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L'assurance sociale et le droit à  la santé

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par Iheb Trabelsi
Université de Sfax  - Mastère en droit social 2007
  

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Paragraphe 2 : LES REGIMES COMPLEMENTAIRES DE L'ASSURANCE MALADIE

La situation avec la loi n° 2004-71 (B) ne serait plus la même que celle qui lui est antérieure (A).

A. Avant la réforme de l'assurance maladie en 2004

Les régimes Conventionnels (2) d'une part et le régime facultatif du secteur public d'autre part (1) offrent une couverture maladie complémentaire au choix des assurés sociaux.

1. Le régime facultatif du secteur public

Financé par une cotisation globale de 4.5% répartie à raison de 3% à la charge de l'affilié et 1.5% à la charge de l'employeur,1 le régime facultatif de l'assurance maladie permet de courir les maladies de courte durée.

Ce régime institué par la loi n° 72-2 du 15 février 1972 et aménagé par le décret n° 88-186 du 6 février 1988, offre la possibilité à l'assuré social pour se soigner et se faire rembourser les frais des soins occasionnés par les maladies courantes pour lui-même ainsi que pour ses ayants droit.

Le remboursement se fait selon des tarifs compte tenu d'un ticket modérateur et d'un plafond de remboursement qui varie selon le type de la prestation.2

Pourtant jugé d'un taux assez élevé, le régime facultatif a le mérite de faciliter aux assurées l'accès aux soins nécessaires. Toutefois, pour qu'il soit beaucoup plus attractif, ce régime aurait dû être révisé dans ses taux de remboursement ainsi que dans le plafonnement des sommes remboursées,1 et surtout dans les taux de cotisation.

2. Les régimes Conventionnels

Ces régimes Conventionnels peuvent exister à titre complémentaire (a) ou à titre supplétif (b) ou encore à titre de remplacement (c).

1 Pour les pensionnées et leur ayants droit la cotisation est fixée à 2% sans participation de l'Etat.

2 A. MOUELHI, Droit de la sécurité sociale, Op. cit., p. 297.

a) DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 132

Les régimes Conventionnels complémentaires

A propos de ces régimes, l'article 120 de la loi n° 60-30 du 14 décembre 1960 prévoit que : « les régimes d'assurances sociales, définis dans le titre II, chapitre II de la présente loi, excluent à due concurrence les régimes Conventionnels assurant la couverture des mêmes risques. Toutefois, les régimes Conventionnels doivent continuer à assurer, à titre complémentaire, la différence entre les avantages accordés par le régime légal et ceux qu'ils accordaient ».

C'est dans cet article que les contrats d'assurance de groupe trouvent leur fondement. L'employeur, agissant au nom de tout ou partie de son personnel conclut avec un organisme d'assurance privée une Convention par laquelle les travailleurs auront la liberté de choisir le prestataire de soins et se faire rembourser par la suite sur la base des tarifs officiels.

La couverture complémentaire par ce régime se fait par le versement des cotisations supportées par l'employeur et par le travailleur,2 et offre à ce dernier une possibilité de bénéficier d'une couverture complémentaire qui ressemble à celle prévue par le régime facultatif du secteur public.

b) Les régimes Conventionnels supplétifs

A titre supplétif, certaines entreprises publiques dotées d'un statut de personnel et ne sont pas nécessairement affiliées à la C.N.S.S., font appel à un régime plus favorable que celui du droit commun en matière des prestations familiales et des assurances sociales.

Ce régime plus favorable garantit des avantages encore meilleurs que ceux du droit commun, il prévoit le remboursement total ou partiel des frais médicaux, pharmaceutiques ou chirurgicaux, voire même, dans certains cas, des prestations en espèce avec des taux et des durées plus importants que ceux du régime général.

1 Les taux de remboursement sont assez faibles (ex : 25% pour les montures), parfois le plafond de la somme remboursée est limité (200 dinars par an et par foyer).

2 J. BARTHELEMY, « Protection sociale complémentaire : contribution salariale non prélevée et assiette des cotisations de sécurité sociale après l'arrêt société Picoty, cass. Soc. 31 octobre 2000, Dr. Soc. n° 2, 2001, p. 175 et s.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 133

L'institution d'un tel régime supplétif se fait par référence à une Convention collective ou à un statut particulier de personnels, c'est le cas pour le personnel de certaines institutions bancaires en Tunisie.

c) Les régimes Conventionnels de remplacement

A condition de couvrir tout le personnel de son entreprise, l'employeur du secteur des industries manufacturières a la faculté de remplacer la couverture assurée par le régime général d'octroi des soins de santé du secteur privé par une couverture assurée par un contrat d'assurance de groupe.

Cette faculté de remplacement prévue par la loi des finances n° 88-145 du 31 décembre 1988 est soumise à la condition de couvrir tout le personnel et lui garantir des prestations au moins égales à celles du régime légal.

Il y a lieu de noter que le législateur, dans un processus d'encouragement pour adopter des régimes de couverture par des contrats d'assurance de groupe, a adopté la loi n° 97-4 du 04 mars 1997 qui autorise aux employeurs à souscrire des contrats d'assurance en contre partie d'un abattement de 2% du taux des cotisations du régime obligatoire.

Certes, on ne peut pas nier, même si ces régimes offrent une meilleure protection face au risque maladie, que le système actuel d'assurance maladie complémentaire est un système générateur d'injustice. « Ces assurances facultatives, ne profitant qu'à une minorité des entreprises, dégénèrent, sinon accentuent l'inégalité des assurés devant les soins de santé ».1

C'est afin de pallier à ces insuffisances et limiter les injustices du système que la loi n° 2004-71 vient, par le régime de base et les régimes complémentaires qu'elle organise, d'uniformiser la protection sociale en matière de soins de santé pour toute la population et de la même manière.

1 A. SEFI, Op. cit., p 25.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 134

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"Je ne pense pas qu'un écrivain puisse avoir de profondes assises s'il n'a pas ressenti avec amertume les injustices de la société ou il vit"   Thomas Lanier dit Tennessie Williams