L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

Première Partie : Le bilan de la décentralisation

Chapitre 1 : La décentralisation

I. Introduction

La décentralisation est une question de pouvoir. Ce terme décrit généralement le transfert de pouvoir des niveaux administratifs supérieurs aux niveaux inférieurs dans diverses structures organisationnelles, bien que la quantité de pouvoir transféré puisse varier énormément. Il peut signifier transférer uniquement le contrôle sur des fonctions de gestion spécifiques comme la planification et la budgétisation du niveau central au niveau du terrain, ou faire passer les responsabilités de la totalité d'un programme à une institution bien délimitée géographiquement tel qu'une administration provinciale ou de district.

La décentralisation fonctionne si plusieurs éléments clés sont en place: il s'agit de la formulation d'objectifs clairs, de la définition judicieuse des limites entre les fonctions contrôlées par le niveau central et celles contrôlées par le niveau du opérationnel, et d'un appui technique et matériel au personnel de terrain pour renforcer la capacité locale. Il faudra se préoccuper des questions concernant le contrôle de l'application des normes de prestation des services; la façon d'intégrer et de coordonner les activités tant au niveau national et qu'au niveau local; et la façon dont les stratégies locales de prestation de services viendront appuyer les objectifs nationaux en matière de santé et de population.

Ainsi depuis quelques années, la réforme des systèmes de santé était à l'ordre du jour partout dans le monde .La décentralisation a pris de l'importance en tant qu'objectif explicite ou but programmatique effectivement recherché dans le cadre ou comme conséquence de la réussite des politiques sociales.Par exemple les États-Unis discutaient du Plan Clinton, les pays européens (Suède, Italie, Angleterre, France) introduisaient de nouvelles modalités d'organisation et de financement (^24(*)). Dans les pays à revenu intermédiaire, en Asie et en Amérique Latine, les gouvernements élargissaient les champs d'intervention des mécanismes d'assurance maladie et de la décentralisation et pour les pays pauvres, la mise en oeuvre des principes de l'Initiative de Bamako constituait l'essentiel des politiques d'organisation et de financement du secteur de la santé.

La décentralisation, généralement définie comme le transfert de l'autorité, des ressources, et du personnel de l'Etat du niveau national aux échelons les plus périphériques, est la charpente sur laquelle devait reposer les systèmes de santé.Les principaux bailleurs de fonds du développement ont beaucoup insisté sur la décentralisation comme chemin vers une meilleure gouvernance et de meilleures prestations de services dans les pays en voie de développement et singulièrement en Afrique subsaharienne. La Banque mondiale publiait en 1993 son rapport « Investir dans la santé » la transformation son approche de santé publique vis à vis des pays en développement mais également celle de nombreux pays et organismes internationaux (^25(*)). Une des principales vertus de la décentralisation est d'adapter les politiques publiques au plus près des besoins de la population.

Réformer les systèmes de santé en place depuis les indépendances devenait un passage obligé pour consolider les quelques gains sanitaires obtenus, répondre aux nouveaux besoins induits par les multiples nombreuses mutations politiques, socio-économiques et épidémiologiques. Dans presque tous les pays africains, il existe des subdivisions locales représentant l'administration centrale dont elles sont subordonnées, et d'où émanent les décisions.

La République Islamique de Mauritanie, a poursuivi la déconcentration administrative du territoire au lendemain de l'indépendance en créant des entités hiérarchisées en régions, en départements et en arrondissements .La carte sanitaire nationale est calquée sur ce découpage.

L'adoption du plan directeur à moyen (1991-1994) dans le cadre du projet santé population ; le gouvernement Mauritanien décida de rendre effective les directions régionales à l'actions sanitaires et sociales fonctionnelles qui sont les points focaux de la décentralisation en matière de santé. Cette période de « réforme du système de santé » a été marquée par un grand contraste entre le désir des DRASS d'être autonome pour la mise en oeuvre de la politique de santé et la volonté du Ministère de la santé de retarder la décentralisation en s'impliquant directement à cette mise en oeuvre. Quelques années après, l'optimisme s'est quelque peu estompé et il n'est pas rare de lire ou d'entendre dire que les DRPSS ne sont pas en mesure d'exécuter ces réformes à cause du manque de ressources et d'infrastructures. Il a été reproché à la décentralisation d'avoir causé d'importants dommages aux programmes verticaux de vaccination, de santé maternelle et infantile et de l'éducation pour la santé. Le manque de la régionalisation du système de santé est caractérisé, selon certaines analyses, par une certaine verticalisation de certaines activités normalement relevant des fonctions régionales ; mais conservées jalousement par les directions centrales du ministère de la santé et des affaires sociales (déploiement du personnel, gestion des fonds) et par un renoncement de quelques responsabilités par le niveau opérationnel, entravant le fonctionnement optimal. Il a été reproché à la décentralisation d'avoir causé d'importants dommages aux programmes verticaux de vaccination, de santé maternelle et infantile et de l'éducation pour la santé.

En quoi, la décentralisation a- t-elle influée sur la mise en oeuvre de la politique des soins de santé primaire ?

A t-on raison de corroborer, les dysfonctionnements du système de santé par l'effet de cette décentralisation ?

Nous proposons quelques idées relancer ce débat déjà ouvert. Nous ne prétendons nullement posés ici des vérités, car la décentralisation est l'une des stratégies de développement la plus complexes en raison de la diversité des acteurs et que même les pays les plus avancés n'ont pu pas encore la mettre en oeuvre entièrement .Dès, nous préconisons seulement ici de dégager quelques pistes pour nourrir la réflexion.

Pour atteindre les objectifs assignés à cette recherche, nous nous appuierons, d'une part, sur les entretiens faits avec les usagers, les leaders communautaires, les décideurs, les professionnels de santé et les statistiques relatives aux interactions entre le niveau central et le niveau opérationnel pour la mise en oeuvre des soins de santé primaire et d'autre part, sur l'analyse des textes administratifs et législatifs sur la décentralisation.

* ²⁴ Banque Mondiale : Bulletin Finding  sur les politiques de décentralisation 2001 pp 1-3

* ²⁵ Banque Mondiale : Etat de santé du monde en 1993 « Investir dans la santé » pp 5-10