2.4.2 Le traitement chirurgical
Les méthodes chirurgicales permettent de raccourcir les
délais d'attente de mise en charge, évitent l'immobilisation et
facilitent la rééducation du genou et des muscles.
2.4.2.1
L'ostéosynthèse par plaque
Cette méthode a l'avantage de permettre une
réduction anatomique, d'éviter le plâtre, de permettre la
mobilisation rapide du genou. Elle présente malgré tout, quelques
inconvénients. Au niveau du fémur, les plaques vissées
retardent la consolidation, elles peuvent favoriser les accolements musculaires
et limiter la flexion du genou. L'abord direct peut surtout favoriser
l'infection qui parfois, peut transformer en une catastrophe une fracture
simple et fermée. L'ouverture du foyer de fracture est au fémur,
encore plus qu'ailleurs, une source d'inconvénients importants que l'on
cherche à éviter au maximum.
Les plaques vissées sont surtout utilisées pour
les fractures distales et proximales du fémur.
2.4.2.2 Le
fixateur externe
Le fixateur externe peut être utilisé pour les
fractures largement exposées du fémur, avec de gros
dégâts des parties molles. Parfois, les réparations de
lésions vasculaires rendent indispensables une stabilisation par
fixateur externe.
Il en est de même si les lésions des parties
molles nécessitent des interventions plastiques. La mise en place d'un
fixateur au fémur est difficile et la solidité du montage n'est
pas toujours aussi satisfaisante qu'au niveau du tibia. En effet, un montage
solide avec deux plans de fiches en V est difficilement obtenu. Quand c'est
possible, on peut attendre la cicatrisation des plaies pour faire un enclouage
centro-médullaire.
2.4.2.3 Enclouage
centro-médullaire
C`est une méthode qui permet une fixation physiologique
que la plaque ou le fixateur externe, agissant essentiellement comme un tuteur
interne partageant avec l`os la prise en charge des contraintes bio-
mécaniques favorisant la consolidation osseuse. Il s'agit d'une
technique difficile qui peut aboutit à des cals vicieux importants (cal
rotatoire).
1. L'enclouage
centro-médullaire à foyer fermé :
C'est la méthode de choix pour les fractures
diaphysaires. La réduction est habituellement
obtenue par une traction sur table orthopédique et sous
anesthésie générale. Elle est réalisée sous
contrôle radioscopique. La traction peut être appliquée sur
le pied ou par l'intermédiaire d'une broche de traction du genou s'il y
en a déjà une.
L'enclouage se fait par une courte incision au
niveau du grand trochanter sans ouvrir le foyer. L'ouverture du foyer de
fracture n'est réalisée que lorsqu'il y a une interposition
musculaire ou une irréductibilité complète.
Technique de l'enclouage du
fémur :
Un clou ne peut stabiliser une fracture que si le canal
médullaire est préparé par un alésage. En effet, le
canal médullaire n'est pas cylindrique et il se rétrécit
au tiers moyen sur une dizaine de centimètres et s'élargit vite
en haut et en bas (en tromblon). Seules les fractures des 2/4 moyens peuvent
être bien stabilisées par un clou classique, à condition
qu'il remplisse bien le canal préalablement calibré.
Le grand trochanter est abordé par une courte incision
et il est perforé pour permettre l'introduction du guide, des
alésoirs, et du clou.
Une broche guide est introduite en s'aidant par des manoeuvres
externes sur les fragments et grâce à un tuteur creux introduit
dans le fragment proximal qui aide à cathétériser le canal
médullaire.
Sur le guide laissé dans le canal, on introduit les
alésoirs qui tournent à vitesse réduite et attaquent
l'intérieur du canal. Le passage des alésoirs de calibres
croissants peut poser des problèmes. Il ne faut pas fragiliser les
fragments. Après un alésage qui peut aller jusqu'à 12 et
16 mm en fonction de la taille de l'os, on introduit un clou du calibre et de
la longueur souhaitables et on retire le guide.
La stabilité apportée par l'enclouage
centro-médullaire est excellente dans les fractures simples et elle
permet une reprise rapide de l'appui avec des cannes.
2. Enclouage
centro-médullaire a foyer ouvert
On aborde le foyer de fracture. Ce procédé est
souvent condamné car il lèse à la fois les artères
d`origine médullaire, et celles d`origine périostée.
L'ouverture du foyer, les manipulations per-operatoires sont autant des
facteurs qui exposent aux risques infectieux. Aussi l'abord du foyer
entraîne la vidange de l`hématome fracturaire et tout ceci risque
de compromettre le processus de consolidation osseuse. Ainsi cette
méthode ne se conçoit que la " main forcée" :
L'absence de matériel pour l`enclouage à foyer fermé, le
cal fibreux, l`irréductibilité de la fracture par interposition
des tissus mous.
Les fractures comminutives peuvent être
enclouées sans alésage mais avec une stabilité
moins bonne. Il s'agit alors d'un « enclouage
d'alignement ». La rotation est mal contrôlée
ainsi que la longueur et il peut être utile d'installer une traction
collée pendant 15 jours à 3 semaines, le temps que le cal fibreux
s'organise et stabilise le foyer. On peut améliorer la stabilité
par le verrouillage.
3. L'enclouage
verrouillé ou claveté
Il consiste à compléter la stabilité du
montage précédent par des vis transversales ou obliques à
travers l'os et le clou. On maintient ainsi la longueur correcte obtenue lors
de la réduction et on bloque bien les mouvements de rotation des
fragments autour du clou : c'est le montage statique.
L'introduction de ces vis dans des trous spéciaux
aménagés aux extrémités du clou se fait avec un
système de visée solidaire de l'appareil de radioscopie.
Lorsque le clou est stable dans l'un des deux fragments
principaux, seul le fragment mobile est verrouillé.
L'appui est alors possible progressivement sur le membre avec
ce montage qui est dit « dynamique ». La
mise en charge précoce favorise le contact des fragments et la
consolidation.
Lorsque les 2 extrémités sont
verrouillées, le montage est dit statique et l'appui ne doit pas
être autorisé avant que la consolidation osseuse soit
suffisante.
4. L'enclouage
élastique des fractures de l'enfant
Chez l'enfant, on pratique l'enclouage élastique avec
de petits clous qui sont introduits dans le fémur au dessus des
cartilages de croissance, de chaque côté. La stabilité
n'est pas aussi parfaite qu'avec un clou centro-médullaire classique.
L'appui ne sera pas autorisé avant 45 jours, mais on pourra mobiliser
doucement les articulations voisines. Le montage sera le même, quel que
soit le niveau de la fracture diaphysaire. La méthode est applicable, au
fémur au tibia et à l'humérus.
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