Memoire Online - Les déterminants de la prise en charge médical du paludisme au Gabon: cas des enfants de moins de cinq ans

A l'issue de la formation à l'Institut de Formation et de Recherche Démographiques (IFORD), il est demandé à chaque étudiant de présenter un travail de recherche qu'il doit soutenir publiquement. Ce travail, dénommé mémoire, porte en général sur les problèmes de populations et constitue une première expérience dans la recherche démographique pour chaque étudiant. Pour ce qui nous concerne, notre thème de recherche porte sur "les déterminants de la prise en charge médicale du paludisme au Gabon : cas des enfants de moins de cinq ans".

Les propos contenus dans ce document n'engagent que son auteur. Ils ne reflètent nullement les opinions de l'Institut de Formation et de Recherche Démographique (IFORD).

La lutte contre le paludisme n'a jamais mobilisé autant d'institutions publiques et privées, autant de ressources financières et humaines que ces vingt dernières années aussi bien en Afrique que dans le reste du Monde. Toutes ces mobilisations visent à apporter une réponse adéquate aux résistances opposées aux antipaludiques par le plasmodium (parasite) d'une part et pour faire face d'autre part à l'inefficacité des insecticides destinés à éradiquer le vecteur du paludisme. Ces deux sources de paludisme sont responsables de plus d'un million de morts d'enfants de moins de cinq ans et laissent des innombrables séquelles a ceux qui en guérissent.

Aussi, au regard des résultats obtenus, la nécessité d'une mobilisation interdisciplinaire pour combattre cette endémie s'impose. En effet, en dépit de l'endémicité de certaines régions d'Afrique comme le Gabon, les conséquences du paludisme chez les jeunes enfants peuvent être contrôlées par l'adoption des comportements et des démarches appropriés en matière de soin par les parents de ces derniers.

Ce travail a donc pour objectif général d'aider les acteurs de la santé tant publics que privés de disposer des indicateurs relevant des comportements des parents sur lesquels ils devraient agir afin que les recommandations en matière de prise en charge médicale des enfants soient mieux suivies et appliquer en attendant un probable vaccin contre le paludisme.

En particulier,
Ma mère KAMBO Fatou et mon père Feu Hassan GARBA
Vous mes ancêtres, mes frères et soeurs,
pour la foi que vous avez toujours
placée en moi et les encouragements à aller sans cesse de l'avant.

Au terme de ce travail de recherche, nous ne pouvons manquer d'exprimer notre reconnaissance à l'endroit de tous ceux qui, de prêt ou de loin, ont contribué à sa réussite et à celle de notre formation de démographe.

Tout premièrement, nous remercions ALLAH tout puissant de nous avoir permis d'accomplir cette tâche, malgré toutes les difficultés rencontrées pendant notre formation.

Nous exprimons ensuite notre gratitude à l'endroit de nos encadreurs. D'abord notre Directeur Dr. BENINGUISSE Gervais qui n'a ménagé ni son temps, ni ses conseils pour nous permettre de mener à bien ce travail et nous a sans cesse encouragé à rechercher l'excellence et la rigueur scientifique. Ensuite notre lecteur Mr MUDUBU qui malgré son éloignement, nous a donné un peu de son temps pour lire notre travail ; cela nous a également été d'un grand secours.

Nos remerciements vont également à l'endroit de tous nos enseignants, plus particulièrement le Pr. EVINA AKAM, Mr Jean WAKAM et Mr Emmanuel NGWE qui, durant notre formation ont eu pour soucis, au delà de la formation académique qu'ils nous ont dispensée, de nous amener à prendre conscience du précieux rôle que doit jouer le démographe que nous sommes dans le processus du développement de l'Afrique. Nous leur disons merci et les assurons de faire bon usage de leurs conseils tout au long de notre carrière de démographe.

Ces remerciements s'étendent à la Direction et au personnel administratif de l'IFORD, notamment Ces remerciements s'étendent à la Direction et au personnel administratif de l'IFORD, notamment à la Directrice exécutive, Pr. Elisabeth ANNAN YAO , au Directeur Administratif et Financier,

A la Direction Générale de la Statistique et des études économiques (DGSEE) du Gabon qui, en dépit des difficultés que nous avons rencontrées, nous a quand même permis de suivre cette formation. Merci également à MACRO International grâce à qui il nous a été possible de rentrer en possession de la base de données utilisée dans cette étude.

A tous nos collègues et amis de la 28^ème promotion de l'IFORD que nous avons eu l'honneur de représenter, notamment Abdoul YAYA DIA, SOUMANA issifou, Sani ELHADJI à nos aînés des 26^ème et 27^ème promotions et nos cadets de la 29^ème promotion que nous avons côtoyés une année durant. Merci pour l'esprit d'entraide et de convivialité que nous avons su sauvegarder pendant ces deux années, en dépit des difficultés.

A mes frères gabonais des 27^ème, 28^ème et 29^ème promotions de l'IFORD, plus particulièrement Rodrigue NGUEMA, Hélonan MINKO MI ETOUA, Patrick ENGONE, Arnaud ENGOZOGO ENGOZOGO, Thomas BIVEGUE, Arnaud MBOUMBA, Philias MBA OYONO et Philippe NKOMA pour leur soutien pendant ces moments de galères que nous avons traversés ensemble.

Enfin, nos remerciements à toute la communauté gabonaise présente à Yaoundé, pour avoir contribué à rendre notre séjour agréable.

I-1-3 : aperçu de la littérature sur la prise en charge médicale du paludisme en Afrique 10

II-2-2-1 : évaluation de la qualité des données sur l'âge de l'enquêtée 42

II-2-2-2 taux de non réponse relative à la présence de fièvre chez les enfants de moins de cinq ans

III-2-2-3 la prévalence du paludisme selon l'appartenance ethnique de la mère 53

II-3-2 : le différentiel de la prise en charge médicale des enfants impaludés 56

C) le type de ménage 60 D) la présence du mari dans le ménage 60 Chapitre IV : Déterminants de la prise en charge médicale du paludisme chez l'enfant de
moins de cinq ans	62
IV-1 : l'effet des facteurs socio culturels		62
IV-1-1 : l'appartenance religieuse		62
IV-1-2 : l'ethnie		62
IV-1-3 le milieu de socialisation		63
IV-1-4 le niveau d'instruction		63
IV-2 : l'effet des facteurs socio démographiques		63
IV-2-1 : l'expérience de la mère		64
IV-2-2 la taille du ménage		64
IV-2-3 : le type de ménage		64
IV-2-4 : la présence du mari dans le ménage		64
IV-3 l'effet des facteurs socio économiques		65
IV-3-1 l'activité du partenaire		65
IV-3-2 : le pouvoir financier de la mère		65
IV-4 : l'effet des facteurs contextuels		65
IV-4-1 le milieu de résidence		66
IV-4-2 : la région de résidence		66
IV-4-1 : l'accessibilité géographique		67
IV-5 : Synthèse et discussion des résultats		69
Conclusion générale	72
Bibliographie:		75
ANNEXE
		viii

Tableau 1-1 : Illustration des attitudes thérapeutiques adoptées par les parents d'enfants fébriles à

Tableau 2-4 : nombre de cas déclarés et taux de mortalité infantile dus au paludisme 36

Tableau 2-5 : récapitulatif du taux d'echec de combinaison thérapeutique antipaludique au Gabon

Tableau 2-7 : Répartition des effectifs des femmes enquêtées par groupes d'âges 43

Tableau 2-8 : Taux de non réponses selon quelques caractéristiques maternelles 44

Tableau 3-1 : Répartition des enfants de moins de cinq ans selon leur état morbide au cours des

Tableau 3-5: Prévalence du paludisme selon le niveau d'éducation de la mère 53

Tableau 3-8 : Répartition de la prise en charge médicale du paludisme chez l'enfant selon certaines

Tableau 4-1 : Effets nets des variables indépendantes sur la prise en charge médicale 67

Carte 2-1 : le taux d'échec de combinaison thérapeutique au Gabon, 2001-2002 37

Graphique 2-1 : l'évolution des effectifs des mères des enfants de moins de cinq selon l'age 42

Graphique 2-2 : Répartition des effectifs des femmes enquêtées par groupe d'ages quinquennaux 44 Graphique 3.1 répartition des effectifs des enfants de moins de cinq ans ayant souffert de fièvre dans les deux semaines qui ont précédé l'enquête 50

ACT : Combinaison Thérapeutique à base d' Artésiminine BM : Banque Mondiale

EDSGI : Enquête Démographique et de Santé du Gabon, 2000 EGEP : Enquête Gabonaise sur l'Evaluation et le suivi de la Pauvreté UNFPA : Fond des Nations Unies pour la Population

OCEAC : Organisation de Coordination pour la lutte contre le Endémies en Afrique Centrale OMS : Organisation Mondiale pour la Santé

PNLP : Programme National pour la Lutte contre le Paludisme PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement

RACTAP : Réseau d'Afrique Centrale pour le Traitement Anti Paludique RBM: Faire Reculer le Paludisme

RGPH93 : Recensement Général de la population et de l'Habitation du Gabon, 1993

Introduction générale

Le Paludisme est une maladie connue depuis longtemps des civilisations égyptienne, chinoise, chaldéenne et Hindoue. Hippocrate décrivait déjà les différents types de fièvre palustre au premier livre de ses Epidémies (PAGES, 1966). En Afrique, le paludisme est une composante de l'environnement depuis l'émergence de l'homme (BRUCE-CHIVATT, 1965).

Cette maladie parasitaire potentiellement mortelle est transmise par le moustique appelé « anophèle » qui affecte 40% de la population mondiale soit près de 3,2 milliards de personnes infectées pour 1 à 3 millions de décès par an ; plus de 75% de ces victimes infectées sont des enfants africains de moins de cinq ans (SNOW et al, 1999). Particulièrement, les enfants africains au Sud du Sahara sont les plus infectés avec 3000 décès par jour soit un (1) décès par seconde (RBM, 2006). Sur le plan clinique, on distingue le paludisme simple ou accès palustre qui peut être causé par les quatre espèces de plasmodium. Le retard dans le traitement ou le diagnostic du paludisme simple peut conduire au paludisme grave lequel peut être mortel ou laisser de séquelles graves, notamment chez les enfants de moins de cinq ans (SAGBO et al, 2008). En effet, le paludisme grave ou cérébral chez ces enfants non immuns a pour conséquence l'insuffisance pondérale à la naissance, l'anémie, l'épilepsie et les difficultés d'apprentissage en cas de survie de ces enfants (RBM, 2001). En outre, les infections paludéennes répétées rendent les jeunes enfants plus sensibles aux autres maladies courantes de l'enfance telles que la diarrhée et les infections respiratoires, favorisant indirectement la mortalité (Rapport sur le paludisme, 2003).

Géographiquement, l'infection à paludisme varie d'une région à une autre sur le continent. Dans les zones de forte endémie pendant la période où la transmission atteint son paroxysme, près de 70% d'enfants d'un an ont le paludisme dans leur sang faisant ainsi 1,6 à 5,4 accès palustre chaque année (RBM, 2001). Avec six à neuf mois de pluviométrie, l'Afrique tropicale notamment le Gabon se caractérise par une forte prévalence du paludisme essentiellement à plasmodium falciparum presque toute l'année. Selon la première Enquête Démographique et de Santé (EDSGI de 2000), à la question de savoir les principales maladies de leurs enfants de moins de cinq ans, le paludisme apparaît en premier dans 90% des réponses des mères. La prévalence moyenne annuelle de l'infection plasmodiale chez les enfants fébriles âgées de 0 à 10 ans sur l'ensemble du territoire gabonais varie de 31 à 71% et les formes graves surviennent chez 45% des enfants fébriles hospitalisés. Au centre Hospitalier de Libreville (CHL), les anémies nécessitant une transfusion représente 70% des formes graves de paludisme, le paludisme est aussi responsable de 39% des cas

de fièvre reçus en hospitalisation et le taux de létalité était de 9% entre 2000 et 2002. Le paludisme demeure donc au Gabon un problème de santé publique (ANTIMI, 2006).

Des solutions et des stratégies en vue d'éradiquer cette épidémie en Afrique sont envisagées depuis l'époque coloniale notamment la première conférence panafricaine du paludisme de Kampala (1950) et la 8^ème conférence mondiale de la santé de Mexico (1955) qui suggéraient déjà l'éradication du paludisme dans certaines régions de l'Afrique. Face à la persistance de la prévalence du paludisme, des nouvelles conférences furent organisées pour redynamiser la lutte. Notamment, la conférence de Alma Ata en 1978 qui défendait l'idée de développement de soins de santé primaire (SSP) dans les pays sous développés avait aussi penché sur les questions liées au paludisme (MOSLEY, 1985). La réunion des ministres de la Santé à Amsterdam en 1992 fut de la lutte antipaludique une priorité sanitaire mondiale. Dans le même élan international, une grande initiative fut mise en place en 1998, en vue de créer le Partenariat Faire Reculer le Paludisme (RBM) pour contrôler et diminuer de moitié le fardeau mondial du paludisme d'ici 2010 ; et cela grâce à la conjonction des efforts du Fond des Nations Unies pour l'Enfance (U.N.I.C.E.F), de l'Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S), du Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD) et de la Banque Mondiale (BM). Le but assigné à cette initiative est repris par la déclaration du millénaire en son objectif six (6) qui préconise la maîtrise et l'éradication du paludisme d'ici 2015 comme des grands objectifs prioritaires en matière de santé publique pour les gouvernements des pays concernés.

Enfin, les chefs d'Etat africains se sont planchés en 2000 au sommet d'Abuja sur les moyens pour atteindre l'objectif du Partenariat Faire Reculer le Paludisme (RBM).Pour y parvenir, ils ont fixé des objectifs intérimaires afin d'évaluer les progrès réalisés au cours des différentes conférences panafricaines réservées aux spécialistes multidisciplinaires du paludisme.

Pays frappé de plein fouet par le paludisme, le Gabon a participé activement à toutes ces rencontres en tant que membre ; d'autant plus que les autorités gabonaises avait mis en place dès 1996 le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) en vue de coordonner les actions de lutte contre le paludisme en partenariat avec les organismes régionaux tels que le RACTAP et les autres organismes internationaux intervenant sur la problématique du paludisme. C'est à ce titre, que le Gabon est engagé depuis le 27 juin 2007 dans le projet du Round 5 avec l'appui du PNUD et qu'il a soumis sa composante paludisme au Fond Mondial en Avril 2004.

Parmi les actions palpables issues de ces décisions politiques, la promotion des moustiquaires
imprégnées à efficacité durable en prophylaxie et l'utilisation de combinaison thérapeutique à base
d'artémisinine (ACT) en chimiothérapie constituent actuellement les deux principaux axes de lutte

contre le paludisme selon les recommandations de l'OMS. Ces nouvelles options de lutte viennent pallier les limites du dichloro-diphényk-trichlorétane (D.D.T) dont l'association avec les antipaludéens de synthèse a fortement amélioré , en son temps, la lutte contre le paludisme (PAGES, 1966) ; et pour surmonter la chimiorésistance du plasmodium ou les échecs thérapeutiques mais aussi pour maîtriser le problème lié aux mutations génétiques observées chez les moustiques vecteurs du parasite. Au Gabon, le taux d'échec thérapeutique à la chloroquine est supérieur à 50% ; il a été d procédé donc au remplacement de la chloroquine par les ACTs dans le traitement de première intention de paludisme simple (ANTIMI, 2006).

Malgré, ces initiatives dans la lutte contre le paludisme, leurs impacts restent limités notamment au Gabon. En effet, selon le Directeur du PNLP du Gabon si 62% des ménages ont une moustiquaire, moins de 2% des enfants de moins de cinq ans dorment sous une moustiquaire imprégnée d'insecticide à longue durée d'action (ANTIMI, 2006). De même, la thérapie par les ACT reste assez faible dans la population. Des obstacles de plusieurs ordres sur le terrain comme ailleurs en Afrique, expliqueraient cette situation notamment : le manque de volonté politique et de ressources financières et humaines, le manque de formation du personnel médical, la faible reconnaissance des bénéfices des ACT pour les communautés, la pénurie des ACT d'une qualité garantie, le fait que les travailleurs de la santé n'aient pas accès à des tests de diagnostics rapide enfin, le faible accès aux soins en général (MSF, 2006). Ce même constat avait déjà été fait par l'OMS qui affirmait en 1990 que : « le choix d'un médicament et son utilisation dépend des facteurs multiples : la formation et les habitudes professionnelles en soins de santé, des facteurs socio culturels, économiques et médicaux légaux d'exercice de la profession et de la démographie médicale ; le bon usage des médicaments selon les experts est de le prescrire au bon malade et de prescrire le bon médicament, à la bonne dose et pendant une durée déterminée ». Le problème de paludisme apparaît donc non seulement comme une préoccupation biomédicale ; mais aussi comme un phénomène lié aux comportements individuels et sociaux.

Cette prise de conscience de la nature multiforme des facteurs limitants les efforts de lutte contre le paludisme a amené la Quatrième Conférence Panafricaine de la MIM sur le paludisme à reconnaître que les contributions de chercheurs scientifiques du monde entier ont été cruciales à la compréhension des dimensions socio culturelles du fardeau du paludisme afin de développer des interventions efficaces et à l'amélioration de la compréhension de la manière dont on peut assurer l'accès à ces interventions (RBM, 2005). A cet effet, plusieurs études pluridisciplinaires sur le paludisme sont observées et encouragées depuis quelques années. Une de ces études menées au Kenya avait conclu, par exemple, que la survie de l'enfant en Afrique tropicale est essentiellement

déterminée par les ressources sociales et économiques de la famille de l'enfant (MOSLEY, 1985). D'autres approches abordent dans le même sens telles que celles d'ANDERSON et NEWMAN (1972) et celui de GROSS (1972) et PHILIPS (1990) mettent l'accent sur les facteurs prédisposant, les facteurs facilitant, l'état de santé, la disponibilité et l'accessibilité des services de santé.

Ces différentes approches mettent ainsi en évidence la problématique de l'offre et de la demande des services de santé lesquelles permettent de comprendre le comportement des parents sur le mode de prise en charge médicale des enfants souffrant du paludisme. En effet, des comportements médicaux déplorables de la part des parents tels que le non respect de posologie, le recours aux formations de santé après des jours et les décès à domicile non déclarés sont constatés dans les pays africains impaludés. A ce propos le Directeur du PNLP au Gabon confirme que les statistiques sur l'état du paludisme ne représentent que la partie visible de l'iceberg, car elles proviennent des structures sanitaires publiques ; les décès survenus à domicile ne sont pas notifiés et le taux de complétude des rapports ne dépasse pas les 10% des cas réels sur l'ensemble du territoire national (ANTIMI, 2006) ; alors même que l'OMS recommande qu'en présence de tout syndrôme fébrile chez un enfant de moins de cinq ans, dans les régions sub-sahariennes où le paludisme est endémique d'administrer un antipaludique approprié en première intention et de recourir le plus tôt possible à une formation sanitaire (TALANI et al, 1995).

Aussi, face à de telles difficultés liées essentiellement aux attitudes des parents, sommes nous posé la question de savoir : quels sont les déterminants de la prise en charge médicale du paludisme chez les enfants de moins de cinq ans au Gabon ?

Autrement dit, l'intérêt de ce travail est de voir comment les facteurs socio économiques, socio démographiques et socio culturels déterminent les comportements de la mère en matière de prise en charge médicale de l'enfant de moins de cinq ans en cas de paludisme.

A cet effet, BÖETE (2006) avançait que la recrudescence du paludisme peut s'expliquer par des facteurs biologiques, socio économiques et politiques, qui peuvent donc conditionner l'attitude des mères.

L'objectif général de cette étude est donc de contribuer à l'amélioration des connaissances sur les déterminants de la prise en charge médicale du paludisme chez les enfants de moins de cinq ans au GABON. Plus spécifiquement, cette étude vise à :

- évaluer la prévalence du paludisme au sein de la population des enfants de moins de cinq ans selon quelques caractéristiques liées à la mère de l'enfant et à son environnement.

- estimer l'importance et le niveau de prise en charge médicale c'est-à-dire le recours aux formations sanitaires et l'usage des antipaludiques appropriés en rapport avec les caractéristiques et l'environnement de la mère.

- ressortir les déterminants socioéconomiques, socioculturels, sociodémographiques et environnementaux de la prise en charge médicale efficace du paludisme infanto juvénile. Notre travail va se dérouler en quatre chapitres à savoir :

> chapitre III : Prévalence et prise en charge médicale du paludisme chez les enfants : niveaux et différentiels

> chapitre IV : Déterminants de la prise en charge médicale du paludisme chez les enfants de moins de cinq ans.