Couverture du risque maladie des fonctionnaires et militaires dans les pays des grands lacs (R.D.Congo, Rwanda et Burundi)

UNIVERSITE CATHOLIQUE DE BUKAVU

B.P. 287/BUKAVU

FACULTE DE DROIT

Couverture du risque maladie des

fonctionnaires et militaires dans la région de
Grands Lacs (Rwanda, Burundi et R.D.Congo)

Par Célestin IBRAHIMU SALUMU Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du Diplôme de licencié en Droit

Option Droit Public et international

Rapporteur : Mme l'ass. Nathalie

VUMILIA

Directeur : Prof. Dr. Jean Claude
MUBALAMA

Année Académique 2006 - 2007

INTRODUCTION

I. PROBLEMATIQUE

Depuis un certain temps, la région de Grands Lacs est confrontée à des multiples problèmes liés à la crise politico-économique qui n'a fait que dégrader les structures sociales.

Pendant la période coloniale, les soins de santé étaient dispensés gratuitement par les Etats colonisés¹. Les ressources disponibles ont été investies dans les hôpitaux et les centres de santé des zones urbaines. Officiellement ces structures offraient gratuitement des soins de santé. C'était la période de la « santé pour tous », où l'Etat prenait en charge l'entièreté des prestations.² La logique était de subvenir aux besoins de santé de la population dont les capacités financières étaient faibles. Malheureusement le secteur de la santé était tributaire de l'aide extérieure et la crise économique mondiale des années 1970 relayée par la crise des dettes des pays africains, a conduit les Etats à adopter des restrictions budgétaires dans le cadre des plans d'ajustement structurel imposés par les instances financières mondiales, le FMI et la Banque mondiale. Cette dégradation des dépenses publiques a eu comme conséquence la remise en cause des systèmes étatiques de financement de soins de santé, entraînant ainsi la suppression des soins gratuits³, ce qui amène la grande majorité des populations de la région de Grands Lacs, privées de soins de santé.

Cependant, le régime général de sécurité sociale établi dans tous les pays de la région de Grands Lacs assure la couverture de risque maladie professionnelle pour les personnels salariés et assimilés. De même pour les régimes spéciaux de sécurité sociale, à l'occurrence le Statut de la fonction publique couvrant ainsi le risque maladie des fonctionnaires publics et les militaires prise en charge par le trésor public. L'équilibre financier de régime de sécurité sociale n'est maintenu que par une hausse des prestations qui a atteint un butoir psychologique et économique et une baisse de prestations de base, or celle-ci se traduit par une augmentation de la part des soins de santé non collectivisée mais pris en charge par les budgets des ménages. Les coûts de dépenses de santé augmentent plus vite que le PIB avec un essor

¹ Gotz HUBER et alii, Mutuelles de santé : cinq années d'expérience en Afrique de l'Ouest, Allemagne, GTZ, 2003, p3.

² Pascal NDIAYE, Développement des mutuelles de santé en Afrique : une analyse comparative des approches et de leurs impacts, RESARCH MATTERS, Document de travail, juin 2006, p.1.

³ BIT, « Mutuelle de santé en Afrique : caractéristiques et mise en place », Genève, Programme Stratégies et Techniques contre l'Exclusion sociale et la Pauvreté (STEP), Département de la Sécurité sociale, 2000.p

des techniques médicales coûteuses, la demande au vu du bien être et le vieillissement de la population. D'où les problèmes financiers, l'accès aux services de soins de santé de qualité ainsi que les déséquilibres à la fois structurel (démographie) et conjoncturel (situation économique) qui affectent la sécurité sociale, restent une question de taille. Les gouvernements se doivent donc de trouver d'autres stratégies qui amélioreraient l'accès de la population au service de soins de santé de base qui maintiennent à l'ordre du jour l'étude des modalités complémentaires de prévoyance notamment pour le risque maladie des fonctionnaires publics et les militaires de la région de Grands Lacs. C'est ainsi que les Etats Rwandais et le Burundais, face à cette remise en cause de la légitimité et de l'efficacité dans le secteur sanitaire dès les années 1970 et 1980 ont traduit leurs interventions par la mise en place de stratégies qui améliorent l'accès de la population au service de soins de santé de base⁴. C'est ainsi le gouvernement du Burundi a créé la Mutuelle de la Fonction Publique (MFP) chargée de gérer le régime d'assurance maladie des agents publics et assimilés. Plus tard, (en 2001 et 2005), le gouvernement du Rwanda, par le biais de son ministère de la santé, en application de l'initiative de Bamako, qui avait pour objet de restaurer la confiance des usagers dans les services de soin de santé et d'assurer un meilleur accès aux services des soins de santé primaire, a mis en place la Rwandaise Assurance Maladie (RAMA) et le Military Medical Assurance (MMI). Actuellement la couverture du risque maladie considérée comme un besoin d'intérêt général inhérent aux fonctions de l'administration et à la fourniture des prestations aux publics, tombe dans la catégorie de service public, dont l'implication des Etats dans sa gestion est non négligeable. En R.D. Congo, il n'en reste pas moins vrai que le souci soit le même comme qu'au Rwanda et au Burundi, pour le gouvernement, la santé des agents de l'Etat et des militaires demeure préoccupante, car il s'est engagé à assurer à ces derniers et à leurs familles une existence conforme à la dignité humaine, complétée par tous les moyens de protection sociale.⁵

De ce qui précède, quelques questions méritent d'être posées à savoir :

? Quelle est la portée de la couverture du risque maladie par les systèmes de protection sociale existant dans les pays de la région de Grands Lacs?

⁴ F.KESSLER et alli, Droit de la protection sociale, Paris, Montchrestien, 2003, p25.

⁵ Article 36 de la Constitution de la République Démocratique du Congo, 16 mars 2006.

· Est-il possible d'envisager la création d'une mutuelle de la Fonction Publique qui assurerait facultativement la couverture de risque maladie autre que professionnelle pour les personnels salariés et assimilés ainsi que obligatoirement pour les fonctionnaires et militaires en R.D.Congo?

Telles sont les questions essentielles auxquelles notre étude se propose de répondre.

II. HYPOTHESES

La Rwandaise Assurance Maladie et le Military Medical Assurance, en tant qu'établissements publics gèrent le régime d'assurance maladie naturelle due à l'accident, à la grossesse ou leurs suites pour les travailleurs tant du secteur public que privé basé sur la solidarité de ses affiliés ainsi que des militaires. Ils perçoivent les cotisations des affiliés, assurent les prestations des soins médicaux aux affiliés ainsi qu'à leurs ayants droits, payent les prestations des soins médicaux des assurés et enfin ils signent toute convention utile et font tout ce qui est nécessaire à l'accomplissement de leur objet. Les maladies professionnelles et les accidents du travail échappent au champ d'application de ces établissements en ce sens qu'ils font l'objet de la Caisse sociale du Rwanda. De même que les soins médicaux à l'étranger, les prothèses dentaires et les orthèses ne sont pas offerts par la RAMA mais la MMI en assure certains comme les prothèses y compris celles dentaires et orthèses.

Au Burundi, la Mutuelle de la Fonction Publique, établissement public à caractère administratif placé sous la tutelle du nouveau Ministère de la Fonction Publique, du Travail et de la Sécurité sociale, à l'instar du Rwanda pour les maladies autres que professionnelles, prend en charge les soins de santé c'est-à-dire les actes et dispositifs médicaux en ambulatoire (ticket modérateur 20% du coût), hospitalisation (ticket modérateur 20 % du coût), médicament (ticket modérateur 10 à 20 % pour les génériques et 30% pour les spécialités) des agents de la fonction publique, des militaires, des personnels des institutions publiques, des entreprises parapubliques et projets, étudiants de l'enseignement supérieur et universitaire public, pensionnés et rentiers de l'I.N.S.S. ainsi que les personnels des organisations d'intérêt public. Les soins à l'étranger sont exclus du régime de l'assurance maladie. Telle est la portée de la couverture du risque maladie par les systèmes de protection sociale existant au Rwanda et au Burundi.

La République Démocratique du Congo comprend un régime général et des régimes spéciaux de sécurité sociale. Le régime général de Sécurité sociale congolaise géré par l'Institut National de la Sécurité Sociale (I.N.S.S) présente des limites dans le domaine de la santé pour les risques professionnels, en ce sens qu'il ne couvre que les maladies professionnelles⁶, laissant de côté les maladies naturelles dites aux aléas et aux impératifs de la vie sociale. Les dispensaires créés auprès de chaque Direction provinciale dans le cadre d'Action Sanitaire et Sociale pour assurer une couverture plus large en matière de soins de santé en vue de prévenir les accidents en général et ceux de travail en particulier, de lutter contre les fléaux sociaux pour les assurés sociaux et leurs ayant droits, n'ont toujours pas été opérationnels. Il n'y a que les institutions de prévoyance qui peuvent être créées au sein d'une ou de plusieurs entreprises au profit des travailleurs salariés, avec l'autorisation du ministère du travail et des prévoyances sociales.⁷ De même pour les régimes spéciaux, à l'occurrence le Statut de la fonction publique et ce de Magistrats, les soins de santé ne sont accordés qu'en terme des avantages sociaux pour les fonctionnaires, agents de l'Etat et les Magistrats. La gamme des prestations qui sont à charge du trésor public est limitative en omettant par exemple, les lunettes ophtalmologiques, prothèses dentaires etc.⁸ Il y là l'émergence des nouveaux besoins insatisfaits nécessitant une intervention publique pour une solution adaptée. Cette intervention de l'Etat ne manque pas des justifications au premier rang lesquelles figure la mise en oeuvre d'une solidarité nationale à la recherche d'efficacité de solution mise en place. Ainsi les nouveaux risques ont pour point commun de menacer à des degrés différents, la cohésion sociale. Or seules l'intervention au niveau étatique pour l'essentiel, relayée plus généralement au niveau national ou plus particulièrement au niveau des collectivités locales, est de nature à fournir un cadre adapté pour y répondre et à pouvoir repartir les ressources à grande échelle en conservant une certaine proximité avec les intéressés. Il apparaît difficile de se dépasser de toute intervention publique pour faire face aux nouveaux risques sociaux. C'est pourquoi, la couverture du risque maladie naturelle des fonctionnaires publics et des militaires en République Démocratique du Congo en tant que nouveau risque social doit reconnaître une place aussi large aux mécanismes de protection sociale notamment la mutuelle de la fonction publique, que ceux laissés dans le cadre du risque déjà couvert par

⁶ Convention 121 de l'Organisation Internationale du Travail concernant les prestations en cas d'accidents du travail et maladies professionnelle, article 39, Genève, du 18 juillet 1964.

⁷ Article 87 de la loi n° du 2002 portant code de travail

⁸ Article 42 loi N° 81-003 du 17 juillet 1981 portant statut du personnel de carrière des services publics de l'Etat. et l'article 21 du statut de Magistrats.

l'Institut Nationale de Sécurité Sociale et du statut de la fonction publique. La question serait donc sans importance si nous vivons dans un Congo où la santé étant garantie aux agents de l'Etat et aux militaires de manière efficace et efficiente.

III. INTERET DU SUJET

Notre sujet revêt un intérêt non négligeable du point de vue scientifique, pédagogique et social :

Du point de vue scientifique, cette étude nous permettra de formuler les propositions sur la législation congolaise qui demeure lacunaire en matière de couverture du risque maladie des fonctionnaires et des militaires.

Cette réflexion constituera pour nous un acquis sur le plan pédagogique en ce sens qu'elle nous aidera à approfondir les notions déjà vues dans les cours de Droit des obligations,de Droit des sociétés, de Droit du travail et de la Sécurité sociale, de Droit des assurances...

Du point de vue social, la présente étude précisera le rôle que joue ou que devait jouer l'Etat dans la prévention et la couverture du risque maladie des fonctionnaires et des militaires dans la région de Grands Lacs, ainsi que pour les bénéficiaires de voir leurs besoins satisfaits.

IV. METHODOLOGIE

Pour la réalisation de ce travail, nous allons faire usage des méthodes exégétique, statistique et comparative. Elles seront complétées par la technique documentaire.

La méthode exégétique nous permettra d'interpréter les textes des lois qui régissent les mutuelles de la fonction publique rwandaise et burundaise

La méthode statistique nous donnera l'occasion de connaître les effectifs des fonctionnaires et des militaires qui bénéficient des prestations de la Rwandaise Assurance Maladie (RAMA), de Military Medical assurance au Rwanda (MMI) et celle de la Fonction Publique du Burundi (MFP).

quant à leur nature juridique, organisation et fonctionnement ainsi qu'aux droits et obligations des membres.

La technique documentaire nous aidera à faire la collecte des données relatives à la couverture du risque maladie des fonctionnaires et militaires du Rwanda et du Burundi dans les ouvrages, revues et autres documents y relatifs.

V. DELIMITATION DU SUJET

Notre sujet de recherche mérite une délimitation tant sur le plan spatial que sur le plan temporel.

Plusieurs techniques de prise en charge du risque maladie sont mises en place par les initiatives tant privées que publiques se trouvant dans la région de Grands Lacs, spécialement au Rwanda et au Burundi. Seule la seconde catégorie des techniques de prise en charge du risque maladie intéresse notre travail.

Sur le plan temporel la période allant des années 1980 jusqu'à nos jours sera prise en compte dans l'analyse de ce présent travail, date à laquelle la loi créant la première mutuelle de santé au profit des agents de l'Etat et de militaires dans la région de Grands Lacs, spécialement au Burundi, a vu le jour.

VI. PLAN SOMMAIRE

Notre travail est subdivisé en deux chapitres :

Le premier chapitre traitera de la question sur la couverture du risque maladie des fonctionnaires et militaires par les systèmes mutualistes d'assurance dans la région de Grands Lacs, dans laquelle nous parlerons de la Rwandaise Assurance Maladie et le Military Medical Assurance du Rwanda et la Mutuelle de la fonction Publique du Burundi.

Le second chapitre relatif à la mise en place d'une mutuelle de la fonction publique en République démocratique du Congo. Mais avant d'y arriver, nous allons d'abord étayer les limites du système congolais de sécurité sociale, dans la couverture du risque maladie et ensuite, la mise en place proprement dite de la mutuelle de la Fonction Publique.

CHAP. I : LA COUVERTURE DU RISQUE MALADIE DES FONCTIONNAIRES ET MILITAIRES PAR LES SYSTEMES MUTUALISTES D'ASSURANCE DANS LA REGION DES GRANDS LACS.

L'importance des activités d'assurance dans la vie économique et sociale d'un système mutualiste justifie l'intervention des pouvoirs publics dans le secteur de la santé, en ce sens que la fonction de l'assurance est d'indemniser ou de reconstituer un patrimoine frappé d'un sinistre ou de compenser une perte de biens ou de revenus.⁹ A cette occasion, nous allons analyser les mutuelles de santé de la fonction publique du Rwanda d'une part (Section I) et de la fonction publique du Burundi d'autre part (Section II).

Section 1 : Les mutuelles de la fonction publique au Rwanda.

§1 : La Rwandaise Assurance Maladie (RAMA) et le Military Medical Assurance (MMI)

I. Contexte de la création.

Malgré les réalisations sociales enregistrées dans une poignée de pays, la grande majorité de la population du monde en développement reste privée des bienfaits les plus élémentaires de la sécurité sociale.¹⁰ Et pourtant l'article 22 de la Déclaration Universelle des Droits de l'homme reconnaît le droit de la sécurité sociale à tout individu sans distinction.

Le Rwanda est ce pays, poétiquement appelé « Le Pays de Mille Collines, situé en Afrique centrale que l'on appelle communément « Afrique de Grands Lacs ». Il est entièrement enclavé et ne possède aucun accès à la mer. Il est frontalier avec l'Uganda au Nord, la Tanzanie à l'Est, le Burundi au Sud et La République Démocratique du Congo à l'Ouest. Ancienne colonie allemande, il est passé sous tutelle des Nations unies en 1918 après la colonisation de l'Allemagne lors de la première guerre mondiale et ensuite fut confié à la tutelle belge jusqu'à son indépendance en 1962. Sa superficie totale est de 26.338km² pour une population de 8.128.553 habitants, dont

⁹ Pascal NDIAYE, Op Cit , p.28.

¹⁰ HELENE, Le risque maladie dans les assurances sociales : bilans et perspectives dans les pays en voie de développement, DGCID, Septembre 1990, p1. Sur le site : hcci.gouv.fr

308 habitants par km², ce qui fait le pays à densité parmi une des plus fortes de population.¹¹

Depuis la période coloniale jusqu'en 1975, les soins de santé étaient dispensés gratuitement par l'Etat¹². Mais suite à la dégradation des capacités financières, les budgets affectés au secteur de la santé ont diminué. Les comptes nationaux de santé montrent que le secteur de la santé est largement tributaire de l'aide extérieure. En effet, en 2001, la part de l'Etat dans le financement des dépenses liées à la santé était de 9% contre 1% pour les entreprises publiques, 50% pour les bailleurs extérieurs 33% pour les ménages, et 7% pour les entreprises privées. Les bailleurs extérieurs et les ménages, à travers la politique de recouvrement des coûts, supportent le gros des dépenses.¹³ Cette situation devient inquiétante parce que les bailleurs de fonds se désengagent progressivement du secteur de la santé. Les entreprises privées et surtout les ménages sont appelés à combler les déficits créés par le retrait des bailleurs extérieurs.

Le gouvernement rwandais devait chercher des solutions pour palier cette situation en des stratégies qui amélioreraient l'accès de la population au service des soins de santé de base. C'est ainsi que le Ministère de la santé a initié la création des mutuelles de santé. Le Ministère de l'administration locale et des affaires sociales a créé la Rwandaise Assurance Maladie (RAMA) en 2001, de même celui ayant les Forces Rwandaises de Défense dans ses attributions a créé en 2005, le Military Médical Assurance (MMI), les deux institutions chargées de gérer l'assurance maladie des agents de l'Etat, des établissements publics et privés ainsi que des militaires.¹⁴ Parlons à présent du statut juridique de ces mutuelles de santé.

II. Statut juridique

Par statut juridique, attendons ici l'ensemble de règles applicables à un organisme public ou privé, ce qui nous ramène à déduire que la RAMA et le MMI sont à la fois des établissements publics et des mutuelles de santé.

¹¹ http://www.ces-ass.org/docs/WBI_IMA_Rapport_Rwanda.pdf.

¹² Pascal NDIAYE, Op Cit ., p2

¹³ Ministère de la santé, Programme de mise en place de l'initiative de Bamako au Rwanda, Rapport, Kigali, Décembre 2001.

¹⁴ Carine UMURERWA, Etude de faisabilité d'un régime d'assurance maladie pour le secteur privé structuré dans la ville de Kigali : cas de la caisse sociale du Rwanda, Kigali, Mémoire, inédit, Université Libre Kigali, Faculté des sciences économiques et gestion, 2004, p.1.

II.1. Etablissement public

Nous étudierons sommairement la notion et la définition de l'établissement public (A), les traits caractéristiques qui ressortent de sa définition (B) ainsi que les conséquences juridiques qui s'y rattachent(C).

A. Notion et définition A.1. Notion

Dans l'Etat libéral classique, l'extension des services publics a été accompagnée d'une transformation profonde des modes de gestion relayée par la création d'établissements publics spécialisés et dotés de la personnalité juridique et une autonomie administrative et financière¹⁵.

La notion d'établissement public est une notion homogène dans la mesure où, elle n'a jamais résisté au développement et à la différenciation des activités des personnes publiques, notamment dans l'ordre économique. Autrement dit, ce mouvement s'est traduit par une évolution qui a affecté les trois aspects de la notion d'établissement public qui s'en dégagent à savoir ; le régime juridique (l'absence d'un statut général de l'établissement public permettant d'introduire dans le régime des nouveaux établissements, toutes les adaptations nécessaires à leurs activités économiques, qui s'est différencié au point de perdre toute homogénéité), sa définition qui se trouvait remise en question car il existe donc à l'heure actuelle des établissements publics qui ne sont pas un service public (les charbonnages de France, qualifiés d'établissements sans qu'il paraisse possible de voir, dans l'extraction du charbon un élément de service public) et en fin sa portée car, à la période approximativement vers les années 1940, le droit ne connaît pas d'autres types des personnes publiques qui n'est ni l'Etat ni un département ni une commune, relève donc nécessairement de la catégorie de l'établissement public¹⁶.

Eu égard à cette complexité, nous allons focaliser notre attention sur les textes de lois créant la RAMA et le MMI en leurs reconnaissant le statut d'établissements publics au delà de leurs caractères d'assurances mutualistes complémentaires.

¹⁵ Jean CHEVALLIER, Le service public, Que sais-je ?, PUF, Paris, 1987,p79.

¹⁶ Jean RIVERO et Jean WALINE, Précis de droit administratif, 19 éd, Paris, Dalloz, 2000, pp. 486-487.

En effet, il est disposé à L'article 2 al.2 de la loi n° 24/2001 du 27/04/2001 telle que complétée par la loi n°29/2002 du 19/09/2002 portant institution, organisation et fonctionnement de la RAMA de même que l'article 1 de la loi n° 23/2005 du 12/12/2005 portant création, organisation et fonctionnement de l'assurance maladie des militaires dispose qu'il est créé un établissement public dénommé «Assurance Maladie des Militaires», MMI en sigle anglais, chargé de couvrir uniquement au Rwanda, les soins médicaux au profit des militaires et aux autres qui souscriraient à cette assurance.

A.2. Définition d'établissement public

La définition de l'établissement public, telle qu'elle s'est dégagée par la jurisprudence au milieu du XIX^ème siècle, a été alors précisée, puisque là, le terme établissement public désignait en général toutes les personnes morales de droit public. Après une longue période d'incertitude, où l'expression établissement public désignait indifféremment ce terme, ou celui d'établissement d'utilité publique, la Cour de cassation française dans un arrêt du 5 mais 1856 rendu à propos des caisses d'épargne dégageant pour la première fois la notion d'établissement public en s'attachant sur trois : l'établissement public est une personne morale, c'est une personne de droit public ayant pour objet la gestion d'un service public¹⁷.

Selon la doctrine, l'établissement public est une institution administrative chargée d'assurer le fonctionnement d'une activité prise en charge par la collectivité, mais qui par l'autonomie dont elle bénéficie, se détache des cadres généraux de l'administration pour constituer des entités décentralisées.¹⁸ C'est aussi un mode de gestion de service public. En tant que tel, son attribution peut résulter soit d'une loi, d'un décret ou d'une décision de l'autorité décentralisée. La doctrine ajoute ici, un élément qui a été ignoré par la jurisprudence qui ne s'est limitée qu'à sa différenciation avec l'établissement d'utilité publique.

La loi n°14/2004 du 25/05/2004 portant dispositions générales applicables aux établissements publics au Rwanda définit à l'article 2 al.1 l'établissement public, comme étant une personne morale de droit public ayant reçu de l'Etat un patrimoine d'affectation en vue d'assurer l'exploitation d'un service spécialisé d'intérêt général.

¹⁷Jean RIVERO et Jean WALINE, Op cit p 485.

¹⁸ René CHAPUS, Droit administratif général, 3éd, TII, Paris, Montechretien, 1987, p530.

B. Traits caractéristiques

B.1. L'établissement public personne morale

Entant que personne morale, l'établissement public est une entité juridique distincte des personnes physiques qui la composent, dotée, dans un cadre législatif déterminé, d'un nom, d'un domicile, d'une nationalité, d'un but social et d'un patrimoine propre et notamment du droit d'ester en justice ainsi que d'une responsabilité juridique¹⁹.

Quant au cadre légal, la RAMA et le MMI sont institués par les lois n°24/2001 du 27/4/2001 portant institution, organisation, organisation et fonctionnement d'un régime d'assurance maladie des agents de l'Etat en République du Rwanda, telle que modifiée et complétée à ce jour par la loi n° 29/2002 du 19/09/2002 et la loi N° 23/2005 du 12/12/2005 portant création, organisation et fonctionnement de l'assurance maladie des militaires.

En ce qui concerne l'autonomie financière et administrative, les textes de lois susmentionnés ajoutent aux articles 2 al.2 et 3, renchérie par la loi 14/2004 sur les établissements publics que, la RAMA et le MMI sont dotés d'une personnalité juridique et d'une autonomie financière. Il y a alors une mise en place d'un centre de gestion autonome situé en marge de la hiérarchie administrative distinct des organes qui les ont institué car le service public ne désigne pas seulement un champ d'activités sociales caractérisées par une logique de fonctionnement spécifique, il recouvre encore un ensemble des structures de gestion concrète (les organes directeurs indépendants) qui disposent chacune, d'une personnalité propre et d'une identité singulière. Ce service public, c'est d'abord une fonction à remplir puis une mission à assurer, mais aussi l'activité concrète qui en résulte et partant l'organe qui le prend en charge.²⁰

A sa création, la RAMA a été rattachée au Ministère de la Fonction Publique, de la Formation Professionnelle et du Travail qui exerce le pouvoir de tutelle car les travailleurs de la Fonction publique étaient les premiers concernés par ce régime d'assurance. L'article 2 de la loi N° 23/2005 du 12/12/2005 créant l'assurance maladie des militaires ajoute que, le MMI est

¹⁹ Jean SALOMON, Droit international public, Bruxelles, Bruylant, 2001, p.823.

²⁰ Jean Marie BRETON, Droit de la fonction publique des Etats d'africains Francophone, Paris, EDICEF, p20.

placé sous la tutelle du Ministère ayant les Forces Rwandaises de Défense dans ses attributions.

B.2. Etablissement public personne morale de droit public

En dehors de l'Etat, des régions, des départements ou communes, la gestion des services publics peut être assurée par d'autres personnes administratives auxquelles on donne le nom d'établissement public. Il est une personne morale de droit public par l'affectation d'une activité d'intérêt général par l'Etat lui confiée, le cas échéant, une maîtrise de l'Etat sur son fonctionnement, la méme qualité entraîne l'attribution à l'établissement de certaines prérogatives.²¹

L'Etat rwandais confie à la RAMA et au MMI, une assurance maladie des agents de l'Etat et des militaires qu'est une activité d'intérêt général, par la loi n°24/2001 du 27/04/2001 telle que modifiée et complétée à ce jour par la loi n°29/2002 du 19/09/2002 et la loi n°23/2005 du 12/12/2005. Il a également une maîtrise sur leur fonctionnement en ce sens qu'au-delà de leur autonomie, les membres du Conseil d'administration sont nommés ou démis de leurs fonctions par un arrêté du Premier Ministre selon les dispositions de article 9 de la loi créant le MMI et 8 de la loi créant la RAMA. Leurs organes sont soumis au pouvoir de tutelle des ministères dont ils relèvent.

Ce caractère nous permet de distinguer un établissement public à un établissement d'utilité publique car cette dernière qualification est donnée à des personnes morales privées ayant bénéficié en raison de leur caractère d'intérêt général, de la reconnaissance d'utilité publique et à des personnes publiques²². Jean SALOMON renchérit en précisant que cette terminologie de droit privé, à savoir personne de droit privé reconnue d'utilité publique, mais ne bénéficiant pas des prérogatives de la puissance publique (ensemble des compétences, pouvoirs, privilèges et immunités attribués en propre aux autorités publiques)²³. La RAMA et le MMI comme tout établissement public font l'objet de ces prérogatives de la puissance publique.

²¹ Jean AUBAY, Op.Cit. p287

²² Jean SALOMON, Op.Cit., p 869

^23. Jean RIVERO et Jean WALINE, Op.cit .p 491

B.3. C'est une personne morale assumant la gestion d'un service public

En principe créer un service public, c'est affirmer au moins implicitement que l'intérêt général serait compromis en cas de non satisfaction de besoin social correspondant et que l'intervention d'une personne publique est indispensable pour y pourvoir²⁴. On y inclut d'abord

l'intérêt de la collectivité nationale et de l'Etat souverain qui l'incarne. D'oüle caractère de service public reconnu aux activités souvent qualifiées de

« régaliennes » comme la défense, la police, les services diplomatiques, justice et les finances. Les particuliers n'en bénéficient qu'indirectement en tant que citoyens et ces services leur imposent souvent plus des contraintes, qu'ils ne répondent à leurs besoins propres.

A l'inverse, l'intérêt générale s'étend de la satisfaction directe de besoins individuels auxquels les responsables de l'Etat estiment que les activités privées ne suffisent pas à répondre en fournissant aux administrés des prestations qui en font non pas des utilisateurs anonymes mais des usagers²⁵. Mais soulignons que cet élément de définition donne aux procédés sa véritable signification dans la mesure où l'établissement public est un procédé d'organisation des services publics, une personne spécialisée c'est-à dire sa compétence se limite à l'exécution du service qui lui est assigné « le principe de la spécialité » ce qui le distingue de l'établissement public des personnes publiques territoriales dont le champ d'action s'étend à l'ensemble des affaires locales. Ceci nous permet de ressortir clairement, la finalité de la RAMA et le MMI qui n'est autre que la garantie des soins de santé aux agents de l'Etat et la couverture des soins médicaux au profit des militaires et aux autres qui souscrivent à ces assurances. Ces missions ne sont loin d'être considérées comme relevant d'intérêt général dont sa couverture à ce jour reste non négligeable au regard des limites observées par le régime de la sécurité sociale.

24 Jean RIVERO et Jean WALINE, Op.cit , p.452.

²⁵ Idem, p453.

C. Conséquences juridiques de la RAMA et MMI découlant de leur qualité d'établissement public

Comme l'établissement public fait parti des organismes publics il en résulte ce qui suit :

> Les décisions prises par le dirigeant de la RAMA et du MMI sont des actes des autorités et par conséquent, ils sont susceptibles d'un recours pour excès de pouvoir qui s'analyse d'abord comme un recours formé contre une décision administrative illégale et soumis à un contrôle du juge ;

> Le personnel attaché à ces établissements a la qualité d'agent public sauf dérogation expresse à un contrat de droit privé ;

> Les travaux immobiliers effectués pour le compte de la RAMA ou du MMI sont des travaux publics pour autant qu'ils sont réalisés à leur profit et dans l'accomplissement de leur mission ;

> Ces établissements ne peuvent pas se voir appliquer les voies d'exécution forcée.

> Ils bénéficient des prérogatives de la puissance publique c'est-à-dire, ensemble des compétences, pouvoirs, privilèges et immunités attribués en propres aux autorités publiques.

II.2. Mutuelle de santé

La mutualité qui apparaît au XIX^ème siècle constitue l'origine de cette Branche de notre système actuel de Sécurité Sociale dénommée « assurance maladie ». Elle reconstitue après la révolution industrielle, une solidarité déjà mise en oeuvre sous l'ancien régime, par les coopérations et compagnonnages. Créer sur un plan local, les associations de secours mutuels regroupent des travailleurs exerçant un même métier et qui choisissent de s'y affilier. L'ensemble de cotisations versées par ces travailleurs permet à ces associations de secourir, ceux de leurs membres qui sont victimes de certains aléas de l'existence, spécialement en raison d'une maladie ou d'un accident²⁶. Les mutuelles de santé sont des organisations communautaires mises en place par des groupes sociaux pour répondre à un besoin de prise en charge des maladies.²⁷

²⁶ P.DEINIS et Jean Pierre JANSSENS, Sécurité sociale, T1, UCL, Faculté de Droit, 2002-2003, p2.

²⁷ Pascal NDIAYE, «Op Cit», p. 4.

La santé selon la définition de l'OMS, est un état complet de bien être : physique, mental, social et ne consiste pas seulement à une absence de maladie ou d'infirmité.²⁸ Le bien être physique concerne le bon fonctionnement du corps, il ne suffit non seulement qu'il y ait une absence de maladie ou d'infirmité de notre corps mais aussi que ce dernier ne souffre d'aucune carence cachée. Le bien être mentale concerne le fonctionnement et l'équilibre physique qui permet à chacun de trouver une certaine forme de bonheur. Le bien être social est celui qui touche notre famille, la communauté dans la quelle nous vivons et même notre pays tout entier.²⁹

Dans la conception socio-économique, la santé est le résultat de l'équilibre dynamique entre l'organisme vivant et son environnement physique et socioculturel, économique et mental.³⁰

Une mutuelle repose sur des principes de gouvernance démocratique, d'autonomie et de liberté d'épanouissement de la personne, de non lucrativité, de solidarité et de responsabilité dans la gestion.

II.2.1. Les principes régissant la RAMA et le MMI

Comme nous venons de relever ci haut, les mutuelles fonctionnent dans le respect d'un certain nombre des principes. Parlons d'abord des principes qui sont communs à toutes les mutuelles de santé, en suite deux qui sont subsidiaires.

A. Les principes communs à toutes les mutuelles de santé A.1. La Mutualité

La mutualité est comprise comme un système actuel de la sécurité sociale d'une part et un procédé de prévoyance collective d'autre part.

La mutualité un système actuel de sécurité sociale, en tant que tel, elle joue un rôle décisif et vital dans l'instauration et /ou la gestion du projet, comme il en est question pour la RAMA et le MMI. L'implication d'un mouvement social « d'assurance maladie » peut provenir du fait que le projet a été proposé par un mouvement ou par une organisation sociale entre ses

²⁸ BIT-STEP, « * AIIC111I'iCIrRdAIFIRn1IAIx 1P AItAI11ll11s1d111MQ19111n1$ IIiqAI11 », Genève, 2002, P63. Sur le site : www.iLo.org/step.

²⁹ Primitive BYUKUSENGE, Les attitudes de la population rwandaise face aux mutuelles de santé ; cas des districts de Nyamure dans la province de Butare de 1999,2004, Mémoire, ULK, Mars, 2005, p.2.

³⁰ MASHEKA, Sociologie de la santé, ULK, Kigali, 2002, p1.

membres soit s'est formée automatiquement à partir d'une association d'assurance mutualiste formée par des personnes privées ou les membres du personnel d'une institution de santé pour promouvoir leur propre santé, ou celle de leur communauté en procurant des services d'assurance-maladie³¹

Jean-JACQUES DUPEYROUX et Xavier PROTET considèrent la mutualité comme un procédé de prévoyance collective car elle a pour avantage de permettre une répartition des risques entre les membres d'un groupe.³² Chaque membre de la RAMA et du MMI paie une cotisation (15% et 22.5% de salaire de base) en charge desquelles il bénéficiera, si le risque envisagé se réalise d'une indemnité.

CRIS ATIM estime toujours que la mutualité cimente donc la solidarité entre les membres.³³ Le but de la mutualité est de permettre à chacun de ses membres et à leurs personnes à charge d'accéder à des soins de santé de qualité. Elle veut donc avant tout, supprimer les barrières financières et si nécessaires, les barrières géographiques à l'accès à ces soins.³⁴

A.2. La solidarité

Dans notre société chacun est partisan de la solidarité. Force est de constater toutefois, que cette notion n'a pas le même sens pour tout le monde. Il est évident que la notion de « solidarité » évolue, elle est étroitement liée au temps et à la société. Ce n'est pas une notion unique et abstraite³⁵. Au delà des toutes ces subtilités, entendons par la solidarité, une volonté de régler les situations individuelles par l'action collective, absence de sélection des risques et des discriminations financières (cotisations également réparties entre les membres), pas d'exclusion d'adhérents³⁶. Ce souci de voir une situation individuelle réglée par une action collective explique non seulement le fondement du caractère obligatoire de l'adhésion à la RAMA et le MMI, pour les agents de l'Etat et les militaires, mais aussi, la possibilité pour le reste de la population d'adhérer librement.

³¹ CHRIS ATIM, Vers une meilleure santé en Afrique, étude comparée du financement communautaire et de la mutualité, Bruxelles, Solidarité mondiale/wereldsolidariteit et ANMC, 1996, p21.

³² Jean-JACQUES D. et Xavier PROTET, Droit de la sécurité sociale, 9^ème éd, Paris, Dalloz, 2000, p.10.

³³ CHRIS ATIM,Op.Cit.,p.9

³⁴ Pascal DIAYE , Op. Cit., p.4

³⁵ J.L. DEHAENE, Défis interne et externes auxquels les mutuelles sont confrontées en Belgique in Alliance Nationale des Mutuelles Chrétiennes, la mutualité aujourd'hui et demain, Paris, DUCULOT, 1991 p.310.

³⁶ F. KESSLER et alii, Op Cit p. 305.

CHRIS ATIM, considère la solidarité comme le principe dynamique qui fonde les mouvements mutualistes.³⁷ C'est également une assistance ou un secours mutuel puisque la grande majorité des populations africaines mettaient leurs ressources en commun pour s'entraider en cas de nécessité. Ils étaient tenus aux obligations réciproques de solidarité et assuraient dans la mesure de leurs moyens une garantie complète contre les aléas de l'existante.³⁸

A.3. La non lucrativité

Il découle de la non lucrativité que la mutualité ne peut poursuivre un but de lucre. C'est pourquoi la notion de profit est étrangère à la RAMA et le MMI. Il n'y a pas et il ne peut y avoir dividende à repartir. C'est clair et c'est ce qui différencie la mutualité des entreprises commerciales. Ce qui peut être gratifiant, ce qui motive l'action, c'est la joie de service rendu, c'est la conviction d'être associé à une oeuvre de solidarité. Cela peut être aussi la conscience d'apporter une contribution à une organisation de la vie sociale dans laquelle s'articulent au mieux la liberté et la justice³⁹. F. KESSLER poursuit en disant que les mutuelles de santé ne poursuivent pas un intérêt, autrement dit, si des excédents sont dégagés, ils sont mis en réserve ou utilisés au profit des adhérents, notamment par la création des réalisations sanitaires et sociales gratuites des fonctions d'administrateurs⁴⁰. En cas des difficultés financières l'Etat alloue les subventions comme il en est le cas pour les mutuelles de la fonction publique au Rwanda et au Burundi.⁴¹

B. Les principes subsidiaires pour la RAMA et le MMI B.1. La liberté d'adhésion

Il s'agit de la liberté d'adhérer et de démissionner, liberté de créer des groupements, de se regrouper en unions ou fédérations, d'agir dans les organismes indépendants de tout pouvoir politique, financier, syndical ou religieux⁴².

Cette liberté n'est admise qu'exceptionnellement à la RAMA et au MMI pour des personnes ne faisant pas carrière dans les services publics de l'Etat et dans la force armée du Rwanda.

³⁷ CHRIS ATIM,Op. Cit., p. 14.

³⁸ MUKADI. B, droit de la sécurité sociale, Ed Ntodo, Kinshasa, 1995, p112.

³⁹ J.HALLET, Mission de la mutualité dans un contexte en évolution, ANMC DUCULOT, Paris, p.103.

⁴⁰ F. KESSLER et alii, Op.cit, p. 305.

⁴¹ Cfr.. l'article 34 al. 5 de la loi N° 23/2005 du 12/12/2005 portant création, organisation et fonctionnement de l'assurance maladie des militaires.

⁴² F. KESSLER et alii, Op.cit, p. 305.

B.2. L'indépendance et l'autonomie de gestion

Selon les articles 2 al.2 et 3, de 2001 et 14/2004, la RAMA et le MMI sont dotés d'une personnalité juridique et d'une autonomie financière. Ces mutualités se développent et opèrent dans des conditions d'indépendance en dehors de tout contrôle ou manipulation de l'Etat ou des partis politiques. Les processus de prise de décision et d'action dans tous les aspects de la gestion émanent des capacités et ressources propres de l'association en fonction de ses objectifs. Ce qui ne veut pas dire, bien sûr que ces mutualités ne soient pas soumises aux lois de l'Etat en particulier celles qui régissent l'enregistrement, la comptabilité et les modalités générales de fonctionnement de ce type de sociétés (Mutualistes).⁴³

Indépendance et l'autonomie font ici référence à la non- intervention dans la gestion quotidienne et les mécanismes de prise de décision de la mutuelle.⁴⁴ J.HALLET ajoute ici que c'est cette souplesse dans l'action qui est bénéfique aux membres car elle permet d'adopter les services offerts en fonction des besoins qui évoluent. C'est ce droit à l'initiative qui permet la créativité dans les objectifs et l'efficacité dans les moyens.⁴⁵ Dans le même ordre d'idée, la mutuelle ne peut pas se déclarer totalement indépendante si elle dépend perpétuellement de sources extérieures de financement global de la mutuelle⁴⁶. En raison de l'importance des sommes gérées et des services rendus à la collectivité, Jean HALLET pense, il est légitime que les mutualités soient soumises à un contrôle émanant de l'autorité publique.⁴⁷ C'est le cas pour les mutuelles de santé de la fonction publique. Mais, nous pensons encore qu'il convient que ce contrôle par la façon dont il est conçu ne brime pas la capacité d'initiative des mutualités et ne les transforme pas en administration passive car la liberté se mérite et elle doit être protégée de lourdeurs bureaucratiques

B.3. Le contrôle social et la démocratique participative

La mutualité est une association libre d'individus sans distinction de race, de sexe, de religion, d'ethnie ou d'affiliation politique. Au sein de la RAMA et le MMI, tous les membres ont les mêmes droits et les mêmes devoirs et tous ont le droit de participer aux assemblées par biais de leurs

⁴³ CHRIS ATIM, Op. Cit., p. 26.

⁴⁴ Idem. p. 26.

⁴⁵ J. HALLET, Op. Cit. p. 103.

⁴⁶ CHRIS ATIM, Op. Cit., p. 26.

⁴⁷ J. HALLET, Op. Cit. p. 113.

représentants où se prennent les décisions. La démocratie ne naît pas d'un simple assortiment des règles et normes. Pour que la démocratie soit effective, les membres de l'association doivent assurer leurs responsabilités et participer activement en s'assurant que les choses se passent comme ils le souhaitent.⁴⁸ En général, ceci suppose aussi une condition préalable : ce sera une oeuvre de longue haleine que de faire pénétrer dans de larges couches de membres et délégués une information susceptible de nourrir des débats utiles. Certains représentants devront d'ailleurs recevoir une formation en rapport avec les responsabilités qu'ils devront assurer. Tous ces efforts rassemblés renforceront la mutualité dans sa fonction de libre groupement intermédiaire entre l'Etat et les citoyens isolés.⁴⁹

Cette démocratie à la base dans la gestion de mutuelle de santé implique que les membres des conseils d'administration sont tous des bénévoles qui acceptent de mettre leurs compétences et de consacrer leur temps au service des autres comme représentants élus et vivant dans les communautés locales.⁵⁰ Pour la RAMA conformément à l'article 7 de la loi 2001 telle que modifié à ce jour, ils sont au nombre de huit au Conseil d'Administration : trois représentants des employés dont un pour les agent de l'Etat, un pour les agents des établissements public et un autre pour les agents des établissements privés ; deux représentant des employeurs et trois représentant des médecins. De même pour le MMI, ils sont au nombre de 7 en tant que représentant de l'armée selon l'article 9 de la loi de 2005. Ils sont les mieux placés pour connaître les besoins des membres, les problèmes auxquels ils sont confrontés dans le domaine de la santé et leurs relations avec la mutuelle. Ils devront donc être leurs portes parole lors des discussions et des prises de décisions à tous les niveaux.

B.4. Le sens de responsabilité

Le sens de responsabilité concerne tous les adhérents pris individuellement. Ces derniers doivent privilégier l'intérêt général. Ils peuvent soit fournir les efforts de verser à temps leur cotisation, pour les mutuelles de la Fonction Publique la question ne se pose pas en ce terme car l'argent est retiré à la source, cependant, ils prendront soin des biens de la

⁴⁸ CHRIS ATIM, Op. Cit., p. 24.

⁴⁹ J. HALLET, Op. Cit. p. 114.

⁵⁰Justin MUKAYIRANGA, L'impact de la mutuelle de santé sur l'amélioration des conditions socio- économiques de la population du milieu rural au Rwanda : cas du district administratif de NYAMATA, Mémoire, Science Economique, ULk, 2006, p. 62

mutuelle, éviteront des comportements frauduleux préjudiciables aux intérêts communautaires et les dénoncer.⁵¹

Ainsi donc, une mutualité n'est pas viable si sa gestion n'est pas responsable, si ses membres n'agissent pas de manière responsable vis-à-vis de tous leur santé notamment de la consommation des services et ressources. CHRIS ATIM affirme ici aussi que la mise en pratique des principes régissant les mutuelles de santé présuppose que la mutualité et les membres assument solidairement leurs responsabilités. La responsabilité signifie ici que, les établissement d'assurance font prospérer ses ressources d'une manière sage et prudente, de sorte qu'ils atteignent et maintiennent ou soit qu'ils sont totalement responsables devant ses membres de sa gestion et de ses affaires financières.⁵² C'est pourquoi les mutualités doivent d'abord assurer l'équilibre financier de leur assurance et des institutions qu'elles patronnent.

III. L'organisation et fonctionnement de la RAMA et le MMI

La RAMA est composée principalement des organes suivants : le Conseil d'Administration, la Direction, la Commission des Conventions ainsi que le Contrôle financier , contrairement au MMI qui ne comprend que deux organes à savoir le Conseil d'administration et la Direction⁵³.

III.1. Organes et fonctions

III.1.1. Le Conseil d'Administration

Pour la RAMA, le Conseil d'Administration est composé de huit membres conformément à l'article 7 de la loi de 2001 qui l'a instituée: > Trois représentants des employés dont :

o Un représentant des agents de l'Etat ;

o Un représentant des agents des établissements publics ;

o Un représentant des établissements privés

> Deux représentants des employeurs dont

o Un représentant de l'Etat ;

⁵¹Jean Claude MUBALAMA ZIBONA, Responsabilité, solidarité, sécurité à la recherche d'un mécanisme de socialisation des risques liés à la contamination par le virus du SIDA en Afrique subsaharienne, Thèse, UCL, Faculté de Droit, juin 2005, p. 319.

⁵² CHRIS ATIM, Op. Cit., p. 27

⁵³ L'Article 6 de la loi N° 23/2005 DU 12/12/2005 portant création, organisation et fonctionnement de l'assurance maladie des militaires. Aussi de la loi 24/2001 du 27/4/2001 sur la création, organisation et fonctionnement de la RAMA.

o Un représentant des établissements privés.

> Trois membres représentant du secteur médical : o Un représentant des médecins de l'Etat ;

o Un représentant des médecins privés ; o Un représentant des pharmaciens.

Les membres du Conseil d'Administration sont nommés par un arrêté du Premier Ministre sur proposition du ministre ayant le travail dans ses attributions. Ils ont un mandat de trois ans renouvelable une seule fois. Le Conseil d'Administration est dirigé par un Bureau composé d'un Président, d'un Vice-président et d'un secrétaire. Le Président est nommé par l'arrêté du Premier Ministre. Le Vice-président et le Secrétaire sont élus par le Conseil d'Administration. Le Vice-président remplace le Président en cas d'absence.

Conformément à l'article 11 de la loi 24/2001 du 27/4/2001, le Conseil d'Administration détermine l'orientation de la RAMA et prend toute décision nécessaire à la réalisation de ses attributions et à la bonne administration. Il a pour attributions :

établir et approuver le règlement d'ordre intérieur et les institutions régissant la RAMA ;

préparer l'organisation et les structures des organes administratifs ; préparer le projet du budget ;

arrêter les conditions d'engagement, de licenciement et de

rémunération du personnel ;

soumettre au Ministre du travail des propositions relatives aux taux de cotisation à prélever sur le salaire de base ;

faire les propositions de modification de la nomenclature des prestations des soins ;

établir la liste des dispensateurs de soins ;

proposer pour approbation au Ministère du travail la nature des rapports entre la RAMA et ses réassureurs ;

conclure les baux, acquérir ou vendre des immeubles ;

accepter des dons et legs et conclure des contrats d'emprunts.

D'autre part, l'article 9 de la loi créant le MMI dispose que le Conseil d'Administration comprend sept membres qui sont nommés et démis de leurs fonctions par Arrêté du Premier Ministre. Leur mandat est de trois ans renouvelable une seule fois.

Le même article ajoute que, le Conseil d'Administration est présidé par un Président nommé par Arrété du Premier Ministre. Il est assisté d'un Vice-président élu par ses pairs lors de leur première réunion. Un membre du Conseil d'Administration peut cesser ses fonctions pour des raisons suivantes :

La démission faite par écrit ;

l'incapacité mentale ou physique d'exercer ses fonctions, qui est attestée par un médecin agréé ;

la condamnation définitive à une peine d'emprisonnement supérieure ou égale à six mois ;

l'absence à trois réunions successives au cours d'une année, sans raisons valables ;

la nomination à des fonctions incompatibles à celles de membre du Conseil d'Administration ainsi que le décès.⁵⁴

Il se réunit une fois par trimestre au moins ; le quorum requis est de deux tiers de ses membres. Il est convoqué par son Président ou, à son absence, par le Vice-président, au moins sept jours avant la tenue de la réunion.

Il peut se réunir en session extraordinaire en cas de besoin, sur convocation du Président, de sa propre initiative ou sur demande écrite d'un tiers de ses membres, au moins deux jours avant la tenue de la réunion. Le Directeur du MMI participe aux réunions du Conseil d'Administration et en est le secrétaire, mais n'a pas le droit de vote. Le Directeur du MMI ne participe pas aux réunions du Conseil d'Administration lorsqu'il s'agit de l'examen d'une question le concernant ; dans ce cas le Conseil d'Administration élit un secrétaire en son sein. Lorsque le Conseil d'Administration examine des affaires qui nécessitent des connaissances spécifiques et qualifiées, il peut faire recours à des experts.⁵⁵ Le mandat de l'expert se limite aux sujets pour lesquels il a été requis. Les membres du Conseil d'Administration ont droit à des jetons de présence fixés par Arrêté Présidentiel. Ces jetons de présence ne sont accordés qu'aux membres qu'en cas de participation à la réunion du Conseil d'Administration.⁵⁶ De même, l'article 8 de la loi n° 23/2005 du 12/11 /2005 détermine les attributions ci après :

Le Conseil d'Administration est principalement chargé de ;

⁵⁴ L'article 9 de la loi n° 23/2005 du 12/12/2005, précitée

⁵⁵ L'article 11 de la loi n° 23/2005 du 12/12/2005, précitée

⁵⁶ L'article 12 de la mrme loi.

+ approuver le plan d'action du MMI;

+ élaborer le Règlement d'Ordre Intérieur régissant la structure et le fonctionnement des organes du MMI, ce Règlement d'Ordre Intérieur est approuvé par Arrêté du Premier Ministre ;

+ adopter le projet de budget annuel et le transmettre au Ministre ayant les Forces Rwandaises de Défense dans ses attributions ;

+ promouvoir la politique médicale et d'assurance au sein du MMI ;

+ examiner et approuver les rapports trimestriels et annuels indiquant

l'usage du patrimoine et les transmettre au Ministre ayant les Forces

Rwandaises de Défense dans ses attributions ;

+ signer les conventions relatives au plan d'action entre le MMI et le Ministère ayant les Forces Rwandaises de Défense dans ses attributions ;

+ soumettre au Ministre ayant les Forces Rwandaises de Défense dans ses attributions les propositions sur les changements éventuels des prestations assurées par le MMI ainsi que sur le taux de contribution compte tenu des salaires de base ;

+ établir les conditions de collaboration entre le MMI, les établissements de santé, les prestataires privés et les pharmacies;

+ approuver les contrats conclus entre le MMI et les autres instances ;

+ approuver les contrats de location, de vente et d'achat des biens mobiliers ou immobiliers ;

+ approuver les contrats de prêt ;

+ recevoir les dons, legs et autres ;

+ augmenter le patrimoine du MMI et assurer la mobilisation des fonds ;

+ exécuter toute autre tâche de nature à contribuer à l'amélioration des prestations en faveur des membres du MMI.

Nous nous rendons compte que le MMI à plus d'attributions que la RAMA mais l'avantage pour la RAMA ce qu'elle est à son tour réassurée.

III.1.2. De la direction

Le Directeur de la RAMA participe aux réunions du conseil d'Administration avec voix purement consultative et en est le secrétaire. Le Directeur de la RAMA assiste des Chefs de service, assure sa gestion journalière et exécute les décisions du Conseil d'Administration. Il est nommé par un arrêté du Premier Ministre sur proposition du ministre ayant le travail dans ses attributions. Ses attributions sont les suivantes :

+ représenter la RAMA devant les institutions de l'Etat, devant la

justice et devant d'autres institutions ;

+ préparer le projet du budget annuel à l'intention du Conseil d'Administration, qui doit le soumettre au Ministre de tutelle en vue de son approbation par le Conseil des Ministres ;

+ conclure les conventions liant la mutuelle aux médecins, aux pharmaciens et aux réassureurs ;

préparer le règlement d'ordre intérieur de la mutuelle et le soumet pour approbation au Conseil d'Administration ;

+ engager et licencier le personnel sous contrat de la mutuelle, à l'exception des chefs de service.⁵⁷

Quant au MMI, il comprend également les attributions suivantes : + Il assure la gestion quotidienne du MMI ;

+ préparer les projets des plans d'actions ;

+ mettre en application la politique nationale en matière de mutualité de santé ;

+ préparer l'avant-projet de budget annuel et le soumettre au Conseil d'Administration ;

+ signer tous les contrats entre le MMI et les autres instances après approbation du Conseil d'Administration ;

+ préparer l'avant-projet de règlement d'ordre intérieur et le soumettre au Conseil d'Administration ;

+ procéder à l'évaluation des performances du personnel du MMI ; + assurer la gestion du patrimoine du MMI ;

+ représenter le MMI devant la loi et les autres instances ; + assurer le secrétariat du Conseil d'Administration ;

+ préparer les rapports financiers trimestriel et annuel et les soumettre au Conseil d'Administration ;

+ mettre en application les décisions du Conseil d'Administration et celles de hautes instances de l'Etat;

+ assurer la mobilisation des fonds pour le MMI ;

+ exécuter toute autre tâche qui lui est confiée par le Conseil

d'Administration et en conformité avec les attributions du MMI.

A la fin de chaque trimestre et de chaque année, et chaque fois que de besoin l'exige, le Directeur du MMI présente au Conseil d'Administration un rapport des activités et de l'état des finances.⁵⁸

⁵⁷ Article 17 de la loi n°24/2001 du 17/04/2001 précitée

⁵⁸ L'article 17de la loi n° 23/2005 DU 12/12/2005, précitée

III.1.3. La Commission des Conventions

Elle est composée de neuf personnes :

+ trois représentants de RAMA : un conseiller juridique, un médecin conseil et un chargé des affaires pharmaceutiques ;

+ un représentant de RAMA ;

+ un représentant des médecins de l'Etat ; + un représentant des médecins privés ; + un représentant des pharmaciens ;

+ un représentant des travailleurs ; + un représentant des employeurs ; + un représentant de l'Etat.

Les membres de la commission des conventions sont nommés et révoqués par arrêté du Ministre ayant le travail dans ses attributions sur proposition du Conseil d'Administration de RAMA. Ils ont un mandant de trois ans renouvelable une seule fois. Elle est présidée par un agent représentant RAMA.

Elle se réunit chaque fois qu'il a des conventions à examiner. Elle est chargée de préparer les conventions entre RAMA et le médecin d'une part et RAMA et le pharmacien d'autre part. Ces conventions sont approuvées par le Conseil d'Administration et signées pour le compte de RAMA par le Directeur⁵⁹

Pour le MMI cette commission n'existe pas. Les conventions sont signées par le Directeur après approbation du Conseil d'Administration.

III.1.4. Le Contrôle Financier

La RAMA dispose trois commissaires aux comptes qui assurent le contrôle financier. Ils sont nommés et révoqués par l'arrêté du Ministre ayant les finances dans ses attributions. Leur mandat est de deux ans renouvelable une seule fois. Les auditeurs ont en outre, le plein pouvoirs de suivi et de contrôle de toutes les pièces comptables sur une demande, sans s'immiscer dans la gestion de la RAMA. Ils vérifient l'exactitude des frais. Les

auditeurs transmettent leur rapport de contrôle aux Ministères ayant respectivement le travail et les finances dans leurs attributions.⁶⁰

Pour le MMI le contrôle financier est assuré par l'Office de l'auditeur Général des finances de l'Etat, de l'auditeur interne du MMI ainsi que les cabinets d'audit privés sur demande du Conseil d'Administration en vertu de l'article 40. Ce contrôle est effectué au respect des dispositions des lois régissant le contrôle des finances de l'Etat ajoute l'article 41. Lors du contrôle, les pièces originales sont consultées sur place et le rapport d'audit et ses copies sont transmis au Conseil d'Administration avec copies au Ministère ayant les Forces Rwandaises de défense dans ses attributions, au Ministère ayant les Finances dans ses attribution, à l'auditeur Général des Finances de l'Etat et au Directeur du MMI.

III.2. Champ d'application

La question à laquelle il nous revient de répondre ici est celle de savoir, quels sont les bénéficiaires de l'assurance maladie gérée par la Rwandaise Assurance Maladie et Military Medical Assurance et quelles prestations des soins qui leurs sont offertes.

III.2.1. Champ d'application ratione personnae III.2.1.1. Les affiliés

Selon GUINCHARD et G. MONTAGNIER, l'affiliation est une situation de droit qui consacre le rattachement d'un assuré social principale dans une organisation, cependant le lieu de travail reste utilisé pour certaines professions.⁶¹ Affiliation implique le fait d'adhérer à une organisation.

En effet, la RAMA et le MMI distinguent deux catégories des affiliés à savoir : les affiliés d'office et ceux facultatifs.

a. Les affiliés d'office

Aux termes de l'article 21 de la loi N° 23/2005 du 12/12/2005 sont considéré comme affiliés d'office tout militaire qui est encore en service ainsi que ses ayants droit. Déduisons ainsi, la perte de la qualité de militaire pour le régime d'assurance géré par le MMI entraîne automatiquement celle de la qualité d'affilié de plein droit.

⁶⁰ Justine MUKAYIRANGA, Op.Cit, p.48.

⁶¹ GUINCHARD et Gabriel MONTAGNIER, Lexique des termes juridiques, 14éd, Paris, Dalloz, 2003, p25.

La loi n°24/2001 du 17/04/2001 créant la RAMA précise quant à lui à son article 32, la qualité d'affilés de plein droit : tout agent de l'Etat rémunéré par lui et affilié au régime de la sécurité sociale, les hautes autorités de l'Etat et les mandataires politiques non affiliés au régime de la sécurité sociale.

Remarquons, outre les dispositions de l'article 32 tout agent de l'Etat doit au préalable être affilié au régime de la sécurité sociale pour bénéficier en suite, de l'assurance de la RAMA, de méme qu'un agent d'un établissement public ou privé visé à l'article 33 est soumis à la même condition, c'est- à- dire, un employé d'une institution publique ou privée qui, après qu'être couvert par la sécurité sociale, peut être admis à la RAMA par l'institution pour laquelle il travaille, à l'aide d'une demande écrite adressée au Conseil d'administration de celle-ci qui l'accepte dans le schéma de l'assurance maladie.

La loi n°29 du 19/09/2002 modifiant et complétant la loi N°24/2001 ajoute clairement à son article 2 les affiliés de plein droit : « tout agent de l'Etat, d'un Etablissement public, d'un projet de l'Etat et de toute autre institution publique dont la rémunération provient du fonds public, les hauts cadres de l'Etat ainsi que les mandataires politiques.

b. Les affiliés facultatifs

Pour le MMI, sont considérés comme affiliés facultatifs, tout employé de l'institution privée qui a sollicité et obtenu l'assurance pour les membres de son personnel et leurs ayants droit conformément à l'article 21 de la loi N°23 /2005. Ces agents peuvent aux termes de l'article 22, être affiliés à l'assurance du MMI moyennant une demande écrite faite par leur employeur adressée au conseil d'administration. Dans ce cas le Directeur du MMI prépare les contrats d'affiliation qu'il les fait signer avec le Directeur de l'institution privée souscripteur, après approbation du Conseil d'Administration.

Un affilié démobilisé peut rester assuré suivant un contrat entre son nouvel employeur et le MMI. Donc le démobilisé continuera à bénéficier l'assurance du MMI à une seule condition d'un nouveaux contrat entre son employeur et le MMI car dès lors qu'un militaire a été renvoyé dans son foyer

ou enlever l'envie de se battre, de militer ou de défendre, il perd ipso facto l'assurance du MMI dont il en était bénéficiaire.⁶²

Relevons, aussi que le MMI régularise chaque trois mois la liste des militaires bénéficiaires de cette assurance pour éviter les fraudes. Cette dernière est portée à la connaissance de tous les prestataires de soins de santé partenaire du MMI. En outre, les listes d'affiliation sont renouvelées chaque année.⁶³

Quant aux affiliés facultatifs de la RAMA, l'article 3 de la loi de 2002 modifiant l'article 33 de la loi de 2001 précise en ces termes que les établissements privés peuvent demander l'affiliation de leur personnel au régime d'assurance de la RAMA. Nombreuses conventions sont signées entre la RAMA et les employeurs des institutions privées et au respect de la procédure prévue à l'article 34 de la loi N°24/2001 tel que modifié et remplace par celle du 19/09/2002.

c. Les ayant droits

Le conjoint de l'affilée, l'enfant légitime ou celui né hors mariage avant l'union des deux conjoints, l'enfant adoptif de l'affilié, l'enfant dont l'affilié est tuteur, font parti des ayants droit du militaire et l'employé des institutions privées qui ont obtenu l'assurance du MMI, à condition pour ces enfants d'être célibataires et non salariés, d'être âgés de dix huit ans au moins, âgé de moins de vingt-cinq ans au plus, s'ils sont encore aux études et/ou enfin, d'être incapables d'exercer une activité en raison de l'incapacité même s'ils sont âgé de plus de vingt-cinq ans. Cette incapacité doit être constatée par un Médecin agréé.⁶⁴

B. Champ d'application rationae materiae

Il s'agit des matières sur lesquelles portent la couverture du risque. Pour le MMI, il assure non seulement le remboursement des prestations médicales effectuées dans les hôpitaux ou les établissements de santé publics et privés ayant signé avec lui un contrat de service médical, mais encore l'achat des médicaments fournis par les formations médicales.

Les palettes des prestations médicales remboursées sont les suivantes :

⁶² Le Petit Larousse grand format, LAROUSSE, Paris, 2001,p.315.

⁶³ Jean Claude MUBALAMA , Droit des assurances, ULK, Faculté de Droit, Syllabus, 2006-2007, inédit, p 94.

⁶⁴ Article 21 de la loi du 23/20058 et l'article 34 et 35 de la loi du 17/04/2001précitées.

a) la vaccination ;

b) la consultation ;

c) la chirurgie ;

d) les soins dentaires ;

e) les examens de radiologie et de scanner ;

f) les examens de laboratoire ;

g) les soins de kinésithérapie ;

h) l'hospitalisation ;

i) les produits pharmaceutiques sur base d'une liste agréée par le MMI ;

j) les soins prénatals, périnatals et postnatals ;

k) les prothèses et les orthèses dont la valeur n'excède pas le montant fixé par le MMI ;

l) les frais d'ambulance ;

m) les lunettes dont la valeur n'excède pas le montant fixé par le MMI ;

n) les prothèses dentaires dont la valeur n'excède pas le montant fixé par le MMI.

D'éventuelles prestations médicales supplémentaires pouvant être assurées par le MMI sont déterminées par Arrêté du Premier Ministre. Toutefois, les prestations médicales suivantes ne sont pas couvertes par le MMI :

1° certificat médical sans rapport avec la maladie ;

2° maladie et accident de travail ;

3° acte médical assuré selon un contrat particulier ;

4° lentilles de contact ;

5° médicaments anti-rétroviraux ;

6° chirurgie esthétique ou plastique si elle n'est pas réparatrice.⁶⁵

Nous devons aussi préciser que, les maladies professionnelles et les accidents de travail sont assurés par la Caisse Sociale du Rwanda Toutefois, les cas des maladies et accidents de travail survenus à l'affilié, le MMI et la RAMA assurent les soins médicaux et adressent la facture à la Caisse Sociale du Rwanda sur base des conventions particulières entre ces institutions.

La RAMA quant à lui, assure les prestations médicales suivantes : 1. Les consultations ;

65 cité et l'article 38 de la loi de 2001.

2. La chirurgie ;

3. Les soins dentaires ;

4. Les examens de radiologie ;

5. Les examens de laboratoire ;

6. Les soins de kinésithérapie ;

7. Les soins infirmiers ;

8. Les frais d'hospitalisation et de traitement ;

9. Les produits pharmaceutiques ;

10. Les soins prénatals, d'accouchement et les soins post-accouchement ;

11. Les lunettes.

Après avoir mené cette étude et en comparant les prestations qu'assurent la RAMA et le MMI, nous nous sommes rendu compte que le MMI couvre plus des prestations que la RAMA : les prothèses, des orthèses, des prothèses dentaires, la vaccination et les frais d'ambulance.

IV. Les ressources

Il existe plusieurs sources de financement : les sources du gouvernement et les avantages fiscaux qui sont caractérisés par différente sorte de subventions telles que les subventions ou garanties budgétaires pour couvrir les déficits, les coûts de soins de santé de certains groupes (membres des forces armées, les fonctionnaires ainsi que les handicapes etc.) ; les cotisations qui peuvent être forfaitaires et égales pour tous, liées des salaires.⁶⁶

Pour la RAMA et le MMI, les article 53 et 34 ont choisi les sources suivantes pour financer les activités de santé :

1° contributions mensuelles des assurés et de leurs employeurs ; 2° majorations de retard ;

3° projets générateurs de revenus et intérêts sur les dépôts ;

4° aides, prêts, dons et legs ;

5° subventions de l'Etat ;

6° intéréts produits de l'assurance ;

7° tout autre patrimoine approuvé par le Conseil d'Administration.

⁶⁶ BIT, « les différentes méthodes de financement des services de soins de santé : l'assurance maladie de la sécurité sociale », Genève, 2001, p.30.

V. Les relations contractuelles

V.1. Les droits et obligations des affiliés V.1.1. Les droits

Les affiliés de la RAMA et du MMI ont droit :

+ de jouir de la contrepartie de leurs obligations ;

+ de bénéficier les services offerts par ces mutuelles ;

+ d'être informé sur toutes les questions concernant les mutuelles, l'article 7 de la loi de 2001 portant création de la RAMA, dispose que, Conseil d'Administration est composé de huit membres dont deux représentants pour les employeurs en font parti. Ce sont ses gents qui obligation d'informer les employeurs des mesures prises au sein de la cette mutuelle à leurs égard. Pour le MMI, les militaires ne sont pas représentés.

V.1.2. Les obligations des assurés
V.1.2.1. Payement de cotisation

Les bénéficiaires de l'Assurance auprès de MMI, tels que repris aux articles premier et 21, doivent être inscrits dans le registre approprié, payer régulièrement la contribution et disposer d'une carte d'assurance délivrée par le MMI. Les mentions que comporte la carte de l'affilié sont prévues par le règlement d'ordre intérieur du MMI. Toutefois, pour avoir accès aux soins médicaux, tout bénéficiaire doit avoir déjà payé une contribution de trois mois. Ce sont les employeurs qui sont responsables de la retenue à la source. Le MMI perçoit à la source une cotisation mensuelle de vingt-deux et demi pour cent (22.5%) du salaire de base de l'affilié. La contribution de l'Etat est de dix-sept et demi pour cent (17.5%) tandis que celle de l'affilié est de cinq pour cent (5%). En cas de non respect du délais, de versement, une majoration de retard d'un et demi pour cent (1.5%) des cotisations mensuelles éludées sera appliquée.

Pour les autres affiliés, il est fait référence au contrat conclu entre leurs institutions et le MMI en vertu de l'article 40. Il pourra bénéficier d'une prise en charge par la MMI lorsqu'il ne sera plus membre pendant la même période. Tous les trois mois, le Ministère ayant les Forces Rwandaises de Défense dans ses attributions ainsi que les autres institutions affiliées à cette Assurance doivent porter à la connaissance du MMI tout changement éventuel intervenu au sein de son personnel. Lorsque l'affilié n'est plus

membre du MMI, il doit remettre sa carte d'affiliation dans un délai ne dépassant pas trois mois à compter du jour de la cessation de la qualité de membre.⁶⁷

L'article 44 de la loi n° 24/2001 modifié par l'article 5 de la loi n°24 du 15/12/2002 dispose que, Le taux de cotisation versée à RAMA est égale à 15% du salaire de base de l'employé. Sa répartition est de 7,5% à charge de l'employeur et de 7,5% à charge de l'employé. L'employeur est responsable du prélèvement, de la déclaration et du versement de la cotisation de son employé à la RAMA. La cotisation est mensuelle et elle est versée au plus tard le 10ème jour du mois suivant.

V.1.2.2. Payement de ticket modérateur

Les articles 30 al. 2 pour le MMI et 5 al. 2 de la RAMA fixent le ticket modérateur imparti à chaque bénéficiaire pour les soins médicaux, à quinze pour cent (15%) de la facture des services qu'il a reçu.

V. 2. Les droits et obligations des mutuelles face aux affiliés

Selon les articles 5 et 37 de la loi de 2001 et 23 et26 de la loi de 2005 précisent que, la RAMA et le MMI sont tenus essentiellement de l'obligation de payer leur quote-part du coût des prestations de soins ou des produits pharmaceutiques fournis à leurs affiliés et aux ayant droits de ces derniers. Autrement dit, ils assurent le remboursement des prestations médicales effectuées dans les hôpitaux ou les établissements de santé publics et privés ayant signé avec la RAMA et le MMI un contrat de service médical. Ils assurent également l'achat des médicaments fournis par les formations médicales et inscrivent les affiliés dans leur registre.

V.3. Les droits et obligations réciproques des mutuelles et Prestataires

Il ressort de la loi et d'un contrat-type liant la RAMA à une polyclinique les obligations suivantes de celle-ci :

> Fournir aux affiliés et aux ayant droits de la RAMA les prestations médicales ainsi que les produits pharmaceutiques nécessaires à leur traitement, et ce, conformément à la nomenclature des actes médicaux, à la liste de médicaments remboursables et aux tarifs convenus, moyennant un ticket modérateur de 15% du coût total. Cette obligation

⁶⁷ Cfr. article 26,27,28 et 29 de la loi n° 23 du 12/12/2005.

est conforme à l'article 50 de la loi régissant la RAMA selon laquelle « la liberté des dispensateurs des soins doit prendre en considération la liste des médicaments, des actes médicaux remboursables par la RAMA, ~ ». Un contrat type liant la RAMA à la polyclinique du Plateau mentionne cette obligation en ces termes : « l'assureur s'engage à payer sa part du coût des prestations fournies à ses assurés endéans 30 jours, à dater du jour où la facture est considérée par les parties comme étant définitivement acceptée. Cette clause concerne l'obligation de l'assureur vis à vis d'un établissement médical.⁶⁸

Dans le méme ordre d'idée, la loi instituant le MMI indique que dans le cadre de l'administration des soins médicaux, le médecin doit s'en tenir aux prestations médicales qui rentrent dans son champ de couverture et se conformer à la liste des médicaments couverts par le MMI. Il est lié à une pharmacie dont une des clauses énonce que « l'assureur s'engage à payer sa part, le coût des produits pharmaceutiques dispensés à ses assurés... ». Les clauses sont, à quelques nuances presque les mêmes dans tous les contrats conclus entre la RAMA, le MMI avec leurs partenaires de soins de santé. La différence se situe surtout au niveau des tarifs. Ceux-ci varient selon les catégories de prestataires de soins. Ils sont différents, par exemple, selon qu'il s'agit des hôpitaux de référence, des hôpitaux universitaires, des hôpitaux de District, des centres de santé ( A l'hôpital de district elle couvre : la consultation chez le médecin, l'hospitalisation, les accouchements dystociques, la prise en charge de paludisme grave. Pour les bénéficiaires des ces soins une cotisation de 7,5$ par an, un célibataire 0,3$ pour chaque épisode de maladie); 69

> Envoyer à l'assureur, au plus tard à la fin de chaque mois, la facture relative aux prestations fournies le mois précédent ;

> Exécuter la convention de bonne foi. Cette dernière obligation relève du

droit commun des contrats ;

> Observer la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du

traitement (par de prescriptions ou de traitements superflues). Cette disposition légale constitue un garde-fou contre le risque d'escalade des coûts. En contrepartie de ces obligations, l'établissement de soins a droit au paiement des factures relatives aux prestations fournies aux affiliés de la RAMA et du MMI ainsi qu'aux ayants droit de ces derniers endéans un certain délai. Ce délai est conventionnel et non légal. Les

68« Bulletin d'information du Ministère de la santé », juillet 2006, Kigali,Rwanda, Sur le site : www.cnis.gov.rw ⁶⁹ Marc TWAGIRUMUKIZA, Mutuelle de santé au Rwanda : un espoir de succès, éditorial du 25/02/2007.p.1. Sur le site : www.santétropicale.com

contrats type entre d'une part, une polyclinique privée et la RAMA, et d'autre part, entre celle-ci et une pharmacie mentionne que ce délai est d'un mois après vérification de la facture. Observons que le délai d'un mois pour effectuer un paiement après qu'un partenaire contractuel ait exécuté ses prestations nous semble être long compte tenu de l'exigence de la rapidité et de la célérité dans les affaires. Dans certains contrats ce délai est, à juste titre, réduit. Il en est ainsi, par exemple, du contrat conclu entre le MMI et la Polyclinique du Bon Berger et du Plateau et qui prévoit que la vérification de la facture doit se faire endéans 15 jours et le remboursement des prestations fournies doit se faire endéans ce délai. Ce délai de 15 jours nous semble plus intéressant pour les partenaires de la RAMA et du MMI, plus particulièrement les prestataires de soins et les pharmaciens compte tenu de la nécessité pour ces derniers de disposer rapidement des fonds nécessaires pour notamment leurs approvisionnements.

Pour la pharmacie, Ce sont les conventions entre les assureurs et les pharmacies qui prévoient les droits et les obligations incombant à ces derniers. On peut, à titre indicatif, mentionner les obligations suivantes de la pharmacie tirées des contrats-type liant celle-ci au MMI et à la RAMA :

o fournir ou dispenser aux assurés les produits pharmaceutiques repris

sur la liste des médicaments remboursables et régulièrement prescrits

sur les documents prévus à cet effet par l'assureur,

o envoyer à l'assureur, au plus tard à la fin de chaque mois, la facture relative aux prestations fournies le mois précédent ;

o accepter le contrôle instauré par l'assureur et aménager dans ses locaux un bureau pour un agent qualifié de l'assureur, chargé de vérifier la conformité des factures et des produits pharmaceutiques dispensés conformément à l'ordonnance médicale.

o Disposer dans un stock, en cas de garde, d'une gamme suffisante des

médicaments pour répondre à la demande des assurés et, en cas

d'indisponibilité des produits, se les procurer chez le fournisseur agrée. La pharmacie a droit au paiement des factures relatives aux produits pharmaceutiques fournis en vue du traitement des assurés de la RAMA et du MMI.

VI. L'efficacité et l'efficience des services de santé

VI.1. Les mesures concrètes pour rendre efficients les services de santé

Dans le cadre de rendre plus efficients les services de santé, le Rwanda, avec les partenaires a initié l'expérimentation de l'approche contractuelle dans certaines formations sanitaires dans lesquelles les prestations des services sont rémunérés sur des bases des indices prédéfinis de façon concertée et résultats effectivement réalisés.⁷⁰

Par cette approche, les prestataires des soins savent qu'ils peuvent être compensés pour les activités menées. Cette approche adhère aussi au nouvel esprit insufflé dans la fonction publique qui a introduit des reformes visant à rémunérer les performances des agents de la fonction publique.

VI.2. Les mesures concrètes pour éviter le risque de sélection adverse

Pour d'éviter qu'au sein de la RAMA et du MMI, les personnes présentant un risque élevé s'inscrivent nombreux et que les personnes en bonne santé s'abstiennent de s'inscrire, chose qui peut avoir une incidence néfaste ou compromettre la viabilité financière par un niveau de dépenses trop élevé par membre affilié, les mesures suivantes ont été prises pour contourner cette difficulté :

- l'adhésion obligatoire pour tout membre du groupe, pour que les
risques couverts soient répartis sur un grand nombre de personnes ;

- le nombre minimum par groupe est de 7 personnes (pas d'adhésion individuelle)

- Avant de bénéficier des prestations, le membre doit avoir cotisé pendant 3 mois.⁷¹

VI.3. Les mesures pour éviter le risque moral

Afin d'éviter que les membres ou les personnes prises en charge par la RAMA et le MMI consomment abusivement ou d'ordinaire les services proposés de manière à rentabiliser au maximum leurs cotisations, les mesures suivantes ont été prises :

- la participation aux frais médicaux : pour rembourser les factures

70 Rapport , L'amélioration de l'accès aux services de santé au Rwanda : rôle de l'Assurance », réforme en cours relatives à l'assurance maladie, RAMA , p. 13.sur le site :www.cesasso.org/docs/WBI_IMA_Ropport_Rwanda.pdf.

⁷¹ Rapport , Op cit, p.8. Sur le site : www.cesasso.org/docs/WBI_IMA_Ropport_Rwanda.pdf

des prestations, le membre ou son ayant droit paye le ticket

modérateur (un certain pourcentage de la facture) qui est sa part dans le remboursement des soins ;

- le contrôle des prestations : la RAMA dispose des agents de guichet dans tous les hôpitaux de référence, toutes les polycliniques et pharmacies conventionnées ainsi que dans les hôpitaux de district ; leur rôle est de contrôler la validité de la carte d'adhérent et de son ayant-droit ainsi que la conformité des prestations reçues par les bénéficiaires ;

- la vérification systématique de toutes les factures des prestations : toutes les factures des prestations sont vérifiées avant leur paiement, sur base de la liste des médicaments remboursables et du tarif des actes médicaux. Ceci permet de retrouver des abus des bénéficiaires et des prestataires et d'éviter de payer les montants indus.⁷²

VII. Contrôle strict de fraude et autres contraintes

Les prestataires des soins peuvent parfois occasionner un accroissement des soins de santé notamment en prescrivant des soins superflus ou inutiles, en appliquant le système de traitement les plus coüteux, en prolongeant inutilement la durée de séjour d'un patient à l'hôpital⁷³.

De même, les mutualistes ou les personnes à leurs charges, peuvent consommer abusivement les services de santés mis à leur disposition en cherchant à rentabiliser au maximum les cotisations versées. D'où la nécessité de renforcer le contrôle.

Selon l'article 2 de la loi de 2002 modifiant l'article 64 de la loi n°24/2001 précitée, toute personne (affilié, médecin, ou tout pharmacien) qui aura perpétrée ou tentée de perpétrer les actes frauduleux contre la RAMA et le MMI ou s'en serait rendue complice, devra rembourser tous les frais indûment payés ou à payer, majorés d'une amende correspondant au double du montant dû sans préjudice de recours aux poursuites judiciaires. Lorsque le fraudeur est médecin, pharmacien partenaire de la RAMA ou agent mentionné, le contrat qui le lie à ces mutuelles est directement résilié. C'est pourquoi, il revient aux médecins conseils de la RAMA et du MMI d'effectuer un contrôle qu'il juge utile. Ainsi certains agents sont affectés aux

⁷² Marc TWARUMUKIZA, « op cit » : p4

⁷³ Jean Claude MUBALAMA, Op Cit, p417.

guichets de la RAMA installés auprès des partenaires médecins et pharmaciens en vue d'une part, d'accueillir, d'orienter, de délivrer et de viser les documents de prestations, et d'autre part, de vérifier la conformité des prestations aux normes de la RAMA. Ainsi les contrôleurs de prestations sont en contact direct avec les bénéficiaires des services de la RAMA.⁷⁴ Ce dispositif permet de lutter contre la fraude.

Dans le me^-me ordre d'idée, la loi assigne à la Commission des Conventions de la RAMA entre autres, la mission d'approuver sur proposition du médecin conseil de la RAMA, l'inopportunité des examens de laboratoire, des traitements ainsi que la prescription des médicaments superflus, en comparaison avec les examens de laboratoire, traitements et prescription des médicaments que d'autres dispensateurs de soins ont exécutés dans des circonstances similaires.⁷⁵

Section 2 : Mutuelle de santé de la fonction publique du Burundi §1. Aperçu historique de la MFP

Il sied à présent de nous appesantir sur deux périodes qui ont marquées l'histoire de la MFP, c'est-à-dire voir comment les soins de santé des agents publics et assimilés ont été organisés avant et après la création de la Mutuelle de la Fonction Publique.

I. Organisation de soins de santé des agents publics et assimilés avant la création de la MFP.

Ce point portera sur la manière dont le code du travail de 1966, les statuts de la fonction publique ainsi que l'institut national de sécurité sociale organisaient les soins de santé.

I.1. Le code du travail de 1966

Dans Le cadre contractuel, les soins de santé sont liés à l'emploi. En cas de maladie ou d'accident, de nature autre que professionnelle, l'employeur est tenu de fournir au travailleur et à sa famille, jusqu'à la fin du contrat, les soins de santé.⁷⁶

Ces soins comprennent :

⁷⁴ La Rwandaise d'Assurance Maladie sur le site : www.rama.gov.rw

⁷⁵ Innocent GAKWAYA, « Les mutuelles de santé au Rwanda », La nouvelle relève n°608 du 12 février 2007, sur le site : www.santétropicale.com.

⁷⁶ Cfr. Article 135 al.1. de l'Arr~té loi n°100/31 du 2 juin 1966 portant le code du travail Burundais

v Les soins médicaux, dentaires, chirurgicaux, pharmaceutiques et hospitaliers ;

v lunettes et appareils d'orthopédie et de prothèse, exceptée la prothèse dentaire, dont l'usage est reconnu indispensables ;

v les prestations de maternité, soins prénatals, soins pendant l'accouchement, soins post-natals et d'hospitalisation lorsqu'elle est nécessaire.

Toutes ces obligations qui pèsent sur l'employeur deviennent tellement lourdes qu'il arrive que celui-ci menace de licenciement, ses travailleurs maladifs, qui, se justifie-t-il, deviennent trop onéreux pour les petites entreprises surtout.

L'ampleur du problème des soins a ainsi poussé les employeurs à chercher une solution de recharge, c'est-à-dire, un nouveau système d'organisation des services médicaux. Pour ce faire, des études ont été faites au sein de l'Institut National de Sécurité Sociale (I.N.S.S. ), portant sur les possibilités d'implanter une mutuelle des employeurs privés⁷⁷.

Une institution semblable fonctionne déjà dans le cadre de la fonction Publique, malgré les réticences de certaines personnes qui, auparavant bénéficiaient du système de la gratuité des soins. Dans le secteur privé, une mutuelle, à l'instar de celle de la Fonction Publique permettrait d'éviter les ségrégations devant la maladie, car jusqu là, seules les grandes entreprises accordaient d'une façon satisfaisante les soins de santé, alors que les employeurs ne s'acquittaient pas de leurs devoirs comme il fallait dans ce domaine⁷⁸.

I.2. Les statuts de la fonction publique

Il n'est pas question ici de faire une analyse approfondie de Statuts de la Fonction Publique mais plutôt de monter comment ces derniers organisaient les sons de santé des agents publics et assimilés. Les dispositions de l'article 39 des statuts de la Fonction Publique organisant les soins de santé, prévoyaient que les fonctionnaires et les membres de leurs familles entrant en ligné de compte pour l'octroi des

⁷⁷ Timothée BISUMBAGUTIRA, / IMIT IP IRii f IivivN ICFHP Il Iii i} ii IiviI IT eCtivTpublics et assimiles au Burundi , Mémoire, Faculté de Droit. Université du Burundi, 1981, p14.

⁷⁸ Timothée BUSUMBAGUTIRA, Op cit, .p14.

allocations familiales, bénéficiaient des soins médicaux, dentaires et hospitaliers des médicaments et d'orthopédie, de prothèse (sauf la prothèse dentaire), qu'ils pouvaient trouver dans les hôpitaux du gouvernement ou dans les pharmacies, sur prescription d'un médecin du gouvernement⁷⁹. En contrepartie, une retenue forfaitaire de 100 FBU était effectuée sur le traitement du fonctionnaire pour couvrir les frais occasionnés par les soins de santé. En plus de cela, le fonctionnaire devait se munir d'un carnet médical de 50 ordonnances qu'il pouvait se procurer au prix de 300 FBU auprès des services administratifs du Ministère de la Santé Publique. En cas de nécessité absolue, certifiée par une attestation d'un médecin du gouvernement et préalablement appréciée par le ministère de la santé ou son délégué, les ayants droits de l'administration pouvaient recourir à des médecins, dentistes et spécialistes privés (art. 39 al.2 du Décret loi n°100/64 du juin 1977 portant statuts de la fonction publique).

Si le fonctionnaire faisait recours aux formations médicales privées, sans cette autorisation préalable, les frais du traitement lui incombaient.

Sur le plan fonctionnel, les ayants droits ne pouvaient pas se plaindre, ils accédaient facilement aux soins dont ils avaient besoins, jusqu'à en abuser à telle enseigne qu'à un moment donné les autorités du ministère de la Fonction Publique ont décidé la suspension, puis l'abandon du système de carnets médicaux.

En ce qui concerne les soins médicaux à recevoir à l'étranger, ils ne pouvaient être autorités que par une commission médicale, dans des conditions et modalités arrêtées par une ordonnance conjointe de ministère de la santé, de finances et de la Fonction Publique (art. 39 al.3 du Décret sus-cité.)

Cette rigueur s'explique par le fait qu'il était permis au malade de se faire accompagner par un membre de sa famille ce qui rendait la facture plus lourde, au fur et à mesure que le séjour nécessité par l'état de santé du fonctionnaire prenait du temps pour s'améliorer.

En outre, le système de carnets médicaux facilitait toute une série de fraudes dans les prescriptions et la possibilité d'accroître les abus dans la consommation des produits pharmaceutiques. D'où la nécessité

⁷⁹ Décret N° 100/54 du 30 juin 1977 portant statuts de la Fonction Publique.

d'abandonner ce système institué à l'article 39 des statuts de la fonction publique qui organisait les soins de santé des agent de l'Etat et assimilé au profit de la MFP.

Par la création de la Mutuelle de la Fonction Publique, le gouvernement a cherché à atténuer le volume des dépenses dans le secteur de soins de santé, en faveur des fonctionnaires, au détriment des populations rurales qui ne bénéficiaient que des maigres reliquats des ressources consacrées au domaine de la santé publique⁸⁰.

En plus, les techniques du nouveau système par exemple le ticket modérateur qui contraint le bénéficiaire au paiement d'une partie des frais médicaux, contribue à freiner les recours abusifs aux prestations dans la mesure où les assurés sont obligés de prélever sur leurs propres ressources.⁸¹

Il y a lieu donc d'espérer que ce système de distribution des soins de santé est moins onéreux que le précédent grâce à une série de mesures de contrôle tant sur le plan technique qu'administratif et de sanctions rigoureuses qui faisaient défaut jadis.

I.3. L'Institut National Sécurité Sociale au Burundi

La convention n°102 de l'organisation Internationale du travail (O.I.T.) concernant la norme minimum de la sécurité sociale, énumérant les branches de prestations que doit fournir tout régime de sécurité sociale qui se veut complet, mentionne en premier lieu « les soins médicaux »⁸².

Le régime Burundais actuel de la Sécurité Social tel que géré par l'Institut National de la Sécurité Sociale, comprend une branche de soins de santé qui intervient uniquement en cas de risque professionnel en faveur des ses assujettis. Il s'en suit que lorsqu'il s'agit d'une maladie d'origine autre que professionnelle, les frais de soins de santé y relatifs restent à charge de l'employeur.⁸³

⁸⁰ Timothée BUSUMBAGUTIRA, Op.Cit. p15.

⁸¹ Marc TWARUMUKIZA, Op Cit, p14.

⁸² Rapport, Les principes généraux sur lesquels se fondant le Droit aux prestations de Sécurité Sociale,VI^ème réunion de l'Assemblée Internationale de Sécurité Sociale, Madrid, 7 octobre 1977,p 8.

⁸³ Décret -loi n°501/67 du 5 avril 1972 tel que abrogé et remplacé à ce jour par le Décret-loi n°1/17 du 16 octobre 1981, portant réforme du régime de Sécurité Sociale.

Par ailleurs, seuls des textes épars organisent l'octroi des prestations comparables à celles accordées par le régime de la sécurité sociale, à l'égard des agents publics soumis aux statuts de la Fonction Publique, ainsi que pour les magistrats.

Les autorités du ministère de la fonction publique ont vu la nécessité d'octroyer des pensions aux fonctionnaires retraités et des rentes de survie à leurs ayants droits. Dans ce processus, elles se sont heurtées, sur le plan juridique, à l'absence d'un texte légal en la matière. Pour pallier à cette lacune, elles ont adopté une législation tutélaire abrogée, à titre de principes généraux de droit à savoir le système de traitement continué consistant à accorder au fonctionnaire et au magistrat un salaire en guise de pension. Par contre, les fonctionnaires sous contrat versent une cotisation de 3 % en vue de la constitution de leur pension au sein de l'INSS et l'Etat verse pour leurs comptes 3% et 1,5% pour le risque professionnel.⁸⁴

Depuis les années 1969, il existait un projet de décret organisant un régime de pension des magistrats et des fonctionnaires ainsi que celui des rentes de survie pour les ayants droits. Ce projet a été abandonné au profit d'une intégration de ces magistrats et fonctionnaires dans un régime général de sécurité sociale. C'est ainsi que dans sa séance du 27 aofit 1979, le Conseil des Ministres décidait de confier la gestion des pensions et rentes des fonctionnaires et des magistrats à l'I.N.S.S.⁸⁵

A la question de savoir si la branche assurance maladie créée en faveur des fonctionnaires et autres agents publics resterait en dehors du régime général de la Sécurité Sociale ou si elle en faisait partir intégrante. La législateur Burundais a levé cette équivoque en optant pour la juxtaposition des régimes : la sécurité sociale via l' INSS couvre uniquement le risque relevant de maladie professionnelle alors que la Mutuelle de la Fonction publique, couvre le risque de maladie naturelle, pour aboutir à une protection étendue au fur et en mesure.⁸⁶

⁸⁴ Timothée BUSUMBAGUTIRA, Op.Cit. p17.

⁸⁵ Jean Pierre NTIRANDEKURA, Le régime de la pension de retraite en Droit Social Burundais, Mémoire, Faculté de Droit, Université du Burundi, 1979, p.16.

⁸⁶ Marthe MANIRAKIZA, La problématique de gestion du régime d'assurance maladie au Burundi : cas de la Mutuelle de la Fonction Publique (M.F.P.) : 1980-1997, UB, Faculté de Sc. économique, Gestion administrative, 1999, p 67

II. Organisation de soins de santé des agents publics et assimilés par la Mutuelle de la Fonction Publique

Le régime d'Assurance maladie de Agents Publics et assimilés au Burundi à été confié depuis les années 1980 à une Mutuelle de la Fonction Publique qui repose sur le Décret-loi n°001/20 du 27 juin 1980. Partant de ce qui précède, le législateur a précisé les règles fondamentales en la matière tout en réservant le pouvoir réglementaire des prérogatives nécessaires pour la mise en place. Il précise en outre la nature juridique de la MFP en tant qu'établissement public à caractère administratif. Il est placé sous tutelle du nouveau Ministère de la Fonction Publique, du Travail et de la Sécurité sociale.

En effet, en mettant sur pied un régime de soins médicaux basé sur un système de financement collectif autonome, le gouvernement voulait associer l'Etat et les fonctionnaires dans la gestion d'une oeuvre sociale fiable et économique. Il voulait en outre, alléger la charge de l'Etat en matière de frais de soins médicaux et mettre fin aux inégalités qui prévalaient entre les différentes catégories d'agents publics.⁸⁷

L'institution ayant un caractère social, se démarque sur le plan technique des assurances privées et de leurs règles, telles que consignées dans les conditions générales du Décret-loi n°001/17 du 29 juin portant réglementation générale des assurances au Burundi. L'originalité du régime mutualiste se manifeste par le fait que celui-ci n'accorde que des soins de santé opérant ainsi sur ce rapport, une scission entre l'assurance des soins de santé et celle des indemnités, qui sont généralement gérés en commun par un seul organisme assureur.

§2. Organisation et fonctionnement

I. Structure

I.1. Tutelle du Ministère de la fonction publique

La tutelle consiste en un contrôle exercé par l'Etat sur des collectivités décentralisées moins dans leur intérét qu'en vue, surtout, de la sauvegarde de l'intérêt général ou de la légalité. Elle peut comporter des pouvoirs sur les autorités décentralisées (tels que la suspension, voire la révocation) et sur leurs actes (approbation, annulation, substitution)⁸⁸.

⁸⁷ Marthe MANIRAKIZA, Op. Cit, p 68.

⁸⁸ GUINCHARD et Gabriel MONTAGNIER, Lexique des termes juridiques, 12éd, Paris, Dalloz, p527.

La Mutuelle de la Fonction Publique est placée sous la tutelle administrative du ministère ayant la fonction publique dans ces attributions. D'où l'appellation « Mutuelle de la Fonction Publique ». Le conseil d'administration reste l'organe de décision de la MFP reçoit également des avis du ministre de tutelle.⁸⁹

I.2. Conseil d'administration

Il est composé de sept membres à savoir trois représentants de l'Etat, trois représentants des affiliés, un représentant du personnel médical. Ils sont nommés sur décret pris sur proposition du Ministère de tutelle. La durée de leur mandant est de trois ans renouvelables. Pour une représentation équilibrée de tous partenaires, la mutuelle devrait élargir le conseil le conseil d'Administration en ajoutant les représentant des fournisseurs des prestations (médecin et pharmacien).

I.3. Direction Générale

A la manière du pilote qui doit parvenir a destination malgré les obstacles qu'il rencontre, le Directeur Général de la Mutuelle assure la gestion quotidienne de la mutuelle. Il est assisté par un Directeur technique, un Directeur administratif et financier, un Directeur des pharmacies de la MFP. Enfin, il est assisté de deux conseiller : le conseiller juridique et le médecin conseil.⁹⁰

La Mutuelle opère dans un environnement de multiples partenaires en signant les conventions avec les prestataires de soins de santé, ce qui explique le rôle du conseiller juridique dans la représentation de la MFP devant les instances juridiques et dans l'élaborer la législation ainsi que dans l'établissement de conventions avec les prestataires de soins.

Le médecin conseil travaille pour la MFP et lui fournit des conseils relatifs aux prestations de soins et aux patients, il contrôle la pertinence des soins données, le bien-fondé et le respect des règles de remboursement. Il intervient aussi dans l'éducation à la santé et enfin il participe à l'élaboration et à la révision de la liste des médicaments et actes médicaux.

89 Article1 de la loi du 27 avril 1980. Portant création de la Mutuelle de la Fonction Publique.

⁹⁰ Marthe MANIRAKIZA, Op Cit, p.69.

I.3.1. Direction technique

Elle comprend trois services qui lui permettent d'assurer sa mission à savoir : le service d'immatriculation qui est chargé d'immatriculer les fonctionnaires, les assimilés et les militaires de telle sorte que ce derniers pourront se prévaloir de la qualité des bénéficiaires de soins à la MFP, le service des guichets institués dans chaque établissement des soins chargé de vérifier la validité de la carte d'adhérent de son ayant droit et enfin, le service de vérifications des factures des prestations avant leur paiement sur base de liste des médicaments et du tarif des actes médicaux.

I.3.2. Direction des Pharmacie

Elle comprend les services de vente et d'approvisionnement, de gestion des stocks et de comptabilité.

Proposer la création des pharmacies, la régularisation de prix sur le marché des médicaments et importer des masses des produits pharmaceutique directement, des grands laboratoires à des prix défiant toute concurrence et d'éviter aux mieux les achats locaux⁹¹.

I.3.3. Direction administrative et financière

Elle occupe une place de choix à la Mutuelle, dans la mesure évident où, le Directeur Administratif et Financier doit suivre la trésorerie, étudier les modalités de placement de fonds disponibles et gérer le portefeuille.

§3. Champ d'application A : Les bénéficiaires

Dans les pays envoie de développement, l'introduction d'une assurance maladie couvrant l'ensemble de la population, soulève un ensemble des problèmes difficile à résoudre, tels que l'instauration des services médicaux et paramédicales efficaces, surtout dans les milieux ruraux.⁹²

La République du Burundi obéissant à la règle générale dans ce domaine, se trouve dans l'impossibilité matérielle de surmonter ces

⁹¹ Athanase TUMAGU HAKIZAMANA, Les stratégies pour l'extension de la protection sociale, Centre International de Formation/OIT/ TURIN, Atelier, 29 Août au 09 septembre 2005.

⁹² Amadou Talla GUEYE et alii, Promotion des mutuelles de santé dans la région de Diourbel, rapport de l'étude de faisabilité technique et financière, EPOS, Dakar (Sénégal), Mars 2001, p2.

obstacles. Il s'en suit que la généralisation de l'assurance maladie ne peut se faire que par étapes. C'est ainsi que, la couverture du risque maladie par la Mutuelle de la Fonction Publique s'est faite progressivement et de la manière suivante:

> En Août 1980 Fonctionnaires;

o Magistrats;

o Personnels des polices;

o Agents de l'ordre judiciaire;

o Pensionnés et rentiers de la fonction publique.

> 1981 Membres des forces armées;

o Agents des entreprises publiques;

o Etudiants de l'enseignement supérieur.

> 1984 Agents des communes.

> 1986 Pensionnés et rentiers de l'Institut national de sécurité sociale (anciens agents relevant du code du travail).

Toutes ces personnes sont assurées avec les membres de leur famille légalement à charge. L`effectif global tourne actuellement au tour de 13 pour cent de la population totale du pays.⁹³

Nous analyserons chacune des catégories de bénéficiaires conformément à l'art.2. du Décret loi N°1/28 du 27 juin 1980 instituant le présent régime énumère les catégories de bénéficiaires, à savoir, les assurés, les ayant droit et les personnes désignées à l'art.10.

A.1. Les assurés

La qualité d'assuré est conférée aux personnels civils des personnes morales de droit public. Au Burundi, ces personnes sont l'Etat, les collectivités locales, les établissements publics, et les sociétés de droit public. A ces personnes, il faut ajouter les membres des forces armées (art.3).

L'octroi de la qualité d'assuré ou d'assimilé à celui-ci est conditionné par l'appartenance à l'une des personnes morales de droit public existant au Burundi, ce qui veut dire en définitive, être un agent public.

⁹³ Denys NZOHABONIMANA, L'assurance maladie de la sécurité sociale Mise en place des régimes de soins de santé : L'expérience de la Mutuelle de la fonction publique du Burundi, Rapport de la Conférence régionale de l'AISS pour l'Afrique, Lusaka, Zambie, 9-12 août 2005,p6.

Le présent Décret-loi N°1/28 du 27 juin 1980, ne donne pas la définition de ce vocable. La doctrine elle-méme n'est pas concordante à ce sujet, mais il se limite en disant que le concept « agent public » regroupe au sens large, tous les personnels auxquels est appliqué un droit répondant aux principes du régime administratif dérogeant par là, de façon absolue au droit commun du travail et au régime instauré par les conventions collectives⁹⁴.

Une jurisprudence constante définit l'agent public comme suit : « Sont considérés comme agents publics » ; tous les agents qui participent de manière directe à l'exécution d'un service public administratif, méme s'ils occupent une fonction subalterne⁹⁵. Au sens restreint, seuls les fonctionnaires participeraient à cette tâche, dès qu'ils sont nommés dans un emploi permanent, titularisés dans un grade hiérarchique de l'administration centrale.

Cependant, il est évident que ces agents publics ne sont pas les seuls à participer au fonctionnement des différents services publics, ils y sont aidés par d'autres agents que la loi sur l'assurance maladie traite d'assimilés, sans doute parce qu'ils jouent tous les deux le méme rôle, mais à des niveaux différents. Ce sont les personnes oeuvrant au sein des établissements publics, des collectivités locales et des sociétés de droit public.

Le lien par lequel ces agents sont attachés à ces personnes morales ne joue aucun rôle pour accorder la qualité d'assuré ou d'assimilé, ils peuvent être sous le statut de la Fonction Publique ou sous un des statuts publics propres à la personne morale, ou prester leurs services sous un régime contractuel. Il importe cependant de passer en revue ces différents assurés et assimiles dont la détermination en semble pas poser les mêmes difficultés dans toutes les catégories de personnes morales de droit public assujetties à la loi instituant l'assurance maladie.

A.1.1. Le personnel de l'Etat

Si l'on tient compte du critère retenu pour déterminer les agents publics, en l'occurrence la participation à l'exécution d'un service d'intérêt général, la qualité d'assuré revient en premier lieu aux agents de l'administration centrale : les fonctionnaires en général. Ils sont pour la plupart d'entre eux soumis au statut de la Fonction Publique, liés à

94 Jean-Marie BRETON, Droit de la fonction publique des Etats d'Afrique Francophone, Paris, EDICEF, 1990, p.40.

⁹⁵ Charles DEBASH, Science Administrative, 2^ème éd, Paris, Dalloz, 1972, p.19

l'administration par un contrat de travail dans les conditions de droit commun (art.5)⁹⁶.

La loi assujettit même les mandataires politiques, qui se trouvent en position de suspension d'activité de service, conformément à l'art.56, al.3 du statut de la Fonction Publique.

A.1.2. Le personnel des collectivités locales

A l'heure actuelle, le droit administratif burundais connaît un seul type de collectivité locale, à savoir la commune. Le personnel communal présent une certaine variété, qui complique en quelque sorte la détermination de ceux d'entre eux, bénéficient du régime d'assurance maladie. Ce personnel comprend :

> les administrateurs communaux, pour l'ensemble des communes et le maire de la ville, pour la commune urbaine de Bujumbura, ainsi que les chefs de zones de la même circonscription, qui sont régis par le statut de la Fonction Publique, en tant qu'agents de l'administration centrale;

> les secrétaires communaux, les comptables, les chefs de zones des communes de l'intérieur, ainsi, que les chefs de quartier de la mairie de Bujumbura.

A.1.3. Les personnels des établissements publics des sociétés de droit public

Eu égard à la participation à la gestion des services ont le caractère d'intérêt général est apparent, les établissements publics et sociétés de droit public confèrent à leurs personnels la qualité d'agent public assimilé de ce fait, accèdent au régime d'assurance.

Cependant, au fur et à mesure que l'on tend vers les sociétés de droit public et d'économie mixte, les intéréts publics et privés d'équivalent, méme si les actions de l'Etat sont supérieures à celles des privés et la qualité d'agent public attribuée à leurs personnels devient contestable⁹⁷.

⁹⁶ Décret-loi n°1100/64 du 30 juin 1977, portant de la Fonction Publique.

⁹⁷ Modestienne NTAKARUTIMANA, Les innovations de la loi 1/012 du 29/11/2002 en matière de contrôle et de régulation des activités d'assurance, Mémoire, Université du Burundi, Faculté de Droit, Bujumbura, 2005, p5.

Pour tous ces personnels, le bénéfice de l'assurance est maintenu quelle que soit leur qualité ou la position dans laquelle ils se trouvent (art.4, D.L. n°1/28 du 27 juin 1980). Par qualité, le statut de la Fonction Publique entend : stagiaire ou titulaire, le code de travail quant à lui, connaît comme équivalent de ces termes : période d'essai ou sous contrat définitif.

Le fonctionnaire sous statut sera donc stagiaire ou titulaire, selon qu'il effectue un stage probatoire ou qu'il est nommé à une fonction dans les cadres de l'administration. Pour les sous contrat, ils seront dits en période d'essai ou sous contrat définitif.

Quant aux positions auxquelles l'art.4 du présent Décret loi fait allusion elles sont définies par le statut de la Fonction Publique, ainsi que par le code de travail presque de la même manière. Le statut de la Fonction Publique prévoit : l'activité Position normale du fonctionnaire, qui, régulièrement titulaire d'un grade, exerce effectivement les fonctions de l'emploi de correspond.

Lorsque le traitement nécessite un déplacement du malade, les frais de transports, une fois justifiés sont à charge du régime, exception faite des frais occasionnés par un déplacement vers l'étranger (art17).

A.2. les ayants droits

Les ayants droits sont des personnes pour lesquelles une autre personne assume une charge effective et permanente. La notion de charge effective et permanente repose sur des éléments matériels, financiers ainsi que sur l'ensemble des devoirs et obligations dévolus aux représentants légaux⁹⁸

Les ayants droit de l'affilié sont : le conjoint et leurs enfants. Une femme affiliée dont le mari est chômeur le prend à sa charge en même temps que leurs enfants mais perd cette prise en charge dès que le mari gagne un emploi public. Les enfants sont couverts jusqu à l'age de 18 ans, soit jusqu'à 25 ans s'ils sont scolarises.⁹⁹

⁹⁸ F. KESSLER et alii, Op.cit, p.297.

⁹⁹ Athanase TUMAGU HAKIZIMANA, Op.cit, p.1.

A.3. Les membres des forces armées

Les membres des forces armées et leurs ayants droits constituent une des catégories des bénéficiaires de l'assurance maladies auprès de la Mutuelle de la Fonction Publique, telle que citée à l'article 10 du décret créant la MFP, c'est-à-dire, les militaires qui ne sont pas non encore victime d'une déchéance ou d'une démobilisation au sein de l'armée burundaise.

§4. Les conditions de prise en charge et de délivrance des prestations

A. Prise en charge par le régime d'assurance maladie

L'octroi des prestations de santé est subordonné à plusieurs conditions, dont les unes tiennent aux prestations elles mémes, d'autres aux prestataires.

A.1. Conditions relatives aux prestations A.1.1. Risques et prestations couverts

La Mutuelle de la fonction publique couvre les prestations en nature de l'assurance maladie maternité en l'occurrence, les soins de santé dus à la maladie naturelle, à la grossesse, à l'accouchement et à leurs suites. La Mutuelle de la fonction publique prend en charge les soins de santé curatifs dispensés sur le territoire national uniquement.

La prise en charge des prestations a été, elle aussi, progressive. De 1980 à 1985, la prise en charge s'est limitée aux produits pharmaceutiques pour s'étendre ensuite aux autres prestations (actes médicaux, hospitalisations, examens para cliniques) à partir de 1986. 100

A.1.2 Le système de prise en charge

Pour pouvoir avoir droit ou ouvrir droit aux prestations prises en charge par la Mutuelle, l'affilié doit être préalablement immatriculé, posséder une carte d'assuré et justifier du prélèvement de la cotisation mensuelle sur son salaire. Il commence à bénéficier de la prise en charge des prestations après un mois de cotisation et garde le droit aux prestations trois mois après avoir perdu la qualité d'assuré.

100 Denys NZOHOBONINAMA, Op.cit, p5.

Le système d'octroi des prestations est organisé sous deux formes à savoir, le système de distribution indirecte pour les actes médicaux, les hospitalisations et les examens para - cliniques d'une part, le système mixte (direct et indirect) en ce qui concerne les produits pharmaceutiques d'autre part.

Le système de remboursement utilisé est le tiers payant. Les actes médicaux, les hospitalisations et les examens para cliniques sont remboursés à un taux unique de 80 pour cent de leur coût tandis que les produits pharmaceutiques le sont à des taux différentiels par référence aux génériques. C'est ainsi que les génériques sont remboursés à 80 pour cent et les spécialités sans génériques correspondant disponibles à 70 pour cent. Au cas où le bénéficiaire choisit de prendre une spécialité ayant un générique disponible, la Mutuelle rembourse 80 pour cent du prix du générique et, en plus des 20 pour cent représentant le ticket modérateur sur le prix du générique, le bénéficiaire va payer la différence entre celui-ci et le prix de la spécialité. Pour les produits pharmaceutiques en rapport avec les maladies chroniques, le taux de remboursement est de 90 pour cent pour les génériques, 80 pour cent pour les spécialités sans génériques et 90 pour cent du prix du générique correspondant pour les spécialités avec génériques correspondants disponibles.

Le système de remboursement repose également sur une nomenclature des actes médicaux des hospitalisations et des examens para cliniques et une liste limitative des médicaments. Les actes médicaux des hospitalisations sont pris en charge sur des tarifs officiels fixés par un texte réglementaire tandis que les examens paracliniques les sont sur base des tarifs convenus entre la Mutuelle et ses partenaires.

A.1.3. Système de financement

La grande innovation introduite dans le système de financement de la santé par le régime d'assurance maladie des agents publics et assimilés est sans conteste, l'instauration d'un système de contribution solidaire entre l'employeur et l'employé dans la couverture des frais des soins de santé. Ainsi, la principale ressource de la Mutuelle est constituée par les cotisations du travailleur et de son employeur. La cotisation globale était de 4 pour cent de la rémunération de l'employé, répartie à parts égales de 2 pour cent entre ce dernier et son employeur, de 1980 à 1985 quand la Mutuelle ne couvrait que les produits pharmaceutiques. Quand cette dernière a étendu sa couverture aux actes médicaux, aux hospitalisations et

aux examens para cliniques en 1986, le taux de cotisation global est passé à 7,5 pour cent de la rémunération de l'employé à raison de 4,5 pour cent à charge de l'employeur et 3 pour cent à charge de l'employé. A partir de janvier 1999, elle est passée à 10 pour cent à raison de 6 pour cent à charge de l'employeur et 4 pour cent à charge de l'employé. Bien que prévue par les textes parmi les ressources potentielles de la Mutuelle, aucune subvention de l'Etat n'a jamais été accordée à cette dernière.¹⁰¹

A.1.4. Système de recouvrement

La part de cotisation à charge de l'employé est retenue sur le salaire et est versée à la Mutuelle à la fin de chaque mois avec la part de l'employeur et par les soins de ce dernier. Le gouvernement et les entreprises publiques ont toujours respecté leurs engagements en versant régulièrement la cotisation. Cependant, le recouvrement n'est pas toujours régulier pour certains services publics et certaines collectivités locales qui connaissent des problèmes de trésorerie. Ainsi, le taux de recouvrement des cotisations tourne au tour de 90 pour cent.¹⁰²

A.1.4. Limite géographique

Seules sont prises en charge par le régime d'assurance maladie, les prestations de maladie et de maternité délivrées par sur le territoire de la République du Burundi (art 28). Cela revient à dire que la loi sur l'assurance maladie s'applique uniquement à l'intérieur des limites du territoire national. L'art 29 admet toutefois la prise en charge par la mutuelle des soins délivrés au Burundi à un bénéficiaire résidant à l'étranger avec ses ayants droit, lorsque ce bénéficiaire séjourne au Burundi, même temporairement.

Par contre, lorsque le bénéficiaire séjourne, ne fut-ce que pour une courte période à l'étranger, pour des raisons d'études, de stage ou dans l'intérêt du service, les soins qu'il y aurait reçus ne seront pas à charge du régime, mais à celle de l'employeur.

Si, pour le rétablissement d'un assuré, un traitement ou une hospitalisation sont jugés nécessaires en dehors du pays, sur décision du médecin conseil de la mutuelle, le bénéficiaire peut recevoir les dits soins, non pas à charge de l'assureur, mais à celle de l'employeur, dans les

101 ONUSIDA et PNUD, Rapport sur l'épidémie mondial du SIDA et sur le développement humain, 2006, sur le site :www.gipspsi.org

102 Denys NZOHABONIMANA, Op.cit. p6.

conditions et modalités prévues par l'art 39 du statut de la Fonction Publique.

Deux raisons militent en faveur de l'hostilité du législateur à l'égard des produits délivrés à l'étranger ; d'une part, la nécessité d'un contrôle sérieux du fonctionnement du système qui s'avère imposable pour le bénéficiaire résidant à l'étranger, d'autre part, les séjours dans des établissements à l'étranger sont très coüteux, d'autant que plus que le malade peut être accompagné d'un membre de sa famille, ce qui accroît d'autant la charge incombant l'organisation assureur.

A.1.5. La durée des prestations

La maladie est un état temporaire qui doit normalement s'achever avec la gestion du malade, son décès ou par la reconnaissance de son invalidité.¹⁰³ Autrement dit, tant que l'état pathologique subsiste, les soins médicaux doivent être garantie par l'assureur ; à condition que le bénéficiaire garde la qualité d'assuré. Mais, chaque chose a une fin ; le droit aux prestations s'éteint, chaque fois que l'agent perd cette qualité d'assuré soit par le licenciement, la révocation,etc.

Cependant, le législateur burundais n'a pas voulu une rupture choquante des relations préexistantes entre l'assuré et l'assureur. En effet, malgré la perte de la qualité d'assuré social, l'agent public et ses ayants droit gardent le bénéfice des avantages accordés par le régime, cela pendant une période de trois mois suivant la date à laquelle il a perdu cette qualité (art.52). Ainsi, il est possible qu'à l'issue de cette période, l'agent se retrouve chez un autre employeur et retombe de nouveau dans la catégorie des bénéficiaires. Seulement la prolongation de cette période serait souhaitable, en cas de chômage prolongé.

A.2. Conditions relatives aux prestataires

Pour avoir droit ou ouvrir droit aux prestations prises en charge par la Mutuelle, l'affilié doit être préalablement immatriculé, posséder une carte d'assuré et justifier du prélèvement de la cotisation mensuelle sur son salaire. Il commence à bénéficier de la prise en charge des prestations après un mois de cotisation et garde le droit aux prestations trois mois après avoir perdu la qualité d'assuré.

103 Robert SAVY, La sécurité sociale en Agriculture dans la C.E.E., Paris, 1984, p.11.

A.2.1. Etre immatriculé à la mutuelle

Le bénéfice de l'assurance maladie ne peut prétendre à aucune prestation, aussi longtemps qu'il n'est pas immatriculé à l'organisme assureur. L'immatriculation est constatée par une carte individuelle qui confère la qualité de bénéficiaire et donne l'accès aux prestations (art 38). En plus, cette carte servira de moyen de preuve en cas de contestation de la régularité de l'immatriculation.

A.2.2. Payer des cotisations

A partir de la date de l'affiliation, l'assuré est tenu de supporter des cotisations dues au régime. Cette obligation incombe aux différentes personnes assujetties d'une manière conjointe, à savoir : les personnes physiques et les personnes morales visées à l'art 12, concernant le champ d'application du régime.

L'ordonnance ministérielle n°590/278 du 12 novembre 1980 fixe le taux de cotisation globale à 4% des rémunérations brutes, pensions ou rentes des personnes physiques assujetties. Elle exclut de l'assiette des cotisations prévues, l'indemnité de logement et les allocations familiales.

L'art 3 de la méme ordonnance ministérielle répartit le taux global de 4% entre les assujettis comme suit :

-2% à charge de la personne physique assujettie, devant être prélevés sur la rémunération brute, la pension ou la rente.

La présente mesure ne fixe ni le plafond de salaire soumis à cotisation,ni celui exonéré.

En effet, en matière d'assurance sociale, les proportions entre les cotisations et le risque couvert doivent céder le pas devant le principe de la solidarité entre gros revenus et les petits.

A.1.3. Payer le ticket modérateur

En principe, le régime n'intervient que limitativement dans l'octroi des prestations ; il exige du bénéficiaire une certaine participation.

L'art 33 édicte à ce propos qu'une fraction du coüt réel dans le cas échéant, forfaitaire, de toutes ces certaines prestations sera prise en charge par l'assurance maladie.

Il ressort de cette disposition que l'autre fraction sera laissée à charge du bénéficiaire et elle sera réglée directement par ce dernier aux fournisseurs des produits pharmaceutiques.

Cette sorte de franchise est appelée « ticket modérateur ».

L'Ordonnance Ministérielle précitée qui fixe le taux de cotisation globale due à la mutuelle de la Fonction Publique, dans son article 3, fixe en même temps le ticket modérateur de la manière suivante :

· Actes et dispositions médicaux en ambulatoire Ticket modérateur à 20% coût global ;

· Hospitalisations : Ticket modérateur 20 % du coût ;

· Médicaments : Ticket modérateur de 10 % à 20% pour les génériques et 30% du coût global pour les spécialités.

Les soins de santé à l'étranger sont exclus du régime de l'assurance maladie. Le ticket modérateur constitue un moyen efficace d'éviter la surconsommation, il a été institué dans l'espoir de freiner les abus, en obligeant l'assuré à participer aux dépenses 104

Malgré son but éducatif, le paiement de cette somme si modique soitelle (ticket modérateur), peut constituer un obstacle réel pour certains assurés, dans la mesure où le traitement devient coûteux, du fait de sa durée.

En prévoyant l'intervention du bénéficiaire dans le coüt de certaines prestations, l'art 33 implique l'exonération d'autres prestations, toutefois, il n'a pas déterminé les prestations qui ne sont pas soumises qu paiement du ticket modérateur.

§5. Les obligations réciproques des parties

L'instauration d'un régime d'assurance de soins de santé obligatoire pose le problème de l'aménagement des relations entre les fournisseurs avec les assurés d'une part et l'organisme assureur d'autre part, pour le meilleur fonctionnement du régime. Le cas échéant, ces relations se traduisant en termes d'obligations réciproques, entre les différentes parties.

Ces prescriptions légales ne sont pas respectées. En outre, aucune dispense
ne peut être accordée, soit complètement, soit partiellement en ce qui

104 Athanase TUMAGU HAKIZAMANA, Op.Cit. p1.

concerne leurs obligations, sauf dans les conditions expressément prévus par la loi.¹⁰⁵

Ainsi par exemple, le défaut de la carte d'immatriculation constituerait un obstacle à toute délivrance de prestation, bien que le bénéficiaire soit régulièrement couvert.

Une telle rigueur s'impose à notre avis, aussi longtemps que la vie de l'assuré n'est pas menacée, en vue de freiner les abus et les fraudes éventuels.

§6. Le financement de la Mutuelle

Le mode traditionnel de financement des organismes de sécurité sociale, plus ou moins lié aux origines mutualistes de ces institutions, est constitué par des cotisations des assujettis.¹⁰⁶ Le régime burundais tout en conservant le principe, fait appel à d'autres sources de financement.

Les ressources destinées au financement du régime d'assurance maladie du Burundi sont relativement variées. Elles sont constituées par

a) les cotisations mensuelles des personnes morales et celles des personnes physiques, tenue au financement de celui-ci, à savoir les personnes assujetties,

b) les subventions de l'Etat, relatives aux dépenses de fonctionnement d'investissement,

c) les majorations de retard,

d) les produits de placement des fonds,

e) les dons et les legs,

f) toutes autres ressources attribuées à la Mutuelle par un texte législatif et règlementaire ou par l'aide internationale (art 35 du décret précité) Jusqu'à présent, les cotisations constituent la seule source de financement du régime.

§7. Les dépenses de la mutuelle

Les dépenses de la Mutuelle sont constituées par :

- le service des prestations qui à notre avis absorbe la part des ressources du système,

- le biais de remboursement des prestations servies par les différents fournisseurs dans les proportions de l'intention de l'assureur.

105 Raymond CRAMER, Traité de l'assurance contre la maladie et l'invalidité, Paris, 1998, p.73.

106 Jean Jacques DUPEYROUX, Droit de la Sécurité Sociale, 7éd, Paris, Dalloz, 1977, P.755.

En ce qui concerne le problème des abus, celui-ci est aussi difficile à résoudre, car il relève de l'esprit méme des usagers du régime.

Il serait en effet difficile de refuser les soins au malade, qui se plaint d'un malaise si petit soit-il, aussi longtemps qu'il y a droit, à moins qu'on ne procède à la sélection des risques (petits et gros).

Seule une franche collaboration des fournisseurs de prestations avec l'organisme assureur peut faciliter le contrôle de la réalité des soin demandés, sans pour autant mettre fin à la fraude de certains assurés, en vue de revendre les médicaments obtenus.¹⁰⁷

107 D. NZOHABONIMANA et alii, Les régimes couvrant les salaries et /ou les fonctionnaires et les reformes en vue de la couverture universelle par l'assurance maladie obligatoire, Situation du Burundi, 2006, Sur le

site ::www.gipspsi.org.

57
CONCLUSION PARTIELLE

Au Rwanda la RAMA et le MM contribuent réellement à la viabilité des structures sanitaires en se sens que, tous les hôpitaux sont disposés à recevoir les membres de la RAMA et le MMI en vertu de conventions signées entre eux. Il s'agit en revanche, des hôpitaux de référence nationale (Centre Hospitalier de Kigali, CHU-BUTARE, Hôpital Militaire de KANOMBE et Hôpital Roi Fayçal), les Hôpitaux de district (environ 34 dans le pays), les cliniques privées ayant un contrat avec RAMA (Polyclinique du Plateau, Lacroix du sud, le bon samaritain, la médicale et le polyclinique du carrefour). Elles renforcent en outre l'amélioration de la qualité des soins dans les formations sanitaires, à travers la mobilisation des ressources financières additionnelles et la constitution d'une coalition de consommateurs des soins de santé au niveau local qui questionnent en permanence la qualité des soins de santé. Dans ce domaine le Rwanda a accompli des progrès louables, car il y a un effort qui a été enclenché pour substituer le personnel non qualifié par un personnel qualifié.

Elles offrent des prestations avantageuses pour les patients et agents de santé et compatibles avec l'intérêt public. Au-delà de la motivation financière, les prestataires ont un intérét certain à s'engager dans un partenariat avec les mutuelles. Une mutuelle peut en effet contribuer à des revenus plus stables pour les prestataires avec, comme conséquence, moins de factures impayées. Les mutuelles constituent un instrument pour rationaliser l'offre de soins et promouvoir un fonctionnement intégré du système de santé local.

Comme les effets mutualistes au Rwanda sont pluridimensionnels, il nous parait très plausible d'apprécier les atouts de la RAMA et du MMI en termes d'accessibilité aux soins de santé ainsi que à l'amélioration de la qualité des soins à tous les fonctionnaires et les militaires de la république du Rwanda.

Au Burundi, la MFP a aussi un impact non négligeable dans le développement socio-économique du pays, dans la mesure évidente où, elle a permis à l'Etat de réaliser les objectifs qu'il s'était fixés à savoir : la création d'un régime d'assurance maladie des agents publics et assimilés afin de mettre en place un régime de soins médicaux basé sur un système de

financement collectif autonome.¹⁰⁸ L'Etat cherche également à alléger sa charge en matière de frais de soins médicaux dès lors que les cotisations des affiliés et leurs effectifs évoluent toujours de manière croissante depuis les années 1980 (en 1980 : 70 446 426 FB de cotisation des membres pour plus au moins 20.000 affiliés et aujourd'hui les effectifs des affiliés et leurs ayants droit sont estimés à 600.000, soit au tour de 10% de la population totale burundaise).¹⁰⁹ Ces effectifs ont permis à l'Etat de diminuer les frais des soins médicaux aux agents publics. Il a également réalisé à moitié son objectif de mettre fin aux inégalités qui prévalaient entre les différentes catégories d'agents publics et de libérer en outre des ressources pour améliorer les soins médicaux en faveur des populations rurales.

Comme tout entreprise, la M.F.P. participe au développement national à travers la création de l'emploi et la distribution des revenus. Le frais du personnel 117.457.230. FB pour un effectif de 115 personnels. Elle a mobilisé des ressources considérables sous forme de cotisations qu'elle a injectées dans le circuit économique au titre de remboursement des frais des soins de santé aux établissements sanitaires et aux pharmacies.¹¹⁰

La MFP participe à l'expansion de l'économie nationale burundaise en ce sens que, les excédents des recettes sur les dépenses qui devaient constituer les différentes réserves légales ont été quant à eux investis au fur et à mesure dans les divers secteurs de l'économie nationale sous forme de placements bancaires (SBF, BCB, FPHU et BANCOBU) et de participation au capital de sociétés comme LA SOCABU, NOVOTEL etc. La Mutuelle s'est également investie dans la fourniture directe des prestations en créant ses propres pharmacies à partir des années 1989.

Dans le cadre des investissements immobiliers la MFP possède une villa sise à Kanindo qu'elle a acquis en 1982. Elle gère en outre l'immeuble MFP-SOCABU-SBF depuis 1989.

108 Marthe MANIRAKIZA, Op Cit, p 59.

109 Gaspard KOBAKO, forum régional africain réinvention de l'administration dans les circonstances difficiles: stratégies pour surmonter les défis auxquels font face les pays les moins avances du 17 - 19 janvier 2005, Rapport du Ministère de la fonction publique du Burundi, sandton convention centre johannesburg, south africa 18 janvier 2005.p

110 .Denys NZOHABONIMANA, Op. Cit, p.4.

CHAP.II : DE LA MISE EN PLACE D'UNE MUTUELLE DE LA
FONCTION PUBLIQUE EN R.D.CONGO

La santé est un droit fondamental dont doit jouir toute population sans distinction. La création d'une mutuelle de santé de la fonction publique est une stratégie appropriée pour assurer la couverture des risques maladies sociaux non pris en charge par l'institut national de sécurité sociale pour les travailleurs du secteur privé et ceux couverts par les régimes spéciaux de sécurité sociale pour les agents du secteur public. Avant de procéder à cette mise en place, analysons d'abord le système congolais de sécurité sociale.

Section 1 : Le système congolais de sécurité sociale

Le système congolais de sécurité sociale comprend un régime général et des régimes spéciaux de sécurité sociale qui assurent la couverture de risque maladie.

§1 : Le régime général de sécurité sociale

A. Le contexte historique de la création du régime général

Depuis longtemps l'homme a éprouvé le besoin de se prévenir contre les grands risques de la vie : la maladie, l'invalidité, la mortalité, les charges de famille, les accidents, le chômage, la vieillesse et le décès.

Cette notion de risque social fait ressortir sa position centrale dans les mécanismes de la protection sociale, en méme temps la difficulté d'en saisir toutes les facettes, ce qui lui confère à la fois sa complicité et son intérêt , en la laissant ouverte à de nombreuses voies d'évolutions. Les techniques de prise en charge elles-mêmes viennent modifier les coutumes de risques sociales, selon qu'elles visent une couverture plus large possible comme c'est généralement le cas pour l'assurance sociale, ou qu'elles en adressent une liste limitative comme le font la plupart des contrats d'assurance privées.¹¹¹

C'est ainsi qu'au Congo, pour couvrir les risques liés à la maladie, la technique d'entraide familiale a été utilisée avant toute intervention publique. Elle est la première forme d'organisation sociale des hommes pour assurer la sécurité. Au sein de la famille, du clan ou de la tribu, hommes et femmes, jeunes et vieux se repartissent les tâches et restent ensemble depuis les premiers balbutiements de la vie jusqu'au dernier soupir (la mort). Ils étaient tenus aux obligations réciproques de solidarité et assuraient dans

111 F. KELSSLER et alii, Op. Cit , p22.

la mesure de leurs moyens, une garantie complète contre les aléas de l'existante.¹¹²

Ce rôle d'assurance de la famille au zaïre, n'existe que les dans milieux où, les habitudes de vie traditionnelle sont restées fortes et fondées sur le réel sentiment de solidarité.¹¹³

Actuellement, la solidarité familiale prend comme expression légale l'obligation alimentaire, découverte en droit privé comme un principe de droit naturel, présent déjà dans l'ancien droit, et toujours inscrite dans le droit de la protection sociale et le code de la famille. Le code civil livre I a maintenu l'obligation alimentaire dans le cercle familial en disposant à l'article 720 que « une obligation alimentaire existe entre parents en ligne directe, elle existe également entre frères et soeurs et entre oncle ou tantes et neveux ou nièce. L'obligation alimentaire qui résulte de la parenté est réciproque». Dans le cadre de la sauvegarde de cette solidarité familiale, le législateur congolais a même incriminé l'abandon de famille dont obligation alimentaire est un des éléments constitutifs de celui-ci¹¹⁴.

En effet, l'industrialisation et l'urbanisation du pays ont opéré la régression de la solidarité classique. En plus, l'individu a acquis une mentalité et des habitudes différentes. Par son travail, il aspire à une économie fondée sur le profil personnel, découvre la propriété individuelle et consolide son indépendance économique et financière vis-à-vis de la famille restée au village dont il considère des nombreux membres comme des parasites¹¹⁵. L'idée d'un véritable système de sécurité sociale se dessine à la veille de la seconde guerre mondiale. D'où, la nécessité pour la société de garantir la sécurité économique de ses membres, par une redistribution du revenu national¹¹⁶. Le système de sécurité fait protéger non pas seulement une partie de la population contre certains risques sociaux plutôt toute la population sans tenir compte de la situation professionnelle de chacun, car la sécurité sociale n'est pas un droit du seul travailleur mais un droit pour tout être humain¹¹⁷.

¹¹² MUKADI. B, Op Cit, Ed ntodo, Kinshasa, 1995, p113.

¹¹³ Idem, p 114.

¹¹⁴ KALONGO MBIKAYI (dir), Le code pénal Zakrois, dispositions législatives et réglementaires, service de documentation et d'études du département de la justice, 1983, p66.

¹¹⁵ MUKADI B., Op. Cit, p 13.

¹¹⁶ DENIS P. et J.P. JANSSENS, Op. Cit , p.7.

¹¹⁷ Idem, p12.

B. Création du régime général de sécurité sociale

Considérant cette nécessité de répondre par le biais d'un organisme de sécurité sociale, aux besoins d'une main d'oeuvre urbaine déracinée de son milieu naturel et de l'insécurité, l'intervention publique était sans doute de grande importance pour faire face aux risques inhérents à la société en voie d'industrialisation et au régime de salariat avec toutes les conséquences y afférentes :

> L'accroissement rapide du prolétariat congolais ;

> La régression de la solidarité clanique ;

> La nécessité d'amorcer la formation des capitaux nationaux.¹¹⁸

Deux grandes périodes intéressent notre réflexion dans la mise en place du régime général de sécurité sociale à savoir : la période coloniale et la période postcoloniale.

B.1. Période coloniale

Avant l'indépendance, le colonisateur avait introduit au Congo des lois adverses et discriminatoires entre indigènes et non indigènes. Pendant, cette période, il existait deux régimes de sécurités sociales applicables, l'un aux employés et l'autre aux travailleurs.

B.1.1. Sécurité sociale des employés

Dans le langage juridique colonial, le terme employé désignait toute personne engagée dans les liens d'un contrant d'emploi et qui n'était pas indigène du Congo-belge, du rwanda-urundi ou de tout autre territoire d'Afrique.¹¹⁹

Ce n'est qu'à partir de 1945 qu'un véritable régime de sécurité sociale a été progressivement institué en faveur des non indigènes. Ce régime couvrait les intéressés contre les éventualités suivantes : vieillesse et décès prématurés, accident et maladie professionnelle, maladie -invalidité, charges de famille et mariage.¹²⁰

118 Antoine WEMBI, La Sécurité Sociale au Congo, origines , possibilités et difficultés de gestion, Paris, NAUWEELAERTS, 1996, p9.

119 MUKADI B., Op. Cit. p116.

120 Idem, p117.

B.1.2. Sécurité sociale des travailleurs

Le droit colonial entendait par travailleurs, tout indigène du Congo ou des colonies voisines, immatriculé ou non, qui engagent ses services soit à un employeur qui n'était pas lui-même un indigène du Congo. Le travailleur lui n'était pas protégé contre les accidents du travail et les maladies professionnelles, les charges de famille, la vieillesse et l'invalidité.¹²¹

B.2. La période post-coloniale

Il nous revient de parler dans ce paragraphe, d'un véritable régime de protection sociale mise en place dans le nouveau contexte après l'indépendance. =

B.2.1. l'institut National de la Sécurité sociale

La prise de conscience de la nécessité de la protection sociale notamment par le système général de sécurité sociale n'est apparue au Congo que plus tard après l'accession de ces pays à la souveraineté internationale en mettant sur pied une législation nationale adaptée au nouveau contexte. C'est notamment, le décret-loi du 29 juin 1961 organique de la sécurité sociale. Ce texte a répondu aux trois principes fondamentaux :

> L'élimination de toute discriminatoire raciale en matière de sécurité

sociale qui a été admise unanimement au cours des travaux

préparatoire du présent décret ;

> La stabilité financière du régime de la sécurité par les cotisations requises, les majorations encourues pour causes de retard dans le payement des cotisations et les intérêts moratoires, les produits de placement de fonds, les dons et legs, ainsi toutes autres ressources attribuées à l'INSS par un texte législatif ou réglementaire ;122

> La simplification de l'administration du régime général de sécurité sociale qui a consisté à la fusion de trois organismes gestionnaires (caisse des pensions des travailleurs, la caisse Centrale de compensation pour les allocations familiales et le Fonds des invalidités des travailleurs) de sécurité sociale existant en un organisme unique « INSS ».¹²³

121 MUKADI B. , Op. Cit, p116.

122 Article 12 du Décret-loi du 29 juin 1961, organique de la Sécurité Sociale tel que modifié par divers textes et complété par l'arrité n°8/61 portant règlement général d'assurance.

123 Antoine WAMBI, Op. Cit, p.195.

La création de l'INSS a été dictée par le souci de rationalisation, d'équilibre financier, des simplifications administratives et de meilleure politique de prévention et de réadaptation. D'où il nous reviendra d'analyser successivement la nature juridique de l'INSS, son organisation et fonctionnement, son champ d'application, ses obligations des parties ainsi que ses ressources.

B.2.1.1. Nature juridique de l'institut

La nature juridique est précisée à l'article 4 du décret-loi du 29 juin 1961 organique portant organisation administrative de l'INSS qui dispose que : « il est crée un Institut National de Sécurité Sociale chargé de la gestion du régime de sécurité sociale. Le décret ajoute que l'INSS est un établissement public doté de la personnalité civile et de l'autonomie financière. Ce statut a été modifié à partir de l'année 1978 par l'ordonnance n°78/186 du 5 mai 1978 portant statut d'une entreprise publique dénommée « Institut National de Sécurité sociale » (INSS).

Remarquons que, parmi le domaine qui intéresse la vie d'une

entreprise publique, il existe un qui échappe à son autonomie à savoir :

> Les actes relatifs à la création, à la modification des règles d'organisation et de fonctionnement de l'établissement et à la suppression sont également réservés au législateur car il est le seul organe pouvant créer ou supprimer une personne publique par voie d'un décret-loi, ou une ordonnance-loi, de même que les statuts de certains services décentralisés ;

> Les actes relatifs à la nomination, à la révocation ainsi qu'à la fixation du statut des membres des organes dirigeants qui sont réservés au chef de l'exécutif ;

> Les mesures de caractères règlementaires créant des obligations pour le public ou pour les autres organes de l'administration sont réservés au Ministre responsable du département dont l'établissement relève.¹²⁴

Tous les actes qui ne sont pas sus réservés tombent d'office dans le domaine de l'autonomie d'une entreprise publique.

L'INSS est placé sous la garantie de l'Etat par le biais du ministre ayant la sécurité sociale dans ces attributions et qui assure la tutelle conformément à l'article 11 du décret sous analyse. Ce pouvoir de tutelle ne

124 Antoine WAMBI, Op. Cit., p.233.

porte que sur les éléments de fond constitutifs de l'acte soumis au contrôle. Le conseil d'administration conformément à l'article 8 du décret organique, est obligé de communiquer au Ministre du travail et de la prévoyance sociale « le texte des décisions prises dans un délai de huit jours à compter de la date à laquelle elles sont prises afin de lui permettre d'apprécier les conditions dans lesquelles les décisions ont été prises.

B.2.1.2. Organisation et fonctionnement

L'INSS est administré par un Conseil d'administration, le Comité de gestion, le collège des commissaires et les services administratifs suivant les dispositions de l'article 5 de l'ord-loi n°78-002 du 6 juin 1978.¹²⁵

B.2.1.2.1. Le Conseil d'administration

Il est l'organe supreme de décision de l'INSS. Il assure la gestion générale des activités de l'institut et prend les décisions concernant son organisation interne. C'est aussi un organe tripartite¹²⁶ composé de neuf membres dont ce qui sont choisi au sein du comité de gestion conformément à l'article 6 de la loi 78-2 du 6 janvier 1978, les autres étant choisis autant que possible désignés, à raison de deux membres nommés par le Président de la république dont :

> deux représentants de l'Etat en raison d'un membre pour le Ministère de l'économie, un membre pour le Ministère des finances, un membre pour le Ministère de la santé et un membre pour le Ministère du Travail. Ce dernier est le Président du Conseil d'administration ;

> deux représentants des travailleurs ;

> deux représentants des employeurs.

Les représentants des travailleurs et des employeurs sont choisis sur des listes des candidats présentés par les organisations les plus représentatives des travailleurs et des employeurs.

Cette représentation permet au conseil d'administration dans la prise des décisions de tenir compte des certains difficultés que présentes l'Etat d'une part, les travailleurs et les travailleurs d'autres part.

125 L'Ord-loi n°78-002 du 6 juin 1978 portant l'organisation administrative de l'INSS du 05 mai 1978.

126 Cfr. Article 6 du décret-loi du 19 juin 1961 précité

Le Conseil d'Administration fixe l'organisation des services et le cadre organique du personnel sous l'approbation du ministre du travail.

B.2.1.2.2. le Comité de Gestion

Le comité de gestion est composé des membres choisis parmi les membres du Conseil d'administration.

Le Président de la République règle la questions, sur l'organisation des attributions et le fonctionnement du conseil d'administration et du comité de gestion. Ils sont notamment responsables des dommages matériels et moraux qu'ils causent par la divulgation des faits dont ils ont eu connaissance dans l'exercice de leur mandant et méme vis-à-vis des tiers, de tous actes frauduleux qu'ils commettent en violation du décret-loi organique ou des règlements pris pour son exécution.¹²⁷

Le Comité de gestion assure la gestion journalière et exécute les décisions du Conseil d'Administration. Il a pour mission de représenter l'INSS devant les institutions de l'Etat, devant la justice et devant d'autres institutions, il prépare le projet du budget annuel à l'intention du Conseil d'Administration, qui doit le soumettre au Ministre de tutelle et enfin, il engage et licencie le personnel sous contrat de la mutuelle.¹²⁸

B.2.1.2.3. Le collège des commissaires aux comptes

Conformément à l'article 6 du présent décret, ils assurent le contrôle des opérations financières et comptables de l'institut. Le président de la république règle sur proposition du ministre du travail et de la prévoyance sociale, organisation du contrôle financier.

B.2.1.2.4. organisation des services administratifs

Les services administratifs qui comprennent outre le Secrétariat du Président Délégué Général, Huit Directions Centrales situées au siège de l'institut National de Sécurité sociale à Kinshasa et onze directions provinciales, sont placés sous l'autorité directe du Président Délégué Général. En vue de rapprocher l'administration de l'INSS de ses assurés sociaux, la sécurité sociale dispose de Seize Bureaux de Districts à savoir :

127 Cfr. les articles 6 et 8 du décret-loi de 1961 précité128 Article 17 de l'Ord-loi n°78-002 du 6 juin 1978 portant l'organisation administrative de l'INSS du 05 mai 1978.

GBADOLITE, GEMENA, LISALA, BOENDE, ISIRO, BUNIA, LIKASI, KALEMIE, KOLWEZI, ILEBO, LODJA, BENI, MBANZA-NGUNGU, BOMA, KIKZIT et TSHIKAPA.

B.2.1.3. Le champ d'application

B.2.1.3.1. Le champ d'application quant aux personnes assurées

Sont assujettis au régime général congolais de sécurité sociale :

> Les travailleurs soumis au code du travail ainsi que les bateliers, quels que soient la nature, la forme ou la validité du contrat, le montant et la nature de la rémunération sans aucune distinction de race, de nationalité, de sexe ou d'origine ;

> Les marins immatriculés au Congo et engagés à bord des navires battant pavillon congolais ;

> Les salariés de l'Etat, des Provinces des entités décentralisées et des pouvoirs, subordonnés ne bénéficient d'un régime particulier de sécurité sociale ;

> Les élèves des écoles professionnels ou artisanales, les stagiaires et les apprentis mêmes non rémunérés et les personnes placées dans un établissement de garde et d'éducation de l'Etat en ce qui concerne les risques professionnels. Cela compte tenu du caractère dangereux du travail qu'ils sont appelés à exercer ainsi que des accidents auxquels ils sont soumis quotidiennement.

B.2.1.3.2. Le champ d'application quant aux risques couverts

La convention n°102 de l'organisation Internationale du travail (O.I.T.) concernant la norme minimum de la sécurité sociale, énumérant les branches de prestation que doit fournir tout régime de sécurité sociale qui se veut complet :

> Pour la branche des risques professionnels ;

o Les soins médicaux nécessités par la lésion résultant, soit

d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle ; o Les indemnités journalières en cas d'incapacité temporaire

de travail, totale ou partielle ;

o Les rentes et allocations d'incapacité pour les victimes ; o Les allocations pour les frais funéraires ;

o Les rentes viagères pour les survivants.

> Pour la branche des pensions ;

o Les pensions et allocations de retraite ;

o Les pensions d'invalidité ;

o Les pensions et allocations de survivants.

> Pour la branche des allocations familiales :

Les travailleurs assujettis au régime de sécurité sociale bénéficient d'allocations familiales pour chaque enfant à charge à condition d'avoir versé ces allocations au compte de l'institut. Ce régime de compensation s'explique de la manière suivante : l'employeur verse les montants des allocations familiales dues au travailleur pour les journées d'emploi effectif et celles pour lesquelles le travailleur a droit au maintien intégral ou partiel de sa rémunération en vertu de contrat de louage de service, au compte de l'institut. Elles sont liquidées d'après le nombre des enfants à charge. Les modalités de paiement des allocations familiales ainsi que la personne à laquelle les allocations doivent être versées, sont déterminées par pour les différentes régions par un arrêté du ministre du travail et de la prévoyance sociale sur avis du Conseil d'administration de l'institut. Dans cet ordre d'idée, le ministre du travail peut, après consultation des autorités provinciales compétentes, déterminer les régions dans lesquelles le bénéfice des allocations familiales est subordonné notamment à l'inscription de l'enfant au registre de l'état civil ou à l'assistance régulière aux cours des établissements d'enseignement.¹²⁹ Le comble est que, ce régime de compensation n'est opérationnel qu'au Katanga.

La branche de risque professionnel qui assure la couverture de risque maladie professionnelle sera traitée de manière particulière car elle entre en rapport avec le sujet. Disons alors que, quelques critiques méritent d'être formulées quant à ce.

En effet, le régime général de sécurité social connaît de limite dans la couverture du risque maladie, lorsqu'il s'agit d'une maladie d'origine autre que professionnelle, les frais de soins de santé y relatifs restent à charge de l'employeur.

129 Articles 31,33 et 36 du décret loi de 1961 précité

Rapport, Les principes généraux sur lesquels se fondant le Droit aux prestations de Sécurité Sociale,VI^ème réunion de l'Assemblée Internationale de Sécurité Sociale, Madrid, 7 octobre 1977,p 8.

B.2.1.4. les obligations des parties

Tout employeur est tenu d'adresser pour chaque région où il occupe des travailleurs, une demande d'affiliation à la Direction régionale de l'INSS territorialement compétent, dans les huit jours qui suivent le premier embauche d'un ou de plusieurs travailleurs ou le débit de l'apprentissage, de l'enseignement, de la garde ou de stage d'un ou de plusieurs travailleurs assimilés. Lorsque l'employeur occupe, dans les limites administratives d'une région, des travailleurs dans plusieurs sièges d'exploitation, il doit établir une seule demande d'affiliation de ces sièges. La demande d'affiliation prévue à l'article 6 de l'arrêté départemental n°0021 du avril 1978 relatif à l'affiliation des employeurs et à l'immatriculation des travailleurs ainsi qu'aux modalités et conditions de versement des cotisations e la sécurité sociale, doit être établie par l'employeur sur un imprimé conforme au Modèle I (demande d'affiliation).

Une fois que le dossier est constitué, l'employeur détermine lui-même le montant de cotisation à payer à l'INSS à la fin du mois dans un modèle établi par l'INSS appelé « Modèle VI ». Ce montant à payé est calculé en fonction de la rémunération allouée à chaque travailleur suivant les modalités de fixation et ajustement du salaire minimum interprofessionnel garanti des allocations familiales munima et de la contre-valeur du logement consacrée par le décret n°079/2002 du 03 juillet 2002. Mais l'employeur peut aller au-delà de ce montant prévu et non en deçà. Le montant de cotisation de la branche des risques professionnels s'élève à 1% de la rémunération qui est à la charge exclusive de 'employeur. Conformément à l'arreté départemental du 23 août 1992 relatif à l'application de l'ordonnance -loi n°88 du 20 août 1992 modifiant et complétant les articles 14, 15 et 19 de l'arrêté départemental n°0021 du 10 avril 1978 relatif à l'affiliation des employeurs et à l'immatriculation des travailleurs ainsi qu'aux modalités et conditions de versement des cotisations de la sécurité sociale, le montant de la branche de pension s'élève à 7,5 % de la rémunération, réparti entre l'employeur (3,5%) et le travailleur (3,5%).

En cas de la survenance de l'accident de travail ou de la maladie professionnelle, l'INSS est obligé de couvre les prestations suivantes :

a) Les soins médicaux nécessaires par la lésion résultant de l'accident ou de la maladie ;

b) En cas d'incapacité temporaire de travail, totale ou partielle, l'indemnité journalière ;

c) En cas d'incapacité permanente, totale ou partielle, la rente ou l'allocation d'incapacité ;

En cas de décès, les rentes de survivants et l'allocation de frais funéraires.

B.2.1.5. des ressources

Le financement du régime général congolais de sécurité sociale repose essentiellement sur deux sources :

> les cotisations dont les taux sont fixés de la manière suivante :

v' Branche de pensions : 7% dont 3.5 % à charge de l'employeur et 3.5% à charge du travailleur ;

v' Branche des risques professionnels : 1.5 % à charge exclusive de l'employeur ;

v' Branche des allocations familiales 4% également à charge exclusive de l'employeur. Cette branche ne fonctionne qu'actuellement au Katanga.

> Les majorations de retard dans le paiement des cotisations ; les taxations d'office pour la non déclaration d'immatriculation des travailleurs ou d'affiliation des employeurs dans le mois civil qui suit celui auquel elles se rapportent, constituent la principale ressource de l'INSS. Elles sont déterminées sur l'ensemble des rémunérations du travailleur. L'employeur qui ne les verse pas dans le délai est passible d'une pénalité de majoration de retard de 0.5% par jour.

§2. Les régimes spéciaux de sécurité sociale

Ils concernent notamment les fonctionnaires civils et militaires, les magistrats, les personnels de l'enseignement supérieur universitaires et recherche scientifique ainsi que les parlementaires. Il convient de relever la couverture du risque maladie des fonctionnaires civils et militaires, le magistrat ainsi que les personnels de l'enseignement supérieur universitaires et recherche scientifique vont faire l'objet de notre étude.

A. Les statuts de la Fonction Publique

Le régime spécial de fonctionnaires civils et militaires est déterminé par la loi n°81 -003 du 17 juillet 1981 portant statut du personnel de carrière des services publics de l'Etat. Nous étudierons à présent des

bénéficiaires de ce régime, les risques couverts, sa gestion, son financement ainsi que le contentieux.

A.1. les bénéficiaires

Les fonctionnaires, agent de l'Etat et leurs ayants droit forment la

catégorie des bénéficiaires de ce régime. Il s'agit en vertu de l'article 1 :

> le personnel administratif des services de la présidence de la République, l'administration du comité central et bureau politique du mouvement populaire de la révolution ;

> l'ensemble du personnel de l'administration du conseil législatif comprenant les services administratifs proprement dits et les services techniques, l'administration du comité exécutif du mouvement populaire de la révolution ;

> le personnel administratif du cabinet du premier commissaire d'Etat (aujourd'hui premier Ministre) ;

> l'administration de tous départements y compris celle du commissariat général au plan ;

> l'administration de la Cour des comptes ;

> l'administration du Conseil national de sécurité (C.N.S.), du centre national de recherche et investigation (C.N.R.I.), et du service national d'intelligence (S.N.I.) ;

> l'administration de la chancellerie de l'ordre national ;

> l'ensemble du personnel civil et militaire oeuvrant au sein des Forces armées zaïroises et à la gendarmerie.

D'autre personne que les agents publics peuvent se trouver unies ou moins durablement, à une personne publique par un lien de droit public. Autrement dit, si tous les membres de la fonction publique ont la qualité des agents publics, tous les agents publics n'appartiennent pas à la fonction publique : c'est le cas de ceux qui n'exercent pas à titre professionnel l'activité correspondant à leur emploi. En conséquence, sont étrangers à la fonction publique : les cadres élus de l'administration du territoire au terme de l'article 3 du Statut de la fonction publique, les magistrats qui sont régies par une ordonnance loi n° 88-056 du 29 septembre 1988, les gouverneurs et les commissaires de régions et le personnel des organismes publics personnalisés.

d'avocat, ou encore de professeur de l'université etc., bien que qualifiables d'agents publics, ils n'appartiennent pas à la fonction publique.

A.2. les risques couverts

Le Statut de la fonction publique assure les risques liés aux maladies professionnelles et sociales dont les agents de carrières des services de l'Etat, c'est-à-dire les agents nommés à un grade de la hiérarchie pour occuper permanent dans un des services de l'Etat en sont victimes.

En cas de maladie, les statuts assurent les frais médicaux et les soins de santé chirurgicaux, obstétricaux, dentaires et hospitaliers ainsi que les médicaments et les appareils d'orthopédie et de prothèses.

Un problème se pose au niveau du paquet des prestations des risques couverts qui est limitatif en laissant de coté les gros risques liés au SIDA qui est présent aujourd'hui dans le monde entier et réalise une pandémie planétaire en progression constante, aux prothèses dentaires et aux lunettes ophtalmologiques.

B. Les statuts de Magistrat

Le Statut de Magistrat est organisé par l'ordonnance loi N°88-056 du 29 septembre 1988. Ce dernier assure aussi le risque maladie à l'instar du statut de la fonction publique en terme des avantages sociaux. Etant donné que les Magistrat ne sont pas employés par une institution de droit privé à laquelle on exclut la qualité d'agent de l'Etat, il parait important de répondre à la question de savoir qui est Magistrat au terme du présent statut et quels sont les avantages sociaux qui lui sont alloués.

B.1. La qualité de Magistrat

A la qualité de Magistrat au terme de l'article 1, toute personne qui réunit les conditions suivantes :

+ Posséder la nationalité congolaise ;

+ Etre agé de vingt et un ans accomplis et n'avoir pas dépassé l'age de trente-cinq ans :

+ Jouir la plénitude de ses droits civils ;

+ Etre un bon militant du Mouvement populaire de la révolution et jouir d'une parfaite moralité attestée soit par un certificat délivré par une autorité administrative soit, un extrait de cassier judiciaire ;

Signalons à présent, cet alinéa de l'article 1 n'a plus une raison d'être, d'autant plus que, le Congo est régi par un texte Constitutionnel du 26 mars 2006 qui n'organise pas un parti Etat comme dans les époques précédentes, elle précise dans sa philosophie en consacrant très clairement dans son exposé de motif que « par ailleurs, la présente Constitution réaffirme le principe démocratique selon lequel tout pouvoir émane du peuple en tant que souverain primaire ». Ce peuple s'exprime dans le pluralisme politique garanti par la constitution qui érige en infraction de haute trahison, l'institution d'un parti unique.¹³⁰

+ Posséder les aptitudes physiques nécessaires ;

+ Etre titulaire d'un diplôme de docteur ou de licencier en droit délivré par une université congolaise (zaïroise) ou par une université étrangère déclarée équivalent conformément à la législation congolaise ;

+ S'il s'agit d'une femme marée, produire une autorisation écrite du conjoint. cet alinéa nous paraît inconstitutionnel en ce sens qu'il subordonne la candidature féminine à une autorisation maritale alors que l'article 14 fait allusion à l'élimination de toute forme de discrimination à l'égard de la femme et que les pouvoirs publics doivent assurer la protection et la promotion de ses droits ;

+ Avoir subi avec succès les épreuves d'un concours. Toutefois, il se fait sur titre lorsque le nombre de candidats ne dépasse pas le nombre de poste à pourvoir.

B.2. les risques maladies couvets en faveur de magistrat

L'article 21 du statut de Magistrat libelle des soins de santé, mais n'énumère pas de manière explicite la liste des soins qui sont accordés aux magistrats. Toutefois, il ajoute que tous les avantages reconnus aux fonctionnaires et agents par les statuts du personnel de carrière des services publics de l'Etat les sont pour le magistrat. Ce qui nous permet d'en déduire que les risques couverts en faveur des fonctionnaires et agents de l'Etat sont les mêmes pour les magistrats.

C. Les personnels de l'enseignement supérieur universitaires et recherche scientifique

Cette catégorie des agents de l'Etat est régie par un statut particulier conformément à la législation congolaise. Il s'agit de l'Ordonnance n°81-16

130 Article 6 de la Constitution de la République démocratique du Congo du 16 mars 2006

du 7 octobre 1981 portant statu du personnel de l'enseignement supérieur et universitaire en RD.Congo. C'est dans ce sens qu'elle intéressera notre étude. Dans cet ordre d'idée, nous allons préciser le champ d'application de ce statut ainsi que de la garantie de risque maladie.

C.1. Champ d'application

Le présent statut s'applique aux personnels appelés à occuper un emploi dont la qualité est reconnue à la suite d'une nomination à l'un des grades de la hiérarchie qui suit le membre du personnel à un rang correspondant à ce grade de manière permanente, dans les universités, instituts supérieurs pédagogiques et techniques ainsi que les services spécialisés du département de l'enseignement supérieurs de la recherche scientifique.

Cet emploi dans ces institutions intéresse trois catégories des cadres organiques à savoir :

> Les emplois du cadre académique et scientifique ; > Les emplois du cadre administratif ;

> Les emplois du cadre technique.

Les dispositions de l'article 11 du statut sous examen, énumère les autorités académiques comme suit :

> Le recteur ;

> Le directeur.

> Le secrétaire général académique ; > Le secrétaire général administratif ; > L'administrateur du budget :

> Le secrétaire académique ;

> Le secrétaire administratif ;

> Le doyen ;

> Les chefs de section ;

> Le vice-doyen

> Le chef de section adjoint ;

> Le secrétaire de faculté ou section : > Le chef de département ;

> Le secrétaire de département.

C.2. les soins reconnus au personnel de l'enseignement supérieur universitaires et de recherche scientifique

Conformément aux statuts sous examen, le personnel de l'enseignement qui consacre toutes son activités en assumant une charge pleine par année académique, bénéficie de soins de santé en terme des avantages sociaux. L'article 89 qui énumère les soins de santé en faveur du personnel d'enseignement est ainsi libellé : « sont à charge de l'université ou de l'institut supérieur, les soins médicaux, chirurgicaux, obstétricaux, et hospitaliers ainsi que les médicaments et les appareils d'orthopédie et de prothèse dentaire exceptée, nécessités par l'état de santé du membre entrant en ligne de compte pour l'octroi des allocations familiales ».

Le statut spécifie le cas où les soins de santé ne seront pas pris en charge par l'université ou l'institut, c'est-à-dire lorsque les bénéficiaires séjournent à l'étranger, sauf si le membre du personnel s'y trouve pour raisons de services ou de mission ou s'il a été autorisé à s'y rendre pour le motif que les soins requis ne peuvent être donnés au congo.

Entre en ligne de compte tous les ayant droits : les enfants légitimes, adoptifs, enfants que le conjoint à affilié du précédent mariage et ceux dont la tutelle a été déférée pour autant q'ils soient célibataires et à la charge du membre du personnel.

Section 2 : Mutualisation des régimes spéciaux de sécurité sociale

Mutualiser les régimes spéciaux de sécurité sociale revient à faire un retour à la solidarité mis en mal par l'avènement de l'industrialisation et l'urbanisation qui ne s'observe minutieusement dans le milieu ruraux où, les habitudes de vie traditionnelle sont restées fortes et fondées sur le réel sentiment de solidarité. La Problématique de la santé des fonctionnaires et agents de l'Etat, sans distinction des statuts, doit être au centre des préoccupations de tous nos dirigeants car l'assurance maladie, une nécessité aujourd'hui en R.D.Congo. En l'absence d'un Etat de droit, plusieurs secteurs de la vie sont paralysés, la sécurité sociale y comprise. Parmi les trois objectifs de la sécurité sociale qui ne sont pas encore concrétisés, figurent également les soins de santé, or la maladie est un risque social qui frappe toutes les couches de la population sans distinction ni d'age, ni de situation socio-économique. Sa survenance amenuise les revenues de l'individu par des sorties d'argent en vue de l'acquisition des soins exigés. On sait qu'une meilleure santé des individus et d'une

communauté permet d'assurer une meilleure productivité du travail et donc au mieux-être et qu'un mauvais état de la santé entrave le capital humain, le rendement de l'instruction et contrecarre les entreprises faisant ainsi obstacle à la croissance du PNB. D'où la couverture du risque maladie par la mutuelle de la fonction public est un dispositif intègre original en R.D.Congo, approprié de protection sociale pour les fonctionnaires et agents de l'Etat.

Nous allons à présent, analyser d'abord, les conditions préalables à la mise en place d'une mutuelle de la fonction publique car elle n'est pas un fait du hasard mais plutôt un résultat d'un travail issu des certains éléments, en suite, présenter les différentes étapes de sa mise en place.

§1. Les préalables à la mise en place de la mutuelle de la fonction publique

Nous étayons succinctement dans cette phase, certaines conditions qui doivent être vérifiées avant de mettre en place une mutuelle de la fonction publique en raison de la rendre plus efficace et durable en RDC, à savoir :

Primo, les liens de solidarité qui doivent exister entre les futurs adhérents, en ce sens que la solidarité est un facteur indispensable à tout regroupement d'entraide. Elle est la base fondamentale de la mutuelle. Par le seul fait que les fonctionnaires publics se retrouvent tous dans la fonction publique n'est ce pas ça un lien de solidarité nécessaire à la mise en place d'une mutuelle de la fonction publique. La fonction publique sert du lieu de rencontre des fonctionnaires et agents de l'Etat sans lequel, pour cette catégorie, le lien de solidarité ne serait envisagé.

Secundo, les adhérents potentiels doivent éprouver des difficultés financières pour accéder aux soins de santé, c'est-à-dire la future mutuelle de santé apportera, principalement une solution aux problèmes financiers d'accès aux soins de santé que connaît le trésor public. Comme aujourd'hui notre pays n'a pas l'argent pour financer de manière prioritaire les soins de santé. ¹³¹ Plusieurs facteurs en témoigne l'état de la santé du pays, point n'est besoin de les épingler : la mortalité en courbe croissante qui atteint 1289 décès pour 100.000 naissances vivantes, une mortalité infantile de 129 pour mille naissances vivantes, une recrudescence du paludisme de la

¹³¹ Joseph MAZAMBI, 3IRTIEP P eLI EtARCElL13⁵ SSuALi] la Protection sociale, PNPS,2006. sur le site : www.dmgpse.gouve.fr.

tuberculose et du VIH/SIDA (prévalence de 5,9% chez les femmes âgées de 15 à 24 ans et une prévalence globale de 5,1% au sein de la population adulte).¹³²

Cependant, il convient de se rendre compte qu'il ne suffit pas de continuer à oeuvrer dans le méme sens qu'aujourd'hui. Les milieux médicaux doivent eux-mêmes créer un autre concept de la santé publique, qui soit moins technico-somatique, moins orienté vers les infrastructures de soins mais plutôt axé sur la prévention (générale et individuelle), sur les attitudes et les conditions de la vie saine. Une approche structurelle reste toutefois essentielle de savoir quelle forme aura la mutuelle.

Tertio, les personnes susceptibles d'adhérer à la future mutuelle doivent confiance aux initiateurs du projet. La relation entre les fonctionnaires et les militaires doit être bien définie et constituera un élément d'appréciation dans la possibilité de création de la mutuelle. C'est

pourquoi, il s'agit de nous prononcer sur la forme qu'aura la mutuelle ^quin'est autre que celle d'établissement public pouvant permettre la gestion de

cotisation de membres et la répartition des prestations aux bénéficiaires et leurs ayants droit, de manière autonome.

Quarto, la disponibilité des services de santé de qualité, c'est-à-dire, la mutuelle devra compter sur une offre de services de santé permettant de faire face aux principaux besoins de ses bénéficiaires. Ces services peuvent être fournis par des centres de santé, des hôpitaux ou par des professionnels de la santé du secteur privé oeuvrant individuellement.¹³³

S'il s'avérait que les conditions d'accueil non convenable de certains centres de santé, hôpitaux de référence et mêmes des cliniques ne seront pas bien appréciés en terme des pénuries de médicaments ou d'équipements médicaux et techniques, la mutuelle pourra intervenir pour relever se défit.

Quinto, l'engagement d'une dynamique de développement socioéconomique, qui occasionnerait dans les zones rurales du pays, l'introduction d'un financement mutualiste des services de santé. Le surcuit économique pour la catégorie de population non salariée qui, à elle seule ne saurait pas couvrir de manière individuelle les soins de santé pourront

132 O.I.M, Programme Migratoire et Développement de l'Afrique des Grands Lacs (MIDA), mis en exécution sous la tutelle du Ministère du travail et de la prévoyance social. Sur le site : www.congoforum.be

133 BIT, Mutuelles de santé en Afrique : caractéristique et mise en place : manuel de formateurs, Genève, STEP, Département de la sécurité sociale, 2000, p 192.

adhérer librement à la mutuelle de la fonction publique pour bénéficier d'une couverture collective car, la solidarité autorise que le bien portant puissent supporter la charge des soins de maladie.

§2. Les étapes de la mise en place d'une mutuelle de santé

La création d'une mutuelle de santé est bien souvent un processus qui passe par plusieurs étapes :

A. Prise de conscience de mettre en place une mutuelle de santé

Cette première étape repose sur l'organisation de séances de sensibilisation et d'animation qui interviennent dans toutes les étapes de mise en place de la mutuelle. Elles joueront un rôle important dans la définition de la formule mutuelliste, étape à laquelle, la population cible devra participer activement au choix des prestations et des cotisations correspondantes.¹³⁴ De manière plus concrète, se sont les syndicats de travailleurs les plus représentatifs qui pourront participer aux choix de prestations et des cotisations des membres dans la mesure où, ce sont les fonctionnaires et agents qui forment la population cible. L'objectif est d'engager la population cible, dans un processus de réflexion basé sur l'observation et sur l'analyse des besoins en matière de santé tels qu'ils sont exprimés.

La prise de conscience peut aussi se rencontrer dans l'existence des principales conditions préalables de la mise en place d'une mutuelle de santé, à savoir : le liens de solidarité entre les futurs adhérents, les besoins prioritaires de protection face au risque maladie, les services de santé de qualité dans un environnement proche de population cible, la confiance entre les adhérents et les promoteurs ainsi qu'une dynamique de développement.

B. Etude des contextes enfin de disposer de l'ensemble des informations nécessaires pour déterminer les caractéristiques de la future mutuelle.

La mutuelle va oeuvrer dans un contexte où la situation socioéconomique ne permet pas aux fonctionnaires et agents de l'Etat de couvrir leurs risques en cas de maladie. C'est-à-dire les soins de santé sont inaccessibles pour les fonctionnaires et agents de l'Etat.

Sur le plan sanitaire, Le système de soins demeure toujours insuffisant au moment où les IST/SIDA, le paludisme et la tuberculose battent leur plein par une disparition de cerveaux dans tous les services publics.

De même que, couvrir tous les risques liés à la maladie sociale des fonctionnaires et agents de l'Etat demande d'énorme moyens financiers or, la R.D. Congo connaît actuellement un sérieux problèmes de fond eu égard à la situation socio-économiques et politique qu'avait traversés le Congo depuis les années 80 , année à la quelle fut adoptée une politique d'ajustement structurelle entraînant ainsi la réduction des dépenses de soins de santés, n'a, non seulement permis d'élargir la couverture à d'autres champs de la sécurité mais aussi de gérer de manière efficiente les branches déjà courtes depuis bien longtemps.

C. Définition de la formule mutualiste la plus adapter

C'est-à-dire service, organisation et fonctionnement de la mutuelle. Cette définition consiste à faire le choix des risques à couvrir et des prestations à offrir, les choix de prestations de soins, l'organisation interne, modalité de fonctionnement et établissement du budget.

C.1. approche structurelle

Nous osons croire que, la forme la plus adapter à cette mutuelle de santé n'est sera autre que celle d'un établissement public. Car la couverture de risque maladie des fonctionnaires et agents de l'Etat entant que son objet, est considérée comme une mission d'intérêt général par conséquent, un service public dont sa gestion ne pourra pas échapper à l'Etat. Ce service public est toujours considéré par les gouvernent comme d'une réalisation obligatoire. Les pouvoirs publics créent un service public parce qu'ils estiment à tord ou à raison, que le besoin collectif auquel il répond sera mieux satisfait par leurs interventions.¹³⁵ La gestion par un organisme public qui reçoit une autonomie sous forme de personnalité morale, permet de restaurer la confiance de l'Etat et de garantir le respect de principe démocratique de la gestion. Il peut s'agir de la représentation des fonctionnaires par leurs syndicats dans le Conseil d'administration de la mutuelle. De même que, cette autonomie pourra permettre une décentralisation par service dans d'autres provinces du pays. Donc les idées de personnalité et de décentralisation commandent le régime juridique de

135 Antoine WEMBI , Op Cit, P.225

l'établissement public. Elle sera disposée d'un patrimoine propre et un budget alimenté par des ressources qui lui seront propres.

C.2. Approche matérielle

La mutuelle de la fonction publique n'aura comme activité, celle de couvrir de risque lié aux maladies professionnelle et sociale des fonctionnaires et agents de l'Etat. Il s'agit des frais médicaux et soins de santé chirurgicaux, obstétricaux, de kinésithérapie, dentaires et hospitaliers ainsi que les médicaments et les appareils orthopédiques, de prothèses dentaires et les lunettes ophtalmologiques, les soins prénatals, périnatals et postnatals ; la vaccination ; la consultation ; les examens de radiologie et de scanner ; les examens de laboratoire ; les produits pharmaceutiques sur base d'une liste agréée par la mutuelle. Les excédents de ces soins seront fixés par la loi.

C.3. les bénéficiaires

Nous retiendrons ici deux catégories des affiliés, à savoir : les affiliés obligatoires et les affiliés facultatifs. Les fonctionnaires, agent de l'Etat et leurs ayant droits forment la catégorie des bénéficiaires obligatoires de ce régime.

Les établissements privés peuvent demander de manière facultative l'affiliation pour leur personnel au régime d'assurance de la mutuelle de la fonction publique, moyennant des conventions signées avec cette dernière. Le personnel de ses établissements doit d'abord être immatriculé au régime de la sécurité sociale géré par l'INSS pour la couverture de risque professionnel. Les travailleurs qui trouvent dans le secteur informel, pourront se constituer en équipe des gens très proche qui vont s'assurer dont le nombre sera fixé par la loi.

D. Constitution de la mutuelle et démarrage des activités

Cette dernière étape va concrétiser les précédentes et marquera la naissance effective de la mutuelle de la fonction publique, par le vote d'une loi au parlement, les arrêtés ministériels portant des mesures complémentaires, la nomination par l'ordonnance présidentielle après propositions des ministres de la santé, de la fonction publique, des membres du Conseil d'administration représentant l'Etat et l'élection des représentants de fonctionnaires par les syndicats les plus représentatifs. La tenue de l'Assemblée Générale constitutive.

CONCLUSION GENERALE

Au terme de notre étude, les effets positifs des expériences mutualistes au Rwanda qu'au Burundi sont pluridimensionnels. Ils se traduisent par l'amélioration de l'accès aux services de soins de santé de qualité, pour faire face aux coûts de dépenses de santé, aux problèmes financiers, ainsi qu'aux déséquilibres à la fois structurel et conjoncturel qui affectent la sécurité sociale en vue du bien être et le vieillissement des fonctionnaires et leurs familles. Après ce vingt sept ans depuis la création de la Mutuelle de la Fonction Publique du Burundi, sept ans pour la RAMA et trois ans pour le MMI au Rwanda, un progrès très louable a été réalisé dans la couverture du risque maladie en faveur des agents de l'Etat et les militaires. Car ces mutuelles ont changé le mode de financement traditionnel des soins de santé, qui jusqu'à lors pesait lourd sur les ménages des agents et militaires. Elles viennent protéger les revenus des ménages contre les risques maladie en s'inscrivant dans une vision globale de lutte contre la pauvreté, qui ne doit pas faire l'objet d'un programme en soit, mais plutôt la conséquence de la réalisation de tous les autres programmes prioritaires. C'est pourquoi ces deux gouvernements ont inscrit le secteur de la santé comme un des programmes prioritaires dans leur Programme Nationale de Réduction de Pauvreté (PNRP).

La protection sociale en tant qu'ensemble des mécanismes de prévoyances sociales permettant aux individus et leurs ayants droit de faire face aux conséquences des risques sociaux est loin d'être acquise en RDC. Pour le régime général de sécurité sociale, trois éventualités prévues par les normes minima interprofessionnelles de sécurité sociale ne sont pas encore organisées en RDC, les soins de santé, les frais de maternité et les allocations de chômage. De même, les allocations familiales qui ne sont organisées qu'au Katanga, sont aussi loin d'être étendue.

Quant aux régimes spéciaux de sécurité sociale, à l'occurrence ceux prévus par les statuts de la Fonction Publique, de magistrat ainsi que du personnel de l'enseignement supérieur universitaires et recherche scientifique, les soins de santé demeurent non seulement textuels mais aussi quasi-inexistants en pratique.

En principe, dans le pays où le taux d'emploi est très élevé, ce sont les travailleurs et les employeurs qui apportent le plus de contribution dans l'enveloppe de la sécurité sociale. Vu que dans notre pays les travailleurs du secteur formel ne représentent que 2% de la population totale, seuls ces 2% sont couverts par la sécurité sociale et les autres ne le sont pas. Dans ces 2%, il faut tenir compte des comptes des travailleurs des secteurs privés et paraétatique ainsi que de ceux des régimes spéciaux tels les fonctionnaires, militaires, magistrats et enseignants qui ne sont pas concernés par le régime général de sécurité sociale. L'Etat devait apporter sa contribution grâce, entre autres aux taxes des contribuables comme cela dans le pays organisés. Mais vu qu'au Congo quasi personne ne paie les taxes et que le peu qui est perçu n'arrive pas entièrement dans les caisses de l'Etat. Il n'a presque pas d'argent. Il y a un gros problème de conscientisation des gens et de changement de mentalités à tous les niveaux. Il faudrait que d'une part, les populations comprennent que pour que l'Etat ait la force d'un Etat, il faut qu'elles mettent de l'argent dans les caisses de l'Etat, et d'autre part que les gouvernements gèrent sainement et dans la transparence les apports des contribuables pour gagner leurs confiances et les fidéliser dans l'acquittement des impôts et taxes diverses.

Evidement, nous nous retrouvons dans un cercle vicieux car il faut que l'Etat rémunère suffisamment et régulièrement la population de manière laborieuse pour que celle-ci lui retourne l'argent. Les tissus économiques ayant totalement été détruits par la catastrophe de la gestion de la deuxième République et même de la transition qui laisse des séquelles d'une mauvaise répartition des salaires entre les populations. Face à ces problèmes, une solution mérite d'être apporter en terme d'une mutuelle de la fonction publique comme mécanisme complémentaire à la sécurité sociale à l'expérience de la plupart des pays africains à l'occurrence le Rwanda et le Burundi qui ont eu le problème que la RDC.

L'assurance maladie mutualiste est un mécanisme conçu pour faire face aux risques individuels souvent liés aux événements de la vie tels que la naissance, le décès, mais également la maladie. Les gens se rassemblent lorsque les membres ont des problèmes financiers pour des raisons sociales et économiques. Cette solidarité des un, des autres pour partager les mêmes risques entre les membres, assure l'autofinancement de la mutuelle et jouera un grand rôle en matière accès aux soins de santé et d'utilisation de soins de santé. Il est de même pour l'amélioration des indicateurs de santé, des salaires de personnel de santé et même le financement des services de

santé, de matériels et de l'équipement technique. En définitive la mis en place d'une mutuelle de santé de la fonction publique en R.D.Congo aura un impact non négligeable dans l'amélioration du secteur sanitaire en vue de redonner au fonctionnaires et agents de l'Etat, une espérance de vie, car les conditions médicales médiocres prolongées par les maladies menacent l'existence humaine.

BIBLIOGRAPHIE I. TEXTES DES LOIS

LEGISLATION INTERNATIONALE

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LEGISLATION CONGOLAISE

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3. Ord-loi N°66/370 du 09 juin 1966 fixant la liste des maladies professionnelles.

4. L'ord-loi n°78-002 du 6 juin 1978. portant l'organisation administrative de l'INSS du 05 mai 1978.

5. loi N° 81-003 du 17 juillet 1981 portant statuts du personnel de carrière des services publics de l'Etat congolais.

6. Ord-loi N°81-160 du 7 octobre 1981 portant statuts du personnel de l'enseignement supérieur et universitaire.

7. Ord-loi, N° 88-056 du 29 septembre 1988 portant statuts des magistrats.

8. l'arrêté départemental du 23 aoüt 1992 relatif à l'application de l'ordonnance -loi n°88 du 20 août 1992 modifiant et complétant les articles 14, 15 et 19 de l'arrêté départemental n°0021 du 10 avril 1978 relatif à l'affiliation des employeurs et à l'immatriculation des travailleurs ainsi qu'aux modalités et conditions de versement des cotisations de la sécurité sociale.

9. Ord-loi n° du 2002 portant code de travail de la RDC.

10. Décret n°079/2002 du 03 juillet 2002. relatif aux modalités de fixation
et ajustement du salaire minimum interprofessionnel garanti des
allocations familiales munima et de la contre-valeur du logement.

LEGISLATION BURNDAISE

11. l'Arrêté loi n°100/31 du 2 juin 1966 portant le code du travail Burundais.

12. Décret -loi n°501/67 du 5 avril 1972 tel que abrogé et remplacé à ce

jour par le Décret-loi n°1/17 du 16 octobre 1981, portant réforme du régime de Sécurité Sociale.

13. Décret N° 100/54 du 30 juin 1977 portant statut de la Fonction Publique

LEGISLATION RWANDAISE

14. Décret du 27 avril 1980. Portant création de la Mutuelle de la Fonction Publique.

15. la loi 24/2001 du 27/4/2001 sur la création, organisation et fonctionnement de la RAMA.

16. loi N° 23/2005 du 12/12/2005 portant création, organisation et fonctionnement de l'assurance maladie des militaires.

II. OUVRAGES

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IV. THESES ET LES MEMOIRES

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53. BYUKUSENGE P., Les attitudes de la population rwandaise face aux

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56. MUBALAMA ZIBONA J.C., Responsabilité, solidarité, sécurité à la recherche d'un mécanisme de socialisation des risques liés à la contamination par le virus du SIDA en Afrique subsaharienne, Thèse, UCL, Faculté de Droit, juin 2005.

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en matière de contrôle et de régulation des activités d'assurance, Mémoire, Université du Burundi, Faculté de Droit, Bujumbura, 2005.

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62. La Rwandaise d'Assurance Maladie sur le site : www.rama.gov.rw

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66. Rapport, Les principes généraux sur lesquels se fondant le Droit aux prestations de Sécurité Sociale,VI^ème réunion de l'Assemblée Internationale de Sécurité Sociale, Madrid, 7 octobre 1977.

67. Rapport sur l'épidémie mondial du SIDA 2006, ONUSIDA et le Rapport sur le développement humain 2006, PNUD sur le site :www.gipspsi.org

TABLE DES MATIERES

DEDICACE«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~.«~ I
REMERCIEMENTS«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~. II

SIGLES ET ABREVIATIONS «~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~ III

INTRODUCTION 1

I. PROBLEMATIQUE 1

II. HYPOTHESES 3

III. INTERET DU SUJET 5

IV. METHODOLOGIE 5

V. DELIMITATION DU SUJET 6

VI. PLAN SOMMAIRE 6

CHAP. I : LA COUVERTURE DU RISQUE MALADIE DES FONCTIONNAIRES ET MILITAIRES PAR LES SYSTEMES MUTUALISTES D'ASSURANCE DANS LA REGION DES GRANDS LACS. 7

Section 1 : Les mutuelles de la fonction publique au Rwanda. 7

§1 : La Rwandaise Assurance Maladie (RAMA) et le Military Medical Assurance

(MMI) 7

I. Contexte de la création. 7

II. Statut juridique 8

II.1. Etablissement public 9

A. Notion et définition 9

A.1. Notion 9

A.2. Définition d'établissement public 10

B. Traits caractéristiques 11

B.1. L'établissement public personne morale . 11

B.2. Etablissement public personne morale de droit public 12

B.3. C'est une personne morale assumant la gestion d'un service public 13

C. Conséquences juridiques de la RAMA et MMI découlant de leur qualité

d'établissement public 14

II.2. Mutuelle de santé 14

II.2.1. Les principes régissant la RAMA et le MMI 15

A. Les principes communs à toutes les mutuelles de santé 15

A.1. La Mutualité 15

A.2. La solidarité 16

A.3. La non lucrativité 17

B. Les principes subsidiaires pour la RAMA et le MMI 17

B.1. La liberté d'adhésion 17

B.2. L'indépendance et l'autonomie de gestion 18

B.3. Le contrôle social et la démocratique participative 18

B.4. Le sens de responsabilité 19

III. L'organisation et fonctionnement de la RAMA et le MMI, 20

III.1. Organes et fonctions 20

III.1.1. Le Conseil d'Administration 20

III.1.2. De la direction 23

III.1.3. La Commission des Conventions 25

III.2. Champ d'application 26

III.2.1. Champ d'application ratione personnae . 26

III.2.1.1. Les affiliés 26

a. Les affiliés d'office . 26

b. Les affiliés facultatifs 27

c. Les ayant droits 28

B. Champ d'application rationae materiae . 28

IV. Les ressources 30

V. Les relations contractuelles 31

V.1. Les droits et obligations des affiliés 31

V.1.1. Les droits 31

V.1.2. Les obligations des assurés 31

V.1.2.1. Payement de cotisation 31

V.1.2.2. Payement de ticket modérateur 32

V. 2. Les droits et obligations des mutuelles face aux affiliés 32

V.3. Les droits et obligations réciproques des mutuelles et Prestataires 32

VI. L'efficacité et l'efficience des services de santé 35

VI.1. Les mesures concrètes pour rendre efficients les services de santé 35

VI.2. Les mesures concrètes pour éviter le risque de sélection adverse 35

VI.3. Les mesures pour éviter le risque moral 35

VII. Contrôle strict de fraude et autres contraintes 36

Section 2 : Mutuelle de santé de la fonction publique du Burundi 37

§1. Aperçu historique de la MFP 37

I. Organisation de soins de santé des agents publics et assimilés avant la création de la

MFP. 37

I.1. Le code du travail de 1966 37

I.2. Les statuts de la fonction publique 38

I.3. L'Institut National Sécurité Sociale au Burundi . 40

II. Organisation de soins de santé des agents publics et assimilés par la Mutuelle de la

Fonction Publique 42

§2. Organisation et fonctionnement 42

I. Structure 42

I.1. Tutelle du Ministère de la fonction publique 42

, I.2. Conseil d'administration 43

I.3. Direction Générale 43

I.3.1. Direction technique 44

I.3.2. Direction des Pharmacie 44

I.3.3. Direction administrative et financière 44

§3. Champ d'application 44

A : Les bénéficiaires 44

A.1. Les assurés 45

A.1.1. Le personnel de l'Etat .. 46

A.1.2. Le personnel des collectivités locales 47

A.1.3. Les personnels des établissements publics des sociétés de droit public 47

A.2. les ayants droits 48

A.3. Les membres des forces armées 49

§4. Les conditions de prise en charge et de délivrance des prestations 49

A. Prise en charge par le régime d'assurance maladiei 49

A.1. Conditions relatives aux prestations 49

A.1.1. Risques et prestations couverts 49

A.1.2 Le système de prise en charge 49

A.1.3. Système de financement 50

A.1.4. Système de recouvrement 51

A.1.4. Limite géographique 51

A.1.5. La durée des prestations 52

A.2. Conditions relatives aux prestataires 52

A.2.1. Etre immatriculé à la mutuelle 53

A.2.2. Payer des cotisations 53

A.1.3. Payer le ticket modérateur 53

§5. Les obligations réciproques des parties 54

§6. Le financement de la Mutuelle 55

§7. Les dépenses de la mutuelle 55

CONCLUSION PARTIELLE 57

CHAP.II : DE LA MISE EN PLACE D'UNE MUTUELLE DE LA 59

FONCTION PUBLIQUE EN R.D.CONGO 59

Section 1 : Le système congolais de sécurité sociale 59

§1 : Le régime général de sécurité sociale 59

A. Le contexte historique de la création du régime général 59

B. Création du régime général de sécurité sociale 61

B.1. Période coloniale 61

B.1.1. Sécurité sociale des employés 61

B.1.2. Sécurité sociale des travailleurs 62

B.2. La période post-coloniale 62

B.2.1. l'institut National de la Sécurité sociale . 62

B.2.1.1. Nature juridique de l'institut .. 63

B.2.1.2. Organisation et fonctionnement 64

B.2.1.2.1. Le Conseil d'administration 64

B.2.1.2.2. le Comité de Gestion 65

B.2.1.2.3. Le collège des commissaires aux comptes 65

B.2.1.2.4. organisation des services administratifs 65

B.2.1.3. Le champ d'application 66

B.2.1.3.1. Le champ d'application quant aux personnes assurées 66

B.2.1.3.2. Le champ d'application quant aux risques couverts 66

B.2.1.4. les obligations des parties 68

B.2.1.5. des ressources 69

§2. Les régimes spéciaux de sécurité sociale 69

A. Les statuts de la Fonction Publique 69

A.1. les bénéficiaires 70

A.2. les risques couverts 71

B. Les statuts de Magistrat 71

B.1. La qualité de Magistrat 71

B.2. les risques maladies couvets en faveur de magistrat 72

C. Les personnels de l'enseignement supérieur universitaires et

recherche scientifique 72

C.1. Champ d'application . 73

C.2. les soins reconnus au personnel de l'enseignement supérieur universitaires et de

recherche scientifique 74

Section 2 : Mutualisation des régimes spéciaux de sécurité sociale 74

§1. Les préalables à la mise en place de la mutuelle de la fonction publique 75

§2. Les étapes de la mise en place d'une mutuelle de santé 77

A. Prise de conscience de mettre en place une mutuelle de santé 77

B. Etude des contextes enfin de disposer de l'ensemble des informations nécessaires

pour déterminer les caractéristiques de la future mutuelle. 77

C. Définition de la formule mutualiste la plus adapter 78

C.1. approche structurelle 78

C.2. Approche matérielle 79

C.3. les bénéficiaires 79

D. Constitution de la mutuelle et démarrage des activités 79

CONCLUSION GENERALE 80

BIBLIOGRAPHIE 83

SIGLES ET ABBREVIATIONS 91

91
SIGLES ET ABBREVIATIONS

AISS : Association internationale de la sécurité sociale

ANMC : Alliance Nationale de Mutuelle Chetienne

Art. : Article

BIT : Bureau International du Travail

CHAP : Chapitre

DGCID : Direction Générale de la Coopération Internationale et du Développement.

D.L. : Décret- ^loiFBU : Franc Burundais

INSS : Institut National de la Sécurité Sociale

MFP : Mutuelle de la Fonction Publique du BurundiMMI : Military Medical Assurance

MIDA : Programme de Migration et Développement de l'Afrique N° : Numéro

O.I.I : Organisation Internationale de Immigration

OIT : Organisation Internationale du travail

Op. Cit. : Opera citato (oeuvre cité)

P. : Page

PNPS : Programme National d'Appui à la Protection sociale. PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement RAMA : Rwandaise Assurance Maladie

SIDA : Syndrome d'immunodéficience acquise

STEP : Stratégie et Techniques contre l'Exclusion sociale et la Pauvreté UCL : Université catholique de Louvain

ULK : Université Libre de KigaliUB : Université du BurundiVIH : Virus d'immunodéficience humaine

WSM : World solidatity (solidarité mondiale) % : Pourcentage