Aspects epidemiologique, clinique et therapeutique des fractures ouvertes de deux os de la jambe, cas observes a l'hopital provincial du nord-Kivu du 1er janvier au 31 décembre 2015

UNIVERSITE DE GOMA

« UNIGOM B.P. 204 »

DEPARTEMENT DE CHIRURGIE

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUE, CLINIQUE ET
THERAPEUTIQUE DES FRACTURES OUVERTES DE

DEUX OS DE LA JAMBE, CAS OBSERVES A L'HOPITAL
PROVINCIAL DU NORD-KIVU du 1^er Janvier au 31
Décembre 2015

Par : AYONGA NDEBA Patrick

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du diplôme de docteur en médecine

Année académique 2015 2016

Directeur : C.T Dr. MUNYANTWARI AKOMU Eugène Encadreur : Assistant Dr. NDABEREYE GIRINEZA Yves

DEDICACE

A mes parents NDEBA SUMAILI Bienvenu et Véronique YOHALI, qui, nous mettant au monde, vous nous donnez tout votre meilleur afin que nous ne manquions rien de ce dont un enfant a besoin.

A mon oncle paternel MITANGALA NDEBA Prudence, qui m'avait donné le goût de la médecine.

En mémoire de mes grands-parents Innocent NDEBA et ALIMA TOSHA dont le souvenir de la vie passée à vos côtés se vit constamment en moi.

II

REMERCIEMENTS

Notre gratitude s'adresse particulièrement :

Aux autorités académiques de l'Université de Goma, plus particulièrement celles de la faculté de médecine pour avoir accepté que nous puissions évoluer régulièrement au sein de cette institution dont la responsabilité vous est confiée.

Aux docteurs MUNYANTWARI AKOMU Eugène et NDABEREYE GIRINEZZA Yves, respectivement chef des travaux et assistant de la faculté de médecine de l'Université de Goma, pour avoir accepté la direction et l'encadrement de ce travail malgré vos multiples occupations ; votre rigueur nous a permis d'être un bon élève et nous a mené à bon port.

A tout le corps enseignant de la faculté de médecine, à tous nos maitres de stage et à tous nos ainés scientifiques, qui, en dépit de vos multiples occupations, avez tout donné pour nous transmettre le savoir, le savoir-faire, le savoir-être et le faire-savoir utile pour l'exercice de l'art de guérir, devenant ainsi facteur de développement.

A mes oncles et tantes : BOWA KAYOMBO, SALEH NDEBA, LUCIE BAISINA, DEBORA AZIZA NDEBA, Espérance MASIKA, MANIKI, pour l'encouragement, les motivations et les prières à notre égard.

A mes frères et soeurs : Bienvenu NDEBA, ASSUMINI NDEBA, ALIMA SUMAILI, Constance, Jacqueline SUMAILI, Nathalie MWANVUA SUMAILI, Prudence NDEBA, Cyprien NDEBA, Innocent NDEBA, vos conseils et encouragements, vos prières et vos sacrifices pour moi m'ont permis d'être meilleur qu'avant et ont été un témoignage d'amour et de fraternité.

A tous mes cousins et à toutes mes cousines Julien KILIMUNDA, Willy KILIMUNDA, Yvette AKONKWA, FAILA KILIMUNDA, pour votre amour et attention portés en ma personne.

A mes amis et compagnons de lutte : MUBIKAY LUKELWA Richard, Chance SEDIRI, MULENGA NGONDO Danny, Tecla MULUNGA BWANJO, Valery MASHAGIRO, Emery KATAVALI, NTAKOBAJIRA MUNGANGA Papy, et tous les autres médecins stagiaires avec lesquels nous avons bataillé ; votre réconfort, vos remarques et sages conseils lors des moments difficiles de mes études.

A tous ceux que nous portons dans notre coeur qui n'ont pas été repris précédemment et qui, d'une manière ou d'une autre ont apporté leur pierre à cet édifice.

iii

TABLE DES MATIERES

DEDICACE i

REMERCIEMENTS ii

RESUME iii

ABSTRACT vii

TABLE DES MATIERES iii

INTRODUCTION 1

CHAPITRE I:GENERALITES 3

1. DEFINITION 3

2. RAPPEL ANATOMIQUE 3

2.1. LE SQUELETTE DE LA JAMBE 3

2.2. LES MUSCLES DE LA JAMBE 4

2.3. VASCULARISATION 5

2.4. INNERVATION 6

3. FRACTURE OUVERTE DE DEUX OS DE LA JAMBE 7

3.1. ETIOLOGIES 7

3.2. MECANISMES 7

3.3. ANATOMIE - PATHOLOGIE 7

3.4. CLINIQUE 8

3.5. EVALUATION 9

3.6. LES ATTEINTES VASCULO-NERVEUSES 11

3.7. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES 12

3.8. TRAITEMENT 12

3.9. COMPLICATIONS 14

CHAPITRE II : MATERIEL ET METHODES 15

II.1. MATERIEL 15

II.1.1. Cadre d' étude 15

II.1.2. Population d'étude 16

II.1.3. L' échantillonnage 16

II.1.4. Critères de séléction 16

II.2. METHODE ET TECHNIQUES 17

II.2.1. Type et durée d' étude 17

II.2.2. Techniques de récolte des données 17

II.2.3. Les variables d' étude 17

II.2.4. Techniques d'analyse des resultats 17

iv

CHAPITRE III: RESULTATS 18

III.1. CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES 18

1. LA FREQUENCE 18

2. LE SEXE 19

3. LA TRANCHE D'AGE 19

4. LA PROVENANCE 20

5. LA PROFESSION 20

III.2. CLINIQUE 21

6. LE MECANISME DE SURVENUE DE LA FRACTURE 21

7. LES CIRCONSTANCES D'APPARITION (ETIOLOGIES) 22

8. LE DELAI ENTRE LA SURVENUE DU TRAUMATISME ET LA CONSULTATION 22

9. LES LESIONS ASSOCIEES 23

10. LE SIEGE DU TRAIT DE FRACTURE 23

11. LE TYPE DU TRAIT DE FRACTURE 24

12. LA CLASSIFICATION DE GUSTILO-ANDERSON 24

13. LE COTE ATTEINT PAR LA FRACTURE 25

III.3. TRAITEMENT 25

14. LE TYPE DE TRAITEMENT 25

15. LE TYPE D'IMMOBILISATION DEFINITIVE 26

16. LA PREVENTION ANTITETANIQUE 26

17. LE TYPE DE TRAITEMENT MEDICAL 26

III.4. EVOLUTION 27

18. LA DUREE D'HOSPITALISATION 27

19. L'EVOLUTION AVEC OU SANS COMPLICATIONS 27

20. LE TYPE DES COMPLICATIONS 27

CHAPITRE IV : DISCUSSION DES RESULTATS 29

1. Fréquence 29

2. Le Sexe 29

3. L'Age 29

4. La Provenance 30

5. La Profession 30

6. Le Mécanisme 31

7. Les Circonstances d'apparition (Etiologie) 31

8. Le Délai entre la survenue de la fracture et la consultation 31

9. Les Lésions associées 32

10. Le Siège du trait de fracture 32

11. Le Type du trait de fracture 32

V

12. La Classification selon GUSTILO-ANDERSON 333

13. Le Côté atteint 333

14. Le Type de traitement 333

15. Le Type d'immobilisation 344

16. La Prévention antitétanique 344

17. Le Type de Traitement médical 344

18. Durée d'Hospitalisation 344

19. L'Evolution 355

20. Le Type des complications 355

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 366

BIBLIOGRAPHIE 388

ANNEXES 40

vi

RESUME

Les fractures ouvertes de deux os de la jambe représente environ le deux-tiers des fractures de la jambe et constitue une urgence traumatologique formelle.

Notre objectif est d'analyser les aspects épidémiologique, clinique et thérapeutique des fractures ouvertes de 2 os de la jambe dans le service de chirurgie de l'hôpital provincial du Nord-Kivu dans la période du 1^er Janvier au 31 Décembre 2015.

Au cours de ce travail, nous avons revue dans une étude rétrospective descriptive de 55 cas de fractures ouvertes de 2 os de la jambe sur 630 cas des traumatismes enregistrés et suivis dans le service de chirurgie de l'hôpital provincial du Nord-Kivu dans la période de notre étude, soit une fréquence de 11.4% des cas.

Après analyse documentaire et interprétation des résultats, il ressort ce qui suit :

- L'accident de trafic routier a été la cause la plus incriminée avec 80% des cas ; - La majorité de nos patients étaient de sexe masculin avec 69.1% des cas,

d'âge variant entre 21 et 40 ans à 50.9% et provenaient de la ville de Goma à

87.3%, dans le quartier Katindo avec 29.1% des cas ;

- Les conducteurs, plus particulièrement les motards (taximen motos) ont constitué la classe professionnelle la plus touchée avec 50.9% des cas ;

- Par un choc direct à 65.5%, 54.5% de nos patients ont présenté les fractures à traits simples ;

- 58.2% des cas ont bénéficié d'un traitement combiné chirurgical pour une réduction sanglante avec parage chirurgical et fixateur externe et orthopédique pour une immobilisation plâtrée ;

- 85.5% des cas ont favorablement évolué sans aucune complication ;

- La durée d'hospitalisation a été de 30 jours au plus à 83.6%.

Ainsi donc, une consultation et un diagnostic précoces, guidés par une radiographie standard de face et de profil, permettent d'assurer une prise en charge adéquate, d'où une évolution et un pronostic favorables dans le plus bref délai.

Mots-clés : Fractures ouvertes, Os de la jambe, Accident de trafic routier, traitement par fixateur externe et plâtre.

VII

ABSTRACT

Open fractures of two leg bones account for about two-third of the leg fractures and constitute a formal traumatology emergency.

Our objective is to analyze the epidemiological, clinical and therapeutic aspects of open fractures of two leg bones in the surgery department of the provincial hospital of North Kivu in the period from 1^th January to 31 December 2015.

In this work, we reviewed in a retrospective descriptive study of 72 cases of open fractures of two leg bones, 55 of which were retained in 630 traumatized patients registered and monitored in the surgery department of the provincial hospital of North Kivu during our period of study, with a frequency of 11.4%.

After documentary analysis and interpretation of the results, it emerges that:

- The road traffic accident was the most incriminated cause with 80% of the cases;

- The majority of our patients were masculine sex with 69.1% of cases, aged between 21 and 40 years at 50.9% and comes from the city of Goma at 87.3%, in the Katindo district with 29.1% of cases;

- The drivers, particularly bikers (taximen motorcycles) were the most affected professional class with 50.9% of cases;

- By direct shock at 65.5%, 54.5% of our patients presented fractures with simple lines;

- 58.2% of the cases received combined surgical with an external fixator after

wound care and orthopedic treatment with a gypsum for immobilization; - 85.5% of cases have progressed without any complications;

- The duration of hospitalization was 30 days at most.

Thus, early consultation and diagnosis, guided by a standard x-ray of face and profile, make it possible to ensure adequate taking care, hence a favorable evolution and prognosis in the shortest possible time.

Keywords: open fractures, two leg bones, road traffic accident, treatment by wound care and gypsum immobilization.

1

INTRODUCTION

CADI J. et KRON B. ont dit que dans notre vie quotidienne, il y a un danger qui nous guette : celui des fractures ouvertes des os de la jambe et cela constitue un problème majeur du point de vue sanitaire et socio-économique : d'où la nécessité d'un diagnostic et d'une prise en charge précoces et efficaces [1].

Une fracture ouverte des os de la jambe est une solution de continuité du tibia et/ou du péroné, située entre trois travers des doigts en dessous de l'interligne du genou en haut et trois travers des doigts au-dessus de l'interligne tibio-tarsienne en bas, accompagnée d'une brèche de revêtement cutanéo-musculaire sus-jacent et mettant en contact les fragments osseux et le milieu ambiant (2J.

En effet, à ces jours, l'affluence des moyens de transports notamment : voitures, motos, vélos ; de l'avènement des guerres avec usage d'armes à feu et d'armes blanches ; mais aussi la pratique de certains sports, ont accru de façon spectaculaire la fréquence de ces fractures [3]. Eu égard à ceci, la médecine a mis au point des moyens thérapeutiques modernes efficaces pour faire face aux problèmes médicaux posés par elles (4J.

Selon l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé), dans le monde, on estime près de 1,2 millions de gens qui succombent chaque année suite aux accidents de trafic routier. Par contre, environ 50 millions s'en sortaient avec le problème de fractures ouvertes de deux os de la jambe (5J.

Aux Etats-Unis d'Amérique, MARIE P et Coll., dans un rapport mondial approuvé par l'OMS sur la prévention des traumatismes dus aux accidents de circulation signale que des efforts ont été fournis pour assurer une sécurité routière afin d'éviter les accidents des voies publiques. Dans ce pays, la fréquence des fractures ouvertes des os de la jambe est estimée à 12% des cas et ce sont les accidents de trafic routier qui en constituent la principale cause (6,7J.

En Europe, plus particulièrement en France, les fractures ouvertes des os de la jambe occupent le 1^er rang de l'ensemble des traumatismes avec une fréquence estimée à près de 25% des cas des fractures de deux os de la jambe (6J.

En ce qui concerne les pays en voie de développement, plusieurs facteurs entrent en jeu et maintiennent une fréquence élevée des fractures ouvertes des os de la jambe, entre autres les accidents de trafic routier, les travaux domestiques, les exercices physiques et même l'insécurité grandissante qui bat son plein (8,9J.

En Afrique, plus précisément au Mali, il y a une étude qui a été effectuée dans les services de chirurgie orthopédique et traumatologique de l'hôpital GABRIEL TOURE en 2006 où les fractures ouvertes des os de la jambe avait occupé une première place avec un taux qui était situé entre 21 et 29% (10J.

En République Démocratique du Congo, une étude faite en 2006 par le professeur Docteur AHUKA ONALOGOMBE au centre médical évangélique de Nyankunde situé dans la Province d'Ituri, sur les traumatismes de la jambe, avait montré que sur 7405 cas d'opération de chirurgie majeure, 745 cas soit 10,06% ont concernés les fractures ouvertes de deux os de la jambe et dont la cause dominante était l'avènement des guerres à répétition dans cette région, mais aussi les accidents de trafic routier (11J.

2

En raison de l'importance attachée à ce segment corporel : la jambe ; servant dans la locomotion et la station débout avec ses os qui assurent le support du poids corporel et vu l'urgence thérapeutique que constitue une fracture ouverte des os de la jambe et le fait que peu d'études scientifiques sur les fractures ouvertes de deux os de la jambe ont été faites dans notre milieu, nous avons voulu faire ce travail rétrospectif sur les aspects épidémiologique, clinique et thérapeutique des fractures ouvertes des os de la jambe afin d'améliorer leur prise en charge dans le service de chirurgie de l'hôpital provincial du Nord-Kivu (HPNK).

Ce qui nous amène alors à nous poser la question suivante :

? Quels sont les aspects épidémiologique, clinique et thérapeutique des fractures ouvertes des os de la jambe ?

Pour répondre à cette question, nous nous sommes fixés comme objectif général :

Etudier les aspects épidémiologique, clinique et thérapeutique des fractures ouvertes des os de la jambe dans le service de chirurgie de l'hôpital provincial du Nord-Kivu dans la période allant du 1^er Janvier au 31 Décembre 2015 en fixant les objectifs spécifiques ci-après:

? Déterminer la fréquence des fractures ouvertes des os de la jambe du point de vue de l'âge, du sexe, de la provenance, de la profession, de l'étiologie, du caractère du trait de fracture, du type de traitement, de la durée d'hospitalisation et de l'évolution avec ou sans complication ;

? Etudier l'aspect clinique des fractures ouvertes des os de la jambe du point de l'étiologie, du mécanisme de survenue de la fracture, du délai entre fracture et consultation, des lésions associées, du siège et du type de la fracture ;

? Analyser la prise en charge de ces fractures quant au traitement et à l'évolution.

Nous nous sommes intéressés à ce sujet afin d'évaluer l'ampleur du problème lié à la fréquence élevée des fractures ouvertes de deux os de la jambe dans notre milieu mettant en danger la vie de la population. Cela permettra donc d'adopter une prise en charge adéquate et d'ouvrir ainsi un champ d'investigation pour tout chercheur qui mènera son étude sur les fractures ouvertes des os de la jambe.

Notre travail est délimité dans le temps sur une période allant du 1^er janvier au 31 décembre 2015, soit une période d'une année et dans l'espace qui est l'hôpital provincial du Nord-Kivu.

Outre l'introduction, la conclusion et les recommandations, ce travail comprend quatres chapitres qui sont répartis comme suit :

-Chapitre prremier : Généralités

-Chapitre deuxième : Matériels et Méthodes

-Chapitre troisième : Résultats -Chapitre quatrième : Discussion

3

CHAPITRE II : GENERALITES

1. DEFINITION

Par définition, Une fracture ouverte des os de la jambe est une solution de continuité du tibia et/ou du péroné, située entre trois travers des doigts en dessous de l'articulation fémoro-tibiale en haut et trois travers des doigts au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne en bas, accompagnée d'une brèche de revêtement cutanéo-musculaire sus-jacent et mettant en contact les fragments osseux et le milieu ambiant (2J.

2. RAPPEL ANATOMIQUE

2.1. LE SQUELETTE DE LA JAMBE

Le squelette de la jambe comprend deux os qui sont le tibia et le péroné (12, 13, 14J.

2.1.1. LE TIBIA

Il est situé en dedans du péroné, dont il est séparé par l'espace interosseux. Son axe forme avec celui du fémur un angle ouvert en dehors. Il comporte un corps et deux extrémités :

? Corps : rétréci à sa partie moyenne, prismatique, triangulaire ; comprend trois faces et trois bords :

Faces : -Face interne : présente deux parties : supérieure et inférieure

-Face externe: présente deux parties : une partie supérieure déprimée

et une partie inférieure convexe
-Face postérieure : divisée en deux parties par la ligne oblique du tibia.

Bords : -Bord antérieur : c'est la crête du tibia contournée en S italique sous cutanée.

-Bord externe : c'est le bord interosseux bifurqué à sa partie inférieure. -Bord interne: donne insertion sur son tiers moyen au muscle soléaire.

? Extrémités : supérieure et inférieure :

? L'extrémité supérieure est volumineuse, allongée transversalement et présente à décrire deux tubérosités latérales : ce sont les tubérosités tibiales externe et interne dont les faces forment les cavités glénoïdes qui s'articulent les condyles fémoraux.

? A l'extrémité inférieure, nous avons le pilon tibial présentant cinq faces (antérieure, postérieure, externe, interne et inférieure). La face interne se prolonge en avant par la malléole interne qui présente deux faces (interne et externe), deux bords (antérieur et postérieur) et un sommet.

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2.1.2. LE PERONÉ

Long et grêle, il présente un corps et deux extrémités (12, 13, 14J

? Le corps : est prismatique et triangulaire à la coupe, présente comme le tibia trois faces (externe, interne et postérieure) et trois bords (antérieur, externe et interne).

Faces : -Face externe : convexe en haut, déprimée à sa partie moyenne, divisée

en deux parties par une crête oblique en bas et en arrière.
-Face interne : divisée en deux champs interosseux où s'insère la membrane interosseuse.

-Face postérieure : étroite en haut et plus large en bas.

Bords : -Bord antérieur: tranchant et continu en bas avec le bord antérieur de la malléole interne

-Bord externe : saillant dans ses 2 /3 postérieurs

-Bord interne : marqué par sa partie moyenne.

? Les extrémités : il en existe deux :

-Extrémité supérieure : c'est la tête du péroné ; unie à la diaphyse par le col. C'est une saillie conique à base supérieure.

*A sa partie interne : une facette articulaire plane regardant en haut, en dedans et en avant. Elle s'articule avec la facette péronière tibiale ;

*A sa partie postéro-externe : une saillie rugueuse : l'apophyse styloïde.

-Extrémité inférieure : elle est plus longue, plus volumineuse et descend plus bas que la malléole interne. Elle est aplatie transversalement et présente donc deux faces (externe et interne), deux bords (antérieur et postérieur) et un sommet.

LES MOYENS D'UNION

· La capsule : elle ne s'éloigne du pourtour des surfaces articulaires qu'en haut et en avant au niveau de la facette tibiale.

· Les ligaments péronéo-tibiaux supérieurs : au nombre de deux (antérieur et postérieur) obliques et en dehors.

· Articulation péronéo-tibiale inférieure : c'est une amphiarthrose qui unit les extrémités inférieures du tibia et du péroné (1, 12, 13, 14J.

2.2. LES MUSCLES DE LA JAMBE

La jambe est divisée en trois loges : antérieure, externe et postérieure, séparées par les cloisons intermusculaires qui sont : les cloisons intermusculaires externe et antérieure (12, 13, 14, 15J.

2.2.1. LES MUSCLES DE LA LOGE ANTERIEURE

· Le jambier antérieur ;

· L'extenseur commun des orteils ;

· L'extenseur propre du gros orteil ;

· Le péronier antérieur ; Ce sont des muscles extenseurs.

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2.2.2. LES MUSCLES DE LA LOGE EXTERNE

· Long péronier latéral ;

· Court péronier latéral.

2.2.3. LES MUSCLES DE LA LOGE POSTERIEURE Ils forment deux plans : profond et superficiel

· Plan profond : -le muscle poplité ;

-le jambier postérieur ;

-le long fléchisseur commun des orteils ;
-le long fléchisseur propre du gros orteil.

· Plan superficiel : -le plantaire grêle ; -les lombricaux ; -le triceps sural qui est composé de trois muscles : les deux jumeaux d'origine fémorale et le soléaire d'origine jambière.

2.3. VASCULARISATION

2.3.1. ARTERES

La vascularisation de la jambe est assurée par les branches terminales de l'artère poplitée qui sont :

· L'artère tibiale antérieure ;

· Le tronc tibio-péronier donnant l'artère tibiale postérieure et l'artère péronière. Qui constituent les trois axes du trépied jambier [12, 13, 14, 15, 16].

1) L'artère tibiale antérieure

C'est la branche de bifurcation antérieure de l'artère poplitée.

Elle commence dans la loge postérieure de la jambe à l'anneau du soléaire, gagne

la loge antérieure où elle rejoint son nerf satellite, se termine au coup-de-pied sous

le ligament annulaire en devenant l'artère pédieuse.

Ses branches collatérales sont :

-l'artère récurrente tibiale postérieure ;

- l'artère récurrente tibiale antérieure ;

-l' artère récurrente péronière postérieure ;

-l'artère récurrente péronière antérieure ;

-l `artère malléolaire interne ;

-l'artère malléolaire externe qui s'anastomose avec la péronière antérieure.

Sa branche terminale : c'est l'artère pédieuse.

2) Tronc tibio péronier

Branche postérieure de l'artère poplitée dont il poursuit après un court segment de 4 à 5 cm, bifurque à la partie supérieure de la loge postérieure de la jambe en artères tibiale postérieure et péronière.

Ses branches collatérales sont : les artères musculaires, l'artère du tibia, l'artère récurrente tibiale interne.

a) L'artère tibiale postérieure

Elle s'étend presque verticalement dans l'axe de la jambe : de la bifurcation du tronc tibio-péronier au canal calcanéen où elle se divise en artères plantaires interne et externe.

6

Ses branches collatérales:

Les rameaux nourriciers de l'artère malléolaire postéro-interne qui participent, au

cercle péri malléolaire interne.

Ses branches terminales sont:

Les artères plantaires externe et interne.

b) L'artère péronière

Plus volumineuse, elle nait à un niveau variable et chemine profondément dans la

loge postérieure de la jambe.

Ses branches collatérales :

Ce sont les artères nourricières, elles s'opposent aux artères tibiales qui sont

essentiellement des artères de passage pour le pied.

Ses branches terminales sont : L'artère péronière antérieure et L'artère péronière

postérieure.

Au total : un système anastomotique est réalisé à la jambe:

-Le cercle artériel inferieur du genou : constitué par les deux articulations inférieures

de la poplitée et les quatre artères récurrentes.

Il communique avec le cercle péri fémoral inférieur formant avec lui : le cercle péri-

articulaire du genou ;

- Le cercle péri malléolaire : qui communique avec les artères du pied.

2.3.2. VEINES

Il existe deux types de veines : les veines profondes et sous-cutanées (12, 13, 14J.

Veines profondes : Les branches sont homonymes des branches artérielles. Toutes ces veines sont pourvues de valves.

? Veines sous cutanées : Ce sont essentiellement les veines saphènes externe et interne.

? Veine saphène interne : Naît en avant de la malléole interne, de l'union de la veine marginale interne et de la veine plantaire interne superficielle. De plus, le système des perforantes réalise des communications avec les veines superficielles.

Rapport : A la jambe, elle longe le bord interne du tibia et elle est accompagnée par le nerf saphène interne.

? Veine saphène externe : Elle naît de l'union de la veine plantaire externe superficielle et de la veine marginale externe. Elle monte à la face postérieure de la jambe et se termine au niveau du creux poplité en se jetant dans la veine poplitée.

Rapport : A la jambe, elle est médiane, superficielle, puis aponévrotique.

2.4. INNERVATION

La jambe est innervée par les branches terminales du plexus sacré. Ce plexus étant constitué par la fusion du tronc lombo-sacré et les branches antérieures des premiers nerfs sacrés (12, 13, 14, 15, 16, 17J.

7

Le tronc lombo-sacré est aussi constitué par la fusion de la branche antérieure de L5 et de l'anastomose qu'elle reçoit de L4, il se fusionne à la branche antérieure de S1, au bord supérieur du pyramidal du bassin. La troisième vertèbre sacrée (S3) participe par sa branche inférieure au plexus honteux (17J.

Dans l' ensemble, le plexus sacré a la forme d'un triangle dont la base est représentée par les trous sacrés et dont le sommet se trouve à la grande échancrure sciatique.

Les branches terminales : -Nerf sciatique poplité interne qui provient de L4,L5,S1,S2 -Nerf sciatique poplité externe qui provient de L4,L5,S1,S2, S3 -Nerf grand sciatique qui constitue le vrai nerf de la jambe.

Les territoires sensitifs

Par division du nerf sciatique en sciatiques poplités externe et interne qui sont mixtes : - le nerf sciatique poplité externe innerve la face antéro-externe de la jambe

- le nerf sciatique poplité interne innerve la face postérieure de jambe (3J.

3. FRACTURE OUVERTE DE DEUX OS DE LA JAMBE

3.1. ETIOLOGIES

Elles sont dues à des :

· Accidents de trafic routier ;

· Accidents de sport ;

· Accidents de travail ;

· Accidents domestiques ;

· Blessures de guerre (18J.

3.2. MECANISMES

Nous avons essentiellement deux mécanismes : direct et indirect (19J.

? Direct : Ici, l' ouverture se fait de dehors en dedans. L'agent vulnérant étant à l'éxtérieur, il provoque la lésion de la peau et des parties molles, puis la lésion osseuse, apportant dans la plaie sa propre contamination.

? Indirect : Mais ici, l' ouverture se fait de dedans en dehors. Généralement ce sont des fractures à trait simple et c'est l' éxtrêmité proximale, qui, perforant la peau, est responsable de l'ouverture .

3.3. ANATOMIE - PATHOLOGIE

BEGEU T (19J, classifie les fractures des os de la jambe en deux groupes: les fractures simples et les fractures complexes.

3.3.1. FRACTURES SIMPLES Nous avons:

· Les fractures transversales ou obliques courtes : succédant à un traumatisme direct ou par flexion. Le trait de fracture siège à un niveau variable, de préférence au milieu de la diaphyse et le trait péronier est au même niveau que le trait tibial.

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· Les fractures spiroïdes ou obliques longues : sont secondaires à un traumatisme indirect et de torsion externe le plus souvent, et plus rarement par

torsion interne.

3.3.2. FRACTURES COMPLEXES : Elles se divisent en :

· Fracture avec 3^ème fragment : il existe deux types selon le mécanisme :

-Par flexion : est due à une force brutale agissant perpendiculairement sur l' axe de l' os. Le 3^ème fragment mesurant 8 cm en moyenne, siège le plus souvent au niveau du tiers moyen et au tiers inférieur.

-Par torsion : le 3^ème fragment mesure environ 10 à 16 cm. Il siège en règle à l' union du tiers moyen et du tiers inférieur de la diaphyse. Le déplacment est minime et le péroné est toujours fracturé.

· Les fractures bifocales : Deux traits de fracture existent sur le tibia et/ou sur le péroné. L'un est supérieur et l'autre est inférieur isolant entre eux un fragment intermédiaire. Ces fractures résultent d'un traumatisme violent et direct, et le plus souvent les traits de fracture sont transversaux ou obliques courts. Le trait supérieur siège le plus souvent au tiers supéieur en plein évasement du canal médullaire à une longueur variable de 5 à 20 cm et le dépacement est souvent important : ce sont des fractures instables.

· Les fractures comminutives ou fracas de la jambe : Ces fractures sont caractérisées par une comminution détruisant tout un segment cylindrique du

fut diaphysaire sur une hauteur plus ou moins grande (19].

Deux types de fractures comminutives s'opposent tant sur leur aspect anatomique que sur leur possibilité thérapeutique :

? Par torsion : résulte d'un traumatisme indirect, le contact entre les fragments est très large et souvent ceux-ci ont gardé pratiquement leur vascularisatin d'origine musculo-périostée.

? Par flexion : résulte d'un traumatisme direct souvent beaucoup plus grave. Dans la plupart des cas, il existe un trait fondamental associé à une comminution intéressant tout le segment.

3.4. CLINIQUE

Le diagnostic est le plus souvent évident devant un blessé qui se plaint de douleur, d'impotence fonctionnelle et une brèche de revêtement cutanéo-musculaire plus ou moins large d'un segment jambier (17,20].

3.4.1. INTERROGATOIRE : précise :

· L' heure du traumatisme ;

· Le mécanisme et son importance ;

· Les sièges des douleurs car une autre douleur oriente vers d'autres lésions associées ;

· Les antécédents du blessé.

9

3.4.2. INSPECTION

Elle est essentielle car elle permet non seulement d'évaluer l'état musculo-cutané, mais aussi elle permet de mettre en évidence le siège de la fracture et le déplacement : une attitude fréquente est la rotation externe associée à un raccourcissement du membre.

Selon les cas, nous pouvons avoir :

· une angulation en varus dont le segment inférieur est en dedans ;

· une angulation en varus dont le segment inférieur est en dehors ;

· le flexum ;

· le recurvatum.

Figure 1 : Les déplacements élémentaires d'une fracture des os de la jambe [21].

A. Déplacement transversal ou « en baïonnette »

B. Déplacement angulaire ou « angulation »

C. Chevauchement

D. Déplacement - rotation ou « décalage »

3.4.3. PALPATION Il faut rechercher :

· Les pouls périphériques : pédieux et tibial postérieur ;

· Le déficit sensitif et/ou moteur en aval.

3.5. EVALUATION

Pour évaluer une fracture ouverte, on dispose de plusieurs classifications dont celle de CAUCHOIX et DUPARC [20,21,]. , GUSTILO-ANDERSON [20,21,22].et celle de l'AO (American Orthopedist) [21,22] sont les plus utilisées.

? Classification de l'AO

On distingue les fractures simples, les fractures à coin et les fractures complexes:

1. Fracture simple (type A) : terme employé pour caractériser une solution de continuité unilinéaire circonférentielle de la diaphyse. Une fracture simple est spiroïde, oblique ou transversale.

2. Fracture à coin (type B) : terme employé pour caractériser une fracture à un ou plusieurs fragments intermédiaires où, après réduction, il existe un secteur de contact direct entre les fragments principaux proximal et distal ; le coin de torsion ou de flexion peut être intact ou fragmenté.

10

3. Fracture complexe (type C): terme employé pour caractériser une fracture à un ou plusieurs fragments intermédiaires où, après réduction, il n'existe aucun secteur de contact direct entre les fragments principaux proximal et distal ; une fracture complexe est spiroïde, segmentaire (= bifocale/étagée) ou irrégulière.

Les sous-groupes 1, 2 ou 3 dépendent du mécanisme [21,22].

? Classification de CAUCHOIX et DUPARC Elle est fondée sur l'importance de l'ouverture cutanée.

Type 1 : il s'agit d'une lésion osseuse associée à une ouverture punctiforme ou d'une plaie peu étendue, sans décollement ni contusion dont la suture se fait sans tension.

Type 2 : il s'agit d'une lésion osseuse associée à une lésion cutanée qui présente un risque élevé de nécrose secondaire après la suture. Cette nécrose peut être due à :

? La suture sous tension d' une plaie

? Des plaies associées à des décollements

? Des plaies délimitant des lambeaux de vitalité incertaine.

Type 3 : il s'agit d'une perte de substance cutanée non suturable en regard ou à proximité du foyer de fracture.

NB : Cette classification a le mérite d'être simple mais n'a pas de

signification évolutive, et surtout ne tient pas compte des lésions de l'os et des parties molles autres que cutanée. [20,21,]

Cependant, MECHELANY, au cours de la guerre du LIBAN décrit un type IV et un type V pour les lésions d'écrasement liées à des plaies par projectiles de guerre [21,22].

Type 4 : destruction cutanée ne dépassant pas au niveau du foyer la moitié de la circonférence du membre.

Type 5 : destruction cutanée excédant la moitié de la circonférence du membre.

? Classification de GUSTILO et ANDERSON

Type 1 : ouverture cutanée inférieure à 1 cm. généralement l'ouverture se fait de dedans en dehors . Il existe une petite lésion des parties molles. La fracture est souvent simple, transversale ou oblique, courte avec petite comminution.

Type 2 : ouverture supérieure à 1 cm sans délabrement important ni de perte de substance cutanée . Il existe une légère comminution et une contamination modérée.

Type 3 : délabrement cutanéo-musculaire, lésion vasculo-nerveux avec contamination majeure. L' ouverture se fait de dehors en dedans.

On a trois sous-types :

Elles sont exceptionnelles et touchent principalement le nerf sciatique poplité externe. Il faut y penser de principe devant une luxation péronéo-tibiale supérieure (16,17].

11

A. La couverture du foyer de fracture des parties molles est convenable malgré la dilacération extensive. Il existe une comminution importante de la fracture sans tenir compte de la plaie.

B. La fracture ouverte est associée à une lésion extensive ou à une perte de substance des parties molles avec striping (écorchure) du périoste et exposition de l'os avec contamination massive et une comminution très importante due au traumatisme à haute énergie. Après parage, l'os reste exposé et il est nécessaire de recourir à un lambeau de voisinage ou à un lambeau libre pour le recouvrir.

C. La fracture ouverte est associée à une lésion artérielle qui nécessite une réparation mise à part le degré important des dégâts des parties molles.

Cette classification est plus complète et plus complèxe (20,21,22].

3.6. LES ATTEINTES VASCULO-NERVEUSES 3.6.1. LESIONS VASCULAIRES

Les fractures des os de la jambe restent les plus grandes pourvoyeuses de lésions vasculaires. Celles-ci surviennent généralement sur les fractures ouvertes (bifocale, comminutive, fracture avec troisième fragment). Il s'agit néanmoins d' une complication rare touchant moins de 2% des traumatismes du membre inférieur (19].

La constatation d'un syndrome ischémique aigu ou subaigu avec simple diminution du pouls exige un bilan angiographique en urgence, au-delà de 6 heures d'ischémie le pronostic du membre inférieur est gravement compromis. Une série de face sur clichés grand format type artériophlébographie s'avère généralement suffisante pour préciser le siège de la lésion (fémorale superficielle, poplitée, tibiale antérieure, tronc tibio-péronier, tibiale postérieure, péronière ou interosseuse). Des images que l'on est amené à décrire (arrêt brutal ou progressif , pseudo anévrisme, extravasation de produit de contraste, etc.) sont le reflet de lésion pénétrante par une esquille osseuse, ou de confusion par traumatisme contondant.

Le spasme artériel doit être interprété avec prudence . A distance du foyer de fracture, il reflète le plus souvent une compression par oedème ou hématome intramusculaire.

En regard du foyer de fracture, il peut être synonyme de lésion endartérielle et nécessiter une réparation chirurgicale. Les constatations per opératoires nous apprennent que ces lésions sont en fait largement plus étendues que ne le laisse prévoir le bilan angiographique et s'accompagnent volontiers d'une thrombose antérograde (16,19].

3.6.2. LESIONS NERVEUSES

12

3.7. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES 3.7.1. RADIOGRAPHIE STANDARD

En raison de l' impotence du blessé et du caractère souvent hyperalgique de ces fractures, le bilan radiologique sera réalisé sur une table d'os munie d'un Potter et équipée d' une suspension plafonnière (20J.

3.7.2. AUTRES EXAMENS

? Le scanner ;

? L' imagerie par résonnance magnétique (IRM) ;

? La biologie : prélèvement de pus et antibiogramme : Staphylococcus aureus est la bactérie la plus retrouvée (20J.

3.8. TRAITEMENT

C' est une urgence chirurgicale, la vie du sujet est menacée par les hémorragies d' abord et ensuite le processus infectieux dans la plaie (23J.

La conduite à tenir passe par la prévention antitétanique, le parage chirurgical soigneux, la couverture et l' immobilisation par le plâtre en attendant la guérison de la plaie ou par l' usage du fixateur externe dans certains cas (24J.La stratégie thérapeutique aura donc comme but :

· Lutter contre l'infection ;

· Amener la consolidation osseuse ; et

· Assurer la couverture cutanée. 3.8.1. LE PARAGE CHIRURICAL

· L' intervention s'effectue sous anésthésie générale ou loco-régionale ;

· faire une toilette à grande eau savonneuse de la plaie et les pourtours ;

· badigeonner à l'iode ou d' autres antiseptiques ;

· Isoler le champ opératoire avec du linge stérile ;

· Commencer par exciser tous les tissus dévitalisés car ils favorisent la reproduction microbienne.

En ce qui concerne le traitment des os , on ne retire que les esquilles libres non liées au périoste et les portions souillées.

Les fragments de taille moyenne et de grands fragments sont traités aux antiseptiques et antibiotiques disponibles car l'ablation de ces fragments peut entraîner une perte de substance avec raccourcissement et pseudarthrose (25J.

13

3.8.2. COUVERTURE CUTANEE

Est un temps essentiel dans la prise en charge d'une fracture ouverte. Peut se faire de plusieurs manières:

· suture primaire sans tension;

· cicatrisation dirigée;

· greffes cutanées : - d'emblée: homogreffe- lambeau.

- secondaires.

Les indications dépendent de l'état cutané, du degré de souillure et de l'expérience du chirurgien (25J.

3.8.3. L' IMMOBILISATION

Après le parage on fait une traction trans-calcanéenne, sous contrôle radiographique par l'amplificateur de brillance puis on immobilise soit par :

? un plâtre cruro-pédieux fenestré en regard de la plaie ;

? une attelle postérieure et/ou une attelle antérieure ;

? une attelle en un pont ;

? Le fixateur externe : est essentiellement utilisé pour les lésions de type 3 de CAUCHOIX et DUPARC et pour les lésions très souillées.

Il permet une bonne immobilisation et à distance du foyer de fracture, mais son usage sera de très courte durée à cause du rique de surinfection (24J.

3.8.4. L' AMPUTATION EN URGENCE

L' indication d' une amputation en urgence se pose évidemment dans le stade III C de GUSTILO. Dans certains cas, le but de traitement qui est le sauvetage du membre n' apparaît ni raisonnable, ni réaliste et l' amputation ne doit alors pas être considérée comme un échec thérapeutique ; elle devient meme parfois le procédé électif qui donne les meilleurs resultats fonctionnels.

Les indications absolues représentées par les fractures entraînant une ischémie par lésion artérielle associée à une rupture complète du nerf tibial postérieur ou à des lésions majeures d'écrasmement datant de plus de 6 heures.

Les indications relatives naissent de l' association de l' ischémie et de plusieurs facteurs comme l'existence d' autres lésions majeures (polytraumatisme, lésions sévères du pied homolatéral) et des difficultés prévisibles de couverture et de reconstruction osseuse. L'âge, la profession, les habitudes de vie sont également des critères à prendre en considération.

NB : La surveillance clinique et radiologique sera rigoureuse afin de détecter un déplacement secondaire et le syndrôme des loges et une éventuelle suppuration (3,25J.

14

3.9. COMPLICATIONS

3.9.1. COMPLICATIONS GENERALES Il peut s' agir d' un(e) :

· Etat de choc ;

· Embolie pulmonaire ;

· Thrombophlébite ;

· Sépticémie (26].

3.9.2. COMPLICATIONS LOCALES

Il peut s' agir de :

· Retard de consolation ;

· Infection des parties molles ;

· Pseudarthrose ;

· Cal vicieux ;

· Ostéite ;

· Gangrène (26,27].

15

CHAPITRE II : MATERIEL ET METHODES II.1. MATERIEL

II.1.1. Cadre d' étude

Notre étude a été réalisée dans le service de chirurgie de l' hôpital provincial du Nord-Kivu. Nous avons choisi ce cadre compte tenu de son accessibilité ; cet hôpital se trouve dans la zone de santé de Goma, sur la route Goma-Sake, au quartier Les Volcans, dans la commune de Goma, province du Nord-Kivu, à l' Est de la RDC.

Cet hôpital est constitué des services suivants :

? chirurgie

? gynéco obstétrique

? pédiatrie

? médecine interne

Outre ces services, le service d'imagerie, le service d'ophtalmologie, le service de

stomatologie, le service de dermatologie, le service de Kinésithérapie, la buanderie,

le service de maintenance ainsi que les services administratifs.

L'hôpital fonctionne sous la direction du Médecin Directeur, qui travaille en équipe avec le Médecin Directeur Adjoint, le Médecin chef de staff, un Administrateur Gestionnaire chargé de finance, un administrateur Gestionnaire chargé du

personnel, un administrateur chargé du patrimoine, le Directeur de Nursing et un Secrétaire.

Sa capacité d'accueil est de 235 lits répartis dans ses différents services de la manière suivante :

· chirurgie : 34 lits

· médecine interne et isolement : 64 lits

· gynéco maternité : 44 lits

· clinique A : 16 lits

· clinique B : 20 lits

· pédiatrie : 57 lits, 13 berceaux et 8 couveuses.

Le service de chirurgie comprend :

Un bloc opératoire : complexe à plusieurs salles dont 2 salles d'opérations complètes, 2 vestiaires, une salle de stérilisation, un bureau, une salle de réveil (non utilisée), et des dépôts. Il est doté de plusieurs matériels tels que des concentrateurs d'oxygène, l'évier chirurgical, les armoires, des lampes scialytiques, des tables d'opération, un moniteur, un aspirateur, des tabourets, un brancard, des tables de MAYO, etc.

16

Salles communes d'hospitalisation :

- Une pour les hommes

- Une autre pour les femmes

- Une salle semi-privée appelée « Réanimation »

Pour ceux-là qui le désirent, des chambres privées aux pavillons cliniques

Certains malades sont admis aux USI (Unités des Soins Intensifs) et en salle

de réveil selon les exigences de leur état de santé.

Ce service est dirigé par un chef de service et un adjoint, sous la supervision d'un

doyen du domaine (Patriarche), tous 3 médecins.

Le service de chirurgie de l'HPNK a une capacité d'accueil de 34 lits.

II.1.2. Population d'étude

Notre population d' étude a porté sur 630 traumatisés ayant consulté et pris en charge dans le service de chirurgie à l' hôpital provincial du Nord-Kivu de la période allant du 1er janvier au 31 décembre 2015, soit une année.

II.1.3. L' échantillonnage

Notre étude a porté sur 55 patients admis, suivis et traités dans le service de chirurgie à l' hôpital provincial du Nord-Kivu pour fractures ouvertes des os de la jambe.

II.1.4. Critères de séléction

? Critères d' inclusion

Le groupe d' étude était composé de patients victimes d' un traumatisme ayant entrainé une fracture ouverte du tibia et du péroné d'une ou des deux jambes, qui ont consulté dans un délai inférieur à deux mois après le traumatisme, qui ont été admis et suivis dans le service de chirurgie de l' hôpital provincial du Nord-Kivu sans distinction d' âge ni de sexe.

? Critères de non inclusion

Ont été exclus de notre étude :

-Les patients n' ayant pas fait l' objet d' un suivi régulier ;

-Les anciennes fractures ouvertes des os de la jambe, c.à.d ayant consulté deux mois

après traumatisme;

-Les patients ayant refusé les soins hospitaliers au profit d'un traitement traditionnel

ou non suivis à l' hôpital provincial du Nord-Kivu ;

-Les patients dont le dossier est incomplet ou perdu ;

-Tout patient ne faisant pas parti de la période prévue par l'étude.

17

II.2. METHODE ET TECHNIQUES

II.2.1. Type et durée d' étude

Il s' agit d' une étude rétrospective allant du 1^er janvier au 31 décembre 2015. Cette étude a duré une année et a porté sur 55 patients admis pour une prise en charge des fractures ouvertes des deux os de la jambe à l' hôpital provincial du Nord-Kivu.

II.2.2. Techniques de récolte des données

La collecte des données a été faite à l' aide d' un questionnaire rempli par

l'examinateur.

Nous nous sommes donc servis des supports suivants :

-Dossiers des patients au service de statistique et archivage ;

-Registre des consultations externes du service de chirurgie ;

-Registre du bloc opératoire ;

-Fiche d'enquète individuelle présentée en annexe.

II.2.3. Les variables d' étude

Pour notre étude, les variables ci-après d' étude ont été retenues : la fréquence, l' âge, le sexe, la provenance, la profession, le mécanisme de survenue, les circonstances étiologiques, le délai entre la survenue du traumatisme et la consultation à l'hopital, les lésions asociées, la classification de GUSTILO-ANDERSON, le siège de la fracture, le caractère du trait de fracture, le coté atteint, le type de traitement,le type d'immobilisation, la prévention anti-tétanique, le type de traitement médical, la durée d'hospitalisation, l' évolution avec ou sans complication et le type de complication.

II.2.4. Techniques d'analyse des resultats

Les données ainsi recueillies et présentées sous forme des tableaux et des graphiques ont été saisies dans les programmes Word et Excel, et analysées sur le logiciel EPI-INFO version 2008 ; mais aussi l'analyse statistique par le calcul de pourcentage.

?? % = ??

x 100 avec n = effectifs N = Nombre total de l'échantillon

18

CHAPITRE III : RESULTATS

Ce chapitre traite des résultats obtenus au cours de notre étude sur les fractures ouvertes des os de la jambe à l'hôpital provincial du Nord Kivu qui ont eu lieu durant la période allant du 1^er Janvier au 31 Décembre 2015, portant sur 55 cas de fractures ouvertes de deux os de la jambe.

III.1. CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES

1. LA FREQUENCE

Au cours de la période allant du 1er janvier au 31 décembre 2015, il a été enregistré 630 cas de traumatisme dans le service de chirurgie, et dont 72 cas de fractures ouvertes des deux os de la jambe qui constitue une proportion de 11.4%.

Parmi les 72 cas, il y a eu 8 fiches perdues et 9 fiches mal complétées. Ainsi, nous avons retenus 55 cas qui nous ont permis de réaliser notre étude.

Tableau I. Répartition des patients selon la fréquence

TRAUMATISMES	EFFECTIF	POURCENTAGE (%)
Traumatisme cranio-encéphalique	174	27.6
Traumatisme cranio-facio-encéphalique	120	19
Traumatisme de l'épaule	40	6.3
Traumatisme thoracique	26	4.1
Fracture de l'humérus	2	0.3
Fracture de deux os de l'avant-bras	31	4.9
Traumatisme ouvert de l'abdomen	15	2.4
Traumatisme de la hanche (du bassin)	12	1.9
Fracture du fémur	10	1.6
Traumatisme du genou	18	2.9
Fracture fermée des os de la jambe	38	6
Fracture ouverte des os de la jambe	72	11.4
Traumatisme du coup de pied	30	4.8
Les plaies hémorragiques	42	6.7
TOTAL	630	100

Il ressort de ce tableau que la fréquence des cas de fractures ouvertes des os de la jambe est de 11.4% avec 72 cas sur les 630 et dont les traumatismes cranio-encéphalique et cranio-facio-encéphalique sont les plus fréquents avec respectivement 174 cas, soit 27.6% et 120 cas, soit 19%.

40,00%

60,00%

50,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

7,30%

0 - 20 ans 21 - 40 ans 41 - 60 ans >60 ans

50,90%

29,10%

12,70%

Graphique 2. Répartition des patients selon la tranche d'âge

19

2. LE SEXE

A l'aide de ce graphique, nous vous montrerons entre le sexe féminin et le sexe masculin, quel genre prédomine parmi les 55 cas de fractures de deux os de la jambe, les différentes causes de cette prédominance suivie d'une comparaison.

69.1%

Masculin Féminin

SEXE

30.9%

Graphique 1. Répartition des patients selon le sexe.

De ce graphique, il ressort que les individus de sexe masculin étaient les plus atteints par les fractures ouvertes des os de la jambe dans notre milieu d'étude avec 38 cas sur les 55, soit 69.1% contre 17 cas ; soit 30.9% pour les individus de sexe féminin ; soit un sexe ratio de 2.2 en faveur du sexe masculin.

3. LA TRANCHE D'AGE

A l'aide de ce graphique, la variable âge nous permettra de savoir quelle est la tranche d'âge la plus touchée par les fractures ouvertes de deux os de la jambe.

20

Il ressort de ce graphique que la tranche d'âge de 21 à 40 ans est beaucoup plus atteinte que d'autres avec 28 cas, soit 50.9%.

4. LA PROVENANCE

Dans ce tableau, nous vous montrerons dans quel quartier de la ville de Goma sont provenus la plupart de nos patients victimes de fractures ouvertes de deux os de la jambe et ceux provenant en dehors de la ville, et pourquoi ces chiffres élevés par rapport aux autres quartiers.

Tableau II. Répartition des patients selon la provenance

QUARTIERS EFFECTIF POURCENTAGE

		(%)
Birere	10	18.2
Mabanga	8	14.5
Katindo	16	29.1
Ndosho	1	1.8
Katoyi	2	3.6
Office 1 & 2	4	7.3
Mugunga	0	0
Virunga	3	5.5
Kyeshero	2	3.6
Majengo	2	3.6
Hors-Ville	7	12.7
TOTAL	55	100

Il ressort de ce tableau que les patients habitant dans la ville de Goma ont été les plus représentés à 87.3% des cas contre 12.7% des cas provenant en dehors de la ville. Et la majorité de nos patients proviennent du quartier Katindo avec 16 cas, soit 29.1% des cas.

5. LA PROFESSION

Dans le graphique ci-dessous, nous vous montrerons les classes professionnelles prédominantes dans la survenue des fractures au cours de notre étude.

21

40

35

30

25

20

15

10

5

0

16.4%

Etudiants/Elèves Conducteurs Commerçants Fonctionnaires

Ouvriers Militaires Sans profession

36.4%

9.1%

21.8%

7.3%

1.8%

7.3%

Graphique 4. Répartition des patients selon le mécanisme de survenue

Graphique 3. Répartition des patients selon la profession

Il ressort de ce présent graphique que les conducteurs des véhicules sont les plus touchés par les fractures ouvertes de deux os de la jambe avec 20 cas sur les 55, soit 36.4% des cas, suivi des fonctionnaires avec 12 cas, soit 21.8% et des Etudiants/Elèves avec 9 cas, soit 16.4% des cas. Les militaires ont occupé seulement 1.8% avec 1 seul cas en raison de la présence de leur hôpital (Hôpital Régional Militaire) dans le quartier se trouvant en diagonal de notre lieu de recherche.

III.2. CLINIQUE

6. LE MECANISME DE SURVENUE DE LA FRACTURE

Mécanisme

70

60

50

40

30

20

10

0

65.5%

34.5%

Direct Indirect

Direct Indirect

Dans le graphique ci-dessous, nous vous montrerons le mécanisme par lequel ces fractures sont survenues. Il peut être soit direct, soit indirect selon que l'agent traumatisant vient frapper l'os ou une contrainte mécanique imposé à l'os, déterminant sa rupture à distance du point d'application de la force.

22

Ce graphique nous amène à dire que les traumatismes par choc direct ont dominé avec 36 cas, soit 65.5% des cas contre 19 cas, soit 34.5% des cas pour les traumatismes indirects.

7. LES CIRCONSTANCES D'APPARITION (ETIOLOGIES)

Dans ce tableau, nous vous montrerons parmi les différentes causes de ces fractures, quelle est la cause la plus fréquente, puis une illustration comparative d'un autre auteur vous sera également relevée.

Tableau III. Répartition des patients selon l'étiologie

CAUSES	EFFECTIF	POURCENTAGE (%)
Accident de Trafic Routier (ATR)	44	80
Accident du Travail (AT)	2	3.6
Arme à feu	4	7.3
Coups et Blessures Volontaires (CBV)	3	5.5
Accident de Sport (AS)	2	3.6
TOTAL	55	100

Il ressort de ce tableau que les accidents de trafic routier représentent la cause la plus fréquente des fractures ouvertes des os de la jambe avec 44 cas sur les 55 enregistrés, soit 80% des cas ; puis viennent en seconde position les fractures causées par l'arme à feu avec un nombre minime soit 4 cas faisant ainsi 7.3% des cas.

8. LE DELAI ENTRE LA SURVENUE DU TRAUMATISME ET LA CONSULTATION

Dans ce tableau, nous vous montrerons le temps qui s'est écoulé entre la survenue du traumatisme ayant entrainé la fracture et la consultation à l'hôpital.

Tableau IV. Répartition des patients selon le délai du traumatisme et la consultation

DELAI EFFECTIF POURCENTAGE

(%)

0 - 24 heures 52 94.5

25 - 48 heures 2 3.6

49 - 72 heures 1 1.8

TOTAL 55 100

Il ressort de ce tableau que 52 patients sur les 55, soit 94.5% des cas ont consulté l'hôpital provincial du nord Kivu dans les premières 24 heures de la survenue du traumatisme ayant entrainé la fracture ouverte des deux os de la jambe.

23

9. LES LESIONS ASSOCIEES

A l'aide du graphique ci-dessous, nous vous montrerons que les cas de fracture ouvertes de deux os de la jambe ont été accompagnés ou non d'autres lésions, leur rapport à ces résultats ainsi qu'une comparaison avec d'autres auteurs.

40

36.4%

35

30

25

20

15

10

5

0

9.1%

5.5%

20%

12.7%

16.4%

Aucune Traumatisme

cranien

Aucune

Traumatisme cranien

Traumatisme du membre suupérieur Traumatisme du pied

Traumatisme du
membre
suupérieur

Traumatisme du pied

Traumatisme de la cuisse

Traumatisme thoracique

Graphique 5. Répartition des patients selon les lésions

De ce graphique, il ressort que 20 cas sur les 55, soit 36.4% n'ont enregistré aucune lésion associée à la fracture. Par contre, 11 cas de traumatisme crânien, soit 20% des cas sont associées à la fracture.

10. LE SIEGE DU TRAIT DE FRACTURE

Dans ce tableau, nous allons illustrer les différents sièges des fractures ouvertes des os de la jambe et cela est utile pour leur meilleure prise en charge.

Tableau V. Répartition des patients selon le siège du trait de fracture

SIEGE DU TRAI T DE FRACTURE		TIBIA	PERONÉ
	EFFECTI F	POURCENTA GE	EFFECTI F	POURCENTA GE
1/3 Inférieur	6	10.9	8	14.5
1/3 moyen	37	67.3	34	61.8
1/3 Supérieur	12	21.8	13	23.6
TOTAL	55	100	55	100

De ce tableau, il ressort que le 1/3 moyen de deux os de la jambe est le siège le plus fréquent dans ces fractures représenté par 37 cas sur les 55, soit 67.3% des cas pour le tibia et 34 cas, soit 61.8% des cas pour le péroné.

Il ressort de ce tableau que le type 2 de la classification de GUSTILO-ANDERSON a prédominé avec 30 cas, soit 54.5%.

24

11. LE TYPE DU TRAIT DE FRACTURE

Le caractère du trait de fracture joue un rôle capital dans la guérison rapide des fractures ouvertes selon que le trait est unique (simple) ou complexe (comminutif).

Communitif

45.5%

Trait de fracture

Simple

54.5%

Simple Communitif

Graphique 6. Répartition des patients selon le caractère du trait de fracture.

Il ressort de ce tableau que les fractures à trait simple prédominent sur celles à trait comminutif avec 30 cas sur les 55, soit 54.5% contre 25 cas sur les 55, soit 45.5% des cas.

12. LA CLASSIFICATION DE GUSTILO-ANDERSON

Différentes classifications ont permis d'évaluer le degré d'ouverture cutanée en cas de fractures ouvertes et dans notre étude, nous nous sommes plus intéressés à celle de GUSTILO-ANDERSON qui a été la plus utilisé dans le service de chirurgie de l'HPNK.

Tableau VI. Répartition des patients selon la classification de GUSTILO-ANDERSON

TYPES EFFECTIF POURCENTAGE

(%)

1 12 21.8

2 30 54.5

3a 6 10.9

3b 4 7.3

3c 3 5.5

TOTAL 55 100

60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

Orthopédique Chirurgical Orthopédique et Chirurgical

Orthopédique

23,60%

Traitement

Chirurgical

18,20%

Orthopédique et Chirurgical

58,20%

Graphique 8. Répartition des patients selon le type de traitement.

25

13. LE COTE ATTEINT PAR LA FRACTURE

A l'aide du graphique ci-dessous, nous vous montrerons entre la jambe gauche et la jambe droite, quel était le côté le plus touché par ces fractures chez nos patients.

34.5%

0%

Coté atteint

65.5%

Jambe gauche
Jambe droite
Les 2 jambes

Graphique 7. Répartition des patients selon le côté atteint.

Il ressort de ce tableau que la jambe gauche est beaucoup plus touchée que la jambe droite, avec respectivement 36 cas, soit 65.5% et 19 cas, soit 34.5%.

III.3. TRAITEMENT

14. LE TYPE DE TRAITEMENT

Dans la prise en charge des fractures, le traitement peut être orthopédique ou chirurgical, soit les deux à la fois. Ainsi dans ce tableau, nous vous montrerons lequel de ces traitements était le plus utilisé chez nos patients à l'hôpital provincial du Nord Kivu.

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Il ressort de ce graphique que le traitement orthopédique combiné au traitement chirurgical a dominé avec 32 cas sur les 55, soit 58.2% des cas contre 13 cas, soit 23.6% des cas pour le traitement orthopédique seul et 10 cas, soit 18.2% des cas pour le traitement chirurgical seul.

15. LE TYPE D'IMMOBILISATION

Dans le graphique ci-dessous, nous vous présenterons la technique ou le matériel qui a été utilisé pour l'immobilisation de la jambe fracturée avant la contention définitive par la pose d'un plâtre qui est donc systématique après cicatrisation des plaies.

40,00%

80,00%

70,00%

60,00%

50,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

%

Fixateur externe

72,40%

72,40%

Type d'immobilisation

Goutière platrée

8,40%

8,40%

Attèle platrée postérieure

19,20%

19,20%

Graphique 9. Répartition selon le type d'immobilisation.

Du graphique ci-dessus, Il ressort que, pour immobiliser la fracture, la plupart de nos patients ont bénéficié d'un fixateur externe à 72.4% et cela en attendant la pose systématique d'un plâtre cruropédieux après cicatrisation des plaies.

16. LA PREVENTION ANTITETANIQUE

Le SAT et le VAT sont très importants dans la prévention contre le tétanos surtout que la plupart de nos patients n'avaient pas reçu ces molécules lors de la campagne de vaccination contre le tétanos.

Il ressort de notre étude que tous les patients qui ont été admis à l'hôpital provincial du Nord Kivu pour fractures ouvertes de deux os de la jambe durant notre période d'étude, ont systématiquement reçu le vaccin antitétanique ainsi que le sérum antitétanique, soit tous les 55 patients, ce qui représente 100% des cas.

17. LE TYPE DE TRAITEMENT MEDICAL

Pour le traitement médical, nous avons constaté que tous nos patients avec fractures ouvertes de deux os de la jambe enregistrés à l'hôpital provincial du Nord Kivu au cours de notre étude, ont bénéficié systématiquement d'un traitement fait des antibiotiques, des analgésiques et des anti-inflammatoires.

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III.4. EVOLUTION

18. LA DUREE D'HOSPITALISATION

Le séjour à l'hôpital a été illustré en termes de jours pour nous permettre de savoir l'évolution de ces fractures dans leur prise en charge.

Tableau VII. Répartition des patients selon la durée d'hospitalisation

NOMBRE DE JOURS EFFECTIF POURCENTAGE

(%)

0 - 30 jours 46 83.6

31 - 60 jours 6 10.9

> 60 jours 3 5.5

TOTAL 55 100

De ce tableau, il ressort que 46 patients sur les 55, soit 83.6% des cas ont séjourné à l'hôpital pendant en moyenne 30 jours.

19. L'EVOLUTION AVEC OU SANS COMPLICATIONS

Cette variable nous permettra de connaitre à l'aide de ce tableau, comment ont évolué les patients traités pour fractures ouvertes des os de la jambe à l'hôpital provincial du Nord Kivu.

Graphique 10. Répartition des patients selon l'évolution avec ou sans complications.

Il ressort de ce tableau que l'évolution de ces patients a été plus favorable avec 85.5% des cas contre 14.5% des cas qui se sont compliqués dans leur évolution.

20. LE TYPE DES COMPLICATIONS

Sans considérer les cas qui ont évolué favorablement, ce tableau nous permettra de connaitre, parmi les complications pouvant survenir au cours de l'évolution d'une fracture ouverte des os de la jambe, celle qui a été la plus fréquente dans notre étude.

Tableau VIII. Répartition des patients selon le type des complications

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TYPES DE COMPLICATION EFFECTTIF POURCENTAGE

(%)

Sans complication 47 85.5

Infection des parties molles 4 7.3

Cal vicieux 1 1.8

Retard de consolidation 2 3.6

Pseudarthrose 1 1.8

TOTAL 55 100

Il ressort de ce tableau que les patients qui n'ont pas développé de complications ont occupé la majorité des cas avec 47 cas sur les 55, soit 85.5% des cas contre seulement 8 cas, soit 14.5% des cas qui se sont compliqués ; et pour ceux-ci, ce sont les infections des parties molles qui sont les plus représentées avec 4 cas sur les 55, soit 7.3% des cas.

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CHAPITRE IV : DISCUSSION DES RESULTATS

1. Fréquence

Au cours de notre étude, les résultats ont montré que la fréquence globale des fractures ouvertes des deux os de la jambe durant la période allant du 1^er Janvier au 31 Décembre 2015, soit une année, est de 11.4% des cas par rapport à tous les autres 630 cas des traumatismes enregistrés.

Cette fréquence est proche de celle trouvée par MOYIKOU A. et Coll. (28J dans son étude menée en 2013 à Brazzaville en République du Congo à propos de 150 cas des fractures ouvertes du membre inférieur, qui a obtenu 10% des cas de fractures des os de la jambe et celle trouvée par RUBENGA A. (9J qui a obtenu 9.61% des cas, dans son étude menée à Bukavu sur un échantillon de 64 cas des traumatismes à l'hôpital général de Bukavu en RDC en 2011.

Ceci s'expliquerait par la multiplicité des véhicules, des taxi-motos dans les centres villes, mais également l'imprudence et la non connaissance du code de la route et par les conducteurs et par les piétons.

2. Le Sexe

Par rapport au sexe, il a été constaté dans notre étude que les hommes sont les plus atteints avec un taux de 69.1% contre 30.9% pour les femmes, soit un sexe ratio de 2.24.

Cette prédominance masculine serait due à la nature des activités quotidiennes qu'exercent les hommes pour leur survie et celle de leur famille, avec tous les risques possibles auxquels ils sont prédisposés, comme le fait d'être exposé aux traumatismes. Par ailleurs, ce sont les hommes qui pratiquent plus du sport que les femmes ; en plus, ce sont les hommes qui s'engagent les plus dans la carrière militaire vue la persistance des conflits dans la région, le recrutement forcé des jeunes garçons, ces derniers étant exposés à des fractures des os de la jambe dues aux blessures par balles par exemple. Ceci a été affirmé par le rapport du groupe d'experts de l'ONU présenté par HEGE S et Coll., publié en 2012 (5J.

Nos résultats sont inférieurs à ceux obtenus par RIBAULT L. et coll. (29J qui ont trouvé 80% de prédominance masculine sur 47cas de fractures ouvertes des os de la jambe à Dakar en 2009, justifiant cela par le fait que ce sont plus les femmes qui assurent la subvention des besoins de la famille.

3. L'Age

Du point de vue âge, nous avons trouvé dans notre étude que ces fractures surviennent le plus souvent dans la tranche d'âge comprise entre 21 et 40 ans avec 28 cas sur les 55, soit 50.9% contre 7.3% des cas des patients d'au plus 20 ans d'âge.

Ces résultats se rapprochent de ceux de RUBENGA A (9J et CHRISTIAN K. (30J qui, dans leurs études, ont trouvé dans la même tranche de 21 à 40 ans, respectivement 49.5% des cas sur un échantillon de 64 cas à l'hôpital général de Bukavu en RDC en 2011 et 50.6% des cas sur l'échantillon de 43 cas des fractures ouvertes post-traumatiques de deux os de la jambe à l'hôpital Heal Africa à Goma en RDC.

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Ceci pourrait s'expliquer par le fait que cette période est considérée comme la plus active de la vie de l'homme, on y retrouve des motards, des étudiants, des élèves, etc. ; qui se livrent à des activités diverses les exposant aux différents risques comme à des multiples traumatismes.

4. La Provenance

Au cours de notre étude, il a été constaté que les patients en provenance de la ville même de Goma, ont été les plus représentés avec 87.3% des cas, dont 29.1% des cas venus du quartier Katindo, suivis de ceux qui proviennent en dehors de la ville avec 12.7% des cas.

Ceci s'expliquerait par le fait que l'intérieur de la ville de Goma est beaucoup plus dominé par l'insécurité causée par la persistance des groupes armées, comme c'est le cas des territoires de Masisi, de Rutshuru et autres ; mais également l'impraticabilité de certains axes routiers entrainant une limitation dans l'acheminement des traumatisés dans la ville pour une meilleure prise en charge, mais également le fait que l'HPNK est le seul hôpital tertiaire dans la province pouvant accueillir tous les malades des villes de la province.

Par contre, nos résultats sont supérieurs à ceux de CHRISTIAN K. (30J qui, dans son étude sur 43 cas observés à l'hôpital Heal Africa à Goma en RDC qui a obtenu sur 89% des cas venus dans la ville même de Goma, 15.6% des cas venus du quartier Katindo contre 28.2% pour le quartier Mapendo et 21.6% pour le quartier Office 1 et 2 à Goma, justifiant cela par la proximité de ces deux quartiers avec l'hôpital.

Pour le Quartier Katindo, le taux élevé des fractures ouvertes des deux os de la jambe trouvé au cours de notre étude, soit 29.1% des cas s'expliquerait par l'emplacement de l'hôpital provincial du Nord Kivu par rapport à d'autres quartiers et compte tenu aussi de la fréquentation de beaucoup de monde sur les tronçons longeant cet hôpital.

5. La Profession

Toutes les classes professionnelles étaient représentées, mais nous avons remarqué que ce sont les conducteurs des véhicules, plus particulièrement les motards (les Taximen moto) et des chauffeurs des taxis-bus, qui étaient les plus touchés avec 36.4% des cas, suivis des fonctionnaires avec 21.8% des cas et des étudiants et élèves avec 16.4% des cas.

Ces résultats sont affirmés par RIBAULT L. et coll. (29J qui a que ce sont les chauffeurs des taxis-bus à Dakar dits « petit format » qui sont les plus touchés par les fractures ouvertes des os de la jambe à 36%, suivi des étudiants et élèves à 20%.

Ceci pourrait s'expliquer par le fait que la majorité de la population est ignorante en ce qui concerne le code de la route, ce qui a comme conséquence le nombre élevé des accidents de trafic routier dû au non-respect du code de la route et par les conducteurs et par les piétons ; également à l'excès de vitesse, l'ivresse au volant par les conducteurs, etc.

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Par ailleurs, la bonne règlementation de la circulation routière par la police de circulation routière et le respect du code de la route par les usagers, offrent une diminution du taux d'accidents de trafic routier dans les pays développés, un taux inférieur à celui trouvé par MARIE P. et coll. (6] avec 13.8% des cas dans le rapport mondial sur la prévention des traumatismes dus aux accidents de circulation qu'ils ont présenté et approuvé par l'OMS à Genève en 2004.

6. Le Mécanisme

Au cours de notre étude, nous avons trouvé que le mécanisme par choc direct était le plus en cause des fractures ouvertes des deux os de la jambe avec 65.5% des cas contre 34.5% pour le mécanisme indirect.

RUBENGA A. (9] dans son étude sur les fractures ouvertes des os de la jambe à l'hôpital provincial de Bukavu a obtenu 68.5% des cas survenus également par un mécanisme direct, causées par les accidents de trafic routier justifiant cela par la force du choc traumatisant sur le membre et l'absence du tissu musculaire en regard de deux os de la jambe.

Ce mécanisme est le plus rencontré à cause du point d'impact dû à un accident de trafic routier par un véhicule (une moto) qui est le plus souvent direct.

7. Les Circonstances d'apparition (Etiologie)

MOYIKOU A. et coll. (28], RUBENGA A. (9], ont trouvé, dans leurs études que ce sont les accidents de la voie publique qui ont constitué la cause la plus fréquente de ces fractures avec respectivement 84% des cas et 82% des cas.

Ceci se rapproche de notre étude au cours de laquelle nous avons obtenu 44 cas des fractures ouvertes des de la jambe sur les 55 enregistrés, soit 80% des cas des fractures ouvertes causées par les accidents de trafic routier.

Cela pourrait s'expliquer par la multiplicité du parc automobile marquée par la modernisation, l'ignorance et le non-respect du code de la route, l'imprudence et l'ivresse au volant, l'excès de vitesse dans nos milieux.

Par contre, c ont obtenu un taux plus inférieur au notre, soit 18.7% des cas survenus après un accident de la voie publique. Ce qui confirme le résultat de MARIE P. et coll. (6] qui, dans le rapport mondial sur la prévention des traumatismes dus aux accidents de circulation qu'ils ont présenté et approuvé par l'OMS à Genève en 2004, ont obtenu 13.8% des cas de traumatismes post accident de la voie publique, justifiant cela par la bonne réglementation de la sécurité routière dans les pays développés.

8. Le Délai entre la survenue de la fracture et la consultation

Au cours de notre étude, 94.5% de nos patients ont consulté l'hôpital provincial du Nord Kivu dans les premières 24 heures du traumatisme ayant entrainé la fracture ouverte des os de la jambe.

OUSMANE M. (10] qui a étudié sur 75 cas des fractures ouvertes des os de la jambe à Bamako au Mali et NIMO S. (31] dans son étude menée en 2011 à Kisangani sur la problématique de l'utilisation des plâtres aux Cliniques Universitaires de Kisangani en RDC à propos de 107 cas, ont respectivement trouvé 80% et 100% des patients ayant consulté dans les 24 heures de l'accident.

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Ceci pourrait s'expliquer par le fait que, la plupart des traumatismes étant causés par les accidents de trafic routier, le malade étant dans l'émotion et ne pouvant pas décidé de sa prise en charge immédiate et la gravité ou la nature du traumatisme , laisse place à l'entourage de l'acheminer le plus vite possible à l'hôpital le plus proche.

9. Les Lésions associées

Dans notre étude, nous avons trouvé que 20 cas sur les 55, soit 36.4% sont survenus sans aucune lésion associée à la fracture. Cependant, 11 cas de traumatismes crâniens, soit 20% des cas ont accompagné les 55 cas des fractures ouvertes des deux os de la jambe.

Ceci s'expliquerait par l'impact de survenue de l'accident.

Ces résultats obtenus sont bien inférieurs à ceux de RIBAULT et coll. (29J et OUSMANE M. (10J qui ont respectivement trouvé que 60% et 68% des cas des fractures ouvertes des deux os de la jambe étaient survenus d'une manière isolée, c'est-à-dire sans aucune lésion associée.

10. Le Siège du trait de fracture

Nous avons constaté au cours de notre étude que le trait de fracture siégeant au niveau du tiers moyen des deux os de la jambe était le plus fréquent avec respectivement 37 cas sur les 55, soit 67.3% des cas pour le tibia et 34 cas, soit 61.8% pour le péroné.

Ces résultats concordent à ceux qu'a obtenu ODIMBA E. (32J qui a étudié en 2007, sur 57 cas des traumatismes du membre inférieur à Lubumbashi en RDC, obtenant 67% pour le tibia et 61% pour le péroné le tout avec prédominance du 1/3 inférieur.

Ce qui pourrait s'expliquer par l'absence d'une importante masse charnue au niveau de la face antéro- interne de la jambe et la transmission de la pression sur cette portion de l'os lors d'un choc traumatique. « La face interne de la diaphyse tibiale est directement sous cutanée ou superficielle » (12,13,14J.

11. Le Type du trait de fracture

Au cours de notre étude, nous avons trouvé que les fractures à trait simple ou unique prédominaient sur celles à trait complexe ou comminutif avec respectivement 30 cas sur les 55, soit 54.5% pour le trait simple contre 25 cas, soit 45.5% d pour le trait comminutif.

Ces résultats se rapportent à ceux trouvés par CISSE A. (33J qui a travaillé sur 65 cas des infections osseuses à pyogènes à Bamako au Mali en 2005 en affirmant que 53.3% des fractures survenues étaient à trait simple contre 46.7% à trait comminutif et ces derniers cas étaient plus en cause des complications infectieuses osseuses à pyogènes.

Ceci pourrait s'expliquer par le mécanisme du choc traumatisant et la force d'impact sur l'os entrainant le plus souvent un trait simple. Par contre, GRAY R. (4J, lui, dans son étude menée à Genève en Suisse en 2005 sur les principes de prise en charge chirurgicale des blessures de guerre à propos de 41 cas, affirme que la plupart des fractures à trait comminutif sont causées par l'arme à feu et a obtenu 61% des cas des fractures ouvertes des os de la jambe à trait comminutif.

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12. La Classification selon GUSTILO-ANDERSON

Nous avons trouvé au cours de notre étude que le type 2 de la classification de GUSTILO-ANDERSON a prédominé avec 30 cas, soit 54.5% des cas. Cette classification est la plus utilisée à l'hôpital provincial du Nord Kivu pour évaluer la gravité d'une fracture ouverte.

Ce résultat est légèrement inférieur à ceux de MOYIKOU A. et coll. (31] qui ont obtenu 65.4% des cas des fractures ouvertes des os de la jambe de type 2 de la classification de Gustilo-Anderson.

Ceci pourrait s'expliquer par le mécanisme et l'importance du choc traumatique.

13. Le Côté atteint

Notre étude montre que la jambe gauche était la plus touchée par ces fractures avec 36 cas sur les 55, soit 65.5% contre 19 cas, soit 34.5% pour la jambe droite.

Par contre, MORTIN R et HEBEL JR. (7] ont affirmé dans leur étude menée à Texas aux USA en 2008 sur »Epidemiology and bio-statistic of the road trafic accident » que c'est plutôt la jambe droite qui était la plus atteinte à 64% contre 36% pour la jambe gauche.

A ceci, nous pensons que le fait que notre pays est un pays francophone où le côté droit de la route est celui qui est autorisé dans la circulation routière et pour les piétons et pour les véhicules, expliquerait la fréquence élevée de survenue des fractures de la jambe du côté gauche car le côté droit sera considéré comme coté de refuge.

14. Le Type de traitement

Au cours de notre étude, nous avons trouvé que la combinaison du traitement chirurgical et du traitement orthopédique était le traitement le plus utilisé avec 32 cas sur les 55, soit 58.2% contre 13 cas, soit 23.6% pour le traitement orthopédique seul et 10 cas, soit 18.2% pour le traitement chirurgical seul.

Ces résultats sont contraires à ceux trouvés par MOYIKOU A. et coll. (28] qui a obtenu 56.6% des patients traités par le traitement orthopédique seul. Il soutien ceci en pensant que le traitement chirurgical est souvent à la base des complications infectieuses qui surviennent.

L'avantage du traitement orthopédique est de ne pas ouvrir le foyer de la fracture et l'exposer ainsi à une infection (23,24].

Cependant, il peut entrainer des séquelles comme un cal vicieux, une arthrose, une raideur articulaire, etc. ; qui peuvent compromettre la mécanique du membre (20].

Ceci pourrait expliquer le fait que dans certaines écoles, on a tendance à utiliser beaucoup plus le traitement chirurgical seul ou combiné au traitement orthopédique car cela apporte une amélioration plus meilleure qu'un traitement isolé.

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15. Le Type d'immobilisation

La stabilisation osseuse a été faite en tenant compte du siège de la fracture, du type de fracture et de l'ouverture cutanée.

Ainsi le plâtre cruropédieux avait été utilisé systématiquement chez tous nos patients après la cicatrisation des plaies pour l'immobilisation définitive. Cependant, l'immobilisation provisoire était réalisée à 72.4% par le fixateur externe et à 19.2% par une attèle postérieure.

Nos résultats sont superposables à ceux trouvés par MOYIKOU A. et coll. (31J, qui ont obtenu 70% des cas ayant bénéficié d'un fixateur externe avant la pose d'un plâtre cruropédieux avec fenêtre en regard de la cicatrice de la plaie.

Cette concordance pourrait s'expliquer par le plus grand avantage qu'offre le fixateur externe dans l'immobilisation des segments sus et sous-jacents de la fracture apportant une amélioration considérable dans la prise en charge et l'évolution de certains types de fractures.

16. La Prévention antitétanique

Au cours de notre étude, tous les patients hospitalisés dans le service de chirurgie de l'hôpital provincial du Nord Kivu pour fractures ouvertes des os de la jambe, ont systématiquement bénéficié d'une dose de sérum et du vaccin antitétanique pour la prévention contre le tétanos.

RIBAULT et coll. (29J et OUSMANE M. (10J ont aussi affirmé cela dans leurs résultats obtenus, soit 100% des patients ayant bénéficié du vaccin et du sérum antitétanique.

Ceci s'expliquerait par l'importance qu'offre cette prévention contre la survenue éventuelle du tétanos, surtout que le non-respect du calendrier vaccinal est plus constaté dans nos milieux.

17. Le Type de Traitement médical

Tous les cas de fractures ouvertes des deux os de la jambe enregistrés dans notre étude, soit 55 cas (100%), ont bénéficié d'un traitement médical fait d'un antibiotique à large spectre pour lutter contre un risque infectieux, d'un analgésique pour soulager la douleur et calmer le patient, et d'un anti-inflammatoire contre le risque d'un éventuel processus inflammatoire.

RIBAULT et coll. (29J, OUSMANE M. (10J et ODIMBA E. (32J ont aussi affirmé notre hypothèse dans leurs études au cours desquels 100% des patients ont bénéficié de l'antibiothérapie, des antalgiques et anti-inflammatoires.

18. Durée d'Hospitalisation

Au cours de notre étude, 46 patients sur les 55, soit 83.6% des cas, ont séjourné à l'hôpital en moyenne pendant 30 jours ; et ceci pourrait s'expliquer d'une part par l'âge du patient qui est jeune, favorisant une consolidation rapide et d'autre part par la sortie du patient plâtré avant la consolidation, mais aussi la sortie sur demande des patients par manque des moyens financiers.

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Par contre, MOYIKOU A. et coll. (31J a obtenu 65% des patients qui ont séjourné pendant à l'hôpital pendant plus de 30 jours ; justifiant cela par le manque d'assez de matériel d'immobilisation, notamment le fixateur externe de peur que les patients ne disparaissent avec dans la nature.

Plusieurs facteurs, à savoir : l'âge et le type de fracture, influencent sur la durée d'hospitalisation du patient. Notons que les fractures minimes à trait simple transversal ou oblique peuvent consolider rapidement tandis que certaines fractures spiroïdes ou compliquées des lésions vasculaires et nerveuses, peuvent dépasser largement la période de consolidation normale ne dépassant pas en moyenne 3 mois (19,20J.

19. L'Evolution

Sur les 55 cas de fractures ouvertes des 2 os de la jambe enregistrés au cours de notre étude, 47 cas, soit 85.5% ont bien évolué sans aucune complication, avec une récupération fonctionnelle et une bonne consolidation de la fracture ; tandis que 8 cas seulement, soit 14.5% se sont compliqués. Ce qui concorde avec le résultat obtenu par RUBENGA A. (9J, qui a trouvé que 83% des patients avec fractures ouvertes des os de la jambe à l'hôpital provincial de Bukavu, ont bien évolué sans complication.

Notons que, l'évolution d'une fracture dépend du type de fracture, de la prise en charge et des complications qui en surviennent (2,3J.

Nos résultats sont bien supérieurs à ceux de HOEKMAN P. et coll. (8J qui ont travaillés à propos de 53 cas sur les traumatismes dus aux accidents motorisés à Niamey au Niger en 2006 et qui ont trouvé 66.5% des cas des fractures ouvertes des deux os de la jambe qui se sont compliquées.

Cette différence pourrait s'expliquer par l'environnement où s'est déroulé le choc traumatique, les conditions de transport des blessés, le délai ou le temps écoulé entre la survenue du choc et la consultation à l'hôpital et la performance du personnel et la qualité des soins offerts dans la prise en charge de ces fractures.

20. Le Type des complications

Au cours de notre étude, nous avons trouvé 8 cas sur les 55, soit 14.5% des patients qui ont développé des complications dans leur évolution, et parmi celles-ci, ce sont les infections des parties molles qui ont constitué la complication la plus fréquente avec 7.3% des cas.

Ce résultat se rapporte à celui trouvé par DIALLO N. (34J qui a mené une étude à Dakar au Sénégal en 2011 sur le traitement chirurgical et orthopédique des fractures ouvertes de 2 os de la jambe, à propos de 67 cas, a obtenu 10% des cas avec complications.

Cette complication pourrait être due, d'une part, à une prise en charge tardive des patients venant consulter tardivement et d'autre part, le non-respect des recommandations données au patient après sa sortie de l'hôpital, comme par exemple la reprise des activités quotidiennes avant le délai maximum de guérison.

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CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Nous avons effectué une étude rétrospective portant sur les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques des fractures ouvertes des deux os de la jambe dans le service de chirurgie de l'hôpital provincial du Nord Kivu sur une période d'une année, soit du 1^er Janvier au 31 Décembre 2015. L'étude a concerné 55 patients. Nous avons étudié le profil épidémiologique et déterminer les différents aspects cliniques ainsi que les facteurs qui influencent l'évolution de ces fractures.

Après analyse et interprétation des résultats de notre étude, nous avons abouti à la conclusion suivante :

Les fractures ouvertes des deux os de la jambe sont des lésions très fréquentes dans notre vie active et ont un impact négatif sur le plan socio-économique. Elles ont constitué 11.4% des patients hospitalisés pour ces fractures durant notre période d'étude.

Nous avons donc présenté l'expérience du service de chirurgie de l'hôpital provincial du Nord Kivu, concernant 55 cas des fractures ouvertes des 2 os de la jambe qui ont été admis, suivis et traités dans la majorité des cas, à la fois un traitement chirurgical et orthopédique, soit 58.2% des cas et bénéficiant systématiquement à 100% de la prévention antitétanique faite du SAT/VAT et d'un traitement médical fait d'n antibiotique, d'un analgésique et d'un anti-inflammatoire. Ceci a été favorable compte tenu de l'ignorance du respect de la vaccination antitétanique et la virulence de cette affection, mais aussi de la fréquence élevée de survenue une infection que cause les fractures ouvertes.

Nous avons noté que le sexe masculin était le plus touché avec 69.1% contre 30.9%, soit un sexe ratio de 2.24 en faveur des hommes car ces derniers sont les plus exposés du fait des activités quotidiennes réalisées pour subvenir aux besoins de la famille et dont l'âge variant entre 21 et 40 ans, qui est l'âge actif, était le plus touché avec 50.9% des cas. Et parmi eux nous avons trouvé que ce sont beaucoup plus les conducteurs des véhicules, notamment les jeunes motards, qui ont été les plus atteints avec aussi 50.9% des cas à cause de leur travail quotidien qui les expose toujours à ce genre de traumatisme, suivi des fonctionnaires avec 16.4% des cas et des étudiants/élèves avec 10.9% des cas du fait de leur usage quotidien dans le trafic routier. La plupart de nos patients sont venus du quartier Katindo avec 29.1% des cas car il est à proximité de l'HPNK.

Le degré d'ouverture cutanée a été évalué selon la classification de GUSTILO-ANDERSON et dont le type 2 était le plus fréquent avec 54.5% des cas. C'est la classification la plus utilisée dans notre milieu d'étude.

La multiplicité du parc automobile marquée par la modernisation, l'ignorance et le non-respect du code de la route, l'imprudence et l'ivresse au volant, l'excès de vitesse ont fait des accidents de trafic routier la cause la plus incriminée de ces fractures représentant 80% des cas ; d'où la nécessité des mesures de sécurité routière préalables.

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Une consultation précoce, un diagnostic précoce et une radiographie standard de face et de profil permettent d'assurer une prise en charge adéquate ; d'où une évolution et un pronostic favorables dans le plus bref délai.

Au terme de notre étude, vu l'importance de celle-ci, nous pouvons recommander ce qui suit :

+ Au Pouvoir Public

De mettre en place et de vulgariser une bonne politique de prévention des accidents de la voie publique, notamment par :

y' La construction des routes assez larges avec des panneaux de signalisation et la réhabilitation des infrastructures routières avec une bonne sécurité routière ;

y' L'aménagement des « points noirs » (les carrefours non éclairés et/ou mal signalés), d'où un bon éclairage public de nos routes ;

y' Le contrôle du taux d'alcoolémie chez les conducteurs et un contrôle technique des véhicules

y' Le réaménagement et la réglementation des zones de traversée des routes pour les piétons, y compris les trottoirs ;

y' La vulgarisation du code de la route à toute la population, voir même à partir de l'école maternelle.

+ Aux Autorités Sanitaires :

De doter le service de chirurgie des hôpitaux, en particulier l'HPNK, du matériel technique en nombre et en qualité (par exemple : des tables orthopédiques, amplificateur de brillance, les fixateurs externes etc.) afin d'assurer une meilleure prise en charge de ces fractures et limiter ainsi au maximum possible la survenue de certaines complications.

+ A la Population : de (d') :

y' Respecter le code de la route en vue de minimiser les accidents qui en découlent, cause la plus fréquente de ces fractures ; y' Eviter au maximum possible de recourir au traitement traditionnel.

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BIBLIOGRAPHIE

1. CADI J, KRON B. Anatomie descriptive fonctionnelle et toppographique du membre inférieur, Nouveau programme pour préparation des examens des centres hospitaliers universitaires. Fasc 2 ; Paris 2002 : 150.

2. CALDEROLI H. Les fractures ouvertes de la jambe. Rév. Médecine 4^ème édition ; Paris 2002 : 36.

3. DECOULX P, BERLEMONT M, BONMBART M et coll. La place de l'amputation dans les fractures ouvertes de la jambe. 55^ème réunion annuelle de la soc. Française de chir. Orthopédique et traumatologique ; Louvain 2001 : 240.

4. GRAY R. Blessures de guerre : principes de prise en charge chirurgicale à propos de 41 cas. 2^ème édition ; Suisse, Genève 2005 : 7-44.

5. HEGE S et Coll. Rapport du groupe d'experts de l'ONU sur l'impact de la multiplicité du parc automobile sur la santé et l'environnement ; New York 2012, N^o156 : 13-30.

6. MARIE P et Coll. Rapport mondial sur la prévention des traumatismes dus aux accidents de circulation. OMS, Genève 2004, N^o 6 : 35-50.

7. MORTIN R, HEBEL JR. Epidmiology and bio statistic of the road trafic accidents.3^th edition ; Texas 2008 : 20.

8. HOEKMAN P et Coll. Les traumatismes dus aux accidents motorisés, un problème de santé publique à Niamey, à propos de 53 cas. Edition Médecine d'Afrique noire ; Niger 2006 :11.

9. RUBENGA A. Etude épidémiologique, clinique et thérapeutique des fractures post-traumatiques de deux os de la jambe à l'hôpital provincial du Sud Kivu à propos de 64 cas. RDC, Université Catholique de Bukavu, Mémoire de doctorat en médecine ; Bukavu 2011 : 26.

10. OUSMANE M. Etude épidémiologique et clinique des fractures ouvertes des os de la jambe, 75 cas observés. Thèse de doctorat en médecine, Université de Bamako, Mali 2006 : 13-50.

11. AHUKA OL. Les priorités chirurgicales en milieu tropical, RDC, Université de Kisangani, Kisangani 2005 : 38.

12. DUFOUR M. Anatomie de l'appareil locomoteur : membres inférieurs Tome 1. Masson 2ème édition ; Paris 2007 : 87-99.

13. DRAKE R et Coll. Anatomie de l'étudiant. Doin éditeurs ; Paris 2004 : 490-504.

14. ROUVIERE H, DELMAS A. Anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnelle tome 2. 15^ème édition ; France 2002 : 234.

15. PATEL A, HONNART F et Coll. Abrégé d'orthopédie de l'adulte. 4^ème Edition Masson ; Paris 1998 : 61-65.

16. DUCOLOMBIER A, BRISSIAUD JC, BENEDITTINI JN et Coll. Association des lésions vasculaires et nerveuses traumatiques au niveau des membres. Tactique chirurgicale ; Paris 2002 : 124.

17. DAOU K. Les infections osseuses de la jambe : étude clinique et thérapeutique, à propos de 65 cas. Thèse de médecine, Université de Bamako ; Mali 2005 : 65.

39

18. LECESTRE P, LANCE D, LORTAT A et Coll. Fractures ouvertes des jambes : Indications et résultats du traitement, à propos de 20 cas. Rév.Chir. Orthop. (Suppl.) ; Nantes 2000 : 73.

19. BEGEU T. Pathologies de l'appareil locomoteur. In revus du praticien, Université de France ; Paris 2000 : 110.

20. MCRAE R, MAX ESSER. Manuel pratique de Prise en charge des fractures. édition Masson ; Paris 2010 : 109-120.

21. DUPARC J. Classification des fractures ouvertes de la jambe. Cahier d'enseignement de la SOFCOT, VIDAL ; Paris 2004 : 20-32.

22. SIDI Y et coll. Les classifications des factures. Mémoire de doctorat en médecine, Algérie, Université ABOU BEKR ; Alger 2014 : 55-59.

23. CAUCHOIX J, DUPARC J, BOULEZ P. Traitement des fractures ouvertes de jambe. Masson 2^ème éd ; Paris 2002 : 81.

24. LENEN P et Coll. Approche pratique en orthopédie et traumatologie. 5^ème édition ; Paris 2012 : 64-82.

25. TUBIANA R. et Coll. Voies d'abord chirurgicales du membre inférieur. Masson éd. ; Paris 2005 : 220-238.

26. WITWOET J. Traitement de l'infection précoce dans les fractures. Révue Chirurgie Orthopédique 6^ème éd; Liège 2014 : 101-108.

27. VIDAL I, LETOURNEL E, EVRARD J. Traitement des pseudarthroses diaphysaires infectées des membres. Révue Chirurgie Orthopédique 4^ème ; Paris 2001: 381-387.

28. MOYIKOU A, NGATSE-OKO, BOUITY-BUANG et Coll. Résultats du traitement initial des fractures ouvertes récentes des membres. A propos de 150 cas traités au C.H.U de Brazzaville. Médecine d'Afrique Noire ; Congo Brazzaville 2013 : 39.

29. RIBAULT L et coll. Les fractures ouvertes de la jambe : indications thérapeutiques à propos de 47 cas, traités dans un Centre Hospitalier Régional en zone sub-saharienne de l'Afrique de l'ouest. Médecine de l'Afrique noire ; Dakar 2009 : 35

30. CHRISTIAN K. Etude épidémiologique, clinique et thérapeutique des fractures post-traumatiques de 2 os de la jambe, à propos de 43 cas, cas spécifique de l'hôpital Heal Africa à Goma, Mémoire inédit ; UNIGOM 2013 : 32,36.

31. NIMO S. Problématique de l'utilisation des plâtres aux cliniques universitaires de Kisangani, RDC.1^ère éd ; Kisangani 2011 : 32.

32. ODIMBA E, Aspect particulier des traumatismes du membre inférieur dans les pays peu nantis d'Afrique, 57 cas observés, Université de Lubumbashi, RDC. Mémoire de doctorat en médecine ; Lubumbashi 2007 : 44.

33. CISSE A. Les infections osseuses à pyogènes : étude épidémio-diagnostique et thérapeutique, à propos de 65 cas. Thèse de médecine : FMPOS, Université de Bamako, Mali. Bamako 2005 : 28.

34. DIALLO N. Traitement chirurgical et orthopédique : à propos de 67 cas des fractures ouvertes de 2 os de la jambe. Thèse de médecine, Université de Dakar, Sénégal ; Dakar 2011 : 25.

40

ANNEXES

41

FICHE D'ENQUETE

I. IDENTIFICATION

+ Nom : Post nom: Prénom:

+ Age: .

+ Sexe: M F
+ Profession:

+ Adresse:

I. HISTOIRE DE LA MALADIE

+ Motif de consultation: .

+ Durée entre fracture et consultation

+ Lieu de survenue de la fracture

+ Mécanisme de l'accident : Direct Indirect

+ Etiologie : Sport Arme à feu AT ATR CBV Autres

+ ATCD : Médicaux Chirurgicaux RAS

III. CLINIQUE

+ Signes associés : Impotence fonctionnelle Saignement

Suppuration Autres

+ Classification Gustilo-Anderson : Type I Type II Type III

IV. EXAMENS PARACLINIQUES

+ RADIOGRAPHIE STANDARD > TYPE DE LESION

? Fracture simple : Transversale Oblique

? Fracture complexe : Fracture à 3^ème fragment Fracture bifocale

Fracture comminutive Fracas Autres
> SIEGE DE LA FRACTURE

1/3 supérieur 1/3 moyen 1/3 inférieur

> DEPLACEMENT

Translation Chevauchement Rotation Angulation

Autres

42

V. TRAITEMENT

? Traitement médical:

SAT/VAT Antibiothérapie Antalgiques

Anti-inflammatoires liquides sang Autres

? Traitement chirurgical

Parage chirurgical Couverture Attèle plâtrée

Fixateur externe Autres

VI. EVOLUTION

- Simple :

- Complications : Infection des parties molles Ostéite
Pseudarthrose

Cal vicieux Gangrène Autres

43

Figure 1 : Fracture ouverte des 2 os de la jambe droite GUSTILO-ANDERSON IIIb d'un taximen-moto de 36 ans (25J.

Figure 2 : Fractures ouvertes de 2 os des 2 jambes chez une patiente de 57ans post ATR

Figure 3 : Fracture ouverte GUSTILLO-ANDERSON IIIa immobilisée dans un plâtre cruropédieux en pont chez un patient de 30 ans (33J.

Figure 4 : Couverture d'une fracture ouverte à l'union du 1/3 moyen et du 1/3 distal de la jambe par un lambeau antérolatéral à charnière distale (25J.

44

Figure 5 :

A. Fracture spiroïde courte du tibia par torsion externe, associée à une fracture spiroïde haute du péroné.

B et C : Fracture spiroïde longue associée à une fracture spiroïde haute du péroné siégeant au prolongement de la spire tibiale.

La spire s'étend de la face antérieure du tibia au tubercule postérieur du pilon. Cette fracture est à différencier des fractures bifocales qui isolent un fragment intermédiaire (21,22].

Figure 6 :

A : Fracture du plateau tibial, fracture comminutive du 1/3 supérieur du tibia droit associée à une fracture transversale du péroné et une luxation péronéo-tibiale supérieure.

B : Fracture transversale du 1/3 supérieur du tibia associée à une fracture du 1/3 supérieur du péroné (21,22].

45

Figure 7 :

A : Fracture bifocale du tibia de la jambe droite

B : Fracture bifocale du tibia associée à une fracture du 1/3 supérieur du péroné

C : Fracture oblique du 1/3 moyen du tibia droit associée à une fracture transversale du 1/3 supérieur du péroné [21,22].