Quelles approches de financement de la santé pour atteindre les pauvres des pays en développement? La nouvelle formule d'allocation des ressources et d'achat de services (ou RAP) et l'équité.

B. COMMENT LA formule RAP contribue t -elle à l'équité ?

C'est en orientant les ressources de santé vers les services répondant aux besoins des plus pauvres que la formule RAP contribue l'équité.

Le tableau ci-dessous résume en quoi les composantes de la fonction RAP contribuent à l'équité

Tableau 1 : Lien entre les composantes de la fonction RAP et l'équité

Fonction RAP	Activité	Equité
a. Etablir la formule de transfert de fonds publics b. Déterminer quels services le gouvernement achète c. Déterminer qui bénéficiera de ces services achetés d. Déterminer à qui et comment on achète les services e. déterminer le mode de paiement des prestataires	déterminer les besoins Redéfinir les priorités selon les besoins de la population  Fournir les incitations à la demande (surtout les plus démunis) Etablissement des contrats et accords des services (contractualisation) Accords public public Accords public privé Fournir les incitations aux prestataires Paiement à la performance	Résolution des disparités régionales Rural/ urbain Réduire la charge des maladies qui affectent les pauvres, Augmenter l'utilisation des services de santé par le plus pauvre Améliorer l'efficience dans la gestion des ressources Elargir l'offre Ciblage des prestataire pro- pauvres Les services de base utilisés par les pauvres sont délivrés Réduire l'exclusion des plus pauvres par les prestataires public et privés.

Etablissement de la formule de répartition des fonds

Le budget est alloué géographiquement entre les districts de santé et entre le niveau primaire, secondaire et tertiaire de la pyramide sanitaire.

Selon la formule RAP, les fonds sont réparties aux districts de santé en tenant compte des variables tels que les coûts de production des services de santé, le degré de pauvreté, l'index IDH, la part des donateurs dans chaque district et d'autres. Une telle allocation permet d'atteindre lever l'iniquité entre les districts.

Ainsi, pour tenir compte des disparités rural -urbain, les prix de production du même service seront variables selon la situation géographique. Par exemple dans les zones rurales, étant donné les conditions difficiles de déplacement, les frais alloués au transport pour le personnel seront plus élevés que ceux du personnel médical urbain. C'est ainsi que le problème de personnel médical démotivé servant les milieux défavorisés est résolu.

Ceci s'avère délicat dans le contexte des pays d'ASS dans le sens où les ressources sont limitées et que les décisions quant à la répartition soient influencées par les facteurs politiques. Souvent, les populations urbaines influent largement sur cette répartition .La répartition du budget entre l'hôpital et les SSP s'avère aussi délicat dans le contexte de la réforme de l'hôpital public.

Etablissement les priorités

Il s'agit de déterminer quel service sera subventionné ou quel service sera supprimé. Pour savoir quels services le gouvernement achète, il faut faire une analyse spécifique de type de maladies par groupe social. Ainsi, l'établissement des priorités se basera sur les indicateurs tels que le taux de mortalité standardisés et les différentes mesures de morbidité.

L'estimation des besoins se basant sur les prévisions épidémiologiques est très limitée car il est impossible de prédire les maladies. Cependant seules les variations au sein des individus peuvent être prédites avec précision en introduisant les tables de morbidité antérieures.

Les services à privilégier sont ceux ayant de fortes externalités positives comme les interventions contribuant à la lutte contre la malnutrition infantile, la mortalité infantile et maternelle due aux maladies transmissibles.

Pour faire le choix des interventions ou des services à fournir, il faut d'abord déterminer le coût du paquet de services de base qui est accessible par tous. Pour ce faire, la formule RAP ne tient pas compte seulement de l'analyse des DALYs par la formule coût efficacité. En effet, il tient aussi compte du coût de soins séparément des résultats. En effet, il existe certaines maladies affectant les pauvres qui n'ont pas un bon rapport coût -efficacité comme il a été mentionné dans le chapitre II de ce travail.

Identification des bénéficiaires prioritaires des services

Les variables suivantes sont utilisées selon la formule RAP afin d'avoir une idée des bénéficiaires des interventions :

- La taille de la population : plus la taille de la population est importante, plus les besoins en matière de santé seront importants.

- L'âge et le sexe : les plus jeunes et les plus âgés ont les besoins en matière de santé plus importants que le reste de la population.

- La part des pauvres dans la population générale. Plus le degré de la pauvreté est élevé, plus les besoins seront aussi importants.

La formule RAP procède aussi l'évaluation de la capacité de paiement du patient des individus pauvres afin d'opérer le ciblage. Une fois que le degré de pauvreté connu, les incitations sont fournies à la demande. Ceci est nécessaire étant donné que la pauvreté baisse la demande des soins parmi la population qui a de besoins de santé importants. Ces incitations peuvent être la prise en charge des frais de transport, les bons de soins que les pauvres peuvent utiliser comme des espèces pour obtenir des services médicaux. Les prestataires de services remettent ensuite ces coupons au gouvernement contre le remboursement.

Le ciblage consiste soit à instaurer la gratuité des soins pour ceux qui ne peuvent pas les payer (ciblage direct) soit à favoriser certains groupes de personnes pauvres ayant des caractéristiques particulières (ciblage spécifique). L'exonération peut se faire selon les critères de sélection comme le lieu de résidence, le sexe, l'ethnie, la maladie dont souffre l'intéressé (par exemple le VIH/SIDA) ou d'autres facteurs.

Le choix de prestataires et la procédure d'achat des services.

Selon la formule RAP, l'acheteur peut être le gouvernement, un conseil d'administration local, un groupe de malades ou une assurance privée. Son rôle est d'organiser des soins spécifiques pour une population bien définie dont les besoins sont bien connus. Ainsi il y a interposition d'une agence pour l'achat des services entre patients et prestataires. Ceci s'avère important dans le contexte où l'ignorance prédomine car l'acheteur est mieux informé et possède un pouvoir de marchandage plus élevé que le patient. En effet, les pauvres sont plus vulnérables aux problèmes de santé et à la maladie en raison de leur manque de ressources et financières, mais surtout en raison de leur connaissance limitée des questions de santé qui influent sur le recours aux services médicaux.

A travers l'achat et la contractualisation, les réformes RAP font intervenir au sein du service public le jeu les règles du marché en vue de l'améliorer la qualité des soins. Une large part des dépenses de santé est d'origine privé. Afin d'alléger les dépenses de santé par les pauvres qui achètent déjà des services auprès du secteur privé, politiques pour travailler de concert avec le secteur privé sont développés. E effet, le partenariat public privé permet d'améliorer la qualité des soins pour les plus démunis et de baisser les coûts

Cela se fait par établissement des contrats et accords des services soit avec le secteur public, soit par le privé.

L'accord public- public passe par la décentralisation : l'autorité sanitaire central qu'est le Ministère de la Santé passe les contrats de performance avec les autorités des districts sur des objectifs bien précis notamment la prise en charge des indigents.

L'accord public- privé  permet d'offrir des services de qualité aux pauvres. Dans une situation où le secteur public n'assure pas les soins les plus élémentaires, comme la vaccination, la planification familiale, les soins prénatals en faveur des pauvres des régions rurales, des contrats de gestion du système de santé de base peuvent être passés avec des prestataires tels que les ONG qui seraient rémunérées en fonction de leur performance.

Egalement des contrats de service peuvent être passés avec des prestataire du secteur privé libéral disposant d'équipements médical moderne afin d'offrir aux plus démunis des soins modernes.

Le mode de paiement des prestataires

Le mode de paiement utilisé selon la formule RAP est la capitation. En se basant sur les facteurs épidémiologiques ou sociodémographiques elle consiste à verser une somme forfaitaire aux prestataires pour chaque bénéficiaire pour une gamme de services délivré.

En outre, les incitations sont fournies aux prestataires selon leur capacité d'atteindre les plus pauvres ou selon qu'ils fournissent des soins qui affectent les plus pauvres comme la tuberculose. Ceci stimule la compétition entre prestataires et les incite plus à l'équité.

Par exemple, pour avoir une meilleure couverture pour les pauvres, le GAVI utilise une telle stratégie pour les pays ayant un faible taux de vaccination. En effet, des incitations financières sont fournis aux prestataires particulièrement dans les programmes verticaux contre les maladies transmissibles. Un montant de 20$US/ enfant supplémentaire vacciné est attribué(Paolo Belli, 2004).

Une telle stratégie est aussi utilisée par le Fond Global pour la lutte contre la paludisme, la tuberculose et le VIH Sida HIV/AIDS.

Pour les soins hospitaliers, la formule RAP, détermine combien d'hôpitaux seraient subventionnés et détermine combien d' incitations à fournir aux hôpitaux afin qu'ils puissent fournir les services abordables par les plus pauvres. Sous cet angle, les hôpitaux gérés par les prestataires non libéral comme ceux gérés par les ONGs reçoivent plus d'incitations par le fait qu'ils atteignent un grand nombre de pauvres.