. Il est très facile de

¹⁷ Durand A-A., « Les Pays-Bas, le pays où les femmes accouchent encore chez elles », in Le Monde, Société, 22 août 2016.

circuler comme on le souhaite ». J'ajoute que la France fait plus de 550 000 km² de superficie contre 41 000 km² pour les Pays-Bas, soit treize fois moins. Le climat, le relief et les infrastructures routières ne sont pas non plus semblables. J'ai tout de même choisi de comparer ces deux pays pour souligner que des alternatives à l'accouchement en maternité étaient possibles.

En France, l'accouchement à domicile par les sages-femmes peut sembler dépassé et n'est pas dans les moeurs de différents praticiens. Par exemple, des gynécologues se demandent comment peut-on se passer « d'instruments médicaux tels que le monitoring, qui mesure l'activité cardiaque du bébé ». Ils s'interrogent : « Comment les sages-femmes sauront si tout se passe bien ? Elles le feront avec leur stéthoscope, comme au XIXè^me siècle ? » (Bertrand de Rochambeau, Président du Syndicat national des gynécologues et obstétriciens français). Ce médecin pense que c'est un « retour en arrière concernant la gestion de la douleur ». Selon lui, les femmes ne peuvent pas accoucher sans médicalisation, au risque de souffrir énormément : « avant la péridurale, les accouchements étaient des salles de pleurs. J'ai vu des femmes souffrir ». Deux systèmes de la médecine s'affrontent, le premier basé sur l'acceptation de la douleur et de l'accouchement physiologique : « laisser faire la nature » ; et le second basé sur la médicalisation et la limite de la douleur, plutôt artificiel.

Ces deux doctrines ne modifient pas pour autant le nombre de naissances en France. En 2013, près de 810 000 naissances domiciliées sont recensées en France métropolitaine selon l'INSEE. En 2016, elles sont de 785 000 naissances (Figure 4 ci-dessous).

Cette légère diminution peut s'expliquer par le fait que les Françaises ont leur premier enfant de plus en plus tard. En effet, l'âge moyen des mères est de trente ans et demi en 2016 alors qu'il était de vingt-huit ans en 1988. De plus, les femmes ont un intervalle de temps plus court pour avoir des enfants (entre trente ans et quarante-cinq ans aujourd'hui contre vingt ans et quarante-cinq ans en 1988). Le nombre d'enfants potentiel par femme diminue et la période pour concevoir un enfant n'est plus que de quinze ans contre vingt-cinq précédemment. À titre d'exemple, en 2013, plus de la moitié des nouveau-nés (52%) avaient des parents âgés d'au moins trente ans. Ainsi, le nombre de naissances en France stagne et le nombre d'enfants par femme a tendance à diminuer. L'indicateur conjoncturel de fécondité s'établit à 1,93 enfant par femme en 2016, contre 1,96 en 2015, et 2 en 2014. Cette baisse est particulièrement marquée chez les femmes âgées de vingt-cinq à vingt-neuf ans, et n'est plus compensée par une augmentation de la fécondité aux âges plus élevés comme les années précédentes. La diminution du nombre d'enfants par femme peut également provenir de la baisse du nombre de femmes en âge de procréer, les femmes nées lors du baby-boom (1945-1975) sortent progressivement de cette tranche d'âge de fécondité¹⁸. La tendance actuelle de la fécondité en France est que les femmes attendent environ trente ans avant d'avoir leur premier enfant et en ont généralement deux au total.

En outre, en France, la durée du séjour à la maternité lors d'un accouchement est de quatre à huit jours selon le département et le type d'accouchement. La durée moyenne est estimée à 4,2 jours. Ce chiffre est supérieur à de nombreux autres pays (voir la figure 5 ci-dessous).

En effet, pour un accouchement sans complication, « le seuil minimum [du séjour] en France est de trois jours » selon la Haute Autorité de Santé (HAS). Cette dernière préconise que « la sortie standard de la maternité se fasse entre soixante-douze heures et quatre-vingt-seize heures (soit trois-quatre jours) après un accouchement par voie basse, et entre quatre-vingt-seize heures et cent-vingt heures (quatre à cinq jours) après un accouchement par césarienne, pour la naissance d'un nouveau-né unique et sans

complications ». Les parturientes peuvent également choisir un retour rapide au domicile lorsque l'accouchement s'est bien déroulé, c'est ce que l'on nomme le PRADO (Programme d'Accompagnement du Retour à Domicile). Ce programme vise à « faire sortir plus tôt les jeunes mamans des maternités en contrepartie d'un accompagnement à domicile par des sages-femmes libérales¹⁹». Ce dernier permet de répondre à la demande de certaines mères qui souhaitent être accompagnées après la naissance à leur domicile plutôt qu'en structure hospitalière.

La durée du séjour diminue au fil des années grâce à l'amélioration et les progrès de la médecine, les dépistages préventifs sont plus nombreux et surtout, les techniques ont évolué. La durée de séjour varie selon les pays et l'organisation des soins sur leurs territoires. Les Néerlandaises ne restent à la maternité que deux jours, c'est deux fois moins que les Françaises (voir figure 5). Aux Pays-Bas, lors d'un accouchement normal, les femmes restent « seulement quatre heures à l'hôpital, et trois jours en moyenne pour une césarienne²⁰ ». C'est peu comparé à la France (cinq jours en moyenne). Si les femmes restent peu de temps à la maternité, c'est parce qu'une alternative à la structure hospitalière est mise en place dans ce pays. Les femmes sont suivies à leurs domiciles par des aides-soignantes spécialisées nommées kraamzorg. À la différence de la France, « les bébés en bonne santé ne voient pas de pédiatre à la naissance » se sont exclusivement les kraamzorg qui s'en occupent. Ces dernières ne sont pas des sages-femmes, mais elles sont sous leur responsabilité en cas de problème.²¹

²⁰ Durand A-A ., « Aux Pays-Bas, accoucher à domicile n'est pas un projet alternatif, c'est juste normal », in Le Monde, Société, 22 août 2016.

²¹ Durand A-A ., « Aux Pays-Bas, accoucher à domicile n'est pas un projet alternatif, c'est juste normal », in Le Monde, Société, 22 août 2016.

En effet, lors de l'arrivée du nouveau-né, l'accouchement n'est pas le seul moment de satisfaction recherché par la mère ; la qualité de la prise en charge, la disponibilité et l'écoute du personnel, le sentiment de sécurité et le suivi postnatal sont tout autant des éléments qui participent au bien-être des femmes et aux parents en général. C'est ce qui est déploré dans les grandes structures : le manque de proximité avec les futurs parents. Les restructurations en cours dans toute la France par les politiques de santé tendent vers la réalisation de grands plateaux techniques au détriment des petites maternités.

c. Les restructurations des maternités

En France, comme je l'ai souligné précédemment, le modèle dominant pour donner naissance à un enfant est l'accouchement en maternité. Cependant, le paysage de celles-ci s'est fortement modifié ces quarante dernières années.

Premièrement, en 1972, le décret Dietrich entraîne la fermeture des maternités tenues par des sages-femmes (la maternité de Bénouville dans Calvados, tenue par des sages-femmes ferme ses portes en 1973, après la mise en application de ce décret par exemple). Seules les maternités avec des médecins subsistent.

En 1998, deux décrets (les numéros 98-899 et 98-900) concernant les établissements de santé publics et privés qui pratiquent de l'obstétrique modifient le Code de la santé publique (Legifrance). Ces décrets prévoient que les établissements qui perdent leurs autorisations obstétriques deviennent des « Centres Périnataux de Proximité » (CPP), (ce sont des établissements où les parturientes peuvent venir effectuer des consultations pré et post-natales). Ils prévoient la présence de sages-femmes dans ces centres, et au moins un gynécologue-obstétricien, certains centres disposent même de pédiatre et de psychologue pour les futurs parents. .

Dans ces décrets, un minimum de quinze lits par structure est requis afin de poursuivre l'activité. Progressivement, des « normes de plus en plus strictes d'encadrements » sont prises²². Ces prescriptions entraînent des changements à la fois internes et externes au niveau de l'organisation des établissements de santé, et la fermeture des petits établissements (avec moins de quinze lits).

D'autre part, ces décrets conduisent vers une nouvelle organisation des maternités en trois niveaux de soins :

- Le niveau 1 concerne les maternités avec uniquement une unité d'obstétrique et disposant au minimum de quinze lits. Elles s'adressent aux nouveau-nés sans complications majeures.

- Le niveau 2 correspond aux maternités composées d'une unité d'obstétrique et d'une unité de néonatalogie (pour les prématurés).

- Le niveau 3 est accordé aux maternités comportant : une unité d'obstétrique et une unité de néonatalogie, mais aussi une unité de réanimation néonatale qui permet d'assurer des actes spécialisés à un nourrisson qui présenterait une détresse sérieuse ou un risque vital.

L'offre de soins en maternité a donc était fortement restructurée : « la plus large recomposition conduite à ce jour dans le système hospitalier français »²³. Ces règles plus strictes ont entraîné une diminution de 20% des maternités entre 2002 et 2012. Les fermetures ont concerné majoritairement les petites maternités. C'est cette restructuration qui a modifié le paysage des maternités en France et a entraîné leur diminution. L'objectif de ces mesures était de rendre l'acte de l'accouchement plus sûr, en

²² Despres P., Guerer A et Yon A ., « La santé observée en Basse-Normandie, Autour de la naissance », ORS, 2015

²³ Rapport d'information du Sénat 2014-2015, La situation des maternités en France, 2015, Paris.

privilégiant des maternités moins nombreuses, mais mieux équipées au niveau du plateau

Entre 1996 et 2012, (voir le tableau ci-dessus) un tiers des maternités ont fermé. Le nombre de lits a également diminué considérablement entre les années 1996 et 2002 (27%). Le nombre de maternités quant à lui, a particulièrement diminué entre 2002 et 2012 (-20%). Cela signifie que le nombre de lits a baissé dans un premier temps puis, celui des maternités dans un second temps. En effet, le recul des maternités et du nombre de lits atteint 33% en seize ans (1996-2012). Enfin, le nombre de lit par structure est en moyenne à trente-deux lits²⁴ en 1996 contre trente-trois lits²⁵ en 2012, peu de changements donc.

J'en conclus qu'une fermeture de maternité n'entraîne pas une augmentation de lit dans les autres maternités car la moyenne de lits par maternité reste stable. La suppression des petites maternités n'a pas contraint les plus grandes maternités à s'agrandir.

Comme le souligne le rapport de la DREES²⁶ (Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques), ce sont les maternités de type 1 qui sont les plus touchées par les fermetures. Ces petites maternités n'avaient pas assez de lits pour continuer d'exercer, tel que l'imposaient les décrets de 1998. Elles ont donc été les premières touchées.

En 2010, on dénombre cent-cinquante-deux maternités de type 1 en moins sur le territoire français qu'en 2001. Certaines de ces maternités se sont reconverties en centres périnataux de proximité (CPP) et sont destinés à l'offre locale. Ces centres ne réalisent pas d'accouchement, mais des consultations pré et postnatales, et des cours de préparation à la naissance. Ils entrent dans les « objectifs du Plan périnatalité 2005-2007, et permettent

²⁶ Baillot A., Evain F., « Les maternités : un temps d'accès stable malgré les fermetures » in Etudes et résultats Drees, N°814, Octobre 2012.

de maintenir une offre périnatale de proximité, en lien avec les services de protection maternelle et infantile (PMI) et les sages-femmes libérales ».²⁷

Le graphique ci-dessus illustre le fait que malgré une courbe des naissances plutôt stable (environ 800 000 par an), le nombre de maternités en France a lui décliné considérablement : de 1747 maternités en 1972 à 545 en 2012. Soit une diminution de 68%, plus de la moitié des maternités ont donc fermé sur cette période. Entre 1972 et 1996, la diminution des maternités est de l'ordre de 53 % alors qu'entre 2000 et 2012, la diminution est de 22%. Certes, l'étendue des périodes est différente, mais elle permet d'évaluer la tendance. La fermeture des maternités n'est pas une tendance récente, elle est amorcée depuis plus de quarante-cinq ans. En effet, depuis la création des niveaux de maternité, on remarque que ce sont les structures les moins techniques, soit de niveau 1 qui sont touchées (avec une diminution de 42% entre 2000 et 2012).

Les fermetures des petites maternités sont également le résultat d'un manque de praticiens et/ou d'incidents nécessaires lors d'un accouchement, l'un pouvant entraîner l'autre. Le recrutement de médecins, particulièrement des anesthésistes (en raison de leur pénurie) apparaît comme la raison principale des nombreuses fermetures. L'ARS préconise qu'une maternité où les naissances sont inférieures à mille par an possède sur place, ou d'astreinte, au moins : une sage-femme, un pédiatre, un anesthésiste et un gynécologue-obstétricien. Et cela, 24/24h et toute l'année. Cette contrainte a fait fuir les médecins des petites structures car leurs gardes sont plus fréquentes étant donné qu'ils sont peu nombreux.

²⁷ Baillot A., Evain F., « Les maternités : un temps d'accès stable malgré les fermetures » in Etudes et résultats Drees, N°814, Octobre 2012.

Le développement de la médecine est aussi une cause de ces fermetures en France. L'accouchement est devenu un acte considérablement médicalisé pour la sécurité et le confort des parturientes. La péridurale est l'exemple même. « Cette anesthésie locale, qui réduit les douleurs de l'accouchement, est apparue au début des années 1980 de manière confidentielle (moins de 4 % des naissances) »²⁸. Elle s'est développée très rapidement et a été remboursée par la Sécurité sociale en 1994. En 2012, la péridurale est utilisée pour 76 % des naissances. Sur le graphique (voir ci-dessous, figure 8), le remboursement de la péridurale par la Sécurité Sociale en 1994 se perçoit, elle gagne 42 points entre 1981 et 1994, le confort lors de l'accouchement est meilleur et moins douloureux pour les femmes.

²⁸ Durand A-A ., « Pourquoi le nombre de maternités a été divisé par trois en quarante ans ? », in Le Monde, les décodeurs, 1 avril 2016.

La médicalisation de l'accouchement peut se voir par le nombre de césariennes réalisées. Selon une étude de l'Inserm, un quart des césariennes pourraient être évitées²⁹. En effet, « 28% des césariennes avant travail étaient potentiellement évitables en 2010 » ce qui représente environ 24 000 interventions chaque année. Les déclenchements (injections d'hormones ou mécaniquement) ont doublé en trente ans. Bien que certaines césariennes soient réalisées pour des raisons médicales, d'autres seraient faites par « convenance ». Cette médicalisation n'est pas assez remise en cause selon la Haute Autorité de la Santé (HAS). D'après elle, les femmes ne seraient pas suffisamment au courant du fait qu'elles peuvent refuser un déclenchement, et même une péridurale³⁰. Le terme de violence obstétricale est souvent retenu pour parler de ces divers abus.

Dans un article du journal Le Monde³¹, Franka Cadée, responsable des échanges internationaux à l'Association royale des sages-femmes néerlandaises (KNOV), explique qu'aux Pays-Bas, même « à l'hôpital, le recours à l'anesthésie péridurale reste marginal » (18 %, contre 76 % en France). En France, l'objectif est de créer des grands plateaux techniques performants comme la Suède. Cependant, en Suède³², la part de césarienne est inférieure à la France avec 17,5% en 2015, alors que les accouchements sont réalisés dans de grandes structures. La médicalisation de l'accouchement est donc encore très présente en France.

L'offre hospitalière a connu des recompositions importantes dans sa globalité, celles-ci se sont traduites par des regroupements, des transferts, voire des fermetures de services.

³⁰ Durand A-A ., « Pourquoi le nombre de maternités a été divisé par trois en quarante ans ? », in Le Monde, les décodeurs, 1 avril 2016.

³¹ Durand A-A ., « Aux Pays-Bas, accoucher à domicile n'est pas un projet alternatif, c'est juste normal », in Le Monde, Société, 22 août 2016.

Cependant, malgré la concentration de l'offre de soins, les femmes ne mettent pas plus de temps pour se rendre à la maternité : en 2001, la moitié des femmes accèdent à une maternité en moins de dix-sept minutes. La part des accouchements réalisés à plus de trente minutes du domicile est stable (23 %). En effet, le seuil « jugé souhaitable » dans le Schéma régional d'organisation des soins (SROS) est de trente minutes. Il conviendrait de mettre à jour ces chiffres, afin d'analyser l'état actuel de l'accessibilité de l'offre de soins depuis 2010, car de nombreuses fermetures ont eu lieu depuis. En 2008, un sondage révèle que « 17% des Français avaient été contraints de renoncer à des soins en raison de motifs liés à l'éloignement géographique », des inégalités d'accessibilité géographique persistent.

De plus, l'hôpital est souvent le premier employeur de la ville (de l'agent d'entretien au chirurgien par exemple), il fait « rayonner une ville de la même façon que l'université ». Selon S. Fleuret³³ , « le secteur hospitalier n'échappe pas au mouvement global de concentration des entreprises et de recherche d'économie d'échelle, [c'est-à-dire qu'on] a cherché à supprimer les activités faisant doublon, ou à regrouper les structures qui les proposaient. Les maternités ont connu ces restructurations tout autant ». En effet, certaines ont vu leurs activités se transformer en centre périnatal de proximité (CPP), alors que d'autres ont fermé définitivement et ont cédé la place à une activité différente de celle de l'obstétrique, telle que des soins ambulatoires ou du long séjour gériatrique. La comparaison peut être faite avec les écoles qui ferment en France sous le terme de la démographie ou des politiques publiques.

³³ Fleuret S., « Spécialisations hospitalières et centralité », Données urbaines, vol 4., 2003, Anthropos, Cnrs, Insee, p. 367-375.

Ainsi, le système de santé en France et sa sécurité sociale sont mis en place afin de se rapprocher au plus près de l'équité voulue, au niveau du financement des soins réalisés sur tout le territoire français. Malgré tous, des inégalités au niveau de l'accès aux soins subsistent : le relief, l'étendue du territoire français et les restructurations réalisées qui font que des services ont fermé peuvent en être la raison.

De plus, les moeurs et les doctrines des médecins, mais également des citoyens sont différents d'un pays à un autre. En France, l'acceptation de l'accouchement à domicile (AAD) n'est pas encore à l'ordre du jour dans tous les départements, c'est plutôt l'accouchement médicalisé en hôpital qui est le plus souvent pratiqué, pour la sécurité des patientes et de leurs enfants.

Les restructurations des maternités sont le résultat de décrets, celui de Dietrich en 1972 et ceux de 1998 notamment. Enfin, l'ex-région Basse-Normandie est l'une des dernières régions à avoir mis en place cette réorganisation agencée depuis plusieurs années dans les autres régions. Cela pourrait expliquer les fermetures nombreuses et récentes.

2. En Basse-Normandie

En ce qui concerne la Basse-Normandie, l'accessibilité des maternités est satisfaisante : selon l'INSEE, en 2003, plus de « 60 % des femmes de la région en âge de procréer (de 15 à 49 ans) habitent à moins d'un quart d'heure de la maternité la plus proche de leur domicile ». Ici, l'accessibilité est vue comme le temps d'accès à la maternité. Dans mon mémoire, je m'intéresse particulièrement à cette accessibilité basée sur le temps d'accès. L'accès aux soins sous les termes financiers et culturels est également

important, mais je favorise mes recherches sur l'aspect de la mobilité et de l'aménagement des territoires.

a. Les naissances en Basse-Normandie

En ex-Basse-Normandie, ce sont plus de 15 550 naissances domiciliées enregistrées en 2013 sur le territoire. Selon l'INSEE, la baisse du nombre de naissances est de -9% en dix ans en Basse-Normandie (contre + 3% en France métropolitaine). L'âge moyen des bas-normandes à l'accouchement est de 29,6 ans, il reste « inférieur à la moyenne nationale de 30,2 ans en 2013 ». La population bas-normande s'élève donc à 1,5 millions d'habitants en 2014, et d'après le graphique ci-dessous, la moitié des bas-normands résident dans le Calvados (700 000 habitants) (Figure 9). La moitié des naissances sont domiciliées dans le Calvados (7 650 naissances sur 15 550). Le recul des naissances au niveau national se retrouve au niveau régional, la courbe des naissances bas-normandes suit la tendance générale nationale. Enfin, l'Orne, par exemple, a perdu près de 900 naissances entre 1990 et 2015³⁴, la Manche moins de 1 400³⁵, et enfin le Calvados plus de 1000 naissances³⁶ (Figure 10).

Le nombre de naissances atteint son maximum à Caen (1200 naissances en 2014), et reste fort en sa périphérie. La présence de nombreux étudiants et de jeunes actifs à Caen peut en être la raison. En effet, des couples se composent et le premier enfant naît. Les grandes villes telles que Cherbourg, Alençon et St Lô disposent de 250 à 400 naissances par an sur leur territoire. L'Est de la Basse-Normandie présente des communes ayant entre 20 et 250 naissances par an en 2014. En revanche, le nombre de naissances dans le Perche ornais est très faible (moins de 120 naissances par an, par communes), si je relie cette carte à celle de la densité de population par communes (Figure 12), la population est peu nombreuse également dans le Perche, le peu de naissances est dû à une faible démographie. En effet, la vigueur de la natalité dépend de la présence de population, de femme en âge d'avoir des enfants et du comportement de fécondité. Enfin, les naissances domiciliées les plus nombreuses ont lieu dans les villes les plus peuplées.

Auteur et source : A.LAMOTTE, 2017, INSEE Auteur et source : A.LAMOTTE, 2017, INSEE

b. L'évolution de l'offre

L'offre de soins périnatals est en restructuration depuis les années quatre-vingt-dix en Basse-Normandie. (Voir la figure 13 ci-dessous). Dès 1990, cinq maternités ferment : l'hôpital d'Aunay-sur-Odon et la clinique de Bayeux dans le Calvados, le centre hospitalier de Saint-Hilaire-du-Harcouët, la clinique Saint-Jean de Saint-Lô et celle de Carentan dans la Manche, ainsi que Domfront-La Ferté-Macé dans l'Orne³⁷.

Au début des années 2000, la polyclinique de Lisieux, le centre hospitalier de Valognes, la clinique de la Miséricorde de Caen et la clinique d'Alençon ont cessé leurs activités.

La maternité de Granville et la clinique St-Martin de Caen ont arrêté les accouchements en 2007, le Centre Hospitalier Régional (CHR) de Caen en 2009 puis la Polyclinique de Deauville.

Enfin, depuis 2010, les maternités de Vire (en 2013), de Cricqueboeuf (en 2014), de Falaise (en 2015) et de Coutances (en 2016) ne réalisent plus d'accouchements.

Au cours de cette période, aucune nouvelle maternité n'a ouvert ses portes dans la région. Pour mon mémoire, je m'intéresse spécifiquement aux maternités fermées depuis 2010.

Pour résumer l'évolution de l'offre en termes de maternité, en 2000, la Basse-Normandie comptait vingt-et-une maternités sur son territoire alors qu'en 2017, seulement onze maternités sont en activité en Basse-Normandie.

³⁷ Grimbert I et Massif J.B., « Naitre en Basse-Normandie, maternités et naissances en 2001 », Cent pour Cent, INSEE, n°121, mai 2003

En moins de vingt ans, la capacité d'accueil et le nombre d'établissements bas-normands se sont réduits, et ils se sont concentrés en grands pôles. L'expression retenue est que l'offre de soins en maternité a été rationalisée et restructurée.

Figure 13: Localisation et évolution des maternités depuis 1989 en Basse-Normandie

D'après la carte ci-dessus, les fermetures de maternités ont eu lieu dans des villes de toutes dimensions (Saint-Lô, Caen ou La Ferté-Macé par exemple) mais majoritairement, ce sont les villes de tailles moyennes qui sont les plus touchées (Aunay Sur Odon, Saint-Hilaire-Du-Harcouët, Coutances). En effet, dans ces villes, le faible nombre d'accouchements et le coût des mises aux normes pour obtenir les certifications sont les

principales causes de fermeture. De nombreux établissements privés ont préféré cesser leurs activités liées à la maternité, celles-ci étant jugées trop coûteuses et peu lucratives pour des établissements de tailles moyennes. C'est le cas pour les maternités de Saint-Martin à Caen, où de Lisieux et Saint-Lô notamment. En 2017, il ne reste qu'une seule maternité privée en Basse-Normandie, celle de la Polyclinique du Parc à Caen, une maternité de niveau 2. À titre de comparaison, elles étaient neuf maternités privées en 1990. Aujourd'hui, les villes où une maternité est présente ne disposent que d'une seule maternité exceptée à Caen. Il n'y a pas deux maternités dans une même ville contrairement aux années 1990, où la combinaison "maternité privée et maternité publique" était présente dans cinq villes (St-Lô, Caen, Lisieux, Bayeux et Alençon). La cessation d'activité d'accouchement est présente dans tout le territoire normand et elle concerne les structures privées majoritairement (neuf maternités fermées sur quatorze étaient des maternités privées).

Afin de comprendre comment une fermeture de maternité se déroule, je prends les exemples des fermetures des maternités de Vire et de Falaise.

En ce qui concerne la fermeture de Vire : au printemps de l'année 2010, le chef de service quitte ses fonctions. Il n'a pas été remplacé. Selon les sages-femmes ce chef de service n'a rien fait pour être remplacé. Au même moment, un nouveau directeur est recruté à l'hôpital de Vire, Monsieur Tsuji. Sa mission officieuse aurait été de devoir fermer la maternité et de mettre en place un centre périnatal de proximité (CPP) avec la présence du gynécologue de Flers, Monsieur Labbé. En juillet de cette même année, le directeur annonce la fermeture imminente de la maternité. Lors de l'annonce de cette fermeture aux salariés, une sage-femme demande à Monsieur Labbé de prendre la fonction de chef de service de la maternité afin de pouvoir poursuivre l'activité de la

maternité, ce qu'il fait. Selon les sages-femmes, c'est à ce moment que le directeur harcèle moralement le gynécologue pour le pousser à partir, et pouvoir fermer le service de maternité. Monsieur Labbé donne sa démission en janvier 2012 après de nombreux différends. La maternité tournait donc avec un seul gynécologue titulaire. Le recrutement du nouveau gynécologue s'est déroulé difficilement : un gynécologue radié de l'Ordre a été recruté. L'image de la maternité de Vire s'est un peu plus détériorée, et les fautes médicales que ce gynécologue a pu réaliser ont étaient très médiatisées. L'ARS décide donc de fermer définitivement la maternité de Vire en janvier 2013 pour des raisons de sécurité, après de nombreux mois de négociations avec l'ARS. Les nombreuses manifestations n'y ont rien changé. Le directeur de l'ARS demande à l'hôpital de Vire « d'aller de l'avant et encourage fortement un rapprochement des hôpitaux de Vire et de Flers ». Ainsi, le centre périnatal de proximité (CPP) fonctionne aujourd'hui avec des praticiens de Flers. Les maternités les plus proches sont celles de Flers (trente-cinq minutes par les départementales 524 et 924), de Saint-Lô (trente-cinq minutes en empruntant la Nationale 174) et d'Avranches (quarante-cinq minutes en prenant l'A84).

La maternité de Falaise cesse ses activités le 28 septembre 2015, peu de temps après avoir obtenu la certification de gestion des risques avec perfection en mars 2014. Au début du mois de juin ; le maire, Monsieur Macé, reçoit une lettre de l'ARS lui demandant de signer sous quarante-huit heures la fermeture de la maternité. Dans l'entretien que j'ai réalisé, il dit qu'il s'attendait à une fermeture, mais pas si rapidement, ni si brusquement. Le nombre d'accouchement y était en diminution depuis 2012 (392 en 2014 alors qu'il y a avait 422 en 2012), mais ce n'est pas la seule explication. Selon le directeur adjoint de l'ARS, Monsieur Kauffmann : « les raisons de l'arrêt des accouchements à la maternité de Falaise sont essentiellement liées aux difficultés de la

démographie médicale. Pour assurer un service 24h/24, nous avions besoin au moins d'un gynécologue, d'un anesthésiste et d'un pédiatre », et la maternité de Falaise, mais également celle d'Argentan avaient du mal à recruter ces praticiens. C'est pourquoi il a été décidé que les deux équipes travaillent ensemble pour maintenir au moins une maternité. En effet, les deux établissements de tailles moyennes ont préféré se rapprocher plutôt que de fermer chacune leur tour. Le rapprochement est effectif puisque le prochain directeur sera le même pour les deux structures. Aujourd'hui, un centre périnatal de proximité (CPP) a remplacé la maternité. La contrepartie de cette fermeture était qu'un pôle orthopédique soit installé à Falaise avec les médecins d'Argentan, mais ce contrat n'est pas encore respecté. Les maternités les plus proches sont désormais celles d'Argentan (20 minutes de trajet par l'autoroute A88) mais aussi la Polyclinique du Parc de Caen (30 minutes de trajet par la nationale 158, lors de conditions de trafic normal).

Ces deux exemples concernent des maternités de niveau 1, aucune maternité de niveaux 2 ou 3 n'a fermé ses portes en Basse-Normandie.

Bien que souvent, les femmes fassent le choix d'accoucher dans la maternité la plus proche de leur domicile, il reste que le choix d'une maternité n'est pas seulement une question de distance. L'exemple de la maternité de Bayeux, de niveau 1, en est un exemple parmi tant d'autres. En effet, elle est l'une des trois maternités de niveau 1 restantes en Basse-Normandie, c'est la seule dans le Calvados. Sur la page officielle de la maternité de Bayeux³⁸, des femmes ont été invité à répondre pourquoi elles avaient choisi la maternité de Bayeux pour leur accouchement. J'ai repris quelques citations que je trouvais pertinentes. Une mère évoque qu'elle a accouché à Bayeux alors que c'est à deux heures

de son domicile et elle « ne regrette absolument pas » (Victoria. P). Sabrina. M explique que pour son premier enfant, elle avait accouché à Bayeux, et que pour son deuxième enfant, bien qu'elle habite à St-Lô, elle a préféré accoucher à Bayeux. Lily. B souligne qu'elle vit « à côté de Thury-Harcourt, et même avec une heure de route ça vaut le coup : deux accouchements de rêves et le personnel est plus que disponible. À Bayeux nous ne sommes pas des numéros ! ». Une femme habitant aux « portes de Caen » a préféré choisir la maternité de Bayeux « pour son écoute et sa proximité humaine ». Un « choix capital » selon elle (Isabelle. D). Les choix des parturientes pour la maternité de Bayeux se justifient donc par rapport à sa petite taille et au personnel dit « de proximité ». Cette petite structure attire des femmes extra-départementales pour leurs attachements et les relations de proximités qu'elles jugent primordiales entre les parents et le corps médical-soignant. Bien sûr, le choix d'une maternité de niveau 1 peut se faire lorsque la grossesse est sans risques majeurs.

c. Le réseau de maternité actuel et son accessibilité

Le réseau de périnatalité (les maternités, les centres périnataux de proximité (CPP), les médecins généralistes, obstétriques et pédiatriques, et les sages-femmes libérales) assure les soins concernant la période ante-accouchement et post-accouchement. Dans mon mémoire, je m'intéresse spécifiquement aux maternités et aux centres périnataux de proximité (CPP). En 2017, la Basse-Normandie dispose de deux maternités niveaux 3 (Caen et Cherbourg), de six maternités niveau 2 (St-Lô, Avranches, Polyclinique du Parc

de Caen, Flers, Alençon, Lisieux) et trois de niveau 1 (Bayeux, L'Aigle et Argentan) (elles étaient treize en 2001)³⁹. Et de quatorze Centre Périnatal de Proximité (CPP).

Depuis 2002, cinquante-cinq réseaux de périnatalité sont créés en France suite au décret de 1998 et aux fermetures des petites maternités. En Basse-Normandie, le réseau de périnatalité Bas-Normand (perinatbn), regroupe « des parents et des futurs parents, des professionnels libéraux (médicaux et paramédicaux) et du personnel des établissements publics et privés⁴⁰ ». Ce réseau est mis en place pour favoriser « l'accès aux soins, la coordination des acteurs, la continuité et l'interdisciplinarité de la prise en charge des mères et des nouveau-nés⁴¹ ». Le but est donc d'améliorer la prise en charge du patient sur le territoire français, en prenant compte des avis de professionnels différents. Pour cela, le réseau organise des réunions et des protocoles communs entre les différentes structures, plusieurs fois dans l'année.

La carte ci-dessous date de 2014, la répartition des maternités selon leur niveau de prise en charge y est représentée. Les centres périnataux sont des anciennes maternités reconverties. En ce qui concerne les petites maternités de niveau 1, certaines ont fermé depuis la création de cette carte, c'est le cas de la maternité de Falaise (fermée en septembre 2015) et de Coutances (fermée en février 2016) en Basse-Normandie. En effet, Falaise réalisait moins de quatre-cents accouchements par an, et Coutances six-cent-soixante par an. Ces deux maternités sont devenues des centres périnataux de proximité (CPP). Les maternités bas-normandes réalisent près de 14 500 accouchements sur les 18 300 de la région, ce qui représente plus des trois-quarts (79 %). C'est pourquoi,

³⁹ Grimbert I et Massif J.B., « Naitre en Basse-Normandie, maternités et naissances en 2001 », Cent pour Cent, INSEE, n°121, mai 2003

⁴⁰ DESPRES P, GUERER A et YON A., « La santé observée en Basse-Normandie, Autour de la naissance », ORS, 2015.

prendre en compte les maternités des départements limitrophes (Fougères, Mayenne, Bernay, Le Havre, Lillebonne et Le Mans notamment) est nécessaire, elles assurent la naissance de près de 20% des bas-normands.

Figure 14: Répartition des femmes de 15 à 49 ans et des maternités en Basse-Normandie

Les maternités sont situées où la part de femmes bas-normandes âgées de 15 à 49 ans est le plus élevé. Dans l'aire de Caen, il y a 34% des femmes bas-normande en âge de procréer présente et il y a deux maternités. Dans les aires de Cherbourg, Avranches et St-Lô, entre 7% et 23% des bas-normandes de 15 à 49 ans y sont domiciliées et il y a une maternité dans chaque aire. Enfin, dans les aires où moins de 7% des bas-normandes en âge de procréer résident, les maternités sont inexistantes où réalisent peu d'accouchements (en 2016, Bayeux comptait 477 accouchements, Argentan 660 accouchements, L'Aigle 398 accouchements et Falaise 392 accouchements en 2015). Cette

carte permet de relativiser les fermetures et le manque de maternité en Basse-Normandie, les maternités semblent être implantées où la population est le plus présente. Dorénavant, l'offre de maternité et des centres périnataux de proximité (CPP) de Basse-Normandie se résume à ce tableau :

Département	Type	Etablissements (nombre d'accouchements en 2016)
ORNE	CPP	Centre Hospitalier de Mortagne au Perche
		CH de La Ferté Macé
		CH de Vimoutiers
		CH de Domfront
	Niveau 1	CH d'Argentan (660)
		CH de L'Aigle (398)
	Niveau 2	CH de Flers (956)
		CH d'Alençon (1037)
MANCHE	CPP	Clinique de Coutances
		CH de Granville
		CH de Valognes
		CH de St Hilaire du Harcouët
	Niveau 2	CH de St-Lô (1487)
		CH d'Avranches (1200)
	Niveau 3	CH de Cherbourg (1820)
CALVADOS	CPP	CH d'Aunay sur Odon
		CH de Vire
		Polyclinique de Cricqueboeuf
		CH de Falaise
	Niveau 1	CH de Bayeux (477)
	Niveau 2	Polyclinique de Caen (1925)
		CH de Lisieux (1382)
	Niveau 3	CHU Caen (3161)

D'après la carte (Figure 14), la zone de Caen contient donc plus d'un tiers des femmes en âge de procréer et aucune maternité n'est présente à moins de trente kilomètres de l'agglomération caennaise, Caen a donc un rôle de polarisation des maternités. À titre d'exemple, une parturiente qui réside à Vire avec une grossesse pathologique, ce qui nécessite une maternité de type 3, doit de se déplacer à Caen, ce qui représente plus de quarante-cinq minutes de trajet. En effet, en Basse-Normandie, les maternités de niveau trois sont localisées à Cherbourg et à Caen, certaines femmes mettent donc plus d'une heure pour y accéder en voiture, c'est le cas des villes de Coutances, Flers, Alençon ou Argentan par exemple. Le département de l'Orne est particulièrement touché par ces distances, aucune maternité de type 3 y est présente. La question qui se pose est de savoir si le temps de trajet n'aggrave pas la situation déjà à risque de la grossesse pathologique.

De plus, selon une étude de l'ORS, même en tenant compte des maternités des départements limitrophes, 2 % des Bas-Normandes en âge de procréer (15-49 ans) sont domiciliées à plus de quarante-cinq minutes d'une maternité. Près de 90% de ces femmes sont domiciliées dans le département de l'Orne (Sud-Est). Les femmes habitants dans les départements du Calvados et de la Manche sont quant à elles peu concernées (moins de 0,5%). Mais cette étude ne prend pas en compte les fermetures de Coutances et de Falaise, ces chiffres sont donc à nuancer.

De plus, les sages-femmes peuvent également suivre des grossesses. En effet, les sages-femmes peuvent, au même titre qu'un gynécologue-obstétricien, effectuer le suivi des grossesses sans risques majeurs. La diminution du nombre de gynécologues obstétriciens entre 2011 et 2020 conduit à un renforcement du rôle des sages-femmes. La loi HPST (Hôpital, patients, santé et territoires) l'a notamment anticipé en étendant les

compétences des sages-femmes⁴². En effet, la nouveauté des compétences concerne la gynécologie préventive et le fait de prescrire des contraceptifs oraux. Cependant, en cas de pathologies (cancers, suivi de grossesse diabétiques ou hypertension) et de grossesses multiples et/ou de prématurés, elle doit adresser ses patientes à des médecins. Les sages-femmes sont donc la voie de secours des femmes enceintes face à la pénurie de médecin et à la fermeture des maternités. Bien sûr, les Centres Périnataux de Proximité (CPP) effectuent eux aussi des suivis (avec la présence de sages-femmes et de gynécologues) mais leur rôle est souvent méconnu de la population et les rendez-vous se font en fonctions des disponibilités des praticiens. (Annexes : Figure 22: Plaquette d'information CPP Falaise et Figure 23: Plaquette d'information CPP Aunay Sur Odon).

En 2015, le nombre de sages-femmes salariées pour 100 000 femmes en Basse-Normandie (129 pour 100 000) est supérieur à celui de la moyenne nationale (109 pour 100 000 en France). Cependant, lorsqu'il s'agit des sages-femmes libérales, la moyenne nationale est supérieure de cinq sages-femmes. Le département de l'Orne détient un écart de dix-sept sages-femmes avec la moyenne nationale. La faible démographie du département et donc la faible demande en sage-femme en sont certainement l'origine (Annexes: Figure 25: La densité de sages-femmes en 2015). L'accessibilité potentielle localisée (APL) permet de le savoir.

L'Accessibilité Potentielle Localisée (APL) est un indicateur développé par la DREES et l'IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la santé) afin de « mesurer l'adéquation spatiale entre l'offre et la demande de soins de premier recours à un échelon géographique fin ». Cette APL prend en compte les déséquilibres entre l'offre

et la demande des soins. En effet, en ce qui concerne l'offre, elle prend en compte « le nombre d'activités professionnelles dans la commune de résidence (ou les communes avoisinantes) » et, du côté de la demande, elle mesure « la structure par âge de la population dans le rayon d'exercice de ces professionnels ». L'unité de l'APL est l'ETP et non l'effectif brut du nombre de praticiens. Les ETP (équivalents temps plein) correspondent à l'activité des professionnels. Pour les sages-femmes, c'est le nombre de consultations effectuées par an. 1 ETP correspond à plus de 44 000 quantités d'honoraires par an pour le calcul des sages-femmes libérales. (Annexes: Figure 26: L'accessibilité potentielle localisée des sages-femmes en Basse-Normandie (ETP/ 100 000 hab))

L'APL permet de remarquer une diversité sur le territoire normand au niveau de la localisation des sages-femmes libérales. Dans le Calvados, la zone urbaine de Caen attire les communes alentours avec un fort ETP: entre 5 et 20 ETP de sages-femmes libérales pour 100.000 habitants. Le reste du Calvados est assez bien fourni, mise à part le Nord de Bayeux et l'Ouest de Falaise. Le département de la Manche est bien équipé, sur toute sa superficie, contrairement à l'Orne. L'Est de l'Orne, ainsi que les communes situées au Sud de Flers disposent de moins de 2 ETP en sages-femmes libérales pour 100 000 habitants. Des villes de taille semblables (soit environ 20 000 de population aire urbaine) telles qu'Avranches et Lisieux ont plus de 4 ETP, alors que les villes de L'Aigle et d'Argentan dans l'Orne, ont moins de 1 ETP. C'est 3 ETP de moins que la moyenne nationale de l'accessibilité potentielle localisée (APL) qui est de 4 ETP en 2010. De plus, selon la médiane, 50 % de la population nationale réside dans une commune où l'APL aux sages-femmes libérales est inférieur à 3,4 ETP pour 100 000 habitants et 25 % de la population réside dans une commune où l'APL est inférieur à 2,3 ETP pour 100 000 habitants. (Annexes: Figure 26: L'accessibilité potentielle localisée des sages-femmes en Basse-

Normandie (ETP/ 100 000 hab) et Figure 27: Correspondance entre les ETP utilisés pour l'APL et la quantité d'actes ou les honoraires). Les villes de l'Orne sont donc très difficilement desservies en sages-femmes libérales. Cela est dû à la faible démographie et au peu de naissances observées, comme j'ai pu l'évoquer précédemment.

De plus, la question de l'accessibilité des maternités se pose également en 2017 après les fermetures récentes de Coutances, Vire, Falaise et Cricqueboeuf. Pour représenter cette accessibilité, j'ai essayé plusieurs méthodes de cartographie. J'ai pris comme exemple la carte de l'ORS (figure 16 ci-dessous) afin de réaliser mes cartes. J'ai

souhaité refaire cette carte car celle de l'ORS ne prend pas en compte les fermetures des maternités de Falaise et de Coutances. Cela me permet de comparer les deux situations.

Mes outils ne m'ont pas permis de reconstituer cette carte avec les mêmes méthodes, le logiciel utilisé par l'ORS étant réservé aux professionnels (licence de Cartes et Données(c) payante). De ce fait, j'ai choisi de réaliser ma carte avec ArcGis(c). Ma première carte réalisée ci-dessous (Figure 17) ne prenait pas compte du temps d'accès mais seulement du nombre de kilomètres à parcourir, cela est peu représentatif car dans l'étude de l'accessibilité en santé, il est préférable de raisonner en termes de temps de trajet pour la population d'une commune donnée.

Malgré cela, cette première carte permet de mettre en avant des zones de vides et des disparités de territoires au niveau de l'accessibilité des maternités.

Cette carte des distances à parcourir jusqu'à une maternité et selon la commune de résidence, permet d'observer que le Perche Ornais, ainsi que le Sud-Cotentin et le Pays

Coutançais, sont à plus de trente minutes d'une maternité, voire quarante-cinq minutes pour certaines. Les plus grandes villes sont assez bien desservies, cela semble évident car la population y est plus nombreuse.

La population située à la limite de l'ex-région Basse-Normandie bénéficie des structures de santé extrarégionale. Les villes de Fougères en Ille et Villaine, Mayenne en Mayenne, Le Havre en Seine-Maritime ou Bernay dans l'Eure en sont des exemples.

Les communes à moins de quarante-cinq kilomètres (en orange) sont pour certaines, des communes qui ont possédé une maternité ces trente dernières années. C'est le cas pour les villes de St-Hilaire-du-Harcouët dans le Sud-Manche, de Coutances, Granville et Valognes dans le centre Manche, de Vire et d'Aunay-sur-Odon dans le Bocage Calvadosien ainsi que la Ferté-Macé dans le Bocage Ornais. Le Perche Ornais ne disposait pas de maternité dans les années quatre-vingt-dix, seule la maternité de Nogent le Rotrou dans l'Eure-et-Loir pouvait satisfaire les Percherons, mais celle-ci a fermé en 2003. Les parents des communes à quarante-cinq kilomètres minimum (en orange) d'une maternité et ceux des communes à plus de quarante-cinq kilomètres (en rouge) sont plus enclins aux risques d'accoucher à domicile ou sur le trajet en direction de la maternité.

La carte ci-dessous représente le temps d'accès à une maternité selon le centroïde géographique et zonale de la commune de départ. La méthode utilisée pour mesurer le temps d'accès est la conversion des kilomètres en minutes. Pour cela, j'ai pris la moyenne kilomètres par minutes, donnée par l'Observatoire national interministériel de la sécurité routière (ONISR) et son rapport sur l'observatoire de la vitesse de 2011⁴³. La vitesse moyenne s'établit autour de 80 km/h (79,2 km/h mesuré en 2011). Bien sûr, cette vitesse ne prend pas en compte les éventuelles perturbations telles que les embouteillages, les

vitesses supérieures sur l'autoroute ou la météo, par exemple, mais elle donne un ordre d'idée. En outre, les établissements pris en comptent sont publics et privés, et les maternités de niveau 1, 2 et 3.

Figure 18: Temps d'accès à une maternité en Basse-Normandie selon le centroïde

Avant de réaliser cette carte, j'ai également testé la méthode des distances euclidiennes, mais le résultat donné variait peu du résultat obtenu avec ma première carte (Figure 17).

La carte du temps de trajet pour accéder à une maternité selon le centroïde de la commune (Figure 18) permet de remarquer que l'ex-région Basse-Normandie possède un territoire morcelé concernant l'accessibilité aux maternités. En effet, les tons de rouge et d'orange sont assez présents sur les trois départements bas-normands. Ces tons représentent les communes situées au moins à quarante-cinq minutes de trajet, soit le seuil limite définit par la Haute Autorité de la Santé pour que l'accessibilité soit adaptée aux besoins des futurs parents. Plus de 50% de la population régionale (51,4%) est à moins de trente kilomètres d'une maternité et moins de 20% (19,7%) est à moins de quarante-cinq minutes. 7,5% est à plus de quarante-cinq minutes (le Perche Ornais et le Cotentin). Enfin, 21,4% de la population bas-normande réside à moins de quinze minutes d'une maternité. (Annexes : Figure 29: Carroyage pour le calcul du temps d'accès à une maternité).

Ces trois cartes permettent également de remarquer que les communes situées à plus de quarante-cinq minutes d'une maternité ne sont pas le résultat des fermetures récentes des maternités. En effet, le Sud du pays du Cotentin, le Nord du Pays de Coutances ainsi que le Perche Ornais, étaient déjà des communes déficitaires en termes de maternités avant les restructurations réalisées par l'ARS depuis 2010, en Basse-Normandie.

Les fermetures de maternités de Vire et Falaise créent un bandeau de ton orangé au Sud du Calvados, les populations situées entre Flers et Caen doivent désormais parcourir entre trente et plus de quarante-cinq minutes jusqu'à une maternité (Figures 17 et 18). La fermeture de Coutances isole un peu plus les habitants du Pays de Coutances et

du Cotentin. La fermeture de Cricqueboeuf peut être relativisée par rapport à sa proximité avec le Havre et Lisieux en ce qui concerne l'accessibilité de la population.

Ce qui pose problème pour l'accessibilité des maternités, ce n'est pas l'accès à une maternité la plus proche en soi, mais l'accès à une maternité de type 3 ou 2 lorsqu'une femme nécessite une prise en charge en fonction du risque de complication de sa grossesse. Par exemple, une femme enceinte résidant à Avranches et qui nécessite une prise en charge dans une maternité de niveau 3, devra se rendre à Caen ou Rennes, soit à plus d'une heure de route de son domicile. Les premières consultations peuvent se faire chez un gynécologue ou une sage-femme d'Avranches, mais les dernières consultations nécessiteront plusieurs trajets à la maternité. Le risque élevé de la grossesse et les allers-retours peuvent donc être particulièrement délicats et fatiguant.

La DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques) a émis un rapport des « distances et temps d'accès aux soins en France métropolitaine » en 2011⁴⁴. Dans ce rapport, elle informe que « le temps d'accès aux soins est globalement satisfaisant : 95 % de la population française a accès à des soins de proximité en moins de quinze minutes ». Ces soins de proximité comprennent les médecins généralistes, les infirmiers, les kinésithérapeutes et les dentistes, ils ne prennent pas en compte les maternités, les gynécologues, les sages-femmes et les pédiatres. La carte de gauche ci-dessous, recense les territoires couverts par une maternité peu importe le niveau de spécialisation, celle de droite recense les territoires couverts par une maternité de niveau 3. Dans le cas de la Basse-Normandie, l'accès à une maternité de tous niveaux est satisfaisant. Cependant, pour l'accès à une maternité de

⁴⁴ Coldefy M., et al., « Distances et temps d'accès aux soins en France métropolitaine », in Etudes et résultats, DREES, n° 764, juin 2011.

niveau 3, le territoire bas-normand est pour une première moitié, couvert à moins de quarante-cinq minutes et pour la seconde couvert à une heure et demie par la route.

Cette étude date de dix ans, mais les maternités de type 3 n'ont pas été concernées par les fermetures. Seule la carte des maternités tous niveaux confondus est à mettre en réserve car de nombreuses maternités ont fermé depuis l'élaboration de cette carte, des territoires auparavant couverts en quarante-cinq minutes ne le sont plus aujourd'hui. Ainsi, même si l'accès spatial aux maternités est satisfaisant, l'accès aux soins pour les usagers ne l'est pas toujours quand le temps d'accès dépasse quarante-cinq minutes.

Ainsi, les naissances en Basse-Normandie ont légèrement diminué, mais cette tendance est nationale. De plus, la Basse-Normandie n'a pas était dispensée des restructurations de maternités, une vingtaine de maternités ont fermé depuis 1989, dont une dizaine entre les années 2000 et aujourd'hui. Elles ont concerné des maternités de niveau 1, soit des petites maternités. Une des causes de ces fermetures est la pénurie de gynécologues. Cela fait que l'on accorde une plus grande importance au rôle des sages-femmes, elles ont plus de responsabilités.

Actuellement, en Basse-Normandie, l'offre de soins est aménagée ainsi : les maternités se trouvent dans les plus grandes villes, les anciennes maternités des moyennes villes sont devenues des centres périnataux de proximité (CPP). Ces derniers jouent le rôle de service de proximité depuis l'arrêt des accouchements.

De nouveaux indicateurs sont mis en place afin de mesurer l'accessibilité, ils permettent de prendre en compte non seulement l'offre, mais aussi son accessibilité et l'âge de la population. Une des causes de ces fermetures est la pénurie de gynécologues. Cela fait que l'on accorde une plus grande importance au rôle des sages-femmes, elles ont plus de responsabilités.

III. Les différentes causes de fermeture des maternités et conséquences

Mes entretiens réalisés pendant ce mémoire m'ont permis de distinguer plusieurs causes de fermetures des maternités. Ces causes s'additionnent fréquemment entre elles et forment un enchaînement. Afin de répertorier ces différentes causes, j'ai choisi de reprendre certaines citations de mes entretiens que je trouvais pertinentes. Les thèmes abordés sont : les finances, les problèmes de sécurité, les ressources médicales, la démographie, les politiques territoriales, la mobilité et la notoriété.

1. Des causes internes aux établissements de soins

Les causes de fermetures internes aux établissements de soins concernent celles qui se rapprochent aux établissements en eux-mêmes, c'est-à-dire les finances de l'hôpital, les problèmes de sécurité et le manque de médecin dans les différentes structures. Toutefois, une cause interne peut devenir une cause externe et inversement, parfois elle peut être les deux à la fois. Pour simplifier mon analyse, j'ai choisi de les catégoriser ainsi, malgré le fait que certaines causes peuvent à la fois être des causes internes et externes.

a. Des causes financières

D'après mes entretiens, la cause financière peut expliquer une fermeture à elle seule. La « Basse-Normandie est la région de France qui est la plus déficitaire au niveau

de ses dépenses publiques, la moitié des URSSAF qui sont payées en France viennent des hôpitaux de Basse-Normandie » selon Monsieur Labbé, gynécologue de la Clinique de Vire. Monsieur Macé, le maire de Falaise, note dans une interview aux Nouvelles de Falaise⁴⁵ (Annexe : Figure 36: Interview d'Eric Macé aux Nouvelles de Falaise. (Lecoq P., « Dossier hôpital de Falaise », in Les Nouvelles de Falaise, le 19 juillet 2015)) que « La Basse-Normandie est la Grèce de l'offre de santé publique en France ». En effet, d'après l'ARS, les dettes Urssaf des hôpitaux bas-normands représentent 40 % de la dette nationale, et, depuis 2012, les banques refusent de prêter aux hôpitaux pour qu'ils remboursent ces dettes. Les petits hôpitaux sont les plus touchés, leur budget pour l'investissement et l'innovation dans du matériel médical et du personnel est revu à la baisse. Ainsi, certains acteurs que j'ai pu rencontrer auraient préféraient que « l'ARS ait l'honnêteté de dire que c'est un choix financier, et purement financier de fermer les petites maternités, plutôt que de nous fragiliser comme ils ont pu le faire » en fermant les maternités pour incident. Enfin, selon d'autres acteurs, c'est pour cette raison que « l'ARS aurait décidé de tout restructurer afin de résorber ce déficit et de rechercher une efficacité économique ».

Définition de l'URSSAF : (Union pour le recouvrement de sécurité sociale et des allocations familiales). « Les Urssaf assurent la fonction de recouvrement des cotisations de sécurité sociale. Ces organismes appartiennent à une des branches de la Sécurité sociale, celle du Recouvrement. Les établissements employant des salariés relevant du régime général de la sécurité sociale ou d'un régime assimilé, établissent chaque mois ou chaque trimestre un bordereau récapitulatif de cotisations (BRC) qu'ils adressent à leur Urssaf de tutelle afin de s'acquitter de leurs cotisations »⁴⁶.

⁴⁵ Lecoq P., « Dossier hôpital de Falaise », in Les Nouvelles de Falaise, 19 juillet 2015

b. Des complications au niveau de la sécurité des patients

Certaines fermetures des maternités ont eu lieu à la suite d'incidents ou d'une baisse d'accouchements, ces deux critères étant parfois liés. Les petites maternités font face à un manque de gynécologues et/ou d'anesthésistes, ce qui ne leur permet pas de continuer leurs accouchements dans les conditions de sécurité exigées. Le maire de Falaise souligne ce point : « Les petites maternités, aujourd'hui, font en fonction des critères démographiques, sanitaires, de sécurité, et de démographie médicale, et elles ne peuvent plus assurer la même sécurité à laquelle une femme à le droit dans une procédure d'accouchement ». Le maire de Vire a le même discours : « Vous trouverez toujours des gens qui vont vous dire, même à 100 accouchements, il faut garder la maternité, mais est ce que les conditions de sécurité sont garanties ? ». En effet, la question peut se poser, les femmes sont-elles plus enclines de risquer leur vie et celle de leurs enfants dans une petite structure, plutôt que dans une grande maternité sous le prétexte qu'un manque de moyens subsiste, ce qui entraînerait un incident ? Les petites maternités souffrent du fait que leurs structures ne permettent pas la réanimation néonatale (pour un nourrisson avec une détresse sérieuse ou un risque vital) ou la prise en charge des prématurés. Les parents préfèrent donc s'orienter vers une maternité où la détresse de leur enfant peut être traitée au cas où elle aurait lieu.

Effectivement, la sécurité des parturientes et de leurs enfants et primordiale. C'est pourquoi Eric Macé (maire de Falaise) souhaite « que l'organisation soit faite sans altérer la sécurité des patients ». Au long terme, la rationalisation et les regroupements de structures permettraient « d'avoir des équipes plus fortes et plus de sécurité » selon le Maire de Vire. Mais cela éloigne la population des structures de soins. Il faut donc trouver

un compromis entre les deux, car la proximité ne serait pas toujours une garantie de sécurité, mais l'accessibilité nécessaire pour accéder à une structure de haute technologie n'est pas toujours présente (personnes âgées, individu sans le permis, individu isolé, réseaux de transports en commun inexistants, coût de la consultation, coût de la mutuelle complémentaire). Au final, la proximité peut être un danger car les médecins sont isolés et en nombre insuffisant, mais l'éloignement est autant un danger, car la population se retrouve plus éloignée des structures et doit disposer des moyens financiers et/ou de motricité pour y accéder.

Selon Monsieur Labbé, gynécologue à Vire, « le nombre de foetus mort in utero, peut être accidentel, mais la plupart du temps, il est témoin d'un défaut de suivi des patientes, et pas forcément d'une erreur de suivi, mais d'un défaut de suivi donc des patientes qui ne trouvent pas sur place des personnes pour suivre leur grossesse ». La question qui se pose est : est-ce la conséquence d'une pénurie de gynécologue et/ou de sage-femme pour le suivi post-natal ? Ou est-ce le manque de moyens pour se déplacer ? Ou même un problème financier ? Monsieur Sabater (le maire de Vire), explique que « l'impératif de sécurité est un équilibre économique, mais aussi la présence de compétences médicales pour arriver à concilier ça et la proximité, ce n'est pas toujours compatible, car chacun aspire à pouvoir être soigné le proche de chez lui dans des conditions de sécurité maximales ».

Ainsi, la solution dans certains pays est l'hospitel. C'est ce qui est mis en place « dans les pays nordiques, où l'isolement et les conditions de climat difficiles sont fréquents ». Ce sont des « hôtels pour femmes enceintes, situés à proximité des maternités

»⁴⁷. De plus, dans un pays tel que la Suède (447 465 km²), « ils ont 7 maternités pour un territoire qui est de 500 000 km² environ » (E. Labbé, gynécologue, Vire). Ce pays de taille quelque peu similaire à la France (543 965 km²), ne possède que sept maternités contre environ cinq-cents en France. Leurs maternités sont toutes de très grands plateaux techniques (équivalentes aux maternités de niveau 3 en France).

En France, en ce qui concerne la sécurité des patientes pour leur accouchement, les gynécologues et les sages-femmes effectuent un « tri des femmes qui vont pouvoir accoucher dans une moyenne maternité ou dans une grosse maternité, avec une surveillance qui est mise en place très tôt dans la grossesse » (E. Labbé, gynécologue à Vire). Parfois, lorsqu'une grossesse présente des risques, et/ou que la maternité est trop éloignée, telle que l'île de Marie-Galante, en Guadeloupe, par exemple, « on conseille aux femmes de partir au septième mois pour la grande île » (R. Leverrier, présidente du collectif de Vire). En effet, la maternité de l'île a fermé en 2012. L'Agence de Santé Guadeloupe-Saint-Martin-Saint-Barthélémy fait savoir dans un communiqué que les femmes enceintes disposent de plusieurs aides pour leurs accouchements. Elles disposent d'un aller-retour par bateau s'il n'y a pas d'urgence, sinon elles peuvent être évacuées par hélicoptère. Enfin, elles peuvent être hébergées près du CHU de Pointe-à-Pitre en fin de grossesse. Ainsi, des mesures d'aménagements sont mises en place pour aider les familles dans leurs projets.

⁴⁷ Fleuret S., « Spécialisations hospitalières et centralité », Données urbaines, vol 4., 2003, Anthropos, Cnrs, Insee, p. 367-375

c. Une ressource humaine médicale insuffisante

Comme je l'ai évoqué précédemment, l'insuffisance de médecins tels que les anesthésistes et les gynécologues est à origine de nombreuses fermetures des maternités. Ce manque de médecin peut s'expliquer par plusieurs faits : les jeunes médecins préfèrent travailler en équipe dans des grandes structures, mais également car le numerus clausus est jugé trop faible, le nombre de départ en retraite élevé, les risques médico-légaux très élevés dans des professions comme les anesthésistes, et les espaces dits de « campagnes » qui n'attirent pas de médecins.

La difficulté pour recruter des professionnels de la santé a été plusieurs fois évoquée dans mes entretiens. D'après un gynécologue⁴⁸, les petites maternités n'arrivent pas à recruter des praticiens qui aient le niveau de compétence suffisant pour les faire tourner. Selon lui, c'est parce que les professions les plus difficiles à recruter sont les « pédiatres et surtout des anesthésistes » et une maternité ne peut pas tourner sans ces médecins. Cette pénurie serait due au « numerus clausus qui n'a pas était anticipé concernant le recrutement à la fac de médecine, et c'est un métier qui fait peur ». Ces métiers font peur car le métier de gynécologue et d'anesthésiste sont des métiers où les risques médicaux-légaux sont très élevés comme je l'ai évoqué précédemment. Ces « deux choses-là ont probablement participé à la situation de pénurie » d'après la sage-femme du CPP de Vire, Madame Anfray.

L'autre difficulté pour recruter, est que les villes de taille moyenne n'arrivent pas à attirer les médecins. En effet, le maire de Falaise explique que les praticiens « vont plutôt s'installer sur la ville de Caen, et dans le privé, que dans le public, là où ça bouge ». Cela s'explique par « l'attractivité, on va dire géographique » selon une sage-femme de Falaise,

« les jeunes ne sont pas tellement intéressés par les hôpitaux de petites villes et c'est devenu problématique ». Pour le maire de Vire c'est seulement « là où il y'a des grosses structures qu'on arrive à avoir plus de professionnels parce qu'ils travaillent en équipe, il y a une dynamique qui se créée, avec un certain nombre de médecins », et dans les grandes structures les gardes sont moins fréquentes étant donné le nombre de médecin présent.

Enfin, le maire de Falaise évoque une difficulté liée à la médecine actuelle. Car avec les nouvelles techniques de soins « la médecine ne s'exerce plus comme elle s'exerçait avant, et il y a moins de médecins, donc il faut trouver le juste-milieu dans l'adaptation de l'offre de soins aux territoires ». Mais pour d'autres, le problème vient de l'absence de volonté des chefs de service pour recruter des praticiens : « on a absolument rien fait pour recruter des gynécologues. On a même peut-être même orchestré le fait de les faire fuir » selon Madame Anfray, sage-femme du CPP de Vire. Le discours de la présidente du collectif de Vire indique également que lorsqu'on « ne veut pas qu'un service vive et bien il coule ». Au final, selon ces acteurs, le manque de médecins et le manque de volonté de la direction n'a pas facilité le recrutement des praticiens à la maternité de Vire nottament, et l'a vouée à la fermeture.

L'insuffisance de ressources humaines médicales complétée par une baisse de la démographie et le déficit des hôpitaux ont eu raison des fermetures des petites maternités. Ces situations fonctionnent comme un `cercle vicieux'. De plus, la fermeture d'une maternité est un service en moins, une offre de service en moins sur le territoire (Eric Macé, le maire de Falaise). Au final, les problèmes s'enchaînent, Emmanuel Labbé (gynécologue à Vire) note qu'à « partir du moment où vous avez une pénurie de médecins, ce n'est pas forcément très bon, les gens vont imposer un peu leurs règles », comme le salaire ou le choix des patientes. En effet, les gynécologues de Flers n'acceptent de consulter au CPP de Vire exclusivement les femmes qui accoucheront à Flers. Les femmes

qui souhaitent accoucher autre part se redirigent donc vers le gynécologue libéral de Vire, ou des sages-femmes libérales, voire les gynécologues des maternités de leurs choix. La pénurie de gynécologues a eu comme conséquence « l'élargissement des compétences » des sages-femmes selon Madame Lefebvre, sage-femme de Falaise, tel que je l'ai expliqué auparavant dans mon mémoire.

Les usagers des CPP (Centre Périnatal de Proximité) sont des populations « intermédiaires » selon Madame Anfray, sage-femme au CPP de Vire. Elle explique que la population venant au CPP est située entre «une population qui dans ses automatismes, se dirige vers le libéral », et l'autre population, en « grande difficulté sociale, accompagnée par les services de protection maternelle et infantile (PMI), le Conseil Général ». Ils ont « une population militante et qui défend les services publics, donc ils viennent spontanément à l'hôpital ». Mais leurs usagers sont également « des populations qui naturellement, à partir du moment où elles a des besoins, sollicitent l'hôpital de droit ». Au final, elle explique que le CPP est un intermédiaire entre les maternités privées et les maternités publiques » mais également un intermédiaire entre la maternité à laquelle la femme se rendra pour son accouchement et son domicile.

Ainsi, la carte ci-dessus, réalisé par Emmanuel Vigneron (professeur de Géographie à l'Université de Montpellier), met en évidence que la Basse-Normandie attire difficilement les médecins. 37,1% des postes sont non pourvus dans les hôpitaux publics en Basse-Normandie, contre 26,3% pour la moyenne nationale. En résulte cette carte, la région Basse-Normandie est la région ayant le plus haut taux de vacances de praticiens hospitaliers de France Métropolitaine. Elle se situe au même niveau que la Martinique et Mayotte, le « record » est détenu par la Guyane avec 54,8%. Selon E. Vigneron, nous assistons à une « désertification de vastes pans de territoire » et parallèlement, « l'offre

de soins dans les métropoles se renforce et se densifie ». C'est ce qu'il nomme la « France à deux vitesses », une France ayant l'accès aux soins car elle se situe près des grands pôles, et une France isolée. De plus, la proximité avec la région Ile-de-France fait que la Basse-Normandie fonctionne comme une périphérie, elle se trouve à l'écart et est délaissée car elle n'est pas loin de la région parisienne. Ce n'est pas tant le nombre de médecins qui est problématique, mais l'attractivité d'une région pour l'installation des médecins, spécialistes ou généralistes.

En Basse-Normandie, selon la journaliste de Valognes Sylviane Luc, le manque de médecin fait que les hôpitaux doivent prendre des intérimaires payés très cher : « mille euros pour vingt-quatre heures ou des médecins avec des diplômes étrangers». C'est cette pénurie de médecin, ce manque d'attractivité et de volonté politique qui a fermé les urgences de Valognes en 2015 d'après elle.

Enfin, les causes développées ci-dessus ne sont pas exhaustives, cependant, elles reflètent les principales causes de fermetures des maternités en Basse-Normandie ces dix dernières années. Les problèmes budgétaires des hôpitaux majoritairement déficitaires en Basse-Normandie, additionnés aux problèmes de sécurité des actes médicaux, ainsi que la pénurie de médecins sont autant d'occasions qui ont conduit à fermer les petites maternités. Ces fermetures de maternités peuvent entraîner la fermeture d'autres services. À Falaise par exemple, le service de chirurgie (chirurgie générale, digestive, et la chirurgie orthopédique et traumatique) fermait quelques semaines en été, aujourd'hui l'avenir du bloc n'est pas certain, notamment à cause de l'arrêt des accouchements. Le bloc n'est plus autant actif qu'avant et il devient moins rentable. Le scénario possible pour les hôpitaux où les maternités ont fermé peut-être le même que celui de Valognes ou

d'Aunay-Sur-Odon ; la fermeture de maternité a entraîné la fermeture du bloc opératoire, puis la fermeture des urgences 24/24h. Désormais, à Aunay-sur-Odon et Valognes par exemple, les urgences sont devenus des centres de premiers soins, c'est-à-dire qu'elles sont ouvertes de 8h30 à 19h30 seulement. La nuit la population doit se déplacer dans les plus grandes villes pour accéder aux urgences.

2. Des causes externes aux établissements de soins

Les établissements de soins observent d'un regard extérieur des phénomènes dont ils ne sont pas directement les auteurs. C'est ce que j'ai choisi de nommer les causes externes aux hôpitaux dans les fermetures des maternités. Dans cette partie, les questions de démographie, des politiques territoriales, de mobilité et de la réputation des établissements seront développées.

a. Une démographie en diminution

Mes entretiens mettent en relation une baisse de la démographie avec la fermeture des maternités. Cette « baisse de la démographie s'est traduite notamment par la baisse d'accouchement sur la maternité de Falaise, puisque nous étions à 392 accouchements en 2014 » (Madame Lefebvre, la cadre sage-femme du Centre Périnatal de Proximité de Falaise). En 2009, cette maternité approchait des 500 accouchements. Selon l'INSEE, Falaise perd plus de quarante habitants par an depuis 2013, et cela se reflète sur le nombre d'accouchements. Le discours est identique pour la maternité de Vire, d'après Madame Anfray, une sage-femme du Centre Périnatal de Proximité (CPP) de Vire : « si on

regarde la natalité, même de façon globale, elle est en diminution dans notre secteur plutôt rural ; il est évident que le nombre de naissances est vraiment très inférieur par rapport à ce qu'il pouvait être, il y a seulement quarante ans, ici sur la ville de Vire ». C'est pourquoi selon elle « les arguments qui ont été avancés pour justifier la fermeture de la maternité n'étaient pas les bons. Peut-être que c'était trop violent de dire très franchement à la population qu'il y avait une diminution de la natalité, et que raisonnablement, il fallait fermer cette maternité ».

Madame Leverrier, la Présidente du collectif santé Touche pas à ma santé, à mon hosto, estime que « Vire est en perte de vitesse » et que ces territoires sont « des territoires à qui on ne donne aucune chance, [c'est] une politique voulue ». Selon elle, les élus ne s'investissent pas suffisamment dans la dynamique de la ville et cela n'attire pas de nouveaux habitants.

Les locaux des maternités sont pour la majorité (Vire, Cricqueboeuf et Falaise) remplacés par des services de soins aux personnes âgées. Le maire de Vire, Monsieur Sabater évoque : « on dit souvent l'hôpital ça va devenir une maison de retraite. C'est terrible, on voit le vieillissement comme un élément négatif ». Puis, Madame Leverrier rappelle que « les vieux ont remplacé les bébés. Il parait que c'est eux qui vont être les plus nombreux ».

En effet, selon les dernières analyses de l'Insee, l'espérance de vie a gagné une dizaine d'années en France. Ce gain, observé au niveau national, est plus élevé pour la Basse-Normandie. De plus, la Basse-Normandie accueille un nombre important de retraités, notamment sur le littoral. Ainsi, en quatre décennies, la part des personnes âgées de soixante-quinze ans et plus a triplé en région, soit l'évolution la plus importante de France. Et cette analyse ajoute une hypothèse comme quoi, avec le même rythme de naissance et de décès, et de solde migratoire, l'Insee « estime qu'en 2040, les personnes

âgées de 65 ans, et plus, représenteront 30% de la population régionale (contre 20% en 2012) » 49.

De ce fait, les nombreux hôpitaux de Basse-Normandie se préparent afin de prendre en charge et d'accueillir les personnes âgées face à leurs pertes d'autonomie et leurs pathologies chroniques (diabète, maladies cardiovasculaires ou l'hypertension par exemple). Par exemple, la maternité de Falaise occupait un étage complet de l'hôpital auparavant, désormais une partie est devenue le Centre Périnatal de Proximité et l'autre partie deviendra un centre de référence en gériatrie avec une prise en charge chirurgicale spécifique de la personne âgée, « si ce projet médical est approuvé par l'ARS » tel que le souligne Eric Macé, le Maire de Falaise. Madame Anfray, sage-femme du CPP de Vire constate que « toutes les maternités qui ont fermé concernaient des centres qui ont pour projet d'être réduit à des services de gériatrie ». C'est en effet ce que l'on peut remarquer pour les maternités de Falaise, de Vire et de Cricqueboeuf, mais également concernant des maternités fermées depuis plusieurs décennies, telles que Aunay-Sur-Odon, Carentan, Saint-Hilaire-Du-Harcouët et La Ferté-Macé, qui ont-elles aussi renforcées leurs pôles gériatriques depuis l'arrêt des accouchements.

49
· Despres P., et al., « Enquête santé des Bas-Normands : les personnes âgées de 65 ans et plus vivant à domicile », in Info Santé Basse-Normandie, ORS, Octobre 2015.

b. Des politiques territoriales nationales

J'ai abordé le thème des politiques territoriales mises en place par l'Agence Régionale de Santé. En effet depuis sa création en 2010, les politiques territoriales de santé ont été modifiées. Le maire de Falaise, Eric Macé, évoque « une rationalisation et une réorganisation de l'offre de soins en termes hospitaliers, sur l'ensemble du territoire ». Les principaux mots clés sont « réorganisation » et « politique ». Certains acteurs parlent en effet de « projet de réorganisation de la santé en Normandie par l'ARS » (P. Lecoq, Falaise). D'autre du fait que l'ARS applique « une politique nationale, sous le coût de la santé nationale, c'est la même politique qui est partout en France » (E. Labbé, Vire). Et de « plan, le fameux SROS, vous connaissez bien cette petite bête-là, et voilà c'est cette politique-là qui a été établie et qui à termes voudrait que tous les niveaux 1 disparaissent » (A. Lefebvre, Falaise).

En effet, le bilan 2015 du SROS note dans son volet périnatalité, l'importance de « souligner que la restructuration des maternités de l'ex Basse-Normandie est le fruit de la volonté de maintenir la qualité des soins, malgré une diminution de la démographie médicale dans les établissements sanitaires »⁵¹. Le problème des recrutements de praticiens est donc réel, l'ARS tente de relativiser les fermetures en prenant comme justification la pénurie de médecins. Ce bilan évoque également qu'en « tout point du territoire les femmes ont accès à une maternité dans un délai suivant les recommandations nationales (45 minutes) ». Cependant, la carte de l'ORS et celle que j'ai réalisée (Figures 16 et 18) démontrent le contraire, les populations du Nord-Cotentin (entre Valognes et Carentan), du Sud-Bocager (entre Vire et Saint-Hilaire-Du-Harcouët) et du Sud-Perche-Ornais (Nogent-le-Rotrou), se situent à plus de quarante-cinq minutes d'une maternité. En 2015, année de réalisation du bilan, les maternités de Vire (fermée en 2013) et de Cricqueboeuf (fermée en 2014) sont déjà fermées, les cartes précédentes démontrent que ces territoires sont dépourvus de maternités à moins de quarante-cinq minutes.

Les acteurs rencontrés évoquent une « volonté de concentrer » l'offre de soins de la part des politiques. Par exemple, Antoine Leveneur, président de l'Union régionale de médecins libéraux, cite dans une interview du journal Ouest-France : « Le nouvel hôpital de la Côte Fleurie n'a rien à voir avec un enjeu sanitaire. C'était un enjeu d'élus »⁵². Ce « Pôle santé » tel que l'indique les différents panneaux de la ville, regroupe au même endroit : l'hôpital et la polyclinique de Deauville (voir la photo ci-dessous) et se situe à Cricqueboeuf (entre Deauville et Honfleur). Le site est à l'extérieur de la ville et l'accès se

⁵² J-J. Lerosier, « Santé en Normandie », in Ouest France, 1 septembre 2015.

fait par la route, un véhicule est donc nécessaire. La ligne de bus vert (Caen-Deauville-Honfleur-Le Havre) dessert également le Centre Hospitalier cinq fois par jour. Ce pôle santé ouvre en 2009, et cinq ans plus tard, la maternité ferme ses portes. C'est pourquoi, certains y voient un enjeu d'élus et non un enjeu sanitaire. L'établissement et le site semblent aujourd'hui disproportionnés. Ce Centre Hospitalier est désormais spécialisé en cardiologie et gériatrie essentiellement.

Le rôle de l'ARS est vu comme très politique, leur but est de faire « l'intermédiaire entre la population et les choses qui se passent dans les hôpitaux, et d'essayer de faire mieux passer la pilule quand il y a des choses difficiles à dire » selon E. Labbé. De nombreux reproches sont faits à l'ARS, sur la façon d'annoncer la fermeture, les conditions de celle-ci et ses décisions jugées très administratives. Par exemple, la sage-femme de Vire

aurait préféré que l'ARS lui dise « franchement les choses » ce qui lui « paraissait beaucoup plus juste ». Elle dit qu'il « y aurait eu moins de séquelles nous concernant ». En effet, le personnel s'est senti fautif car la maternité de Vire a officiellement fermé pour cause d'incident, alors que la cause est plutôt le résultat de la démographie. A Falaise, Monsieur le maire dénonce « une brutalité dans l'annonce de la fermeture : quand vous n'avez que 48h pour signer ! ». Le maire de Cricqueboeuf rappelle que L'ARS « a profité » de l'incident pour fermer l'établissement alors que c'était « le joyau » de leur canton. Enfin, à Vire, Madame Anfray signale « qu'un directeur a été recruté ici, il avait une mission, sa mission c'était de fermer la maternité ». Les acteurs rencontrés lors de mes entretiens blâment l'ARS pour sa violence dans l'annonce et l'organisation des fermetures.

En outre, les maternités fermées devaient obtenir une « compensation » de la part de l'ARS. Ce qui a été dit n'a pas toujours était suivi. En effet à l'hôpital de Vire : « au départ, le projet était de belles urgences. C'est ce que nous avait promis le directeur de l'époque, Monsieur Tsuji, un grand regretté, qui doit être au CHU maintenant d'ailleurs. Il avait dit de belles urgences, et en fait les urgences se sont construites à la Clinique de Vire » explique Madame Leverrier, présidente du collectif de Vire « Touche pas à ma santé, à mon hosto ». Le discours est identique à Falaise, le maire est contrarié par rapport à « l'ARS en général qui n'a pas pris part suffisamment aux respects des engagements, contrairement à un courrier que j'avais reçu ». En effet, le maire de Falaise avait accepté de prendre ses responsabilités d'élu afin de trouver un compromis sans violence, quitte à être vu comme le responsable de la fermeture par ses habitants. Au final, il dit ne pas avoir était suivi comme il s'attendait à l'être par l'ARS, « il devait y avoir un net renforcement du pôle orthopédique sur Falaise et le retour, n'a pas été suivi des faits et j'ai vraiment une bonne dent contre les personnes de l'ARS elles-mêmes ». Ces individus sont contrariées des promesses non tenues par l'ARS après la fermeture effective de leurs maternités.

Selon Monsieur Labbé, le gynécologue de Vire, l'ARS a « essayé de maîtriser, et puis en médiatisant les problèmes qu'il y a eu sur la maternité, les désaccords, les mésententes entre les médecins, et tout ça, ça fait que finalement ça a pu fermer sans faire de vagues ». Il précise néanmoins que l'ARS n'a rien inventé, elle a seulement exploité ce qui se passait dans la ville et l'hôpital. Cependant, il ajoute que l'Agence Régional de Santé a publié un article inexact dans la presse ; cet article disait qu'un nourrisson était mort à la maternité de Vire. En réalité, le gynécologue explique que c'était un enfant né très prématurément et pour lequel « on ne pouvait pas faire grand-chose », ce bébé avait été transféré vivant à Caen et il est décédé à Caen. Il dit que l'ARS a « un peu transformé le truc et ils ont balancé ça en plein moment où le Tour de France passait à Vire : « un bébé décédé à la maternité de Vire ». Il a demandé de faire un correctif, mais celui-ci a été mis « page 10, un petit truc comme ça ». Il ajoute : « avec ce correctif, j'ai eu des sanctions de la direction qui m'a dit que je n'avais pas à faire ça ». Ainsi, ce qu'il reproche à l'ARS, c'est cet article et le contexte dans lequel il a été publié. Car selon lui, cela a renforcé l'idée qu'il était nécessaire de fermer la maternité par sécurité. Il reproche à la direction de l'hôpital de ne pas avoir empêché la diffusion de fausses informations.

Madame Anfray, sage-femme de Vire réplique que des stratégies ont été mises en place pour fermer la maternité. Par exemple, ils ont eu un gynécologue qui était radié de l'Ordre et « qui a été parachuté ici, et pourtant, administrativement, il n'aurait jamais dû exercer ses fonctions ». Selon elle, c'était « dans les missions du directeur, il y avait une stratégie chez ce directeur de faire venir des gynécologues incompétents, ce qui pouvait nous discréditer en termes de qualité de soins » et donc faire fermer la maternité. Elle ajoute qu'après l'arrivée de ce médecin, de nombreuses fautes professionnelles ont eu lieu, et « évidemment ont été médiatisées ». Toute cette orchestration aurait était voulue selon cette sage-femme. Elle émet l'hypothèse comme quoi, avec le recrutement

de médecins dangereux et le fait de faire fuir les nouveaux gynécologues, la maternité a dû fermer ces portes.

L'ARS est critiquée car elle est perçue comme un système administratif et non de terrain dans les fermetures de maternités. C'est le reproche qui lui a était fait par Monsieur Macé, le maire de Falaise : « l'ARS a fonctionné sur un plan administratif, et en plus sans même avoir prévenu ». L'ARS applique une politique de l'Etat, mais celle-ci est vue comme étant un désengagement de l'Etat par rapport aux services de soins. (S. Anfray, sage-femme à Vire). Le sentiment est identique à Falaise : « L'ARS communique très très peu, c'est hyper fermé. On ne les a jamais vu venir sur le terrain, ni même venir à des réunions ». (P. Lecoq, journaliste à Falaise). Il est reproché à l'ARS de ne pas être suffisamment proche des individus et de leurs besoins, mais au contraire d'être proche des dépenses de santé, notamment pour la prescription de péridurale : « C'est difficile pour un anesthésiste de refuser, il a une patiente qui souffre, il sait faire une péridurale, il l'a fait, il ne se pose pas des questions de stratégies derrière comme l'ARS peut le voir, mais voilà ». (E. Labbé, gynécologue à Vire). Ainsi, l'ARS endosserait le rôle de bouc émissaire de l'Etat dans les politiques territoriales de santé, et ce rôle est d'autant plus intense que cette organisation ne se déplace pas suffisamment sur les territoires d'après les acteurs que j'ai rencontrés.

La place des maires face aux fermetures de maternité est importante. Ils doivent être à la fois médiateurs entre l'ARS, l'hôpital et la population. C'est pour cela qu'ils sont aussi des boucs émissaires, la population pense qu'ils sont majoritairement les responsables des fermetures. De plus, ils doivent être diplomates avec l'ARS afin de compenser la perte d'un service de proximité.

La façon d'organiser les soins périnatals au niveau des politiques territoriales de santé est différente d'un pays à un autre, voire d'une région à une autre en France, au niveau de l'organisation des soins. Actuellement, avec la mise en place des GHT (Groupements Hospitaliers de Territoire) de nouveaux découpages des territoires s'organisent.

GHT (Groupements Hospitaliers de Territoires) : Créés avec la loi du 26 juillet 2016 nommée « modernisation de notre système de santés ». Il vise à ce que les différentes structures publiques de soins coopèrent entre elles pour organiser les soins sur un territoire donné. Chaque GHT se compose de deux à vingt établissements. C'est un dispositif obligatoire depuis juillet 2016. Chaque GHT constitue un territoire où l'accès aux établissements de soins doit être « acceptable » mais le seuil n'est pas définit. La spécialisation de chaque établissement de santé est prise en compte. Ce travail en réseau a comme objectif de « soigner mieux et à moindre coût » en regroupant les moyens financiers et humains⁵³.

En France, le choix est au regroupement des hôpitaux de proximités, les consultations post-natales se répartissent selon le maillage territorial mis en oeuvre dans la région. Les consultations ont lieu dans les CPP, les PMI, les maternités ou en villes comme je l'ai expliqué précédemment dans mon mémoire. Les accouchements sont donc réalisés à la maternité située dans ce maillage, sauf cas particuliers. L'organisation et les politiques de territoires sont différentes selon les pays, par exemple aux Pays-Bas : « les accouchements à domicile se font beaucoup plus, ils ont un SAMU obstétrique » tel que l'explique Monsieur Labbé, gynécologue à Vire. Selon lui, cela est possible dans ce pays

car « ils acceptent l'aléa thérapeutique et ils acceptent le handicap des enfants, c'est pas du tout la même mentalité. Ici en France, le handicap doit être jugé financièrement, c'est très compliqué car il y a peu de structures et d'aides au handicap, on a plus de pressions médico-légale puisque c'est ça qui fait peur à tous les praticiens ». L'aléa thérapeutique est un accident médical où la responsabilité du professionnel et de l'établissement de santé n'est pas en faute, c'est le risque du hasard. Dans les pays nordiques, ils dissocient « l'indemnité de la responsabilité de la faute. C'est une caisse de solidarité qui règle la facture, et le cas du médecin est analysé par la suite »⁵⁴. En France, un gynécologue-obstétricien doit payer une prime d'assurance de 25 000€ par an en moyenne, et de nombreuses compagnies d'assurances refusent de les assurer. En effet, en France, ce sont les dommages observés à vie qui sont retenus et non pas la possible erreur du médecin, les compagnies d'assurances ont la crainte de devoir payer à vie un individu.

c. De la mobilité

Le thème de la mobilité a été abordé dans le sens où les parents sont amenés à se déplacer à la maternité de leur choix pour accoucher en Basse-Normandie. Le choix des parents peut se faire de façon multiple. Le point de vue géographique est retenu, le choix sentimental, mais aussi le choix par nécessité étant donné la grossesse à risque. Lorsque la grossesse n'est pas pathologique, les parents ont plusieurs possibilités. Ainsi, Eric Macé, le maire de Falaise dit : « laisser les gens voter avec leurs pieds. Ce sont eux qui décident. On n'oblige pas une femme à accoucher ici ou là ». J'ai eu le même discours avec Monsieur Labbé, le gynécologue de Vire : « mes patientes, elles vont accoucher où elles veulent ».

Ainsi, les critères de choix se font entre « l'argument géographique » et « parfois des raisons sentimentales » tel que le souligne Sandrine Anfray, sage-femme au CPP de Vire.

En ce qui concerne l'argument géographique, le temps d'accès à une maternité peut être un argument de choix. En fonction des conditions de trafics (embouteillages, météo, relief...) le temps d'accès peut varier. De ce fait, une maternité plus éloignée en kilomètres peut être plus accessible en temps. Par exemple, la maternité de Cherbourg, qui est la plus proche de Valognes à un « problème » selon la journaliste Ouest-France, Sylviane Luc : « l'inconvénient de cet hôpital-là, c'est qu'il se trouve en plein coeur de ville, et quand ça se trouve en plein coeur de ville vous mettez beaucoup plus de temps. Et surtout Cherbourg, l'hôpital Pasteur, c'est horrible ». En effet, l'hôpital Pasteur, où se trouve la seule maternité du Nord Cotentin, est situé près du port et il faut traverser la ville de Cherbourg pour y parvenir (trente minutes sans problèmes de circulation). La maternité de St-Lô peut donc la substituer, elle est plus accessible au niveau de sa localisation, car elle ne se situe pas dans le centre-ville mais en périphérie (quarante minutes de Valognes).

La ville de Vire, est dépourvue de maternité depuis 2013, cette ville est située entre trois villes : Flers, Avranches et St Lô. La présidente du collectif de Vire, Rosine Leverrier a indiqué « qu'à Vire les femmes ne choisissent pas forcément Flers » qui est le plus proche car « les Virois ne vont pas à Flers, c'est culturel », et selon elle « aller accoucher, c'est comme pour aller chez Décathlon, c'est une direction ». Dans cette phrase, j'estime que les habitudes des virois(es) s'orientent plutôt vers St-Lô, Caen ou Avranches, et que ces habitudes se confirment dans la maternité choisie. La population oriente ses soins par rapport à ce que l'on pourrait appeler l'aspect culturel, elle se dirige là où elle a l'habitude d'aller, même si ce n'est pas l'hôpital le plus proche, la réputation et les habitudes sont des critères à prendre en compte (lectures de témoignages sur les réseaux sociaux, avis de l'entourage familial et amical, préférence des médecins...).

Quant à Falaise, selon le journaliste des Nouvelles de Falaise, « Falaise est plus tournée vers Caen » mais d'après Monsieur le maire « si vous venez à l'entrée de Caen, il faut compter trente-cinq minutes, quand tout va bien. Et à Argentan vous ne mettez pas trente-cinq minutes mais vingt (trente kilomètres via l'autoroute A88 et le péage (3,60€)) ». Monsieur Macé précise qu'il ne tient pas compte du CHU dans ses propos « parce que le CHU est pour Falaise au Nord, et vous avez le contournement de la ville qui intervient, et on sait le temps qu'il nous faut à partir du moment où on emprunte le périphérique selon les heures ». Ici, que le facteur des embouteillages est à prendre en considération selon la maternité choisie, pour l'accouchement mais aussi pour les visites avant la naissance. La situation géographique de la maternité, qu'elle soit en périphérie ou dans l'hyper centre est à comptabiliser dans les analyses d'accessibilités.

Les consultations post-natales peuvent se dérouler dans les centres périnatals de proximité (CPP) qui ont remplacé les maternités. Les sages-femmes rencontrées voient les CPP comme étant des services de proximité nécessaires. Madame Lefebvre, la cadre sage-femme de Falaise explique qu'ils sont utiles car « il faut quand même bien prendre en charge ces populations, maintenant avec les maternités à distance, il faut quand même bien s'en occuper et avoir une proximité de soins pour nos femmes ». Le discours est le même au CPP de Vire, Madame Anfray, sage-femme au CPP, dit que « l'idée du CPP c'est de faire en sorte que la population viroise ne se sente pas abandonnée quand ils sont dans un projet de grossesse, ou même tout simplement de surveillance gynécologique». Elle ajoute que ce CPP permet d'apporter un service à la population pour lui permettre d'éviter de se déplacer dans les grandes villes. En effet, les centres périnatals de proximité permettent aux femmes enceintes de pouvoir être suivies proche de chez elle jusqu'au huitième mois de grossesse sans devoir effectuer de longs trajets.

De plus, lors de mes entretiens, le gynécologue de Vire m'a signalé que de « plus en plus de femmes veulent accoucher chez elles, ça devient une mode ». Cependant, il y a plusieurs problèmes face à cet engouement car il y a peu de sages-femmes formées pour l'accouchement à domicile (AAD), alors qu'il y a de plus en plus de demandes d'accouchement nature à domicile. Les sages-femmes libérales qui pratiquent ces accouchements sont peu nombreuses. Elles ont présentes en Bretagne, donc les personnes limitrophes, dans le Sud Manche, « choisissent de tenter l'accouchement à domicile » (E. Labbé). En outre, cette alternative serait une solution pour les accouchements à bas risques et sans complications, mais selon le gynécologue cela reste un acte risqué en dehors d'une maternité, à la fois pour la sage-femme (dû aux pressions médico-légales) et pour l'enfant et la mère. Cette solution pourrait permettre aux femmes des territoires isolés d'accoucher sans devoir parcourir plus de quarante-cinq minutes de route, le seuil maximal requis par la Haute Autorité de Santé pour un accouchement. Pour cela, il faudrait former plus de sages-femmes à ce type d'acte, améliorer les démarches compliquées telles que les primes annuelles assurances exorbitantes, les pressions médico-légales élevées, et enfin, changer les moeurs des français qui voient ces accouchements comme un retour en arrière.

d. La renommée et la mobilisation des populations différentes selon la maternité ?

L'annonce de la fermeture des maternités a eu un impact négatif pour les communes touchées. À Cricqueboeuf par exemple, le maire, Monsieur Depuis indique que « l'hôpital, c'était un joyau de notre canton », ils étaient fiers d'avoir une nouvelle maternité. Concernant Falaise, Eric Macé, le maire de la ville, dit : « la maternité, vous savez au sein d'un hôpital, c'est un service évidemment affectif parce que c'est là où on donne la vie ». La perte de la maternité est vue comme la disparition de l'avenir, elle était synonyme de vitalité et de dynamisme pour la ville.

Pour certaines villes, l'image des maternités s'était détériorée quelques années avant la fermeture définitive. La maternité de Vire était « en sursis » depuis 2010, après le départ d'un gynécologue. Ainsi, «la réputation qui était faite, c'est qu'il y a un certain nombre de parturientes qui n'allait pas à Vire, qui préféraient aller à St-Lô, à Avranches, à Flers, ou à Caen ». Cette évasion de patiente aurait eu raison de la fermeture et c'est ce qui a fragilisé aussi la maternité selon Monsieur Sabater (le maire de Vire). C'est également ce que précise Monsieur Labbé (gynécologue à la maternité de Vire entre 2010 et 2012) : « Ce qui a fait fermer dans ces cas-là, c'est que dès qu'il y a une fragilité, ou le moindre incident qui survient dans une maternité, on l'utilise pour fermer la maternité pour des raisons de sécurité, on utilise un incident, on médiatise et on fait accepter la situation de fermeture en disant qu'elle est dangereuse, ce qui n'est pas toujours vraie ».

Les nombreux combats menés dans les villes pour tenter de sauver les maternités ont pris plus ou moins d'ampleur, et certains ont contribué à diffuser l'image d'une ville combattante et militante, ce qui n'est pas toujours positif.

À Falaise par exemple : « ce sont des gens venus de l'extérieur, du syndicat Sud qui sont venus essayer de mettre le bordel » (Éric Macé, le maire de Falaise). La population ne s'est pas mobilisée comme celle de Vire. Pour certains, le combat n'a pas était suffisant fort à cause du calendrier choisi pour annoncer cette fermeture. À Falaise, le personnel « l'a su le 28 juin, c'est-à-dire la veille des vacances d'été » comme le souligne Madame Lefebvre (sage-femme de Falaise) ce qui expliquerait que la population n'ait pas « vraiment bougées ». Cette perception est la même de la part du journaliste des Nouvelles de Falaise, Pascal Lecoq : « la population ne s'est pas vraiment mobilisée, enfin pas à la hauteur de l'enjeu » mais selon lui cela était également dû au fait que « les gens voyaient depuis plusieurs années les faiblesses, les gens justement, étaient capables de comprendre ». Enfin, le maire de Cricqueboeuf note que « la population n'a pas suffisamment réagit » non plus, il semble attristé par le comportement inactif des habitants de la Côte-Fleurie.

Pour d'autres, le combat a été trop violent et n'a pas était en leur avantage après la fermeture, c'est notamment le cas pour la maternité de Vire. La sage-femme du centre périnatal, Sandrine Anfray, exprime le fait que « tout le combat qui a été mené ici, toute la médiatisation qui a été faite, n'a pas du tout plus à l'ARS ». Ce combat selon elle, a fait qu'elle n'a pas pu être mutée à l'hôpital d'Avranches : « je suis titulaire, alors que je pense qu'on aurait tout à fait pu me trouver un poste. J'ai même fait une lettre à l'ARS pour les solliciter, mais ils m'ont fait comprendre gentiment, avec une lettre bien formulée, qu'ils ne pouvaient absolument rien faire pour moi ». Et elle pense que cette mobilisation à « Vire a tellement fait de bruit au niveau national qu'on est vraiment étiqueté Vire = fermeture de maternité = combat ».

Enfin, cette sage-femme souligne un point important : « même en menant un combat comme on a pu le mener, malgré cela, nous avons fermé ». Monsieur Sabater, le

maire de Vire indique qu'à « posteriori, à la réflexion, malheureusement, c'était presque inéluctable. C'était presque un combat perdu d'avance ». Après plusieurs années, les acteurs concernés par la fermeture de la maternité de Vire comprennent que la décision de l'ARS était inévitable et que le combat qu'ils ont pu mener les ont affaiblit au final.

De plus, la fermeture de la maternité de Vire a connu des événements plus ou moins officieux. Par exemple, Monsieur Labbé, gynécologue de Vire, précise qu'une « conférence avec les journalistes [devait avoir lieu] en juin 2011 sur les qualités de la maternité de Vire, avec des statistiques par rapport aux mortalités qui étaient très bons » ce qui aurait valorisé la maternité aux yeux de tous. À ce moment, il a eu un « harcèlement moral du directeur » à son égard et « pour répondre à cette menace, la conférence de presse a été annulée ». Selon lui, les habitants n'ont pas étaient informés de tout ce qui se passait en « OFF », notamment le suicide du président du CME (Comité Médical d'Établissement), Monsieur Khalili : il était « l'instance entre les médecins de l'hôpital, et il s'est suicidé, personne ne sait pourquoi, on a dit qu'il était fragile ». Monsieur Labbé insiste sur le fait qu'il s'est « suicidé une semaine ou deux après un article de presse où il (M. Khalili) défendait la maternité ». La pression exercée sur cet homme l'aurait poussé à mettre fin à ses jours ? Au final, d'après ce gynécologue, le problème de Vire, c'est la « multiplicité d'intérêts personnels et très peu d'intérêts collectifs ». Le long combat de quatre ans contre la fermeture a contribué selon lui à devenir « parano » et se dire que « l'ARS préparait des sales coups, que Flers nous prépare des sales coups pour récupérer les accouchements » il évoque une « espèce de paranoïa complète ».

La mobilisation contre la fermeture de la maternité de Vire a servi d'exemple aux autres maternités. En effet, les habitants ont pensé que ce n'était pas nécessaire de se mobiliser comme la ville de Vire, car au final le combat était pour ainsi dire, perdu d'avance s'ils se mobilisaient.

Ainsi, les causes externes aux établissements de soins sont nombreuses. La baisse du nombre de naissances en Basse-Normandie, mais aussi en France est une première cause. Les nouvelles politiques territoriales mises en place : les GHT (le regroupement des moyens financiers et humains) et la volonté de l'ARS afin de restructurer les maternités pour plus de sécurité et une meilleure qualité des soins sont également des raisons de fermetures.

Bien que souvent, les familles choisissent la maternité la plus proche de leur domicile, le choix des futurs parents restent libre. Les critères de choix sont la réputation (famille, réseaux sociaux, médecins) et l'accessibilité. L'accessibilité d'une maternité suivant le temps d'accès n'est pas le premier critère de choix, l'aspect culturel et de l'habitude quotidienne est à prendre en compte.

Enfin, une renommée défavorable peut amener une maternité à fermer, à Vire la mobilisation violente en défaveur de l'ARS a eu un effet boule de neige pour le personnel de l'hôpital. Les maternités suivantes ont préféré ne pas suivre cet exemple et coopérer avec l'ARS pour tenter de trouver un accord.

Conclusion

Pour conclure ce mémoire, j'observe que l'offre de soins périnatals en Basse-Normandie a connu des restructurations importantes avec la fermeture des maternités. Cette tendance s'est nettement amorcée en France depuis la fin des années quatre-vingt-dix avec les décrets 98-899 et 98-900. Une nouvelle organisation des maternités en trois niveaux a vu le jour. Celle-ci a comme objectif de rendre l'acte de l'accouchement plus sûr, avec des niveaux d'équipements plus stricts. Chaque femme enceinte peut donc distinguer le type de maternités présentes aux alentours de son domicile. Cependant, l'ancienne région Basse-Normandie a perdu dix-huit maternités depuis les décrets de 1990, il reste donc onze maternités en 2017. Dans mon mémoire, j'ai remarqué que les maternités fermées étaient toutes des petites maternités (niveaux 1).

Ma problématique principale était de savoir quelle était la répartition des maternités en Basse-Normandie, et si cette organisation satisfaisait les besoins de la population. Avec mes entretiens et mes lectures, j'ai découvert que les maternités se situent dans les plus grandes villes de la Basse-Normandie : Cherbourg, Caen, Alençon, St-Lô, Avranches, Lisieux, Bayeux, Argentan, L'Aigle et Flers. Proportionnellement, des villes de tailles semblables celles-ci ne disposent plus de maternités. Cette absence de maternité est marquante pour les villes de Vire, Falaise, Deauville-Trouville et Coutances. Mais ces dernières se situent entre deux plus grandes villes et se retrouvent au degré de « ville intermédiaire » sans maternités. La distance d'accès aux maternités est de trente minutes en moyenne pour la population bas-normande, mais certains pays semblent à l'écart : le Perche Ornais, le Nord Cotentin et le Sud Manche. La population des grandes villes et leurs périphéries se retrouvent ainsi « privilégiées », elle peut bénéficier de soins plus

accessibles en termes de temps de trajet et de plus de choix contrairement aux territoires isolés.

Dans mes recherches, j'ai cherché à comprendre les différentes causes de ces fermetures de maternités, ainsi que les premières conséquences visibles. L'une des principales conséquences au niveau de l'hôpital est la diminution d'actes médicaux et de consultations externes au sein de l'établissement. La seconde est la fermeture des services tels que le bloc opératoire ou les urgences. Au niveau de la ville, les maires n'ont pas d'avis concrets, mais ils souhaitent que les nouveaux projets fassent rayonner leur ville et leur hôpital, comme le faisait la maternité. Enfin, au niveau national, les conséquences des fermetures peuvent se ressentir par la reconnaissance des compétences des sages-femmes et leurs responsabilités plus importantes dans le suivi d'une grossesse.

Les décisions de restructuration prises par l'ARS sont critiquées, la volonté de celle-ci vise à attirer les patients vers les grandes structures comme le CHU de Caen, et cela fait craindre que les petits hôpitaux de proximité deviennent des centres gériatriques et de renvoi des urgences, selon le degré de gravité ou les horaires d'ouverture, vers un autre établissement.

Les conséquences pour la population sont nombreuses, l'accroissement des distances à parcourir pour accéder à un parcours de soins ou de prévention en est la première. Les femmes enceintes sans moyens de locomotion ou avec peu de moyens financiers, peuvent renoncer à un suivi approfondit dû à l'éloignement des structures de soins. Dans des territoires sans CPP, sages-femmes ou gynécologues, le suivi gynécologique et de grossesse revient souvent au médecin généraliste et non à un spécialiste obstétrique. La peur d'accoucher en urgence à domicile ou sur le trajet de la maternité est visible, bien que cela soit rarissime depuis la fermeture des maternités en Basse-Normandie, elle reste une angoisse pour les femmes éloignées des maternités. Les

politiques territoriales de santé opposent donc la proximité avec la sécurité en ce qui concerne les maternités : les petites maternités de proximité et de niveau 1, face aux grands pôles techniques de santé et aux maternités de niveau 3 censés être plus sécuritaires.

La loi HSPT promulguée en 2009 et qui a créé les ARS, possède ainsi deux objectifs : le premier est de soutenir les regroupements des professionnels de la santé et le second, de rendre accessible des soins de qualité tout en assurant une sécurité maximale. Ceci en prônant un équilibre territorial optimal.

En 2017, le constat de cette loi est multiple. Le regroupement des professionnels de la santé est effectif avec les GHT (Groupements Hospitaliers de Territoires) mais l'accessibilité à des soins de qualité reste mitigée. La fermeture des petites maternités en Basse-Normandie conteste cet objectif. Comment la fermeture des maternités de proximité peut-elle faire que la population ait accès à des soins à proximité de leur domicile ? Les maternités de proximité sont donc perçues comme étant accessible mais dangereuse, sans sécurité maximale ?

En contrepartie, cette loi ouvre de nouvelles compétences aux sages-femmes dans les soins périnatals et le suivi gynécologique. Ces revalorisations de compétences permettront-elles de compenser la pénurie de gynécologue et la fermeture des maternités dans les années à venir ?

Bibliographie

FIGURE 3: LES DIFFERENTS TYPES DE PARCOURS QUI S'OFFRENT A UNE FEMME ENCEINTE 22

FIGURE 13: LOCALISATION ET EVOLUTION DES MATERNITES DEPUIS 1989 EN BASSE-NORMANDIE 43

FIGURE 14: REPARTITION DES FEMMES DE 15 A 49 ANS ET DES MATERNITES EN BASSE-NORMANDIE 49

FIGURE 18: TEMPS D'ACCES A UNE MATERNITE EN BASSE-NORMANDIE SELON LE CENTROÏDE 57

Annexes :

FIGURE 26: L'ACCESSIBILITE POTENTIELLE LOCALISEE DES SAGES-FEMMES EN BASSE-NORMANDIE (ETP/ 100 000 HAB) 104

FIGURE 27: CORRESPONDANCE ENTRE LES ETP UTILISES POUR L'APL ET LA QUANTITE D'ACTES OU LES HONORAIRES 105

FIGURE 33: QUESTIONNAIRE POUR L'ENTRETIEN AVEC LE GYNECOLOGUE DE VIRE ET LES SAGES-FEMMES DE VIRE ET FALAISE 106

FIGURE 35: ARTICLE DE PRESSE "LE MONDE" SUR LA FERMETURE DE LA MATERNITE DE VIRE 106

FIGURE 37: ENTRETIEN AVEC MONSIEUR LE MAIRE DE CRICQUEBOEUF (NON DSPONIBLE EN LIGNE) ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

FIGURE 38: ENTRETIEN AVEC MONSIEUR LE MAIRE DE VIRE (NON DSPONIBLE EN LIGNE). ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

FIGURE 39: ENTRETIEN AVEC MONSIEUR LE MAIRE DE FALAISE (NON DSPONIBLE EN LIGNE) ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

FIGURE 40: ENTRETIEN AVEC LE GYNECOLOGUE MONSIEUR LABBE (NON DSPONIBLE EN LIGNE) ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

FIGURE 41:ENTRETIEN AVEC LA SAGE-FEMME MADAME ANFRAY (NON DSPONIBLE EN LIGNE) ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

FIGURE 42: ENTRETIEN AVEC MADAME LEFEBVRE SAGE-FEMME (NON DSPONIBLE EN LIGNE) ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

FIGURE 43: ENTRETIEN AVEC MONSIEUR LECOQ, JOURNALISTE AUX NOUVELLES DE FALAISE (NON DSPONIBLE EN LIGNE) ERREUR !

FIGURE 44: ENTRETIEN AVEC MADAME LUC, JOURNALISTE A OUEST-FRANCE (NON DSPONIBLE EN LIGNE) ERREUR ! SIGNET NON
DEFINI.

FIGURE 45: ENTRETIEN AVEC MADAME LEVERRIER, PRESIDENTE DU COLLECTIF DE VIRE (NON DSPONIBLE EN LIGNE) ... ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

ETP : équivalents temps plein de sages-femmes libérales pour 100.000 habitants.

Figure 26: L'accessibilité potentielle localisée des sages-femmes en Basse-Normandie (ETP/ 100 000 hab)

Déciles de Médecin Psychiatre Ophtalmo- Pédiatre Gynéco- distribution généraliste logue logue						Sages- femme*	Chirurgien- Infirmier* dentiste		ETP
< 5 %	< 273	< 343	< 88	< 510	< 265	< 4832	< 30	< 15918	0
5 - 10 %	273-1028	343-581	88-267	510-	265-551	4832-	30-61	15918-	0,2
				1100		11594		30967
10 - 25 %	1028-2643	581-1127	267-1001	1100-	551-	11594-	61-140	30967-	0,5
				2123	1203	26710		50652
25 - 50 %	2643-4252	1127-	1001-2557	2123-	1203-	26710-	140-254	50652-	0,7
		1903		3219	2101	44323		69585
>50 %	> 4252	> 1903	> 2557	> 3219	> 2101	> 44323	> 254	> 69585	1

Figure 27: Correspondance entre les ETP utilisés pour l'APL et la quantité d'actes ou les honoraires

	Médecin généraliste	Psychiatre	Ophtalmo- logue	Pédiatre	Gynéco- logue	Sages- femme	Chirurgien- dentiste	Infirmier
Moyenne	70,6	8	6,2	3,5	6,6	4	47,8	84,7
Médiane	70,3	4,9	5,6	2,9	5,8	3,4	46	69,3
1er quartile	53,7	2,4	3,6	1,5	3,5	2,3	28,6	47,1
3e quartile	87,1	10,6	8,5	5,1	9,3	5,3	65,5

Sources : SNIIR-AM, 2009, CNAM-TS ; Population 2008, Insee ; Odomatrix, Inra. Exploitation DREES. Note : Les résultats pour l'APL pour la France entière sont calculés en tenant compte des populations des communes.

De : Thierry.CANDY@ars.sante.fr

Envoyé : 01/02/2017 17:59:23

À : amelielamotte@orange.fr

Objet : TR: Demande d'informations

Bonjour Madame,

Je vous prie de nous excuser pour le délai de réponse, de gros chantiers étant en cours en ce moment.

En réponse à votre question concernant les maternités fermées en ex basse Normandie depuis 1968,

je ne pourrais vous répondre que pour une période allant de 1997 à 2016, les informations antérieures

n'étant pas à notre disposition.

Pour le département du calvados, nous relevons les maternités des établissements suivants :

Clinique Saint Martin : Fermée fin 2004

Clinique Croix Rouge à Bayeux : Fermée en 2001 suite à fusion avec le Ch de Bayeux

CH Falaise : Fermée le 1^er octobre 2015, création d'un centre périnatal

Ch de la Côte Fleurie : Fermée le 1er décembre 2014, création d'un centre périnatal de proximité

CH Vire : Fermée le 29 janvier 2013, création d'un Centre périnatal de proximité

Clinique de la Miséricorde : Fermée en 2001

Polyclinique de Lisieux : Fermée entre 1997 et 2007

Pour le département de la Manche

Ch de Coutances : Fermée entre 1997 et 2007

Clinique de Saint-Lo : fermée entre 1997 et 2007

Ch d'Avranches Granville : Fermeture de la maternité sur le site de Granville en juillet 2001, il reste

une maternité à Avranches, création d'un centre périnatal de proximité sur le site de Granville

Ch Valognes : suite fusion avec le centre hospitalier de Cherbourg en octobre 2006 transfert de

l'activité au CHP du Cotentin à Cherbourg, création d'un CPP à Valognes

Clinique de Coutances : Fermée le 29 février 2016, création d'un CPP le 1^er mars 2016.

Pour le département de l'Orne :

Clinique d'Argentan : fermée entre 1997 et 2007

Chic des Andaines : fermeture du site de la Ferté Macé en 2007 et du site de Domfront entre 1997 et

2007, création d'un CPP sur le site de la Ferté Macé en 2007

Clinique d'Alençon : fermeture suite à fusion avec le Ch d'Alençon

A noter la présence de CPP à Mortagne au Perche, à Aunay sur Odon et de consultations avancées à Carentan, à Saint Hilaire du Harcouët

Cordialement

De : Thierry.CANDY@ars.sante.fr Envoyé : 23/02/2017 11 :40 À : amelielamotte@orange.fr Objet : TR: Demande d'informations

Bonjour Madame,

N'étant pas médecin ni référent sur cette thématique, je ne serai pas en mesure de répondre à votre entretien. J'ai fait suivre votre demande auprès du médecin référent de la thématique gynécologie obstétrique pour l'Ars mais cette personne étant basée à Rouen et très occupée par les échéances auxquelles elle doit répondre en cette année 2017, il n'est pas certain qu'elle puisse répondre favorablement à votre requête. Elle vous communiquera certainement sa réponse.

Cordialement

Cette grille d'entretien rassemble les questions que j'ai posées aux acteurs. Ces entretiens s'inscrivent dans le cursus de mon mémoire de Master de Géographie Aménagement et Recompositions Territoriales, effectué à l'Université de Caen. Mon mémoire s'intitule «La fermeture des maternités en Basse-Normandie ».

Ce guide d'entretien peut être amené à être modifié selon les acteurs et le temps imparti. Les personnes enquêtées peuvent si elles le souhaitent, restées anonymes.

Les acteurs rencontrés seront enquêtés sur les sites de quatre maternités : Falaise, Vire & Cricqueboeuf. Elles ont fermé récemment (entre 2013 et 2016). L'échelle abordée sera donc communale mais également départementale et régionale.

Questions générales :

- Depuis combien de temps êtes-vous maire ? - Avez-vous d'autres fonctions ?

La fermeture des maternités :

- Que pensez-vous de la fermeture des maternités ces dernières années dans notre région ? Et dans votre ville ?

- Quel a été l'élément déclencheur de la fermeture ?

- Pensez-vous que la fermeture de la maternité était inévitable ? - Comment avez-vous réagit à cette fermeture ?

Population et accessibilité :

- Comment la population a-t-elle réagit ? (collectif, pétition) - Que sont devenus les locaux de la maternité ?

- Pensez-vous que les centres périnatals de proximité soit une bonne idée ? Satisfont-ils les besoins de la population (personnel disponible, horaires d'ouverture, accessibilité) ?

Distances, temps entre domicile des patients et services :

- Avez-vous connaissance de femmes ayant accouché à leur domicile ou sur le trajet à cause de la fermeture?

- Enfin, selon vous, la fermeture de la maternité a-t-elle eu des conséquences dans la dynamique votre ville et son avenir ?

Cette grille d'entretien rassemble les questions que je souhaite poser aux acteurs clés de la santé, des élus, des journalistes et des collectifs. Ces entretiens s'inscrivent dans le cursus de mon mémoire de Master de Géographie Aménagement et Recompositions Territoriales, effectué à l'Université de Caen. Mon mémoire s'intitule «La fermeture des maternités en Basse-Normandie ».

Ce guide d'entretien peut être amené à être modifié selon les acteurs et le temps imparti. Les personnes enquêtées peuvent, si elles le souhaitent, restées anonymes.

Les acteurs rencontrés seront enquêtés sur les sites de deux maternités, celles de Falaise et Vire. J'ai choisi ces maternités car elles ont fermé récemment (entre 2013 et 2015). L'échelle abordée sera donc communale mais également départementale et régionale.

Questions générales :

- Depuis combien de temps êtes-vous gynécologues ? Sage-femme ? La fermeture des maternités :

- Que pensez-vous de la fermeture des maternités ces dernières années ? Sont-elles justifiées?

- Quel a été l'élément déclencheur de la fermeture?

- Pensez-vous que la fermeture était inévitable ?

- Selon vous quelles sont les causes de ces fermetures ?

- Comment expliquez-vous la difficulté des maternités pour recruter des gynécologues ou des anesthésistes par exemple?

- Que pensez-vous du rôle de l'ARS dans ces fermetures et ces restructurations ?

Population et accessibilité :

- Pensez-vous que les centres périnatals de proximité soient une bonne idée ?

- Satisfont-ils les besoins de la population (personnel disponible, horaires d'ouverture, accessibilité, soins dispensés) ?

- Avez-vous connaissance de femmes ayant accouché à leur domicile ou sur le trajet ?

Le devenir :

- Que sont devenus les locaux du service maternité ?

- Enfin, selon vous, la fermeture de la maternité a-t-elle eu des conséquences dans la dynamique de la ville (son image) et sur l'avenir de l'hôpital ?

Figure 33: Questionnaire pour l'entretien avec le gynécologue de Vire et les sages-femmes de Vire et Falaise

Ce guide d'entretien peut être amené à être modifié selon les acteurs et le temps imparti. Les personnes enquêtées peuvent, si elles le souhaitent, restées anonymes.

Les journalistes rencontrés sont enquêtés sur les sites de deux maternités, celles de Coutances et Falaise. J'ai choisi ces territoires car ce sont les seuls journalistes qui ont souhaité me répondre. L'échelle abordée sera donc communale mais également départementale et régionale.

Journalistes :

Questions générales :

- Quelles sont les limites géographiques de votre journal ? Depuis combien de temps êtes-vous journaliste dans la région ?

La fermeture des maternités :

- Que pensez-vous de la fermeture des maternités ? Selon vous quel a été l'élément déclencheur d'après vos articles?

- Pensez-vous que la fermeture de cette maternité était inévitable ?

La population et l'accessibilité :

- La population a-t-elle réagit ? comment ? (collectif, pétition...)

- Avez-vous connaissance de femmes ayant accouché à leur domicile ou sur le trajet (articles)?

Si oui : cela est-il de plus en plus fréquent ?

Le devenir :

- Enfin, selon vous, quelles modifications ont entrainé les fermetures de maternité ?

Figure 35: Article de presse "Le Monde" sur la fermeture de la maternité de Vire

Figure 36: Interview d'Eric Macé aux Nouvelles de Falaise. (Lecoq P., « Dossier hôpital de Falaise », in Les Nouvelles de Falaise, le

La fermeture des maternités en Basse-Normandie : État des lieux et causes des

En 2013, 780 000 enfants sont nés en France, 15 500 de ces naissances étaient domiciliés

en Basse-Normandie. Entre 1989 et 2017, dix-huit maternités ont fermé. Aujourd'hui, la Basse-Normandie compte onze maternités. Les politiques de santé de ces dernières années ont poussé les ARS à réorganiser les territoires de santé, et ainsi, à modifier les structures de santé et la pratique de ses usagers. Certaines parturientes n'ont pas de maternités à moins de quarante-cinq minutes. Pourquoi les maternités ont-elles fermées ? Quels critères entrent en jeu ? Les objectifs de mon mémoire sont de démontrer que l'accessibilité aux soins peut-être géographique, social et financière. J'étudie les cohérences politiques mises en place, afin de voir si elles sont en adéquation avec les besoins des habitants et de la démographie actuelle, et j'évoque les conséquences de ces fermetures sur les établissements de santé.

Mots clés : politiques territoriales, restructuration, système de santé, accessibilité, services de proximité.

In 2013, 780 000 children were born in France, 15 500 of these births were domiciled in Lower Normandy. Between 1989 and 2007, twelve maternities have closed. Today, Lower Normandy has eleven maternities. The health policies of recent years have prompted the ARS (Agence Régionale de Santé in French) to reorganize the health territories, and so to change the health structures and the practice of its users. Some expectants mothers have no maternity within forty-five minute drive from their home. Why have maternity wards closed? What criteria are involved? The objectives of my research are to demonstrate that access to care can be of several forms: geographical, social but also financial. I will study the implementation of the political coherences in order to review the adequacy with the needs of the inhabitants and the current demography. With the following I will study the matter of the closures in various scales.

Keywords: territorial policies, restructuring, health care system, affordability, proximity services.