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Apport d'une thérapie cognitive dans la prise en charge d'un patient présentant un trouble de personnalité état-limite (borderline)

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par Michel Naudet
Paris V Descartes - Diplôme Universitaire de Méthodologie en Psychothérapie - Sociothérapie 2003
  

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1 Historique du concept d'état-limite

Le terme borderline (état-limite) est apparu pour la première fois dans la littérature médicale en 1884 avec Hugues aux Etats-Unis pour désigner des cas de symptômes physiques survenant au cours d'affections psychiatriques. L'état mental de ces sujets oscillait toute leur vie entre démence et normalité.

Le concept d'état-limite a été repéré historiquement comme limite à la nosologie psychiatrique d'une part, et comme limite au fonctionnement analytique dans la cure type d'autre part.

La fin du XIXème siècle est partagée entre 2 grands courants de pensée :

· La psychiatrie européenne, essentiellement franco-germanique sous l'influence de Magnan (1891) en France et de Kraepelin (1913) en Allemagne, s'est attachée à créer une nosographie des maladies mentales et à délimiter de grandes entités théoriques.

· La psychiatrie anglo-saxonne a un peu délaissé les problèmes sous-jacents à la classification nosographique pour se concentrer sur une vision beaucoup plus clinique et pragmatique des troubles mentaux. La psychanalyse et la phénoménologie s'efforceront d'étudier les processus sous-jacents aux symptômes et syndromes.

Les deux courants se heurteront sans cesse dans leurs travaux aux problèmes de limites.

· Du côté des classificateurs, la volonté de « mettre les malades dans des boîtes » se heurtera toujours à la complexité de la réalité clinique, et la nécessité de créer des « classes limites » et des « limites de classe » apparaîtra très tôt. Ces classes serviront à caractériser des formes « atténuées », « pseudo », « mineures », etc. des troubles mentaux :

Kraepelin décrit des formes atténuées de démence précoce. Entre 1885 et 1890, Kahlbaum distingue les héboïdophrénies des démences précoces par leur propension à la délinquance et la prévalence des troubles du comportement de type caractériel, sans évolution déficitaire.

En 1921, Kretschmer partage les individus normaux en deux catégories : les cyclothymes et les schizothymes, et rapproche ces derniers de la schizoïdie, qu'il caractérise par une inhibition associée à une impulsivité conduisant à une inadaptation sociale sans survenue de processus dissociatif. Ce concept est développé en 1924 en France par Minkowski.

A la même époque, Claude décrit les schizoses et la schizomanie, qu'il situe entre les névroses et les psychoses. Il proposera en 1939 le concept de schizonévrose, développé également par Ey en 1955, caractérisé par la coexistence de comportements névrotiques polymorphes (hystérique, obsessionnel, psychopathique) et de décompensations psychotiques aiguës (délirantes ou discordantes).

· Du côté des psychanalystes, Jung parle dès 1907 de psychotique introverti, Biswanger (1929) de schizophrénie polymorphe pseudo-névrotique et Deutsch (1934) évoque les personnalités « as if » qui imitent une identité névrotique.

D'autre part, au cours de la première moitié du 20ème siècle, l'opposition radicale entre psychose et névrose s'est atténuée grâce à l'affinement des définitions et à la découverte de cas clinique n'entrant dans aucune de ces deux catégories.

En 1938, Stern étudie le « groupe borderline des névroses », Hoch et Palatin (1949) présentent les « micropsychoses » comme des formes pseudo-névrotiques de la schizophrénie.

Dans la seconde moitié du 20ème siècle, ce sont surtout les difficultés à poser des indications de cure psychanalytique ou les difficultés rencontrées en cours de cure qui amènent les psychanalystes à distinguer une troisième catégorie de patients, composée de névrosés atypiques.

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