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La fermeture des maternités en Basse-Normandie: état des lieux et causes des fermetures( Télécharger le fichier original )par Amélie Lamotte Université de Caen Normandie - Maîtrise de géographie 2017 |
c. Le réseau de maternité actuel et son accessibilitéLe réseau de périnatalité (les maternités, les centres périnataux de proximité (CPP), les médecins généralistes, obstétriques et pédiatriques, et les sages-femmes libérales) assure les soins concernant la période ante-accouchement et post-accouchement. Dans mon mémoire, je m'intéresse spécifiquement aux maternités et aux centres périnataux de proximité (CPP). En 2017, la Basse-Normandie dispose de deux maternités niveaux 3 (Caen et Cherbourg), de six maternités niveau 2 (St-Lô, Avranches, Polyclinique du Parc 48 de Caen, Flers, Alençon, Lisieux) et trois de niveau 1 (Bayeux, L'Aigle et Argentan) (elles étaient treize en 2001)39. Et de quatorze Centre Périnatal de Proximité (CPP). Depuis 2002, cinquante-cinq réseaux de périnatalité sont créés en France suite au décret de 1998 et aux fermetures des petites maternités. En Basse-Normandie, le réseau de périnatalité Bas-Normand (perinatbn), regroupe « des parents et des futurs parents, des professionnels libéraux (médicaux et paramédicaux) et du personnel des établissements publics et privés40 ». Ce réseau est mis en place pour favoriser « l'accès aux soins, la coordination des acteurs, la continuité et l'interdisciplinarité de la prise en charge des mères et des nouveau-nés41 ». Le but est donc d'améliorer la prise en charge du patient sur le territoire français, en prenant compte des avis de professionnels différents. Pour cela, le réseau organise des réunions et des protocoles communs entre les différentes structures, plusieurs fois dans l'année. La carte ci-dessous date de 2014, la répartition des maternités selon leur niveau de prise en charge y est représentée. Les centres périnataux sont des anciennes maternités reconverties. En ce qui concerne les petites maternités de niveau 1, certaines ont fermé depuis la création de cette carte, c'est le cas de la maternité de Falaise (fermée en septembre 2015) et de Coutances (fermée en février 2016) en Basse-Normandie. En effet, Falaise réalisait moins de quatre-cents accouchements par an, et Coutances six-cent-soixante par an. Ces deux maternités sont devenues des centres périnataux de proximité (CPP). Les maternités bas-normandes réalisent près de 14 500 accouchements sur les 18 300 de la région, ce qui représente plus des trois-quarts (79 %). C'est pourquoi, 39 Grimbert I et Massif J.B., « Naitre en Basse-Normandie, maternités et naissances en 2001 », Cent pour Cent, INSEE, n°121, mai 2003 40 DESPRES P, GUERER A et YON A., « La santé observée en Basse-Normandie, Autour de la naissance », ORS, 2015. 49 prendre en compte les maternités des départements limitrophes (Fougères, Mayenne, Bernay, Le Havre, Lillebonne et Le Mans notamment) est nécessaire, elles assurent la naissance de près de 20% des bas-normands.
Figure 14: Répartition des femmes de 15 à 49 ans et des maternités en Basse-Normandie Les maternités sont situées où la part de femmes bas-normandes âgées de 15 à 49 ans est le plus élevé. Dans l'aire de Caen, il y a 34% des femmes bas-normande en âge de procréer présente et il y a deux maternités. Dans les aires de Cherbourg, Avranches et St-Lô, entre 7% et 23% des bas-normandes de 15 à 49 ans y sont domiciliées et il y a une maternité dans chaque aire. Enfin, dans les aires où moins de 7% des bas-normandes en âge de procréer résident, les maternités sont inexistantes où réalisent peu d'accouchements (en 2016, Bayeux comptait 477 accouchements, Argentan 660 accouchements, L'Aigle 398 accouchements et Falaise 392 accouchements en 2015). Cette 50 carte permet de relativiser les fermetures et le manque de maternité en Basse-Normandie, les maternités semblent être implantées où la population est le plus présente. Dorénavant, l'offre de maternité et des centres périnataux de proximité (CPP) de Basse-Normandie se résume à ce tableau : Auteur et sources : A. LAMOTTE, 2017, INSEE et perinatbn
Figure 15: L'offre de soins en maternité et CPP en Basse Normandie 51 D'après la carte (Figure 14), la zone de Caen contient donc plus d'un tiers des femmes en âge de procréer et aucune maternité n'est présente à moins de trente kilomètres de l'agglomération caennaise, Caen a donc un rôle de polarisation des maternités. À titre d'exemple, une parturiente qui réside à Vire avec une grossesse pathologique, ce qui nécessite une maternité de type 3, doit de se déplacer à Caen, ce qui représente plus de quarante-cinq minutes de trajet. En effet, en Basse-Normandie, les maternités de niveau trois sont localisées à Cherbourg et à Caen, certaines femmes mettent donc plus d'une heure pour y accéder en voiture, c'est le cas des villes de Coutances, Flers, Alençon ou Argentan par exemple. Le département de l'Orne est particulièrement touché par ces distances, aucune maternité de type 3 y est présente. La question qui se pose est de savoir si le temps de trajet n'aggrave pas la situation déjà à risque de la grossesse pathologique. De plus, selon une étude de l'ORS, même en tenant compte des maternités des départements limitrophes, 2 % des Bas-Normandes en âge de procréer (15-49 ans) sont domiciliées à plus de quarante-cinq minutes d'une maternité. Près de 90% de ces femmes sont domiciliées dans le département de l'Orne (Sud-Est). Les femmes habitants dans les départements du Calvados et de la Manche sont quant à elles peu concernées (moins de 0,5%). Mais cette étude ne prend pas en compte les fermetures de Coutances et de Falaise, ces chiffres sont donc à nuancer. De plus, les sages-femmes peuvent également suivre des grossesses. En effet, les sages-femmes peuvent, au même titre qu'un gynécologue-obstétricien, effectuer le suivi des grossesses sans risques majeurs. La diminution du nombre de gynécologues obstétriciens entre 2011 et 2020 conduit à un renforcement du rôle des sages-femmes. La loi HPST (Hôpital, patients, santé et territoires) l'a notamment anticipé en étendant les 52 compétences des sages-femmes42. En effet, la nouveauté des compétences concerne la gynécologie préventive et le fait de prescrire des contraceptifs oraux. Cependant, en cas de pathologies (cancers, suivi de grossesse diabétiques ou hypertension) et de grossesses multiples et/ou de prématurés, elle doit adresser ses patientes à des médecins. Les sages-femmes sont donc la voie de secours des femmes enceintes face à la pénurie de médecin et à la fermeture des maternités. Bien sûr, les Centres Périnataux de Proximité (CPP) effectuent eux aussi des suivis (avec la présence de sages-femmes et de gynécologues) mais leur rôle est souvent méconnu de la population et les rendez-vous se font en fonctions des disponibilités des praticiens. (Annexes : Figure 22: Plaquette d'information CPP Falaise et Figure 23: Plaquette d'information CPP Aunay Sur Odon). En 2015, le nombre de sages-femmes salariées pour 100 000 femmes en Basse-Normandie (129 pour 100 000) est supérieur à celui de la moyenne nationale (109 pour 100 000 en France). Cependant, lorsqu'il s'agit des sages-femmes libérales, la moyenne nationale est supérieure de cinq sages-femmes. Le département de l'Orne détient un écart de dix-sept sages-femmes avec la moyenne nationale. La faible démographie du département et donc la faible demande en sage-femme en sont certainement l'origine (Annexes: Figure 25: La densité de sages-femmes en 2015). L'accessibilité potentielle localisée (APL) permet de le savoir. L'Accessibilité Potentielle Localisée (APL) est un indicateur développé par la DREES et l'IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la santé) afin de « mesurer l'adéquation spatiale entre l'offre et la demande de soins de premier recours à un échelon géographique fin ». Cette APL prend en compte les déséquilibres entre l'offre 42 http://www.caissedesdepotsdesterritoires.fr 53 et la demande des soins. En effet, en ce qui concerne l'offre, elle prend en compte « le nombre d'activités professionnelles dans la commune de résidence (ou les communes avoisinantes) » et, du côté de la demande, elle mesure « la structure par âge de la population dans le rayon d'exercice de ces professionnels ». L'unité de l'APL est l'ETP et non l'effectif brut du nombre de praticiens. Les ETP (équivalents temps plein) correspondent à l'activité des professionnels. Pour les sages-femmes, c'est le nombre de consultations effectuées par an. 1 ETP correspond à plus de 44 000 quantités d'honoraires par an pour le calcul des sages-femmes libérales. (Annexes: Figure 26: L'accessibilité potentielle localisée des sages-femmes en Basse-Normandie (ETP/ 100 000 hab)) L'APL permet de remarquer une diversité sur le territoire normand au niveau de la localisation des sages-femmes libérales. Dans le Calvados, la zone urbaine de Caen attire les communes alentours avec un fort ETP: entre 5 et 20 ETP de sages-femmes libérales pour 100.000 habitants. Le reste du Calvados est assez bien fourni, mise à part le Nord de Bayeux et l'Ouest de Falaise. Le département de la Manche est bien équipé, sur toute sa superficie, contrairement à l'Orne. L'Est de l'Orne, ainsi que les communes situées au Sud de Flers disposent de moins de 2 ETP en sages-femmes libérales pour 100 000 habitants. Des villes de taille semblables (soit environ 20 000 de population aire urbaine) telles qu'Avranches et Lisieux ont plus de 4 ETP, alors que les villes de L'Aigle et d'Argentan dans l'Orne, ont moins de 1 ETP. C'est 3 ETP de moins que la moyenne nationale de l'accessibilité potentielle localisée (APL) qui est de 4 ETP en 2010. De plus, selon la médiane, 50 % de la population nationale réside dans une commune où l'APL aux sages-femmes libérales est inférieur à 3,4 ETP pour 100 000 habitants et 25 % de la population réside dans une commune où l'APL est inférieur à 2,3 ETP pour 100 000 habitants. (Annexes: Figure 26: L'accessibilité potentielle localisée des sages-femmes en Basse- 54 Normandie (ETP/ 100 000 hab) et Figure 27: Correspondance entre les ETP utilisés pour l'APL et la quantité d'actes ou les honoraires). Les villes de l'Orne sont donc très difficilement desservies en sages-femmes libérales. Cela est dû à la faible démographie et au peu de naissances observées, comme j'ai pu l'évoquer précédemment.
Figure 16: Temps de trajet pour accéder à une maternité de l'ORS De plus, la question de l'accessibilité des maternités se pose également en 2017 après les fermetures récentes de Coutances, Vire, Falaise et Cricqueboeuf. Pour représenter cette accessibilité, j'ai essayé plusieurs méthodes de cartographie. J'ai pris comme exemple la carte de l'ORS (figure 16 ci-dessous) afin de réaliser mes cartes. J'ai souhaité refaire cette carte car celle de l'ORS ne prend pas en compte les fermetures des maternités de Falaise et de Coutances. Cela me permet de comparer les deux situations. Mes outils ne m'ont pas permis de reconstituer cette carte avec les mêmes méthodes, le logiciel utilisé par l'ORS étant réservé aux professionnels (licence de Cartes et Données(c) payante). De ce fait, j'ai choisi de réaliser ma carte avec ArcGis(c). Ma première carte réalisée ci-dessous (Figure 17) ne prenait pas compte du temps d'accès mais seulement du nombre de kilomètres à parcourir, cela est peu représentatif car dans l'étude de l'accessibilité en santé, il est préférable de raisonner en termes de temps de trajet pour la population d'une commune donnée.
Auteur et sources : A.LAMOTTE, 2016, INSEE et IGN. 55 Figure 17: Distance de trajet pour accéder à une maternité (en km) Malgré cela, cette première carte permet de mettre en avant des zones de vides et des disparités de territoires au niveau de l'accessibilité des maternités. Cette carte des distances à parcourir jusqu'à une maternité et selon la commune de résidence, permet d'observer que le Perche Ornais, ainsi que le Sud-Cotentin et le Pays 56 Coutançais, sont à plus de trente minutes d'une maternité, voire quarante-cinq minutes pour certaines. Les plus grandes villes sont assez bien desservies, cela semble évident car la population y est plus nombreuse. La population située à la limite de l'ex-région Basse-Normandie bénéficie des structures de santé extrarégionale. Les villes de Fougères en Ille et Villaine, Mayenne en Mayenne, Le Havre en Seine-Maritime ou Bernay dans l'Eure en sont des exemples. Les communes à moins de quarante-cinq kilomètres (en orange) sont pour certaines, des communes qui ont possédé une maternité ces trente dernières années. C'est le cas pour les villes de St-Hilaire-du-Harcouët dans le Sud-Manche, de Coutances, Granville et Valognes dans le centre Manche, de Vire et d'Aunay-sur-Odon dans le Bocage Calvadosien ainsi que la Ferté-Macé dans le Bocage Ornais. Le Perche Ornais ne disposait pas de maternité dans les années quatre-vingt-dix, seule la maternité de Nogent le Rotrou dans l'Eure-et-Loir pouvait satisfaire les Percherons, mais celle-ci a fermé en 2003. Les parents des communes à quarante-cinq kilomètres minimum (en orange) d'une maternité et ceux des communes à plus de quarante-cinq kilomètres (en rouge) sont plus enclins aux risques d'accoucher à domicile ou sur le trajet en direction de la maternité. La carte ci-dessous représente le temps d'accès à une maternité selon le centroïde géographique et zonale de la commune de départ. La méthode utilisée pour mesurer le temps d'accès est la conversion des kilomètres en minutes. Pour cela, j'ai pris la moyenne kilomètres par minutes, donnée par l'Observatoire national interministériel de la sécurité routière (ONISR) et son rapport sur l'observatoire de la vitesse de 201143. La vitesse moyenne s'établit autour de 80 km/h (79,2 km/h mesuré en 2011). Bien sûr, cette vitesse ne prend pas en compte les éventuelles perturbations telles que les embouteillages, les 43 www.securite-routiere.gouv.fr vitesses supérieures sur l'autoroute ou la météo, par exemple, mais elle donne un ordre d'idée. En outre, les établissements pris en comptent sont publics et privés, et les maternités de niveau 1, 2 et 3.
57 Figure 18: Temps d'accès à une maternité en Basse-Normandie selon le centroïde 58 Avant de réaliser cette carte, j'ai également testé la méthode des distances euclidiennes, mais le résultat donné variait peu du résultat obtenu avec ma première carte (Figure 17). La carte du temps de trajet pour accéder à une maternité selon le centroïde de la commune (Figure 18) permet de remarquer que l'ex-région Basse-Normandie possède un territoire morcelé concernant l'accessibilité aux maternités. En effet, les tons de rouge et d'orange sont assez présents sur les trois départements bas-normands. Ces tons représentent les communes situées au moins à quarante-cinq minutes de trajet, soit le seuil limite définit par la Haute Autorité de la Santé pour que l'accessibilité soit adaptée aux besoins des futurs parents. Plus de 50% de la population régionale (51,4%) est à moins de trente kilomètres d'une maternité et moins de 20% (19,7%) est à moins de quarante-cinq minutes. 7,5% est à plus de quarante-cinq minutes (le Perche Ornais et le Cotentin). Enfin, 21,4% de la population bas-normande réside à moins de quinze minutes d'une maternité. (Annexes : Figure 29: Carroyage pour le calcul du temps d'accès à une maternité). Ces trois cartes permettent également de remarquer que les communes situées à plus de quarante-cinq minutes d'une maternité ne sont pas le résultat des fermetures récentes des maternités. En effet, le Sud du pays du Cotentin, le Nord du Pays de Coutances ainsi que le Perche Ornais, étaient déjà des communes déficitaires en termes de maternités avant les restructurations réalisées par l'ARS depuis 2010, en Basse-Normandie. Les fermetures de maternités de Vire et Falaise créent un bandeau de ton orangé au Sud du Calvados, les populations situées entre Flers et Caen doivent désormais parcourir entre trente et plus de quarante-cinq minutes jusqu'à une maternité (Figures 17 et 18). La fermeture de Coutances isole un peu plus les habitants du Pays de Coutances et 59 du Cotentin. La fermeture de Cricqueboeuf peut être relativisée par rapport à sa proximité avec le Havre et Lisieux en ce qui concerne l'accessibilité de la population. Ce qui pose problème pour l'accessibilité des maternités, ce n'est pas l'accès à une maternité la plus proche en soi, mais l'accès à une maternité de type 3 ou 2 lorsqu'une femme nécessite une prise en charge en fonction du risque de complication de sa grossesse. Par exemple, une femme enceinte résidant à Avranches et qui nécessite une prise en charge dans une maternité de niveau 3, devra se rendre à Caen ou Rennes, soit à plus d'une heure de route de son domicile. Les premières consultations peuvent se faire chez un gynécologue ou une sage-femme d'Avranches, mais les dernières consultations nécessiteront plusieurs trajets à la maternité. Le risque élevé de la grossesse et les allers-retours peuvent donc être particulièrement délicats et fatiguant. La DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques) a émis un rapport des « distances et temps d'accès aux soins en France métropolitaine » en 201144. Dans ce rapport, elle informe que « le temps d'accès aux soins est globalement satisfaisant : 95 % de la population française a accès à des soins de proximité en moins de quinze minutes ». Ces soins de proximité comprennent les médecins généralistes, les infirmiers, les kinésithérapeutes et les dentistes, ils ne prennent pas en compte les maternités, les gynécologues, les sages-femmes et les pédiatres. La carte de gauche ci-dessous, recense les territoires couverts par une maternité peu importe le niveau de spécialisation, celle de droite recense les territoires couverts par une maternité de niveau 3. Dans le cas de la Basse-Normandie, l'accès à une maternité de tous niveaux est satisfaisant. Cependant, pour l'accès à une maternité de 44 Coldefy M., et al., « Distances et temps d'accès aux soins en France métropolitaine », in Etudes et résultats, DREES, n° 764, juin 2011. 60 niveau 3, le territoire bas-normand est pour une première moitié, couvert à moins de quarante-cinq minutes et pour la seconde couvert à une heure et demie par la route.
Figure 19: Les territoires couverts par les maternités en 2007 Cette étude date de dix ans, mais les maternités de type 3 n'ont pas été concernées par les fermetures. Seule la carte des maternités tous niveaux confondus est à mettre en réserve car de nombreuses maternités ont fermé depuis l'élaboration de cette carte, des territoires auparavant couverts en quarante-cinq minutes ne le sont plus aujourd'hui. Ainsi, même si l'accès spatial aux maternités est satisfaisant, l'accès aux soins pour les usagers ne l'est pas toujours quand le temps d'accès dépasse quarante-cinq minutes. 61 Ainsi, les naissances en Basse-Normandie ont légèrement diminué, mais cette tendance est nationale. De plus, la Basse-Normandie n'a pas était dispensée des restructurations de maternités, une vingtaine de maternités ont fermé depuis 1989, dont une dizaine entre les années 2000 et aujourd'hui. Elles ont concerné des maternités de niveau 1, soit des petites maternités. Une des causes de ces fermetures est la pénurie de gynécologues. Cela fait que l'on accorde une plus grande importance au rôle des sages-femmes, elles ont plus de responsabilités. Actuellement, en Basse-Normandie, l'offre de soins est aménagée ainsi : les maternités se trouvent dans les plus grandes villes, les anciennes maternités des moyennes villes sont devenues des centres périnataux de proximité (CPP). Ces derniers jouent le rôle de service de proximité depuis l'arrêt des accouchements. De nouveaux indicateurs sont mis en place afin de mesurer l'accessibilité, ils permettent de prendre en compte non seulement l'offre, mais aussi son accessibilité et l'âge de la population. Une des causes de ces fermetures est la pénurie de gynécologues. Cela fait que l'on accorde une plus grande importance au rôle des sages-femmes, elles ont plus de responsabilités. 62 |
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