Comment augmenter la demande de soins des pauvres

5/ Méthodes d'identification des pauvres

Deux méthodes existent pour que les pauvres soient atteints par les politiques qui leur sont destinées ; il s'agit de la méthode du ciblage et celle d'auto sélection.

5.1/ La méthode du ciblage

La méthode du ciblage est souvent utilisée pour isoler les pauvres parmi les non pauvres dans le but de délimiter la base d'une politique telle qu'une exemption. Selon Gilson et al (1995), atteindre les pauvres à travers une politique publique de ciblage n'est pas un processus facile. Cibler les pauvres peut conduire à trois problèmes, à savoir : la faisabilité technique d'un ciblage précis, la mise en application de la politique en faveur des pauvres et la capacité des pauvres pour bénéficier de la politique (Thomas S. et al ; 1998).

En ce qui concerne la faisabilité technique, les critères de définition et de mesure des indicateurs de revenu des ménages, la disponibilité des infirmations peut conduire à une éligibilité inappropriée ou subjective des pauvres. Même si aujourd'hui on assiste à un raffinement des indicateurs de mesure, les coûts élevés qui y sont associés limitent sa pérennité.

Si en dépit de tout, le ciblage s'avère fiable, il faut veiller disposer d'un système d'administration efficiente et responsable pour mettre en oeuvre les politiques en faveur des pauvres. A défaut, on peut assister à une absence d'un manuel de procédure de la politique ; ce qui peut se traduire par une non allocation des bénéfices des pauvres dont le pouvoir politique est très faible, comparativement à celui des non pauvres qui, bénéficient alors de la politique.

Outre ces deux problèmes les pauvres peuvent ne pas bénéficier des politiques qui leur sont confectionnées à cause d'une information insuffisante sur le contenu de la politique, du phénomène de stigmatisation né du fait de recevoir de l'aide. Ce problème peut aussi provenir des coûts d'opportunité élevés liés à l'acceptation de la politique (Cornia et Stewart, 1993). Ces problèmes font de la méthode de ciblage, une méthode onéreuse à mettre en oeuvre et inefficace dans la pratique. Aussi le choix se tourne de plus en plus vers la méthode d'auto sélection pour cibler les pauvres.

5.2/ La méthode d'auto sélection

L'auto sélection consiste à laisser les individus révéler leur situation en les confrontant à des incitations appropriées. Pour cela, il serait plus facile d'utiliser les mécanismes de marché qui, sont sensés, toutes choses égales par ailleurs, amener les individus à s'identifier riches ou pauvres selon leur propre intérêt. Ainsi, les autorités peuvent retirer des revenus des options de marché choisies par les non pauvres et utiliser ce revenu additionnel pour subventionner les personnes pauvres. Deux exemples classiques d'auto sélection permettent d'illustrer la méthode d'auto sélection ; les services « extra^24(*) » à l'hôpital et le « fast-track »

Dans le premier cas il s'agit de proposer par exemple aux patients plusieurs types de chambre d'hospitalisation (une à plusieurs personnes et l'autre avec un seul occupant), d'autres types de service (l'alimentation livrée par un restaurant et l'autre par l'hôpital) avec des différentiels de prix selon la chambre ou le type d'alimentation choisie avec toutefois le même traitement quelle que soit l'option de chambre ou de nourriture choisie. Les riches auront tendance à choisir les services qui vont les distinguer de la masse (c'est-à-dire les chambres individuels et les repas livrés par un restaurant), alors que les pauvres s'orienteraient vers les options standard. Les revenus ainsi tirés de la vente des services extra par l'hôpital serviront à payer les services des pauvres.

Une autre manière de cibler les pauvres est le « fast-track ». Cette méthode consiste à soigner certains individus (même en retard) avant les autres moyennant un paiement supplémentaire dans des situations de non urgence uniquement et comme précédemment, le traitement demeure le même pour dans les deux cas.

L'intérêt de la méthode d'auto sélection réside dans le fait qu'elle est simple à mettre en oeuvre et revient moins chère que la méthode du ciblage. Elle nécessite en outre une bonne segmentation du marché qui facilite l'identification des pauvres à travers leurs options de marché.

Certains critères sont indispensables pour la réussite d'un ciblage des pauvres par la méthode d'auto sélection (Stephen Thomas et al, 1998)

- la décision du patient est essentiellement basée sur des services ne relevant pas de la santé ;

- la décision du patient n'a pas d'impact médical « ceteris paribus » sur les autres ;

- pas d'asymétrie d'information ;

- les bénéfices et les coûts de la décision des patients doivent être relativement non ambigus ;

- l'auto sélection est utilisée pour faire des subventions croisées aux pauvres tout en épargnant de l'argent;

- la segmentation du marché devrait être complète;

- le patient n'a pas besoin d'un traitement d'urgence;

- il doit toujours exister pour les pauvres une alternative qui est compatible avec leur volonté à payer.

* ²⁴ Les « extra » portent uniquement sur des services non médicaux et ne doivent pas influencer le traitement médical en aucun cas.