Profil épidémiologique et thérapeutique des infections urogénitales chez les gestantes.

II.2.7 INFECTIONS URINAIRES AU COURS DE LA GROSSESSE

L'infection urinaire représente la complication médicale la plus fréquente de la grossesse. Elle expose au risque de prématurité et de mortalité périnatale et à des accidents graves chez la mère.

Trois tableaux peuvent être réalisés :

· La bactériurie asymptomatique, définie par la présence de germes dans l'urine en l'absence de toute symptomatologie clinique.

· La cystite aiguë, définie par la triade classique pollakiurie, brûlures mictionnelles et pyurie, alors que des germes sont isolés de l'urine.

· La pyélonéphrite aiguë, marquant l'atteinte du haut appareil.

Même si des facteurs communs favorisent le développement de ces infections, les problèmes pathogéniques et les complications potentielles sont suffisamment différents pour tenter d'emblée de séparer la cystite aiguë, accident bruyant habituellement sans lendemain, de la bactériurie asymptomatique, silencieuse mais capable de se compliquer brutalement de pyélonéphrite aiguë qui fait courir les plus graves dangers foeto-maternels.

Ceci souligne d'emblée l'intérêt mais aussi le coût social du dépistage de la bactériurie asymptomatique, seul à même de favoriser un traitement préventif dont les modalités sont encore débattues.

II.2.8 CAUSES ET CONSEQUENCES DE L'INFECTION UROGENITALE

8 . 1 CAUSES DE L'INFECTION DE L'APPAREIL URINAIRE

Facteurs locaux - Théorie mécanique

On a pu incriminer la compression directe de uretères par l'utérus gravide, surtout du côté droit puisqu'il existe une dextro-rotation utérine, mais aussi grâce à la protection offerte du côté gauche par le côlon sigmoïde et son méso. La prédominance des lésions du côté droit est indiscutable.

Participent également à l'obstacle relatif :

· L'artère iliaque, surcroisée par l'uretère,

· et la veine ovarienne dont le débit peut être augmenté jusqu'à 60 fois pendant la grossesse.

La dilatation physiologique de la voie excrétrice débute à la fin du premier trimestre et s'accentue jusqu'au troisième, mais elle devient pathologique en ca d'antécédents de pyélonéphrite chez la femme ayant un diamètre caliciel supérieur à 10 mm (BARRIER). Il propose un dépistage systématique entre 17 et 20 semaines de grossesse justifiant une prophylaxie ou une surveillance bactériologique.

Facteurs hormonaux

L'action relaxante de la progestérone sur la fibre lisse urétérale et vésicale favoriserait la stase urétérale et l'augmentation de la capacité vésicale diminuant la fréquence des mictions.

En fait, aussi bien les effets cliniques lors de chimiothérapies utilisant de hautes doses que les études animales vont dans le sens d'une action mineure de la progestérone^29(*).

Facteurs généraux

La chute du pouvoir de concentration rénale et l'augmentation du pH urinaire pourraient diminuer l'activité bactéricide naturelle de l'urine. La colonisation vésicale, première étape habituelle de l'infection urinaire, est favorisée par une réponse immunitaire moindre qu'au niveau du haut appareil. L'âge, la multiparité, le diabète, la précarité socio-économique et des facteurs ethniques (race noire) sont d'autres facteurs favorisants.

La fréquence des bactériuries asymptomatiques augmente avec l'âge gestationnel et l'activité sexuelle et permet de définir un groupe à haut risque, caractérisé par :

La précarité socio-économique

Multiparité indigente.

Le diabète favorable à la bactériurie asymptomatique pendant la grossesse normale.

Les malformations et affections lithiasiques ou non de l'appareil urinaire.

Les hémoglobinopathies.

Le cathétérisme uréthral, qui doit être évité.

Microbiologie

Les infections urinaires représentent la complication médicale la plus fréquente de la grossesse. La voie hématogène est rare et retrouvée notamment dans les infections à staphylocoque. La voie de contamination la plus commune est l'inoculation directe de la vessie. L'urètre est anatomiquement très proche du vagin et du rectum qui sont des réservoirs de germes uropathogènes. En fait, la présence d'entérobactéries au niveau du vestibule vaginal est un facteur prédictif de la bactériurie asymptomatique.

Les germes responsables

Les germes les plus souvent isolés sont:

· Escherichia coli : 60-90%.
· Enterococcus faecalis : 1-4%.

· Klebsiella pneumoniae - Enterobacter : 5-15%.
· Streptocoque du groupe B : 1-4%.

· Proteus mirabilis : 1-10%.
· Staphylococcus saprophyticus : 1-11%^30(*).

* ²⁹ NEWTON E.R. The urinary tract in pregnancy. In Clinical urogynecology.WALTERS, M.D. KARRAM Mosby Edts., 1993, pp. 388-408

* ³⁰ CAMPBELL-BROWN M., Is screening for bacteriuria in pregnancy worthw-hile ? Br. Med. J., 1987, 294, 1579-1582.