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Université de Bordeaux
U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES
Année 2015
Mémoire pour l'obtention du
DIPLOME d'ETUDES SPECIALISEES COMPLEMENTAIRES
de MEDECINE D'URGENCE
Présenté et soutenu
Le 9 octobre 2015
Par Florian GODARD
Né le 1 Mars 1986 à Neufchâteau
Evaluation des pratiques professionnelles (EPP)
:
Prescription de la troponine aux urgences
Directeur de mémoire
M. le Docteur DELARCHE Nicolas
Coordinateur
M. le Docteur BLAIS Matthieu
Rapporteurs
Mme le Professeur CHARPENTIER Sandrine
Mme le Docteur DEHOURS Emilie
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Table des matières
1 - INTRODUCTION 3
2 - LA TROPONINE 3
2.1 DESCRIPTION 3
2.2 PHYSIOPATHOLOGIE :
L'ISCHÉMIE MYOCARDIQUE 4
2.3 LA TROPONINE ULTRASENSIBLE 5
2.4 ELÉVATION EN DEHORS DU SCA : 5
OXYGÈNE : DIMINUTION DE L'APPORT ET AUGMENTATION DE LA
DEMANDE 5
OXYGÈNE : DIMINUTION DE L'APPORT 5
OXYGÈNE : AUGMENTATION DE LA DEMANDE 6
DOMMAGES DIRECT : 6
3- MATERIEL ET METHODES 8
3.1 CRITÈRE PRINCIPAL 8
3.2 POPULATION CONCERNÉE 8
3.3 CRITÈRES SECONDAIRES 9
3.4 RECUEIL DE DONNÉES 9
3.5 PRÉLÈVEMENTS 12
3.6 FORMATION 12
3.7 ANALYSE STATISTIQUE 12
CALCUL DU NOMBRE DE SUJETS NÉCESSAIRES 12
ANALYSE STATISTIQUE 12
4- RESULTATS 13
4.1 CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS
13
ENQUÊTE RÉTROSPECTIVE 13
ENQUÊTE PROSPECTIVE 13
4.2 PRÉLÈVEMENT INJUSTIFIÉS
14
MOTIFS DE CONSULTATION 14
SOUS GROUPE TROPONINE ÉLEVÉE 15
4.2 PRÉLÈVEMENTS JUSTIFIÉS
15
4.3 TROPONINE ÉLEVÉE 16
ÉTIOLOGIES 16
CYCLE DE TROPONINE : 16
4.2 INVESTIGATIONS COMPLÉMENTAIRES
17
AVIS CARDIOLOGIQUE 17
HOSPITALISATION 17
CORONAROGRAPHIE 18
4.3 ETUDE PROSPECTIVE : 18
PRESCRIPTEUR 18
INTÉRÊT DIAGNOSTIQUE 19
4.4 IMPACT FINANCIER 19
COUT DU PRÉLÈVEMENT 19
TEMPS D'ANALYSE 19
5- DISCUSSION 20
5.1 CRITÈRE PRINCIPAL 20
5.2 CRITÈRES SECONDAIRES 20
MOTIFS DE CONSULTATIONS 20
INTÉRÊT DIAGNOSTIQUE 20
INVESTIGATIONS COMPLÉMENTAIRES 20
PRESCRIPTEUR 22
ETIOLOGIE DES TROPONINES ÉLEVÉES 22
CYCLE DE TROPONINE 22
IMPACT FINANCIER 22
5.3 PERSPECTIVES 23
6- CONCLUSION 23
BIBLIOGRAPHIE 24
ANNEXES 27
RESUME 30
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Liste des figures
FIGURE 1 : RÔLE DE LA TROPONINE DANS LA CONTRACTION
CARDIAQUE 4
FIGURE 2 : ADMISSIONS ET NATURE DES
PRÉLÈVEMENTS AUX URGENCES 13
FIGURE 3 : PRÉLÈVEMENTS PENDANT
L'ÉTUDE PROSPECTIVE, EN % 14
FIGURE 4 : MOTIFS DE CONSULTATION CHEZ LES PATIENTS AYANT
EU UN PRÉLÈVEMENT DE TROPONINE NON
INDIQUÉ 14
FIGURE 5 : ELÉMENTS JUSTIFIANT LES
PRÉLÈVEMENTS DE TROPONINE DANS LES ÉTUDES
RÉTROSPECTIVE ET
PROSPECTIVE, EN % 16
FIGURE 6 : ANOMALIES ECG
JUSTIFIANT LE PRÉLÈVEMENT DE TROPONINE DANS LES ÉTUDES
RÉTROSPECTIVES
ET PROSPECTIVES, EXPRIMÉ EN POURCENTAGE
16
FIGURE 7 : PRÉSENCE DE FACTEURS POURVOYEURS
D'ÉLÉVATION DE TROPONINE CHEZ LES PATIENTS
PRÉSENTANT UNE TROPONINE ÉLEVÉE
17
FIGURE 8 : PRESCRIPTEURS PENDANT L'ÉTUDE
PROSPECTIVE 19
FIGURE 9 : GRILLE D'AUDIT CLINIQUE 27
FIGURE 10 : CYCLE DE TROPONINE AU COURS DE L'ÉTUDE
RÉTROSPECTIVE 29
FIGURE 11 : CYCLE DE TROPONINE AU COURS DE L'ÉTUDE
PROSPECTIVE 29
Liste des tableaux
TABLEAU I : CARACTÉRISTIQUE DES 4 PATIENTS AYANT
BÉNÉFICIÉ D'UNE CORONAROGRAPHIE DANS
L'ÉTUDE
PROSPECTIVE 18
TABLEAU II : CARACTÉRISTIQUE DES 210 PATIENTS
INCLUS 28
Liste des abréviations
AEG : Altération de l'état
général
AVC : Accident Vasculaire
Cérébral
BAV 2 : Bloc Auriculo Ventriculaire de type 2
ECG : Electrocardiogramme
EP : Embolie pulmonaire
FV : Fibrillation Ventriculaire
IC : Insuffisance cardiaque
SCA : Syndrome coronarien aigu
NR : Non renseigné
TV : Tachycardie Ventriculaire
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1 - INTRODUCTION
Depuis son introduction parmi les enzymes cardiaques, la
troponine est devenue un examen de routine aux urgences. Pourtant ses
indications sont limitées puisqu'elle est principalement
recommandée en cas de suspicions de SCA par l'HAS et l'ESC.
Nous avons été confronté pendant ma pratique
à de nombreuses reprises à des valeurs élevées de
la troponine sans répercussion sur notre prise en charge devant
l'absence d'indication à réaliser ce prélèvement
initialement.
En effet la troponine présente une forte
sensibilité, mais une moindre spécificité, une valeur
prédictive positive faible qui diminue avec la mauvaise pertinence des
prélèvements (1) et un nombre de faux positifs de 1 % dans la
population saine (2)
Un mésusage peut conduire à des admissions
inappropriées en USI cardiologique ou à la réalisation de
coronarographies, avec un impact économique et une iatrogénie
induite non négligeables.
Nous souhaitions donc étudier si une formation des bonnes
pratiques de prescription de la troponine permettrait de réduire
significativement les prélèvements injustifiés de
troponine.
2 - LA TROPONINE 2.1 Description [3,4]
Le muscle cardiaque est similaire au muscle squelettique qui
contient des protéines contractiles, mais les muscles cardiaques sont
ramifiés et interconnectés et ont un contrôle
involontaires. Ils sont composés de filaments fins et épais qui
glissent l'un sur l'autre pour produire la contraction musculaire. Les
filaments fins sont composés d'actine, de tropomyosine et de
troponine.
Les troponines sont des protéines structurelles du
système contractile des myocytes qui régulent l'activité
du muscle en fonction du calcium intracellulaire (Fig. 1). Il en existe trois
isoformes : T, C et I.
La troponine C fixe le calcium, la troponine I inhibe la
contraction en l'absence de calcium et la troponine T fixe le complexe
protéique au filament de tropomyosine.
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Figure 1 : Rôle de la troponine dans la contraction
cardiaque
La troponine C est identique dans les cellules musculaires
squelettiques et cardiaques. Les séquences d'acides aminés des
troponines I et T sont différentes dans les cellules cardiaques et
squelettiques. La mise au point d'anticorps spécifiques des isoformes
cardiaques de la troponine T et I, sans fixation croisée avec les
isoformes des muscles squelettiques, a permis d'avoir accès au dosage de
ces protéines.
2.2 Physiopathologie : l'ischémie myocardique
[3,4]
L'ischémie myocardique est essentiellement secondaire
à l'occlusion d'une artère coronaire par un thrombus, responsable
d'une réduction brutale et critique de l'afflux sanguin destiné
aux cellules myocardiques. Cette ischémie entraine des modifications
métaboliques cellulaires et l'activation des protéases qui vont
entrainer une libération précoce des Troponine T et I
cytoplasmiques et la coupure enzymatique des troponines myofibrillaires.
La sortie des troponines en dehors des cellules myocardiques
commence dans les premières heures, deux à quatre heures
après l'ischémie coronaire, avec un pic plasmatique aux alentours
de 14 heures et restent élevés pendant 75 à 140 heures
pour la troponine I et plus de dix jours pour la troponine T.
La cinétique de la troponine T est biphasique, avec un
second pic environ quatre jours après l'IDM. Celui-ci est moins
élevé mais plus durable que le premier. Celle de la troponine I
est plus brève, monophasique dans deux tiers des cas.
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