2.4 DIVERS TRAITEMENTS DES FRACTURES DE LA DIAPHYSE
FEMORALE
Le traitement est urgent. Traitée correctement, cette
fracture consolide en 90 à 100 jours si elle est fermée, avec une
reprise de la marche au 4ème mois si la réduction est correcte
(délai considérablement diminué avec l'enclouage).
2.4.1 La réduction progressive
2.4.1.1 La
traction continue trans-osseuse
La traction se fait par l'intermédiaire d'une broche,
d'un étrier et d'un poids correspondant au 7ème du
poids du corps appliqué dans l'axe du fémur grâce à
une poulie.
La broche peut être introduite au niveau de la
tubérosité tibiale, mais une traction trans-tibiale
présente l'inconvénient d'exercer la traction par
l'intermédiaire des ligaments du genou.
La broche peut être introduite à travers les
condyles fémoraux, ce qui permet une traction plus directe sur le
fémur. Une broche trans-condylienne présente, par contre,
l'inconvénient de gêner le chirurgien s'il doit faire plus tard
une ostéosynthèse.
Il faut une broche très grosse, de
type clou de Steinmann (de 4 mm). Elle peut être introduite sous
anesthésie locale ou générale.
L'installation du blessé est très
précise. La traction se fait sur une attelle de Braun avec le genou
légèrement fléchi et le pied maintenu à 90°.
La cuisse doit être soutenue en arrière pour éviter la
tendance naturelle au recurvatum de la fracture
La réduction est obtenue progressivement par un bon
réglage des poids et elle est vérifiée par des
radiographies de contrôle répétées.
Cette extension continue peut être une méthode
d'attente avant une ostéosynthèse ou bien exceptionnellement,
elle est choisie comme méthode unique de traitement. Il faut alors
répéter les contrôles radiographiques tous les 8 jours et
apporter les corrections nécessaires à une réduction
parfaite. La consolidation est en général suffisante pour
diminuer progressivement la traction au bout de 6 à 8 semaines. On peut
réaliser un plâtre à partir de la 6ème
semaine.
2.4.1.2 La
traction collée
La traction au zénith. Un système de bandes
adhésives peut permettre de réaliser une extension continue en
évitant les broches trans-osseuses. Un tel système est en
pratique uniquement appliqué à l'enfant avant
7 ans. La traction est appliquée au zénith par
l'intermédiaire de 2 poulies et d'un poids. Le poids doit être
suffisant pour décoller la fesse correspondante du plan du lit, de
plusieurs centimètres, l'autre fesse reposant sur le lit.
La traction ne doit pas entraîner un écart entre
les fragments et il est même souhaitable qu'il persiste un léger
chevauchement car un léger raccourcissement du fémur sera, on l'a
vu, vite compensé chez l'enfant par un allongement en quelques
années.
Chez le petit enfant, la traction sera remplacée au
bout de 3 semaines par un plâtre pelvi-dorso-pédieux. Sur
un enfant plus grand ou un adulte, la traction se fait par une broche et un
étrier.
La traction collée sur attelle ou avec suspension peut
permettre d'éviter une broche chez l'enfant entre 7 et 8 ans, mais elle
donne des résultats moins bons.
La réduction progressive des fractures du fémur
présente plusieurs inconvénients :
Ø L'alitement est prolongé
Ø La mobilisation du genou est difficile ou impossible
Ø Il peut persister des interpositions musculaires
Ø Les cals vicieux sont fréquents.
Cette méthode a néanmoins fait ses preuves chez
l'enfant et elle est applicable à tous les cas.
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