Memoire Online - L'acceptabilité et l'accessibilité du dépistage volontaire du VIH/SIDA chez les femmes enceintes dans les 3 zones de sante urbaines de Bukavu et dans la zone de sante rurale de Katana

A Berlin (Allemagne) en 1989, une enquête auprès des femmes enceintes qui se présentaient à des examens prénatals en Allemagne Fédérale avait montré que : 80% des femmes se rendant aux examens prénatals dans une maternité ont accepté l'offre d'un sérodiagnostic des anticorps anti-VIH, mais lorsque le dépistage volontaire a été étendu à d'autres consultations prénatales, peu de femmes se sont présentées. Dans un quartier londonien présentant une forte proportion de groupes ethniques défavorisés, on a demandé à 1500 femmes si elles voulaient passer un test confidentiel de détection des anticorps anti-VIH : 1491 d'entre elles ont refusé. Ainsi, la façon dont on propose et conseille le test aux femmes peut influencer fortement le taux d'acceptation, alors que des demandes de sérodiagnostic obligatoires ou de déclaration des séropositifs et mêmes les appels au test volontaire largement diffusés peuvent inciter des femmes à fuir des soins médicaux, en particulier celles qui craignent d'être exposées au VIH/SIDA.(2)

Ray et coll.(1992) ont conduit une enquête sur le dépistage, les connaissances et comportements face au VIH/Sida chez les femmes enceintes en France et ils ont donné comme résultats que 75,5% des femmes estimaient avoir un risque personnel de contamination, 97% citaient très bien des modes de transmission de la maladie y compris la transmission mère-enfant, 61,7% se faisaient dépister le VIH et 38,2% d'entre elles, présentaient un comportement à risque.(32)

En France (Province-alpes-Côte-Azur), C.Pradier et Coll.ont fait une étude sur « l'évolution entre 1992 et 1994 du dépistage prénatale du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) en Province alpes-Côte d'Azur » et ont montré que la proportion des femmes qui déclaraient avoir eu un test de dépistage pendant la grossesse avait augmenté de 63% en 1992 à 73% en 1994 (P<0.001), tandis que la proportion de celles qui pensaient qu'un test de dépistage a pu être pratiqué à leur insu avait diminué de 14% à 6% (P<0.001).

En 1994, 86% déclaraient n'avoir aucune information sur le Sida et sa prévention au cours de suivi de la grossesse. Les femme de moins de 25ans et les femmes mariées déclaraient souvent avoir eu un test en 1994 comme en 1992. La présente enquête a montré la nécessité d'une meilleure communication entre les professionnels de santé publique et les médecins prescripteurs et a plaidé pour la mise en place d'une véritable formation au conseil préventif des professionnels de santé ayant en charge le suivi médical de la grossesse.(31)

Berlioz-Erthaud et F. Baumann, présentent dans leur étude sur la séroprévalence du VIH chez les femmes enceintes de Nouvelle Calédonie en 2002 les résultats des certaines études disponibles sur le taux de consentement au dépistage VIH chez les femmes enceintes dans certains pays industrialisés : (3)

Année	Pays	% consentement test VIH
1988-1991	Suède	96,8
1988-1994	Pays-Bas	91,4
1989-1994	Italie	97,1
1992	France	63
1994	France	73

Pays en voie de développement

Böttiger B. et Coll.ont fait une étude sur la prévention des infections par le VIH₁ et VIH₂ à Luanda et à Cabinda (Angola). Ils ont trouvé que les tests de recherche des anticorps contre le VIH₁ et VIH₂ont été confirmés comme étant positifs chez les sujets en tout, avec des taux allant de zéro chez 91 adultes sains de Cabinda à 0,3 à 0,4 % chez les femmes enceintes saines et chez les donneurs de sang-hommes et 4(4%) chez les femmes d'une maternité de Cabinda. Ils ont conclu qu'aucun anticorps contre le VIH2 n'a été confirmé bien que 16 des 17 serums VIH1 séropositifs aient eu une réaction croisée avec des protéines du noyau de VIH2 par immuno-transfert Western. (6)

Des récentes enquêtes effectuées en 1988 en Zambie, ont révélé des taux de séropositivité d'environ 10 % chez les femmes enceintes, de 10 à 15 % chez les donneurs de sang en bonne santé et de 23 % à 30 % chez les personnes souffrant des maladies sexuellement transmissibles. Le taux de séropositivité en milieu rural étant sans doute plus faible que dans les villes.

L'hôpital de Chikankara (Zambie) soumet également un dépistage à tous les patients tuberculeux, les femmes enceintes et les personnes atteintes des MST. Les résultats des test effectués sur une période de deux ans (1987-1988) illustrent l'étendue de l'épidemie du SIDA dans la région de Chikankara ainsi que probablement dans d'autres régions rurales de Zambie :

§ 97% des patients atteints de maladies sexuellement transmissible étaient séropositifs

§ 12% des femmes enceintes venues à l'hôpital pour des visites prénatales étaient séropositives

Le département de Microbiologie Universitaire de Nairobi (1989) a effectué un test de dépistage du VIH sur 4883 femmes enceintes pour détecter la présence des anticoprs ant-VIH1 et la séroréactivité à la syphilis dans le cadre d'une enquête prospective concernant l'effet de l'infection à VIH sur les maladies sexuellement transmissible (MST) dans un centre de saoins à Nairobi. La séroprévalence du VIH est passée de 6.5 à 13% (P>0.001) et la séroréactivité à la syphilis a augmenté de 2.9 à 5.3% (P=0.002). Cependant on observait aucun changement dans les taux d'infection pour les gonocoques. L'augmentation la plus rapide de l'infection à VIH1 a été observée dans les tranches d'âge les plus jeunes. Ainsi, la séroprévalence du VIH1 parmi les femmes de moins de 25ans est passée de 5.6% en 1989 à 13.2% en 1991, contre une augmentation de 6.8% en 1989 à 12.7% pour les femmes de plus de 25ans. Le taux d'incidence annuel aurait été donc de 3-4 parmi les femmes enceintes de moins de 25ans.

Il n'y a aucune preuve de fluctuations démographiques dans la population durant cette période ou de changement dans les comportements sexuels, excepté les femmes enceintes sondées en 1989 (39.1% contre 20.0%, P=0.0001). Il étaie plus fréquent chez les femmes VIH+ d'être séroréactives à la syphilis que les mères VIH- (7.7 contre 3.2% avec P<2.5), mais il n'y avait aucune différence entre les deux groupes en terme de prévalence de la gonorrhée. (45)

Une étude qui a eu lieu à Brazzaville en 1991 sur le VIH/Sida a montré que le taux de transmission du VIH de la mère au nourrisson était de 43% et paraissait être plus élevé chez les femmes présentant des signes et symptômes avancés de l'infection et que le taux de mortalité chez ces enfants nés des mères séropositives était de 13%à

En 1991, le suivi d'une cohorte de 4 100 femmes enceintes au Kenya pendant 30 mois montrait que la séroprévalence est passée de 6 à 10% au Kenya et la séroréactivité pour le syphilis est passée de 3% à 6%. Et sur 230 femmes de cohorte qui étaient séronégatives, 41% sont devenues séropositives 6 semaines après l'accouchement. (22)

J.M Gracia -Calleja et Coll. (1992) ont fait une étude sur l'infection du VIH au Caméroun. Un total de 2445 prises de sang de femmes enceintes ont été testées pour la présence du VIH₁ et VIH₂ entre février et juin 1991. La séroprévalence a été de 0.9 % (#177;0.5) en 1989, 1.3% (0.8 ) en 1990 et 2.2 % (#177;1.2 % ) en 1991 (CI 95% ).

Il n'y avait pas de différences significatives d'une année à l'autre en terme d'âge ou de caractéristiques socio-démographiques. La moyenne d'âge des femmes enceintes infecté étaient de 24 ans. Un tiers des femmes séropositives étaient célibataires (35%), 12.9 % avait une sérologie positive pour la syphilis dans le même groupe.(28)

Une étude menée en 1992 par Semba et Coll. au Congo Brazzaville, chez les femmes enceintes dans le but d'informer et de conseiller systématiquement sur le Sida au cours de la consultation prénatale, a montré que 96.2% des femmes enceintes avaient accepté, au terme des conseils pré - test, de se soumettre (les deux causes principales de refus chez 3.8% des femmes, étaient l'absence du recours thérapeutique et la peur de recevoir un résultat positif), 66% des femmes séropositives avaient été informées sur leurs résultats du test et présentaient une acceptation positive de la séropositivité.

Les auteurs ont conclu que le dépistage systématiquement proposé au cours de la consultation prénatale était une action essentielle dans la prévention du VIH/SIDA et il est bien accepté d'impliquer encore les femmes dans la lutte contre le SIDA.(28)

En 1992, à Soweto -en Afrique du Sud, dans une maternité, le taux de contamination chez les femmes enceintes a atteint 4.5% fm 1992, doublant tous les 10/12mois. Cette étude a montré clairement que l'infection à VIH chez les femmes ne résultait pas de la multiplicité des rapports sexuels mais du comportement du conjoint.(35)

Une étude dans laquelle on a comparé des femmes enceintes VIH+ et VIH négatives à Kampala et Harare (1990-1994), à partir du second trimestre de la grossesse et jusqu'à deux ans après l'accouchement, a permis de constater que la mortalité et la morbidité nécessitant une hospitalisation pendant la grossesse ne montraient pas la différence significative. Cependant, les femmes VIH-positives de Kampala présentaient un risque 31 fois plus élevé de mourir à partir du 42è jour et jusqu'à 2 ans après l'accouchement que les femmes VIH négatives, tandis qu' à Harare le risque relatif était de 18 fois.(10)

3 mois, 39% à 12 mois versus 2% et 3% chez les nourrissons nés des mères séronégatives. (22,54)

A Bobo - Dioulasso (Burkinafasso) (1994) , Michel Cartoux et Coll., ont fait une étude sur le conseil lié au dépistage de l'infection par le VIH et ils ont trouvé que 7/8 envisageaient le dépistage pour assurer une prise en charge pour les patients infectés par le VIH/SIDA et limiter la transmission; 135 femmes enceintes venant de consultation au CS maternelle et infantile de Farakan à Bobo-Dioulasso, ont été interrogées individuellement et 96 % d'entre elles ont accepté le principe d'un test de dépistage du VIH. Parmi ces femmes, 91 % souhaitaient connaître le résultat du test, 46 % en présence d'une personne de leur entourage qui étaient dans la majorité des cas le partenaire ou le conjoint. Quatre informateurs proposaient que soit associée une personne de l'entourage à l'annonce des résultats pour améliorer la prise en charge des patients. Plusieurs raisons limitant le test de dépistage ont été évoquées : L'absence de prise en charge thérapeutique et psychosociale, le coût du test, le manque de confidentialité, conséquences psychosociales, la difficulté à communiquer et à changer les comportements. (9,11,8)

A Kigali, une étude menée de 1992-1993 a montré que le taux d'acceptation du dépistage du VIH chez les femmes enceintes ayant reçu le conseil était de 92% dont 68,8% ont accepté aussi de revenir chercher les résultats de leur examen sérologique VIH. (32)

Une étude réalisée au C.H.K de juillet 1992 en avril 1993 a montré qu'il y a une demande importante des femmes concernant leur statut sérologique. Cette même étude a montré que seulement 47,4% des femmes VIH+ avaient une connaissance de la possibilité pour elles de transmettre le virus à leur enfant (19)

Gree, S.D.R. , W.A.M. cutting, J.L.K. Mokili, et all.ont montré dans leur étude de 1988-1993 sur la séroprevalence du VIH chez les femmes enceintes du milieu rural dans le bas-Zaïre (bas-Congo) que la seroprevalence était située entre 2,5% et 4% (23)

En 1989, l'étude de Kashala, O, L. Lomami, K. Ngalula, et all.sur l'infection du VIH, HTLV et HIV chez les femmes enceintes dans le milieu populaire urbain se situait entre 3% et 15,4% (26)

Mbowa, R.K., N.J. Ilunga, M.R. Nsiada, et all.ont mené une étude en 1992 sur le VIH et les facteurs de risque chez les femmes enceintes en consultation prénatale à la clinique universitaire de Kinshasa qui montrait que la seroprevalence se situait entre 5% et 10,8%. (333)

1.6.2. Période 1995-2003

Une étude effectuée en France en 1997 par RAY D. et Coll.sur les connaissances et comportement des femmes enceintes face à l'infection par le virus du SIDA a montré que 91,6% des femmes interrogées connaissent le risque de transmission materno-foetale du virus mais que les circonstances de la contamination demeuraient imprécises.(29)

En effet, seulement 34% des femmes connaissaient que cette contamination peut se faire pendant l'accouchement et 37% l'attribuent à l'allaitement au sein. 35% pensaient à tort que la transmission peut survenir en s'occupant de l'enfant après la naissance. La même étude a montré que 22,1 % des femmes enceintes interrogées ont eu au moins un comportement à risque et le comportement le plus souvent retrouvé multipartenariat.

Parmi les femmes ayant déclaré un dépistage, 2,6% des accouchées et 19,6% de celles qui avaient subi une IVG ne connaissaient pas le résultat de leur test. En outre, 2% des accouchées et 1,5 des femmes ayant avorté déclaraient ne pas avoir eu le dépistage parce qu'elles l'ont refusé, malgré la proposition d'un médecin ou d'une équipe médicale. Cependant, 69 % des accouchées et 79,8 % des femmes ayant subi une IVG n'ont pas subi le test parce qu'il n'avait pas été proposé. En fin, cette étude a montré que 70,3% des femmes interrogées étaient favorables à un dépistage du VIH chez les femmes enceintes.(15)

En France, 1998, FOURQUET et Coll. ont fait une étude sur l'incidence des grossesses chez les femmes françaises infectées par le VIH. Ils ont trouvé que l'incidence des grossesses chez les femmes françaises diminuait significativement de 11,2/100 personnes années (p-a) avant la connaissance de séropositivité VIH à 6,5/100 p-a après (p = 0,02)

En revanche, elle était stable chez les femmes originaires d'Afrique noire (15,5/100 p-a versus 18,1/100 p-a). Après la connaissance de la séropositivité, l'incidence de naissance comme celle des avortements était 3 fois moins élevée chez les femmes d'origine africaine que chez les autres femmes. Enfin, chez les femmes VIH+ d'origine française, le taux d'accouchement dans la période 1994-1996 était significativement plus élevé qu'auparavant, ce qui était probablement attribuable à l'impact de progrès accomplis depuis 1994 dans la prévention de la transmission materno -foetale. Ils ont conclu que cette description des comportements de femmes VIH+ vis-à-vis de la grossesse aurait dû permettre d'améliorer le "counselling" et la prise en charge des femmes infectées par le VIH en France. (40)

Année	Pays	% consentement test VIH
1995-1996	Londres	22,9
1996-1997	Ecosse	35
1997	Etats-Unis	69,6
1998-1999	Etats-Unis	86

Au Burkinafaso, MEDA et Coll.(1995), ont étudié les connaissances, attitudes et pratiques en matière du VIH/SIDA chez les 1294 femmes enceintes et 426 prostituées. Les résultats ont montré que 62.4% des femmes enceintes et 41% des prostituées connaissaient les modes de transmission du VIH/SIDA, l'utilisation du préservatif était faible chez les femmes enceintes 0.1 % et 42% chez les prostituées.

Les auteurs ont conclu que l'épidémie du SIDA était importante au Bukinafaso et que les interventions à développer pour lutter contre l'extension auraient dû inclure l'intensité d'activités d'IEC en matière du VIH/SIDA en vue de promouvoir l'utilisation du préservatif, améliorer sa disponibilité et la prise en charge des MST.(54)

En 1995, Coulibaly D. a montré dans une étude menée à Abidjan sur les attitudes et comportements des femmes enceintes face au dépistage du VIH/Sida que

61% des femmes ont accepté de subir le test de dépistage dans le service de CPN du centre hospitalo-universitaire et 77 % à la CPN de la formation sanitaire urbaine de Youpougon. Cependant, cette même étude a montré que seule 73 % entre celles du CHU et 48 % de celles de la FOSA urbaine étaient venues chercher le résultat. En outre, cette étude a montré que les principales raisons du refus du test et de l'indifférence aux résultats semblaient essentiellement être la crainte de voir sa mort s'accélérer, la peur du rejet par l'entourage en général et de la séparation ou divorce par le mari en particulier, rupture du secret médical et la révélation du statut sérologique, enfin la dépendance financière ou économique de la femme vis-à-vis du mari,-.du fait que la femme doit demander l'avis du mari qui la prend en charge sur tous les plans. L'auteur concluait que, pour rendre le test de dépistage une pratique courante, des campagnes de sensibilisation semblaient indispensables.(15)

F. Rappelanoro Rabenja et Coll. (1995), ont fait une étude sur un échantillon des femmes enceintes ou en âge de procréer sur la prévalence de l'infection par mycoplasmes urogénital à Bangui (République Centre Africaine).

lis ont trouvé que les 146 femmes VIH+ incluses dans l'étude (58 femmes enceintes et 88 femmes en âge de procréer) avaient respectivement un âge moyen de 22.7 ans (extrême: 15 et 41 ans) et 25.8 ans (extrême: 17 et 40 ans).

Une étude de l'Unicef sur l'acceptabilité du test VIH chez les femmes enceintes dans certains pays africains en 2002 a donné les résultats suivants :(52 )

Pays	Taux d'acceptabilité test VIH
Botswana	53,1
Rwanda	82,0
Zimbabwe	75,0
Cote d'Ivoire	73,7
Burundi	66,2
Kenya	67,7
Tanzanie	84,9
Uganda	64,2
Zambie	65,2

Au Rwanda, en 1997, Niyibizi D. a fait une étude CAP en matière de l'infection du VIH chez les femmes enceintes du milieu rural de Gitarama. Il avait trouvé que plus de 95% de des femmes enceintes du milieu rural de Gitarama savaient que le SIDA ne possède pas de traitement ni de vaccin et 97% de ces femmes connaissaient la voie sexuelle à 97% et la voie sanguine à 88 %.Source : Rapport du district sanitaire de Gitwe 2000

Le PNLS a fait une étude en 1998-1999 sur la surveillance de l'infection à VIH par postes sentinelles, chez les femmes enceintes. Sur 4191 femmes enceintes vues en consultation prénatale et 3909 échantillons testés, la prévalence globale de l'infection à VIH était.de 9,4 % avec 1,5 % de résultats indéterminés (I.E qui n'étaient pas révélés positifs ni négatifs aux tests sérologiques).

L'âge variait entre 15 et 49 ans et l'âge moyen était de 26 ans. Un peu plus de 10 % de la population étudiée avait moins de 20 ans.(43)

En République Démocratique du Congo, l'étude de Nzila, N., B. Malele, M. Kivuvu, et all. en 1995 sur la stabilité de la prévalence du VIH chez les femmes professionnelles du sexe à Kinshasa était de 30,3% (39).

Mulangakabeya, C., N. Nzilambi, B. Edidi, et all. dans leurs études en 1998 sur la séroprévalence du VIH dans la population exposée à plus grande risque dont les femmes a montré que la prévalence chez les femmes enceintes était de 2 à 5,3% dans les zones non urbaines du pays. (36)

En 1996, une étude de Heyward et Al. à l'hôpital maman Yemo de Kinshasa au près de 431 femmes enceintes en CPN a montré que 95,35% ont accepté le dépistage volontaire du VIH pendant le grossesse.( 27)

Brièvement, nous pouvons dire que la séroprévalence de l'infection à VIH chez les femmes enceintes est relativement faible dans les pays industrialisés contrairement aux pays en voie de développement où ce taux est élevé.

Nous observons le même phénomène quant à ce qui concerne le dépistage volontaire du VIH (taux de dépistage plus élevé dans les pays industrialisés que dans les pays en voie de développement en général, et en République démocratique du Congo en particulier).

Cette situation se justifie par le fait que les pays industrialisés disposent des ressources humaines et matérielles pouvant permettre l'accès des femmes à toute information sur le VIH/Sida, au dépistage volontaire et à la prévention. cequi n'est pas le cas pour les pays en voie de développement où ces ressources sont parfois absentes ou limitées.

De ce fait, les données et informations sur l'accessibilité et l'acceptabilité du dépistage du VIH chez les femmes enceintes s'avèrent indispensables afin de définir et d'orienter les nouvelles stratégies de prévention et de lutte contre ce fléau chez les femmes enceintes et par conséquent chez les nouveau-nés.

Une étude effectuée en 1995-1996 à Abidjan et à Bobo-Dioulasso a permis de constater que l'acceptabilité générale du dépistage et du conseil volontaire était relativement élevée. Sur plus de 5700 femmes enceintes à Abidjan et près de 4000 à Bobo-Dioulasso, respectivement 78% et 92% avaient accepté un dépistage du VIH et 58% et 82% étaient venues chercher les résultats.(38)

- Les femmes enceintes de la zone de santé de Bukavu et de Katana ont un taux faible d'accessibilité et d'acceptabilité au test de dépistage VIH.

4.L'inexistence ou l'insuffisance de centres de dépistage volontaire dans la zone de santé.

5.l'inaccessibilité financière au dépistage volontaire du VIH/SIDA dans les zones de santé de Bukavu et de Katana.

- L'accessibilité et l'acceptabilité du dépistage volontaire chez les femmes enceintes sont plus faibles dans la zone de santé rurale de Katana que dans la zone de santé urbaine de Bukavu.

2. La population de la zone de santé de Katana est plus pauvre que celle de Bukavu.

3.L'inaccessibilité géographique aux formation sanitaires dans la zone de santé de Katana par rapport à la zone de santé de Bukavu.

L'acceptabilité et l'accessibilité du dépistage volontaire du VIH/SIDA chez les femmes enceintes dans les 3 zones de sante urbaines de Bukavu et dans la zone de sante rurale de Katana

Pays industrialisés

Année

Pays

Pays en voie de développement

1.6.2. Période 1995-2003

Année

Pays

Pays

Taux d'acceptabilité test VIH