Do not disturb: étude observationnelle des interruptions de tàches dans la pratique des infirmiers anesthésistes au bloc opératoire.

Etude observationnelle des interruptions de tâches dans la
pratique des infirmiers anesthésistes au bloc opératoire

Mémoire professionnel visant à l'obtention du diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste UE 7 : MÉMOIRE PROFESSIONNEL

Etudiant : Directeur de mémoire :

JEAN-BAPTISTE Christopher Mme ADAM Béatrice

Promotion

2017 - 2019

CHU de La Réunion IRIADE / IES Site SUD

BP 350

97448 St-Pierre Cedex

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REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier toutes les personnes qui ont contribué au succès de ma formation et qui m'ont aidée lors de la rédaction de ce mémoire.

Je voudrais dans un premier temps remercier, mon directeur de mémoire Madame ADAM Béatrice, formatrice référente au sein de l'Instut Régionale de Formation des Infirmiers Anesthésistes de saint-Pierre (La Réunion), pour sa patience, sa disponibilité et surtout ses judicieux conseils, qui ont contribué à alimenter ma réflexion afin de me me pousser vers une réelle expertise de recherche. Je la remercie également pour sa profonde sympathie et sa bienveillance tout au long de mon parcours en tant qu'étudiant.

Je tiens à témoigner toute ma reconnaissance aux personnes suivantes, pour leur aide dans la réalisation de ce mémoire :

Madame ROBERT Flavie, qui m'a apporter son regard et son expérience pour aborder ce thème très vaste et complexe. Elle a pris de son temps pour réajuster ma rédaction, l'adapter au niveau du travail de recherche demandé et ainsi la rendre plus lisible. Ses conseils et ses corrections ont été très précieux dans l'élaboration de ce mémoire.

Une attention toute particulière à Alexiane FOIDART, avec qui je partage ma vie depuis plusieurs années maintenant et sans qui cette nouvelle aventure n'aurait pas débuté. Un grand merci pour ton soutien sans faille, ta perspicacité, tes encouragements et ta détermination à me rendre meilleur dans la réalisation de mes projets. Je te remercie pour avoir pris le temps de me lire et de me relire, d'avoir transformé mon « phrasé » et déchiffré mes sinueuses pensées pour les rendre plus pertinentes.

Enfin, je désire remercier tous les étudiants de la promotion 2017-2019 avec qui j'ai passé d'agréables moments tout au long de ces deux années qui n'ont pas été si simples. Que ce soit sur le plan professionnel ou bien personnel, vous avez su répondre présents dans les moments difficiles de période de révisions comme dans les moments joyeux, juste après les examens. Merci.

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TABLE DES MATIERES

1 INTRODUCTION 5

2 SITUATION D'APPEL 6

3 CADRE CONCEPTUEL 9

3.1 Démarche qualité et gestion des risques à l'hôpital 9

3.1.1 Importance et les enjeux d'aujourd'hui au sein des établissements de santé 9

3.1.2 Démarche qualité et gestion des risques 11

3.2 Gestion du facteur humain au bloc opératoire : spécificités et risques 17

3.2.1 Définition et spécificités 17
3.2.2 Importance de la prise en compte des facteurs humains dans la sécurité des soins

	3.2.3 3.2.4	19 Erreur humaine : une faille à s'approprier et à analyser Forces et faiblesses du travail en équipe dans la gestion des risques	21 22
	3.3	Notion d'interruption de tâche	25
	3.3.1	Comprendre l'interruption de tâche	25
	3.3.2	Identifier les interruptions de tâche	33
	3.3.3	Agir contre les interruptions de tâche	36
	3.4	L'IADE dans la gestion des risques et l'interruption de tâche	44
	3.4.1	Rôle de l'IADE	44
	3.4.2	Compétences et activités	49
	3.4.3	Rôle de l'IADE dans la lutte contre les interruptions de tâche	54
4	PROBLÉMATISATION		57
5	MÉTHODOLOGIE DE LA RECHERCHE		60
	5.1	Conditions des observations	60
	5.1.1	Choix de l'outil d'enquête	60
	5.1.2	Population et lieux de l'enquête	61
	5.2	Modalités des observations	63
	5.3	Limites de l'outil	64
6	PRÉSENTATION ET ANALYSE DES RÉSULTATS		65
	6.1 Analyse des résultats pour la période d'ouverture de salle en début de
	journée et entre chaque patient		67
	6.1.1	Les tâches de l'IADE	67
	6.1.2	Localisation des interruptions de tâche	68
	6.1.3	Les types d'interruption de tâche	68
	6.1.4	Les sources d'interruption de tâche	69
	6.1.5	Les motifs d'interruption de tâche	70
	6.1.6	Les réactions des IADEs face aux interruptions de tâche	71
	6.1.7	Temps moyen d'une interruption de tâche	72

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6.2 Analyse des résultats pour la période concernant l'accueil du patient au bloc

opératoire 74

6.2.1 Les tâches de l'IADE 74

6.2.2 Localisation des interruptions de tâche 75

6.2.3 Les types d'interruption de tâche 75

6.2.4 Les sources d'interruption de tâche 76

6.2.5 Les motifs d'interruption de tâche 77

6.2.6 Les réactions des IADEs face aux interruptions de tâche 78

6.2.7 Temps moyen d'une interruption de tâche 78

6.3 Analyse des résultats pour la période de l'installation du patient au bloc

opératoire 81

6.3.1 Les tâches de l'IADE 81

6.3.2 Localisation des interruptions de tâche 81

6.3.3 Les types d'interruption de tâche 82

6.3.4 Les sources d'interruption de tâche 82

6.3.5 Les motifs d'interruption de tâche 84

6.3.6 Les réactions des IADEs face aux interruptions de tâche 84

6.3.7 Temps moyen d'une interruption de tâche 85

6.4 Analyse des résultats pour la période de la phase d'induction à la finalisation

de l'installation chirurgicale 87

6.4.1 Les tâches de L'IADE 87

6.4.2 Localisation des interruptions de tâche 88

6.4.3 Les types d'interruption de tâche 88

6.4.4 Les sources d'interruption de tâche 89

6.4.5 Les motifs d'interruption de tâche 90

6.4.6 Les réactions des IADEs face aux interruptions de tâche 91

6.4.7 Temps moyen d'une interruption de tâche 92

6.5 Analyse des résultats pour la période de surveillance pré-incision 94

6.5.1 Les tâches de l'IADE 94

6.5.2 Localisation des interruptions de tâche 94

6.5.3 Les types d'interruption de tâche 95

6.5.4 Les sources d'interruption de tâche 95

6.5.5 Les motifs d'interruption de tâche 97

6.5.6 Les réactions des IADEs face aux interruptions de tâche 97

6.5.7 Temps moyen d'une interruption de tâche 98

6.6 Analyse globale des résultats de l'observation 101

7 SYNTHÈSE DES RÉSULTATS 111

8 DISCUSSION 113

9 PERSPECTIVES 119

10 CONCLUSION 121

11 BIBLIOGRAPHIES 125

12 ANNEXES 138

13 LISTE DES SIGLES 142

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1 INTRODUCTION

Ce travail de fin d'étude s'effectue dans le cadre d'une formation universitaire de deux ans visant à l'obtention d'un diplôme grade master d'Infirmier-Anesthésiste Diplômé d'État (IADE). A l'issu de ce cursus, l'étudiant doit fournir/élaborer/réfléchir à un travail de recherche au bout duquel, il doit se questionner sur un thème en lien avec les soins infirmiers anesthésiques et son projet professionnel et/ou vécu en tant que stagiaire EIA.

Le thème que j'ai décidé de vous présenter est celui des interruptions de tâche (IT). C'est un sujet peu aborder dans l'univers des blocs opératoires (BO) qui touche tous les professionnels de santé et notamment les IADEs. Concerné par ce phénomène et ayant pu le rencontrer sur le terrain, lors d'un stage de première année, il m'a été aisé de chercher à en connaître les fondements.

Dans un premier temps, je vous décrirais, dans la situation d'appel, comment j'ai été interpellé par ce thème et la question que je me suis posé pour préparer mon plan de recherche.

Puis dans un second temps, je développerais en première partie, les concepts de gestion des risques, de facteur et d'erreur humaine avant de m'intéresser en deuxième partie, à la description technique et neurocognitive des interruptions de tâche. Dans la troisième partie, qui constitue la fin de mon cadre conceptuel, je renseignerais sur le rôle de l'IADE, son activité au sein du bloc opératoire ainsi que les tâches qu'ils effectuent.

Enfin, dans un troisième temps, je tâcherais, après avoir mené mon enquête et procéder à l'analyse des résultats, d'interpréter les données qui ressortent de mes observations, pour ensuite les discuter, en dégager des perspectives avant de conclure.

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2 SITUATION D'APPEL

Lors d'un stage effectué à l'hôpital Georges-Pompidou à Paris, en spécialité chirurgie plastique et réparatrice, j'ai vécu une situation au cours de laquelle un évènement indésirable est survenu. Celle-ci m'a amené à me questionner sur la gestion des risques au bloc opératoire et plus précisément sur les interruptions de tâche dans la pratique de l'Infirmier Anesthésiste Diplômé d'État (IADE). Une patiente opérée en chirurgie ambulatoire pour mastectomie sans reconstruction a vomi lors du transfert de la table d'opération sur le brancard. Après reconsultation du dossier d'anesthésie par le Médecin Anesthésiste Réanimateur (MAR) et moi-même, nous trouvons un antécédent (ATCD) chirurgical (By-pass pratiqué en 2014) qui est un critère de recherche important pour la prise en charge (PEC) des patients estomac plein. Cet élément n'a pas été pris en compte dans la stratégie d'anesthésie à l'induction, car nous avions décidé de faire une anesthésie générale (AG) au masque laryngé. A contrario, nous aurions dû pratiquer une anesthésie à séquence rapide avec intubation pour protéger les voies aériennes supérieures. Comment cette information a-t-elle échappé à notre vigilance ?

Après avoir validé l'ouverture du site opératoire, via la check-list d'ouverture de salle par l'ensemble de l'équipe d'anesthésie présente dans la salle (IADE, MAR et moi-même en tant qu'étudiant infirmier-anesthésiste en première année), nous prenons connaissance de la consultation d'anesthésie pour la première patiente qui n'est pas encore installée en salle. Il s'agit d'une dame programmée en ambulatoire pour une mastectomie, sans reconstruction, sous AG. Cette opération nécessite 45 minutes d'intervention. Concentrés sur la feuille d'anesthésie, nous détaillons un à un les éléments afin de proposer une prise en charge adaptée. Nous identifions donc que la patiente :

· est âgée de 50 ans

· présente un BMI < 25kg/m2

· est classée ASA 1

· présente un score d'APFEL à 2

· ne présente aucune allergie

La posture chirurgicale doit être en décubitus dorsal avec les bras le long du corps. Nous poursuivons notre analyse avec la recherche des critères d'intubation et de ventilation difficile :

· bonne ouverture de bouche > 35mm

· Distance Thyro-Mentonnière (DTM) > 60mm

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§ Mallampati 1

§ ne faisant suspecter aucun critère à risque de ventilation difficile

Nous continuons progressivement à prendre connaissance des éléments figurant sur la feuille d'anesthésie, lorsqu'en pleine exécution de cette tâche, nous sommes interrompus par l'Infirmière de Bloc Opératoire Diplômée d'État (IBODE) qui souhaite nous informer que la patiente a une hémoglobine à 7g/dl et qu'elle vient d'arriver en salle d'accueil. Cette information est capitale pour la stratégie transfusionnelle. Aussi, captivée par cette information, nous stoppons la lecture de la feuille d'anesthésie pour nous y intéresser.

Je m'occupe de poser la perfusion pendant que le MAR et l'IADE contrôle la carte de groupe, les RAI et appelle l'Établissement Français du Sang (EFS) de l'hôpital. Puis nous débutons l'induction selon la stratégie anesthésique qui est une AG. La pré-oxygénation est débutée. L'induction est pratiquée par le MAR, j'introduis le masque laryngé et la check-list Haute Autorité de Santé est citée avant l'incision. L'intervention se déroule sans problème particulier. Au bout d'une heure, après la fermeture cutanée et la réalisation des pansements par l'IBODE, nous décidons de la réveiller en vue d'un transfert en Salle de Soin Post-Interventionnelle (SSPI). Une fois la patiente mise sur le brancard par l'équipe d'anesthésie, elle se met à avoir des remontées gastriques qui rendent son réveil inconfortable et menacent ses voies aériennes supérieures puisqu'elle n'est pas totalement éveillée. Elle est installée d'urgence en position latérale de sécurité, aspirée soigneusement puis conduite rapidement vers la salle de réveil pour évaluation de son état général. Le MAR décide alors de prescrire un antiémétique et consulte de nouveau la feuille d'anesthésie. Il nous fait la remarque que sur cette consultation est mentionnée: BY-PASS, ce que nous n'avons pas conscience au moment de l'induction n'ayant pas poursuivi la lecture de la feuille d'anesthésie. Cet incident m'a particulièrement marqué. Suite à ça, je me suis beaucoup questionné sur l'interruption de tâche dans notre pratique professionnelle d'IADE.

La Haute Autorité de Santé définit l'interruption de tâche comme étant:

« L'IT (Interruption de Tâche) est définie par l'arrêt inopiné, provisoire ou définitif d'une activité humaine. La raison est propre à l'opérateur, ou, au contraire, lui est externe. L'IT induit une rupture dans le déroulement de l'activité, une perturbation de la concentration de l'opérateur et une altération de la performance de l'acte. La réalisation éventuelle d'activités secondaires achève de contrarier la bonne marche de l'activité initiale. » Elle poursuit:

« Les interruptions de tâche sont socialement perçues comme un fonctionnement normal auquel les professionnels se sont habitués. Les sources d'IT sont multiples (appels téléphoniques, discussion, bruit, activité multitâche, etc...), souvent de courte durée et le plus souvent induites par des membres de l'équipe. Elles affectent

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l'attention, peuvent générer du stress, ainsi que des erreurs. Leur gravité augmente avec la fréquence des interruptions de tâche. (...) Réduire les interruptions de tâche constitue un enjeu de sécurisation de la prise en charge du patient, même si certaines interruptions sont reconnues comme pouvant être justifiées¹ ».

En nous appuyant sur cette définition et l'ayant observé lors de mon stage, nous pouvons dire qu'il s'agit bien là d'une interruption de tâche. En effet, des professionnels de santé (IADE, MAR et étudiant) sont en train d'effectuer une tâche qui est la lecture de la consultation d'anesthésie à la recherche d'éléments de Prise En Charge (PEC) anesthésique spécifique. Ils sont interrompus en pleine action par un intervenant de l'équipe chirurgicale qui est l'IBODE. Cette interruption est justifiée (information importante dans le cadre de la stratégie transfusionnelle), mais elle altère la concentration de l'équipe d'anesthésie qui ne revient pas sur son activité initiale pour poursuivre la lecture de la feuille d'anesthésie à la recherche de critères d'estomac plein. L'équipe d'anesthésie (IADE, MAR et étudiant) s'intéresse à une autre tâche qui devient prioritaire pour nous. Nous nous concentrons alors sur le risque hémorragique majeur et la stratégie transfusionnelle à mettre en place (vérification de la présence dans le dossier d'anesthésie de la carte de groupe sanguin et de la validité des Recherches d'Agglutinines Irrégulières (RAI) par l'IADE et l'étudiant + appel de l'EFS par le MAR). Aucun d'entre nous n'a par la suite pensé à poursuivre la tâche interrompue. Cela a entrainé le fait qu'il y a eu un risque de syndrome de Mendelson, lors de la phase de réveil, qui n'a pas pu être identifié et prévenu pour cette patiente. Cette situation aurait pu se compliquer. L'incident n'a heureusement pas eu de conséquences graves puisque la patiente n'a pas inhalé.

Suite à cette analyse, je me pose donc la question suivante : Les interruptions de tâche sont-elles fréquentes au bloc opératoire et de quelles manières se manifestent-elles dans la pratique IADE de l'ouverture de salle jusqu'à l'incision ? Pour précision, par ouverture de salle, nous entendons la période d'ouverture avant la première intervention et toutes celles comprises entre chaque patient opéré car la PEC est individualisée.

¹ Haute Autorité de Santé (HAS) - Outils de sécurisation et d'auto-évaluation de l'administration des médicaments: l'interruption de tâche lors de l'administration des médicaments - HAS, janvier 2016.

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3 CADRE CONCEPTUEL

Pour aborder le thème de l'interruption de tâche, il faut passer par la mise à plat de notion telle que la démarche qualité ou bien la gestion des risques. La sécurité étant un enjeu prioritaire dans notre système de santé, il nous semble utile de développer ces concepts.

3.1 Démarche qualité et gestion des risques à l'hôpital

3.1.1 Importance et les enjeux d'aujourd'hui au sein des établissements de santé

Au fil des dernières années, nous avons pu assister à une transformation profonde du monde de la santé. De l'importance de moderniser nos institutions et nos structures hospitalières, est née la mission de garantir à nos patients, une plus grande sécurité des soins. Plusieurs lois relatives à la sécurité du patient ont vu le jour depuis les années 2000. La plus importante fût celle promulguée le 21 juillet 2009.

Dite loi « BACHELOT » , du nom porté par la ministre de la santé sous la présidence de Nicolas SARKOZY, elle porte sur la réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires².

Elle spécifie, entre autres, dans son article 1 « que les établissements de santé participent à la mise en oeuvre de la politique de santé publique et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire et qu'ils élaborent et mettent en oeuvre une politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les évènements indésirables liés à leurs activités »³.

C'est aussi à cette période (1er avril 2010) que sont nées les Agences Régionales de Santé (ARS). Plateformes de régulation, elles ont pour but d'assurer un pilotage unifié

² Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 « Hôpital, patients, santé et territoire » (HSPT), legifrance.gouv.fr

³ Lois relatives à la sécurité du patient, loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, www.has-sante.fr/portail/jcms/c 1098725/fr/lois-relatives-a-la-securite-du-patient

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de la santé en région, de mieux répondre aux besoins de la population et d'accroître l'efficacité du système⁴.

Avec ces nouveaux défis, l'hôpital s'est intéressé à un concept majeur pour développer la gestion du risque, celui de la « culture de sécurité ».

D'après la société européenne pour la qualité des soins (European Society for Quality in Health Care), la définition est la suivante: « Elle désigne un ensemble cohérent et intégré de comportements individuels et organisationnels, fondé sur des croyances et des valeurs partagées, qui cherche continuellement à réduire les dommages aux patients, lesquels peuvent être liés aux soins ».

Ce terme a été emprunté dans un rapport d'expert du groupe consultatif international pour la sûreté nucléaire (INSAG). Ce rapport scientifique fait l'état des lieux et l'analyse de l'accident de Tchernobyl en 1986. Elle s'est ensuite largement diffusée dans le domaine aéronautique sous l'impulsion des travaux de James REASON, spécialiste des facteurs humains⁵. « La culture de sécurité » est devenue incontournable dans notre système de santé depuis décembre 2010⁶.

« Améliorer la sécurité des soins est un enjeu pour les systèmes de santé occidentaux. Pour cela, deux principaux leviers ont été mis en oeuvre : la mise en place de démarches continues d'amélioration de la qualité et de la sécurité de soins, et le développement d'une culture de sécurité de soins⁷ ».

Au bloc opératoire, nombreux sont les facteurs qui peuvent interférer dans la pratique de l'IADE. Le travail d'équipe permet une prise en charge du patient plus homogène et plus sécuritaire. Cependant, dans un contexte de plus en plus complexe (multiplication des interfaces, contrainte temporelle, technologique, etc.), l'IADE fait face à des risques sans cesse plus nombreux, et parfois difficilement prévisibles.

Il devient alors évident, avec l'évolution du rôle et des compétences acquises par l'IADE, qu'il soit confronté directement à ces risques. Au mieux, il les identifie et les évite, au pire, il les induit où les subit. C'est aussi pour cela qu'il existe des recommandations liées à la sécurité anesthésique, comme la check-list ou bien l'élaboration d'une cartographie des risques au bloc opératoire pour guider le professionnel vers plus de prévention, de management et donc de sécurité.

⁴ www.ars.sante.fr

⁵ benjamin PELLETIER, Formateur en management interculturel, https://www.gestion-des-risques-interculturels.com/risques/securité-aeronautique-et-risques-interculturels/

⁶ Dr Pauline OCCELLI - Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine - Chargée de mission à la HAS. Rapport HAS: La culture de sécurité de soins: du concept à la pratique. Décembre 2010.

⁷ Dr Pauline OCCELLI - Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine - Chargée de mission à la HAS. Rapport HAS: La culture de sécurité de soins: du concept à la pratique. Décembre 2010.

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3.1.2 Démarche qualité et gestion des risques

3.1.2.1 Démarche qualité: vers une logique de sécurité maitrisée

« La démarche qualité se définit comme un processus d'amélioration systématique et continue de la qualité des prestations fournies⁸ ».

Ainsi dit, en tant que professionnel de santé, nous devons assurer dans nos actes de soins, apporter aux patients, un maximum de garantie qui assure sa sécurité lors de son séjour à l'hôpital. Tout au long de notre carrière, l'exigence de la qualité des soins est devenue un enjeu majeur. Cela fait partie de nos acquis de promouvoir la santé d'autrui dans les meilleures conditions possibles et ainsi faire en sorte que notre système de santé ne fasse pas l'objet de scandales sanitaires qui ont fait l'actualité ces dernières années (exemple : affaire du sang contaminé, avril 1991).

La formation est déterminante dans notre pratique au quotidien. Celle-ci nous ramène directement à l'idée que pour une prise en charge efficiente, souvent à risque, il est de notre devoir de se former de façon continue et de s'informer des dernières recommandations. L'expérience à elle seule ne suffit plus face au développement rapide des avancées de la médecine, de la technologie et des apprentissages complexes qui en découlent. Ainsi, la démarche qualité en promotion de la santé doit concerner tous les acteurs et mobiliser les ressources nécessaires afin qu'elle rentre dans une logique de culture commune. Pour exemple, l'accréditation des médecins qui est un dispositif volontaire de gestion des risques a pour but d'améliorer la pratique médicale en établissement de santé par la réduction des risques qui y sont associés⁹.

Les objectifs de la démarche qualité sont de renforcer la qualité du service rendu à la population par les interventions et renforcer la cohérence du système d'organisation de ces interventions¹⁰. De ce fait, offrir un système plus sécurisé et surtout améliorer nos pratiques afin de promouvoir cette culture de sécurité. « Elle doit être considérée comme une voie majeure du développement de la promotion de la santé en ce qu'elle peut guider, sans enfermer et légitimer, sans contraindre » (Linda Cambon).

Elle est d'autant plus pertinente dans des secteurs à risque comme le bloc opératoire en général et ou le développement de la chirurgie ambulatoire s'est accrue de façon exponentielle avec tous les nouveaux risques que cela amène. Une évaluation externe

⁸ Source INPES - Démarche qualité en promotion de la santé

⁹ https://www.has-sante.fr/portail/jcms/fc_1249914/fr/accreditation-des-medecins

¹⁰ Linda Cambon, Directrice du collège Régional d'Education pour la santé de Lorraine (CRES Lorraine), Santé publique 2008, volume 20, n°6, pp. 513-514

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de la démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est mise en place globalement au niveau des établissements de santé. C'est la certification.

Effectuée tous les 4 à 6 ans par des professionnels mandatés par la HAS, son objectif est de porter une appréciation indépendante sur la qualité des prestations des hôpitaux et cliniques de France. Dans la version V2014 de certification des établissements de santé, celle-ci se concentre sur:

§ Une meilleure évaluation des capacités des établissements à gérer les risques au bloc grâce à des méthodes d'évaluation plus discriminantes (exemple : Audit, patient-traceur).

§ La prise en compte du développement de la chirurgie ambulatoire.

§ La valorisation du travail en équipe et de la communication au bloc.

3.1.2.2 La gestion du risque au bloc opératoire

Dans un ouvrage paru en mars 2012, l'HAS promue clairement cette idée d'amélioration des pratiques collectives pour la sécurité des soins. Elle y met en avant une méthodologie pour comprendre l'importance de la gestion des risques¹¹. L'objectif étant de réduire le risque de survenue d'évènements indésirables graves et évitables. Il part d'un constat: « Diverses études montrent le caractère fréquent, parfois grave, souvent évitable, des évènements indésirables associés aux soins survenant en établissements de santé. La cause de ces évènements est rarement liée au manque de compétence technique des professionnels. Ils ont le plus souvent secondaires à des défauts d'organisation, de coordination, de vérification ou de communication, en résumé le fait d'une insuffisance ou d'un manque de culture commune de sécurité¹² », relève l'HAS.

Mais qu'est-ce qu'un risque?

« Un risque est une situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d'un ou plusieurs évènements dont l'occurrence est incertaine » (Définition HAS)¹³.

¹¹ La sécurité des patients, mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé: Des concepts à, la pratique. Haute Autorité de Santé, Mars 2012

¹² Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (institute of medicine). To err is human: building a safer health system. Washington DC: National Academy Press; 2000.

¹³ TURPIN Murielle, cadre de santé IADE, cours sur la cartographie des risques au bloc opératoire. IRIADE - promotion 2017/2019.

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Et la gestion du risque?

Toujours d'après l'HAS: « Une démarche de gestion des risques a pour but d'assurer la sécurité des patients, et en particulier de diminuer le risque de survenue d'évènements indésirables associés aux soins ».

Entre autres, il s'agit de mettre en place un processus de guidage qui aiderait le professionnel ou tout autre acteur de santé à se familiariser avec sa pratique et son environnement pour lui permettre de mieux appréhender les risques, les reconnaître, les comprendre, les traiter, les éviter et/ou les corriger.

Les enjeux sont humains, stratégiques, techniques, organisationnels, juridiques et économiques. C'est dire de l'importance de soutenir cette démarche dans nos établissements et de sensibiliser les professionnels en général.

L'HAS fait la distinction de 3 grandes catégories de risques:

§ La première directement associée aux soins (organisation et coordination de soins, actes médicaux, hygiène, utilisation d'un produit de santé, gestion de l'information, etc.).

§ La seconde liée aux activités dites de soutien (effectif de personnel et gestion des compétences, équipements et leur maintenance, achats et logistique, système d'information, etc.).

§ La troisième liée à la vie hospitalière et à l'environnement (sécurité des personnes et des biens, etc.).

Cette approche de la gestion des risques doit aussi prendre en compte la diversité des établissements de santé et des différentes structures qu'elles y regroupent. Chaque spécialité se retrouve dans ce schéma avec sa propre grille d'évaluation. La gestion et le management des équipes ne sont pas les mêmes suivant l'activité qui y est faite. Le rôle et les compétences se croisent mais n'aboutissent pas au même type de prise en charge. Il faut donc cartographier ces risques en fonction de la spécificité du service.

L'analyse de la gestion des risques repose sur des principes incontournables.

La distinction est faite entre les approches dites a priori (démarche préventive en identifiant et évaluant les mesures déjà en place) et celles dites a posteriori (démarche réactive après survenue d'évènements indésirables), en soulignant la complémentarité étroite des deux démarches.

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Un schéma type d'analyse de la situation à risque est exprimé dans l'ordre suivant¹⁴:

· Identifier les situations à risque (a priori).

· Analyser la situation et identifier les risques.

· Évaluer et hiérarchiser les risques (déterminer leur criticité : gravité, fréquence, mesures préventives existantes).

· Identifier les actions à mener.

· Traiter les risques (mettre en oeuvre des actions susceptibles d'empêcher la survenue des EI redoutés ou d'en limiter les conséquences).

· Suivre et évaluer les résultats (pour apprécier au mieux les risques résiduels).

Le tout doit être ramené sous forme de retour d'expérience (ex: CREX, RMM, etc.) afin de mettre en oeuvre des actions correctrices puis de mesurer leur impact à l'aide d'indicateurs. Pour cela, cette démarche va même plus loin. Dans la brochure parue en décembre 2010 par l'HAS¹⁵, elle y développe l'idée d'évaluer les professionnels avec des méthodes¹⁶: quantitatives (ex: questionnaires individuels), ou qualitatives (ex: des entretiens collectifs ou individuels). L'objectif étant « d'appréhender » les différents aspects de la culture de sécurité (psychologiques, comportementaux et organisationnels).

Ainsi, les professionnels développent une conscience qui s'articule autour de ce concept. Maîtriser les risques c'est prévenir, apprendre de ses erreurs c'est guérir. Ils deviennent acteurs, prennent des décisions et participent à la création de solution. « L'importance de la culture de sécurité pour la sécurité des soins réside dans ce qu'elle participe à l'élaboration d'un ensemble cohérent et intégré de comportements des professionnels, et donc aux performances des organisations de santé (...) Au travers de l'évaluation et du développement d'une culture de sécurité des soins, il s'agit de faire de la sécurité une priorité de tous, des professionnels de terrain comme des managers¹⁷ ».

¹⁴ La sécurité des patients - Mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé: Des concepts à, la pratique. Haute Autorité de Santé, Mars 2012

¹⁵ La culture de sécurité des soins: du concept à la pratique. HAS, décembre 2010.

¹⁶ Health and Safety Executive (HSE). A review of safety culture and safety climate literature for the development of the safety culture inspection toolkit. Research report 367, 2005, UK.

¹⁷ La culture de sécurité des soins: du concept à la pratique. HAS, décembre 2010.

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La notion de risque est définie, selon le dictionnaire Larousse, comme: « la possibilité ou la probabilité d'un fait ou d'un évènement qui pourrait apporter un avantage mais qui comporte l'éventualité d'un danger ». L'anesthésie fait face à de nombreuses situations à risques¹⁸.

Au niveau du bloc opératoire, la maîtrise des risques est d'autant plus effective et proportionnelle à l'exigence de la spécificité du service. « Le bloc opératoire est un système complexe or, plus la complexité est grande, plus le risque de défaut et de non-détection est important si ce système n'est pas maîtrisé¹⁹ ». C'est aussi une structure avec de nombreux intervenants.

« La gestion des risques requiert l'implication de l'ensemble des acteurs: management de l'établissement, encadrement du bloc, équipes du bloc et coordination avec les services en interface avec le bloc²⁰ ».

L'IADE est, au quotidien, confronté aux risques dans sa pratique professionnelle. Il est essentiel d'identifier ces risques afin de les prévenir²¹. Ces risques peuvent intervenir à n'importe quel moment dans le processus de prise en charge d'un patient, de son admission au bloc jusqu'à sa sortie de SSPI.

Comme détailler plus haut, le but dans la gestion des risques est donc de prévenir, de repérer et de réduire la survenue d'évènements indésirables graves (EIG). Intervenir avant qu'ils ne surviennent. C'est la gestion du risque à priori. Elle doit permettre de mettre en place des actions préventives et/ou correctives s'il y a eu dysfonctionnement (EIG) et de suivre leur efficacité²².

Les différents types de risques rencontrés au Bloc Opératoire (BO) sont variables. Ils peuvent-êtres humains, organisationnels, environnementaux, techniques, biologiques, toxiques et/ou chimiques.

Ils existent 3 phases ou l'on peut identifier des risques au BO. Certains sont directement liés au rôle et aux compétences de l'IADE.

¹⁸ SABY Sandrine & al. - Qualité des soins: Rôle IADE dans la prévention des erreurs médicamenteuses. 2016.

¹⁹ BAUDRIN Dominique & al. médecin coordinateur pour le groupe de travail - Risques au bloc opératoire: cartographie et gestion - DRASS Midi-Pyrénées, Commission de Coordination Régionale des Vigilances (CCRV), janvier 2007.

²⁰ Certification des établissements de santé - Ce qu'il faut savoir sur l'évaluation de la démarche qualité et gestion des risques au bloc opératoire. Haute Autorité de Santé, mars 2015.

²¹ TURPIN Murielle, cadre de santé IADE, cours sur la cartographie des risques au bloc opératoire. IRIADE - promotion 2017/2019.

²² Aymeric LAPP, cadre de santé promotion 2016-2017 - TFE - La cartographie des risques a priori, un outil managérial pour le cadre de santé. Institut Lorrain de formation des cadres de santé, université de Lorraine ESM - IAE Metz, juin 2017.

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Dans la phase pré-opératoire, nous pouvons identifier des risques liés à la check-list d'ouverture de salle par exemple, liés au contrôle des stupéfiants dans la pharmacie du BO ou encore liés à l'accueil du patient avec la vérification du dossier d'anesthésie. Cela concerne également la consultation anesthésique et la Visite Pré Anesthésique (VPA) effectuées par le MAR.

Dans la phase per-opératoire, il existe des risques liés à l'installation du patient, à l'induction ou encore liés à la check-list HAS (champage, lavage des mains, préparation de la table, etc.).

Enfin dans la phase post-opératoire, cela concerne des risques liés à l'accueil en SSPI, au réveil du patient et à la surveillance post-op. L'identification des risques est donc une nécessité majeure et doit s'effectuer à chaque étape du processus.

La cartographie des risques constitue un point clé dans la stratégie des gestions des risques, car elle répertorie les possibles dysfonctionnements identifiés au préalable dans le système de soin. Elle est mise en oeuvre par les organisations afin d'appréhender l'ensemble des facteurs susceptibles d'affecter leurs activités et leur performance, dans l'objectif de se prémunir contre les conséquences juridiques, humaines, économiques et financières que pourrait générer une vigilance insuffisante. Selon Aymeric LAPP, cadre de santé : « Il permet de recenser les risques pour le patient afin de mieux les anticiper, les hiérarchiser et les traiter ». En cartographiant les risques, les organisations créent les conditions d'une plus grande connaissance et donc d'une meilleure maîtrise de ces risques²³.

Par définition: « La cartographie des risques se définit comme la démarche d'identification, d'évaluation, de hiérarchisation et de gestion des risques inhérents aux activités de l'organisation ».

A partir de la cartographie, il est alors possible de dégager et d'évaluer la criticité d'un risque. Elle repose sur l'interaction entre la fréquence d'un risque et sa gravité. Elle permet ainsi de prioriser les actions à mettre en oeuvre pour prévenir la survenue d'évènements indésirables.

²³ Recommandations cartographie - Agence Française Anticorruption - https://www.economie.gouv.fr , Ministère de l'action et des comptes publics, octobre 2017

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3.2 Gestion du facteur humain au bloc opératoire : spécificités et risques

3.2.1 Définition et spécificités

Nombreux sont les professionnels de santé qui s'affairent au bon fonctionnement du bloc opératoire. Nous y retrouvons plusieurs acteurs aux qualifications diverses. Du chirurgien au médecin anesthésiste, en passant par les IBODEs et les IADEs, cette pluridisciplinarité est essentielle lors de la prise en charge d'un patient. Chacun dispose de compétences qui lui sont exclusives et qui permettent d'améliorer physiologiquement l'état des personnes malades.

La notion de facteur humain est un terme complexe aux enjeux multiples. Dans un module publié par la Haute Autorité de Santé, elle y décrit le concept dans les soins de santé : « Les facteurs humains s'appliquent partout où travaillent les professionnels. Ils tiennent compte du fait que la faillibilité humaine est une donnée universelle. L'approche classique de l'erreur humaine, que l'on pourrait appeler le modèle de « l'excellence », considère que si les professionnels sont consciencieux, travaillent suffisamment et sont bien formés, alors les erreurs seront évitées. D'après notre expérience, et des experts internationaux, cette attitude est contre-productive et inefficace²⁴».

Il n'est pas surprenant que lorsqu'on parle et étudie le facteur humain dans ces différents domaines, la notion de sécurité est primordiale.

Au bloc opératoire, il est intéressant de connaître et comprendre les spécificités du facteur humain car elle est le résultat d'une certaine synergie (coopération) entre les professionnels de santé.

« Étudier la façon dont l'homme interagit avec son environnement dans le but d'améliorer ses performances nécessite de combiner des disciplines telles que la psychologie, la physiologie, l'ergonomie, les neurosciences, l'analyse comportementale, les sciences sociales, l'ingénierie...²⁵ ».

Les professionnels de santé qui interagissent au sein du bloc opératoire ont le même objectif : celui de promouvoir la santé. Ils travaillent en équipe et échangent des informations importantes au travers de compétences professionnelles qu'ils ont acquis dans leur formation et avec l'expérience. Ces compétences peuvent être techniques et

²⁴ Human Factors in Health Care. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, 2006

²⁵ David FRITSCH, direction pôle service - Comprendre et prendre en compte le facteur humain pour les équipes d'HAD - ARS Normandie Caen, novembre 2016.

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non-techniques. Nous entendons par technique, toutes les compétences qui s'articulent autour du « savoir-faire » dans un contexte de travail, le coeur de métier²⁶.

D'après Gerhard P. BUNK, Professeur à l'Université de Giessen (Allemagne), les compétences techniques sont : « Pouvoir et savoir définir les tâches et contenus de son domaine d'activité et maîtriser les connaissances et savoir-faire nécessaires à cet effet²⁷ ». Toujours d'après lui, les compétences non-techniques qui se déclinent en 3 dimensions sont :

§ « La compétence méthodologique : être capable de réagir de façon méthodologiquement adéquate aux tâches demandées et aux changements susceptibles d'intervenir, trouver des solutions de manière autonome et transposer de façon judicieuse les expériences réalisées à de nouveaux problèmes ». Être autonome.

L'autonomie est par définition : « Capacité de quelqu'un à être autonome, à ne pas être dépendant d'autrui » (Larousse).

§ « La compétence sociale : savoir collaborer avec autrui selon un mode communicatif et coopératif et faire preuve d'un comportement social et de sensibilité interprofessionnelle ». Nous entendons par là l'aspect d'échange, d'écoute, de collaboration, d'interaction et du respect des compétences de chacun. Ainsi, des professionnels responsables peuvent s'entretenir dans un but commun comme être performant et assurer la sécurité des soins. Rôle majeur de la communication.

La communication : « Action de communiquer avec quelqu'un, d'être en rapport avec autrui, en général par le langage (...) » (Larousse).

§ « La compétence contributionnelle : être capable de contribuer de manière constructive à l'aménagement de son poste de travail et de son environnement professionnel, savoir organiser et décider de son propre chef et être disposé à assumer des responsabilités ». Être ergonome.

L'ergonomie : « C'est l'ensemble des connaissances scientifiques relatives à l'homme, et nécessaire pour concevoir des outils, des machines, et des dispositifs qui puissent être utilisés avec le maximum de confort, de sécurité et d'efficacité. La pratique de l'ergonomie est un art (comme on parle de l'art médical et de l'art de

²⁶ MANDON N. Evolution des métiers de la formation professionnelle et de leurs pratiques, approche par l'analyse des emplois, Cahier ETED n°3, Marseille, Cereq, 2000.

²⁷ CEF (Conseil de l'Education et de la Formation), Avis n°99, février 2008.

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l'ingénieur), utilisant des techniques et reposant sur des connaissances scientifiques » (A. WISNER, médecin français, 1923-2004).

Lorsque l'on résume ces différentes définitions, il n'est pas étonnant de comprendre que le facteur humain tient une place importante au sein de nos établissements de santé et dans la sécurité des soins. « La prise en compte du facteur humain permet d'étudier le fonctionnement cognitif humain, la genèse des erreurs, les conséquences possibles, les moyens qui permettent d'en diminuer la probabilité de survenue et ceux qui atténuent leur conséquence, dans le but d'améliorer la sécurité des systèmes dans lesquels l'homme évolue²⁸ ».

3.2.2 Importance de la prise en compte des facteurs humains dans la sécurité des soins

Nous sommes exposés à des systèmes de santé de plus en plus complexes. Lucie CUVELIER, dans un article qu'elle a écrit sur « l'ingénierie de la résilience²⁹ », en fait le constat : « Dans les années 1990, une série d'enquêtes officielles a révélé l'importante quantité d'évènements indésirables dans les hôpitaux américains. Le plus connu de ces rapports est intitulé « To Err is Human: building a saper healthcare system³⁰ ». Ce document estime qu'aux USA entre 44 000 et 98 000 patients meurent annuellement dans les hôpitaux à la suite d'évènements indésirables ».

Elle poursuit : « Ceci suscite des préoccupations, bien au-delà de la sphère médicale³¹ (...) Ces résultats sont à l'origine d'une forte mobilisation des professionnels de santé, des chercheurs en sécurité mais aussi des citoyens et usagers dans leur ensemble (...) d'importants efforts ont été observés à différents niveaux d'action des politiques de santé : accréditations, certifications, créations d'organismes publiques indépendants, informations des patients, protocole de vigilance, management par la qualité, évaluations des pratiques professionnelles, etc. ».

²⁸ David FRITSCH, direction pôle service - Comprendre et prendre en compte le facteur humain pour les équipes d'HAD - ARS Normandie Caen, novembre 2016.

²⁹ CUVELIER Lucie, Université Paris 8, équipe C3U - L'ingénierie de la résilience: un nouveau modèle pour améliorer la sécurité des patients? L'exemple de l'anesthésie. https://www.cairn.info/revue-sante-publique-2013-4-page-475.htm , avril 2013.

³⁰ Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To err is human: building a safer healthcare system. Washington, DC: National Academy Press; 1999.

³¹ Bagnara S, Tartaglia R. Patient Safety: An Old and New Issue. Their Issues Ergonomics Sci. 2007.

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On peut l'illustrer par la création et le rôle de l'HAS depuis 2010, par exemple, avec la publication, numérique, de plusieurs outils d'aide au développement comme la culture de sécurité des soins³².

Elle fait cependant un nouveau constat : « Des études récentes déplorent néanmoins le fait que ces dispositifs restent cloisonnés, très sectorisés et souvent mal adaptés aux spécificités des systèmes de santé³³. Il apparaît donc désormais nécessaire de déployer une politique de gestion des risques (...) Plus globale: les recommandations apportées par ces différentes études argumentent la nécessité de développer des démarches de prévention pluridisciplinaires, systémiques et organisationnelles, impliquant notamment des spécialistes des facteurs humains ». Ainsi, ils tendent de faire évoluer le principe de culture de sécurité des soins avec le souci d'impliquer d'avantage le facteur humain. Il compte sur l'apprentissage et la formation des professionnels de santé pour faire remonter les défaillances qu'ils rencontrent et les analyser de manière pérennes et disponibles à l'ensemble des acteurs de soins.

« Pourquoi les facteurs humains sont-ils importants en santé? ». C'est la question qui s'est posée dans un guide pédagogique de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour la sécurité des patients³⁴. Dans sa réponse, l'OMS fait état que les facteurs humains sont malheureusement très représentatifs des événements indésirables associés aux soins.

L'HAS le souligne aussi grâce à des enquêtes françaises appelées Enquête Nationale sur les Évènements Indésirables liés aux Soins (ENEIS) datant de 2005 et 2009³⁵. Celle-ci confirme que les EIG sont fréquents et imputables aux professionnels de santé, à l'équipe en générale³⁶. Cependant, toujours d'après l'OMS : « Il est toutefois possible de rendre les systèmes de soins de santé plus sûrs en admettant que le risque d'erreur existe et en développant des systèmes et des stratégies qui, à partir de l'analyse des erreurs, permettent d'apprendre comment en limiter la survenue et les conséquences ».

³² Dr Pauline OCCELLI, comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine. Chargée de mission à la HAS. Rapport - la culture de sécurité des soins: du concept à la pratique - www.HAS.fr, décembre 2010.

³³ Haut Conseil de la santé publique. Pour une politique globale et intégrée de sécurité des patients. Principes et préconisations. Paris: Haut Conseil de la santé publique, collection avis et rapports; 2011.

³⁴ Organisation Mondiale de la Santé (OMS) - Guide pédagogique de l'OMS pour la sécurité des patients, 2012.

³⁵ Michel P, Minodier C, Lathelize M, Moty-Monnereau C, Domecq D, Chaleix M, et al? Les évènements indésirables graves associés aux soins observés dans les établissements de santé. Résultats des enquêtes nationales menées en 2009 et 2004. Dossiers Solidarité et Santé 2010.

³⁶ Haute Autorité de Santé - Développement Professionnel Continu (DPC): Gestion des risques en équipe, has-sante.fr, juin 2017.

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3.2.3 Erreur humaine : une faille à s'approprier et à analyser

Des auteurs et des travaux comme ceux de James T. REASON³⁷ sont utilisés depuis quelques années pour comprendre le mécanisme des erreurs humaines qui contribuent à la survenue redoutée et évitable des évènements indésirables en établissement de santé. Docteur en médecine, il publia de nombreuses publications couvrant un large éventail de sujets qui sont largement répertoriés aujourd'hui dans les domaines de l'aéronautique, du nucléaire et de la santé. Les plus connues, parlent du mal des transports, de l'inattention, de l'erreur humaine, de la culture de sécurité ou encore de la gestion des risques d'accidents organisationnels. Avec « Human error » (parution 1990), REASON pose les fondements d'une typologie des erreurs du quotidien. Il distingue les erreurs fondées sur la défaillance dans la planification des tâches à accomplir de celles liées à la non-exécution d'une ou plusieurs tâches.

« Dans le premier cas, les erreurs surviennent par manque de connaissances ou d'informations (souvent insuffisantes ou erronées), par la mauvaise application des règles, ou par l'échec de leur mis en oeuvre.

Dans le second cas, les erreurs se produisent lors d'activités routinières et donc largement répétitives, paradoxalement connues et maîtrisées³⁸ ».

L'HAS va plus loin lorsqu'elle reprend ces travaux pour faire évoluer la gestion des risques en milieu hospitalier vers une analyse approfondie des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) et la prise en compte du contexte organisationnel et technique dans lequel les soins ont été délivrés³⁹.

« Cette approche internationale, moins culpabilisante, ouvre ainsi la perspective de pouvoir apprendre et agir sur les erreurs qui surviennent ». Avoir une approche systémique, c'est avoir une vision plus large qui est axée sur des problématiques multiples. La seule cause, d'origine professionnelle ne suffit plus et les compétences techniques ne justifient pas uniquement cela. On cherche davantage à investiguer les causes profondes, moins identifiables que l'erreur humaine. Elles sont le plus souvent liées à une mauvaise organisation et coordination.

L'HAS conclue ainsi : « Que la mauvaise organisation du travail, l'ambition excessive du rendement, un personnel mal formé ou en nombre insuffisant, des coordinations mal pensées, une gouvernance locale instable et peu présente, sont la source principale des catastrophes observées, bien avant les questions de manque de

³⁷ REASON J. Human error: models and management BMJ 2000; 320: 768-70

³⁸ Franck GUARNIERI, Denis BESNARD - Redécouvrir « l'Erreur humaine » de James T. REASON, traduit de l'anglais par Jean-Michel Hoc, Presses des Mines, 2012.

³⁹ Haute Autorité de Santé - Causes systémiques ou latentes des évènements indésirables associés aux soins - has-sante.fr, novembre 2013.

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compétences techniques de chaque acteur impliqué⁴⁰ ». L'aspect multifactoriel (comportemental, contextuel et conceptuel) des EI associés aux soins est alors pris en compte pour améliorer la sécurité des patients.

L'aviation est un bon exemple d'activité industrielle qui s'est saisi de l'étude des facteurs humains pour améliorer la sécurité. L'Organisation Mondiale de la Santé, dans son rapport l'explique : « Depuis les années 1980 (l'aviation) (...) reconnaît le caractère inévitable de la faillibilité humaine. Ainsi, au lieu d'exiger la perfection constante, qui n'est pas atteignable, et de sanctionner publiquement les erreurs, elle a mis au point des systèmes dont l'objectif est de réduire l'impact de l'erreur humaine. Le bilan de l'aviation en matière de sécurité témoigne de l'efficacité de cette approche (...)⁴¹ ».

3.2.4 Forces et faiblesses du travail en équipe dans la gestion des risques

Une des particularités dans nos établissements de santé, c'est le travail en équipe. Au bloc opératoire, il est nécessaire et indispensable. Les différents acteurs sont responsables collectivement du patient et sont donc amenés à atteindre le même objectif de PEC⁴². Le chirurgien opère, souvent assisté par un interne de la même spécialité. Il est entouré de l'infirmier(e) de bloc opératoire, plus communément appelé l'instrumentiste, qui l'assiste également et s'occupe du pansement en fin d'intervention.

Tout comme l'infirmier(e) anesthésiste, ils ouvrent la salle d'intervention et préparent celle-ci minutieusement et conformément aux impératifs de l'opération sous couvert d'un ensemble d'actes pré-établis et strictement réglementés.

L'infirmier anesthésiste qui collabore avec le médecin anesthésiste-réanimateur assure la surveillance de l'anesthésie tout au long de l'intervention qui se déroule en 3 phases

:

§ Le pré-opératoire (accueil du patient et VPA).

⁴⁰ Haute Autorité de Santé - Causes systémiques ou latentes des évènements indésirables associés aux soins - has-sante.fr, novembre 2013.

⁴¹ Organisation Mondiale de la Santé (OMS) - Guide pédagogique de l'OMS pour la sécurité des patients, 2012.

⁴² Haute Autorité de Santé - Développement Professionnel Continu (DPC): Gestion des risques en équipe, has-sante.fr, juin 2017.

·

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Le per-opératoire (entrée dans le BO, induction, surveillance et réveil).

· Le post-opératoire (sortie de BO, installation et surveillance en SSPI).

D'autres intervenants comme un(e) infirmier(e) de salle (dite « volante ») sont parfois nécessaires pour compléter l'effectif du bloc. Chacun dispose de rôles précis et intervient de manière experte afin de maintenir un haut grade de sécurité dès l'arrivée du patient. Lors d'une étude menée par David FRITSCH sur le rôle du facteur humain dans les équipes d'Hospitalisation A Domicile (HAD) de la région urbaine de Caen, il définit que : « Le travail en équipe est l'interaction ou la relation entre deux ou plusieurs professionnels de la santé qui travaillent de manière interdépendante afin de prodiguer des soins aux patients. Le travail en équipe signifie que les membres de l'équipe :

· sont mutuellement dépendants.

· se perçoivent comme travaillant collaborativement pour les soins axés sur le patient.

· profitent du travail collaboratif dans les soins aux patients.

· se partagent les renseignements pouvant mener au partage des prises de décisions.

· savent quand le travail en équipe devrait être utilisé pour maximiser les soins axés sur le patient⁴³.

Autrement dit, le travail d'équipe doit apporter aux soignants une plus-value dans la mise en oeuvre d'une PEC pluridisciplinaire.

Et pourtant, David FRITSCH, dans cette même étude, avec l'aide de la grille ALARM (Association of Litigation And Risk Management)⁴⁴, fait état que 27,04% des dysfonctionnements dans l'analyse de causes des Évènements Porteurs de Risque (EPR) sont dus aux facteurs liés à l'équipe. Il rapporte le manque de communication, des transmissions et alertes non prises en compte, une mauvaise répartition des tâches et un défaut d'encadrement. Autant de facteurs qui nuisent aux groupes. Il démontre aussi que l'addition des compétences, si elle se coordonne mal, n'apporte pas de bénéfices à la sécurité du patient.

⁴³ David FRITSCH, direction pôle service - Comprendre et prendre en compte le facteur humain pour les équipes d'HAD - ARS Normandie Caen, novembre 2016.

⁴⁴ Vincent C. - How to investigate and analyse clinical incidents, BMJ 2000; 320: 777-781

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Tout cela signifie qu'il faut prendre en compte, lorsqu'on travail en équipe, les facteurs humains dans son ensemble et surtout ne rien négliger en termes d'organisation et de coopération. Il conclue sur ces points : « Les défauts de communication et de coopération au sein de l'équipe sont responsables de 60% des EIG (industrie et médecine) dont 47% sont évitables (...) Les compétences techniques acquises à l'université dans nos métiers respectifs ne suffisent pas à s'améliorer sur ces domaines (...) il nous faut en plus maîtriser des compétences non techniques : compétences sociales, leadership, aide réciproque, gestion des conflits, du stress, de la fatigue, etc.⁴⁵ ».

Ainsi la qualité du travail en équipe impacte directement la sécurité du patient⁴⁶ et l'amélioration du travail en équipe permet de faire progresser la qualité et la sécurité des soins⁴⁷.

Pour autant, l'équipe est-elle un facteur de risque des interruptions de tâche pour l'IADE ?

⁴⁵ David FRITSCH, direction pôle service - Comprendre et prendre en compte le facteur humain pour les équipes d'HAD - ARS Normandie Caen, novembre 2016.

⁴⁶ Manser T. Teamwork and patient safety in dynamic domains of healthcare: a review of the literature. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53(2): 143-51

⁴⁷ Salas E., DiazGranados D., Klein C., Burke CS., Stagl KC., Goodwin GF., et al. Doesteam training improve team performance? A meta-analysis. Hum Factors 2008 ;50(6): 903-33.

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3.3 Notion d'interruption de tâche

3.3.1 Comprendre l'interruption de tâche

3.3.1.1 Un phénomène courant et multi professionnel

« Comment pouvons-nous créer un système où les bonnes interruptions sont autorisées et les mauvaises bloquées?⁴⁸». Cette citation reprise par La Haute Autorité de Santé dans un article⁴⁹ signé par le professeur Enrico COIERA, directeur à l'institut australien d'innovation en matière de santé de l'Université MACQUARIE (Sydney) est le point de départ d'une vaste étude sur l'interruption de tâche en France. Elle questionne ce à quoi les établissements de santé, aujourd'hui, doivent faire face pour répondre au défi de la sécurité des soins et des patients.

La culture de santé précédemment décrite dans mon analyse et la démarche qualité ne peuvent se faire sans une réflexion approfondie sur la gestion des risques et l'influence positive et/ou négative du facteur humain. Elle serait encore moins crédible si on ne s'attachait pas à la compréhension des interruptions de tâche, sources d'événements indésirables graves.

L'HAS commence ces travaux sur la sécurisation de l'étape d'administration des médicaments depuis 2012. Mais c'est en janvier 2016 qu'elle s'intéresse réellement à l'interruption de tâche. Son but: sensibiliser les professionnels de santé à cet enjeu sécuritaire.

« L'IT est un facteur contributif de la survenue d'erreurs médicamenteuses. Elle est une situation à risque pour le patient⁵⁰ ».

On peut donc tout à fait imaginer que ce phénomène est quelque chose de récurrent dans nos services parce que nombre de ces sources d'IT surviennent spontanément et surtout peuvent provenir d'origine principalement humaine. « Les interruptions de tâches sont le plus souvent induites par des membres de l'équipe⁵¹ » (Raban 2014)⁵².

⁴⁸ Haute Autorité de Santé (HAS) - Outils de sécurisation et d'auto-évaluation de l'administration des médicaments: l'interruption de tâche lors de l'administration des médicaments - HAS, janvier 2016.

⁴⁹ Colligan L, Guerlain S, Steck SE, Hoke TR. Designing for distractions: a human factors approach to decreasing interruptions at a centralized medication station. BMJ Qual San 2012;21(11):939-47

⁵⁰ Haute Autorité de Santé (HAS) - Outils de sécurisation et d'auto-évaluation de l'administration des médicaments: l'interruption de tâche lors de l'administration des médicaments - HAS, janvier 2016.

⁵¹ Lannes M, Pecot C, Ferre A, Mahe J, Jaccard S - Limiter les interruptions de tâches: amélioration de l'organisation et du confort au travail - OMEDIT Pays de La Loire, retour d'expérience, avril 2017.

⁵² Raban MZ, Westbrook JI - Are interventions to reduce interruptions and errors during medication administration effective?: a systematic review - BMJ Qual Saf. 2014 May;23(5):414-21

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C'est ce qui a été étudié lors d'une enquête⁵³ menée par Morgane LANNES & al pour l'Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et de l'innovation thérapeutique (OMEDIT, Pays de La Loire). Dans un contexte de certification (2015) et devant un constat alarmant (étude ARCHIMED 2013-2015 = Absence de prévention des interruptions de tâche dans 95% des unités de soins étudiées), ils ont enquêté avec l'aide des observations de l'HAS et ce sont posées la question suivante : Comment minimiser les risques d'erreurs liés aux IT ? Le résultat est sans appel : 61% des sources d'IT proviennent des professionnels de santé.

Pour ne citer que Enrico COIERA, il nous renseigne sur le potentiel d'avenir de prendre en compte les études sur les interruptions de tâche : « Les recherches sur les interruptions se développent régulièrement depuis deux décennies. Les premières observations indiquant que les interruptions semblaient banales dans des environnements cliniques très fréquentés comme le service des urgences étaient bientôt suivies d'un lien potentiel entre les interruptions et les erreurs cliniques⁵⁴. Nous savons maintenant que l'acte d'interruption est omniprésent⁵⁵, peut-être universel, dans la pratique clinique (et même dans la plus grande partie de la vie). Même les espaces apparemment silencieux et contrôlés, comme la salle d'opération, sont fréquemment interrompus⁵⁶⁵⁷. Il existe à présent également des études robustes démontrant l'impact parfois négatif des interruptions sur le travail clinique et sur la genèse des erreurs⁵⁸. La science de l'interruption est donc importante en soi. Il est également important de noter que cela nous fournit également un modèle sur la manière d'aborder l'étude plus large des systèmes sociotechniques en matière de sécurité des patients. Les réalisations que le travail clinique est complexe et que la sécurité est une propriété émergente du contexte local se reflètent dans l'étude de l'interruption. Il y a donc beaucoup à apprendre de l'analyse spécifique des interruptions pour une étude plus vaste du travail clinique et de la sécurité des patients ».

⁵³ Lannes M, Pecot C, Ferre A, Mahe J, Jaccard S - Limiter les interruptions de tâches: amélioration de l'organisation et du confort au travail - OMEDIT Pays de La Loire, retour d'expérience, avril 2017.

⁵⁴ Parker J, Coiera E. Improving clinical communication: a view from psychology. J Am Med Inform Assoc 2000;7:453-61

⁵⁵ Alvarez G, Coiera E. Interruptive communication patterns in the intensive care unit ward round. Int J Med Inform 2005;74:791-6

⁵⁶ Healey AN, Sevdalis N, Vincent CA. Measuring intra-operative interference from distraction and interruption observed in the operating theatre. Ergonomics 2006;49:589-604

⁵⁷ Savoldelli GL, Thieblemont J, Clergue F, et al. Incidence and impact of distracting events during induction of general anaesthesia for urgent surgical cases. Eur J Anaesthesiol 2010;27:683-9

⁵⁸ Flynn EA, Barker KN, Gibson JT, et al. Impact of interruptions and distractions on dispensing errors in an ambulatory care pharmacy. Am J health Syst Pharm 1999;56:1319-25

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3.3.1.2 Définition et approche neurocognitive

« Réduire les interruptions de tâche constitue un enjeu de sécurisation de la prise en charge du patient, même si certaines interruptions sont reconnues comme pouvant être justifiées⁵⁹ ».

Comprendre l'interruption de tâche, c'est avant tout savoir si celle-ci apporte une réelle plus-value (d'ordre prioritaire) dans la qualité et la sécurité des soins apportés aux patients ou bien si elle peut être traitée plus tard dans le temps avec autant d'importance que la tâche que l'on est en train d'effectuer. Tout dépend du contexte et d'un certain nombre de paramètres qui doivent être pris en compte. L'HAS préconise d'en relever plusieurs comme:

§ Le secteur d'activité et l'environnement : surface et agencement, nombre de professionnels, horaires de travail, ergonomie, équipements.

§ Les facteurs humains et organisationnels : Culture de sécurité, travail en équipe, communication, stress, confiance, etc.

§ Les caractéristiques de l'IT : le moment de l'interruption, l'interrupteur, la localisation et la justification de l'IT.

Dans sa définition, l'HAS explique que : « L'IT est définie par l'arrêt inopiné, provisoire ou définitif d'une activité humaine. La raison est propre à l'opérateur, ou, au contraire, lui est externe. L'IT induit une rupture dans le déroulement de l'activité, une perturbation de la concentration de l'opérateur et une altération de la performance de l'acte. La réalisation éventuelle d'activités secondaires achève de contrarier la bonne marche de l'activité initiale⁶⁰ ».

Dans une vision plus scientifique, et notamment sur l'étude des facteurs humains dans des domaines comme l'aviation et l'armée, ce sont les travaux de James REASON qui ont lancé le débat sur le rôle de l'erreur humaine dans l'apparition des catastrophes. « To Err Is Human⁶¹ » en est la bible. Juliana J. BRIXEY & al, le raconte dans son article paru en 2007 : « Les interruptions sont reconnues par les experts en facteurs humains en tant que conditions qui réduisent l'efficacité et la productivité et contribuent aux erreurs dans les industries telles que l'aviation, le nucléaire et le monde de la santé. (...) En 1999, l'institut de médecine qui a publié « To Err is

⁵⁹ Haute Autorité de Santé (HAS) - Outils de sécurisation et d'auto-évaluation de l'administration des médicaments: l'interruption de tâche lors de l'administration des médicaments - HAS, janvier 2016.

⁶⁰ Haute Autorité de Santé (HAS) - Outils de sécurisation et d'auto-évaluation de l'administration des médicaments: l'interruption de tâche lors de l'administration des médicaments - HAS, janvier 2016.

⁶¹ Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 1999.

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Human » a soulevé l'inquiétude que les interruptions étaient des facteurs qui pourraient contribuer à des erreurs médicales. Ce rapport a été parmi les premiers à suggérer que les interruptions avaient un impact négatif sur la performance⁶² ».

Si l'on reprend la définition de l'HAS, quelques mots sont à retenir davantage pour mieux comprendre le concept de l'interruption de tâche. Les plus importants sont: arrêt inopiné, raison propre ou externe, rupture dans le déroulement, perturbation, concentration, altération et performance, activité initiale et secondaire.

La difficulté pour un professionnel lorsqu'il fait face à l'IT, c'est le caractère inattendu, imprévisible de celle-ci. La tâche initiale peut très vite se substituer à celle qui intervient, pour des raisons parfois de moindre importance, qu'elle soit propre ou d'origine externe.

Elle est non planifiée⁶³ et provoque une discontinuité dans l'exécution des tâches⁶⁴. Elle se découpe en 2 périodes:

la première étant l'installation de l'interruption, comme une sorte de « notification » à destination de celui ou celle qui est en train d'effectuer la tâche primaire. Juliana J. BRIXLEY parle de « délai d'interruption⁶⁵ » (Interruption lag).

La deuxième phase qu'elle décrit est la période ou la discontinuité se produit à la fin de la tâche dite « d'interruption » et la reprise de la tâche principale qui a été suspendue. C'est une phase ou il y a une période de récupération nécessaire pour l'opérateur afin de reprendre là où il a été arrêté. Cette période s'appelle « le décalage de reprise⁶⁶ » (Resumption lag).

En ce qui concerne la provenance, Juliana J. BRIXLEY résume bien le fait qu'elle est en grande partie d'origine humaine. Cependant, les machines qui nous entourent et notamment au bloc opératoire (qui sont nombreuses) peuvent aussi interférer dans la réalisation d'une tâche. L'exemple du téléphone est souvent repris dans l'étude de l'IT car c'est un outil technologique bruyant quand il se met en marche mais la source est toujours humaine « au bout du fil ».

⁶² Juliana J. Brixley, MSN, PhD, MPH, RN; David J. Robinson, MD, MS; Craig W. Johnson, PhD & al. A Concept Analysis of the Phenomenon interruption. Advances in Nursing Science, vol.30, N°1, ppE26-E42, 2007.

⁶³ Juliana J. Brixley, MSN, PhD, MPH, RN; David J. Robinson, MD, MS; Craig W. Johnson, PhD & al. A Concept Analysis of the Phenomenon interruption. Advances in Nursing Science, vol.30, N°1, ppE26-E42, 2007.

64 « Discontinuity » in: The Oxford English Dictionary (CD-ROM). 2nd Ed. New-York: Oxford University Press; 2002.

⁶⁵ Trafton JG, Altmann EM, Brock DP, Minitz FE. Preparing to resume an interrupted task: effects of prospective goal encoding and retrospective rehearsal. Int J Hum-Comput Stud. 2003;58:583-603

⁶⁶ Trafton JG, Altmann EM, Brock DP, Minitz FE. Preparing to resume an interrupted task: effects of prospective goal encoding and retrospective rehearsal. Int J Hum-Comput Stud. 2003;58:583-603

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Elle explique aussi la différence entre la provenance interne de l'IT et sa provenance externe. Le premier étant plus compliqué à identifier car « par exemple, une interruption générée en interne peut se produire comme un rêve éveillé ou une pensée intrusive sans rapport avec la tâche principale. Les interruptions internes sont vécues en privé dans l'esprit ou le corps de l'individu. Il est intéressant de noter que ceux qui enseignent des techniques de méditation telles que celles enseignées par Zen & Chen qui savent que les pensées intrusives peuvent interrompre l'état de méditation⁶⁷ ». Cela reste donc difficilement observable et mesurable. Cependant sont-ils pour autant moins nuisibles que ceux arrivant de l'extérieur?

Les interruptions de tâche induisent selon l'HAS « une perturbation de la concentration de l'opérateur et une altération de la performance de l'acte⁶⁸ ».

Par définition :

§ Perturbation : « Dérèglement dans un fonctionnement, un organisme, un système » (Larousse).

§ Concentration : « Action de faire porter toute son attention sur un même objet » (Larousse).

§ Altération : « Changement qui dénature l'état normal de quelque chose » (Larousse).

§ Performance : « Résultat obtenu dans l'exécution d'une tâche » (Larousse).

Mis bout à bout, nous comprenons à quel point il est important de se prémunir face aux interruptions de tâches car elles induisent, indiscutablement des erreurs et révèlent des failles dans l'organisation ou la planification de plusieurs tâches primaires.

C'est l'attention qui est mis en jeu très clairement. D'après les recherches d'une étude menée par les pharmaciens Estelle HUET, Tony LEROUX et Jean-François BUSSIERES⁶⁹, ils définissent l'attention comme étant le fait de : « cibler certains aspects d'une expérience en cours au détriment d'autres aspects concurrents; l'attention est l'action de se soucier, d'écouter ou de se concentrer ».

⁶⁷ Juliana J. Brixley, MSN, PhD, MPH, RN; David J. Robinson, MD, MS; Craig W. Johnson, PhD & al. A Concept Analysis of the Phenomenon interruption. Advances in Nursing Science, vol.30, N°1, ppE26-E42, 2007.

⁶⁸ Haute Autorité de Santé (HAS) - Outils de sécurisation et d'auto-évaluation de l'administration des médicaments: l'interruption de tâche lors de l'administration des médicaments - HAS, janvier 2016.

⁶⁹ Huet E, Leroux T, Bussières JF. Perspectives sur l'attention, les interruptions et le bruit en pratique pharmaceutique. JCPH - Vol 64, N°4 - juillet 2011

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Le Larousse la définit comme : « Une activité ou état par lesquels un sujet augmente son efficience à l'égard de certains contenus psychologiques (perceptifs, intellectuels, mnésiques, etc.), le plus souvent en sélectionnant certaines parties ou certains aspects en inhibant ou négligeant les autres ».

Une gymnastique du cerveau qui au niveau cognitif sépare ce qui doit être retenu principalement ou bien remis à plus tard.

HUET & al reprennent l'analyse de SOHLBERG sur la description des cinq niveaux d'attention⁷⁰. « L'attention ciblée (c.à.d. réponse à un stimulus visuel, sonore ou tactile), soutenue (c.à.d. réponse qui dure dans le temps pour stimuli répétés), sélective (c.à.d. réponse qui dure dans le temps pour stimuli répétés en dépit d'autres stimuli causant de la distraction), en alternance (c.à.d. capacité de traiter des stimuli distincts et d'effectuer plus d'une tâche ou d'une réponse en alternance) et répartie (c.à.d. capacité de traiter des stimuli distincts et d'effectuer plusieurs tâches ou réponses en même temps) ». Ils en concluent que : « L'attention de type répartie est requise pour donner des soins de santé sécuritaires, compte tenu de la prévalence élevée des interruptions⁷¹ ».

3.3.1.3 Le concept du « multitâche »

« Dans le secteur de la santé, infirmières, médecins, pharmaciens et autres cliniciens travaillent dans des environnements pilotés par les interruptions. Les infirmières sont plus susceptibles d'être interrompues en raison de la nature multitâche de leur travail (...) Les conséquences des interruptions ont été rapportées en termes de la satisfaction au travail exprimée par les infirmières⁷² et les médecins⁷³ » raconte Juliana J. BRIXLEY dans son article sur le phénomène de l'interruption.

C'est en tant que professionnels de santé « multitâches », que nous devons porter une attention particulière à cette aptitude. Plusieurs revues et études démontrent qu'être multitâche n'est pas forcément très bon pour la cognition. Encore faut-il être un expert en science de l'organisation et faire partie d'une élite « imperturbable ».

⁷⁰ Sohlberg MM, Mateer CA. Theory and remediation of attention disorders. In: Solhberg MM, Mateer CA. Introduction to cognitive rehabilitation: theory and practice. New-York (NY): Guilford Press; 1989. P. 110-135

⁷¹ Huet E, Leroux T, Bussières JF. Perspectives sur l'attention, les interruptions et le bruit en pratique pharmaceutique. JCPH - Vol 64, N°4 - juillet 2011

⁷² Paxton F, Heaney DJ, Porter AM. A study of interruption rates for practice nurses and GP's. Nurs Stand. 1996;10(43):33-36

⁷³ Peleg R, Froimovici M, Peleg A, et al. Interruption to the physician-patient encounter: an intervention program. Isr Med Assoc J. 2000;2(7):520-522

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« Le multitâche (ou multitasking), est le concept de faire plusieurs tâches ou activités en même temps⁷⁴ » explique Matthieu Desroches, consultant en productivité, membre de la National Association of Productivity & Organizing Professionnals. Dans son analyse, il dégage 3 principaux effets néfastes du multitâche : le multitâche fait perdre du temps, il créé une interruption journalière constante et il diminue l'attention et l'efficacité.

Pour expliquer la perte de temps, il s'appuie sur une étude de 2001, menée par Joshua RUBENSTEIN, Jeffrey EVANS et David MEYER⁷⁵ et cite : « En effet, leurs recherches montrent que la perte de temps est générée dans le processus de changement d'activité (switching). En d'autres mots, chaque fois que l'on passe d'une activité à une autre, notre cerveau a besoin d'un certain temps pour quitter la première activité et s'adapter à la nouvelle⁷⁶ ». Il poursuit : « Ils décrivent ce processus de changement d'activité en deux étapes: 1) « Goal Shifting » : Vous décidez d'arrêter une tâche et de passer à une autre. Votre raisonnement est alors celui-ci : « Je pense que je vais arrêter de faire cette activité et faire celle-ci à la place ». 2) « Rule Activation » : Vous devez ensuite vous réorienter vers la nouvelle tâche. Vous devez alors clarifier : « En quoi consiste la tâche? Où en suis-je dans le processus? Que dois-je faire? ». Leur étude montre que ce processus de « switching » en deux étapes peut prendre plusieurs secondes à chaque changement d'activité ».

En tant qu'IADE, il serait donc dangereux de vouloir réaliser plusieurs tâches en même temps sans les avoir planifiées de façon logique, priorisé et surtout de les achever, même si le système et l'environnement du bloc opératoire pousse parfois notre polyvalence dans ces limites. « Avec l'accès aux technologies, les occasions de faire plusieurs choses en même temps sont multipliées » cite Matthieu Desroches.

De plus il mentionne que « Selon MEYER, la perte de temps causée par le changement constant entre plusieurs tâches peut faire perdre à quelqu'un jusqu'à 40% de son temps de travail effectif⁷⁷ ». Inconcevable aujourd'hui, quand on sait que le monde de la santé dans les hôpitaux et surtout dans le secteur privé tendent vers plus de chirurgie ambulatoire. Une logique de productivité avec une culture de sécurité renforcée pour un délai d'intervention de plus en plus cours et surtout moins handicapant pour les patients opérés (réhabilitation précoce).

⁷⁴ Matthieu Desroches - La vérité sur le multitasking: est ce bon ou mauvais pour la productivité? - matthieudesroches.com, mars 2018.

⁷⁵ Rubenstein J, Evans J, Meyer D. Executive control of cognitive processes in task switching. Journal of Experimental Psychology: Human Perception and Performance 2001, vol 27, N°4, pp 763-797

⁷⁶ Matthieu Desroches - La vérité sur le multitasking: est ce bon ou mauvais pour la productivité? - matthieudesroches.com, mars 2018.

⁷⁷ Matthieu Desroches - La vérité sur le multitasking: est ce bon ou mauvais pour la productivité? - matthieudesroches.com, mars 2018.

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D'après une étude menée par Gloria MARK⁷⁸, Matthieu Desroches rapporte : « qu'il faut en moyenne 23 minutes et 15 secondes pour retourner (à un niveau de concentration optimal) à son activité initiale après avoir passé à une activité différente ».

Enfin, pour expliquer que le multitâche réduirait l'attention et l'efficacité, Matthieu Desroches cite une étude menée par Renata MEUTER⁷⁹. « Ce qui se produit lorsque l'on essaye de faire deux choses en même temps, c'est que le cerveau essaye de se concentrer sur les deux activités, ce qui réduit l'efficacité dans les deux tâches en question... (...) En d'autres mots, quand on essaye de faire deux choses en même temps, notre « brainpower » est dilué entre les deux activités, ce qui fait en sorte qu'on est médiocre dans les deux activités... ». Pas vraiment conseillé en anesthésie finalement.

3.3.1.4 Synthèse

Nous avons pu éclaircir pas mal de notions et aboutir au fait que l'interruption n'était pas un processus innovant dans nos institutions mais bel et bien un problème de santé au travail. Il est vécu, par les professionnels, en quasi permanence, inobservable ou bien subi, et ceux depuis de nombreuses années.

De façon globale, l'étude sur les facteurs humains ont apporté des réponses concrètes sur la compréhension des IT et ont su montrer qu'il s'agissait d'un phénomène majeur au sein de nos systèmes de santé. Entre performance et culture de sécurité, il est parfois difficile de se prémunir des interruptions de tâche et c'est pourquoi, l'HAS en a publié une revue numérique⁸⁰ à disposition de tous les professionnels de santé afin d'y être sensibiliser.

Convaincu par le fait que les IT génèrent des erreurs, il est indispensable, aujourd'hui, en tant qu'IADE, de se saisir du sujet et d'en rechercher des solutions afin de lutter contre ce problème. HUET & al en fait le constat général : « Une interruption est un évènement externe identifiable, dont la survenue est imprévisible, et qui nuit au maintien de l'attention dans le cadre d'une tâche spécifique. Toutefois, on s'accorde sur le fait que la survenue d'une interruption peut affecter le niveau d'attention. En effet, les interruptions sont chronophages, le sujet qui est interrompu sans cesse peut

⁷⁸ Mark G, Gudith D & Klocke U. (2008). The cost of interrupted work. Proceeding of the twenty-sixth annual CHI conference on human factors in computing systems - CHI'08.

⁷⁹ Meuter R.F.I & Allport A. (1999). Bilingual language switching in naming: Asymmetrical costs of language selection. Journal of Memory and Language, 40(1), 25-40

⁸⁰ Haute Autorité de Santé (HAS) - Outils de sécurisation et d'auto-évaluation de l'administration des médicaments: l'interruption de tâche lors de l'administration des médicaments - HAS, janvier 2016.

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ressentir de la pression et de la surcharge d'informations. De plus les interruptions détournent l'attention de la tâche spécifique en cours d'exécution, ceci pouvant mener à un oubli d'informations nécessaires à la prise de décision ou d'une étape du processus. Les interruptions interfèrent dans les processus cognitifs (...) ce qui engendrent une perte de temps⁸¹ ».

Mais comment les identifier?

3.3.2 Identifier les interruptions de tâche

3.3.2.1 Les sources et les motifs des IT

Avec la multiplication des études sur l'interruption de tâche, beaucoup ont pu être réunies sous forme de catégories pour identifier les principales sources d'IT⁸². Nous pouvons donc les classer de la manière suivante :

§ Les interruptions dites physiques et verbales : Intervenant externe, professionnel de santé ou patient lui-même.

§ Les interruptions dites internes (psychologiques) : L'interrompu est son propre interrupteur.

§ Les interruptions dites environnementales et/ou technologiques : Le bruit ambiant, la musique, le téléphone qui sonne ou qui vibre, les alarmes des dispositifs de surveillance.

En ce qui concerne les motifs, ils varient aussi selon leurs degrés d'importances. Ils sont souvent liés à un apport d'information supplémentaire (organisationnel) pour l'opérateur et l'informer d'un évènement le concernant. Ces supports informatifs se présentent sous forme de questionnement la plupart du temps, entre deux soignants de même statut plus généralement⁸³. Cela peut aussi se présenter sous forme d'aide de la part d'un professionnel ou provenant lui-même de la personne qui est en train d'effectuer une tâche (ex: recherche d'information). Cela débouche régulièrement sur

⁸¹ Huet E, Leroux T, Bussières JF. Perspectives sur l'attention, les interruptions et le bruit en pratique pharmaceutique. JCPH - Vol 64, N°4 - juillet 2011

⁸² Monteiro C, Ferreira Machado Avelar A, Pedreira M-L-G., Interruptions of nurses'activities and patient safety: an integrative literature review. REV.Latino-Am. Enfermagem, 2015 Jan-Feb.;23(1):169-79

⁸³ Sorensen EE, Brahe L., Interruptions in clinical nursing practice. John Wiley & Sons Ltd. Journal of Clinical Nursing, 23, 1274-1282, 2013.

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une conversation. Pour traiter de l'aspect technique, les motifs peuvent être liés à une alarme de machine (scope, perfusion, respirateur, etc.), une sonnette de patient dans le service (ex : service de médecine), un téléphone ou tout autres bruits itinérants au lieu où se déclare l'interruption⁸⁴.

Pour autant toutes les interruptions de tâche ne sont pas nocives. Farzan SASANGOHAR & al le décrit lui-même : « Malgré cette connotation négative, les interruptions dans les soins en santé sont parfois des sources d'informations importantes à prendre en compte, et une part non-négligeable dans la prise de décision pour l'interrupteur et la personne interrompue. Selon McGillis Hall & al. (2008)⁸⁵, 11% des interruptions survenues en unité pédiatrique d'un hôpital d'enseignement, avaient des effets positifs tels que l'aide à une infirmière, contribuant à améliorer la sécurité et le confort du patient. De manière collaborative, la communication participe intégralement au travail des professionnels et sommes toutes elles peuvent contenir des éléments critiques qui permettent d'assurer la sécurité des patients⁸⁶ ».

Au bloc opératoire, les informations qui circulent sont indispensables à la bonne prise en charge des patients opérés. Avec le fait qu'aucune salle ne peut fonctionner sans la participation de tous les acteurs du bloc, il est difficile de ne pas « vivre et travailler » avec les interruptions de tâche que génère ce flux constant d'échanges interprofessionnels. « Les interruptions de tâche lors de l'administration des médicaments sont des situations banalisées qui souvent font partie du quotidien et auxquelles les professionnels se sont habitués⁸⁷ ».

Dans un domaine comme l'anesthésie ou une part importante des choix stratégiques dépendent aussi d'éléments que nous apprenons parfois le jour de l'intervention, il est impératif de se prémunir des « mauvaises » interruptions au moment où la concentration de l'IADE doit être préservée. C'est à partir de ces sources d'IT que peuvent découler, malheureusement, certains évènements indésirables.

3.3.2.2 Relation entre les IT et les évènements indésirables

Il est maintenant reconnu, et d'après plusieurs études notamment en lien avec le circuit de préparation du médicament, que les interruptions de tâche sont

⁸⁴ Sorensen EE, Brahe L., Interruptions in clinical nursing practice. John Wiley & Sons Ltd. Journal of Clinical Nursing, 23, 1274-1282, 2013.

⁸⁵ McGillis-Hall, L., et al. (2011). Interruptions and pediatric patient safety. J Pédiatre Nurs, in press.

⁸⁶ Farzan Sasangohar & al., Not all interruptions are created equal: Positive interruptions in healthcare. University of Toronto, Canada, 2012.

⁸⁷ HAS - Interruptions de tâche lors de l'administration des médicaments - www.has-sante.fr

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sensiblement des facteurs favorisants la survenue d'erreurs et donc d'évènements indésirables⁸⁸.

L'HAS nous en donne la définition : « Un événement indésirable associé aux soins (EIAS) est un évènement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa santé. Cet évènement est consécutif aux actes de prévention, de diagnostic ou de traitement. Il s'écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin et n'est pas lié à l'évolution naturelle de la maladie⁸⁹ ».

Lorsque l'HAS fait un état des lieux des causes profondes des EIAS en 2015, il en ressort qu'un bon nombre est en lien direct avec les tâches qu'accomplissent les soignants. « Sur la base d'environ 62 000 EIAS analysés depuis 2011, les trois causes profondes les plus fréquentes de survenue de ces évènements sont les facteurs liés à l'équipe (27%), les facteurs liés aux tâches à accomplir (23%), et les facteurs liés au patient (16%)⁹⁰ ». Parmi les facteurs liés à l'équipe, plus de 36% sont imputables à la communication entre professionnels et parmi les facteurs liés aux tâches à accomplir, presque 20% sont issus d'une mauvaise programmation et planification. Que cela peut-il dire? Néanmoins pas cité, on peut tout à fait imaginer que dans cette analyse, il pourrait y avoir une part de responsabilité liée aux interruptions de tâche.

L'HAS le démontre également dans son rapport de 2016 sur l'étude de l'interruption de tâche lors de l'administration des médicaments⁹¹ : « L'IT est citée 40 fois comme contributive à la survenue des 295 erreurs médicamenteuses analysées au cours de l'étude MERVEIL⁹² ».

Estelle HUET conclue : « En somme, on reconnaît dans la documentation scientifique l'importance des interruptions en pratique médicale, pharmaceutique et des soins infirmiers. Les interruptions peuvent contribuer à la survenue d'évènements indésirables, les erreurs médicamenteuses comprises⁹³ ».

⁸⁸ Westbrook J., Woods A., Rob M., Dunsmuir W., Day R. Association of interruptions with an increased risk ands severity of medication administration errors. American medical association, 2010.

⁸⁹ HAS - Comprendre pour agir sur les évènements indésirables associés aux soins (EIAS) - www.has-sante.fr

⁹⁰ HAS - tableau de bord du déploiement du dispositif de l'accréditation des médecins et des équipes médicales - Haute Autorité de Santé, avril 2016.

⁹¹ Haute Autorité de Santé (HAS) - Outils de sécurisation et d'auto-évaluation de l'administration des médicaments: l'interruption de tâche lors de l'administration des médicaments - HAS, janvier 2016.

⁹² Société française de pharmacie clinique. Etude multicentrique pour l'évaluation de la revue des erreurs et de leur iatrogénie liées aux médicaments. Janvier 2009. Le protocole de recherche de l'étude MERVEIL Paris: SFPC; 2010. www.omedit-basse-normandie.fr

⁹³ Huet E, Leroux T, Bussières JF. Perspectives sur l'attention, les interruptions et le bruit en pratique pharmaceutique. JCPH - Vol 64, N°4 - juillet 2011

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3.3.3 Agir contre les interruptions de tâche

3.3.3.1 Recommandations et solutions existantes dans la lutte contre les IT dans le domaine des soins en général

Après plusieurs recherches, nous nous rendons compte avec surprise qu'il n'existe pas vraiment de recommandations à proprement dites qui concerne la lutte contre les IT dans la pratique professionnelle de l'IADE. L'HAS nous parle bien de quelques règles de bonnes pratiques, notamment dans la sécurisation du circuit de préparation et d'administration du médicament avec la règle des 5B (Administrer le Bon médicament, à la Bonne dose, sur la Bonne voie, au Bon moment, au Bon patient), cependant cela ne cible pas directement l'activité et les tâches de l'IADE au bloc opératoire même si celui-ci est habileté et amené à le pratiquer dans son quotidien.

Même auprès des sociétés savantes comme la SFAR, là encore, nous échouons dans la recherche d'éléments qui seraient en lien avec cette notion pour la sécurité de la pratique IADE.

Pour autant, il existe bel et bien des solutions qui ont été mise en place suite à de nombreuses études. Nous retrouvons par exemple celle menée par l'HAS en 2016 qui concernait « L'interruption de tâche lors de l'administration des médicaments⁹⁴ ». Dans la brochure qu'elle a mis en ligne à disposition de tous les établissements, des professionnels de santé et des infirmier(e)s plus particulièrement, l'HAS préconise plusieurs solutions pour désamorcer la pratique abusive et inquiétante des interruptions de tâche en milieu hospitalier. Elle y fait l'étude de celle-ci et détermine un certain nombre de faille. Alerter par l'ampleur de ce phénomène grâce aux résultats révélateurs de son étude et des évènements indésirables qui en découlent, elle réussit à réunir une multitude d'actes qui ont fait leurs preuves dans la lutte contre les IT.

Par exemple, l'utilisation d'une chasuble dit « gilet jaune », pour avertir les soignants d'une même équipe que le professionnel qui est en train d'effectuer une tâche sensible, ne doit pas être interrompu. Nous retrouvons cette idée notamment dans une autre étude qui concerne le domaine transfusionnel⁹⁵.

Il s'agit d'un article ou les auteurs s'interrogent sur la dangerosité que peuvent entrainer les interruptions de tâche lors de la préparation d'une transfusion. Ils partent

⁹⁴ Haute Autorité de Santé (HAS) - Outils de sécurisation et d'auto-évaluation de l'administration des médicaments: l'interruption de tâche lors de l'administration des médicaments - HAS, janvier 2016.

⁹⁵ Sapey T., Leo-Kodeli S., Roy M., Amirault P., Benseddik Z., Labussière A-S., & al (2018). Gilet distinctif: une solution pour éviter les interruptions de tâches dans le domaine transfusionnel? Expérience en Centre-Val de Loire. Transfusion clinique et biologique, 25(4), 320.

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d'un constat : avant le port du dispositif de sécurité des actes « », autant d'IDEs sont interrompus que ceux qui ne le sont pas. Après l'introduction du « gilet jaune », ils remarquent une diminution significative des IT auprès des IDE. Ils concluent donc que l'usage et le port du « gilet jaune » lors de l'acte transfusionnel, réduit efficacement l'apparition d'IT dans la pratique IDE. Ils vont même plus loin en préconisant la multiplication des moyens possibles dans la lutte contre les IT (affichages, campagne d'information, gestion du téléphone) pour prévenir davantage leurs survenues et surtout mieux sécuriser la pratique. « Il est plus simple d'éliminer les IT que de les gérer⁹⁶ ».

D'autres moyens apparaissent comme aidant dans la pratique et la sécurité des actes des professionnels. C'est le cas d'une étude menée dans une unité de soins pédiatriques au sein d'un hôpital américain. Les professionnels en question se sont dotés d'une barrière de sécurité qu'ils ont disposé devant un poste de médication qui était la cible constante d'interruptions de tâche, source d'erreurs, car situé au centre du service et donc à la vue de tous (professionnels et visiteurs). Cette barrière avait pour objectif de stopper « l'accessibilité » à ce poste critique et la facilité de l'équipe professionnelle et des visiteurs à interrompre une « nurse » en pleine concentration. La technique de « flouter » l'espace de travail et la visibilité, rendait « invisible » en quelque sorte, l'IDE, la mettait hors du champ des nombreux passages à cet endroit stratégique. Dès lors, en isolant cet espace de soin à la vue des autres, les professionnels pouvaient exercer en toute sécurité et ainsi ne pas être dérangé tout en restant alerte et disponible en cas d'urgence.

Résultat? : « Les interruptions ont été considérablement réduites et l'attitude du personnel à l'égard de la station a été considérablement améliorée⁹⁷ ».

De plus, ils ajoutent le fait que cet outil est peu coûteux et ne nécessite pas de formation particulière.

Avec ces 2 exemples nous pouvons donc penser que l'utilisation de dispositifs qui sécurisent la pratique sont de très bons éléments qui devraient être mis en place dans toutes les unités ou le risque de la survenue d'IT est grande. Ils ont fait preuve d'efficacité et paraissent très facilement accessible et maniable. A cela peuvent s'ajouter d'autres moyens comme des « flyers d'avertissements » ou bien des zones qui délimitent des endroits susceptibles d'être à haut risque de perturbation (ex : chariot de préparation de médicaments).

⁹⁶ Sapey T., Leo-Kodeli S., Roy M., Amirault P., Benseddik Z., Labussière A-S., & al (2018). Gilet distinctif: une solution pour éviter les interruptions de tâches dans le domaine transfusionnel? Expérience en Centre-Val de Loire. Transfusion clinique et biologique, 25(4), 320.

⁹⁷ Colligan L., Guerlain S., Steck S-E. & Hoke T-R. (2012). Designing for distractions: a human factors approach to decreasing interruptions at a centralized medication station. BMJ Quality & safety, 21(11), 939-947.

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Mais qu'en est-il de l'idée de récupération mentale pour ces soignants qui sont interrompus?

Nous avons bien vu auparavant qu'il était difficile pour un individu de revenir sur sa tâche initiale car le cerveau nécessitait un temps pour récupérer l'information et sa faculté à faire le tri.

Toujours dans sa brochure⁹⁸, l'HAS a étudié le cas et préconise là encore des solutions qui peuvent être utiles dans cette démarche de récupération. D'après ces résultats : « 69% des professionnels reprennent leur action au moment de l'interruption ». Cependant, 31% donc n'y arrivent pas ou du moins difficilement. Pour être plus clair, 14% assurent reprendre au début de leur acte suite à une IT. 10% reprennent avec un délai, 1% oubli. Les 7% restants sont identifiés par l'HAS comme une « non réponse ». Environ 93% sont dû à des IT comprirent entre 1 à 5 minutes (64,5% < 1min). Ces solutions sont des listes de contrôle ou des « mémos » qui permettent aux soignants de reprendre la tâche effectuée là où elle a été interrompue mais aussi d'en faire un bilan, un « check up » pour confirmer que la reprise de l'acte a bien été réalisé suite à une vérification faite par l'interrompu lui-même. Une sorte de check-list.

Cet outil, nous le retrouvons dans notre pratique IADE. En effet, depuis 2012, une recommandation préconise l'usage obligatoire d'une check-list pour la sécurité anesthésique lors de l'ouverture de salle par les IADEs⁹⁹. Cette check-list aide le praticien à lister tous les appareils et les étapes de préparation d'une ouverture de bloc opératoire et notamment du côté de l'équipe d'anesthésie. Véritable outil de vérification, il participe à la réalisation méthodique d'actes qui permettent de détecter la moindre faille dans la surveillance et la préparation du matériel nécessaire à une intervention quelle qu'elle soit. Cette vérification est clairement indiquée dans le référentiel d'activités de l'IADE à l'alinéa 3 : « Mise en oeuvre et contrôle des mesures de prévention des risques, opérations de vigilance et traçabilité en anesthésie-réanimation¹⁰⁰ ».

Dans la partie « Anesthésiovigilance », il est écrit que l'IADE assure le : « renseignement et la mise en oeuvre de la check-list d'ouverture et de fermeture du site d'anesthésie (...) mesures correctives en cas d'incidents¹⁰¹ ».

⁹⁸ Haute Autorité de Santé (HAS) - Outils de sécurisation et d'auto-évaluation de l'administration des médicaments: l'interruption de tâche lors de l'administration des médicaments - HAS, janvier 2016.

⁹⁹ Référentiel d'activités de l'IADE - Ministère des affaires sociales et de la santé - BO santé - Protection sociale - Solidarité n°2012/17, août 2012.

100 Référentiel d'activités de l'IADE - Ministère des affaires sociales et de la santé - BO santé - Protection sociale - Solidarité n°2012/17, août 2012.

101 Référentiel d'activités de l'IADE - Ministère des affaires sociales et de la santé - BO santé - Protection sociale - Solidarité n°2012/17, août 2012.

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Cependant, même si la check-list assure et prévient la survenue d'évènements indésirables dans la pratique de l'anesthésie, celle-ci n'est pas dédiée directement à l'encontre des interruptions de tâche.

Pour revenir à ma situation d'appel, malgré la réalisation d'une check-list d'ouverture de salle, celle-ci n'a pas empêché la survenue d'une interruption de tâche et encore moins la survenue d'un événement indésirable résultant d'une erreur dans l'analyse de la consultation anesthésique.

3.3.3.2 Expérience de l'aéronautique dans la lutte contre les IT : le « Team Resource Management » (TRM) ou gestion des ressources en équipe

L'aéronautique, experte en la matière dans la lutte contre les IT peut sans doute encore une fois nous éclairer dans cette démarche de prévention. Qu'en est-il dans cette industrie convaincue que l'erreur humaine n'est pas infaillible¹⁰² mais peut être gérer de manière efficace afin d'en réduire les impacts néfastes ?

A l'étude depuis 1994, la gestion des ressources en équipe est définie par l'Organisation Européenne pour la sécurité de la navigation aérienne (EUROCONTROL) comme étant : « Les stratégies pour une utilisation optimale de toutes les ressources disponibles - informations, équipements et personnel - afin d'optimiser la sécurité et l'efficacité de services de la circulation aérienne¹⁰³ ». Cette pratique a été reconnue en 2015 comme un moyen acceptable conformément au règlement de la commission relative aux facteurs humains.

Les avantages décrits sont les suivants :

§ Amélioration de l'efficacité des tâches opérationnelles.

§ Amélioration de la continuité et de l'efficacité du travail en équipe = réduction des incidents liés au travail d'équipe.

§ Amélioration du processus d'apprentissage et de diffusion des leçons visant à réduire la récurrence des mêmes problèmes.

§ Amélioration des communications et du retour d'expérience = augmentation de la satisfaction au travail.

102 Organisation Mondiale de la Santé (OMS) - Guide pédagogique de l'OMS pour la sécurité des patients, 2012.

103 Bunjevac S., Seychelles A-F. - EUROCONTROL guidelines for TRM good practices - European organisation for the safety of air navigation, mars 2015.

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§ Sensibilisation accrue à la culture de sécurité = amélioration du sens du travail au sein d'une équipe.

§ Sensibilisation individuelle accrue de l'impact des facteurs humains sur les tâches opérationnelles = meilleure utilisation des ressources en personnel.

Dans son guide, les auteurs préconisent l'implantation et les bienfaits significatifs du « Team Resource Management » dans les programmes de formation pour l'amélioration des pratiques dans la sécurité aérienne. Ils affirment que : « La gestion des ressources en équipe est clairement un programme lié à la sécurité (...) Cela soutiendrait les changements dans l'attitude et les comportements à long terme, réduisant ainsi l'impact des erreurs et contribuant à une meilleure culture de sécurité¹⁰⁴ ».

Cette pratique est retrouvée depuis peu dans le domaine de la santé et plus précisément au travers du Crew Resource Management en santé (CRM Santé). « Le CRM Santé est un module d'animation qui permet de réaliser un diagnostic du fonctionnement d'une équipe dans le cadre de la mise en place d'un programme d'amélioration des pratiques (PACTE)¹⁰⁵ ». L'objectif : libérer la parole des soignants, faire une analyse des pratiques ciblée, défaire les noeuds qui ralentissent ou interfèrent dans le bon fonctionnement d'une équipe pluridisciplinaire, trouver des consensus et des axes d'amélioration.

Cette ressource est définie par l'HAS comme « un moyen d'accroître les performances de l'équipe en se focalisant sur les attitudes et comportements et leurs impacts sur la sécurité des patients. C'est une occasion de mettre en avant des savoirs, des pratiques, des comportements notamment sur : la communication, le soutien mutuel, l'évaluation de la situation, le feedback et le leadership¹⁰⁶ ».

104 Bunjevac S., Seychelles A-F. - EUROCONTROL guidelines for TRM good practices - European organisation for the safety of air navigation, mars 2015.

105 Haute Autorité de Santé - Outil d'amélioration des pratiques: Le Crew Resource Management en santé (CRM Santé) - mai 2018.

¹⁰⁶Haute Autorité de Santé - Outil d'amélioration des pratiques: Le Crew Resource Management en santé (CRM Santé) - mai 2018.

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3.3.3.3 Ingénierie de la résilience ou comment savoir piloter sa pratique et s'adapter aux risques : des compétences non-techniques au service de la sécurité en anesthésie

Même si ce concept ne développe pas de solution en lien direct avec les interruptions de tâche, celui-ci participe néanmoins dans la prévention des risques et exerce une certaine capacité de contrôle, de réussite et d'adaptation par les acteurs qui la pratiquent. Il s'agit en autre de ménager le professionnel afin qu'il puisse être conscient de sa totale capacité à maîtriser ses ressources et donc préserver son mental pour être plus performant. Dans un article paru sur le site infirmiers.com, Boris CYRULNIK, neuropsychiatre raconte : « La résilience c'est l'aptitude d'un corps à résister aux pressions et à reprendre sa structure initiale. En psychologie, la résilience est la capacité à vivre, à réussir, à se développer en dépit de l'adversité¹⁰⁷ ». Il poursuit en définissant, au sens figuré, la résilience comme : « une force morale; qualité de quelqu'un qui ne se décourage pas, ne se laisse pas abattre ».

Lucie CUVELIER, dans un article, parle de ce concept car : « La sécurité des patients est un enjeu majeur des systèmes de santé et un challenge à relever par les politiques publiques (...) L'objectif général est de préciser en quoi ce nouveau modèle peut nous aider à comprendre le fonctionnement d'un système de soins et à proposer des pistes de transformations pour améliorer la sécurité des patients¹⁰⁸ » et elle l'illustre par l'anesthésie car : « Dans le domaine de la sécurité des patients, l'anesthésie est considérée comme une discipline pionnière, un modèle à suivre pour les autres spécialités ». En d'autres termes, une discipline qui a fait ces preuves dans la gestion des risques.

Dans son analyse, Lucie CUVELIER fait la distinction de 3 axes :

§ La capacité de contrôle en anesthésie : agir en fonction des ressources.

§ La capacité de réussite en anesthésie : tirer parti de la variabilité des pratiques.

§ La capacité d'adaptation en anesthésie : s'ajuster aux différents types d'imprévus.

Dans le premier item, elle développe le fait que « cette capacité de contrôle implique que les acteurs* (*les anesthésistes) sachent tenir compte non seulement des risques du système (évaluation des bénéfices et risques pour le patient, connaissance et

107 Cyrulnik B. « Plongée dans l'univers de la résilience ». www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/-esi-resilience-nous-tue-pas.html. avril 2017

108 Cuvelier L. - L'ingénierie de la résilience: un nouveau modèle pour améliorer la sécurité des patients? L'exemple de l'anesthésie. www.cairn.info/revue-sante-publique-2013), Vol.25, pp 475-482

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respect des normes et recommandations), mais aussi de leurs propres ressources¹⁰⁹ (...) afin de conserver la maîtrise de la situation, en évitant d'épuiser les ressources humaines au sein de l'équipe : gestion des incompréhensions, de la fatigue, du stress, etc. ». Nous pouvons potentiellement retranscrire cette citation dans le cadre de la lutte contre les IT au bloc opératoire car elle illustre parfaitement le fait qu'il faut parfois mieux identifier sa pratique, connaître son environnement, ses failles et ainsi pouvoir se prémunir plus aisément face au risque.

Dans le deuxième item, elle y explique que les choix de stratégies d'anesthésie par exemple, sont variables en fonction des MAR pour une même intervention. « Tandis que dans une approche classique, cette variabilité de solutions serait déplorée, l'approche par la résilience envisage aussi les bénéfices de cette variabilité tant du point de vue de la sécurité des soins que de celui de leur efficacité. Et en effet, on constate que cette variabilité des pratiques, n'empêche pas la réussite des interventions ni l'atteinte d'un haut niveau de performance globale dans les équipes. Au contraire même, sous certaines conditions, la diversité des stratégies s'avère être favorable au développement de la sécurité : elle permet chaque à anesthésiste d'agir dans son domaine de compétences et de progresser¹¹⁰ ».

Savoir utiliser différentes tactiques lors d'une activité à risque pour se prémunir des IT, tout en restant dans les normes recommandées, peut être utile dans cette lutte et être mis en pratique par d'autres si cela est efficace.

Enfin dans le troisième item, elle cherche à comprendre comment l'ingénierie de la résilience a permis à l'anesthésie de s'adapter face aux différents types d'imprévus qui sont récurrents dans cette discipline. « L'ingénierie de la résilience s'intéresse aux capacités adaptatives de systèmes et cherche à saisir la façon dont les systèmes s'étirent et continuent à fonctionner malgré des perturbations (...) En anesthésie, deux grands types de stratégies ont été identifiées¹¹¹ : les stratégies réglées, qui consistent à appliquer le protocole et les stratégies gérées, qui consistent à prendre des décisions de compromis sur la base d'une évaluation bénéfice/risque. Ces travaux montrent qu'il est nécessaire de développer la capacité de soignants à mettre en oeuvre des stratégies gérées ». Parmi ces compétences à développer, elle en cite 2 principalement :

109 Cuvelier L., Granry JC., Orliaguet G. & al. Resilience's resources in pediatric anesthesia. 3rd International Conference on Health care systems, Ergonomics and Patient Safety (HEPS). June 22-23, Oviedo, Espagne 2011.

110 Amalberti R., Hourlier S. Human error reduction strategies in Health Care. In: Carayon P, ed. Handbook of Human Factors and Ergonomics in Health Care and Patient Safety. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates; 2007. p. 561-77

111 Cuvelier L., Falzon P., Coping with uncertainty. Resilient Decisions in Anesthesia. In: Hollnagel E., Pariès J., Woods D., Wreathall J., Eds. Resilience Engineering in Practice. A Guidebook. Surrey (UK): Ashgate, Studies in Resilience Engineering; 2010. P. 29-43

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§ Les compétences à prendre des décisions de compromis même dans des situations diverses = Balance bénéfice/risque.

§ Les compétences qui permettent d'anticiper et de détecter les indices permettant de repérer que la situation sort du « réglé » = Capacité à anticiper.

Ces 2 compétences recherchées par l'auteur sont étudiées dans la formation en soins infirmiers anesthésistes. Cependant, ils n'ont pas pour autant été inscrits dans une démarche de lutte contre les IT. Pour autant, nous pouvons remarquer que l'aptitude à bénéficier de ces 2 compétences pourrait améliorer la sécurité dans la pratique IADE. En effet, si nous arrivons à faire le choix d'effectuer une tâche plutôt qu'une autre, par ordre de priorisation en tenant compte des impératifs et de la balance bénéfice/risque alors nous serons capables de nous adapter à la situation. L'anticipation permet quant à elle, de prévenir le risque et donc une meilleure gestion dans la survenue d'une interruption de tâche.

En conclusion, Lucie CUVELIER termine son analyse en disant que : « Même si le concept est encore flou et que les outils opérationnels restent pour l'essentiel à construire, l'ingénierie de la résilience semble être une approche privilégiée pour répondre à cet objectif ( = favoriser les stratégies adaptatives construites par les équipes soignantes)¹¹² ».

112 Cuvelier L. - L'ingénierie de la résilience: un nouveau modèle pour améliorer la sécurité des patients? L'exemple de l'anesthésie. www.cairn.info/revue-sante-publique-2013), Vol.25, pp 475-482

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3.4 L'IADE dans la gestion des risques et l'interruption de tâche

3.4.1 Rôle de l'IADE

3.4.1.1 En général

« L'Infirmier Anesthésiste Diplômé d'État (IADE) est un infirmier qui se spécialise afin d'acquérir des compétences supplémentaires dans les domaines de l'anesthésie, de la réanimation, des soins d'urgence ainsi que de la prise en charge de la douleur. Dans ce cadre, il va réaliser l'ensemble des gestes qui concernent la prise en charge anesthésique des patients à sa charge. Son rôle est prépondérant dans les domaines de l'urgence, de la formation, de l'encadrement ainsi que dans l'évolution de sa profession (recherche)¹¹³ ».

L'arrêté du 23 juillet 2012 relatif à la formation conduisant au diplôme d'État d'infirmier anesthésiste détermine les conditions d'apprentissage de la formation et les modalités d'obtention du diplôme.

La profession est légiférée par un décret de compétences établi par le ministère des affaires sociales et de la santé. Ce rapport renseigne et encadre la pratique de l'infirmier anesthésiste dans son domaine au sein des établissements de santé et en pré-hospitalier dans la limite de son savoir acquis dans un centre de formation agréé délivrant le diplôme d'état.

« De par ces connaissances acquises en formation initiale et continue, l'infirmier anesthésiste analyse, gère et évalue les situations dans son domaine de compétence, afin de garantir la qualité des soins et la sécurité des patients. Il bénéficie d'une exclusivité de compétence¹¹⁴ ». C'est là tout son rôle en tant que spécialiste.

Avec l'attribution d'un statut comme celui-ci, l'IADE est directement concerné par la prise de décision et notamment tenu à juste titre d'en informer le médecin anesthésiste avec qui il travaille en étroite collaboration.

La stratégie anesthésique est la feuille de route sur laquelle doit se conformer l'IADE. Il est tenu de la respecter mais aussi d'y apporter sa vision, sa contre-expertise si

113 Vincent ELMER, rédacteur infirmiers.com - Quid de l'infirmier anesthésiste diplômé d'état, décembre 2017.

114 Syndicat National des Infirmiers Anesthésistes (SNIA) - Recommandations pour l'exercice de la profession d'infirmier anesthésiste, décembre 2007.

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besoin. Il n'est pas spectateur mais acteur dans son domaine. Il est doué de compétences pour mettre en oeuvre et réfléchir sur la démarche à suivre tout au long de la prise en charge des patients. Son expertise doit conforter la stratégie élaborée par le MAR mais aussi lui permettre de relever d'éventuelles améliorations dans la réalisation de celle-ci.

« L'infirmier anesthésiste ne doit pas exécuter une prescription médicale qui comporterait un risque pour le patient¹¹⁵ ». Il est de son ressort de réaliser les actes anesthésiques (rôle propre et sur prescription) avec rigueur et sécurité, de proposer des alternatives et de les argumenter lorsqu'il nécessaire sur sa pratique en se référant sur des recommandations nationales. Sa capacité de réflexion et d'évaluation lui confère une place toute particulière au sein des équipes du bloc opératoire et dans les établissements de santé. Son enseignement est reconnu dans plusieurs nations du monde entier.

3.4.1.2 Rôle de l'IADE dans la gestion des risques au BO

Nous avons pu aborder les différents concepts qui résultent de la culture de sécurité. Elle englobe d'une part, la volonté des établissements de santé à concourir pour une meilleure prise en charge des patients dans un souci perfectible et constant de sécurité des soins (certification). Elle encourage dans un second temps les professionnels de santé à plus de maîtrise dans l'évolution des pratiques par le biais des formations et des recommandations¹¹⁶, souvent mises à jour, qui serviront à relever ces nouveaux défis. L'évaluation et l'analyse des pratiques nous pousse à participer activement à l'élaboration d'outils toujours plus novateurs dans la recherche en sécurité des soins. La démarche qualité encadre ce processus.

La gestion des risques est l'outil de tout à chacun de s'approprier cette culture de sécurité en fonction de ses compétences et de la spécialité dans laquelle il exerce. L'IADE de par sa formation assure et assume pleinement sa place dans cette dynamique. Il est un acteur primordial dans la gestion des risques au bloc opératoire.

115 Syndicat National des Infirmiers Anesthésistes (SNIA) - Recommandations pour l'exercice de la profession d'infirmier anesthésiste, décembre 2007.

116 SFAR.fr

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« La sécurité est la résultante d'une combinaison de facteurs humains qui convergent vers un même but: anticiper, prévoir et réduire au maximum le risque¹¹⁷ ». Anticipation et prévention sont deux des piliers qui régissent les règles de bonnes pratiques professionnelles de l'IADE.

D'après la définition du Larousse, anticiper est: « l'action de prévoir, de supposer ce qui va arriver ». Dans l'annexe 1 du référentiel d'activités régissant le décret de compétences de l'IADE, il est mentionné: « De par ses compétences acquises en formation, l'infirmier anesthésiste analyse, gère et évalue les situations dans son domaine de compétence, afin de garantir la qualité de soins et la sécurité des patients. L'infirmier anesthésiste réalise également des activités de prévention, d'éducation et de formation¹¹⁸ ».

L'alinéa 3 du référentiel d'activités assure aussi à l'IADE: « la mise en oeuvre et le contrôle des mesures de prévention des risques, opérations de vigilance et traçabilité en anesthésie-réanimation ». C'est tout l'objectif de la mise en place des cartographies et notamment celle concernant le bloc opératoire. Comment viser juste si l'on n'y est pas préparé? C'est toute la complexité du système. L'HAS met à disposition des professionnels, comme des IADEs, des outils sous forme de brochure numérique comme le Programme d'Amélioration Continue du Travail en Équipe appelé plus communément PACTE¹¹⁹. Cet article met en exergue l'utilité d'impliquer l'ensemble des personnels soignants à additionner leurs forces (compétences techniques et non techniques) dans un souci collectif de culture de sécurité du soin des patients. La formation des professionnels est indispensable. L'IADE encore une fois à la compétence de pouvoir former d'autres acteurs de santé, dans la limite de ses compétences.

Il collabore avec le MAR et planifie ses actes. « La planification dans les environnements dynamiques n'est souvent pas le but de l'activité mais une préparation à l'exécution de l'action (Amalberti, 1996). Ce processus peut se décliner en deux aspects: l'anticipation et la schématisation (Hoc, 2006; Van Daele & Carpinelli, 2001)¹²⁰». La préparation (check-list, protocoles) et l'organisation (réglementation) aide à anticiper et permet de garder le contrôle sur des situations à risque. Ce processus fait partie intégrante des compétences de l'IADE dans la gestion

117 Sandrine COUILLEZ, IADE, mémoire école Reims promotion 2007-2009 - Mon rôle d'infirmier anesthésiste dans la sécurité et le confort du patient lors des ALR - mars 2009

118 Référentiel d'activités IADE, Ministère des affaires sociales et de la santé, août 2012.

119 Programme d'amélioration continue du travail en équipe (PACTE) - Gestion des risques en équipe associée à la sécurité des patients, HAS, avril 2018.

120 V. Neyns, O. Carreras et Jean-Marie Cellier, « le travail humain », évaluation et gestion des risques en anesthésie: stratégies mises en place par les médecins anesthésistes. www.cairn.info/revue-le-travail-humain-2010-4-page-319, avril 2010.

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des problèmes connus ou imprévus. René AMALBERTI préconise d'élargir notre vision du risque au parcours de soins¹²¹.

L'anesthésie, domaine médical scientifique en évolution permanente nécessite de repenser sans cesse notre pratique face au progrès médical et technologique. Cela peut entrainer des décalages dans notre système de santé. Pour progresser dans cette maîtrise, l'anesthésie s'est souvent inspiré des approches réalisées dans des systèmes à haut risque tels que l'aviation, les centrales nucléaires ou bien la médecine de guerre.

Avec l'existence de nouvelles menaces comme le terrorisme en milieu urbain (attentats à Paris: Charlie Hebdo, janvier 2015 et Bataclan, novembre 2015, bilan: + de 130 morts et 350 blessés), l'IADE dispose d'une expertise et d'une autonomie sans commune mesure dans la gestion de catastrophe de grande ampleur. Du lieu du drame, en passant par le transport pré-hospitalier jusqu'au bloc opératoire, il peut effectuer des actes sur rôle propre et sur prescription qui déchargeront les médecins urgentistes ou anesthésistes lors d'un afflux massif de personnes en attente de soins. « Dans ce contexte d'urgence, l'IADE apporte un soutien primordial au MAR qui peut se décharger d'un certain nombre de tâches (...) En raison de ses diverses compétences techniques, il peut aussi suppléer les infirmiers au déchoquage¹²² ».

Coordination et communication sont d'autres compétences qui se rajoute à son panel d'expertise. Il peut être une personne pivot pour l'équipe qui constitue le bloc opératoire. Son statut lui confère d'être un facteur humain indispensable dans la complexité des prises en charge des patients opérés puisqu'il est capable, et en collaboration avec les autres professionnels de santé, d'être le coordinateur (management) dans la gestion des risques liés à la chirurgie, à l'anesthésie et aux patients.

3.4.1.3 Rôle de l'IADE dans la gestion du facteur humain

« Les accidents d'anesthésie ont diminué de façon significative au cours des trois dernières décennies. En proportion, l'erreur humaine reste en cause dans la majorité des accidents. L'analyse des erreurs doit permettre de déterminer les facteurs en cause. L'amélioration du travail en équipe, le développement des guidelines, la mise en place d'ateliers de simulation, sont autant de moyens à mettre

121 René AMALBERTI, Charles VINCENT - Safer healthcare: strategies for the real world - HAS, mai 2016.

122 Nelly AMDAOUD (IADE), Jean-Pierre TOURTIER (MAR), Bruno DEBIEN (Pr en anesthésie-réanimation, fondateur et président de EmergenSim) - Rôle de l'IADE en situation de catastrophe, le cas des conflits armés, OXYMAG n°114, septembre 2010.

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en place pour améliorer la sécurité anesthésique¹²³ ». Bien que l'erreur humaine soit inévitable¹²⁴, un individu doit évoluer aussi en apprenant de ses erreurs.

Il dispose à ce jour de nombreuses ressources pouvant le guider vers une meilleure prévention et maîtrise des risques dans son domaine d'activité.

La check-list qui apparait dans le référentiel d'activités de l'IADE en est un parfait exemple tout comme la règle des « 5B » l'est pour éviter les erreurs médicamenteuses, qui est un des risques majeurs en anesthésie¹²⁵. Les évolutions et l'encadrement stricte de la formation des professionnels de santé dans le domaine de l'anesthésie ont apporté une garantie et une meilleure efficience dans la démarche de sécurité. L'infirmier anesthésiste dispose de moyens pour éviter certaines erreurs mais doit en permanence analyser sa pratique afin de se prémunir des cas qu'il n'aurait pas encore rencontrés.

Chaque acteur évoluant dans un bloc opératoire apporte sa contribution et ces compétences professionnelles. Bien qu'entouré d'instruments de haute technologie qui participent à l'essor des PEC au BO, notamment concernant l'anesthésie, il est difficile de se passer de l'expertise des intervenants qui travaillent dans ces services. Dans ce cadre, l'IADE réalise l'ensemble des gestes qui concernent la PEC anesthésique des patients à sa charge. Son rôle est prépondérant dans les domaines de l'urgence, de la formation, de l'encadrement ainsi que dans l'évolution de sa profession (recherche). Il accueille le malade en salle d'opération et prépare le matériel d'anesthésie¹²⁶ :

§ Il gère l'anesthésie conjointement avec le médecin de son induction jusqu'à la phase de réveil.

§ Il effectue la surveillance per-opératoire et adapte l'anesthésie aux différents temps opératoires conformément aux protocoles et aux recommandations en vigueur.

§ Il participe à la maintenance et à la gestion des divers matériels, médicaments, produits sanguins.

§ Il réalise et contrôle les soins infirmiers en anesthésie, réanimation ou traitement de la douleur.

123 François CLERGUE (MAR, chef de service), Thierry LAROCHE (IADE, chargé de formation), Hôpitaux universitaire de Genève, Suisse - Oxymag Vol. 23, n°111, pp 19-23, avril 2010. www.em-consulte.com

124 REASON J. - Human error: models and management - BMJ, vol. 320, n°7237, pp 768-770, mars 2000.

125 SABY Sandrine, LUKASZEWICZ Anne-Claire, GREGRUTTI Nelly, LEHOT Jean-Jacques, Fédération d'Anesthésie Réanimation Hôpital Pierre WERTHEIMER Lyon (69), mars 2015.

126 ELMER Vincent, rédacteurs infirmiers.com - Quid de l'Infirmier Anesthésiste Diplômé d'Etat, décembre 2017.

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§ Il élabore des protocoles, évalue la qualité des soins et forme les stagiaires.

Toutes ces compétences participent à la compréhension du rôle que peut jouer l'IADE. Pour guider sa pratique et donc améliorer ses compétences, l'IADE peut s'appuyer sur plusieurs institutions connues, reconnues et habilitées telles que la Société Française d'Anesthésie-Réanimation (SFAR), le Syndicat National des Infirmier(e)s Anesthésistes (SNIA) ou bien la Société Française des Infirmier(e)s Anesthésistes (SOFIA).

Elles ont pour objectif de guider les professionnels dans leurs carrières et de partager en communiquant toutes les évolutions, avancées et mises à jour théoriques, techniques et non-techniques dans le domaine médical et paramédical à travers des études. Sous forme de recommandations de bonnes pratiques (fiches, check-list, vidéos, aides-cognitives, etc.), elles rappellent les fondamentaux ainsi que les nouvelles normes à appliquer et à prendre en compte dans les PEC pour une meilleure efficience dans nos pratiques professionnelles. Elles décryptent aussi les règles en matière de législation et régissent nos comportements en fonction de celles-ci. Elles partagent l'actualité de notre profession et font des comptes rendus précis sur les dispositions et les changements socio-démographique qui font évoluer dynamiquement nos statuts.

3.4.2 Compétences et activités

3.4.2.1 Décret et référentiel d'activités

Le décret de compétences qui est en vigueur actuellement est celui datant du 10 mars 2017. Il s'intitule : « Décret n°2017-316 du 10 mars 2017 relatif aux actes infirmiers relevant de la compétence des infirmiers anesthésistes diplômés d'État¹²⁷ ». Il régit les fonctions de l'infirmier anesthésiste et détermine son domaine d'activité.

« L'approche systémique de l'anesthésie en fait un processus complexe qui commence à la consultation d'anesthésie et se termine à la sortie de la salle de surveillance post-interventionnelle. Le rôle de l'infirmier anesthésiste comporte plusieurs fonctions et activités¹²⁸ ».

127 www.legifrance.gouv.fr

128 Syndicat National des Infirmiers Anesthésistes (SNIA) - Recommandations pour l'exercice de la profession d'infirmier anesthésiste, décembre 2007.

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L'article R. 4311-12 du code de la santé publique définit le champ d'activité de l'IADE. Ces éléments figurent dans le référentiel d'activité de l'IADE qui décrit les activités du métier et les compétences¹²⁹. Ils sont au nombre de 7 :

1. Préparation et organisation du site et du matériel d'anesthésie en fonction du patient, du type d'intervention et du type d'anesthésie.

2. Mise en oeuvre et suivi de l'anesthésie et de l'analgésie en fonction du patient, de l'intervention et de la technique d'anesthésie.

3. Mise en oeuvre et contrôle des mesures de prévention des risques, opérations de vigilance et traçabilité en anesthésie-réanimation.

4. Information, communication et accompagnement du patient tout au long de sa prise en charge.

5. Coordination des actions avec les autres professionnels.

6. Veille documentaire, études, travaux de recherche et formation continue en anesthésie-réanimation, douleur et urgences.

7. Formation des professionnels et des futurs professionnels.

De l'ouverture de salle jusqu'à l'incision, en passant par la pratique de l'induction avec le MAR, l'IADE réalise un certain nombre d'actes relevant de son rôle propre pour la sécurité anesthésique. Ces tâches ont pour but de prévenir des défauts techniques, des problèmes de procédures, des soucis de logistique et d'approvisionnement de la salle en matériel et médicaments. Cette mécanique à la fois technique et non-technique (compétences) sont indispensables et engage la responsabilité de l'IADE mais aussi du MAR. C'est une période extrêmement délicate où la concentration et la logique doivent rester intactes et ou toutes perturbations peut être pernicieuses et préjudiciables.

« L'infirmier anesthésiste engage sa responsabilité en cas de faute dans l'exécution d'un soin ou d'une technique, de défaut de surveillance et de maintenance de matériel, de non-respect de protocole ou de prescription médicale et de réalisation fautive d'actes ne relevant pas de compétence (...) La passivité est fautive car elle maintient le risque subi par le patient¹³⁰ ».

129 Référentiel d'activités de l'IADE - Ministère des affaires sociales et de la santé - BO santé - Protection sociale - Solidarité n°2012/17, août 2012.

130 Syndicat National des Infirmiers Anesthésistes (SNIA) - Recommandations pour l'exercice de la profession d'infirmier anesthésiste, décembre 2007.

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3.4.2.2 Les tâches de l'IADE

Parmi ces tâches, nous retrouvons celles concernant les compétences 1 et 2. D'après le référentiel d'activités de l'IADE, elles sont détaillées ainsi :

« Recueil et contrôle des éléments du dossier patient et de l'ensemble des informations nécessaires à la mise en oeuvre de la stratégie d'anesthésie¹³¹ ». C'est une période très importante ou il s'agit pour l'IADE et le MAR (Visite Pré-Anesthésique = VPA) d'accueillir le patient et de consulter des éléments indispensables pour la PEC anesthésique. Il faut référencer certains documents comme la carte de groupe sanguin, des résultats biologiques mais aussi clarifier avec le patient des éléments qui rentrent directement en compte dans la procédure. Ces éléments « patients » sont détaillés dans la consultation d'anesthésie. Ils recherchent des facteurs perturbateurs, anciens (antécédents médicaux et chirurgicaux) ou récents (jeûne), qui pourraient gêner des actes réalisés par le MAR ou l'IADE dans la période per-opératoire (ex: induction/intubation, perfusion, stratégie d'épargne sanguine, risque infectieux etc...).

La recherche d'allergies ou de causes aggravantes évidentes liés au terrain patient comme l'intubation difficile ou l'estomac plein sont des tâches relevant du rôle propre de l'IADE.

« Préparation des différents sites et équipements d'anesthésie¹³² ». Il s'agit de référencer tout le matériel « de base » nécessaire à l'ouverture d'un site opératoire et à l'usage de l'équipe d'anesthésie. La présence d'un respirateur, d'une aspiration, d'un chariot d'anesthésie, du monitorage, d'un réchauffeur ou de tout autre élément avec lequel l'équipe d'anesthésie va pouvoir surveiller et évaluer l'anesthésie et sa pratique en toute sécurité. Il s'agit aussi de vérifier la conformité et l'utilisation sans risque d'anomalies dites techniques, d'appareils électriques, des outils manuels (ex : laryngoscope) qui vont servir à la pratique et au bon déroulement « sans craintes et sans stress » de la procédure anesthésique dans la PEC du patient.

« Préparation et gestion du matériel pour les différentes techniques d'anesthésie¹³³ ». La prise en compte de facteurs tels que le type d'intervention ou bien le terrain du patient vont influencer la stratégie d'anesthésie et notamment l'usage d'un matériel approprié pour sa réalisation. Des outils spécifiques comme l'Anesthésie IntraVeineuse à Objectif de Concentration (AIVOC) ou le cell-saver, peuvent et

131 Référentiel d'activités de l'IADE - Ministère des affaires sociales et de la santé - BO santé - Protection sociale - Solidarité n°2012/17, août 2012.

132 Référentiel d'activités de l'IADE - Ministère des affaires sociales et de la santé - BO santé - Protection sociale - Solidarité n°2012/17, août 2012.

133 Référentiel d'activités de l'IADE - Ministère des affaires sociales et de la santé - BO santé - Protection sociale - Solidarité n°2012/17, août 2012.

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doivent être en salle dès lors que la stratégie anesthésique le considère et surtout lorsque le ou les risques le préconisent.

« Vérification de la disponibilité des médicaments d'anesthésie et de réanimation¹³⁴ ». Un nombre suffisant et non périmé de médicaments d'anesthésie (ex: Propofol) et de réanimation (ex: Adrénaline) doivent impérativement faire partie du matériel présent en salle et dans le chariot d'anesthésie. Il doit être aussi disponible, connu et facilement accessible dans la zone de stockage prévu à cet effet. L'IADE doit se soucier de l'approvisionnement de celui-ci s'il venait à manquer et doit en informer le cadre anesthésiste pour réapprovisionner le service.

« Préparation des agents médicamenteux¹³⁵ ». Il est tenu par l'infirmier anesthésiste de préparer le plateau d'injection (suivant le protocole de dilution) qui doit servir à l'induction ainsi que tout autre médicament qui serait nécessaire au maintien hémodynamique du patient anesthésié ou à la prévention de certains risques liés à la chirurgie et l'anesthésie. Un hypnotique, un curare et un analgésique doivent systématiquement être présents dans ce plateau et être prêt à l'usage dans des conditions normales comme dans les situations d'urgences.

« Vérification de la disponibilité des produits sanguins et dérivés¹³⁶ ». En fonction de l'état biologique et hémodynamique du patient, ainsi qu'après consultation du dossier d'anesthésie et prise de connaissance de la stratégie transfusionnelle avec le MAR, l'IADE doit se prémunir des documents nécessaires à la délivrance de produits sanguins (identité, carte de groupe, RAI, consentement à l'acte transfusionnel) et doit s'assurer de sa disponibilité auprès de la banque du sang. Ces produits, si besoin et programmé pour être utilisé, peuvent être conditionnés dans un réfrigérateur prévu à cet effet dans le bloc opératoire.

« Vérification et réglage des appareils et dispositifs de surveillance et de suppléance des fonctions vitales¹³⁷ ». En cas de situations inexpliquées et ou indépendantes du service (ex: panne électrique, coupure des fluides, etc...), l'IADE doit s'assurer de la présence dans la salle d'une bouteille d'oxygène (O2) de secours et d'un Ballon Auto remplisseur à Valve Unidirectionnelle (BAVU) afin de ventiler manuellement et d'apporter de l'oxygène au patient anesthésié, en attendant les réparations ou d'autres solutions de substitution.

134 Référentiel d'activités de l'IADE - Ministère des affaires sociales et de la santé - BO santé - Protection sociale - Solidarité n°2012/17, août 2012.

135 Référentiel d'activités de l'IADE - Ministère des affaires sociales et de la santé - BO santé - Protection sociale - Solidarité n°2012/17, août 2012.

136 Référentiel d'activités de l'IADE - Ministère des affaires sociales et de la santé - BO santé - Protection sociale - Solidarité n°2012/17, août 2012.

137 Référentiel d'activités de l'IADE - Ministère des affaires sociales et de la santé - BO santé - Protection sociale - Solidarité n°2012/17, août 2012.

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« Vérifications des matériels d'urgence¹³⁸ ». La vérification et le test des appareils d'urgence comme le défibrillateur et le chariot d'intubation difficile sont à planifier en tout lieu dans l'organisation avant l'ouverture de salle. L'IADE doit aussi recenser la disponibilité de certains médicaments d'urgence qui luttent d'une part, contre les intoxications aux anesthésiques locaux (Intralipides) et d'autre part contre l'hyperthermie maligne (Dantrolène). Il fera attention à mémoriser son emplacement ainsi que s'assurer du nombre recommandé et de la péremption.

Toute cette procédure sécuritaire est assignée dans ce qu'on appelle la check-list d'anesthésie d'ouverture de salle¹³⁹. Elle doit être co-signée par le MAR qui est aussi responsable de l'ouverture du site. Elle permet de guider l'IADE dans sa préparation de salle et lui confère une certaine sérénité dans l'enchainement de ses tâches. Elle valide la présence et le bon fonctionnement de tous les appareils et matériels à disposition de l'anesthésie et du bon déroulement de la chirurgie.

Dans la mise en oeuvre et le suivi de l'anesthésie (jusqu'à l'incision), les principales opérations constitutives de l'activité de l'IADE¹⁴⁰ sont :

· La vérification de l'identité du patient, du type d'intervention et de l'état physiologique et pathologique du patient.

· L'installation et la mise en condition du patient (installation des dispositifs de surveillance et de prévention, position chirurgicale...).

· Réalisation et/ou aide à la pose d'abords veineux adaptés (utilisation des techniques de repérage des voies veineuses périphériques par échographie) et à la mise en place du monitorage invasif et non-invasif...

· Réalisation des examens cliniques et paracliniques (analyse des paramètres monitorés) jugés nécessaires afin de pratiquer un diagnostic infirmier anesthésiste et dépister d'éventuelles défaillances.

· Réalisation de l'induction de l'anesthésie et pose de dispositifs de contrôle des voies aériennes avec le médecin anesthésiste-réanimateur (MAR).

· Surveillance constante du patient tout au long de l'anesthésie.

138 Référentiel d'activités de l'IADE - Ministère des affaires sociales et de la santé - BO santé - Protection sociale - Solidarité n°2012/17, août 2012.

139 Otteni J.C & al - L'appareil d'anesthésie et sa vérification avant utilisation, SFAR publications, janvier 1994.

140 Référentiel d'activités de l'IADE - Ministère des affaires sociales et de la santé - BO santé - Protection sociale - Solidarité n°2012/17, août 2012.

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§ Recueil de l'ensemble des données et événements liés au patient, à l'intervention et à l'anesthésie.

Comme le souligne Claire TOURMEN : « La tâche correspond à l'ensemble des buts et procédures prescrites, aux performances exigées et aux normes de qualité, mais aussi à l'environnement physique de réalisation du travail. A une tâche correspondent des objectifs, des moyens et des conditions de réalisation : elle est prescrite, c'est un modèle du travail (...) toute activité de travail serait ainsi encadrée par des éléments de prescription, même s'ils sont peu développés : des objectifs fixés par la hiérarchie, les pouvoirs publics ou un groupe professionnel, des procédures plus ou moins détaillées, des règles et des décrets qui définissent ce qui peut ou doit être fait...¹⁴¹ ».

La tâche doit permettre d'aboutir à un idéal de fonctionnement, un enchainement de « bonnes actions » logiques qui réduirait la marge d'erreur évitable. Débuter une tâche et la réaliser jusqu'au bout, c'est avant tout dans notre métier une histoire d'anticipation à un risque. C'est une compétence afin de prévenir des situations à risque connues ou soudaines qui peuvent engager le pronostic vital d'un patient. Cela nous engage dans une démarche responsable et pour mieux répondre à une pratique sécuritaire. « c'est un modèle du travail » le définit Claire TOURMEN. Du travail qui est organisé et planifié qui doit servir notre intérêt à anticiper les risques. L'association de toute ces tâches est nécessaire pour la sécurité anesthésique.

3.4.3 Rôle de l'IADE dans la lutte contre les interruptions de tâche

Nous avons pu aborder le sujet des interruptions de tâche en tentant de les définir et de les identifier. Nous savons à présent qu'il est particulièrement difficile de lutter contre un phénomène qui fait partie intégrante du quotidien de nombreux soignants et notamment des infirmiers. Il est admis que ces professionnels sont confrontés et interrompus en moyenne 10 fois par heure¹⁴² (soit 1 fois toute les 6 minutes), ce qui est considérable¹⁴³. Toujours d'après cette étude Béatrice KALISCH

141 TOURMEN Claire - Activité, tâche, poste, métier, profession: quelques pistes de clarification et de réflexion - Santé publique, volume 19, supplément n°1, janvier-février 2007.

142 Kalisch B.J., & Aebersold M. Interruptions and Multitasking in Nursing Care. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 36(3), 126-132, 2010.

143 Dinet J., Hignard M., Cartalade C., Malbranche E., Baudin A., Rivallier L., Proux A. Interruptions de tâches dans un service de médecine interne: un danger sous-estimé?. La revue de médecine interne, 39, A145-A146. 2018.

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& al, sur 1354 interruptions, 200 erreurs ont été enregistrées. Les IT peuvent être nuisibles dans certaines activités et donc engendrer des erreurs.

Le rôle de l'IADE est d'assurer la sécurité anesthésique auprès des patients qui rentrent au bloc opératoire. Comment cohabiter aujourd'hui avec l'idée qu'une simple « distraction », même de courte durée, peut parfois faire basculer le soignant dans un profond doute, ou il est parfois difficile pour lui-même de se recentrer sur ce qu'il faisait au préalable? C'est là toute la complexité pour les établissements de santé et les sociétés savantes de mettre en place des dispositifs adaptés pour maitriser le risque de survenue d'interruptions de tâche et donc éviter des évènements indésirables. « Bien que les infirmières gèrent bien les interruptions et le multitâche, le potentiel d'erreurs est présent et des stratégies visant à réduire les interruptions sont nécessaires¹⁴⁴ » conclue Béatrice KAPLISCH.

Dans un environnement comme le bloc opératoire ou l'anesthésie a évoluée avec l'objectif d'apporter toujours plus de sécurité au patient et même s'il existe des progrès dans les techniques de prise en charge avec l'utilisation entre autres de matériels perfectionnés, le danger reste important et touche tout aussi bien les médecins anesthésistes-réanimateur. Il y a donc un devoir de collaborer activement et de mettre en avant une confiance mutuelle.

Comme le résume David NAUDIN & al : « Un des éléments essentiels de l'activité d'anesthésie concerne la prise de décisions complexes, souvent dans un contexte d'incertitude, qui nécessite une collaboration entre le médecin anesthésiste-réanimateur (MAR) et l'infirmier anesthésiste diplômé d'état (JADE). L'équipe d'anesthésie met quotidiennement en jeu des compétences à la fois techniques directement liées à des habiletés et des savoir-faire, mais également des compétences non techniques. Celles-ci sont primordiales pour soutenir une collaboration efficace¹⁴⁵ ».

Faire du travail en équipe, un groupement d'expert au service de la culture de sécurité, une plus-value pour que chacun puisse exercer en toute sécurité et prendre conscience du risque malgré un environnement stressant. « Une équipe est composée de plusieurs professionnels de santé qui collaborent, s'entraident et se coordonnent pour atteindre des objectifs partagées, centrés sur la prise en charge du patient, et dont ils se sentent collectivement responsables¹⁴⁶ ».

144 Kalisch B.J., & Aebersold M. Interruptions and Multitasking in Nursing Care. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 36(3), 126-132, 2010.

145 Naudin David, Dupont Anne, Gavet Coralie. La collaboration MAR-IADE: entre compétences non techniques et confiance interpersonnelle. OXYMAG vol 31 - N° 163, pp 19-22, novembre 2018.

146 Haute Autorité de Santé - Gestion des risques en équipe - Développement professionnel continu (DPC), juin 2017.

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Savoir s'organiser est une qualité phare pour tout professionnel et notamment pour les IADEs. La sécurité des soins est aussi bien une affaire de personnes (facteur humain) que d'organisation¹⁴⁷.

Il est alors judicieux de comprendre que l'objectif pour les IADEs est naturellement de se munir de toutes les recommandations de bonnes pratiques (guidelines) afin de ne pas se laisser dépasser par l'exigence de notre discipline et la volonté de faire progresser la pratique en anesthésie.

Pour ce faire, nous devons faire émerger des solutions qui doivent protéger notre environnement de travail et la pratique de l'IADE.

147 Clergue F. Sécurité anesthésique: une affaire de personnes ou d'organisation? - Rev Med Suisse 2004; volume O. 24229

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4 PROBLÉMATISATION

C'est lors de la survenue d'un évènement indésirable au bloc opératoire en chirurgie esthétique et réparatrice que je me suis intéressé au phénomène d'interruption de tâche.

Cette situation à laquelle j'ai été confronté m'a permis de me questionner sur les mécanismes d'apparition de celle-ci mais aussi à m'interroger sur les sources des IT. Face au risque que ce phénomène entraine dans nos établissements de santé et dans notre pratique, notamment au bloc opératoire, il a été naturel en tant qu'étudiant infirmier anesthésiste de m'engager dans cette voie et de rechercher des réponses à mon questionnement.

D'après mes recherches, les IT sont devenues des « distractions banales », mais non sans danger dans le quotidien de beaucoup de professionnels de santé car elles sont souvent impliquées dans la survenue d'erreurs et d'évènements indésirables évitables. J'ai pu comprendre au travers de mes lectures, que cela touchait particulièrement les infirmiers.

Les professionnels du bloc opératoire sont exposés à des risques majeurs liés à la chirurgie, à l'anesthésie et au patient. L'IADE, de par ses nombreuses tâches et son rôle prédominant en anesthésie, est en première ligne dans cette lutte contre les IT. Il était donc important pour moi, dans le cadre de mon travail de fin d'étude de trouver des articles qui mettent en lumière leurs origines, leurs identités et leurs impacts sur notre pratique. Tout cela afin d'en clarifier les causes et les risques sur la sécurité des soins mais aussi les solutions qui se développaient. Ma question de départ était la suivante:

A quelle fréquence les interruptions de tâche se manifestent-elles et surtout sous quelles formes se présentent-elles dans la pratique de l'IADE au moment de l'ouverture de salle (ouverture de site en début de journée et entre chaque intervention) jusqu'à l'incision?

Pour répondre à cette question, il m'a fallu tout d'abord rechercher les principes même de la notion de sécurité des soins, avec la démarche qualité, mais aussi la notion de gestion des risques en milieu hospitalier et au bloc opératoire. L'étude des facteurs humains fut par la suite un point essentiel à aborder pour comprendre toute la complexité et les enjeux de cette nouvelle politique de santé publique pour améliorer la sécurité des soins et prévenir la survenue d'IT responsables d'évènements indésirables évitables. J'ai pu apprendre que le rôle et les compétences de l'IADE dans

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la gestion des risques était un axe à développer dans la lutte contre les IT (compétences non-technique).

Dans un second temps, je me suis intéressé à la compréhension, à l'identification et aux actions à mener pour prévenir et gérer les interruptions de tâche. Au niveau du bloc opératoire et notamment dans le domaine de l'anesthésie, celle-ci peut être particulièrement dangereuse car les tâches de l'IADE sont nombreuses et demandent beaucoup de concentration. Avec le croisement de plusieurs définitions, dont celle de l'HAS, j'ai compris qu'elles engendraient une vraie frustration et qu'il était difficile pour un professionnel de différencier les « bonnes » et les « mauvaises » interruptions.

Dans le circuit médicament, lors de la préparation, beaucoup d'études ont démontrées que les IT étaient nuisibles, fréquentes et source d'erreurs. La plupart était même imputable aux soignants pour des raisons justifiées (demande d'informations) et qui participent donc au projet de soins du patient. Savoir les identifier est donc nécessaire pour réduire efficacement et durablement ce phénomène qui perturbe les soignants et les stresse dans leur pratique.

La culture de sécurité étant devenue un objectif majeur depuis une dizaine d'année dans nos établissements de santé, il a fallu s'appuyer sur l'expérience et les modèles de lutte contre les IT dans l'aéronautique, pour mettre en place des audits et élaborer des solutions (check-list, « team ressource management », « gilet jaune », etc.). Un autre concept fait l'objet d'études approfondies et peut être développé pour la lutte contre les IT comme l'ingénierie de la résilience, très utilisé dans la pratique en anesthésie.

Le travail d'équipe est important dans la gestion des risques liés au facteur humain et organisationnel. Les travaux récents de l'HAS dans ce domaine nous renvoient l'idée que ce sujet est actuel et qu'il existe un véritable engagement structurel et culturel pour se prémunir des interruptions de tâche.

Cependant, la plupart des études rencontrées et utilisées dans l'élaboration de mon mémoire, concernaient en général les infirmiers lors de la préparation des médicaments. Même si cela m'a permis de dégager certaines données utiles, importantes et intéressantes, il reste néanmoins peu d'informations sur l'impact des IT dans la pratique IADEs.

Acteurs importants dans le processus de prise en charge des patients au bloc opératoire mais aussi dans la prise de décision, les infirmiers anesthésistes sont potentiellement exposés, dû à leurs nombreuses « tâches » en lien avec la sécurité anesthésique.

Comme il n'existe pas de recommandations précises sur la lutte contre les IT au bloc opératoire, ma problématique porte sur l'observation de ces « interférences » dans la

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pratique IADE de l'ouverture de salle à l'incision afin d'en faire ressortir des données. Ces observations porteront sur :

· La localisation où s'effectue l'IT.

· Le type d'IT qui a été rencontré.

· L'origine de l'IT (la source).

· Le motif de l'IT (la raison).

· Les réactions de l'IADE face aux IT.

· La durée de l'IT.

Pour mettre en lumière tous ces aspects, j'ai donc décidé de mener une enquête dite observationnelle, car celle-ci me permettra de visualiser précisément les interruptions dans son ensemble et de répertorier méthodiquement ses différentes manifestations. Avec ce procédé, je pourrais ainsi analyser avec finesse les résultats qui ressortiront de cette observation.

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5 MÉTHODOLOGIE DE LA RECHERCHE

5.1 Conditions des observations

5.1.1 Choix de l'outil d'enquête

Le modèle d'enquête que j'ai choisi pour comprendre et évaluer le phénomène des interruptions de tâche dans la pratique des IADEs à La Réunion est une grille d'observation.

Pour élaborer cette grille, j'ai suivi un modèle rédigé et publié par la Haute Autorité de santé (HAS) en 2016 lors de son investigation au niveau national sur l'étude des interruptions de tâche (IT) dans la pratique des infirmières pendant la préparation des médicaments.

J'ai opté pour ce modèle car à mon sens, l'analyse des interruptions de tâche, aussi complexe soit-elle, est la même dans la plupart des situations où elles se produisent, et ce dans n'importe quelle spécialité où le professionnel est observé. L'utilisation de cet exemple pour la création de ma grille me permettait ainsi de calquer mes résultats sur une grille ayant déjà fait ses preuves et de surcroît validée par l'HAS.

Il m'a fallu retranscrire cette grille pour l'adapter à la pratique professionnelle des IADEs. Elle repose sur deux tableaux, l'un représentant les séquences (au nombre de 5) qui régissent sa pratique avec les différentes tâches qui s'y imposent. En complément de celles-ci, j'ai fait apparaître en parallèle les différents critères de manifestations des interruptions comme par exemple le lieu dans laquelle cela se produisait ou bien les sources de ces IT (cf. Annexe n°1, page 139). L'autre tableau me permettait de comptabiliser sur l'instant les différentes IT observées (cf. Annexe n°2, page 140). Au rythme, où les IT défilaient dans certaines observations, il a été très judicieux d'avoir cette solution afin de pouvoir suivre la cadence.

Tous les items du premier tableau sont numérotés afin de faciliter la prise de note qui était répertoriée sur le deuxième tableau et qui servait de support « live » des interruptions de tâche observées. Les points positifs étant de connaître l'heure à laquelle ces IT étaient observées mais aussi d'y ajouter quelques remarques concernant certaines particularités et qui pouvaient me servir plus tard dans l'analyse des résultats si cela nécessitait des précisions.

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L'usage de la grille d'observation m'a permis d'être directement au contact de la réalité sur le terrain et ainsi me rendre compte de la complexité à évaluer une IT et à la valider en tant que telle. Effectivement, dans certains cas, quelques précisions ont pu être apportées car je ne les avais pas répertoriées dans le registre de mon premier tableau. Ce fût, dans un sens, enrichissant de l'observer car complémentaire pour mon enquête. Il me permettait ainsi d'enregistrer davantage de contenu afin d'élargir mon champ d'action. J'ai pu donc adapter ma grille d'observation au rythme des situations que je vivais, d'où l'intérêt de cet outil dans cette recherche. Une phase de test a été menée le temps d'une observation et elle a été concluante.

Une fois la grille validée par le directeur de mémoire, une autorisation d'enquêter a été envoyée auprès des cadres de santé supérieurs et des cadres IADE, qui gèrent les blocs opératoires des Centres Hospitaliers de Saint-Denis, Saint-Pierre, ainsi que le tout nouveau Centre Hospitalier de l'Ouest Réunion de Cambaie près de Saint-Paul (CHOR).

5.1.2 Population et lieux de l'enquête

La population visée par mes observations étaient les IADEs. Sans prendre en compte des variables comme l'âge, le sexe ou bien l'ancienneté, ils constituaient le socle de mon enquête. En effet, pour rappel, il s'agissait bien là d'une recherche observationnelle concernant les interruptions de tâche qui perturbent la pratique de celui-ci. Cependant, pour l'observer d'une manière globale, tous les acteurs du bloc opératoire qui étaient susceptibles de rentrer en interaction avec l'IADE seraient nécessairement retranscris dans mon analyse. Ces différents professionnels de santé étaient :

· Les chirurgiens et les internes.

· Les Médecins Anesthésistes-Réanimateurs (MAR).

· Les Infirmiers Anesthésistes Diplômés d'État (IADE).

· Les Infirmiers du Bloc Opératoire Diplômés d'État (IBODE).

· Les infirmiers de salle.

· Les aides-soignants.

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Les patients opérés et pris en charge par l'IADE observé étaient potentiellement des sources d'interruptions et donc ils rentraient eux aussi dans l'étude.

L'objectif était de recueillir 50 observations, réparties et réalisées essentiellement au sein des trois principaux établissements publics de l'île de La Réunion citées précédemment.

Ces établissements représentent la majeure partie des effectifs que compte l'île en termes d'infirmiers anesthésistes (environ 104 IADEs) et les pôles de Saint-Denis et Saint-Pierre sont les 2 seuls CHU de la région. Étant donné qu'ils regroupent un grand nombre de salle d'opération avec plusieurs spécialités, il était intéressant et plus aisé pour moi de réaliser cette enquête observationnelle dans ces hôpitaux. Résident dans l'ouest, il était aussi plus pratique de prendre en compte ces 3 pôles de santé.

Cependant, parmi ces 3 établissements de santé, seuls 2 ont accepté de répondre à ma demande d'enquête. En effet, lorsque le courriel a été envoyé aux cadres supérieurs des différents services de bloc de l'île, pour obtenir les autorisations d'observer les IADEs dans leurs quotidiens, j'avais stipulé que les professionnels ne soient pas avertis du sujet de mon observation afin de préserver la qualité des informations que j'allais recueillir. Il s'agissait entre autres d'éviter des biais qui pourraient fausser les résultats. Le fait d'être alerté par le thème pouvait influencer les IADEs et les autres professionnels dans leur manière d'être et de perdre ainsi en spontanéité, un des critères de qualité de l'enquête.

Suite à cette démarche, j'ai pu finalement comptabiliser 45 observations réparties ainsi (cf. Annexe n°3, page 141) :

§ Centre Hospitalier Universitaire (CHU) A : 20 observations.
§ Centre Hospitalier Universitaire (CHU) B : 25 observations.

Une observation, suivant le programme et la spécialité du bloc, pouvait durer entre trente minutes (30min) à une heure (1h). Il a fallu prendre en compte aussi les retards de programme qui rallongeaient, parfois, le temps d'observation.

Il a fallu m'organiser sur mon terrain de stage au Centre hospitalier Universitaire Félix-Guyon de Saint-Denis et mes jours de repos pour réaliser un maximum d'observation dans le temps imparti.

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D'après moi, mener mes observations dans les deux plus gros centres de l'île, suffisait à apporter une légitimité car les interruptions de tâche ne diffèrent pas, selon moi, d'un centre hospitalier à un autre. C'est un phénomène qui touche de la même façon n'importe quel établissement, privé ou public, toutes professions confondues. Il y aurait eu un vrai intérêt à faire des comparatifs s'il existait un service de bloc qui aurait mis en place des dispositifs de lutte contre les IT. Ce qui n'est pas le cas sur l'île.

5.2 Modalités des observations

Une fois sur place dans les services de bloc opératoire, je me présentais à l'IADE du jour afin de le prévenir de ma présence.

Tout en me positionnant en retrait dans la salle afin de ne pas gêner le déroulement, j'observais et annotais tout ce qui me paraissait être une interruption. Cette disposition me demandait d'être attentif et discret sur le contenu car il arrivait parfois que l'on me questionne au fur et à mesure que des professionnels entraient dans la salle où l'IADE était observé.

Comme mon enquête englobait uniquement la période d'ouverture de salle (y compris les reconditionnements entre deux interventions) jusqu'à l'incision, j'étais implicitement confrontés à la curiosité des professionnels qui étaient présentes dans la salle de bloc.

Les critères d'exclusions étaient :

· Les situations d'urgence.

· La présence en salle d'un étudiant qui effectuait la même formation professionnelle que moi.

Cette étude multicentrique a été réalisée dans la période du 8 au 28 avril 2019 (trois semaines).

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5.3 Limites de l'outil

Le partenariat avec les cadres a été bénéfique même si parfois, il était difficile de retenir la curiosité des IADEs. Il m'est arrivé à certains moments d'infléchir à la règle de la discrétion sur le thème. Cela constitue l'une de mes principales limites à l'utilisation de cet outil.

En effet, devant l'insistance et la curiosité de certains IADEs, j'ai dû contourner mes propres règles, à savoir celui de ne pas informer le professionnel observé.

Pensant que cela entraverait mon travail, j'ai pu constater finalement qu'il ne gênait en rien l'observation des divers moments d'interruption de tâche. Au contraire, malgré que l'IADE soit prévenu, j'ai pu observer qu'il y avait naturellement toujours et en nombre, des perturbations qui pouvaient être recueillies comme données valides à mon observation. Cependant, il était indispensable que les autres professionnels, hormis l'IADE, ne soient prévenus pour garantir une vraie immersion dans la recherche de réponses à ma problématique.

Avec le recul je reste néanmoins satisfait du nombre de cas observé et de cette expérience. Ceci a constitué une source de motivations supplémentaires et valorisantes sur le choix du thème de mon travail de fin d'étude.

La seconde limite à laquelle j'ai été confrontée a été de me rendre compte de la différence de pratique chez les IADEs. En effet, dans certaines situations, l'IADE observé n'effectuait pas les tâches dans l'ordre que je m'étais imposé sur ma grille d'observation et encore moins la même qu'un autre IADE précédemment observé. Il a fallu donc que je m'adapte pour retranscrire les IT dans les bonnes cases de mes items. C'était une difficulté supplémentaire dans la forme mais pas dans le fond.

Il y également eu des situations qui m'ont permis de m'apercevoir que des éléments manquaient à ma grille. Pendant la période d'observation, j'ai donc réajusté en apportant des précisions sur les tâches de l'IADE, ainsi je rendais ma grille d'observation issue du premier tableau (annexe 1) plus cohérente et mieux séquencée.

Enfin, une dernière limite a contextuellement été relevée dans mes observations. Il s'agissait de ne pas me laisser entraîner dans les discussions avec le personnel, ou même l'IADE, qui se trouvait dans la salle. Certains individus, ne m'ayant jamais vu, souhaitaient comprendre ma présence. J'ai donc dû ne pas me laisser distraire afin de rester concentrer sur mon enquête observationnelle.

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6 PRÉSENTATION ET ANALYSE DES

RÉSULTATS

Concernant cette partie, j'ai cherché à présenter dans le détail les différents résultats que j'ai obtenu par séquences d'activités avant d'en dégager les principales idées qui découleraient du croisement de ces données. J'entends par séquence d'activité, les cinq étapes par lesquels l'IADE hiérarchise sa prise en charge. C'est à dire qu'il suit un déroulement méthodique de plusieurs tâches qui sont intégrées dans le processus de PEC. Ces cinq séquences, qui regroupent donc plusieurs tâches auxquelles elles sont associées, suivent la planification qui est retranscrite sur ma grille d'observation (cf. Annexe n°1, page 139). Ces séquences sont les suivantes :

§ L'ouverture de salle : Elle concerne d'une part, la vérification et le contrôle de tout le matériel indispensable à une PEC anesthésique globale. C'est la check-list d'anesthésie, rendue obligatoire depuis l'arrêté du 3 octobre 1995. Cette check-list est complétée par tous les moyens qui seront nécessaires pour l'intervention et adapté à la stratégie d'anesthésie vue avec le MAR. D'autre part, l'autre type d'ouverture de salle que j'ai voulu intégrer à mon enquête observationnelle concerne aussi le temps où l'IADE se prépare à une nouvelle intervention, entre chaque patient. Les procédures de contrôle sont les mêmes mais la stratégie d'anesthésie change. Elle est donc considérée comme une ouverture de salle à part entière, puisqu'elle est individualisée en fonction du type d'intervention et du terrain patient.

§ L'accueil du patient et l'analyse du dossier d'anesthésie avant l'entrée en salle. C'est le temps où l'équipe retrouve le patient pour l'accueillir au BO, se présenter à lui, aux accompagnants et lui poser les questions d'usages nécessaires avant toute PEC chirurgicale. C'est une période très importante pour recueillir des informations cruciales comme son identité mais aussi des informations sur son état de santé qui orienteront la PEC et détermineront la stratégie anesthésique à suivre.

§ L'installation du patient au bloc opératoire concerne le moment où l'IADE et le reste de l'équipe transfert le patient de son lit vers la table d'opération, l'IADE ensuite prend les paramètres vitaux de référence, lui pose une voie veineuse, le conditionne psychologiquement à l'anesthésie et le prépare pour l'intervention en lui détaillant avec une communication adaptée les modalités de sa PEC anesthésique en pré, per et post-opératoire.

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§ L'induction et la finalisation de l'installation chirurgicale. C'est une période délicate qui est débutée par la pré-oxygénation et qui se termine par l'installation chirurgicale finale. Cette période est longue et stressante pour le soigné et les soignants. Après avoir endormi le patient, l'IADE contrôle à nouveau les différents paramètres vitaux, adapte la ventilation artificielle et les produits de l'entretien anesthésique, en collaboration avec le MAR. C'est un temps où l'IADE anticipe et sécurise techniquement tous les dispositifs qui sont sur le patient afin de ne pas, dans un premier temps, fragiliser l'intégrité physiologique et physique du patient, dans un second temps, interrompre la surveillance continue liée à une déconnection et dans un troisième temps, perturber le geste chirurgical pendant l'opération.

§ La surveillance pré-incision concerne la période durant laquelle le patient est anesthésié juste avant l'incision chirurgicale. C'est un temps de réadaptation des dosages en produit d'anesthésie IV en fonction des temps opératoire à anticiper (ex : s'assurer d'une bonne analgésie avant l'incision chirurgicale) mais aussi un temps où l'on corrige les effets dynamiques de ces mêmes produits d'anesthésie en post-induction (ex : hypotension liée aux hypnotiques). C'est à partir de cette période, très souvent, que l'IADE commence à remplir la feuille de surveillance qui lui serviront à retranscrire tous ces actes depuis le début de la PEC anesthésique et les différents temps opératoires.

C'est en suivant ce schéma que j'ai décidé de présenter mon analyse des résultats. Cette analyse reprend les différents points qui vont me permettre de chiffrer le mécanisme des interruptions de tâche à savoir, leurs localisations, les types d'IT, leurs origines, les motifs, les réactions des IADEs ainsi que leurs durées moyennes d'interruption.

Il me semblait intéressant de présenter les résultats de cette façon car cela suivait l'ordre et la manière dont j'ai pu obtenir ces données dans mes observations grâce à ma grille. Chaque séquence contient une analyse rapide des données par le biais de tableaux puis une interprétation générale est développée à la fin de chaque séquence. L'objectif final est d'apporter une analyse affinée lorsque je croiserai les données entre elles. En effet, cela me permettra d'apporter des éléments de réponses viables concernant ma question de recherche. De plus, en abordant l'analyse globale de ces différentes séquences, en parallèle avec des résultats qui seront significatifs, je pourrais mettre en lumière des nouvelles idées et des hypothèses afin de faire évoluer mon questionnement sur le thème des IT dans la pratique IADE au bloc opératoire.

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6.1 Analyse des résultats pour la période d'ouverture de salle en début de journée et entre chaque patient

6.1.1 Les tâches de l'IADE

Activités/Tâches	Nombre d'IT		Part en %	1 Contrôle du respirateur (auto-test, accessoires, etc...)
0	0		2 Préparation du plateau IOT + éléments accessoires
2	8		3 Vérification de la bouteille d'O2 + test BAVU
0	0		4 Monitorage fonctionnel
2	8		5 Réchauffeur opérationnel
1	4		6 Mise en place d'un matériel spécifique
1	4		7 Vérification du chariot d'anesthésie
0	0		8 Préparation du plateau d'anesthésie
18	72		9 Autres
1	4		TOTAL
25	100

Tableau 1 : Nombre et part des interruptions de tâche (IT) dans la pratique IADE au moment de l'ouverture de salle.

Analyse : Sur 25 IT observées, 18 (72%) ont été remarquées pendant la préparation du plateau d'anesthésie par l'IADE. Ce qui en fait la principale tâche impactée par les IT.

68

6.1.2 Localisation des interruptions de tâche

Où?	Nombre d'IT		Part en %	1 Salle d'opération
25	100		2 Salle d'accueil
0	0		3 Couloir
0	0		4 Autres
0	0

Tableau 2 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon l'endroit où l'interruption s'est produite.

Analyse : La totalité des IT observées se sont déroulées en salle d'opération (25 IT soit 100%). Cela s'explique parfaitement par le fait que l'IADE effectue ces tâches en salle d'intervention avant l'accueil du patient.

6.1.3 Les types d'interruption de tâche

Comment?	Nombre d'IT		Part en %	1 Téléphone, smartphone
2	8		2 Physique (contact humain, discussion avec l'iade)
22	88		3 Alarmes (scope, respirateur, etc...)
0	0		4 Bruit (ambiant, musique...)
1	4		5 Autres
0	0

Tableau 3 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon le type d'interruption.

Analyse : Il a été observé que 22 IT (soit 88%) correspondaient à un type physique d'interruption. La salle n'étant pas encore opérationnelle, la majorité des perturbations sont liées au « contact humain » et plutôt professionnel car il n'y pas encore de patient en salle. Cependant, j'ai pu observer qu'il pouvait y avoir d'autres IT telles que le téléphone (2 IT soit 8%) qui peuvent également être associées à des professionnels qui sont au bout du fil. Nous pouvons les considérer comme étant « physique » mais dans une catégorie dite « indirecte », car ils rentrent en interaction avec l'IADE par le moyen du téléphone.

69

6.1.4 Les sources d'interruption de tâche

Origines des IT?	Nombre d'IT		Part en %	1 Professionnel de santé
21	84		2 Patient, famille
0	0		3 Soi-même
3	12		4 Autres
1	4

Tableau 4 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon leurs origines (sources des IT).

Analyse : Une grande partie des IT se concentre dans la catégorie des professionnels de santé qui interagissent avec l'IADE à l'ouverture de salle. En effet, ils comptabilisent 21 IT sur 25 (soit 84%). Cependant, 3 IT (soit 12%) ont été observées où c'est l'IADE qui s'auto-interrompt.

Statut professionnel	Nombre d'IT		Part en %	IBODE
6	28,57		IADE
2	9,52		MAR
9	42,86		Chirurgien
0	0		IDE de salle
2	9,52		AS
2	9,52		Autres
0	0

Tableau 5 : Nombre et part des différents professionnels de santé responsables des interruptions de tâche dans la pratique de l'IADE pendant l'ouverture de salle.

Analyse : Il est intéressant d'observé qu'à cette période dans la pratique des IADEs, 9 IT (soit 42,86%) ont été perpétuées par les MAR et 6 IT (soit 28,57%) par les IBODEs. Les 6 IT restant (soit 28,56%) se partagent entre les IADEs, les IDE de salle et les AS (2 IT chacun).

Part des professionnels à l'origine d'IT pendant l'ouverture de
salle (check-list)

Autres

AS IDE de salle

Chirurgien

MAR

IADE

IBODE

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Part en % Nombre

70

Graphique 5.1 : Nombre et part des différents professionnels de santé responsables des interruptions de tâche dans la pratique de l'IADE pendant l'ouverture de salle.

6.1.5 Les motifs d'interruption de tâche

Motifs?	Nombre d'IT		Part en %	1 Apport d'information/Prescription orale
8	32		2 Recherche d'information/Pose une question
8	32		3 Demande de l'aide
0	0		4 Problèmes (Logistique, matériel, changement...)
1	4		5 Oubli (Matériel pas en salle/pas à proximité de l'IADE)
2	8		6 Autres (Discussion)
6	24

Tableau 6 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon les motifs d'interruption.

71

Analyse : Les « apports d'informations » et les « recherches d'informations » représentent chacune 8 IT (soit 32% chacune). 6 IT (soit 24%) ont été motivées par des discussions.

6.1.6 Les réactions des IADEs face aux interruptions de tâche

Réactions?	Nombre d'IT		Part en %	1 Stop puis reprend la tâche initiale (s'interrompt, fait face à son interlocuteur et reprend sa tâche)
11	44		2 Ne se laisse pas interrompre (écoute mais poursuit sa tâche)
10	40		3 Stop la tâche initiale, débute la tâche secondaire puis reprend la tâche initiale
4	16		4 Stop la tâche initiale, débute la tâche secondaire, mais ne reprend pas la tâche initiale (oubli)
0	0		5 Autres
0	0

Tableau 7 : Nombre et part des différentes réactions observées chez l'IADE face aux interruptions de tâches identifiées durant la période d'ouverture de salle (check-list).

Analyse : 11 cas d'IT (soit 44%) ont été observées comme des réactions où l'IADE s'arrête pour faire face à son interlocuteur qui l'interrompt. Cependant, sur 25 IT, 10 (soit 40%) ont montré que l'IADE ne se laissait pas stopper dans sa tâche même s'il prête une écoute attentive aux professionnels qui collaborent avec lui. En cumulant les 2 items, nous observons qu'ils ne débutent pas de tâches secondaires dans 21 cas de figure (soit 84%). Malgré tout, 4 IT (soit 16%) ont montré une posture où l'IADE s'interrompt pour débuter une tâche secondaire avant de reprendre la tâche initiale.

72

6.1.7 Temps moyen d'une interruption de tâche

Durée?	Nombre d'IT		Part en %	1 Moins de 1 minute
22	88		2 De 1 min à 5 minutes
3	12		3 + de 5 minutes
0	0

Tableau 8 : Nombre et part des interruptions de tâche en termes de durée.

Analyse : Le temps moyen observé pour la majorité des IT est inférieur à 1 minute. Ils représentent 22 IT (soit 88%) des observations. On peut noter cependant, qu'il y a eu 3 IT (soit 12%) qui ont une durée comprise entre 1 à 5 minutes.

Interprétations générales :

La période d'ouverture de salle est une période où l'IADE doit être particulièrement rigoureux quant au contrôle de son site d'anesthésie. Mais il doit être aussi réceptif aux informations qui circulent par le biais des professionnels qui travaillent avec lui et notamment le MAR avec qui il collabore.

Les ouvertures de salle en début de journée comme entre chaque intervention sont parmi les plus importantes mais aussi les plus à risque de faire des erreurs dans sa préparation.

La check-list, validé par le MAR, est le moyen ultime pour ne pas oublier de vérifier la fiabilité et la présence de tout le matériel nécessaire pour l'intervention qui se prépare.

Cependant, durant mon observation, j'ai pu remarquer certaines situations à risque d'erreurs dans la pratique de l'IADE. Ça a été le cas au moment où l'IADE prépare son plateau de seringue d'anesthésie. Sur 25 IT, 18 (72%) ont été observées à cet instant.

Elles se produisent exclusivement dans la salle d'opération (100%) et sont généralement induite par le contact humain (88%) et d'origine professionnelle (100%). Ce résultat s'explique par le regroupement de l'équipe qui travaille avec l'IADE, l'IADE lui-même et les autres professionnels qui ne comptent pas dans l'effectif du BO.

73

Les professionnels observés sont les MAR (42,86%) et les IBODEs (28,57%). Cela peut s'expliquer dans un premier temps, car c'est à ce moment précis de la journée que le MAR débute sa collaboration avec l'IADE avant de recevoir le patient. Dans un deuxième temps, l'IBODE qui rentre en salle aussi pour préparer son site, peut interagir avec l'IADE et lui soumettre des informations supplémentaires. Il s'agit d'une période où ils échangent des données au préalable pour la prise en charge et il est donc légitime de pouvoir justifier de telles interruptions.

En effet, nous pouvons observer que les IT qui ont pour motifs des « apports d'informations » (32%) ainsi que des « recherches d'informations » (32%) sont clairement explicités dans le tableau 6. Malgré tout, il a été relevé parmi les observations motivant une interruption à l'ouverture de salle, 6 cas (24%) ou les professionnels ne partagent pas d'informations d'ordre médicales ou paramédicales mais traitent plutôt de l'aspect convivial, de « l'esprit d'équipe », comme les salutations effectuées chaque matin à l'arrivée du personnel.

Les réactions qui ont suivi ces IT semblent affirmer que les IADEs s'adaptent. En effet, lors des IT, Ils poursuivent leurs tâches malgré les IT, ne s'interrompent pas (40%) ou ils reviennent spontanément à leurs tâches après les IT (44%). Cela renvoie au principe de « multitâche » abordé plus haut. Aucun oubli n'a été constaté et la globalité des IT durait moins de 1 minute (88%).

74

6.2 Analyse des résultats pour la période concernant l'accueil du patient au bloc opératoire

6.2.1 Les tâches de l'IADE

Activités/Tâches	Nombre d'IT		Part en %	1 Vérification de l'identité du patient
3	25		2 Recherche et analyse du terrain du patient
5	41,67		3 Recherche des critères d'IOT difficile
0	0		4 Recherche des critères d'estomac plein
3	25		5 Recherche d'éléments biologiques
0	0		6 Autorisation d'opérée, consentement éclairé
0	0		7 Carte de groupe, RAI
0	0		8 Autres
1	8,33		TOTAL
12	100

Tableau 9 : Nombre et part des interruptions de tâche (IT) dans la pratique IADE à l'accueil du patient.

Analyse : La partie concernant la « recherche et l'analyse du terrain du patient » relève 5 IT (soit 41,67%). Plusieurs perturbations ont été retrouvées au moment de la « vérification de l'identité du patient » (3 IT soit 25%) et de la « recherche des critères d'estomac plein » (3 IT soit 25%).

75

6.2.2 Localisation des interruptions de tâche

Où?	Nombre d'IT		Part en %	1 Salle d'opération
5	41,67		2 Salle d'accueil
3	25		3 Couloir
4	33,33		4 Autres
0	0

Tableau 10 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon l'endroit où l'interruption s'est produite.

Analyse : 5 IT (41,67%) ont été observées en salle d'opération. 4 IT (33,33%) dans les couloirs du bloc opératoire et 3 IT (25%) en salle d'accueil. L'accueil du patient n'est pas standardisé pour chaque établissement de santé. Au CHU Nord de Saint-Denis, l'accueil s'effectuait, pour la majeure partie des spécialités, dans une salle d'accueil. Au CHU Sud de Saint-Pierre, cela se fesait aussi dans une salle appropriée mais le plus souvent, il s'effectuait dans le couloir. D'où les disparités rencontrées ici.

6.2.3 Les types d'interruption de tâche

Comment?	Nombre d'IT		Part en %	1 Téléphone, smartphone
0	0		2 Physique (contact humain, discussion avec l'iade)
7	58,33		3 Alarmes
1	8,33		4 Bruit (ambiant, musique, etc...)
4	33,33		5 Autres
0	0

Tableau 11 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon le type d'interruption.

Analyse : La manière d'interrompre la plus observée est du type physique. Il regroupe 7 IT sur 12 (soit 58,33%). 4 IT (soit 33,33%) ont été identifiées comme étant du bruit extérieur (bruit ambiant, discussion à proximité, n'incluant pas l'IADE).

76

6.2.4 Les sources d'interruption de tâche

Origines des IT?	Nombre d'IT		Part en %	1 Professionnel de santé
9	75		2 Patient, famille
2	16,67		3 Soi-même
1	8,33		4 Autres
0	0

Tableau 12 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon leurs origines (sources des IT).

Analyse : 9 IT (soit 75%) sont liées aux professionnels de santé qui travaillent avec l'IADE. Ce qui constitue la majeure partie des interruptions rencontrées par l'IADE. 2 IT (soit 16,67%) ont été générées par le patient.

Statut professionnel	Nombre d'IT		Part en %	IBODE
3	33,34		IADE
0	0		MAR
0	0		Chirurgien
0	0		IDE de salle
4	44,44		AS
2	22,22		Autres
0	0

Tableau 13 : Nombre et part des différents professionnels de santé responsables des interruptions de tâche dans la pratique de l'IADE à l'accueil du patient.

Analyse : Les IDE de salle ont été observés à 4 reprises (soit 44,44%) comme étant sources d'IT auprès de l'IADE lors de l'accueil du patient. Cela s'explique notamment par le fait qu'ils exerçaient en tant que faisant fonction d'IBODE et donc qu'ils collaboraient au bon accueil du patient avant son admission au bloc. 3 IT sur 12 (soit 33,34%) ont été véhiculées par les IBODEs.

Part des professionnels à l'origine d'IT à l'accueil du patient

Part en % Nombre d'IT

Autres AS IDE de salle Chirurgien MAR IADE IBODE

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

77

Graphique 13.1 : Nombre et part des différents professionnels de santé responsables des interruptions de tâche dans la pratique de l'JADE à l'accueil du patient.

6.2.5 Les motifs d'interruption de tâche

Motifs?	Nombre d'IT		Part en %	1 Apport d'information/Prescription orale
2	16,67		2 Recherche d'information/Pose une question
1	8,33		3 Demande de l'aide
0	0		4 Problèmes
1	8,33		5 Oubli
0	0		6 Autres (ex : discussion)
8	66,67

Tableau 14 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon les motifs d'interruption.

Analyse : 3 IT (25%) ont été identifiées dans le cadre de motifs à type collaboratif (items 1+2+3). Cependant, la majorité des IT observées concernaient des interruptions à motifs non professionnelles. Elles ont été identifiées pour 8 cas sur 12 (soit 66,67%).

78

6.2.6 Les réactions des IADEs face aux interruptions de tâche

Réactions?	Nombre d'IT		Part en %	1 Stop puis reprend la tâche initiale (s'interrompt, fait face à son interlocuteur et reprend sa tâche)
0	0		2 Ne se laisse pas interrompre (écoute mais poursuit sa tâche)
8	66,67		3 Stop la tâche initiale, débute la tâche secondaire puis reprend la tâche initiale
3	25		4 Stop la tâche initiale, débute la tâche secondaire, mais ne reprend pas la tâche initiale (oubli)
1	8,33		5 Autres
0	0

Tableau 15 : Nombre et part des différentes réactions observées chez l'IADE face aux interruptions de tâches identifiées pendant l'accueil du patient au bloc opératoire.

Analyse : 8 IT (soit 66,67%) ont pu être observées où l'IADE ne se laisse pas interrompre. Cependant 4 IT mentionnent le fait que celui-ci abandonne ce qu'il était en train de faire (ou de dire) pour débuter une autre tâche. 1 cas « d'oubli » (8,33%) a été identifié.

6.2.7 Temps moyen d'une interruption de tâche

Durée?	Nombre d'IT		Part en %	1 Moins de 1 minute
10	83,33		2 De 1 min à 5 minutes
2	16,67		3 + de 5 minutes
0	0

Tableau 16 : Nombre et part des interruptions de tâche en termes de durée.

Analyse : La plupart des IT observées pendant la période de l'accueil du patient au bloc opératoire a une durée moyenne inférieure à 1 minute.

79

Interprétations générales :

L'accueil des patients au bloc opératoire est une période sensible ou l'IADE est concentré et réactif aux différentes données relevées sur la feuille d'anesthésie.

En effet, cette phase de conditionnement d'information est primordiale pour la tenue de l'intervention et indispensable pour réfléchir sur la stratégie anesthésique. C'est le point de départ de toute expertise, du degré des risques (liés au terrain notamment) qui peuvent intervenir en pré, per et post-opératoire.

Se déroulant en plusieurs étapes, l'IADE accompagné du MAR et très souvent de l'IBODE, doit vérifier, sous forme de questions posées à la personne opérée, si les paramètres relevés au moment de la consultation pré-anesthésique (réalisée 48h avant) correspondent avec l'identité sociale et médicale du patient (antécédents médicaux et/ou chirurgicaux, traitements en cours, allergies, etc...).

C'est aussi une période où les IBODEs se préoccupent, dans leur domaine de spécification, de vérifier la préparation cutanée et de clarifier une multitude de données qui serviront à identifier certains risques ou contre-indications, très utile à l'élaboration des impératifs anesthésiques. D'où notre étroite collaboration et l'importance des IT dans nos deux professions.

Un total de 12 interruptions de tâche a été observé lors de cette période. Elles ont été retrouvées plus particulièrement dans les items correspondant à la « recherche et l'analyse du terrain patient » (41,67%) ainsi que la « vérification de l'identité » (25%) et la « recherche de critères d'estomac plein » (25%).

La salle d'opération reste malgré tout l'espace où l'on retrouve le plus d'IT (41,67%). Cependant, si l'on regroupe l'espace dédié au couloir (33,33%) et à la salle d'accueil (25%), nous remarquons que ces zones extérieures sont également sensibles aux interruptions. En effet, elles cumulent à eux deux, 7 IT (soit un peu plus de 58%), ce qui est supérieur au BO.

Ce constat m'amène à me poser la question suivante : L'environnement en dehors de la salle d'opération serait-il plus propice aux interruptions de tâche ? A travers cette observation et ces résultats, j'ai pu faire le lien entre le fait qu'il y avait aussi un nombre important de passage (non quantifié à ce moment précis), des professionnels en transit dans les couloirs, d'autres équipes qui amenaient le patient de la salle d'accueil vers leurs BO respectifs et qui pouvaient constituer une source supplémentaire d'interruption non envisagée au début de mon enquête.

80

Être exposé à un environnement ouvert avec beaucoup de passages d'intervenants extérieurs semblerait préjudiciable. En effet, lorsque nous observons plus loin les résultats, nous pouvons constater que les IT d'ordre physique (58,33%) et sonore (33,33%) prédominent dans le classement des types d'interruptions. Les professionnels de santé sont à nouveau à l'origine de ces IT (75%).

Les IDE de salle (faisant fonction d'IBODE pour la plupart durant mon enquête) enregistrent le plus grand nombre d'interruption parmi les professionnels de santé en termes d'origine des IT (44,44%). Suivent les IBODEs (33,34%) et les AS (22,22%). Puisque l'accueil se fait en simultané, il est fort possible que cela soit causé de façon collaborative, sauf qu'au travers des motifs identifiés, une part importante des IT ont été réalisées en dehors de raison professionnelle. En effet, 66,67% des IT sont attribuées à des discussions pour lesquels l'IADE ne se laisse finalement pas interrompre (66,67%). Ces interruptions n'excèdent pas 1 minute de conversation en générale (83,33%). Concernant l'implication des AS dans cette observation, les IT sont à prendre en compte avec la nécessité d'effectuer le décontaminage des surfaces pendant que l'IADE s'entretenait avec le patient dans le couloir à proximité de la salle d'intervention.

81

6.3 Analyse des résultats pour la période de

l'installation du patient au bloc opératoire

6.3.1 Les tâches de l'IADE

Activités/Tâches	Nombre d'IT		Part en %	1 Transfert sur la table
2	8,33		2 Monitorage et oxygénation
11	45,83		3 Pose de la perfusion et/ou vérification
9	37,5		4 Réchauffage
2	8,33		5 Autres
0	0		TOTAL
24	100

Tableau 17 : Nombre et part des interruptions de tâches (IT) dans la pratique de l'IADE au moment de l'installation du patient au bloc opératoire.

Analyse : Nous pouvons donc observer qu'il existe 2 moments particuliers où les interruptions de tâches se manifestent : l'un pendant le monitorage du patient avec 11 IT (soit 45,83%) et l'autre pendant la pose de perfusion intra-veineuse avec un recueil de 9 IT (soit 37,5%).

6.3.2 Localisation des interruptions de tâche

Où?	Nombre d'IT		Part en %	1 Salle d'opération
23	92		2 Salle d'accueil
0	0		3 Couloir
1	4		4 Autres
0	0

Tableau 18 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon l'endroit où l'interruption s'est produite.

Analyse : La quasi totalité des IT ont été observées en salle d'opération (23 IT soit 92%). Cela s'explique par l'organisation du travail qui montre que les IADEs effectue cette tâche au sein de la salle d'intervention et non dans le couloir. 1 seul cas de figure

82

(soit 4%) a été observé en dehors de la salle d'opération car il s'agissait d'une intervention où le patient attendait, allongé sur son lit, dans le couloir. L'IADE a anticipé une tâche (pose de perfusion) en l'exerçant en dehors du BO.

6.3.3 Les types d'interruption de tâche

Comment?	Nombre d'IT		Part en %	1 Téléphone, smartphone
0	0		2 Physique (contact humain, discussion avec l'iade)
22	91,67		3 Alarmes
1	4,17		4 Bruit
1	4,17		5 Autres
0	0

Tableau 19 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon le type d'interruption.

Analyse : La majorité des IT observées se sont déclarées lors d'une manifestation physique. Elles représentent une part non-négligeable de l'ordre de 22 IT sur 24 (soit 91,67%). L'installation du patient recommande la participation de tous les acteurs professionnels présents en salle. Le travail en équipe engendre manifestement un grand nombre d'IT lors de cette phase pratique et collaborative.

6.3.4 Les sources d'interruption de tâche

Origines des IT ?	Nombre d'IT		Part en %	1 Professionnel de santé
16	66,67		2 Patient, famille
1	4,17		3 Soi-même
5	20,83		4 Autres (respirateur, scope, etc...)
2	8,33

Tableau 20 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon leurs origines (sources des IT).

83

Analyse : Pour 16 IT d'entre-elles (soit 66,67%), l'origine provient d'un professionnel de santé. Elles se manifestent aussi à 5 reprises (soit 20,83%) par l'IADE lui-même.

Statut professionnel	Nombre d'IT		Part en %	IBODE
9	56,25		IADE
0	0		MAR
4	25		Chirurgien
0	0		IDE de salle
3	18,75		AS
0	0		Autres
0	0

Tableau 21 : Nombre et part des différents professionnels de santé responsables des interruptions de tâche dans la pratique de l'JADE au moment de l'installation du patient au bloc opératoire.

Analyse : Parmi les 16 IT provoquées par des professionnels de santé, 3 catégories interviennent dans celles observées pendant cette phase. Il s'agit des IBODEs dans un premier temps avec 9 IT (soit 56,25%), des MAR avec 4 IT (soit 25%) et enfin les IDE de salle avec 3 IT (soit 18,75%). L'installation s'effectuant à plusieurs et notamment avec l'IBODE, ce constat peut s'observer comme tel.

Part des professionnels à l'origine d'IT lors de l'installation du
patient au bloc opératoire

Autres

AS

IDE de salle

Chirurgien

MAR

IADE

IBODE

0 10 20 30 40 50 60

Part en % Nombre

Graphique 21.1 : Nombre et part des différents professionnels de santé responsables des interruptions de tâche dans la pratique de l'JADE au moment de l'installation du patient au bloc opératoire.

84

6.3.5 Les motifs d'interruption de tâche

Motifs?	Nombre d'IT		Part en %	1 Apport d'information/Prescription orale
2	8,33		2 Recherche d'information/Pose une question
9	37,5		3 Demande de l'aide
1	4,17		4 Problèmes (ex : logistiques, matériels, etc...)
4	16,67		5 Oubli (ex : pose de matériel de surveillance)
4	16,67		6 Autres (ex : discussion)
4	16,67

Tableau 22 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon les motifs d'interruption.

Analyse : Sur les 24 IT que comporte la phase d'installation du patient au bloc, 9 IT (soit 37,5%) ont pour motif une « recherche d'information » auprès de l'IADE. Cependant, nous pouvons aussi observer que 8 IT (soit environ 33%) ont pour motifs des « problèmes logistiques » (4 IT soit 16,67%) ou bien des oublis (4 IT soit 16,67%). Cela peut vraisemblablement expliquer les auto-interruptions provoquées par l'IADE lui-même.

6.3.6 Les réactions des IADEs face aux interruptions de tâche

Réactions?	Nombre d'IT		Part en %	1 Stop puis reprend la tâche initiale (s'interrompt, fait face à son interlocuteur et reprend sa tâche)
5	20,83		2 Ne se laisse pas interrompre (écoute mais poursuit sa tâche)
12	50		3 Stop la tâche initiale, débute la tâche secondaire puis reprend la tâche initiale
6	25		4 Stop la tâche initiale, débute la tâche secondaire, mais ne reprend pas la tâche initiale (oubli)
1	4,17		5 Autres
0	0

Tableau 23 : Nombre et part des différentes réactions observées chez l'JADE face aux interruptions de tâches identifiées pendant l'installation du patient au bloc opératoire.

85

Analyse : 12 IT (soit 50%) observées n'ont pas nécessité l'IADE à stopper sa tâche initiale pour en débuter une autre. A contrario, on note malgré tout que pour 6 IT (soit 25%), l'IADE s'est détourné de sa tâche primaire pour débuter une tâche secondaire, avant de revenir sur sa tâche initiale. 1 IT (soit 4,17%) n'ont pas permis à l'IADE de finir ce qu'il était en train de faire.

6.3.7 Temps moyen d'une interruption de tâche

Durée?	Nombre d'IT		Part en %	1 Moins de 1 minute
24	100		2 De 1 min à 5 minutes
0	0		3 + de 5 minutes
0	0

Tableau 24 : Nombre et part des interruptions de tâche en termes de durée.

Analyse : La totalité des IT (24 IT soit 100%) observées ont durée moins de 1 minute.

Interprétations générales :

Concernant les interruptions de tâche observées pendant l'installation du patient au bloc opératoire, il a été retrouvé plusieurs perturbations à des moments de techniquages.

En effet, en cumulant les tâches « monitorage et oxygénation » et « pose de perfusion », j'ai pu en remarquer 20 sur 24 (soit 83,33%).

Par la même occasion, les professionnels de santé présents dans la salle s'affèrent autour de son environnement et donc participent à d'éventuels échanges qu'ils pourraient avoir, soi avec le patient, soi avec lui. Le travail d'équipe interdisciplinaire est très représentatif du bloc opératoire et notamment lors de l'installation.

La place centrale accordé à l'IADE à ce moment précis, puisqu'il se trouve au centre de la salle, lui confère d'être tenu à proximité d'éventuels mouvements de la part des individus qui souhaiteraient travailler en collaboration avec l'IADE ou bien poursuivre l'installation du patient.

Ces IT se manifestent en salle d'opération (92%) et sont d'ordres physiques (91,67%). Cela s'exprime par le travail collaboratif et la demande appuyée

86

d'informations à ce stade encore riche de questionnement auprès du patient mais aussi du personnel en charge de son intervention.

Un peu plus de 66% de ces IT sont orchestrées par des professionnels de santé dont la moitié par des IBODEs (56,25%) et un quart par les MAR (25%).

Un tiers (37,5%) concerne des recherches d'informations auprès de l'IADE qui malgré tout ne se laisse pas interrompre dans 50% des cas.

Cependant des oublis (16,67%) et des problèmes techniques (16,67%) obligent l'IADE à s'interrompre lui-même (20,83%) à certain moment car n'ayant pas accès directement au matériel souhaité.

Dans plus de 70% des cas (cumul des items 1 et 2 dans les réactions face aux IT), l'IADE semble s'adapter du'une manière qui lui est propre et cela sans stopper sa tâche pour en débuter une autre. Les IT observées lors de cette phase de préparation duraient moins de 1 minute dans sa globalité (100%).

87

6.4 Analyse des résultats pour la période de la phase d'induction à la finalisation de l'installation chirurgicale

6.4.1 Les tâches de L'IADE

Activités/Tâches	Nombre d'IT		Part en %	1 Pré-oxygénation et/ou sédation inhalatoire
27	39,13		2 Sédation Intra-Veineuse (IV) et/ou Anesthésie Loco-Régionale (ALR)
14	20,29		3 Occlusion palpébrale
2	2,90		4 Intubation oro-trachéale (IOT) / Masque Laryngé (ML) / Ventilation
2	2,90		5 Fixation, auscultation pulmonaire et sécurisation des circuits
14	20,29		6 Réglage du respirateur
1	1,45		7 Changement de position et/ou vérification des points d'appui (finalisation installation chirurgicale)
8	11,59		8 Autres
1	1,45		TOTAL
69	100

Tableau 25 : Nombre et part des interruptions de tâche (IT) dans la pratique IADE de la phase d'induction jusqu'à la finalisation de l'installation chirurgicale.

Analyse : Nous pouvons donc observer que sur 69 IT relevées dans cette période, 27 IT (soit 39,13%) ont été identifiées pendant que l'IADE effectuait la pré-oxygénation du patient et/ou la sédation inhalatoire (spécifité pédiatrique). 14 des IT (soit 20,29%) observées durant cette même période ont été relevées pendant que l'IADE s'occupait d'anesthésier le patient ou aidait le MAR à la réalisation de l'Anesthésie Loco-Régionale (ALR), ainsi que le même nombre d'IT étaient observées pendant la fixation, l'auscultation pulmonaire et la sécurisation des circuits.

A eux 3, ils rassemblent 55 interruptions de tâche, soit une proportion d'environ 80% (79,71% pour être plus précis) durant cette phase d'activité.

88

6.4.2 Localisation des interruptions de tâche

Où?	Nombre d'IT		Part en %	1 Salle d'opération
69	100		2 Salle d'accueil
0	0		3 Couloir
0	0		4 Autres
0	0

Tableau 26 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon l'endroit où l'interruption s'est produite.

Analyse : La totalité des interruptions de tâche (69 IT soit 100%) ont été observées dans la salle d'opération. En effet, cela s'explique naturellement par le fait que cette période anesthésique se déroule juste avant l'incision chirurgicale et donc exclusivement dans la salle où va se dérouler l'intervention.

6.4.3 Les types d'interruption de tâche

Comment?	Nombre d'IT		Part en %	1 Téléphone, smartphone
4	5,80		2 Physique (contact humain, discussion avec l'iade)
41	59,42		3 Alarmes
12	17,39		4 Bruit
11	15,94		5 Autres
1	1,45

Tableau 27 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon le type d'interruption.

Analyse : La majorité des IT observées, soit 41 sur 69 (59,42%), étaient d'ordre physique. Cela implique le fait d'entrer en communication avec l'IADE et donc d'être en contact direct avec celui-ci. L'IADE a donc été interrompu par une personne qui voulait interagir avec lui.

89

6.4.4 Les sources d'interruption de tâche

Origines des IT?	Nombre d'IT		Part en %	1 Professionnel de santé
44	63,77		2 Patient, famille
1	1,45		3 Soi-même
11	15,94		4 Autres (respirateur, scope, etc...)
13	18,84

Tableau 28 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon leurs origines (sources des IT).

Analyse : Une grande partie des interruptions observées sont imputables aux professionnels de santé. Ils ont été observés dans 44 IT (soit 63,77%) contre 11 IT (soit environ 16%) provoqués par l'IADE lui-même. 13 IT (soit environ 19%) ont été générées par du matériel anesthésique (alarmes du respirateur, du scope de contrôle hémodynamique, etc...). En sonnant, ces matériels interrompaient l'IADE dans sa tâche.

Statut professionnel	Nombre d'IT		Part en %	IBODE
15	34,09		IADE
1	2,27		MAR
9	20,45		Chirurgien
14	31,82		IDE de salle
3	6,82		AS
1	2,27		Autres (ex : interne)
1	2,27

Tableau 29 : Nombre et part des différents professionnels de santé responsables des interruptions de tâche dans la pratique de l'IADE de la phase d'induction à la finalisation de l'installation chirurgicale.

Analyse : Sur les 44 professionnels de santé sources d'interruptions de tâche auprès de l'IADE, 2 catégories se distinguent : il s'agit des IBODEs (15 IT soit 34,09%) et des chirurgiens (14 IT soit 31,82%). A eux deux, ils cumulent 29 IT (soit une proportion d'un peu plus de 65%). Cela peut s'expliquer par l'importance de leur rôle respectif à ce moment précis de l'intervention.

Part des professionnels à l'origine d'IT de la phase d'induction à la
finalisation de l'installation

Autres (ex : interne)

AS

IDE de salle

Chirurgien

MAR

IADE

IBODE

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Part en % Nombre

90

Graphique 29.1 : Nombre et part des différents professionnels de santé responsables des IT dans la pratique de l'IADE de la phase d'induction à la finalisation de l'installation chirurgicale.

6.4.5 Les motifs d'interruption de tâche

Motifs?	Nombre d'IT		Part en %	1 Apport d'information/Prescription orale
8	11,59		2 Recherche d'information/Pose une question
9	13,04		3 Demande de l'aide
6	8,70		4 Problèmes
3	4,35		5 Oubli (ex : pose de matériel de surveillance)
7	10,14		6 Autres (ex : discussion, volume musique, etc....)
36	52,17

Tableau 30 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon les motifs d'interruption.

Analyse : D'après mes observations, une majorité des IT sont induits par des discussions (36 IT soit 52,17%). Des perturbations sonores provenant de

91

l'environnement de la salle tel que le volume de la musique étaient aussi pris en compte dans ce pourcentage. Cependant, ils ne représentaient qu'une infime réalité dans ce qui était observé, car les discussions entre collègues étaient beaucoup plus remarquées. Nous pouvons observer malgré tout que pour 23 IT (soit 33,33%), elles concernaient des IT à type de collaboration car sources d'informations pour chacun des professionnels en charge du patient.

6.4.6 Les réactions des IADEs face aux interruptions de tâche

Réactions?	Nombre d'IT		Part en %	1 Stop puis reprend la tâche initiale (s'interrompt, fait face à son interlocuteur et reprend sa tâche)
9	13,04		2 Ne se laisse pas interrompre (écoute mais poursuit sa tâche)
42	60,87		3 Stop la tâche initiale, débute la tâche secondaire puis reprend la tâche initiale
17	24,64		4 Stop la tâche initiale, débute la tâche secondaire, mais ne reprend pas la tâche initiale (oubli)
0	0		5 Autres
1	1,45

Tableau 40 : Nombre et part des différentes réactions observées chez l'JADE face aux interruptions de tâches identifiées durant la période de la phase d'induction à la finalisation de l'installation chirurgicale.

Analyse : Dans la majorité des cas, l'IADE ne s'est pas laissé interrompre (42 cas de figure soit 60,87%), dans sa mission même s'il garde une écoute active nécessaire à la bionne PEC du patient, 17 IT (soit 24,64%) ont été retrouvées où l'IADE a stoppé ce qu'il était en train de faire pour entamer une seconde tâche, avant de reprendre son activité initiale là où il l'avait arrêtée. 9 cas sur 69 (soit 13,04%) ont été décrits comme étant un arrêt provisoire de l'IADE avant de poursuivre sa tâche initiale. Dans l'ensemble, les IADEs n'ont pas perdu en performance dans les actes qu'ils effectuaient. En effet, pour 74% d'entre eux (soit 51 IT observées), il n'y a pas eu de d'arrêt significatif de leur pratique et ils ont pu rester concentrés sur ce qu'ils faisaient.

92

6.4.7 Temps moyen d'une interruption de tâche

Durée?	Nombre d'IT		Part en %	1 Moins de 1 minute
65	94,20		2 De 1 min à 5 minutes
4	5,80		3 + de 5 minutes
0	0

Tableau 41 : Nombre et part des interruptions de tâche en termes de durée.

Analyse : Majoritairement, il a été observé que pour 65 IT (soit 94,20%), cela correspondait à une durée inférieure à 1 minute.

Interprétations générales :

Concernant la période couvrant la phase d'induction jusqu'à la finalisation de l'installation chirurgicale, il a donc été observé que la plupart des interruptions de tâche s'effectuaient à des moments critiques de prise en charge de l'IADE.

En effet, la moitié d'entre-elles s'est vue observer pendant la pré-oxygénation (39,13%) ainsi que pendant la sédation Intra-Veineuse (20,29%), l'auscultation pulmonaire et la sécurisation des circuits de ventilation (20,29%).

Celles-ci ont été aperçues notamment en salle d'opération (100%) puisque cette période se déroule exclusivement dans cet espace, hors cas d'urgence, non étudié ici.

En grande partie, elles étaient de type physique (59,42%) et leurs origines émanaient des professionnels de santé, en nombre à ce moment de la PEC.

En effet, les professionnels de santé, sources de ces IT, étaient principalement les IBODEs (34,09%) et les chirurgiens (31,82%). Présents, les IBODEs participent à l'installation du patient au bloc opératoire et travaillent aussi en étroite collaboration avec l'IADE. Néanmoins, comme le souligne le tableau 30, les causes de ces IT à ce moment précis ne sont pas d'ordre professionnel.

Il faut noter malgré tout, que même si les IADEs ne se sont pas laissés interrompre dans la majorité des cas (60,87%), une bonne partie des IT étaient justifiables (33,33%) car nécessaire à la PEC et à la collaboration.

93

Ces IT qui avaient une durée moyenne inférieure à 1 minute (94,20%), n'ont pas privé ni déconcentré la collaboration IADE-MAR car il n'y a pas eu d'oubli de la part des IADEs observés durant la période comprenant des tâches allant de la phase d'induction à la finalisation de l'installation chirurgicale.

94

6.5 Analyse des résultats pour la période de surveillance pré-incision

6.5.1 Les tâches de l'IADE

Activités/Tâches	Nombre d'IT		Part en %	1 Réglage des alarmes
3	8,82		2 Feuille d'anesthésie (rédaction) paramètres, etc...
18	52,94		3 Préparation et/ou réinjection médicamenteuse
9	26,47		4 Check-list HAS avant l'incision
0	0		5 Autres (ex : reconditionnement)
4	11,77		TOTAL
34	100

Tableau 42 : Nombre et part des interruptions de tâche (IT) dans la pratique IADE lors de la période de surveillance pré-incision.

Analyse : 18 IT sur 34 (soit 52,94%) ont été observées au moment du remplissage de la feuille d'anesthésie et 9 IT (soit 26,47%) au moment de la préparation ou réinjection de médicaments destinés au confort anesthésique du patient.

6.5.2 Localisation des interruptions de tâche

Où?	Nombre d'IT		Part en %	1 Salle d'opération
34	100		2 Salle d'accueil
0	0		3 Couloir
0	0		4 Autres
0	0

Tableau 43 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon l'endroit où l'interruption s'est produite.

Analyse : La totalité des 34 IT (soit 100%) ont été réalisées en salle d'opération. En effet, cette phase d'activité est essentiellement et obligatoirement accomplie lorsque le patient est sédaté et/ou endormi. Elle fait suite à l'installation et à l'induction anesthésique.

95

6.5.3 Les types d'interruption de tâche

Comment?	Nombre d'IT		Part en %	1 Téléphone, smartphone
0	0		2 Physique (contact humain, discussion avec l'iade)
30	88,24		3 Alarmes
2	5,88		4 Bruit
2	5,88		5 Autres
0	0

Tableau 44 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon le type d'interruption.

Analyse : La majorité des IT sont représentées par des interruptions de type physique (30 IT soit 88,24%). Seulement 2 IT (soit 5,88%) sont imputables aux alarmes d'une part et aux bruit ambiant d'autre part.

6.5.4 Les sources d'interruption de tâche

Origines des IT?	Nombre d'IT		Part en %	1 Professionnel de santé
28	82,35		2 Patient, famille
0	0		3 Soi-même
4	11,77		4 Autres (respirateur, scope, etc...)
2	5,88

Tableau 45 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon leurs origines (sources des IT).

Analyse : Nous retrouvons à nouveau une majorité des IT occasionnées par des professionnels de santé pour 28 cas de figure (soit 82,35%). Néanmoins, 4 IT (soit 11,77%) sont réalisées par l'IADE lui-même et 2 IT (soit 5,88%) par les machines qui l'entourent.

96

Statut professionnel	Nombre d'IT		Part en %	IBODE
5	17,86		IADE
5	17,86		MAR
8	28,57		Chirurgien
8	28,57		IDE de salle
0	0		AS
0	0		Autres
2	7,14

Tableau 46 : Nombre et part des différents professionnels de santé responsables des interruptions de tâche dans la pratique de l'JADE pendant la phase de surveillance pré-incision.

Analyse : Les MAR et les chirurgiens se partagent le haut du tableau avec respectivement 8 IT (soit 28,57%) enregistrées contre 5 IT (soit 17,86%) observées chez les IADEs et les IBODEs. Compte tenu de la présence en nombre de tous les acteurs ayant un rôle en salle d'opération, nous assistons à une reproduction d'IT beaucoup plus homogènes dans la répartition des responsables « physiques ».

Part des professionnels à l'origine d'IT pendant la phase de
surveillance pré-incision

Autres AS IDE de salle

Chirurgien

MAR

IADE

IBODE

0 5 10 15 20 25 30

Part en % Nombre

Graphique 46.1 : Nombre et part des différents professionnels de santé responsables des interruptions de tâche dans la pratique de l'JADE pendant la phase de surveillance pré-incision.

97

6.5.5 Les motifs d'interruption de tâche

Motifs?	Nombre d'IT		Part en %	1 Apport d'information/Prescription orale
5	14,71		2 Recherche d'information/Pose une question
9	26,47		3 Demande de l'aide
9	26,47		4 Problèmes
0	0		5 Oubli (ex : pose de matériel de surveillance)
1	2,94		6 Autres (ex : discussion)
10	29,41

Tableau 47 : Nombre et part des interruptions de tâche observées selon les motifs d'interruption.

Analyse : Nous observons là aussi une grande variabilité quant aux motifs des IT. Les discussions prédominent avec 10 IT sur 34 (soit 29,41%). Cependant la « recherche d'information » et les « demandes d'aide » sont responsables de 9 IT (soit 26,47%) chacune. Avec 5 IT (soit 14,71%), les « apports d'informations » termine de compléter le tableau des motifs les plus présents dans les causes d'interruption.

6.5.6 Les réactions des IADEs face aux interruptions de tâche

Réactions?	Nombre d'IT		Part en %	1 Stop puis reprend la tâche initiale (s'interrompt, fait face à son interlocuteur et reprend sa tâche)
9	26,47		2 Ne se laisse pas interrompre (écoute mais poursuit sa tâche)
12	35,29		3 Stop la tâche initiale, débute la tâche secondaire puis reprend la tâche initiale
12	35,29		4 Stop la tâche initiale, débute la tâche secondaire, mais ne reprend pas la tâche initiale (oubli)
1	2,95		5 Autres
0	0

Tableau 48 : Nombre et part des différentes réactions observées chez l'IADE face aux interruptions de tâches identifiées durant la période de surveillance pré-incision.

98

Analyse : A égalité, il a été identifié que l'IADE, à 12 reprises (soit 35,29%), ne se laissait pas interrompre mais, parallèlement qu'il stoppait sa tâche initiale pour en débuter une autre avant de reprendre la tâche initiale là où il avait été interrompu. 9 cas d'IT (soit 26,47%) montraient que l'IADE pouvait s'arrêter mais ne perdait pas le fil conducteur de sa tâche initiale.

1 oubli a été constaté (soit 2,95%).

6.5.7 Temps moyen d'une interruption de tâche

Durée?	Nombre d'IT		Part en %	1 Moins de 1 minute
32	94,12		2 De 1 min à 5 minutes
2	5,88		3 + de 5 minutes
0	0

Tableau 49 : Nombre et part des interruptions de tâche en termes de durée.

Analyse : La majorité des IT observées sont inférieures à 1 minute (32 IT soit 94,12%).

Interprétation générale :

Cette période « tampon » qui mobilise une bonne partie des compétences de l'IADE est aussi une période où il est facilement exposé aux interruptions de tâche du fait de la présence permanente de l'équipe au complet dans la salle d'opération.

C'est une phase où il poursuit sa collaboration avec le MAR mais aussi les autres professionnels tels que l'IBODE et le chirurgien prêt à inciser.

Dans le déroulement des tâches, l'IADE remplit ses objectifs un à un, tout en gardant un oeil sur le patient et le monitorage de surveillance.

Les IT ont été principalement observées au moment de la rédaction de la feuille d'anesthésie. Elles représentent ainsi 52,94%, soit près de la moitié des perturbations. En effet, dans la pratique, les IADEs, de manière individuelle et suivant leurs propres organisations, commencent à rédiger lorsqu'ils en ont la possibilité.

Remplir la feuille d'anesthésie est une tâche où il peut être amener à y revenir plusieurs fois et donc être interrompu de manière concomitante à plusieurs reprises. Il est très difficile de définir cette tâche comme étant celle qui a subi le plus

99

d'interruptions car elle se manifeste de manière aléatoire et se réalise tout au long de l'intervention.

Par contre il est intéressant de noter que la préparation et/ou réinjection médicamenteuse arrive en deuxième position dans la fréquence des IT. Elle représente 26,47% ce qui est dommageable.

A l'issu de cette enquête, j'ai pu comprendre qu'à l'ouverture de salle, l'IADE était interrompu en grande partie pendant la préparation des seringues d'anesthésie (72%). De plus, toujours dans mon observation, j'avais pu constater que pendant la période d'induction, il existait aussi une concentration d'IT lors des sédations Intra-Veineuse (20,29%).

Nous pouvons donc déduire que les tâches en lien avec la manipulation de produits « dangereux » est fortement impactée par ce phénomène des interruptions de tâche.

La salle d'opération monopolise encore une fois la place de choix pour les IT et le type d'interruption est très clairement d'ordre physique pour 88,24% d'entre-elles.

Constat persistant, les professionnels de santé sont à l'origine des IT pour 82,35% d'entre eux. On notera quand même qu'ils obtiennent un taux quasi similaire avec la période d'ouverture de salle (plus de 80%). Cependant, ils sont plus nombreux en termes d'effectif à ce moment précis de la surveillance pré-incision, ce qui peut expliquer la variabilité dans les résultats obtenus pour la part des professionnels dans les IT.

Phase décisionnaire oblige, les MAR et les chirurgiens interrompent l'IADE de manière égale (28,57%).

Malheureusement, les motifs ne sont pas toujours d'ordre professionnel pour presque 30% des cas. Il est toutefois important de souligner que le cumul des 3 items du tableau 30 des motifs d'IT, représente 67,65% des perturbations enregistrées comme étant justifiables car il y a un travail de collaboration déterminant avant l'incision.

Les réactions de l'IADE semblent adaptées aux perturbations en fonction de l'IT. En effet, alors qu'il est interrompu en grande partie pendant qu'il effectue la rédaction de la feuille d'anesthésie, l'IADE enregistre davantage, par rapport aux autres séquences, des réactions où il stoppe sa tâche initiale avant de la reprendre. Il enregistre avec le cumul des items 1 et 3 ( « Stop puis reprend la tâche initiale

100

(s'interrompt, fait face à son interlocuteur et reprend sa tâche) » + « Stop la tâche initiale, débute la tâche secondaire puis reprend la tâche initiale »), un score de 62%. A travers cette observation, je me suis donc posée la question s'il n'existait pas une priorisation des tâches ? En effet, à partir du moment où une tâche comme la réinjection de produit d'analgésie pour anticiper la douleur liée à l'incision chirurgicale est cruciale, l'IADE n'a-t-il pas tout intérêt à s'assurer de cette tâche en priorité par rapport à la rédaction de la feuille d'anesthésie ?

Incontestablement observé depuis le début de mon enquête observationnelle de l'ouverture de salle jusqu'à l'incision, la durée moyenne des IT est toujours en majorité, inférieure à 1 minute dans 94,12% des cas.

101

6.6 Analyse globale des résultats de l'observation

Après avoir détaillé dans son ensemble les résultats de chaque séquence d'activités de l'IADE de l'ouverture de salle jusqu'à l'incision, je vais vous présenter ce qui en ressort d'un point de vue global. Pour rappel, j'ai effectué 45 observations parmi lesquelles j'ai pu identifier 164 interruptions de tâche au total.

Dans un premier temps, nous pouvons finalement définir la séquence la plus exposée aux IT durant mon enquête. Le graphique ci-dessous, classé en ordre décroissant, nous montre les périodes d'activités les plus touchées par les IT.

14,64

12

7,32

Induction et finalisation

Surveillance pré-incision

Accueil du patient
et analyse du
dossier

Ouverture de salle Installation du

patient au bloc opératoire

Répartition totale des interruptions de tâches selon les 5
séquences d'activités répertoriées dans la grille
d'observation

69

20,73

Nombre d'IT Part en %

80

15,24

34

70

60

50

40

30

20

10

0

25 24

42,07

Graphique 1 : Répartition totale des interruptions de tâches selon les 5 séquences d'activités répertoriées dans la grille d'observation

Il s'agit de la période qui couvre l'induction jusqu'à la finalisation de l'installation du patient au bloc opératoire. Ne disposant pas du temps exact qu'elle est supposée durer, elle enregistre néanmoins une proportion de 42,07% soit 69 IT qui ont été recensées sur la totalité (164 IT). Période regroupant pas moins de 8 items, elle reste parmi les plus pourvues en tâches techniques comme la pré-oxygénation et l'intubation.

102

Cependant, il semblerait que l'IADE doit faire face à un grand nombre d'interruptions qui peuvent être gênant dans sa pratique et donc mettre en danger la sécurité des soins prodigués au patient. Mais pourquoi existe-il autant d'IT à ce stade de la prise en charge anesthésique ?

C'est aussi une période qui regroupe un effectif important en termes de personnels de santé et ce dans un même endroit. Nous verrons dans la discussion pourquoi cela est-il important de le soulever. Par comparaison, la séquence « surveillance pré-incision » qui regroupe 5 items a été plus impactée par les IT (34 IT soit 20,73%) que dans la séquence « ouverture de salle ». Elle regroupe pourtant 9 items (25 IT soit 15,24%), soit bien plus que l'autre séquence cité ci-dessus. Cependant cette dernière (séquence « ouverture de salle ») n'est pas dotée du même effectif professionnel que la séquence couvrant la période « surveillance pré-incision ». Nous pouvons donc nous poser la question si les IT ne sont pas plus du fait de la présence d'un certain nombre d'individus dans une même pièce plutôt que le fait que ces séquences soient plus ou moins longues à effectuer ?

En regardant le tableau suivant, qui regroupe les tâches les plus impactées de chaque séquence d'activités par les IT, nous pouvons remarquer que la tâche « pré-oxygénation/sédation inhalatoire » est la plus affectée. L'IADE a été interrompu 27 fois pendant cette tâche, soit une proportion de 16,46%.

Activités/Tâches	Nombre d'IT		Part en %	1 Pré-oxygénation et/ou sédation inhalatoire
27	16,46		8 Préparation du plateau d'anesthésie
18	10,97		2 Feuille d'anesthésie (rédaction) paramètres, etc...
18	10,97		2 Monitorage et oxygénation
11	6,72		2 Recherche et analyse du terrain du patient
5	3,05		TOTAL
79	48,17

Tableau 50 : Les 5 tâches de l'IADE les plus affectées par les interruptions de l'ouverture de salle jusqu'à l'incision et par séquences d'activités.

Toujours d'après ces résultats, ce qui est intéressant de dégager, c'est l'ensemble des items qui ont enregistré le plus de perturbations dans la pratique de l'IADE. Avec un total de 79 IT (soit 48,17%), cela signifie que presque la moitié de ces interruptions, se concentre sur 5 tâches, réparties dans chaque séquence de la grille d'observation. Non seulement, nous pouvons affirmer que les IT se manifestent

103

fréquemment de l'ouverture de salle jusqu'à l'incision mais aussi qu'elles se focalisent sur des points clés de la prise en charge anesthésique. En effet, nous observons qu'elles touchent des points sensibles comme la « préparation du plateau d'anesthésie » et la « recherche et analyse du terrain du patient ». J'ai été moi-même exposé à cette difficulté, ce que je décris dans ma situation d'appel.

Que cela signifie-t-il ? Existe-t-il d'autres facteurs déterminant la survenue de tels risques pendant ces tâches ? Quels sont-ils ?

Dans un troisième temps, nous pouvons aussi clarifier la localisation où se manifeste le plus d'IT ainsi que le type. Sans surprise, la « salle d'opération » comptabilise 95,12% des interruptions enregistrées pendant l'enquête.

180

160

156

Répartition totale des interruptions de tâche selon le lieu où elles se produisent

5 3,05 3 1,83 0 0

1 Salle d'opération 3 Couloir 2 Salle d'accueil 4 Autres

Nombre d'IT Part en %

95,12

140

120

100

80

60

40

20

0

Graphique 2 : Répartition totale des interruptions de tâche selon le lieu où elles se produisent.

Véritable plateforme pluridisciplinaire pour les acteurs du bloc opératoire, il est intéressant de retrouver une telle proportion puisque la « salle d'opération » est le théâtre des activités de chaque professionnel de santé qui s'y affère. Regroupant pas moins de 5 individus en général (Chirurgien, MAR, IBODE, IADE, IDE, etc...), la salle d'opération est l'endroit qualifié le plus exposé aux itinérantes interruptions de tâche.

104

Dans un quatrième temps, le graphique suivant montre la répartition totale des IT selon le type d'IT :

Répartition totale des interruptions de tâche selon le
type d'interruption

19 16

11,59 9,76 6 3,66 1 0,6

140

122

120

100 80 60 40 20 0

74,39

2 Physique (contact humain, discussion avec l'iade)

4 Bruit 3 Alarmes 1 Téléphone, smartphone

5 Autres

Nombre d'IT Part en %

Graphique 3 : Répartition totale des interruptions de tâche selon le type d'interruption.

Avec une proportion proche des 75% (74,39%), le « contact humain » qui est afférent au type « physique » d'IT, domine de loin dans cette catégorie. En effet, tout au long de mes observations, j'ai pu remarquer que le travail d'équipe qui est le « ciment » du bon fonctionnement d'un bloc pouvait être aussi la principale cause des IT. Dans un système aussi hiérarchisé où circulent et se croisent en permanence, les professionnels de santé, les interruptions peuvent être démultipliées en fonction du nombre de personnes qui y travaillent. Ce n'est pas un hasard si un des impératifs de l'IBODE est de se préoccuper, entre autres, de l'effectif circulant et nécessaire pour une intervention. Au même titre que le risque infectieux, plus il y a d'individus dans une même salle, plus le risque de véhiculer des IT est important. Une étude qualitative pour évaluer cette hypothèse pourrait certainement nous éclairer pour infirmer ou confirmer cela.

Dans un cinquième temps, concernant l'origine des IT, les professionnels de santé seraient les plus à même d'être la source. Ils représentent 71,95% des IT rencontrées lors de mon enquête, soit 118 interruptions sur 164. Qu'est ce qui pourrait justifier un tel résultat ? La pluralité disciplinaire serait-il en cause ? Le BO serait-il un lieu hospitalier favorisant les IT ?

120

4

2,44

2 Patient, famille

1 Professionnel de santé 3 Soi-même 4 Autres (respi, scope,

etc...)

Nombre d'IT Part en %

Répartition totale des interruptions de tâche selon

l'origine

118

18

14,63 10,98

24

140

71,95

100

80

60

40

20

0

105

Graphique 4 : Répartition totale des interruptions de tâche selon l'origine.

En ce qui concerne les « auto » interruptions, l'IADE mobilise 14,63% des IT. Ce qui pourrait démontrer une certaine concentration sur ce qu'il fait. Les machines « qui font du bruit » et les patients sont aussi peu représentatifs des origines des IT, ce qui montre que l'IADE reste peu perturbé par l'individu qu'il prend en charge et son environnement technologique.

Parmi ces professionnels de santé, qui obtiennent néanmoins des scores plutôt équilibrés, les IBODEs semblent être les principaux professionnels, sources d'IT. Ils représentent 32,2% (38 IT) parmi l'ensemble des IT observées chez les professionnels de santé (118 IT). Ce qui constitue ma sixième analyse. Cela peut s'expliquer par plusieurs paramètres :

§ En effet, il faut noter que les IBODEs effectuent leur ouverture de salle au même moment que l'IADE. Celui-ci se retrouvant de façon permanente en contact avec l'IBODE.

§ De plus, ils sont amenés à échanger davantage sur la prise en charge des patients car ils partagent des informations cruciales. Là encore, il serait intéressant de questionner les IADEs sur les professionnels qu'ils croisent le plus souvent pour confirmer ce constat.

106

§ Ensemble, ils accueillent le patient au bloc opératoire afin de recueillir les éléments nécessaires à sa prise en charge et les regrouper dans le dossier médical. Ils l'accompagnent et l'installent au bloc, en collaboration, puis le préparent techniquement en même temps.

§ La collaboration continue lorsqu'ils finalisent l'installation chirurgicale et se poursuivra tout au long de l'intervention jusqu'à la suivante.

Répartition totale des interruptions de tâche selon le
statut professionnel

40		38

30

25,42

	22
		18,65
					10,17 8
						5 4,24	3 2,54
									MAR Chirurgien IDE de salle IADE
AS							Autres (interne, manipulateur radio, etc...)

Nombre d'IT Part en %

35 30 25 20 15 10

5

0

32,2

IBODE

Graphique 5 : Répartition totale des interruptions de tâche selon le statut professionnel.

Les MAR recueillent 25,42% d'IT, les chirurgiens 18,65%, les IDE de salle 10,17%, les IADEs 6,78%, les AS 4,24% et les autres (internes, manipulateur radio, etc...) 2,54%. Là aussi, plusieurs facteurs sont à prendre en compte pour comprendre pourquoi les résultats sont aussi variables comme dans l'hypothèse où les IT se manifestent en fonction de l'heure d'entrée en salle des différentes catégories de professionnels. Cela même, en fonction de leurs implications dans l'intervention.

En effet, de l'ouverture de salle jusqu'à l'incision, l'IADE rencontre ces différents acteurs à des moments clés de sa prise en charge. Par exemple, les IBODEs et les IADEs ouvrent la salle et arrivent donc les premiers. Le MAR, qui travaille en collaboration avec l'IADE, fait son apparition quelques instant plus tard, notamment en fin de check-list ou de reconditionnement pour l'intervention suivante (cf.

107

paragraphe 2.1 « analyse des résultats pour la période d'ouverture de salle (checklist anesthésique) », tableau 5 « Nombre et part des différents professionnels de santé responsables des interruptions de tâche dans la pratique de l'JADE pendant l'ouverture de salle. »).

Au moment de l'installation, tous les acteurs du bloc peuvent être présents avec le chirurgien, les IDEs de salle (qui sont aussi parfois faisant fonction d'IBODEs et donc présents dès l'ouverture) ainsi que les AS.

Cette observation démontre qu'à chaque étape du déroulement des séquences d'activités de l'IADE, celui-ci peut se retrouver confronter aux IT en fonction des interventions de chaque acteur du bloc dans le processus de préparation du site et de la prise en charge.

Un individu comme l'IBODE qui passe autant de temps au BO que l'IADE va forcément avoir provoquer des IT. Les IT sont donc proportionnels au temps partagé avec un autre individu.

Dans un septième temps, nous allons aborder les motifs d'interruption de tâche. Précédemment décrit dans la définition de la Haute Autorité de Santé, il existe des interruptions « justifiées » mais aussi « non-justifiées ». Celles qui concernent les IT « justifiées » sont davantage attribuées à un type collaboratif et coopératif, comme peut l'être l'IADE avec le MAR ou d'autres professionnels. Pour rappel, collaborer, c'est appuyer, contribuer, assister aux tâches d'autrui. Coopérer, c'est aider, participer, échanger.

Même si le graphique suivant montre une part importante d'IT « non-justifiées » (discussions non professionnelles, perturbations sonores, etc...), la part de collaboration représentée par les items « recherche d'information », « apport d'information » et « demande de l'aide » restent conséquentes. Elles cumulent 46,95% des motifs d'IT « justifiées » vs 53,05% pour les IT « non-justifiées » (cf. graphique 7, page 99).

70

60

50

64

39,02

36

25

21,95

Répartition totale des interruptions de tâche selon les

motifs

40

16 14

9,76 8,54 9 5,49

15,24

0

Nombre d'IT Part en %

30

20

10

108

Graphique 6 : Répartition totale des interruptions de tâche selon les motifs.

77

Part des motifs "justifiés" et "non-justifiés"

"JUSTIFIÉS" "NON-JUSTIFIÉS"

46,95

Nombre d'IT Part en %

87

53,05

Graphique 7 : Part des IT « justifiées » et « non-justifiées » dans la pratique de l'IADE au bloc opératoire.

109

Avec l'objectif et le souci permanent de sécuriser sa pratique, la prise en charge et l'environnement du patient, l'IADE montre une résistance particulièrement efficace face aux IT de façon générale. Pour près de la moitié des IT relevées dans cette enquête observationnelle, l'IADE « ne se laisse pas interrompre » tout en restant attentif aux informations qu'on lui donne. Il enregistre un score de 51,22% (soit 84 IT), ce qui est remarquable (cf. graphique 8, page 100).

Répartition totale des interruptions de tâche selon les
réactions de l'IADE face aux IT

90 84

51,22

42

34

20,73

80 70 60 50

40

30 20 10

0

3 1,83 1 0,61

25,61

2 Ne se laisse pas
interrompre (écoute
mais poursuit sa
tâche)

3 Stop la tâche initiale, débute la tâche secondaire puis reprend la tâche initiale

1 Stop puis reprend la tâche initiale (s'interrompt, fait face à son interlocuteur et reprend sa tâche)

4 Stop la tâche initiale, débute la tâche secondaire, mais ne reprend pas la tâche initiale (oubli)

5 Autres (ex : relais pris par le MAR)

Nombre d'IT Part en %

Graphique 8 : Répartition totale des interruptions de tâche selon les réactions de l'IADE face aux IT.

Professionnel « multitâche », l'IADE, de par sa formation, développe des compétences et une pratique sécurisée. La rigueur et l'organisation ordonnées de son site d'anesthésie font partie intégrante des responsabilités qui le conduiront vers des prises en charge optimales laissant peu de place à la survenue de risque pré, per et post-opératoire. Il doit anticiper en permanence, afin de garantir une maitrise de des risques liés à la chirurgie, à l'anesthésie et au terrain du patient.

Cependant, il lui arrive malgré tout de suspendre sa tâche initiale pour en débuter une autre avant de reprendre celle-ci là où il l'avait stoppé (25,61%). Faut-il y voir un défaut d'expérience ou de sensibilisation à ce phénomène pour expliquer cela ? Est-ce que les tâches secondaires étaient-elles plus importantes que celles

110

initialement effectuées ? Je ne peux, malheureusement pas apporter de réponse là-dessus car je n'ai pas pris en compte cette subtilité.

3 IT mentionnant un « oubli » de la part de l'IADE ont été observées dans l'ensemble de mon enquête, ce qui représente peu et démontre que l'on peut être « multitâche » et concentré sur sa pratique en même temps.

Enfin, dans un huitième temps, le graphique exposant la part des IT en fonction de leur durée, pourrait appuyer l'idée qu'une interruption n'excédant pas une minute, permettrait à l'IADE de plus facilement se prémunir face aux IT par rapport à une perturbation qui serait plus longue.

Répartition totale des interruptions de tâche selon leur

durée

180								153 160
							140
							100
							80
							40
							20
			6,71				0
				0	0

1 Moins de 1 minute 2 De 1 min à 5 minutes 3 + de 5 minutes

Nombre d'IT Part en %

Graphique 9 : Répartition totale des interruptions de tâche selon leur durée.

Avec une proportion équivalente à 93,29% (153 IT), les interruptions de tâche sont majoritairement inférieures à une minute. Nous pouvons donc penser qu'elles ne mobilisent pas toute l'attention de l'IADE car elles sont relativement courtes, ce qui lui permet de ne pas perdre complètement le fil conducteur de ses actes et ainsi de pouvoir remobiliser ces facultés cognitives plus aisément.

111

7 SYNTHÈSE DES RÉSULTATS

Après avoir détaillé les données, je vais vous présenter les résultats que j'ai pu dégager à travers ces nombreuses analyses.

Dans un premier temps, j'ai observé qu'il existait un grand nombre d'interruptions dans la pratique de l'IADE mais qu'elles pouvaient se manifester sous plusieurs types, pour des raisons variées et pouvant être véhiculées par différents acteurs du bloc opératoire.

Dans un deuxième temps, la tendance qui se dégage est qu'il existe 42,07% des interruptions de tâche qui sont réalisées pendant la période couvrant l'induction jusqu'à la finalisation de l'installation chirurgicale. Elle est donc considérée comme la période la plus exposée aux IT et représente presque la moitié des perturbations observées. Pour rappel, j'ai recensé durant mon enquête un total de 164 IT.

Dans un troisième temps, j'ai croisé les données avec les différentes tâches effectuées par l'IADE. J'ai ainsi pu déterminer les cinq tâches les plus touchées par ce phénomène dans chaque séquence. La principale étant celle qui concerne le moment où l'IADE s'occupe de la pré-oxygénation et/ ou de la sédation inhalatoire du patient lorsque celui-ci est prêt pour débuter l'induction. Elles représentent près de la moitié des interruptions observées pendant l'enquête (48,17%) et celles-ci se déroulent essentiellement dans la salle d'opération à 95,12%. Nous pouvons donc penser que la salle d'opération est l'endroit le plus sensible de ce phénomène d'interruption de tâche au sein du bloc opératoire.

Parmi ces nombreuses interruptions, nous pouvons affirmer que 74,39% des IT sont impactées par le « contact humain » (type physique d'IT) et que 71,95% d'entre-elles sont induites par les professionnels de santé. Ils constituent la source primaire des interruptions. Les IBODEs, les MAR et les chirurgiens sont majoritairement les professionnels qui collaborent le plus avec l'IADE et cela peut certainement expliquer un tel résultat.

En poursuivant le résumé des résultats de mon enquête j'ai pu dégager deux catégories de motifs d'IT. La première concernant les IT « justifiées » et la deuxième concernant les IT « non-justifiées ».

112

Les IT « justifiées » regroupent les motifs :

· « Apport d'information et/ou prescription orale ».

· « Recherche d'information et/ou pose une question d'ordre professionnel ».

· « Demande de l'aide pour effectuer une tâche professionnelle ».

A mon sens, elles participent à la collaboration (coopération active) des professionnels de santé avec l'IADE qui réciproquement fait de même lorsque cela est nécessaire. D'après mes résultats généraux, elles représentent 46,95% des IT.

A contrario, les IT « non-justifiées » représentent alors 53,05% des IT. Ce qui assez équilibré en termes de proportion. Celles-ci regroupent les motifs suivants :

· « Autres (discussion , volume sonore, bruit ambiant, etc...) ».

· « Oubli (ex : matériel pas sous la main et/ou absent de la salle) ».

· « Problèmes (ex : logistique, défaut matériel, changement dans le programme opératoire, etc...) ».

Elles sont considérées comme telles car elles ne correspondent pas à la définition de la collaboration qui traduit le fait de partager des informations cruciales entre professionnels qui tendent vers un objectif commun d'efficience dans la PEC des patients. D'après ces résultats, nous pouvons donc nous poser la question en quoi les IT « non-justifiées » sont-elles plus nombreuses que les IT « justifiées » ? Peut-on considérer que les motifs « non-justifiées » peuvent être évitables ? Par la même occasion sont-elles plus nuisibles que les autres ou juste plus fréquentes ?

Lorsque l'on observe la réaction des IADEs face aux IT, nous sommes en mesure de réaliser que 51,22% des IADEs « ne se laisse pas interrompre ». De plus, ils obtiennent des scores tout aussi intéressants dans les autres items où ils n'omettent pas « d'oublier » la tâche initiale. Nous pouvons donc penser que l'IADE est capable de travailler dans un environnement propice aux IT fréquentes et qui peuvent altérer sa concentration.

Pour autant, je me demande si le facteur temps peut avoir une influence dans la capacité des IADEs à se prémunir des interruptions ? En effet, avec un score de 93,29% d'IT qui durent moins de 1 minute, cela favorise-t-il une meilleure adaptation des IADEs face à ce phénomène ? Est-il plus facile pour l'IADE d'être un professionnel multitâche lorsque celles-ci sont de courtes durées ?

113

8 DISCUSSION

Avec cette observation, j'ai pu soulever plusieurs points dont il me semblerait intéressant de mettre en lumière. Mais avant toute chose, d'une manière générale, nous pouvons confirmer qu'il existe bien un grand nombre d'interruption auxquels l'IADE est confronté.

Le premier point à éclairer est donc la prédominance des IT durant la période couvrant l'induction jusqu'à la finalisation de l'installation chirurgicale. N'ayant pas d'étude de comparaison, nous pouvons néanmoins observer, d'après mes résultats, qu'il s'agit d'une période à haut risque en termes de fréquence d'interruptions.

Pourquoi ? D'après mes observations, j'ai pu constater que l'équipe en charge de l'intervention était au complet lors de cette étape. Les IBODEs, le MAR, le chirurgien ainsi que les autres acteurs de soins, qui sont indispensables, étaient tous présents pour prendre en charge le patient monitoré sur la table. Les professionnels de santé qui sont une importante source d'IT d'après mes résultats (cf. Graphique 4, page 105), confirme la complexité du lien entre fréquence des interruptions et le nombre de personnes composant l'équipe présente lors de ces IT. Au tout début de l'induction, c'est la pré-oxygénation qui permet de débuter cette séquence. Or, c'est dès cette tâche que l'IADE est le plus interrompu (cf. Tableau 50, page 102).

Avec mes recherches, j'ai pu comprendre que le facteur humain et les facteurs liés à l'équipe jouaient un rôle important dans ces interruptions. En effet, ces deux concepts sont mis régulièrement en cause dans la littérature (cf. Paragraphes 3.2.4, page 22 et 3.3.2.2, page 34) et observés pendant mon enquête. Ce constat va également dans le sens de l'HAS, qui mentionne que l'approche classique de la « faillibilité humaine » ne suffit plus pour écarter le risque de faire des erreurs, et que l'équipe, d'après son étude de 2015 sur les EI, peut-être à l'origine d'erreurs. Ces 2 facteurs font partis, entre autres, des différents items utilisés dans la méthode ALARM pour l'analyse des EIG.

Nous pouvons donc mettre en avant que les professionnels de santé formant « l'équipe pluridisciplinaire » du bloc peuvent être des vecteurs d'IT dans la pratique IADE.

Peut-on justifier cette relation uniquement par ce biais ? Pas seulement. En effet, lorsque l'on s'attarde sur ma grille d'observation regroupant les tâches de l'IADE (cf. Annexe n°1, page 139), nous pouvons nous apercevoir que la séquence qui traite la

114

période allant de l'induction à la finalisation de l'installation chirurgicale regroupe 8 tâches qui sont :

· La pré-oxygénation et/ou la sédation inhalatoire.

· La sédation Intra-Veineuse (injection IV) et/ou Anesthésie Loco-Régionale.

· L'occlusion palpébrale.

· L'intubation (IOT/ML).

· La fixation, l'auscultation pulmonaire et la sécurisation des circuits.

· Le réglage des paramètres du respirateur (mode, Volume courant, fréquence respiratoire, fraction inspirée en oxygène et en gaz anesthésique, etc...).

· Le changement de position et/ou la vérification des points d'appui.

· Autres.

Ces 8 tâches se déroulent en fonction de plusieurs paramètres comme le profil du patient, l'organisation, la dextérité et l'ergonomie de l'IADE qui n'ont pas été pris en compte. Ces paramètres pourraient-ils avoir une influence sur le nombre des IT ? Les réactions seraient-elles différentes et plus appropriées ? Je suis parti du principe qu'il s'adaptait au profil de l'IADE, son organisation ainsi que celle de l'équipe qui collaborait avec lui. La coopération du patient ou son adaptation à l'environnement du bloc avant son intervention, pourrait aussi influencer le temps de cette étape, notamment au bloc pédiatrique qui est spécifique. Je me suis donc posé la question suivante :

Est-ce qu'il existe un lien entre le nombre d'IT et le temps passé à effectuer une tâche ? Existe-t-il une corrélation entre la durée d'une procédure et la survenue de plusieurs IT dans cette même tâche? Si la pré-oxygénation dépend du patient et qu'elle dure un certain temps, n'est-ce pas pour cela qu'elle enregistre un plus grand nombre d'IT ? Il semblerait évident de l'affirmer mais je n'ai pas de statistiques pouvant confirmer cela.

Le deuxième point que je souhaiterais développer est celui du fait que presque la moitié des IT observées se concentre sur un groupe de cinq tâches (cf. Tableau 50, page 102). Or, ma grille d'observation (cf. Annexe n°1, page 139), m'a permis d'en recenser trente-cinq. Ce qui m'amène à me poser la question :

Quelles solutions apporter au sujet de ces cinq tâches pour diminuer de moitié le risque d'erreurs imputables aux IT ? Étant donné qu'elles représentent 48,17% des IT, il m'a semblé intéressant d'y réfléchir.

Le fait que la majorité des IT se déroule en salle d'opération constitue le troisième point de mon raisonnement, en mettant en avant que le regroupement de

115

plusieurs individus dans un même espace, induisent des IT. Il est intéressant de remarquer que c'est aussi l'endroit où se déroule la plupart des tâches effectués par l'IADE, hormis quelques actes programmés à l'extérieur comme l'accueil du patient. C'est pour cela que les résultats qui montrent une forte observation d'IT en salle d'opération (95,12%), peuvent naturellement s'expliquer par une concentration d'activité importante et qui ne résultent pas de la seule présence de l'équipe d'intervention. Aucune étude comparative n'a pu être abordée dans ma recherche mais la puissance du résultat identifie clairement la sensibilité du lieu face aux IT et donc la forte disposition de l'IADE, très présent dans la salle d'opération, à être interrompu pendant des tâches qui nécessites beaucoup de concentration comme la préparation des seringues d'anesthésie.

Le quatrième point que j'ai pu observer est celui qui concerne le temps de présence de chaque professionnel en contact avec l'IADE. D'après mes résultats, les professionnels de santé sont à l'origine des IT dans sa grande majorité (cf. Graphique 4, page 105). A l'issu de ces résultats, on peut se questionner sur le rapport entre la présence d'un professionnel dans la zone d'activité de l'IADE et sa possibilité d'être à l'origine d'IT.

Pour le vérifier, j'ai dû croiser des données qui sont ressorties de mon observation. Lorsque je remarque que l'IBODE comptabilise 32,2% des IT, je fais le lien avec l'idée qu'il démarre sa journée et prépare sa salle aux mêmes amplitudes horaires que l'IADE, c'est à dire qu'ils se côtoient continuellement. On peut affirmer que son temps de présence passé au côté de l'IADE peut être un facteur de survenue d'IT car le type d'IT est préférentiellement lié au « contact humain ». Celui-ci est physique pour plus de 74% (cf. Graphique 3, page 104). Le MAR et le chirurgien qui arrivent plus tard dans le processus, complète cette hypothèse avec respectivement 25% et 18% (cf. Graphique 5, page 106). Pour autant, lors de du déroulement de la séquence « ouverture de salle », ce n'est pas l'IBODE qui génère le plus d'IT, mais le MAR. Y aurait-il un facteur permettant de vérifier cela ?

Le cinquième point différencie les interruptions « justifiées » et celles « non-justifiées ». En effet, Si l'on regroupe les items correspondant aux IT « justifiées » (« recherche d'information » + « apport d'information » + « demande de l'aide ») cela se traduit par une démarche de collaboration. Il consiste ici en l'échange d'informations importantes et entre chaque acteur de la prise en charge du patient opéré.

Dans sa définition sur l'interruption de tâche, la Haute Autorité de Santé mentionne le fait qu'il existe des interruptions « justifiées » car nécessaire à la PEC. Pour autant elles peuvent aussi occasionner une « perte de performance ».

116

D'après mes résultats, il a été relevé que 46,95% d'entre-elles correspondent à ces IT « justifiées ». Cependant, la part des IT « non justifiées » (« discussion, bruit ambiant, volume sonore » + « oubli matériel » + « problèmes logistiques », etc...) est sensiblement supérieure à celle des IT « justifiées » (53,05%) (cf. Graphique 7, page 108). Si l'on considère que les IT « non-justifiées » peuvent être évitables alors pourquoi sont-elles plus nombreuses ? Quel part de responsabilité peut avoir le facteur humain dans ce cas de figure ?

Une partie de la réponse est dû notamment au type d'IT « physique » qui est très élevé (cf. Graphique 3, page 104). Lorsque j'ai abordé le chapitre concernant les solutions qui ont été mises en oeuvre pour lutter contre les IT (cf. Chapitre 3.3.3.1, page 36), je me suis aperçu qu'elles étaient particulièrement efficaces d'après les études qui les ont évaluées. Les « Gilets jaunes » comme les « espaces sécurisés » permettraient de réduire les IT et nous pouvons donc imaginer diminuer surtout celles qui ne demandent pas un travail de collaboration car moins importantes (IT « non-justifiées »). Ces barrières ont pour objectif de dissuader les IT en général alors pourquoi ne serait-il pas envisageable de s'inspirer de ces dispositifs pour diminuer l'impact des IT « non-justifiées » au bloc opératoire dans la pratique IADE ?

Là encore, ne disposant pas de données allant dans le sens de cette hypothèse, je ne peux pas le confirmer car aucune étude de la sorte n'a été réalisée sur la sécurisation de la pratique IADE face aux IT au BO.

Cependant, se questionner sur l'usage « spontané » des motifs d'IT « non-justifiées » pourrait être un premier pas dans la nécessité de sensibiliser les professionnels de santé à les réduire à des fins plus collaboratives. Est-ce que cela aurait un impact sur la survenue d'évènements indésirables évitables ? Le débat reste ouvert. Comment s'adapterait l'équipe face à ce type de formation ? Quelles solutions leur apporter ?

Le sixième point que j'ai relevé concerne la capacité de l'IADE à s'adapter face aux IT. Avec plusieurs réactions possibles et annotées sur ma grille d'observation (cf. Annexe n°1, page 139), je me suis accroché à l'idée que celui-ci disposait d'une bonne résistance car il ne « s'interrompait pas » dans 51,22% des cas.

De plus, j'ai aussi enregistré le fait qu'il y avait très peu de situation où l'IADE « oubliait » de finir sa tâche initiale au profit d'une tâche secondaire. Est-ce là, une démonstration du concept de résilience que j'ai pu aborder et tenter de développer dans mon cadre conceptuel ? (cf. Paragraphe 3.3.3.3, page 40). Ne pouvant le confirmer car restant dans une démarche observationnelle, il aurait été intéressant de pouvoir l'exploiter au travers d'un questionnaire destiné à l'IADE pour mettre en lumière cet aspect neurocognitif. Cependant, après avoir discuté avec certains d'entre eux après les observations, ils m'indiquent néanmoins qu'ils sont conscients de ce

117

phénomène et qu'ils s'adaptent en fonction du motif et évoquent leur expérience comme étant un atout dans leurs capacités à être des professionnels « multitâches ».

Cette discussion peut certainement expliquer mes résultats concernant les différentes réactions de l'IADE face aux IT (cf. Graphique 8, page 109). En effet, même si l'IADE s'interrompt simplement et/ou décide d'effectuer une tâche secondaire, il a tendance à revenir sur ce qu'il était en train de faire.

Cela se confirme lorsque l'on additionne les items de ce même graphique « stop la tâche initiale, débute la tâche secondaire puis reprend la tâche initiale » avec « stop puis reprend la tâche initiale ». Ils représentent à eux deux une proportion de 46,34%, ce qui est plutôt significatif d'une capacité à rester concentré malgré les distractions.

Enfin le dernier point à identifier est celui qui met en lien la durée moyenne des IT avec le risque de perdre en performance dans le processus d'exécution des tâches. Indiscutablement, j'ai relevé que la majorité des IT observées ne dépassaient pas une minute (cf. Graphique 9, page 110).

Cependant, il m'est impossible de savoir s'il y a un rapport avec la possibilité d'une IT à être plus nuisible si elle dure plus longtemps. Pourquoi ? Parce qu'il ne s'agissait pas de faire une étude prospective sur la capacité des IT à être handicapantes en fonction du temps d'interruption.

Malgré tout, nous pouvons nous appuyer sur le fait que même les IT les plus courtes peuvent avoir un risque avéré dans la survenue d'erreur car elles apportent une surcharge cognitive si elles sont fréquentes et ciblées sur la même personne (cf. Paragraphe 3.3.1.4 Synthèse, page 32, étude de HUET & al).

Après avoir effectué ce travail de recherche et pris du recul sur la façon dont j'ai pu observer et mener mon enquête observationnelle, je me suis rendu compte qu'il n'était pas si simple de pouvoir « compter » la survenue des interruptions de tâche. Se manifestant de manière totalement spontanée, il m'a fallu, pendant ces 3 semaines, retravailler mon outil pour qu'il se rapproche le plus possible de la réalité du terrain. Parfaitement adapté à l'étude que j'ai choisie, il m'a été d'une grande aide de pouvoir ainsi m'appuyer sur le modèle de l'HAS qui existait déjà et qui avait fait ses preuves dans le domaine.

Si je devais revenir sur les points faibles de cette recherche, ça serait davantage sur l'aspect d'aborder les IADEs sur le sujet. En effet, j'ai divulgué pour certains le thème de mon enquête. Cependant, il ne m'a pas empêché de récolter quelques résultats significatifs. Les axes d'amélioration pourraient se porter sur le caractère trop

118

quantitatif de mes observations. En effet, je remarque que ma grille d'observation ne relève que des données chiffrées et que certains aspects de mon enquête auraient pu bénéficier d'une réelle expertise plus qualitative portant, par exemple, sur l'expérience et le vécu des interruptions de tâche par le soignant IADE. Il m'aurait permis de vérifier et de confirmer les hypothèses auxquelles je me confronte. Par exemple, l'effectif soignant présent au BO serait-il ou non plus dommageable en termes d'IT que la durée des tâches accomplies ? C'est peut-être là, l'ouverture possible vers d'autres enquêtes qui serviraient à compléter mon travail de recherche. L'apport de variables non quantitatives auraient certainement soulevé différents points de vue et dégager des données significatives.

Ma question de départ cherchait à comprendre la récurrence des IT, leurs origines et leurs motivations dans la pratique de l'IADE (motifs, origines, localisation) de l'ouverture de salle jusqu'à l'incision.

Je pense qu'à travers mon enquête, j'ai pu répondre en partie à ce questionnement. Il reste cependant beaucoup d'interrogations mais comme énoncé précédemment, il ne s'agit que d'un état des lieux de l'impact de ces IT sur la pratique des IADEs réunionnais. Cette recherche mérite donc d'être approfondie pour apprécier davantage notre vécu des interruptions.

119

9 PERSPECTIVES

Après avoir développé les principaux points de ma réflexion, il me semblerait tout aussi judicieux de partager mes observations auprès des professionnels que j'ai sollicité durant cette enquête. Il s'agirait de leur faire part des aspects qui en ressortent et de pouvoir ainsi expliciter la tenue de cette étude et l'importance de connaître ce phénomène « banal », peut-être pas si anodin dans la pratique de l'IADE.

Il pourrait toutefois être envisageable de proposer un groupe de travail avec des personnes expertes dans ce domaine qui pourraient apporter leurs analyses et des membres du personnels de santé qui souhaiteraient partager davantage sur leurs vécus en lien avec ce phénomène des IT. Nous pourrions ainsi sensibiliser les acteurs du bloc opératoire, de manière plus ciblée, sur les véritables enjeux que représentent ce concept qui touchent tous les professionnels de santé. Ce groupe de travail pourrait chercher à analyser des facteurs non quantitatif, qui manquait cruellement à mon travail. L'objectif étant d'affiner cet état des lieux dans le but d'apporter d'autres réponses qui pourraient consolider des affirmations issues de ma recherche mais aussi nous éclairer sur les hypothèses auxquelles je me suis interrogé dans le chapitre précédent.

Une formation pour faire la différence entre les IT « justifiées » et les IT « non-justifiées » pourrait être intéressante dans le sens où cela permettrait d'aider les professionnels, parfois non conscient du risque des IT, de moins les véhiculer dans le but d'en réduire leur nombre et d'en limiter leurs abus. La simulation en santé semblerait être un outil tout à fait adapté pour ce type d'enseignement.

Avant de pouvoir solutionner ce problème à l'échelle du bloc opératoire, il serait donc intéressant de poursuivre cette enquête, avec des objectifs différents qui pourront faire ressortir des données plus significatives. L'expérimentation avec des dispositifs qui ont déjà fait leurs preuves tel que les « gilets jaunes » pourrait faire l'objet d'une étude portant sur l'intérêt ou pas à le porter et s'il réduirait la survenue d'IT dans la pratique de l'IADE. Pour cela, deux groupes de professionnels seraient concernés, l'un utilisant le dispositif et l'autre non. Cette possibilité reste un axe à explorer. L'émergence des aides-cognitives ou des « mémoires vocales » pourraient être des possibilités d'outils pour évaluer la faculté des professionnels IADEs à faire face aux IT grâce à la technologie.

Avec l'élaboration de ce thème, j'ai pu aborder et rechercher sur un sujet où j'ai vu ma pratique exposée aux IT. D'un point de vue personnel, cela m'a aidé à mieux les appréhender et à les identifier. C'est pourquoi je pense que cette sensibilisation au

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phénomène des interruptions de tâche sera bénéfique et valorisante pour moi en tant que jeune diplômé JADE.

La perspective d'approfondir ce travail de recherche pourrait être un objectif dans ma carrière et participer à promouvoir davantage de sécurité dans les soins et la maîtrise des risques au bloc opératoire.

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10 CONCLUSION

Pour aborder le thème des interruptions de tâche, j'ai dû m'intéresser à tous les mécanismes qui décrivaient entre autres les concepts de gestion des risques et de « faillibilité humaine » pour reprendre les termes de la Haute Autorité de Santé. J'ai pu comprendre ainsi, d'après certaines études, que ce phénomène touchait particulièrement les professionnels de santé et notamment les infirmiers qui étaient interrompus 6 à 7 fois par heure en moyenne lors de la préparation des médicaments. Des résultats, d'après ces mêmes études, mettaient en avant le lien étroit entre les interruptions et le fait que l'équipe soignante, avec qui les IDEs collaborent, était une source importante d'IT. Lorsque j'ai traité la notion de travail d'équipe dans mon cadre conceptuel, je me suis aperçu qu'il n'était pas aisé de faire le rapprochement entre facteur humain et interruptions car cet « esprit » d'équipe est indispensable dans nos établissements de santé, surtout au bloc opératoire. Cependant j'ai appris, malgré tout, qu'il pouvait y avoir un grand nombre d'évènements indésirables en lien avec les IT provoquées par les professionnels de santé en général. Avec mon expérience en tant qu'étudiant, il m'a semblé intéressant de pouvoir faire l'analyse de ces interruptions de tâche dans la pratique de l'IADE.

Rédiger ce mémoire professionnel fût très enrichissant tant d'un point de vue personnel mais aussi en tant que futur professionnel. En effet, j'ai pu acquérir de vraies connaissances sur le sujet des interruptions de tâche mais il m'importe davantage de pouvoir le partager, plus tard, avec mes futurs collègues, car c'est une notion qui tend à être observée et évaluée de plus en plus par nos sociétés savantes. La Haute Autorité de Santé en a déjà publié un fascicule numérique en 2016. J'ai appris entre autres que des formations sur les erreurs médicamenteuses (fortement impactées par les IT) étaient aussi dispensées aux IDEs de l'île de La Réunion depuis peu, ce qui renforce l'idée que ce thème est très actuel.

Les cours et les rendez-vous pédagogiques que j'ai suivi à l'Institut Régionale de formation des Infirmiers Anesthésistes Diplômés d'État de Saint-Pierre (IRIADE) m'ont permis de mieux cibler les études et les documents dont j'avais besoin pour construire mon travail de recherche de fin d'étude.

La situation d'appel dans laquelle j'explique les raisons de ce choix pour ce thème m'ont amené finalement à me poser cette question de départ :

Les interruptions de tâche sont-elles fréquentes au bloc opératoire et de quelles manières se manifestent-elles dans la pratique IADE de l'ouverture de salle (ouverture de site en début de journée et entre chaque intervention) jusqu'à l'incision ?

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Pour répondre à cette question, j'ai donc fait le choix, d'une enquête observationnelle en utilisant une grille d'évaluation élaboré par la Haute Autorité de Santé qui a fait ses preuves lors d'une précédente étude sur le phénomène des IT. J'ai néanmoins dû la modifier pour l'adapter à ma recherche dans le cadre de la pratique IADE. Elle a été séquencée en cinq domaines d'activités, eux-mêmes détaillés par les différentes tâches que l'IADE effectue pendant ces périodes.

Cette enquête, comprenant 45 observations, m'a apporté des réponses essentielles et m'a permis d'affiner mon approche et de comprendre précisément qu'il existait un grand nombre d'IT, de différents types, motifs et pour des raisons assez diverses. J'ai surtout appris, en observant les réactions des IADEs, qu'elles n'étaient pas toutes gérées de la même façon.

D'après mes résultats, sur 164 IT identifiées, les interruptions se manifestent spontanément pendant la période de l'induction jusqu'à l'installation chirurgicale finale avant l'incision. L'IADE, en collaboration avec le MAR, est interrompu majoritairement lors de la pré-oxygénation. L'équipe (IBODE, MAR, chirurgien, IDE de salle) au complet à ce moment précis de la PEC pourrait être une des raisons pour laquelle l'IADE est si souvent interrompu durant cette tâche. Cependant, ces motifs d'IT sont pour la plupart « justifiés ». Il a été également relevé que les cinq tâches les plus interrompues, dans chaque séquence, regroupent à elles seules presque la moitié des IT qui peuvent être responsables d'évènements indésirables évitables. Des solutions existent mais sont-elles adaptées à la pratique IADE et à l'organisation complexe du BO ? Comment discerner, à l'échelle des professionnels les IT « justifiées » et celles « non-justifiées » ? Nous pouvons certainement cibler nos efforts sur ces cinq tâches ou la séquence couvrant la période de l'induction jusqu'à la finalisation de l'installation pour diminuer significativement les IT. Cependant, de nouvelles études plus qualitatives et un travail collectif de sensibilisation (qui concernerait tous les acteurs du BO) semblent être nécessaires afin de mettre en lumière les véritables axes d'amélioration que nous pourrions élaborer. Lutter contre les IT « non-justifiées » ne doit pas entraver l'ambiance qui peut régner dans une équipe du BO mais peut faire l'objet d'une collaboration interdisciplinaire afin de faire émerger une communication adaptée en fonction des tâches de chacun dans une démarche commune de sécurisation des soins.

Les IADEs qui ont été observés, se laissent peu interrompre dans la majorité des cas et parviennent même à poursuivre leurs tâches, malgré les interruptions auxquels ils sont confrontés. Ce qui confirme l'hypothèse, développer dans mon cadre conceptuel, que l'IADE semblerait « s'immuniser » contre ce phénomène grâce à une technique de résistance mentale qui lui permet de faire plusieurs choses en même temps tout en restant concentré et sécuritaire dans sa pratique. Habitué à partager et collaborer avec tous les acteurs du BO, l'IADE semblerait se prémunir de manière

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efficace car d'après mes observations, peu d'interruptions ont perturbé sa pratique de manière durable. De par sa formation, j'ai pu mettre en avant que celui-ci pouvait jouer un rôle important dans la gestion du facteur humain au bloc opératoire et donc qu'il participe activement à la culture de sécurité qui est primordial au BO. Cependant est ce que cela est véritablement perçu de façon formelle par les IADEs et les autres membres de l'équipe du BO et surtout applicable préventivement ? Dans une période où l'ambulatoire semble se développer à grande vitesse, pourrions-nous continuellement « banaliser » ce phénomène alors que l'on tend vers des interventions de plus en plus courtes et rapides ?

Mêmes si ces IT ont une durée moyenne inférieure à 1 minute et se déroulent généralement au sein de la salle d'opération, car la plupart des tâches de l'IADE s'y effectuant, elles ne doivent pas être sous-estimées.

Cette enquête observationnelle a su révéler les différentes facettes des IT (localisation, types, origines, motifs, durée) que j'ai rencontré au bloc opératoire des deux CHU de l'île de La Réunion.

C'est pourquoi, dans l'objectif d'une amélioration de la sécurité des soins, une sensibilisation sur ce phénomène est nécessaire. En effet, ce type de pratique de plus en plus « banalisé » et présent dans notre organisation de travail, mériterait d'être mis en lumière au sein de nos établissements de santé afin de promouvoir une meilleure gestion des risques et une plus grande efficience dans la prévention des évènements indésirables.

D'après un projet de recherche mené par une équipe du groupe QualiREL santé (structure régionale d'appui à la qualité et à la sécurité des soins des Pays De La Loire) qui cherche à « mesurer l'impact interventionnel portant sur les interactions entre professionnels d'une équipe de soins sur l'évolution des caractéristiques des IT évitables », celui-ci conclu : « Les conséquences des IT sont largement démontrées sur la sécurité des soins : altération de la prise de décision, retard, oubli d'information, erreur humaine, charges mentales et psychiques des professionnels. Renforcer le travail en équipe, pour permettre d'augmenter la performance, la satisfaction du travail et diminuer les omissions dans les soins, est un enjeu majeur de réflexion pour la gestion des IT évitables ».

Plusieurs ouvertures sont alors possibles et peuvent être soulevées après avoir été sensibilisé sur les IT. Cependant, une a particulièrement retenu mon attention.

En effet, à travers la recherche que j'ai essayé d'apporter à ce mémoire pour éclairer sur le fond de mon contenu et mes observations sur le terrain, je me suis souvent interrogé sur la manière dont les IADEs s'adaptaient face aux IT. Même

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s'ils suivent la même formation, j'ai pu découvrir néanmoins que chaque individu ne réagissait pas de la même façon. L'expérience peut-elle répondre efficacement aux IT ? Un outil, tel qu'un questionnaire destiné aux IADEs, aurait pu nous donner une partie de la réponse à cette question. Est-ce une question d'habitude ? Existe-il un modèle de résistance « individualisé » aux phénomènes des IT ? Le concept de résilience est-il un outil neurocognitif parlant pour les IADEs et si oui est-il utilisé de façon naturelle, étudié en formation ou encore appris de manière autodidacte ? La priorisation des actes peut-elle renforcer le sentiment d'être moins vulnérable aux risques inhérents du BO ? Autant de question qui m'amène à croire sur la nécessité de poursuivre cette enquête sous un autre angle, en privilégiant cette fois-ci le vécu, l'expérience et les capacités propres misent en oeuvre pour lutter contre ce phénomène. Laisser s'exprimer les l'IADE ainsi que les autres membres de l'équipe pluridisciplinaire du BO pourrait être un complément d'enquête utile pour déterminer de nouveaux axes de compréhension sur les IT.

« Le progrès fait rage, le futur ne manque pas d'avenir... » (Philippe MEYER, écrivain et journaliste sur France Inter).

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103. BUNJEVAC S., Seychelles A-F. - EUROCONTROL guidelines for TRM good practices - European organisation for the safety of air navigation, mars 2015.

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104. BUNJEVAC S., Seychelles A-F. - EUROCONTROL guidelines for

TRM good practices - European organisation for the safety of air navigation, mars 2015.

105. Haute Autorité de Santé - Outil d'amélioration des pratiques: Le Crew Resource Management en santé (CRM Santé) - mai 2018.

106. Haute Autorité de Santé - Outil d'amélioration des pratiques: Le Crew Resource Management en santé (CRM Santé) - mai 2018.

107. CYRULNIK B. « Plongée dans l'univers de la résilience ». www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/-esi-resilience-nous-tue-pas.html. avril 2017.

108. CUVELIER L. - L'ingénierie de la résilience: un nouveau modèle pour améliorer la sécurité des patients? L'exemple de l'anesthésie. www.cairn.info/revue-sante-publique-2013), Vol.25, pp 475-482.

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113. Vincent ELMER, rédacteur infirmiers.com - Quid de l'infirmier anesthésiste diplômé d'état, décembre 2017.

114. Syndicat National des Infirmiers Anesthésistes (SNIA) - Recommandations pour l'exercice de la profession d'infirmier anesthésiste, décembre 2007.

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Syndicat National des Infirmiers Anesthésistes (SNIA) - Recommandations pour l'exercice de la profession d'infirmier anesthésiste, décembre 2007.

116. SFAR.fr

117. Sandrine COUILLEZ, IADE, mémoire école Reims promotion 20072009 - Mon rôle d'infirmier anesthésiste dans la sécurité et le confort du patient lors des ALR - mars 2009.

118. Référentiel d'activités IADE, Ministère des affaires sociales et de la santé, août 2012.

119. Programme d'amélioration continue du travail en équipe (PACTE) - Gestion des risques en équipe associée à la sécurité des patients, HAS, avril 2018.

120. V. NEYNS, O. Carreras et Jean-Marie Cellier, « le travail humain », évaluation et gestion des risques en anesthésie: stratégies mises en place par les médecins anesthésistes. www.cairn.info/revue-le-travail-humain-2010-4-page-319, avril 2010.

121. René AMALBERTI, Charles VINCENT - Safer healthcare: strategies for the real world - HAS, mai 2016.

122. Nelly AMDAOUD (IADE), Jean-Pierre TOURTIER (MAR), Bruno DEBIEN (Pr en anesthésie-réanimation, fondateur et président de EmergenSim) - Rôle de l'IADE en situation de catastrophe, le cas des conflits armés, OXYMAG n°114, septembre 2010.

123. François CLERGUE (MAR, chef de service), Thierry LAROCHE (IADE, chargé de formation), Hôpitaux universitaire de Genève, Suisse - Oxymag Vol. 23, n°111, pp 19-23, avril 2010. www.em-consulte.com

124. REASON J. - Human error: models and management - BMJ, vol. 320, n°7237, pp 768-770, mars 2000.

125. SABY Sandrine, LUKASZEWICZ Anne-Claire, GREGRUTTI Nelly, LEHOT Jean-Jacques, Fédération d'Anesthésie Réanimation Hôpital Pierre WERTHEIMER Lyon (69), mars 2015.

126.

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ELMER Vincent, rédacteurs infirmiers.com - Quid de l'Infirmier
Anesthésiste Diplômé d'Etat, décembre 2017.

127. www.legifrance.gouv.fr

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134. Référentiel d'activités de l'IADE - Ministère des affaires sociales et de la santé - BO santé - Protection sociale - Solidarité n°2012/17, août 2012.

135. Référentiel d'activités de l'IADE - Ministère des affaires sociales et de la santé - BO santé - Protection sociale - Solidarité n°2012/17, août 2012.

136. Référentiel d'activités de l'IADE - Ministère des affaires sociales et de la santé - BO santé - Protection sociale - Solidarité n°2012/17, août 2012.

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138. Référentiel d'activités de l'IADE - Ministère des affaires sociales et de la santé - BO santé - Protection sociale - Solidarité n°2012/17, août 2012.

139. OTTENI J.C & al - L'appareil d'anesthésie et sa vérification avant utilisation, SFAR publications, janvier 1994.

140.

137

Référentiel d'activités de l'IADE - Ministère des affaires sociales et de
la santé - BO santé - Protection sociale - Solidarité n°2012/17, août 2012.

141. TOURMEN Claire - Activité, tâche, poste, métier, profession: quelques
pistes de clarification et de réflexion - Santé publique, volume 19, supplément n°1, janvier-février 2007.

142. KALISCH B.J., & Aebersold M. Interruptions and Multitasking in
Nursing Care. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 36(3), 126-132, 2010.

143. DINET J., Hignard M., Cartalade C., Malbranche E., Baudin A.,
Rivallier L., Proux A. Interruptions de tâches dans un service de médecine interne: un danger sous-estimé ? La revue de médecine interne, 39, A145-A146. 2018.

144. KALISCH B.J., & Aebersold M. Interruptions and Multitasking in
Nursing Care. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 36(3), 126-132, 2010.

145. NAUDIN David, Dupont Anne, Gavet Coralie. La collaboration MAR-IADE: entre compétences non techniques et confiance interpersonnelle. OXYMAG vol 31 - N° 163, pp 19-22, novembre 2018.

146. Haute Autorité de Santé - Gestion des risques en équipe - Développement professionnel continu (DPC), juin 2017.

147. CLERGUE F. Sécurité anesthésique: une affaire de personnes ou d'organisation? - Rev Med Suisse 2004; volume O. 24229.

138

12 ANNEXES

139

Annexe n°1 : Grille d'observation des séquences (colonne activités) et des tâches de l'infirmier anesthésiste avec l'identification du lieu, du type, de l'origine, du motif et de la durée des interruptions de tâches (les réactions de l'infirmier anesthésiste sont aussi observées).

140

Annexe n°2 : Grille d'annotation des différentes interruptions de tâches observées pendant l'enquête (grille utilisée pour 1 observation individuelle).

141

Annexe n°3 : Planning des observations dans les deux Centres Hospitaliers Universitaires de l'île de La Réunion.

Observations n° :	Date :	Site :	Nombre d'interruptions observées :
1	12/04/2019	CHU B	4
2	12/04/2019	CHU B	3
3	12/04/2019	CHU B	4
4	12/04/2019	CHU B	2
5	12/04/2019	CHU B	0
6	15/04/2019	CHU A	1
7	15/04/2019	CHU A	8
8	15/04/2019	CHU A	6
9	15/04/2019	CHU A	2
10	16/04/2019	CHU A	2
11	16/04/2019	CHU A	7
12	16/04/2019	CHU A	4
13	16/04/2019	CHU A	5
14	16/04/2019	CHU A	3
15	16/04/2019	CHU A	3
16	18/04/2019	CHU B	2
17	18/04/2019	CHU B	3
18	18/04/2019	CHU B	6
19	18/04/2019	CHU B	5
20	18/04/2019	CHU B	5
21	19/04/2019	CHU B	5
22	19/04/2019	CHU B	2
23	19/04/2019	CHU B	3
24	19/04/2019	CHU B	2
A	19/04/2019	CHU B	6
26	23/04/2019	CHU B	5
27	23/04/2019	CHU B	1
28	23/04/2019	CHU B	1
29	23/04/2019	CHU B	5
30	23/04/2019	CHU B	7
31	24/04/2019	CHU A	7
32	25/04/2019	CHU B	4
33	25/04/2019	CHU B	7
34	25/04/2019	CHU B	4
35	25/04/2019	CHU B	1
36	25/04/2019	CHU B	2
37	Nuit du 25 au 26/04/2019	CHU A	1
38	26/04/2019	CHU A	4
39	26/04/2019	CHU A	4
40	26/04/2019	CHU A	3
41	26/04/2019	CHU A	5
42	26/04/2019	CHU A	3
43	26/04/2019	CHU A	1
44	26/04/2019	CHU A	6
45	26/04/2019	CHU A	0
			TOTAL = 164

142

13 LISTE DES SIGLES

5B : Les 5 Besoins

AG : Anesthésie Générale

ALARM : Association of Litigation And Risk Management

ARS : Agence Régionale de Santé

ATCD : Antécédents

BAVU : Ballon Auto remplisseur à Valve Unidirectionnelle

BO : Bloc Opératoire

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CREX : Comité de Retour d'Expérience

CRM : Crew Resource Management

DTM : Distance Thyro-Mentonnière

DPC : Développement Professionnel Continu

EFS : Établissement Français du Sang

EI : Évènements Indésirables

EIA : Étudiant Infirmier Anesthésiste

EIAS : Évènements Indésirables Associés aux Soins

EIG : Évènements Indésirables Graves

EPR : Évènements Porteurs de Risque

HAD : Hospitalisation à Domicile

HAS : Haute Autorité de Santé

IADE : Infirmier Anesthésiste Diplômé d'État

IBODE : Infirmier de Bloc Opératoire Diplômé d'État

IDE : Infirmier Diplômé d'État

INSAG : International Nuclear Safety Advisory Group

IRIADE : Institut Régional de formation des Infirmiers Anesthésistes Diplômé d'État

IT : Interruption(s) de Tâche

MAR : Médecin Anesthésiste Réanimateur

OMEDIT : Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l'Innovation

Thérapeutique

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PACTE : Programme d'Amélioration Continue du Travail en Équipe

PEC : Prise En Charge

RAI : Recherche d'Agglutinines Irrégulières

RMM : Revue Morbi-Mortalité

SFAR : Société Française d'Anesthésie et Réanimation

SNIA : Syndicat National des Infirmiers Anesthésistes

SOFIA : Société Française des Infirmiers Anesthésistes

SSPI : Salle de Soin Post-Interventionnelle

VPA : Visite Pré-Anesthésique

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