CHAPITREV : DISCUSSION
Pour répondre à notre objectif qui était
celui d'étudier les dysfonctionnements rapportés lors des revues
de décès maternels à l'HRM entre 2019 et 2023, nous avons
mené une étude descriptive transversale à collecte des
données rétrospective. De façon générale,
notre étude a des nombreuses limites particulièrement en raison
de la pauvreté de renseignement des dossiers des patientes
décédées, de l'absence des certains dossiers, de l'absence
dans les archives de certaines fiches de notification de décès
maternels et du renseignement insuffisant du registre de décès
maternel. Mais cependant nous avons pu collecter quelques données qui
nous ont permis de confronter nos résultats à ceux de la
littérature.
1. Le ratio de mortalité
Dans notre étude, le ratio global de mortalité
maternelleétait de 1346/100000 naissances vivantes. Ce ratio est 5,4
fois supérieur comparé au ratio de mortalité maternelle
rapporté par Nana et al. à l'Hôpital Régional de
Bamendaen 2016(247/100.000 NV) (66)et 3,3 fois supérieur au ratio
national de 406/100.000 NV (7). Cette différence pourrait être
due au fait que Maroua est une ville très cosmopolite renfermant une
population au faible niveau socioéconomique.
Cependant ce ratio semble être surestimé et ne
reflète pas la réalité de l'Hôpital car les
patientes étaient en majorité référées et
seraient venues dans un état hémodynamiquement compromis.
Comparé à d'autres pays ce ratio est
inférieur à ceux de Okonofua et al.(67)à Lagos en 2017 et
de Garba M. et al. (68) au Niger qui ont trouvé 1602 et 2640 pour
100.000 NV respectivement.
2. Caractéristiques
sociodémographiques
2.2. L'âge
La tranche d'âge la plus représentée
était celle de 20 à 29 ans avec 44,7 %. L'âge moyen des
femmes décédées était de 26#177;7,11 ans avec les
extrêmes de 15 et 45 ans. Ces résultats sont proches de ceux
rapportés par Tebeu et al. en 2015 au Cameroun qui ont trouvé un
âge moyen à 27,7#177;5,14 avec une tranche d'âge majoritaire
entre 25 et 29 ans (69). Ces résultats pourraient trouver son
explication dans le fait que le pic de fécondité de
la femme camerounaise se situe entre 25 et 29 ans '(70). Par ailleurs, Der
et al. au Ghana (71) et Gulumbe au Nigeria (61) avaient rapporté les cas
similaires.
2.2. Le niveau d'instruction
Les femmes non instruites avaient représenté
63,3% de notre série. Ces résultats sont en accord avec ceux de
Karlsen et al. qui ont trouvé que les femmes n'ayant pas eu
d'éducation ou un niveau d'éducation inférieur sont plus
susceptibles de mourir de complications obstétricales que les femmes
ayant un niveau d'éducation plus élevé(72). Ceci pourrait
juste s'expliquer par le fait que les femmes instruites peuvent comprendre des
informations sanitaires de base sur les avantages de bons soins
prénatals et des services de santé reproductive
nécessaires pour prendre des décisions appropriées en
matière de santé.
2.3. La profession
Dans notre étude, 89,3% des femmes
décédées étaient ménagères sans
emploi. Les élèves/étudiantes avaient seulement
représenté 6%. Ces résultats sont proches de ceux obtenus
par Fomulu et al. qui avaient trouvé que 74,8% des femmes
décédées étaient sans emploi dans une
société où le taux de pauvreté est de 38,6%
-(73). Ce résultat s'explique dans notre contexte par le fait que les
femmes sont pour la plupart confinées à domicile et souvent
soumises à des obligations culturelles les empêchant d'exercer.
2.4. Le statut matrimonial
La plupart de nos patientes étaient mariées soit
91,3 contre 6,7% pour les Célibataires. Ce qui rejoint les
résultats de Mbachu et al. au Nigeria (74) et de Tebeu et al à
Maroua (11) qui avaient trouvé que les femmes mariées
étaient majoritaires. Par contre certains auteurs notamment Foumane et
al. à l'Hôpital Gynéco-Obstétrique de Yaoundé
'(70) et de Razum et Jahn en Allemagne de l'ouest (75) trouvent que le
célibat pourrait constituer un facteur de risque de mortalité
maternelle accrue. Cette différence s'expliquerait par la
fréquence du mariage précoce dans cette région du pays et
par le fait que selon la plupart des cultures la conception d'un enfant hors
des liens du mariage est mal jugée.
2.5. La résidence
La majorité des femmes décédées
provenait du milieu rural soit 60% contre 40%. Ces résultats sont
proches de ceux de Berthe et al. au Mali ''(76) qui ont trouvé 56,10%
contre 43,90% de la provenance rurale. Dans des études camerounaises,
Tandi et al. en 2015 (77) et Meh et al. en 2020 (9) soutiennent que dans le
grand Nord, environ 70 % des femmes qui décèdent vivent dans les
zones rurales où il y a une pénurie d'agents de santé dans
des établissements de santé. De même Ray et al. en 2018
(78) dans une étude canadienne avaient trouvé qu'il était
susceptibles pour une femme résidant dans une zone à faible
revenu de mourir que celle résidant dans une zone à revenu
élevé. Notre résultat peut trouver son explication dans le
fait que les femmes vivant en milieu rural ont une accessibilité
limitée aux soins.
2.6. Caractéristiques
obstétricales
Les multipares et les grandes multipares représentaient
la majorité notre échantillon avec 30,7% et 36,7% respectivement.
Nous rejoignons Manyeh et al. dans une étude Ghanéenne -(79) qui
avaient trouvé que la multiparité et la grande multiparité
constituaient classiquement un facteur de risque de mortalité
maternelle. Mais cependant Tebeu et al. avaient trouvé uneaugmentation
péjorative de la mortalité maternelle chez les nullipares. De
même Fomulu et al. avaient trouvé que les nullipares
étaient majoritaires suivies des multipares. Cette différence
dans notre étude s'expliquerait par une très faible pratique
contraceptive qui est de 7% à l'extrême Nord selon l'EDS du
Cameroun de 2018 (7). En plus pourrait s'ajouter les croyances religieuses qui
sont contre la limitation des naissances.
3. Proportion de décès maternels
audités
Quant à la proportion de décès maternels
audités, nous l'avons retrouvé dans 43,3% de cas. Ce
résultat est proche de celui Diassana et al. au Mali en 2020 qui avaient
trouvé 49,31% des cas (80).
4. Dysfonctionnements relevés lors des revues de
décès maternels
4.1. Le suivi de grossesse
Plus de la moitié des femmes
décédées, soit 53,9% n'avaient fait aucune consultation
prénatale et seulement le ¼ avaient réalisé un suivi
prénatal inférieur à 4. Nos chiffres sont en
conformité avec ceux Fomulu et al. (5) en 2013 et de Tebeu et al. (69)
en 2015 à Yaoundé qui s'accordent que la grossesse non suivie est
un facteur de risque de décès maternel. Dans notre série,
il s'agit des femmes n'ayant en général pas
bénéficié de détection d'une pathologie
associée à la grossesse et qui ont été
évacuées ou référées dans 69,3% sans aucune
information médicale sur leur état de santé. Ce
résultat pourrait également trouver son explication dans le fait
que ces femmes provenaient pour la plupart du milieu rural où elles
n'ont pas conscience de l'importance des consultations prénatales. La
qualité du suivi prénatal est en effet une intervention reconnue
pour diminuer significativement la mortalité maternelle (81).
4.2. Les dysfonctionnements avant
l'admission
Dans notre série, 52,3 % contre 41,7 % des patientes
avaient employé leurs propres moyens de transport. Le retard de
référence était rapporté dans 40% des cas des
décès audités. Hussein et al. (82) dans une étude
au Nigeria avaient trouvé que les références inefficaces
et inappropriées étaient liées aux résultats
indésirables. L'absence d'abord veineux était rapportée
dans 20% chez les patientes référées. Ce problème
avait été évoqué par Saizonou et al. (83) au Benin
et Rosemberg et al. (84) qui évaluaient la perte de temps respectivement
à 15 minutes et 19 minutes à la suite de la négligence de
l'abord veineux. Les références sont souvent tardives à
cause du retard à la prise de décision, la crainte de
l'hôpital de référence ou des coûts qui y sont
encourus, et parfois la peur de commettre des erreurs lorsque le malade est
adressé à un spécialiste (5).
4.3. Dysfonctionnement à
l'admission
En ce qui concerne les dysfonctionnements à
l'admission, l'évaluation incomplète ou superficielle des
patientes et la non transmission de la fiche de référence
constituaient les principaux dysfonctionnements avec une fréquence de
23% et 11% respectivement. Les patientes admises dans le contexte d'urgence
font souvent l'objet d'une évaluation incomplète aux Urgences et
une fois admises en hospitalisation, la prise en charge est souvent reconduite
sans une autre réévaluation.
4.4. Dysfonctionnements liés au diagnostic et
au traitement
Dans notre série, des diagnostics erronés
étaient rapportés dans 21,3%. Le retard dans l'administration des
soins (32%) et l'inadéquation du traitement (23%) constituaient les
principaux dysfonctionnements en lien avec le traitement. Ces
dysfonctionnements sont presque similaires à ceux identifiés par
Hussein et al. Diassana et al et Ozumba et al. (80,82,85). Par ailleurs,
Aboubakar et al. au Benin ont trouvé que la mortalité maternelle
est fortement associée au retard dans l'administration de soins
adaptés aux patientes : ils rapportent que les femmes qui sont
mortes avaient eu un retard à recevoir des soins adéquats dans
74,4% (86). Dans notre série, les diagnostics erronés
étaient en partie liés aux personnels non qualifiés et
incompétents des Centres de Santé Intégrés
environnants. Le retard dans l'administration des soins et
l'inadéquation du traitement s'expliquerait d'une part par les
contraintes financières des certaines familles et d'autre part par la
prise en charge non basée sur le protocole des certaines urgences
obstétricales.
4.5. Dysfonctionnements liés aux
médicaments et aux produits sanguins
L'indisponibilité de sang et l'absence de produits
sanguins en particulier le Plasma frais congelé était
rapporté dans 24,6% de cas, suivie de l'indisponibilité de
médicaments dans 20% de cas. Nous rejoignons Nana, PN., et al. au
Cameroun en 2016 qui ont trouvé que le manque de produits sanguins est
associé au retard de prise en charge et donc à un risque de
décès maternels élevé(66). L'absence du plasma
frais congelé dans la banque de sang rend souvent difficile la gestion
de certaines formes d'hémorragies.Ozumba et al. dans leur série
au Nigeria avaient trouvé l'indisponibilité des
médicaments seulement dans 2,1% de cas comme facteur ayant
contribué au décès maternels (85). Cette
différence pourrait se justifier dans notre contexte aux contraintes
financières des certaines familles et très peu à
l'indisponibilité de médicaments en Pharmacie.
4.6. La qualité de surveillance
La mauvaise surveillance comme dysfonctionnement des
décès maternels audités était rapportée dans
40%. Ce résultat est très proche de celui de Touré et al.
'(87) dans leur étude en Côte-d'Ivoire, qui trouvaient que les
problèmes liés à la surveillance représentaient
33,3 % des dysfonctionnements liés au suivi des soins en
hospitalisation. La surveillance ici dans notre série englobe le
partogramme et la surveillance des femmes en hospitalisation. La mauvaise
surveillance serait probablement liée aux partogrammes qui sont souvent
remplis après l'accouchement et au fait que toutes les patientes en
hospitalisation ne disposent pas de fiches de surveillance systématique.
4.7. Dysfonctionnements liés à la
patiente, à sa famille ou à la communauté
La victime ou sa famille était responsable du
décès en raison du recours tardif aux soins qui était
rapporté dans 26,2%. Touolok et al. en 2021 au Cameroun s'accordent que
le risque de décès maternel multiplié par 3,015 pour les
patientes qui ont eu un retard entre 2-7 jours pour faire recours aux soins
comparé aux femmes qui n'en ont eu qu'un ou moins après
l'apparition des symptômes (88). Diassana et al. (80) et Bohoussou et al.
-(89) ont retrouvé que la famille ou la patiente était
trouvée responsable du décès dans 37% et 40%
respectivement. Dans notre série, ce retard pour faire recours aux soins
pourrait être lié au problème financier d'une part et au
manque de moyen de transport d'autre part.
4.8. Les cause de décès
Parmi les cas de décès maternels de causes
connues, les causes directes représentaient 78,42 % des
décès maternels. Ce résultat est comparable à ceux
rapportés par Tebeu et al. (69) et Fomulu et al. (5) au CHU de
Yaoundé qui avaient trouvé que les décès maternels
etaient causés dans 75% et 89% respectivement par les causes
obstétricales directes. Les hémorragies obstétricales
représentaient la première cause de décès maternel
(26,13%), suivies par les infections (20%), les complications hypertensives
(18,5%) et les complications de l'avortement (10,7%). Nos résultats sont
similaires à ceux d'autres études, notamment une étude
menée en Afrique Sub-saharienne (35) et des études OMS et du GBD
(Global Burden of disease) -(48,90)qui ont trouvé que les
hémorragies représentent les premières causes de
décès maternels en Afrique Sub-Saharienne. Par contre , d'autres
auteurs ont trouvé l'hypertension en grossesse comme première
cause de mortalité maternelle dans leurs séries '(11,70).
L'hémorragie obstétricale , principale cause de
décès maternel, est généralement associée au
manque des ressources (91). Elle est associée dans notre série
aux accouchements à domicile ou assistés par des personnels peu
qualifiés et à un déficit en matière
d'équipements dans les centres périphérique.
Les causes indirectes de mortalité maternelle
représentaient 21,5% dans notre série, dominées par les
anémies sévères (12,3%), les complications du VIH (3,07%)
et le paludisme (3,07%). Nous rejoignons Olamijulo et al. -(92) dans leur
étude au centre hospitalier universitaire de Lagos en 2022, qui avaient
trouvé que les anémies et le VIH étaient respectivement la
première et la seconde cause indirecte de décédés
maternel. De même Tebeu et al. avaient trouvé au CHU de
Yaoundé en 2015 que les anémies sévères et le
paludisme et les cardiopathies constituaient les causes indirectes majeures
(69).
4.9. L'évitabilité du décès
La majorité des décès maternels, soit
97% de cas étaient jugés
« évitables », c'est-à-dire des
décès pour lesquels une modification des soins ou de l'attitude
de la patiente vis-à-vis de l'avis médical aurait pu changer
l'issue fatale. Dans une étude Gabonaise, UP et al en 2024 avaient
objectivé 75,7% des décès maternels évitables (93).
Par contre, Diassana et al dans leur série à Kayes au Mali en
2020 (80) ont retrouvé seulement 38,8% des décès
évitables.
Ces décès pourraient être
évités dans notre série si les femmes faisaient bien leur
suivi prénatal, si elles n'avaient pas eu un retard pour faire recours
aux soins, si les références étaient mieux
organisées, si la prise en charge des patientes était sans
délais les patientes étaient réévaluées et
surveillées en hospitalisation et si le produit sanguin était
disponible.
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