Culture et traumatismes psychiques; comprehension et prise en charge psychologique du PTSD

UNIVERSITE NATIONALE DU RWANDA
FACULTE D'EDUCATION

DEPARTEMENT DE PSYCHOLOGIE CLINIQUE

CULTURE ET TRAUMATISMES PSYCHIQUES;
COMPREHENSION ET PRISE EN CHARGE
PSYCHOLOGIQUE DU PTSD AU RWANDA

Mémoire présenté en vue de l'obtention

du grade de Bachelor's Degree (Licencié) en Psychologie Clinique.

Par Simon NSABIYEZE

Directeur : Dr Naasson MUNYANDAMUTSA Psychiatre Psychothérapeute

Butare, janvier 2005

H

A mes parents,

A mes frères et soeurs,

A mes enseignants et éducateurs, A Ernestine NARAME

Ce Mémoire est dédié

III
REMERCIEMENTS

La réalisation de la présente oeuvre aurait été impossible sans les encouragements, l'aide et la contribution de nombreuses personnes.

Je tiens donc à remercier en tout premier lieu le Dr. Naasson MUNYANDAMUTSA qui a encadré cette recherche malgré ses nombreuses occupations. Il est pour moi un Maître hors pair. Son contact régulier et ses conseils demeurent pour moi une incitation permanente et une stimulation à pousser mes réflexions théoriques et pratiques au-delà de mes limites du moment.

Mes sincères remerciements s'adressent également à tous les enseignants que j'ai rencontrés tout au long de notre formation.

Ma gratitude va à toute ma famille, aux familles Jean Pierre NTEZIYAREMYE, Calliope NKIRANUYE , Jean Damascène NKIRANUYE , à Monsieur Aphrodise MBONYINTWALI et au Frère Jean Baptiste MUNYERAGWE.

Je suis reconnaissant aussi envers les collègues et amis de l'UNR. Qu'ils trouvent en ce travail le fruit de ce que nous avons fait ensemble.

Enfin j'exprime ma gratitude aux participants à notre recherche et à toute personne ayant contribué de près ou de loin, moralement ou matériellement au présent travail.

Simon NSABIYEZE

TABLE DES MATIERES

DEDICACE...........................................................................................................................................................II REMERCIEMENTS.......................................................................................................................................... III TABLEDES MATIERES ..................................................................................................................................IV LISTEDES ANNEXES ...................................................................................................................................VIII LISTEDES TABLEAUX ................................................................................................................................VIII SOMMAIRE........................................................................................................................................................IX ABSTRACT.......................................................................................................................................................... X ABREVIATIONET SIGLE...............................................................................................................................XI 0. INTRODUCTION GENERALE...................................................................................................................... 1 0.1. Question de départ ........................................................................................................................................ 1 0.2. Problématique................................................................................................................................................. 3 0.3. Questions de recherche.................................................................................................................................. 5 0.4. Objectifs du travail......................................................................................................................................... 5 0.5. Hypothèses de travail ..................................................................................................................................... 5 0.6. Choix et interêts du sujet .............................................................................................................................. 6 0.7. Méthodologie................................................................................................................................................... 6 0.8. Limites de l'étude. .......................................................................................................................................... 7 0.9. Division du travail .......................................................................................................................................... 7 PREMIERE PARTIE : CADRE THEORIQUE ET CONCEPTUEL.............................................................. 8 Introduction........................................................................................................................................................... 8 CHAPITRE I. THEORIE SUR LA NOTION DE CULTURE ......................................................................... 9 1.0. Introduction .................................................................................................................................................... 9 1.1. Les concéptions de la culture........................................................................................................................ 9 1.2. Vers une définition de la culture................................................................................................................. 11 1.3. Les fonctions de la Culture.......................................................................................................................... 12 1.4. A propos de la culture Rwandaise............................................................................................................... 13 1.4.1. Contenu et composantes de la culture Rwandaise.................................................................................. 13 1.4.2. Ce qui donne "sens" à la vie des Rwandais ............................................................................................. 14 1.4.2. A. La pensée de B. MANIRAGABA sur le sens de l'existence et la finalité du Rwandais............... 14 1.4.2.b. La pensée d' A. KAGAME sur le sens de l'existence et la finalité du Rwandais............................. 15 1.4.3. Le processus de destruction de la culture Rwandaise............................................................................ 17 1.5. A propos du tissu social Rwandais.............................................................................................................. 19 1.5.1. Introduction ............................................................................................................................................... 19 1.5.2. Le tissu social Rwandais a la veille de sa destruction et son processus de destruction........................ 19 1.5.3. Quelques indicateurs de cette destruction. ............................................................................................. 20 Conclusiondu chapitre....................................................................................................................................... 21 CHAPITRE II. THEORIE SUR LE TRAUMATISME PSYCHIQUE......................................................... 22 2.0. Introduction .................................................................................................................................................. 22

2.1. Historique 22

2.2. Théories générales sur le PTSD 23

2.2.1. Symptômes et critères diagnostics 23

2.2.2. Théories étiologiques du PTSD 25

2.2.2. A. Introduction 25

2.2.2.b. Le modèle de l'A.P.A et de l'OMS 26

2.2.2.c. Le modèle des schémas cognitifs modifiés de J. HOROWITZ 27

2.2.3. Le drame Rwandais dans l'étiologie du PTSD 28

2.3. PTSD maladie de l'incomplétude et de la rupture 31

2.3.1. Introduction. 31

2.3.2. Esquisse d'un cycle de vie du Rwandais. 31

2.3.2.a. La naissance 32

2.3.2.b. La puberté 32

2.3.2.c. Le mariage 33

2.3.2.d. La mort 33

2.3.2.d. A. Tentative de description des rites post-mortem au Rwanda 33

A. 1 La phase de la mort 33

A.2. La phase du deuil ( kwirabura) 34

A.3 La levée du deuil (ubwera/ lwera) 34

2.3.3 Interprétation des rites funéraires 35

2.3.3.a. La contribution d'ARNOLD VAN GENNEP 35

2.3.3.b. La contribution de R. HERTZ 36

2.3.4. La problématique du deuil dans l'étiologie du PTSD 38

2.3.4.a. Théorie sur la notion de deuil 38

2.3.4.b. Contribution de L. V. THOMAS et T. NATHAN 40

2.3.4.c. Fonctions principales des rites 41

Conclusiondu chapitre 42

CHAPITRE III THEORIE SUR LA CULTURE ET LES MALADIES MENTALES .. 43

3.0. Introduction 43

3.1. Concéption africaine de la maladie mentale 44

3.2. Concéption occidentale de la maladie mentale 45

3.3. Esquisse d'une compréhension du PTSD à partir des théories Rwandaises et africaines sur la

maladiementale 46

Conclusiondu chapitre 48

DEUXIEME PARTIE : CADRE PRATIQUE 50

CHAPITRE IV. CONSIDERATIONS METHODOLOGIQUES 50

4.0. Introduction. 50

4.1. Description et présentation des participants. 50

4.1.1. Les patients 51

4.1.2. Les soignants 52

VI

4.1.3. Les personnes ressources .......................................................................................................................... 52

4.2. Méthodes et techniques de collecte ............................................................................................................... 52

4.2.1. Analyse documentaire............................................................................................................................... 52
4.2.2. L'entretien.................................................................................................................................................. 53

4.2.2.a. Caracteristiques de l'entretien de recherche........................................................................................ 53

4.2.2. B. Supports de l'entretien ......................................................................................................................... 54
4.2.2. C. Conduite des entretiens ........................................................................................................................ 55
4.2.3. L'observation............................................................................................................................................. 55

4.3. Traitement du matériel de recherche......................................................................................................... 56 4.3.1. La constitution des fiches de donnees ...................................................................................................... 56 4.3.2. Analyse thématique de contenu................................................................................................................ 56 4.3.3. Thèmes et grilles de dépouillement .......................................................................................................... 57

CONCLUSIONDU CHAPITRE ...............................................................................................................................57 CHAPITRE V. PRESENTATION DES RESULTATS, ANALYSE ET COMPREHENSION DES CAS

ETUDIES............................................................................................................................................................. 58
5.0. Introduction .................................................................................................................................................. 58

5.1. Quelques résultats issus des personnes ressources. .................................................................................. 58

5.2. Présentation des cas étudies......................................................................................................................... 60 5.2.1. Cas de mademoiselle A............................................................................................................................. 60 5.2.2. Cas de madame B ...................................................................................................................................... 62 5.2.3. Cas de monsieur C..................................................................................................................................... 65 5.2.4. Cas de madame D. ..................................................................................................................................... 67 5.2.5. Cas de mademoiselle E.............................................................................................................................. 70

5.3. Analyse thématique et compréhension de cas suivis.................................................................................. 73

5.3.1. La problématique du deuil........................................................................................................................ 73
5.3.2. Une violence impensable et indicible........................................................................................................ 74

5.3.3. La somatisation.......................................................................................................................................... 75

5.3.4. Rupture, désordre, incomplétude............................................................................................................. 76
5.3.5. Le complexe du survivant......................................................................................................................... 77

5.3.6. Traumatisme second et /ou facteurs aggravants ..................................................................................... 77 5.3.7. Perte de repères......................................................................................................................................... 78 5.3.8. Rêves, cauchemars, flash -back et intrusions. ........................................................................................ 79 5.3.9. Rêver au delà du principe du plaisir........................................................................................................ 79 5.3.10. Pour rassembler les élements.................................................................................................................. 80

CHAPITRE VI. CONSIDERATIONS THERAPEUTIQUES ........................................................................ 82

6.0. Introduction .................................................................................................................................................. 82

6.1. Bref retours sur la théorie : modèles classiques de prise en charge du PTSD....................................... 82

6.1.1. Prise en charge précoce : le debriefing psychologique. .......................................................................... 82

6.1.2. Prise en charge psychopharmacologique................................................................................................. 83
6.1.3. Prise en charge psychothérapique............................................................................................................ 84

6.1.3.1. Définition................................................................................................................................................. 84 6.1.3.2. Thérapies cognitives ............................................................................................................................... 84 6.1.3.3. Les thérapies comportementales ........................................................................................................... 85 6.1.3.4. Les thérapies psychanalytiques ............................................................................................................. 86 6.1.3.5. Les thérapies de groupe......................................................................................................................... 86

6.1.3.6. Les thérapies familiales et les thérapies de couple............................................................................... 87

6.1.3.7. La commémoration thérapeutique........................................................................................................ 87

6.2. Des lacunes et inadaptations contextuelles des thérapies preconisées...................................................... 88

6.2.1. Des thérapeutiques a l'occident................................................................................................................ 88 6.2.2. Une théorisation plutôt peu adaptée........................................................................................................ 89 6.2.3. Thérapeutique héritée des « humanitaires » ........................................................................................... 90 6.2.4. L'influence de la culture Rwandaise........................................................................................................ 91 6.2.5. Une épidemiologie très accrue. ................................................................................................................. 91 6.3. Vers une prise en charge contextuelle......................................................................................................... 92 6.3.1. Principes et objectifs de la prise en charge.............................................................................................. 92 6.3.2. Interventions au niveau individuel........................................................................................................... 93 6.3.3. Interventions dans le cadre communautaire........................................................................................... 94 6.3.3.1. Les groupes thérapeutiques. .................................................................................................................. 94 6.3.3 .2. Les rituels et pratiques culturels. ......................................................................................................... 95 6.3.3.3. Gacaca comme processus thérapeutique. ............................................................................................. 96 6.3.3.4. Les commémorations thérapeutiques nationales ................................................................................. 97

6.3.3.5. Les témoignages --`ubuhamya'. ............................................................................................................. 97

6.3.3.6. Les ateliers sur le deuil et la gestion des sentiments ............................................................................ 98

6.3.3.7. Le retablissement des valeurs perdues.................................................................................................. 98

CONCLUSIONDU CHAPITRE. ...................................................................................................................... 98

CONCLUSION GENERALE ET RECOMMANDATIONS........................................................................... 99

REFERENCE S BIBLIOGRAPHIQUES. ....................................................................................................... 103

ANNEXES.............................................................................................................................................................. 2

VIII
LISTE DES ANNEXES

Annexe 1. Recommandation de Recherche

Annexe 2. Guide d'entretien avec les soignants

Annexe 3. Guide d'entretien avec les personnes ressources

Annexe 4. Guide d'entretien avec les patients (version en Français) Annexe 5. Guide d'entretien avec les patients (Traduit en Kinyarwanda)

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1. Les personnes ressources interviewées Tableau 2. Identification sommaire des cas étudiés Tableau 3. Les soignants interviewés