Key words : Mutuelles de santé,
accessibilité aux services de santé, Byumba
CHAPITRE I. INTRODUCTION
I.1. Définition des
concepts utilisés dans cette étude
I.1.1.
Concepts en rapport avec les mutuelles de santé
Les mutuelles de santé sont
définies comme des «organisations à but non lucratif,
autonomes, basées sur la solidarité entre (et une
responsabilité envers) leurs membres, dont l'objectif est
d'améliorer l'accès de leurs adhérents à des soins
de santé de qualité par leur propre contribution
financière et par des mécanismes financiers qui impliquent
principalement l'assurance, mais aussi les simples prépaiements,
l'épargne et le crédit, la souscription à une tierce
partie» (1).
Une mutuelle de santé est une
association facultative des personnes, à but non lucratif, dont la base
de fonctionnement est la solidarité entre tous les membres. Au moyen de
la cotisation de ses membres principalement et sur la base de leurs
décisions, elle mène en leur faveur et en faveur de leur famille,
une action de prévoyance, d'entraide et de solidarité, dans les
domaines des risques sociaux (1).
Mutualisation du risque-maladie: le principe
selon lequel les risques individuels sont regroupés pour être
redistribués entre les adhérents de la mutuelle. Les principes
d'assurance-maladie reposent sur ce mécanisme de mutualisation du risque
(1).
Le système de pré-paiement
(SPP) est un système d'économie sociale organisé
par les structures d'offre de soins (hôpitaux ou centres de
santé), de manière à favoriser son financement tout en
fidélisant la clientèle. Le paiement est volontaire,
généralement annuel et effectué au moment où la
communauté dispose du plus de liquidités (1).
La protection sociale c'est l'ensemble des
dispositifs destinés à prémunir une population
donnée (ou une partie déterminée de cette population)
contre certains risques sociaux pouvant engendrer, soit un surcroît de
dépenses et de difficultés, soit un arrêt ou une diminution
des revenus d'activité: accident du travail, maladie, dépendance,
chômage, vieillesse, naissance d'enfants (2).
L'adhérent ou membre
ou titulaire ou assuré: est
toute personne qui adhère au système d'assurance de
risque-maladie, c'est à dire celui qui verse les cotisations, qui
s'engage à respecter les clauses du contrat et/ou les textes
régissant le fonctionnement du système d'assurance de risque
maladie (1).
Ticket modérateur: il
représente la part du coût du service couvert déduite du
montant remboursé à l'adhérent. Il est souvent
exprimé en pourcentage. On l'appelle ticket modérateur parce
qu'il permet de modérer la consommation de soins de santé
(1).
Le Ticket modérateur c'est le
paiement direct à la charge du patient devant être
effectué par une personne assurée au moment de
l'utilisation des soins de santé (3).
Au Rwanda le concept de ticket modérateur
désigne la part que l'adhérent paye lui-même avant de
recevoir les soins de santé, l'autre partie étant couverte par la
mutuelle. C'est un montant fixé préalablement entre 0,3 et 0,6 $
EU pour la plupart des mutuelles initiées au Rwanda, après
consensus entre les comités de santé des mutuelles, les
fédérations et les prestataires de
service (4).
Partage des coûts
L'un quelconque de plusieurs mécanismes selon
lesquels les coûts sont partagés par plusieurs payeurs,
tels que les usagers, les employeurs, l'État ou un assureur
(3).
Le coût reflète la valeur des
ressources utilisées ou sacrifiées pour obtenir (produire) un
certain bien ou service (5).
Période d'attente ou période
probatoire: également appelée période
d'observation ou stage d'attente, correspond au temps
pendant lequel un nouvel adhérent paye ses cotisations sans avoir droit
aux avantages de soins de la mutuelle. Cette période est
nécessaire pour éviter que certaines personnes ne s'affilient
uniquement au moment précis où elles en ont besoin et se retirent
ensuite (1).
Paquet Minimum d'Activités ce
sont les soins offerts au niveau des centres de santé :
Consultation prénatale, consultation postnatale, vaccination,
planification familiale, service nutritionnel, consultations curatives, soins
infirmiers, hospitalisation, accouchements simples, médicaments
essentiels et génériques, analyses de laboratoire, interventions
chirurgicales mineures, information, éducation et communication en
matière de santé, transport du malade à l'hôpital du
district (6).
Paquet Complémentaire
d'Activités ce sont les soins offerts dans les
hôpitaux de districts : Consultation par un médecin,
Hospitalisation en salle, Accouchements eutociques et dystociques,
Césarienne, chirurgie mineure et majeure, Le paludisme grave
référé,toutes les maladies de l'enfance de 0 à 5
ans, les imageries médicales, laboratoire etc. (6).
Capitation: c'est une méthode de
paiement consistant à payer un forfait au prestataire non pas par cas de
maladie mais par personne couverte par le système d'assurance durant une
période déterminée (1).
Paiement de base: montant
monétaire équivalent à 50% des fonds
provenant de la cotisation annuelle, versé mensuellement au compte du CS
comme avance nécessaire à la prise en charge des membres.
Paiement de qualité: paiement
équivalent à la part de 50% restante après paiement de
base, effectué par le versement au compte du CS après la prise en
charge des membres conformément au contrat entre MS (client) et FOSA
prestataire.
Risque-maladie: ce sont des dépenses
financières actuelles ou potentielles liées à la maladie,
de par son caractère imprévisibilité et
d'universalité (7).
Les petits risques concernent les cas de
maladie pris en charge au niveau des centres de santé et qui ne
nécessitent pas par ailleurs de grosses dépenses
(7).
Les gros risques concernent les cas de
maladies graves pris en charge au niveau des hôpitaux. Bien que leur
survenue soit rare, leur prise en charge se révèle trop
coûteuse (7).
| 
