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Quelles approches de financement de la santé pour atteindre les pauvres des pays en développement? La nouvelle formule d'allocation des ressources et d'achat de services (ou RAP) et l'équité.

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par Solange CYICARANO
Université d'Auvergne -Centre d'Etudes et de Recherches sur le Développement International - Master Economie de la Santé 2006
  

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MASTER PROFESSIONNEL

ECONOMIE DE LA SANTE

DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT ET EN TRANSITION

Mémoire thématique

QUELLES APPROCHES DE FINANCEMENT DE LA SANTÉ POUR ATTEINDRE LES PAUVRES DES PAYS EN DÉVELOPPEMENT ? LA NOUVELLE FORMULE D'ALLOCATION DES RESSOURCES ET D'ACHAT DE SERVICES (OU RAP) ET L'ÉQUITÉ.

CYICARANO Solange

Année 2006 - 2007

Cerdi - Université d'Auvergne, 65 Bd F. Mitterrand, 63000 Clermont FD, France - www.cerdi.org

Page

Sommaire

Dédicace.............................................................................................. 3

Liste des abréviations.............................................................................. 4

Liste des tableaux.................................................................................. 5

Liste des figures.................................................................................... 6

Résumé............................................................................................... 7

Problématique....................................................................................... 8

Introduction......................................................................................... 9

PARTIEI : Les aspects de l'iniquité en santé....................................................... 9

CHAPITRE I : Revue de la littérature.................................................................. 9

A. Définition des concepts................................................................................... 9

B. Les différents aspects de l'iniquité en santé............................................................ 10

PARTIE II : Quelles approches du financement de la santé pro pauvres................ 15

CHAPITRE I : Analyse du problème de l'allocation des ressources et l'exclusion des pauvres des services de santé................................................................................................ 15

A. La faiblesse des dépenses publiques de santé........................................................... 15

B. La quasi absence des mécanismes assurantiels.......................................................... 16

C. Le mode d'allocation des ressources et l'équité ....................................................... 16

D. L'offre de soins et les pauvres ......................................................................... . . 18

E. L'échec des mécanismes de prise en charge des indigents............................................ 19

F. La décentralisation et les disparités régionales....................................................... 19

CHAPITRE II : Les approches d'un financement de santé pro pauvres................................... 20

A. Les composantes de la nouvelle formule d'allocation des ressources et d'acquisition des services de santé .............................................................................................................. 20

B. Le RAP et l'équité.......................................................................................... 22

C. Quelques exemples d'application de la formule RAP................................................ 26

CHAPITRE III : Discussions , perspectives, recommandations.................................... 27

A. Limites d'application de la formule RAP............................................................... 27

B. Discussions.................................................................................................. 27

C. Recommandations.......................................................................................... 28

Conclusion ................................................................................. ......... 30

Bibliographie......................................................................................... 31

Annexes................................................................................................ 33

Annexe 1 : Distribution des dépenses publiques de santé dans les groupes de revenus pauvres et riches sept pays d'Afrique Sub- Saharienne......................................................................... 33

Annexe 2 : Indicateurs des dépense publiques de santé des pays d'ASS exprimés en dollars (internationaux) de PPA.......................................................................................... 34

Annexe  3 : Allocation des ressources de santé du secteur de santé Uganda pour l'exercice budgétaire 1997/98 et 1998/99 selon la formule RAP..................................................................... 35

Dédicace

Je dédie ce travail à la mémoire de mon père disparu trop tôt.

J'espère que, du monde qui est sien maintenant, il apprécie cet humble geste comme preuve de reconnaissance de la part d'un enfant qui a toujours prié pour le salut de son âme. Puisse Dieu, le Tout puissant, l'avoir en sa Sainte Miséricorde !

Ce travail est également dédié à ma chère mère, à ma soeur, à mon frère, à mes neveux et nièces

Dans un pays meurtri, vous vous êtes dépensés pour moi sans compter.

.

Je le dédie également à toi Bruno,

En reconnaissance de ton amour et de tous les sacrifices consentis pour me permettre d'atteindre cette étape de ma vie.

Avec toute ma tendresse

Liste des abréviations

ASS Afrique Sub-Saharienne

RAP « Resource Allocation and Purchasing » (Allocation de ressources et acquisition de services)

GAVI Initiative Globale pour la vaccination

DALY Disability adjusted life years ( Année de vie corrigé de l'incapacité)

VIH/Sida Virus de l'immunodéficience humaine/Syndrome d'immunodéficience acquise

UA Union Africaine

AIB Analyse de l'Incidence du Bénéfice.

EDS Enquête Démographique et Santé

MS Mutuelles de santé

OMD Objectif du Millénaire pour le Développement

PNUD Programme des Nations Unies pour le développement

BM Banque Mondiale

REC Recouvrement des coûts

SSP Soins de Santé Primaire

PIB Produit Intérieur Brut

OMS Organisation Mondiale de la Santé

ONG Organisation Non Gouvernementale.

PED Pays en développement

PPA Parité de pouvoirs d'achat

IDH Index du Développement Humain

Liste des tableaux

Tableau 1 : Tableau représentant le lien entre les composantes de la fonction RAP et l'équité

Liste des figures

Figure 1 : Taux de couverture chez les 20% les plus aisés et les 20% les plus pauvres de la population

de 56 pays en développement ou en transition

Figure 2 : Tableau représentant le taux de mortalité des enfants moins de cinq ans dans les quintiles

Pauvres et riches de 56 pays en développement.

Figure 3 : Schéma représentant le processus RAP

RESUME

Le but de ce travail est d'analyser une des tendances actuelles en matière d'allocation des ressources et d'achat de services de santé communément appelé  RAP en vue de proposer des solutions à la problématique de l'allocation des ressources de santé et de l'équité dans les pays en développement.

Bien que les gouvernements aient fait des progrès dans le domaine de la santé marquant la ferme volonté de réduire la pauvreté dans le monde au cours des dernières décennies, plusieurs initiatives visant à améliorer l'état de santé des plus démunis se sont soldées par un échec. En l'occurrence, l'Afrique Sub-Saharienne n'est pas sur la voie de la réalisation de des objectifs du Millénaire pour le Développement, non pas parce qu'ils sont irréalisables mais du fait que les efforts fournis n'atteignent pas ceux qui sont ciblés. Bien souvent il s'est avéré dans la pratique que, les programmes de santé de base spécialement destinés aux pauvres sont plus utilise par les riches que par les pauvres auxquels ils sont destinés. Par conséquent les pauvres sont en mauvais état de santé que les riches.

Plusieurs facteurs expliquent ce problème, le coût des services de santé étant reconnu comme un des facteurs majeurs constituant la barrière d'accès aux soins de santé dans la majorité des pays en développement, ce qui étant donné le niveau de pauvreté est compréhensible. Pour les pauvres, même des frais peu élevés apparaissent comme étant exorbitants. La recherche de nouvelles sources de financement dans le contexte de l'Initiative de Bamako encourage le financement privé ou la facturation des soins aux usagers. Pour certains PED n'ayant pas encore développés les mécanismes de protection financière contre le risque maladie, le souci d'assurer la disponibilité des ressources de santé présente des effets pervers en matière d'équité dans la mesure où ceux qui sont incapable de payer sont exclus du système de soins.

La problématique ne se réduit cependant pas aux coûts des soins de santé et à la capacité financière des ménages, elle concerne aussi la politique de financement mis en oeuvre dans l'allocation des ressources mobilisées et mises en commun.

Dans ce travail, il sera question d'analyser si la nouvelle formule d'allocation de ressources RAP mis en oeuvre par les PED peut être une des approches de financement pro -pauvres  contribuant à l'équité. Il sera aussi question d'analyser les conditions de son applicabilité. Quelques pays d'Afrique Sub -Saharienne en ASS ont entrepris cette formule mais des efforts restent à fournir quant à l'augmentation du budget alloué à la de santé et au renforcement de la réglementation de l'offre privé.

L'équité de la contribution financière, un des objectifs du système de santé, est réalisable pour les gouvernements africains malgré les restrictions budgétaires grâce à la nouvelle approche RAP.

PROBLEMATIQUE

Ceux qui portent le lourd fardeau de la maladie reçoivent moins de dépenses publiques de santé, ont un accès limité aux services des grandes interventions de lutte contre la pauvreté et sont ignorés par les fournisseurs de soins. Ce sont les pauvres.

Les pays en développement et spécialement l'ASS ne pourront pas réduire sensiblement le fardeau des maladies transmissibles, la malnutrition, la prévalence du VIH/SIDA, la fécondité et les inégalités sanitaires sans améliorer l'accès aux soins de santé pour les plus pauvres. En effet, les avantages des services de santé n'atteignent pas équitablement ceux qui portent le plus lourd le fardeau de la maladie. L'Afrique, qui représente 10% de la population mondiale, supporte 25% du fardeau

global de la maladie ; 60% de personnes vivant avec le VIH/sida y vivent et le continent supporte le fardeau de la tuberculose et le paludisme le plus lourd dans le monde. (Union Africaine, 2006)

Malgré les grandes initiatives récentes en matière de santé en faveur des pays à faible revenu pour le progrès mondial telles que les Objectifs du Millénaire pour le Développement, les grandes interventions en santé ciblées spécifiquement dans la lutte contre la pauvreté en dans les pays en développement et spécialement en ASS profitent plus des riches que des pauvres auxquels ils sont destinés. En effet les enquêtes EDS récentes réalisées en Afrique Sub-Saharienne révèlent que les groupes aisés bénéficient d'un meilleur accès aux services de santé de base que les plus pauvres.

C'est le cas des programmes de santé ciblés pour la réduction de la pauvreté tels que la lutte contre la malnutrition infantile, la planification familiale, qui sont plus utilisés par les riches que par les pauvres.

Dans le cadre des stratégies nationales de réduction de la pauvreté, un grand nombre de gouvernements des pays Africains a encouragé la prestation de services de santé gratuits ou subventionnés dans le but d'améliorer l'état de santé des groupes les plus pauvres et les plus vulnérables. Cependant, dans certains pays, les dépenses publiques dans le secteur de la santé bénéficient plus des groupes de revenu riches que des groupes de revenu pauvres. C'est ce que révèlent les études d'analyse de l'incidence du bénéfice réalisées sur quelques pays d'ASS.

Les pauvres sont moins bien servis par les services de santé que les groupes plus aisés. Les pauvres habitent en général dans le milieux où les services de santé ne sont pas disponibles, sont inaccessibles ou sont de qualité médiocre. Par conséquent, les différences considérables sont enregistrées entre l'état de santé des personnes pauvres et des plus aisées. Ces différences dues aux contraintes et opportunités socio-économiques plutôt qu'au choix individuel sont injustes et pourraient être évitées.

Question de recherche : Comment canaliser les ressources de santé vers les pauvres en agissant sur les mécanismes d'allocation des ressources ?

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"I don't believe we shall ever have a good money again before we take the thing out of the hand of governments. We can't take it violently, out of the hands of governments, all we can do is by some sly roundabout way introduce something that they can't stop ..."   Friedrich Hayek (1899-1992) en 1984