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Gouvernance et performance dans les établissements de soins en Tunisie


par Wadji Ben Rejeb
Faculté des Sciences Economiques et de Gestion de Tunis - DEA Management 2003
Dans la categorie: Biologie et Médecine
  

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FACULTE DES SCIENCES ECONOMIQUES ET

DE GESTION DE TUNIS

Mémoire pour l'obtention du Diplôme des Etudes

Approfondies en Management

Gouvernance et Performance dans les

Etablissements de soins en Tunisie

Elaboré par : Wajdi BEN REJEB

Sous la Direction de : Professeur Mohamed FRIOUI

Juillet 2003

1

PLAN DU MEMOIRE

Introduction générale..............................................................................................1

CHAPITRE 1 : LA GOUVERNANCE

Introduction......................................................................................................................

.4

Section I : LA NOTION DE GOUVERNANCE ..................................................................5

I.1 GENESE ET DEFINITIONS.........................................................................................5

I.1.1 Genèse .......................................................................................................................5

I.1.2 Définitions........................................................................................................................................................................... ......... ....... ..................................... ..6

I.2 LES DIMENSIONS DE LA GOUVERNANCE ...........................................................................7

I. 2.1 Caractéristiques du concept de gouvernance.................................................................................7

I. 2.2 Les zones de la gouvernance....................................................................................... 7

Section II : LA GOUVERNANCE DES ENTREPRISES ....................................................................9

II.1 GENESE ...................................................................................................................9

II.1.1 Sur le plan conceptuel.....................................................................................................................................9

II.1.1.1 De la firme capitaliste à la firme managériale ....................................................................9

II.1.1.2 La firme managériale .................................................................................................11

II.1.1.3 Conflit d'intérêts entre les Stakeholders ....................................................................................................... 12

II.1.2 Sur le plan pratique.................................................................................................15

II.1.2.1 Le comité Cadbury.................................................................................................................................15

II.1.2.2 Le comité Greenbury...............................................................................................16

II.2.SYNTHESE DES PRINCIPALES THEORIES DE LA GOUVERNANCE ...........................................17

III.2.1 Les théories contractuelles de la gouvernance ........................................................................17

III.2.1.1 L'approche actionnariale ............................................................................................17

III.2.1.2 La théorie de l'enracinement .........................................................................................22

III.2.1.3 L'approche partenariale.............................................................................................24

II.2.2 Les théories cognitives de la gouvernance .......................................................................... ........................... ......... .........................................................................................25

II.2.3 Evolution de la gouvernance ....................................................................................27

II.2.4 Fondements de la gouvernance ..................................................................................29

II.2.4.1 Le pouvoir et le revenu..............................................................................................29

II.2.4.2 L'éthique ou le management du binôme Equité / Intérêt .....................................................30

SectionIII: MECANISMES DE CONTROLEET PRATIQUE INTERNATIONALE DE LAGOUVERNANCE .....33

III.1 LES SYSTEME DE GOUVERNANCE DANS L'ENTREPRISE ...........................................................33

III.1.1 Les mécanismes de contrôle externes .........................................................................33

III.1.1.1 L'environnement légal et réglementaire ........................................................................33

III.1.1.2 Le marché des biens et services....................................................................................33

III.1.1.3 Le marché des dirigeants ..........................................................................................34

II.1.1.4 Le marché financier .................................................................................................34

III.1.2 Les systèmes de contrôle internes ..............................................................................35

III.1.2.1 Les systèmes de rémunération et d'incitation des dirigeants................................................35

III.1.2.2 Le conseil d'administration ........................................................................................36

III.1.3 Vers une autre Typologie des mécanismes de gouvernance.............................................38

III.2 PRATIQUE INTERNATIONALE DE LA GOUVERNANCE DES ENTREPRISES ..............................39

III.2.1 analyse des principaux systèmes de gouvernance dans le monde.....................................39

III.2.1.1 Les déterminants du système de gouvernance ...............................................................39

II.2.1.2 Les principaux modèles théorique ................................................................................39

II.4.3 Etude comparative de la pratique internationale de gouvernance .......................................41

2

a. Le modèle anglo-saxon ou le système marché .........................................................................42

b. Le modèle Germano-Nippon ou le système réseau .................................................................43

c. Le modèle Français ou le système Hybride ............................................................................44

Section IV : LA GOUVERNANCE HOSPITALIERE ..............................................................45

IV.1 PRESENTATION DE L'HOPITAL .........................................................................................45

IV.1.1 Genèse et définition....................................................................................................45

IV.1.1.1 Genèse ..................................................................................................................45

IV.1.1.2 Définitions ............................................................................................................45

IV.1.2 Etude conceptuelle de l'hôpital......................................................................................45

IV.1.2.1 Le système de gestion .............................................................................................46

IV.1.2.2 Le système clinique

...................................................................................................47

IV.1.3 Etude comparative Hôpital public / Clinique privée .........................................................48

IV.2 L'HOPITAL : UNE ORGANISATION COMPLEXE ..................................................................50

IV.2.1 Analyse des stakeholders de l'hôpital ..............................................................................51

IV.2.1.1 Les gestionnaires ou les managers ..............................................................................51

IV.2.1.2 Le corps médical ........................................................................................................52

IV.2.1.3 Le personnel paramédical et non médical .......................................................................52

IV.2.1.4 Les financeurs de l'hôpital .............................................................................................53

IV.2.1.5 les usagers ou les patients .............................................................................................54

IV.2.2 Conflits d'intérêts dans l'hôpital ..................................................................................54

IV.2.3 Les coalitions de force au sein de l'hôpital ....................................................................55

IV.3 RELATIONS D'AGENCE ET D'HIERARCHIE A L'HOPITAL ......................................................56

IV.3.1 La relation Tutelle - Etablissement..............................................................................56

IV.3.2 La relation dirigeant - financeur .......................................................................................57

IV.3.3 La relation médecin - dirigeant ...........................................................................................58

IV.3.4 La relation patient - médecin.............................................................................................61

IV.4 PRATIQUE INTERNATIONALE DE LA GOUVERNANCE HOSPITALIERE ....................................62

IV.4.1 Le système beveridgien............................................................................................................62

IV.4.2 Le système bismarckien ........................................................................................................63

IV.4.3 Le système américain...................................................................................................63

Conclusion .................................................................................................................................65

CHAPITRE 2 : LA PERFORMANCE

Introduction.....................................................................................................................66

Section I : LA NOTION DE PERFORMANCE..................................................................67

I.1 CONTENU ET DEFINITION DE LA PERFORMANCE ................................................................67

I.2 LES DIMENSIONS INTERNES DE LA PERFORMANCE...................................................................69

I.2.1 La performance économique........................................................................................69

I.2.2 La performance financière.............................................................................................70

I.2.3 La performance sociale...............................................................................................71

I.2.4 La performance humaine..............................................................................................72

I.2.5 La performance managériale..............................................................................................73

I.2.6 La performance organisationnelle......................................................................................73

I.2.7 La performance technologique......................................................................................................74

I.2.8 La performance commerciale .....................................................................................................74

I.2.9 La performance Sociètale.............................................................................................75

I.2.10 La performance stratégique............................................................................................76

I.3 MODELES D'EVALUATION DE LA PERFORMANCE....................................................................................77

I.3.1 Modèle de Campbell...................................................................................................78

3

I.3.2 Modèle de Steers.......................................................................................................79

I.3.3 Modèle de Welge et Fressman.......................................................................................79

I.3.4 Modèle de Quinn et Rohrbaugh.....................................................................................80

I.3.5 Modèle de Peters & Waterman.....................................................................................80

I.3.6 Modèle de Rambhujun.................................................................................................81

I.3.7 Modèle de Pascal et Athos ..........................................................................................81

I.3.8 Modèle de Morin, Guindon et Bouliane ..........................................................................82

I.3.9 Modèle de Frioui........................................................................................................82

I.3.10 Les travaux de R. Sainsaulieu et al.................................................................................83

I.3.11 Modèles pratiques de l'évaluation de la

performance.......................................................86

I.3.11.1 Le prix national de qualité « Malcom Baldrige »..........................................................86

I.3.11.2 Le référentiel européen : E.F.Q.M. ...............................................................................87

I.3.11.3 Le prix du Mouvement français pour la qualité (M.F.Q.) .....................................................................87

Section II : LA PERFORMANCE HOSPITALIERE...........................................................89

II.1 LES DIMENSIONS DE LA PERFORMANCE HOSPITALIERE ....................................................89

II.1.1 La performance verticale ...........................................................................................89

II.1.2 La performance latérale..............................................................................................90

II.1.3 La performance horizontale.........................................................................................91

II.2 MODELES UNIDIMENSIONNELS D'APPRECIATION DE LA PERFORMANCE HOSPITALIERE ..........92

II.2.1 Modèles des objectifs rationnels..................................................................................93

II.2.2 Modèles des ressources.............................................................................................94

II.2.3 Modèles des relations humaines..................................................................................95

II.2.4 Modèles des processus internes ..................................................................................96

II.2.5 Synthèse des modèles unidimensionnels.......................................................................98

II.3 MODELES MULTIDIMENSIONNELS D'APPRECIATION DE LA PERFORMANCE HOSPITALIERE................100

II.3.1 Approche intégratrice de Sicotte fondée sur la théorie du système social de Parsons.................... .100

II.3.2 Les travaux de G. Dussault..............................................................................................................101

II.3.3 Qualité et performance globale chez A. Donabedian ......................................................*..102

II.3.4 Synthèse des modèles multidimensionnels de la performance hospitalière........................................... .............104

Section III : PRATIQUE INTERNATIONALE DE L'EVALUATION DE LA PERFORMANCE HOSPITALIERE.................................................................................................................105

III.1 L'EUROPE .............................................................................................................105

III.1.1 Les pays scandinaves (Suède, Norvège, Danemark)..................................................105

III.1.2 Les Pays-Bas........................................................................................................106

III.1.3 La France .............................................................................................................106

III.2 L'AMERIQUE ..........................................................................................................108

III.2.1 Le Canada............................................................................................................108

III.2.1.1 Le référentiel du C.C.A.S.S .....................................................................................108

III.2.1.2 Le référentiel du C.Q.A.E.S.S ....................................................................................109

III.3 Evaluation de la performance par benchmarking - inter - hospitalier aux Etats-Unis ........................109

Conclusion ..................................................................................................................111

Conclusion de la partie théorique et proposition d'un modèle de recherche......................................112

CHAPITRE 3 : PRESENTATION DU SECTEUR DE LA SANTE EN TUNISIE ET DE LA

METHODOLOGIE DE RECHERCHE

Introduction.....................................................................................................................116

Section I : PRESENTATION DU SECTEUR DE LA SANTE EN TUNISIE..............................117

I.1 POLITIQUE NATIONALE DE SANTE .................................................................................117

I.1.1 Données générales sur la santé en Tunisie...................................................................117

I.1.2 Objectifs de la politique nationale de la santé.................................................................117

I.2 LE SYSTEME DE SANTE TUNISIEN ..................................................................................118

I.2.1 Genèse du système de santé tunisien...........................................................................118

I.2.2 Infrastructure et ressources du système de santé ............................................................119

I.2.2.1 Infrastructure hospitalière publique ...........................................................................120

I.2.2.2 Infrastructure hospitalière privée ..............................................................................121

I.2.3 Financement du système de santé ..............................................................................122

I.2.4 Problèmes du système de santé en Tunisie ..................................................................123

I.2.5 Défis du système de santé en Tunisie...........................................................................124

Section II : LE MANAGEMENT HOSPITALIER EN TUNISIE .........................................125

II.1 LA REFORME DE LA GESTION HOSPITALIERE EN TUNISIE .................................................126

II.1.1 La situation du secteur hospitalier avant la réforme..............................................................126

II.1.2 Les Etablissements Publics de Santé .........................................................................126

II.1.3 Le secteur privé......................................................................................................129

II.2 ORGANISATION ADMINISTRATIVE ET GOUVERNANCE DES EPS DANS LE CADRE DE LA REFORME HOSPITALIERE ...............................................................................................................130

II.2.1 Le conseil d'Administration .......................................................................................130

II.2.2 Le directeur général ................................................................................................131

II.2.3 Le comité médical ...................................................................................................132

II.2.4 Evaluation de la réforme ..........................................................................................133

II.3 LA GOUVERNANCE DANS LE DROIT TUNISIEN ..................................................................134

II.3.1 Le conseil d'administration .......................................................................................134

II.3.2 Le directoire et le Conseil de surveillance ....................................................................135

Section III : METHODOLOGIE DE RECHERCHE ..........................................................137

III.1 PRESENTATION DE L'ENQUETE ..................................................................................137

III.1.1 Choix du secteur : cadre d'échantillonage ..................................................................137

III.1.2 Choix de l'échantillon et de sa structure .....................................................................138

III.2 LE DEROULEMENT DE L'ENQUETE ..............................................................................141

III.2.1 Structure du questionnaire .......................................................................................141

III.2.2 Contenu du questionnaire .......................................................................................142

III.2.3 Administration du questionnaire ................................................................................142

III.2.4 Méthode d'analyse des données ..................................................................................143

CHAPITRE 4 : EXPLOITATION DE L'ENQUETE ET VALIDATION DU MODELE DE

RECHERCHE

Introduction...................................................................................................................144

Section I : EXPLOITATION DE L'ENQUETE ................................................................145

I.1 LA PERFORMANCE DANS L'HOPITAL ............................................................................................. ......145

I.1.1 Perceptions et conceptions de la performance hospitalière ...................................................145

I.1.2 Dimensions de la performance hospitalière .........................................................................148

I.1.3 Dimensions de la performance ....................................................................................149

I.14 Appréciation des axes de la performance ..............................................................................150

I.1.5 Appreciation des composantes des axes de la performance .............................................................................. .................. .................. .........152

I.2 LA GOUVERNANCE DANS L'HOPITAL .............................................................................. ......... ..................................153

I.2.1 Perceptions et conceptions de la gouvernance ..............................................................153

I.2.2 Appréciation des définitions théoriques de la gouvernance ............................................................ ....155

I.2.3 Appréciation des intérêts des stakeholders .................................................................................. .157

I.2.4 Appréciation des rapports entre les stakeholders ........................................................................... .....159

I.2.5 Justification du recours à l'éthique ..............................................................................160

I.2.6 Création de valeur dans l'établissement de soins .........................................................................161

I.2.7 Répartition de la valeur créée dans l'établissement de soins ................................................ ......... ......... ...........163

I.2.8 Appréciation des axes de la gouvernance .....................................................................164

Section II : VALIDATION EMPIRIQUE DU MODELE DE RECHERCHE .........................166

II.1 VALIDATION DES COMPOSANTES DE LA GOUVERNANCE ET DE LA PERFORMANCE ...............166

II.1.1 Calcul des composantes de la performance .................................................................168

II.1.2 Calcul des composantes de la gouvernance .............................................................................170

II.2 NATURE DE LA RELATION ENTRE LA GOUVERNANCE ET LA PERFORMANCE ........................172

II.2.1 Effet de la gouvernance constatée sur la performance ...................................................172

II.3 LA GOUVERNANCE NORMATIVE ..................................................................................183

II.3.1 Appréciation de la représentation normative des stakeholders .................................................183

II.3.2 Appréciation de l'effet de la gouvernance normative sur la performance .......................................185

II.3.3 Gouvernance normative versus gouvernance constatée .................................................186

II.3.4 Quelle gouvernance pour atteindre la performance ........................................................187

Conclusion de la partie empirique .................................................................................188

Conclusion générale ....................................................................................................196

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

INTRODUCTION GENERALE

La gouvernance est un concept qui a beaucoup évolué depuis son émergence vers la fin

des années quatre vingt, dans les débats autour de la problématique des intérêts en présence.

Même si les premiers essais classiques en sciences politiques sur le sujet parlaient d'un concept centré sur deux composantes principales, à savoir le droit et l'ordre, la gouvernance aborde maintenant des questions liées aux mécanismes nécessaires à la négociation des différents intérêts de la société. C'est une notion large qui recouvre les différentes manières par lesquelles les individus et les groupes s'organisent pour atteindre des objectifs en communs.

En effet, chaque organisation est gouvernée à travers un accord de volont é de ses membres, impliqués dans une relation coopérative "affectio societatis ", c'est à dire dans la prise de décisions et la détermination des responsabilités, dans la création et la répartition de la valeur ainsi que dans la mise en place d'un système de règles formelles et informelles régissant ces éléments.

Définie comme telle, la gouvernance se rapporte aux différentes formes de bien être collectif, allant des petites communautés locales aux multinationales et des cercles de qualité

au conseil de sécurité des nations unies. Désormais, on entend parler de gouvernance mondiale, de gouvernance globale, de gouvernance territoriale, de gouvernance des entreprises et de gouvernance clinique...

La gouvernance adhère ainsi à la sphère publique et privée de l'activité humaine et même à

la combinaison des deux, elle intervient là ou il existe plusieurs intérêts en présence et là où les intérêts des acteurs peuvent diverger.

L'hôpital à l'instar de chaque organisation, est un lieu où coexistent plusieurs stakeholders, poursuivant chacun son propre intérêt. Qu'il s'agit d'établissement public ou privé, les hôpitaux sont des organisations complexes, mettant en relation deux mondes relativement opposés : d'un coté le monde clinique avec ses normes professionnelles et son autonomie, et

de l'autre coté le monde des gestionnaires qui aspire au contrôle des ressources et qui cherche

à imposer ses orientations stratégiques. La complexité provient aussi de la nature des stakeholders de l'établissement, devant composer les uns avec les autres afin de garantir la pérennité de l'établissement et l'atteinte de la performance escomptée.

Etablissement multisécutaire, dont les origines remontent à la chute de l'empire romain, l'hôpital est écartelé entre la logique d'une entreprise sociale ou de mission de service public

et la logique de marché (environnement concurrentiel, pression économique,...) et tiraillé entre les intérêts de ses parties prenantes, qu'ils soient tutelles, corps médical, patients, personnels et récemment, gestionnaires, ces derniers poursuivent des intérêts qui sont plus ou moins divergents. Cependant avec la complexité et la turbulence croissante de l'environnement, le mouvement de globalisation, les progrès technologiques et le désengagement progressif de l'Etat, l'hôpital se trouve aujourd'hui, confronté à plusieurs défis : défi de la compétence, défi de la technologie, défi de légitimité, défi de qualité, défi de l'efficience économique et en toile fond le défi de la performance.

Notre ambition dans ce travail de recherche est de déterminer l'effet de la gouvernance sur

la performance dans les établissements de soins. En effet nous aspirons à répondre à la problématique suivante :

La gouvernance améliore t-elle la performance dans les établissements de soins ?

Pour tenter d'apporter une réponse à cette question, nous avons divisé notre travail de

recherche en deux parties :

Une partie théorique composée en deux chapitres :

§ Un premier chapitre intitulé la gouvernance : qui traite la notion de gouvernance, propose une revue de la littérature et de la pratique internationale en matière de gouvernance des entreprises et pose la problématique des intérêts des stakeholders ainsi que de la gouvernance de l'hôpital.

§ Un deuxième chapitre intitulé la performance : qui traite la notion de la performance,

propose une revue des critères et des modèles théoriques d'évaluation de la performance

ainsi que de la pratique internationale et présente les dimensions communes de la

performance hospitalière ainsi qu'une synthèse de la pratique internationale.

L'objectif de la partie théorique est de dégager un modèle conceptuel synthétisant la nature

de la relation étudiée. Ce modèle sera testé dans la deuxième partie empirique de ce travail qui est composée de deux chapitres :

? La présentation du secteur de santé en Tunisie et de la méthodologie de recherche.

? L'exploitation de l'enquête et la validation du modèle de recherche.

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