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Contribution des mutuelles de santé à l'accessibilité de la population aux services de santé

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par Innocent BAYEGE
Université Nationale Rwanda/ Ecole de Santé Publique - Maitrise en Santé Publique (MPH) 2005
Dans la categorie: Biologie et Médecine
  

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Key words : Mutuelles de santé, accessibilité aux services de santé, Byumba

CHAPITRE I. INTRODUCTION

I.1. Définition des concepts utilisés dans cette étude 

I.1.1. Concepts en rapport avec les mutuelles de santé

Les mutuelles de santé sont définies comme des «organisations à but non lucratif, autonomes, basées sur la solidarité entre (et une responsabilité envers) leurs membres, dont l'objectif est d'améliorer l'accès de leurs adhérents à des soins de santé de qualité par leur propre contribution financière et par des mécanismes financiers qui impliquent principalement l'assurance, mais aussi les simples prépaiements, l'épargne et le crédit, la souscription à une tierce partie» (1).

Une mutuelle de santé est une association facultative des personnes, à but non lucratif, dont la base de fonctionnement est la solidarité entre tous les membres. Au moyen de la cotisation de ses membres principalement et sur la base de leurs décisions, elle mène en leur faveur et en faveur de leur famille, une action de prévoyance, d'entraide et de solidarité, dans les domaines des risques sociaux (1).

Mutualisation du risque-maladie: le principe selon lequel les risques individuels sont regroupés pour être redistribués entre les adhérents de la mutuelle. Les principes d'assurance-maladie reposent sur ce mécanisme de mutualisation du risque (1).

Le système de pré-paiement (SPP) est un système d'économie sociale organisé par les structures d'offre de soins (hôpitaux ou centres de santé), de manière à favoriser son financement tout en fidélisant la clientèle. Le paiement est volontaire, généralement annuel et effectué au moment où la communauté dispose du plus de liquidités (1).

La protection sociale c'est l'ensemble des dispositifs destinés à prémunir une population donnée (ou une partie déterminée de cette population) contre certains risques sociaux pouvant engendrer, soit un surcroît de dépenses et de difficultés, soit un arrêt ou une diminution des revenus d'activité: accident du travail, maladie, dépendance, chômage, vieillesse, naissance d'enfants (2).

L'adhérent ou membre ou titulaire ou assuré: est toute personne qui adhère au système d'assurance de risque-maladie, c'est à dire celui qui verse les cotisations, qui s'engage à respecter les clauses du contrat et/ou les textes régissant le fonctionnement du système d'assurance de risque maladie (1).

Ticket modérateur: il représente la part du coût du service couvert déduite du montant remboursé à l'adhérent. Il est souvent exprimé en pourcentage. On l'appelle ticket modérateur parce qu'il permet de modérer la consommation de soins de santé (1).

Le Ticket modérateur c'est le paiement direct à la charge du patient devant être effectué par une personne assurée au moment de l'utilisation des soins de santé (3).

Au Rwanda le concept de ticket modérateur désigne la part que l'adhérent paye lui-même avant de recevoir les soins de santé, l'autre partie étant couverte par la mutuelle. C'est un montant fixé préalablement entre 0,3 et 0,6 $ EU pour la plupart des mutuelles initiées au Rwanda, après consensus entre les comités de santé des mutuelles, les fédérations et les prestataires de

service (4).

Partage des coûts

L'un quelconque de plusieurs mécanismes selon lesquels les coûts sont partagés par plusieurs payeurs, tels que les usagers, les employeurs, l'État ou un assureur (3).

Le coût reflète la valeur des ressources utilisées ou sacrifiées pour obtenir (produire) un certain bien ou service (5).

Période d'attente ou période probatoire: également appelée période d'observation ou stage d'attente, correspond au temps pendant lequel un nouvel adhérent paye ses cotisations sans avoir droit aux avantages de soins de la mutuelle. Cette période est nécessaire pour éviter que certaines personnes ne s'affilient uniquement au moment précis où elles en ont besoin et se retirent

ensuite (1).

Paquet Minimum d'Activités ce sont les soins offerts au niveau des centres de santé : Consultation prénatale, consultation postnatale, vaccination, planification familiale, service nutritionnel, consultations curatives, soins infirmiers, hospitalisation, accouchements simples, médicaments essentiels et génériques, analyses de laboratoire, interventions chirurgicales mineures, information, éducation et communication en matière de santé, transport du malade à l'hôpital du district (6).

Paquet Complémentaire d'Activités ce sont les soins offerts dans les hôpitaux de districts : Consultation par un médecin, Hospitalisation en salle, Accouchements eutociques et dystociques, Césarienne, chirurgie mineure et majeure, Le paludisme grave référé,toutes les maladies de l'enfance de 0 à 5 ans, les imageries médicales, laboratoire etc. (6).

Capitation: c'est une méthode de paiement consistant à payer un forfait au prestataire non pas par cas de maladie mais par personne couverte par le système d'assurance durant une période déterminée (1).

Paiement de base: montant monétaire équivalent à 50% des fonds provenant de la cotisation annuelle, versé mensuellement au compte du CS comme avance nécessaire à la prise en charge des membres.

Paiement de qualité: paiement équivalent à la part de 50% restante après paiement de base, effectué par le versement au compte du CS après la prise en charge des membres conformément au contrat entre MS (client) et FOSA prestataire.

Risque-maladie: ce sont des dépenses financières actuelles ou potentielles liées à la maladie, de par son caractère imprévisibilité et d'universalité (7).

Les petits risques concernent les cas de maladie pris en charge au niveau des centres de santé et qui ne nécessitent pas par ailleurs de grosses dépenses (7).

Les gros risques concernent les cas de maladies graves pris en charge au niveau des hôpitaux. Bien que leur survenue soit rare, leur prise en charge se révèle trop coûteuse (7).

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