Prise en charge des fractures du fémur par enclouage centro médullaire au chu de Kigali: a propos de 204 cas

2.4.3 Traitement des complications

1. Traitement des pseudarthroses du fémur

Comme pour les pseudarthroses du tibia, le traitement combine la décortication ostéo-musculaire de Judet, l'enclouage (ou les plaques vissées), les greffes apposées.
Le fixateur externe est ici d'utilisation plus difficile en raison de l'épaisseur des muscles et en raison de la présence des vaisseaux qui réduisent les emplacements des fiches. La consolidation est souvent difficile à obtenir et l'évolution défavorable peut parfois conduire à des amputations.

2. Traitement des cals vicieux du fémur

Le retentissement des cals vicieux sur le genou et la hanche peut justifier des corrections chirurgicales. Un cal vicieux angulaire du fémur peut se corriger par une ostéotomie au niveau du cal ou à distance (métaphyse).

Un cal vicieux avec raccourcissement important peut être corrigé par allongement progressif (Méthode de Wagner) : le fixateur permet une distraction progressive, puis on comble l'espace par une greffe osseuse abondante et la stabilisation par une plaque vissée et ablation du fixateur externe. La méthode d'Ilizarov permet d'obtenir un allongement progressif sans apport osseux. Actuellement on réalise aussi, des allongements sur clous centro-médullaire télescopiques sans greffe osseuse.

3. Traitement des raideurs du genou après fracture

La raideur du genou est évitée par la rééducation précoce permise par des montages solides. Les traitements orthopédiques très prolongés, de même que les ostéosynthèses compliquées, peuvent entraîner des retards à la rééducation avec constitution d'accolements musculaires sur le fémur et rétractions.

Le traitement chirurgical est alors le seul possible si la raideur persiste malgré la rééducation. L'opération consiste en une libération des adhérences synoviales développées dans l'articulation et surtout en une libération des adhérences entre les muscles et le fémur (opération de JUDET).

2.4.4 Consolidation osseuse

La guérison d'une fracture de l'os se définit comme étant la restauration physiologique du tissu et de la fonction des os : c'est ce qu'on appelle la «consolidation d'une fracture». Pour le fémur elle est de 3 à 4 mois. Elle comprend la formation du «cal osseux», ainsi que, le rétablissement normal du tissu osseux.

Les phases de la consolidation d'une fracture se caractérise par, d'abord, un hématome traduisant la réaction inflammatoire (dès les trois premières semaines) : cette inflammation sous cutanée se caractérise par la présence de «néo-vaisseaux» issus des tissus sains adjacents et ce, dès le lendemain du dommage subi.

Ensuite, vient la phase du «cal conjonctif» où, le «cal fibreux» s'étend tout en favorisant une stabilité au niveau de la fracture. La capacité de mouvement est réduite, les fibres collagènes sont renouvelées par les sels minéraux présents et le «cal primaire» se forme : les «chondrocytes périphériques» (d'une quantité variable) se transforment en «ostéocytes» grâce à l'oxygène assuré par l'apport vasculaire.

Enfin, vient la phase d'«ossification du cal» (entre un et deux mois), durant laquelle, les cellules osseuses prolifèrent dans le «cal conjonctif» et, le «cal osseux» se dévoile progressivement et ce, en fonction de l'âge. A ce moment là, après le développement du «cal périosté» en périphérie et le «cal endosté» en cavité médullaire, ces derniers peuvent enfin s'unir !

Ce phénomène physiologique (donc naturel) assurant la réparation, la reconstitution du tissu osseux et ce, en fonction du type d'os fracturé, l'os cortical des diaphyses par exemple, «se répare» sur environ 4 à 5 mois, alors que, l'os spongieux consolide en 1 mois et demi) ; en fonction de l'âge du patient (sauf s'il y a immobilisation insuffisante de l'os fracturé, mais la consolidation de la fracture peut aussi être perturbée par une infection lorsqu'il s'agit d'une fracture ouverte par exemple).