Memoire Online - Représentations sociales et itinéraires thérapeutiques de la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans dans le district de santé de guéré (région de l?extrême-nord Cameroun)

La malnutrition est l'un des sujets les plus préoccupants dans le monde, notamment dans les pays en développement comme le Cameroun. Les solutions jusqu'ici apportées face à ce problème se fondent sur les connaissances déjà acquises sur le sujet. Elles sont fonction des approches envisagées, de la compréhension et de la vision élaborées par les Etats.

Ce chapitre fait une revue critique de la littérature pertinente sur les représentations sociales et les itinéraires thérapeutiques de la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans. Ce chapitre débouche enfin sur la définition des concepts qui permettront de mieux mener notre étude.

Les travaux sur la malnutrition chez les enfants de moins de 5 ans sont abondants aussi bien dans la littérature des sciences sociales en général qu'en santé publique en particulier. Cependant, nous explorerons quelques uns de ces travaux, sous forme de synthèse, pour montrer l'ampleur du phénomène dans le monde, en Afrique, au Cameroun et dans le district de santé de Guéré.

Les premiers travaux de la FAO, en 1952, affirment que 28% de la population mondiale possède un régime alimentaire de 2.700 calories par jour, alors que 12% consomment entre 2.700 et 2.200 et 60% n'arrivent pas à consommer 2.200 calories (De Castro, 1961). Ces statistiques conduisent l'ONU, en 1959, à initier un vaste programme interne de lutte contre l'insécurité alimentaire. Outre ces efforts déployés par la communauté internationale, la FAO déclare en 1970 que 1,5 milliard de personnes sont sous-alimentées. Et, même les personnes supposées avoir une ration calorifique suffisante souffrent d'une carence protéique. Au cours de la décennie 1970, la FAO met l'accent sur la malnutrition des enfants, ce qui a permis de constater en 1978, que la malnutrition protéino-calorique était élevée dans cette couche spécifique de la population. Ce constat renforce les résultats de l'enquête effectuée par l'OMS en 1965 selon lesquels 100 millions d'enfants âgés de 0 à 5 ans sont atteints d'une malnutrition modérée ou grave (Murdoch, 1985). En 1990, la FAO estime à 192 millions le nombre d'enfants qui souffrent d'une malnutrition protéino-énergétique. En ce qui concerne particulièrement les pays en développement, les statistiques de 1996 montrent que 11 millions d'enfants souffrent d'une malnutrition protéino-énergétique et 70 millions souffrent d'une malnutrition modérée. Au regard de ces chiffres, il y a lieu de s'interroger sur les facteurs qui expliquent la malnutrition des enfants dans les pays en développement en Afrique et au Cameroun en particulier.

Connaître l'histoire de la malnutrition est utile pour comprendre les stratégies actuelles: beaucoup de programmes de prévention sont basés sur des visions anciennes de la malnutrition et les décalages entre les recommandations récentes et les pratiques de terrain s'expliquent par cette dimension historique. Par ailleurs, la connaissance de la malnutrition va certainement continuer à évoluer dans les années futures. L'évaluation d'idées nouvelles est facilitée par la connaissance des perceptions anciennes dans ce domaine. La malnutrition a vraisemblablement existé sous toutes les latitudes depuis des décennies. Une des premières descriptions complètes d'un tableau clinique correspondant à ce qu'on appelle le "kwashiorkor" remonte à 1865. Elle est divulguée par deux médecins (les Docteurs Hinojosa et Coindet, 1865) qui travaillaient dans un village au Mexique (Briend, 1998).

Ces auteurs avaient observé la présence fréquente d'oedèmes chez des enfants dénutris à la période du sevrage. Ils avaient aussi remarqué la présence fréquemment associée de diarrhées et le rôle déclenchant de la rougeole. Ces médecins avaient encore noté que ce tableau clinique différait nettement de celui de la pellagre déjà bien connu à l'époque, même si les enfants oedémateux suivaient un régime à base de maïs. Le diagnostic de pellagre avait été catégoriquement rejeté.

Au début du XXe siècle, la malnutrition de l'enfant devint plus rare en Europe et ce sont surtout des médecins travaillant dans des colonies qui décrivirent en détail des cas de malnutrition grave. Une des plus anciennes observations vient de l'Annam12. On la doit à un médecin militaire français, Normet (1926), qui avait constaté des oedèmes chez des enfants dénutris et ayant une alimentation à base de riz. Il appela cette maladie, qui correspond au kwashiorkor dans la terminologie moderne, «la bouffissure d'Annam». Il publie en 1926 la première photo connue. Il soupçonna d'emblée qu'une origine nutritionnelle en était la cause, ayant remarqué qu'elle ne survenait pas le long des rivières poissonneuses. Ce qui est remarquable est que le niveau sanguin et l'excrétion urinaire d'urée étaient abaissés chez ces enfants bouffis et attira ainsi l'attention sur le rôle des protéines dans le développement de cette affection.

Entre 1933 et 1935, les premières observations d'oedèmes associés à la malnutrition tombèrent dans l'oubli. Entre les deux guerres mondiales, les communications entre les différentes parties du monde étaient extrêmement limitées et les techniques de recherche bibliographique rudimentaires. Williams ignorait les publications de Normet relatives à la "malnutrition oedémateuse" quand elle débuta sa carrière de pédiatre en Côte d'Or (actuel Ghana) dans les années 30. Elle aussi vit des cas d'oedèmes associés à une malnutrition et elle les décrivit dans les "Archives of Diseases in Childhood", dans un article publié en 1933 et intitulé : "A nutritional disease of childhood associated with a maize diet". Cette première publication insiste sur les lésions cutanées observées et la description clinique met tout aussi bien en relief les différences entre cette "maladie nutritionnelle" et la pellagre.

Si, au lieu d'une perspective purement sectorielle, on adopte une perspective multisectorielle et pluridisciplinaire, les causes de la malnutrition apparaissent différemment et on peut rechercher, plus que par le passé, des solutions d'envergure. Les causes de la malnutrition et le domaine d'expertise à mettre en jeu varient certes, mais selon les circonstances. Néanmoins, six facteurs de malnutrition sont particulièrement importants, même si aucun d'eux n'est à lui seul la cause exclusive de la malnutrition, ni le seul secteur à être concerné par les stratégies nutritionnelles.

Pour les psychanalystes, l'allaitement maternel constitue un élément majeur de la relation mère-enfant, « une situation qui l'implique, elle, profondément, dans son corps et dans sa vie psychique » (Siksou, 2002). Dans l'interaction mère-enfant, à cette période initiale de la vie où la mère et l'enfant sont étroitement unis en une véritable dyade, le contact étroit favorisé par l'allaitement au sein peut jouer un rôle essentiel dans la spirale transactionnelle qui lie la mère à son enfant, c'est-à-dire dans le renforcement du bien-être psychologique de la mère par celui de son enfant et réciproquement.

D'une manière générale, il est admis que la majorité des grands problèmes nutritionnels sont liés entre eux. Souvent, la malnutrition démarre pendant la vie foetale et, selon les conditions, peut se prolonger tout au long de la vie, particulièrement chez les filles ou les femmes, celles-ci donnant à leur tour naissance à des enfants qui présentent un retard de croissance intra -utérin. La reconnaissance de cette approche "cycle de vie" de la nutrition ouvre la voie à des politiques et stratégies nouvelles. De plus, un certain nombre d'éléments scientifiques se sont accumulés pour montrer que la malnutrition pendant la vie foetale et la petite enfance accroît la susceptibilité de développer la malnutrition à l'âge adulte. Cette susceptibilité est exacerbée lors des modifications des modes de vie et de consommation alimentaire liées au développement économique et à l'urbanisation.

Même les personnes supposées avoir une ration calorifique suffisante souffrent d'une carence protéique. Au cours de la décennie 1970, la FAO met l'accent sur la malnutrition des enfants, ce qui a permis de constater en 1978, que la malnutrition protéino-calorique était élevée dans cette couche spécifique de la population. Ce constat renforce les résultats de l'enquête effectuée par l'OMS en 1965 selon lesquels 100 millions d'enfants âgés de 0 à 5 ans sont atteints d'une malnutrition modérée ou grave (Murdoch, 1985). En 1990, la FAO estime à 192 millions le nombre d'enfants qui souffrent d'une malnutrition protéino-énergétique. En ce qui concerne particulièrement les pays en développement, les statistiques de 1996 montrent que 11 millions d'enfants souffrent d'une malnutrition protéino-énergétique et 70 millions souffrent d'une malnutrition modérée. Au regard de ces chiffres, il y a lieu de s'interroger sur les facteurs qui expliquent la malnutrition des enfants dans les pays en développement en Afrique, au Cameroun et dans le district de santé de Guéré en particulier.

La malnutrition est due à plusieurs causes, qui varient d'un pays à l'autre: L'enfant peut souffrir d'oedèmes (signe de kwashiorkor) ou il peut ne pas grandir normalement et devenir chétif. L'enfant dont le régime alimentaire ne comprend pas les quantités recommandées de vitamines et de minéraux indispensables peut souffrir de malnutrition.

Il n'a pas un apport suffisant de certaines vitamines (telles que la vitamine A) ou de minéraux (comme le fer). -- Si l'enfant ne mange pas d'aliments contenant de la vitamine A, il peut subir une avitaminose A. Cet enfant peut mourir de la rougeole ou de la diarrhée. Il risque aussi de devenir aveugle. -- Si l'enfant ne mange pas d'aliments contenant du fer, il peut souffrir d'une carence de fer et d'anémie. L'anémie se caractérise par la diminution du nombre des globules rouges ou, plus exactement, la diminution de la quantité d'hémoglobine contenue dans chaque globule rouge.

· de la présence de parasites-comme l'ankylostome ou le trichocéphale - qui peuvent entraîner des saignements des intestins

· du paludisme capable de détruire rapidement les globules rouges; un enfant peut devenir anémique s'il a des épisodes répétés de paludisme ou si le paludisme n'a pas été bien traité. L'anémie peut s'installer lentement. Souvent, l'anémie est due, chez cet enfant, à la fois à la malnutrition et au paludisme.

Des réactions de repli sont observées au sein de différentes conditions organiques (incluant la malnutrition) impliquant une hospitalisation et/ou une séparation prolongée (physique ou émotionnelle) de la mère ou de la personne en charge.

· régression du comportement dans les aptitudes acquises telles que la continence, le discours, la marche,

· L'enfant est complètement paisible : reste couché, aucune émotion, pas de réactions aux stimuli, pas de demandes, refus de contacts

La malnutrition se traduit par un déséquilibre entre les apports en éléments nutritifs et les besoins de l'organisme. Quand ces apports sont insuffisants, l'organisme s'affaiblit. La graisse disparaît en premier, puis les muscles fondent peu à peu. Au sein de l'ONU, les deux agences qui prennent en charge la malnutrition sont l'Unicef et le Programme Alimentaire Mondial (PAM). L'Unicef est mandaté pour prendre plus particulièrement en charge la malnutrition aiguë sévère et le PAM la malnutrition chronique (bien que l'Unicef ait un dispositif de réponse pour cette forme de malnutrition) et aiguë modérée. Il existe deux grandes formes de malnutrition : la malnutrition aiguë et la malnutrition chronique.

Vingt millions d'enfants sont atteints par cette forme de malnutrition dans le monde. Elle se détecte lorsqu'on évalue le rapport Poids / Taille.

Le principal signe visible est que l'enfant est trop maigre et la prévalence est importante entre 0 et 24 mois.La malnutrition aiguë se développe rapidement, en lien avec une situation ponctuelle de manque ou de manques répétés (période de soudure, épidémie sévère, changement soudain ou répété dans le régime alimentaire, conflits)

Il existe deux types de malnutrition aiguë : Aiguë modérée et aiguë sévère

· La malnutrition aiguë modérée se caractérise par une perte de poids modérée. Pour cette forme de MPE, l'UNICEF(2011) propose une alimentation à base de produits de farine (80% de maïs et 20% de soja), enrichie en minéraux et vitamines. Pour les cas de malnutrition aiguë modérée, l'hospitalisation n'est pas nécessaire.

· La malnutrition aiguë sévère La malnutrition aiguë sévère se caractérise par une perte de poids très importante. Un enfant dont la circonférence du bras est inférieure à 111 mm (mesuré grâce au bracelet brachial) a de fortes chances d'être atteint de malnutrition aiguë sévère. La malnutrition aiguë sévère est responsable de la plupart des décès d'enfants de moins de 5 ans dans le monde. Elle fait l'objet d'une urgence médicale et nécessite une prise en charge rapide et efficace. Comme dans les cas de malnutrition chronique, l'enfant atteint de malnutrition aiguë est confronté à un très grand risque de maladies (diarrhées, paludisme...) et de mortalité.

Parmi les formes de malnutrition aiguë, deux types sont d'une extrême gravité.

L'Unicef (2011) propose des formules à base de lait tel que le F100 ou F75 permettent une récupération nutritionnelle efficace grâce à leur forte teneur en protéines et nutriments. La malnutrition aiguë sévère exige une consultation pour diagnostic de l'enfant en centre nutritionnel.

L'hospitalisation est rendue obligatoire dans les cas de malnutrition aiguë sévère avec complications médicales (infections de toute nature). S'il n'y a aucune complication médicale, l'enfant peut être pris en charge au sein du foyer familial, en s'alimentant tous les jours d'aliments thérapeutiques prêts à l'emploi du type Plumpy'Nut, qui permettent de combler les besoins journaliers de l'enfant en micronutriments très rapidement (environ 5 semaines).

Chaque semaine, un suivi de l'état nutritionnel de l'enfant est effectué en centre nutritionnel. C'est à ce moment là que les aliments thérapeutiques prêts à l'emploi sont fournis aux familles pour le reste de la semaine.

Selon UNICEF (2011) 55 millions d'enfants sont atteints par cette forme de malnutrition dans le monde. Elle se détecte lorsque l'on évalue le rapport Taille / Âge. Le signe extérieur remarquable est que l'enfant est petit pour son âge et la prévalence est importante entre 24 et 36 mois.La malnutrition chronique se développe lentement, en lien avec une situation de pauvreté structurelle, notamment quand l'alimentation n'est pas équilibrée (exemple: ne manger que des céréales, sans autres aliments, peut provoquer un état de malnutrition chronique). Si un enfant est atteint de malnutrition chronique pendant une période prolongée, il souffrira rapidement d'un retard de croissance, en comparaison à un autre enfant de son âge. Ses défenses immunitaires sont très affaiblies, et de ce fait, il est davantage confronté aux risques de maladies (diarrhées, paludisme...).

Au niveau social : Promotion de l'allaitement maternel exclusif et d'une alimentation diversifiée. L'allaitement maternel exclusif est la première source de micronutriments vitaux. Pendant les 6 premiers mois de la vie du nouveau-né, l'allaitement maternel contribue à lui apporter des défenses immunitaires, mais aussi des facteurs de croissance indispensables.

Au niveau sanitaire : Supplémentation en iode et en vitamine A pour les enfants. L'organisme des enfants manque naturellement de minéraux essentiels (iode, fer et zinc) et de vitamine A. Un manque prolongé de ces éléments engendre des retards de croissance et entrave le développement ainsi que le bon fonctionnement des systèmes immunitaire et reproductif. Pour les femmes enceintes, l'Unicef préconise l'apport en fer et acide folique.

Le schéma ci-dessous nous fait visualiser la présentation clinique de la malnutrition aigue. Son exploitation permet au personnel de santé de décider de la nécessité d'interner un enfant ou non en tenant compte des signes et symptômes décrits.

Pour faciliter l'identification des enfants malnutris ayant besoin d'être pris en charge, le dépistage par le périmètre brachial (PB) ou la présence d'oedèmes bilatéraux au niveau communautaire permet de faire une première sélection. Les Agents communautaires (AC) et les structures de dialogue parmi d'autres doivent examiner les enfants, rechercher systématiquement la présence d'oedèmes et identifier des cas probables de malnutrition aiguë à l'aide du PB. Le PB ne peut être utilisé que pour les enfants de plus de 65cm. Les références doivent se faire toujours au centre de santé le plus proche où le P/T peut se mesurer et ainsi confirmer le statut nutritionnel de l'enfant. Les enfants qui devront être référés sont ceux remplissant un ou plusieurs des critères ci-dessous :

NB : La référence pour la malnutrition sévère doit se faire très rapidement au centre de santé (CS), qui devra le même jour, après confirmation,référer au CNT pour la prise en charge.

Le dépistage doit se faire au moins tous les deux mois au niveau de la communauté, et, pendant une crise (conflits armés, catastrophes naturelles, épidémies, etc.) tous les mois ou toutes les semaines selon le cas. Le dépistage peut être relié à la recherche des abandons et s'effectuer de manière régulière. Toutefois le district sanitaire peut organiser un dépistage au vu des résultats épidémiologiques des CS.

Tableau N°4 :Besoins en calories et protides d'un enfant selon l'âge et allaitement maternel

Enfant normal	Cal/Kg/j	Prot/Kg/j	Vit A
3 mois	120	2,5
6 mois	110	1,9	300Ug
9-12 mois	105	1,2	300Ug

· Il tète entre 500 et 800 ml de lait maternel par jour soit 375 à 600 calories

· Si on ne complète pas l'alimentation, le poids va peu à peu stagner puis chuter en dessous de la courbe normale de croissance

Phase 1: Retrouver des fonctions métaboliques normales et réhydratation.Les patients sans appétits et/ou avec des complications médicales majeures sont dans un premier temps admis en hôpital ou dans un centre d'alimentation thérapeutique pour la Phase 1 du traitement. Durant cette phase, les patients reçoivent du lait thérapeutique F-75. Une prise de poids rapide pendant la phase 1 est dangereuse ; le F-75 est donc formulé pour rétablir l'équilibre métabolique sans prise de poids.

Une des complications médicales les plus fréquentes pendant la phase 1 est la déshydratation, qui est traitée de préférence par voie orale. Le Sel de réhydratation oral (SRO)- Compact For Life - est indiqué pour les personnes sévèrement malnutries .Il est dissous dans l'eau et donné au patient régulièrement en petites quantités jusqu'à ce que tous les signes de déshydratation aient disparu.

Phase de transition. Une phase de transition a été introduite pour les enfants hospitalisés car le gain de poids soudain en phase 2 avant que toutes les fonctions nutritionnelles soient restaurées peut-être dangereux et entrainer un déséquilibre électrolytique.

Pendant cette phase, les patients commencent à regagner du poids doucement grâce à l'introduction de lait thérapeutique F-100 ou d'Aliments Thérapeutiques Prêt à l'Emploi (ATPE ou RUTF : Ready to Use Therapeutic Food)

Phase 2 : prise de poids grâce à des produits thérapeutiques adaptés. Quand les patients ont suffisamment d'appétit et ne présentent aucune complication médicale majeure, ils sont acceptés en phase 2. Beaucoup de patients qui arrivent à l'hôpital/TFC ont assez bon appétit et sont admis directement en phase 2.

En phase 2 les patients ont besoin d'un aliment thérapeutique permettant une prise de poids rapide et continue (environ 8g/kg/jour). Historiquement, les patients en phase 2 étaient traités exclusivement en hôpital/TFC avec du lait fortifié en poudre F-100 (OMS). Mais cette façon de traiter la malnutrition n'est pas toujours des plus efficaces au Cameroun en général et dans le district de santé de Guéré en particulier où les parents doivent parcourir de longues distances pour accéder aux centres médicaux, laissant leurs autres enfants sans surveillance.

Ailleurs, une nouvelle approche de la phase 2 à base communautaire (CTC : Community Therapeutic Care) s'est montrée particulièrement efficace et est en passe de devenir le nouveau standard. Le principe élémentaire de cette approche est de dépister les cas de MAS avant l'apparition de complications et traiter les enfants malnutris chez eux, plutôt que de les faire se déplacer des kilomètres pour recevoir de l'aide.

Le F-100 ne peut pas être utilisé dans ces conditions car il doit être préparé par du personnel qualifié et présente des risques de contamination bactériologique à cause de son contenu en eau élevé. Les produits utilisés pour l'approche communautaires sont donc des Aliments Thérapeutiques Prêts à l'Emploi (RUTF) basés sur la formule du F-100 mais contenant moins de 4% d'eau, les rendant idéaux pour le traitement à domicile. Compact for Life produit deux types de RUTF qui peuvent tous les deux être utilisés aussi bien en hôpital/TFC qu'à domicile (CTC) à un coût abordable :

En somme, la malnutrition doit être dépistée à un stage précoce. La prise en charge est plus facile qu'une réanimation nutritionnelle tardive. Ne pas attendre que le poids se retrouve au dessous de la courbe de croissance. Prêter attention à tous les signes avant coureurs de la malnutrition tels que décrits dans la présentation clinique.

Les différentes réactions de repli citées dans les différentes phases de la malnutrition en page 26, à défaut d'être prises en mains, peuvent conduire à une dépression de l'enfant, avec des conséquences graves pour le développement et, en fin de compte, le décès.

En effet, la malnutrition contribue à plus de la moitié des décès des enfants dans le monde entier. Le risque de décès augmente de manière croissante chez les enfants souffrant de la malnutrition légère, modérée et grave. En moyenne un enfant présentant une insuffisance pondérale (P/A) grave est 8,4 fois plus susceptible de mourir qu'un enfant bien nourri. Les enfants présentant une insuffisance pondérale modérée et légère sont 4,6 fois et 2,5 fois plus susceptibles de mourir que les enfants bien nourris.

1. la malnutrition par carence en fer (anémie) entraîne une fatigue chronique donc baisse la productivité.

2. la malnutrition par carence en iode (crétinisme) aboutit à une réduction du quotient intellectuel donc une incapacité de production physique et intellectuelle créant parfois une situation de dépendance et de charge sociale pour la famille et la communauté.

Le malnutri n'a pas de force pour travailler, il reste par conséquent pauvre et, le pauvre n'a pas d'argent pour s'acheter de la nourriture donc il devient malnutri d'où le cercle vicieux entre la malnutrition et la pauvreté : la malnutrition entraîne la pauvreté et la pauvreté entraîne la malnutrition. Penser réduire la pauvreté sans améliorer la nutrition de la population est une illusion.

Nous avons convoqué la théorie de la représentation sociale et la théorie du Health Belief Model pour l'interprétation des données primaires collectées.

Représentations sociales et itinéraires thérapeutiques de la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans dans le district de santé de guéré (région de l?extrême-nord Cameroun)

CHAPITRE II : REVUE DE LA LITTERATURE, CADRE

THEORIQUEET DEFINITION DES CONCEPTS