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Géographie de l'offre de soins et aménagement du territoire en Aquitaine( Télécharger le fichier original )par Florian Boury Université Paris-Sorbonne (Paris-IV) - DEA Géographie et Aménagement 2000 |
Chapitre II : UNE INÉGALE RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE DE L'OFFREDE SOINS AMBUALTOIRELes professionnels de santé ont dans l'ensemble vu leurs effectifs augmenter fortement dans les années 80 ; par la suite, cette croissance s'est essoufflée. Cette progression des effectifs de praticiens aurait pu et dû permettre de réduire les inégalités géographiques en terme d'offre de soins. Le nombre des médecins a crû en France d'un peu plus de 100 000 praticiens en 20 ans : 69 000 en 1971, 171 700 en 1996.7(*) Cette évolution notable des effectifs s'est cependant ralentie ces dernières années sous l'effet conjugué de la baisse du numerus clausus (nombre défini de diplômé par faculté de médecine) et du départ en retraite des générations de professionnels de santé à fort effectif. Ces disparités régionales s'observent aussi bien chez les généralistes que chez les spécialistes. Le nombre de spécialistes a augmenté de manière plus importante dans l'ensemble des régions françaises. Actuellement, la part des médecins spécialistes est estimée à la moitié des effectifs de praticiens ; cette proportion pour l'Aquitaine est estimée à 50,5 %.5(*) Ce chapitre est consacré à l'analyse géographique de l'offre en soins ambulatoire en Aquitaine. Les cartes qui suivent ont été réalisées sur la base des effectifs des différentes catégories de professionnels et acteurs de santé. L'étude de ces cartes a mis en évidence des inégalités au niveau de la répartition des effectifs des différents praticiens à l'échelle régionale ; c'est à dire des inégalités spatiales dans la répartition de l'offre de soins. Peut-on dire pour autant que ces inégalités de répartition induisent des inégalités d'offres et d'accès aux soins, et à quelle échelle ? Pour tenter d'apporter des éléments de réponses à cette problématique, nous nous proposons d'étudier ces cartes d'offre de soins à différents niveaux géographiques, pour certaines catégories de praticiens. Il faut noter cependant que se limiter à ces cartes de répartitions des effectifs n'est pas suffisant pour émettre des conclusions et proposer des mesures d'intervention pour réduire d'éventuelles inégalités infrarégionales en matière de planification sanitaire. Par la suite dans le cadre du projet " Milieu et Santé rurale ", des cartes de répartition des densités de praticiens, des cartes d'accessibilité, de flux et de consommation de soins seront réalisées ; l'ensemble de ces cartes formera un support suffisamment exhaustif et rigoureux pour permettre l'analyse géographique de l'offre et de la consommation de soins en Aquitaine à différentes échelles, et elle permettra également de formuler certaines propositions pour intervenir notamment sur les inégalités de soins. 1. Au niveau régionalNous allons étudier au niveau régional les principales catégories de professionnels de santé : les omnipraticiens, les chirurgiens dentistes, les psychiatres, les ophtalmologistes, les ORL, les pédiatres, les auxiliaires de santé (masseurs kinésithérapeutes et infirmiers), les pharmacies et les laboratoires. Cette analyse permettra de mettre en évidence les inégalités régionales de l'offre de soins et d'émettre des hypothèses concernant l'origine de ces inégalités afin de mieux pouvoir cerner les axes d'intervention.
L'ensemble des cartes de spécialistes (gynécologues obstétriciens, ophtalmologistes, ORL, pédiatres et psychiatres) présente une apparence similaire au niveau régional. Seule la carte des chirurgiens dentistes proposent une perspective un peu différente qui peut s'expliquer en terme d'effectifs plus importants. De plus, cette situation induit le fait que plus les effectifs de praticiens sont importants, plus la couverture du territoire est dense. Un pôle principal : Bordeaux et sa ceinture périphérique, et deux ou trois pôles secondaires : Bayonne, Pau et Bergerac, illustrent les phénomènes de concentration en milieu urbain de ces professionnels. La couverture du territoire régional est, mis à part celles des chirurgiens dentistes, très faible ; les communes où sont installés ces spécialistes, sont très localisées et il s'agit dans quasiment tous les cas des même communes, à deux ou trois exceptions près. Peut-on y voir un phénomène de concentration particulier à l'ensemble spécialistes au sein de ces communes pour que l'étude de leur répartition présente une telle similitude ? A priori, effectivement mais de manière rigoureuse, il nous manque des éléments pour émettre des hypothèses sur ce sujet. Au niveau des effectifs, nous retrouvons les mêmes données que pour les omnipraticiens : les communes disposant des spécialistes en ont au moins entre un et dix suivant les spécialités.
De la lecture de la carte, il ressort deux idées. D'une part, les chirurgiens dentistes (carte n°2 page 49) constituent la spécialité la plus représentée sur le territoire aquitain ; elle est également celle qui, en terme d'effectifs, possède la meilleure couverture. D'autre part, sa carte de répartition est sensiblement la même que celle des omnipraticiens. Peut-on alors avancer qu'à chaque omnipraticien installé dans une commune correspond au moins un chirurgien dentiste ?
Pas tout à fait, s'il est vrai que les cartes de répartitions des deux catégories se ressemblent, il faut cependant noter que la couverture est plus inégale et accuse un retard plus important dans les départements (Dordogne et Landes) en retrait sur le plan des effectifs d'omnipraticiens. Nous pouvons citer comme exemple pour illustrer ceci, la vallée de la Garonne. Alors qu'elle présentait une relative concentration des médecins généralistes, pour ce qui est des chirurgiens dentistes, ce schéma ne se répète pas. Seules quelques communes disposant d'un médecin généraliste, possèdent également un chirurgien dentiste. Sans penser un seul instant que le médecin généraliste pourrait intervenir en lieu et place du chirurgien dentiste, cela permet d'en déduire qu'il n'y a pas de liens entre l'installation d'un médecin généraliste et celle d'un chirurgien dentiste dans une commune, bien qu'ils dispensent les soins les plus consommés par la population.
En étudiant les cartes des spécialistes, hors chirurgiens dentistes, nous avons pris le parti d'associer l'ensemble des spécialistes, exception faite des chirurgiens dentistes pour des raisons que nous avons évoquées précédemment. Bien que les soins prodigués par chacun soient de nature différente, il existe une forte parenté dans l'expression cartographique des effectifs de ces catégories. En effet, cette similitude s'exprime tant au niveau de la répartition des effectifs que dans leur localisation sur le territoire régional. Quelques réserves peuvent être cependant formulée à l'encontre de ce choix. D'une part, le nombre total des effectifs est différent entre les catégories. Mais la présence de Bordeaux, Pau et Bayonne induit un biais dans ce volume en concentrant une large majorité des praticiens ; en ôtant ces trois pôles, les effectifs à l'échelle régionale sont équivalents. D'autre part, les populations consommantes ne sont pas les mêmes en fonction de la nature des soins et de leur localisation, entre hommes et femmes, entre personnes résidant en milieu rural ou urbain, par exemple. C'est pourquoi, en tenant compte de ces réserves, nous effectuerons une analyse globale de l'ensemble des catégories, puis nous évoquerons les particularités de chacune. Globalement, les spécialistes sont présents dans les communes les plus importantes et les plus peuplées, ils tiennent donc du fait urbain. Les effectifs sont très faibles et peu présents en milieu rural, et plus précisément dans les départements à fortes composantes rurales : Dordogne, Lot-et-Garonne et Landes. La Gironde et les Pyrénées-Atlantiques (avec des effectifs moindres) sont les plus favorisés, mais la couverture du territoire est très inégale, en faveur des grandes villes. Il apparaît donc que l'offre de soins produites par les spécialistes, confirme l'expression de médecine de ville, ou plus encore de médecine d'agglomération urbaine. Elle illustre parfaitement l'inégalité entre les mondes rural et urbain. Quelles conséquences impliquent la géographie de ce type d'offre de soins sur l'accessibilité et la consommation de la population aquitaine, et plus particulièrement rurale ? Comment peut-on intervenir pour réduire les inégalités nées de ces localisations ? La gynécologie obstétrique (carte n°3 p 52) possède la particularité de ne concerner que la part féminine de la population. Or dans les départements de la Dordogne, des Landes et du Lot-et-Garonne, profondément ruraux et dont les populations sont vieillissantes, l'offre de soins y est quasiment inexistante mises à part quelques communes, généralement les préfectures et sous-préfectures. On peut donc constater une forte dépendance de la structure par sexe et par âge de la population. Dans ce cas encore, comment l'éloignement aux spécialistes est-il géré ? Que cela induit-il en terme de flux, de consommations et de risques sanitaires ? Si l'ophtalmologie (carte n°4 page 52) et l'oto-rhino-laryngologie (carte n°5 page 54) sont deux spécialités associées à un certain confort de vie, la fréquence du recours aux soins est très inférieure à celle du recours à l'omnipraticien, par exemple. Néanmoins, le fait de l'éloignement peut être une cause d'invalidité ou d'absence de détection de pathologies graves. Là encore, les départements précédemment cités sont mis en exergue. La Gironde et les Pyrénées-Atlantiques possèdent une meilleure couverture du territoire et des effectifs supérieurs, bien que de larges zones en soient dépourvues : le sud et l'ouest de la Gironde, le centre et le sud des Pyrénées-Atlantiques. Dans ce cas de figure, se posent encore les mêmes questions d'accessibilité et de consommation de soins.
La particularité des pédiatres (carte n°6 page 54) est d'avoir des patients en bas âge, présentant donc des symptômes et des pathologies caractéristiques de cette classe d'âge. Or les populations jeunes sont majoritairement installées dans les grandes agglomérations, plus rarement en zone rurale. La carte des pédiatres présente le schéma récurrent d'une offre de soins concentrée dans les plus grandes communes de la région. Il faut noter également que les effectifs sont peu élevés, le maximum de praticiens se situe à Bordeaux (21 praticiens), hors services hospitaliers prépondérant dans cette spécialité. Sur ce sujet, une cartographie des densités viendra enrichir l'analyse. Néanmoins, nous pouvons nous interroger sur ce qui motive l'implantation des praticiens : est-ce due à la forte proportion des populations jeunes dans les zones urbaines, à la proximité de structures hospitalières ou bien à la faiblesse de la demande en milieu rural ? Une combinaison de ces facteurs est plus que probable. Les psychiatres (carte n°7 page 56) ont également, par la nature même des soins qu'ils prodiguent, une clientèle particulière : soit il s'agit de " particuliers ", soit ils exercent en établissements privés, ou enfin ils combinent ces deux activités. De fait, leur localisation va être fortement influencé par leur type de clientèle. Cependant, pour effectuer une analyse rigoureuse de leur répartition sur le territoire régional, elle nécessiterait de posséder la carte des établissements privés orientés sur cette spécialité. Malgré cela, la géographie de l'offre de soins en psychiatrie n'est pas différente de celle des spécialités précédentes. Nous retrouvons une forte concentration de psychiatres à Bordeaux (164) et à Pau et Bayonne. Autour de ces trois villes et principalement à l'ouest de chacune, les communes périphériques possèdent entre 1 et 10 praticiens. Le reste de la région est très mal desservies dans cette activité, seules les villes moyennes, préfectures et sous-préfectures des différents départements disposent de quelques psychiatres. Les psychiatres (carte n°7 page 56) ont également, par la nature même des soins qu'ils prodiguent, une clientèle particulière : soit il s'agit de " particuliers ", soit ils exercent en établissements privés, ou enfin ils combinent ces deux activités. De fait, leur localisation va être fortement influencée par leur type de clientèle. Cependant, pour effectuer une analyse rigoureuse de leur répartition sur le territoire régional, elle nécessiterait de posséder la carte des établissements privés orientés sur cette spécialité.
Malgré cela, la géographie de l'offre de soins en psychiatrie n'est pas différente de celle des spécialités précédentes. Nous retrouvons une forte concentration de psychiatres à Bordeaux (164) et à Pau et Bayonne. Autour de ces trois villes et principalement à l'ouest de chacune, les communes périphériques possèdent entre 1 et 10 praticiens. Le reste de la région est très mal desservies dans cette activité, seules les villes moyennes, préfectures et sous-préfectures des différents départements disposent de quelques psychiatres. Dans ce cas, comment peut-on expliquer cette géographie pour le moins inégale entre les zones rurales et urbaines ? Est-ce dû à la seule présence d'établissements privés de psychiatrie en milieu urbain ? La clientèle individuelle recourant à ces spécialistes réside-t-elle uniquement en milieu urbain, ce qui sous-entend que seule ces populations souffriraient de symptômes nécessitant ce type de soins ? La clientèle en milieu rural, si elle existe, se déplace-t-elle pour recourir à ces spécialistes ? Quel(s) facteur(s) pourraient expliquer la faiblesse des effectifs de psychiatres dans les départements à dominante rurale (Dordogne, Landes et Lot-et-Garonne) et la présence plus nombreuse de ceux-ci en Gironde et dans les Pyrénées-Atlantiques ? Cette partition se vérifie-t-elle en terme d'accessibilité et de consommation : sont-elles plus élevées dans ces deux derniers départements ? Si c'est le cas, est-ce dû aux volumes d'effectifs plus élevés ou à une plus forte prévalence ? Une consommation supérieure constitue-t-elle un facteur de besoins plus important ? Si tel est le cas, de quel type est-il et pourquoi induit-il un tel phénomène ?
La cartographie des auxiliaires médicaux (infirmiers et masseurs kinésithérapeutes) s'apparente à celle des chirurgiens dentistes. En effet, nous retrouvons une grande ressemblance tant au niveau de la localisation des professionnels qu'au niveau des effectifs. Cependant, les sages femmes (carte n°8 page 56) constituent un groupe à part ; leur répartition se rapproche davantage de celle des " autres spécialistes " : une faible couverture du territoire, des effectifs peu importants, une concentration dans les principales agglomérations urbaines. Doit-on effectivement rapprocher la géographie des sages femmes de celles des spécialistes, ou bien à celle de l'offre de soins hospitalière, notamment aux structures de proximité ? Qu'en est-il de cette offre lorsque l'on étudie plus particulièrement les déplacements des sages femmes ? La couverture du territoire s'en trouve-t-elle modifiée ?
L'ensemble du territoire régional est couvert, mais de façon moins discontinue à l'ouest de l'Aquitaine. C'est encore en Dordogne et dans les Landes que l'on rencontre les effectifs les plus faibles et les répartitions les plus hétérogènes. En général, dans chaque canton, une, voire deux communes, dispose d'un auxiliaire de santé. L'offre y est donc moindre, d'autant plus que les effectifs sont du même ordre que dans l'ensemble de l'Aquitaine. Une autre particularité rapproche les auxiliaires de santé des chirurgiens dentistes: ils connaissent la même polarisation. Bordeaux est le pôle principal où se mêlent concentration et effectifs importants, accompagné de sa ceinture périphérique où les effectifs sont moindres, mais supérieurs à la moyenne régionale. Les pôles secondaires : Pau, Bayonne et Villeneuve-sur-Lot principalement où les effectifs sont également supérieurs à la moyenne régionale. Puis, des pôles tertiaires complètent cette hiérarchie de l'armature régionale ; ce sont les communes de Bergerac, Périgueux, Agen, Marmande, Mont-de-Marsan et Dax, soit les préfectures et sous-préfectures des trois départements à dominante rurale.
La carte (carte n°9 page 60) des infirmiers montre, moins lisiblement que pour les omnipraticiens il est vrai, une répartition linéaire correspondant aux communes riveraines dans la vallée de la Garonne ; fait que l'on ne retrouve ni sur la carte des masseurs kinésithérapeutes, ni sur celle des chirurgiens dentistes. Comment expliquer ce rôle particulier que joue la vallée de la Garonne sur la localisation des infirmiers et des omnipraticiens ? Est-ce dû au fait que c'est un axe de communication avec les régions du Grand Sud, et notamment Toulouse ? Nous manquons encore d'éléments pour vérifier toute hypothèse ; néanmoins, il est réaliste de penser que cette concentration relative n'est pas due au seul attrait environnemental. Tableau n° 2 : Effectifs et densité des auxiliaires médicaux en Aquitaine en 1998
Source : URCAM Aquitaine, SNIR, STATISS ; densité pour 100 000 habitants Graphique 4 (source : SNIR, STATISS, réal. F. Boury) :
Une particularité est illustrée par la carte (carte n°10 page 60) des masseurs kinésithérapeutes. Il s'agit de la répartition de ces auxiliaires sur le territoire des Pyrénées-Atlantiques, très proche de celle des chirurgiens dentistes dans ce même département. Nous reviendrons plus loin sur le cas du département en lui-même, mais d'un point de vue régional, la localisation et la répartition des masseurs kinésithérapeutes est comparable à celle de la Dordogne. Les effectifs n'y sont pas moindre qu'en Gironde ou en Lot-et-Garonne, mais la couverture du territoire est plus lâche, plus discontinue, notamment dans le sud du département, mais aussi plus polarisée par les trois communes : Bayonne (associée à Anglet et Biarritz), Pau et Orthez. Ce département est-il plus l'objet de concentration en masseurs kinésithérapeutes en milieu urbain ? Les communes rurales consomment-elles moins ce type de soins ? Ou encore la localisation des infirmiers est-il induit par la présence d'établissements privés dans ou à proximité des plus grandes localités ? En comparaison avec la carte des infirmiers, pour des effectifs légèrement supérieurs en faveur de ces derniers, nous remarquons une différence dans la couverture du territoire régional : plus homogène pour les infirmiers, plus localisée pour les masseurs kinésithérapeutes, fait illustré par le nombre plus élevé de phénomènes de concentration. Cette constatation implique-t-elle que les soins en masseurs kinésithérapeutes constituent plus sûrement une offre de soins de ville, alors que celle en infirmiers est moins génératrice d'inégalités entre le monde rural et urbain ?
Les cartes de répartition des laboratoires et des pharmacies se distinguent l'une de l'autre tout en se rapprochant dans leur ressemblance à celles des deux types de cartes distinguées auparavant : celle du type " chirurgiens dentistes " et celles des " autres spécialistes " comme les psychiatres, par exemple.
La carte (carte n°11 page 64) des pharmacies présente une répartition des officines sur le territoire aquitain proche de celle des chirurgiens dentistes : une couverture importante de l'ensemble de la région accompagnée, d'une part, des même centres polariseurs que sont les villes de Bordeaux et sa périphérie, Bayonne (Anglet et Biarritz), Pau et Bergerac, et d'autre part des même zones qui en sont dépourvues. De même, comme pour les chirurgiens dentistes, les départements des Landes et de la Dordogne, mais aussi des Pyrénées-Atlantiques, font état non seulement d'une répartition plus dispersée, mais aussi d'effectifs moindres, donc d'inégalités en terme d'offre de soins. Toutefois, comment situer le département du Lot-et-Garonne dans le contexte régional ? En effet, il s'agit du département ayant la plus faible superficie et le moins de communes. Or, si la couverture du territoire est dans sa représentation cartographique plus proche de celle de la Gironde, par exemple, le nombre de pharmacies par communes sur un territoire plus restreint devrait être plus élevé que sur un territoire à superficie plus importante. Mais il n'en est rien, le nombre d'officines restent dans la mouvance régionale. Nous pouvons donc supposer que si la couverture est relativement homogène (aucun canton sans commune disposant d'une pharmacie), les effectifs restent faibles. Cette hypothèse pourra être confirmé ou non par la carte des densités. L'offre est par conséquent modeste mais globalement bien répartie. A la différence de la Dordogne qui, pour un territoire plus vaste, présente une dispersion plus importante des pharmacies et un nombre moindre, soit une offre réduite et moins bien localisée. Là encore, les inégalités entre zones rurales et milieux urbains sont mises en évidence. Ces inégalités trouvent-elles leur origine dans le fait d'un peuplement inférieur en milieu rural, donc d'une consommation susceptible d'être moins importante ? La consommation y est-elle effectivement moindre ? L'inégalité dans la localisation des pharmacies induit-elle pour autant des différences de recours et de consommation ? Est-ce que cette cartographie de la répartition par effectifs est comparable à celle en terme de densité ?
La carte (carte n°12 page 64) des laboratoires s'apparente aux cartes de spécialités caractérisées par des effectifs peu importants. La couverture du territoire régional est très discontinue et très inégale. Seule la Gironde, avec surtout Bordeaux et sa périphérie, présente une couverture relative. La Dordogne, le Lot-et-Garonne, les Landes et les Pyrénées-Atlantiques disposent d'une très faible offre en terme de laboratoires ; leur répartition est éparse et hétérogène dans et autour des villes principales. De nombreux cantons ne possède qu'une seule commune avec au moins un laboratoire. On peut donc en déduire que les laboratoires sont des structures de santé spécialisées, centralisant ce type d'offre. Ces inégalités de répartition ont-elles une influence en terme d'accessibilité et de consommation de soins, sachant que les laboratoires n'en dispensent pas et ne peuvent pas être considérées comme des structures de proximité ? Tableau n° 3 : Effectifs des laboratoires et pharmacies en Aquitaine en 1998
Source : URCAM - STATISS
Graphique 5 et 6 (source STATISS) :
* 7 Source : M. SIMON, 1996. |
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