4) Comment intégrer
ces facteurs à la mise en oeuvre des fonds
d'équité ?
La réussite d'un programme destiné aux pauvres,
en particulier, celle des fonds d'équité au Cambodge
dépend de facteurs intrinsèques au milieu d'application. Il
existe toutefois des points dont une attention particulière doit
être portée pour optimiser les avantages des fonds
d'équité tels que décrits dans la cas du cambodge.
Il faut qu'à la conception du programme des fonds
d'équité, les promoteurs s'assurent une source de financement
pérenne. Considérant la volatilité du financement
extérieur, mais aussi paradoxalement l'incertitude qui entoure le
financement local, dans les pays en développement, on peut
procéder à une affectation conjointe de ces ressources au
financement des fonds d'équité de façon à ce que
les sources peuvent se suppléer mutuellement. Ainsi, en cas
d'incertitude du financement extérieur des fonds d'équité,
on peut recourir au financement local qui peut être un impôt ou une
taxe spécialement affectée. De la même manière, dans
le cas où c'est le financement local qui fait défaut, on pourra
faire appel aux réserves de financement extérieur. Pour que le
système puisse bien fonctionner, il faut économiser l'un des
financements si l'autre est utilisé. Ce qui suppose qu'à chaque
fois, on doit chercher nécessairement à mobiliser les deux
sources de financement.
On pourra aussi associer à ces deux sources, le
transfert des plus riches vers les plus pauvres. Cette possibilité de
financement serait garantie si on fait une culture de qualité dans les
fonds d'équité de façon à attirer les riches vers
les centres de santé publics qui sont les seuls
bénéficiaires des fonds d'équité.
La qualité des soins de santé prodigués
par les centres de santé publics, bénéficiant des fonds
d'équité, peut être obtenue en mettant en concurrence ces
derniers à travers une autonomie de gestion et de décision. Le
choix d'un centre de santé par le tiers payeur, mais aussi par les
patients va donc dépendre de la diversité et de la qualité
des soins offerts par les centres de santé.
En ce qui concerne le ciblage des pauvres, il est
évident qu'une identification directe ne va toucher que les pauvres
fréquentant les centres de santé, peut-être dans le cas
d'une fréquentation tardive. En ne prenant en charge que les pauvres se
présentant aux soins, une grande partie des plus pauvres sont
ignorés. Ceux-ci n'ont peut être pas les moyens financiers pour
payer les frais de transport, ne se sont pas libérés les liens
traditionnels qui les empêchent de se faire soigner dans les centres de
santé. C'est dire qu'en se limitant à ce type d'identification
sans aucune vérification de l'état de pauvreté du patient
pris en charge, on ne pourra pas atteindre l'objectif ultime des fonds
d'équité qui est de rendre les soins de santé accessibles
aux plus pauvres. L'impératif de combiner à ce mode
d'indentification, l'identification passive pourra permettre de résoudre
cette défaillance de l'identification directe et la transformer en une
mesure d'appoint.
Pour pallier le coût élevé et le
délai long d'une identification passive, on peut pour cette
dernière choisir une unité d'identification qui peut être
l'école publique, réputée moins chère dans les pays
en développement. L'idée est de recenser de façon
ponctuelle à travers une visite inopinée dans les écoles,
les élèves qui en fin d'année n'ont pas encore payé
leur frais de scolarité. L'enquête pour identifier les pauvres
pourra être continuée ensuite aux domiciles des enfants
ciblés. Le choix de cette unité d'identification s'explique par
le fait que, de plus en plus de familles pauvres ont tendance à faire
scolariser leurs enfants au moins jusqu'au niveau primaire. Le fait que les
frais de scolarité des enfants ne soient pas payés en fin
d'année, peut révéler l'état de pauvreté
d'un ménage. On pourra ainsi gagner du temps et se passer de certains
critères non évidents de ciblage des pauvres.
Si l'unité d'identification des pauvres peut servir de
base au ciblage des pauvres il faut bien choisir cette unité et
l'utiliser de façon ponctuelle pour éviter les comportements de
passager clandestin.
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