Annexe 3. Fiche de
collecte : Utilisation et coûts des services dans le Dispensaire/CS
de .....................
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08/04
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10/04
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11/04
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12/04
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01/05
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02/05
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03/05
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04/05
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05/05
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06/05
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Total
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CPC total
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membres MS
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Accouchements Total
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Accouchements MS
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% MS
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Hospitalisation Total
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Hospitalisation MS
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Références Total
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Références MS
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Recettes des malades
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Recettes des MS
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%
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Ct Medicnts Total
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Ct Medicnts MS
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T. Modérateur
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Recouvrement TM
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Annexe 4. QUESTIONNAIRE
FRANÇAIS DE L'ENQUETE MENAGE
(HOUSEHOLD SURVEY QUESTIONNAIRE)
Début de l'enquête :
date :...../...../2005 .........heures
DS de : Byumba
Secteur:..........................................Cellule :.............................
No du questionnaire
A. IDENTIFICATION
A.1. Type et nom de la formation sanitaire de la ZR:
..............
A2. Sexe du chef du ménage: M/F
A3. Age du chef du ménage:.............
A4. Profession : Cultivateur/ agent de l'Etat/ Secteur
privé/ Sans emploi
A5. Statut marital : Marié(e)/ célibataire/
séparée (divorcée)/ veuf
(ve)/mère-célibataire
A6. Niveau d'instruction: Analphabète/ Sait lire et
écrire/ Secondaire complet / Université
B. CARACTERISTIQUES SOCIO-ECONOMIQUES ET
DEMOGRAPHIQUES
B7. Nombre de personnes vivant dan le
ménage :..........
B8. Quelle est la valeur de votre revenu mensuel provenant de
vos produits et activités :
Salaire+Produits agricoles+produits
élevage+dons externes:................ ..... Frs
C. CONCERNANT L'UTILISATION ET L'ACCES AUX SERVICES DE
SANTE
C9. Combien de personnes du ménage qui seraient
tombées malades (a accouché) au cours des 12 mois
(année)
écoulées?.....................
C10. S'il y'en a le malade a-t-il fait recours aux services
d'une formation sanitaire :
1. Toujours
2. Quelquefois
3. Aucune fois
C11. Si pas toujours, pourquoi n'a-t-il pas fait recours
à la formation sanitaire ?
a. Manque d'argent
b. Recours aux guérisseurs traditionnels
(automédication)
c. N'était pas gravement malade
d. La FOSA se trouve loin : .........km de distance
e. Doute de la qualité des services
f. Autre
motif :......................................................
C12. Si le malade a fait recours à la formation
sanitaire, laquelle ?
a. CS de la zone de rayonnement (ou le plus proche)
b. CS hors zone (éloigné)
c. Hôpital de district
d. Hôpital de référence (CHUK, CHUB, HR
Faysal)
C13. Si oui, le malade a-t-il fait recours aux services dans
premières 24 heures de la maladie ? Oui/Non
C14. Avez-vous payé la totalité de la
facture/ticket modérateur demandée ? Oui/Non
C15. Etes-vous affiliée à une
assurance-maladie ?
a. Non
b. Oui, Mutuelle de santé
c. Oui, RAMA
d. Oui, FARG
e. Professionnelle(Bralirwa, BNR, SONARWA, ONG)
C16. Si non, pourquoi :
a. Je ne suis pas informée
b. Les mutuelles de santé n'ont pas encore
démarrée
c. Le coût d'abonnement est cher
d. Je n'ai pas besoin d'abonnement aux mutuelles de
santé
e. Autre
raison(lequel) :...............................................................
C17. Avez-vous une suggestion à propos de cette
enquête ?
Merci beaucoup pour avoir acceptée cet entretien, nous
vous assurons qu'il sera utile pour l'accessibilité des soins de
santé de la population.
No de l'enquêteur: E0......
Date :........./............../ 2005
Signature
Vérifiée par le superviseur : S0......
Date :..../....../2005
Signature
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