Les effets secondaires et les abandons des implants Norplant au Levonorgestrel au Burkina Faso. Protocole de recherche

3-QUESTION DE RECHERCHE

Quelle est l'importance des effets secondaires des implants Norplant® dans les abandons de la méthode dans la Région Sanitaire de la Boucle du Mouhoun ?

4-HYPOTHESES

1-Les effets secondaires sont assez fréquents, ce qui les amène à abandonner la méthode Norplant®

2- Les insuffisances dans la prise en charge des effets secondaires entraînent une persistance ou une complication des plaintes ce qui incite les utilisatrices à abandonner la méthode Norplant®

5-BUT DE RECHERCHE

Contribuer à une meilleure appréhension de la problématique des implants Norplant en vue d'une rationalisation de l'offre des services en planification familiale.

6-OBJECTIFS DE RECHERCHE

6-1 Objectif Général

Evaluer l'importance des effets secondaires des implants Norplant® comme causes probables d'abandon de la méthode.

6-2 Objectifs Spécifiques

1-Identifier les effets secondaires les plus fréquents du Norplant® dans la Région sanitaire de la Boucle du Mouhoun

2-Evaluer la répartition des effets secondaires par rapport aux caractéristiques de personne, de lieu et de temps chez les utilisatrices des implants NORPLANT^® dans la région sanitaire de la boucle du MOUHOUN

3-Apprécier la prise en charge des utilisatrices se plaignant d'effets secondaires liés aux implants Norplant^® dans la région sanitaire de la boucle du MOUHOUN.

7- REVUE DE LA LITTERATURE

Notre revue de la littérature s'articulera autour deux(2) objectifs qui constitueront ses composantes. Ces objectifs sont entre autres : faire la synthèse des travaux similaires et ultérieurs à notre étude ; définir les concepts qui seront utilisés dans l'étude. Les concepts permettront d'établir le cadre conceptuel de l'étude.

7-1 Synthèse des travaux ultérieurs

Dans notre parcours de la littérature nous avons eu vent des résultats de quelques travaux qui font référence aux implants Norplant®. Ainsi, l'évaluation des études conjuguées du CICR de l'année 1989 a révélé que approximativement 15% des femmes se trouvent souvent dans l'obligation d'abandonner la méthode au cours de la première année d'utilisation (Sivir ; 1990). L'incidence des abandons diminue dans les années suivantes. Les irrégularités menstruelles furent les raisons prédominantes des abandons, passant d'environ 9% dans la première année à 3% dans la cinquième année d'emploi. En effet bon nombre d'études ont confirmé la prédominance de la perturbation du cycle menstruel par mis les effets secondaires du Norplant®. Perturbation qui se manifeste soit par l'augmentation du nombre de jours de saignement, soit par la diminution voire la disparition totale(aménorrhée) des saignements. On peut apercevoir également une combinaison des deux (2) manifestations ( Balogh et al, 1989 ; Diaz et al,1986 ; Fakey et al,1989 ; Faundes et al,1979)

7-2 Définitions des concepts et autres termes clés

Plusieurs concepts seront utilisés au cours de cette étude. Leurs définitions visent à présenter les acceptions usuelles de ces concepts. De là, les variables de l'étude seront tirées.

7-2-1 Implants Norplant®

C'est une méthode contraceptive composée de capsules fines et flexibles remplies de LEVONORGESTREL(progestatif), insérées juste sous la peau à la partie interne du bras par une petite incision sous anesthésie locale(JHPIEGO, 1993). Il en existe trois(3) types :

-le Norplant® avec six (6) capsules dosées à trente six (36) mg de LEVONORGESTREL(LNG) par capsule. C'est ce type qui est disponible dans les programmes de Planification familiale au Burkina Faso.

-le Norplant® II constitué de deux(2) capsules, non encore disponible.

-le Norplant® avec une(1) capsule en expérimentation.

Le Norplant® peut s'insérer à n'importe quel moment du cycle menstruel(CM) si on est raisonnablement sûr que la cliente n'est pas enceinte ; c'est à dire :

o être entre le premier et le septième jour du CM

o n'avoir jamais eu des rapports sexuels depuis sa dernière menstruation

o avoir utilisé correctement et régulièrement une méthode contraceptive fiable.

o Se trouver dans les sept(7) premiers jours post-partum pour les femmes qui n'allaitent pas.

o Se trouver dans les sept(7) premiers jours qui suivent un avortement.

o Allaite exclusivement et est à six(6) mois ou moins du post-partum

Utilisatrices.

Comme toute substance médicamenteuse de synthèse, le Norplant ne fait pas l'exception des effets secondaires

*les Effets secondaires 

Les différents types d'effets secondaires^*(*)(Leiras, 1991 et Population COUNCIL, 1990) susceptibles d'être rencontrés diverses et intéressent plusieurs organes  On peut les regrouper en cinq (5) catégories suivant leur site organique de manifestation ou encore suivant l'état qu'il font suspecter ; ce qui donne :

1-les perturbations du cycle menstruel

-L'aménorrhée : absence de saignements vaginaux ou de spotting

-Saignement ou traces de sang prolongés et/ou abondants

2-les complications post-opératoires

-Expulsion de capsule

-Infection du site d'insertion des implants.

-Capsules du Norplant® « manquantes »

3-les modifications psychosomatiques

-Perte de poids ou prise de poids

-Nausées

-Vertiges

-Nervosité

4-les manifestations dermatologiques et pileuses

-Croissance pileuse excessive(hyper pilosité),

-acné

-dermatite

-perte de cheveux

5-les troubles suspectant des pathologies.

-Céphalées spécialement avec vision troubles

-Sensibilité des seins : douleurs mammaires

-Douleur thoracique : surtout apparaissant à l'exercice

-Douleurs pelviennes(douleurs du ventre) avec ou sans symptômes de grossesse

-Ictère

-Thrombophlébite ou maladie thromboembolique : au niveau des jambes des poumons , des yeux.

L'existence de ces effets secondaires n'est pas ignorée du monde scientifique qui a mis au point la méthode. C'est pourquoi des procédures de prises en charge sont arrêtées et enseignées. Le tableau suivant résume les stratégies de prise en charge enseignées dans les programmes de formation en PF(N.McINTOSH &al,1993)

Types d'effets secondaires	Procédures de Prise en charge
L'aménorrhée	-faire un bilan de diagnostic d'une grossesse et prendre en charge dans le cas échéant -counseling sans traitement -revenir à la clinique si persistance
Saignement ou traces de sang	-faire un bilan de diagnostic d'une grossesse et prendre en charge dans le cas échéant -dépister une pathologie gynécologique et prendre en charge dans le cas échéant -counseling sans traitement -revenir à la clinique si persistance -si anomalie du genre anémie grave( Hte<30% ou Hb<9g/dl) donner du fer sulfate, si persistance de l'anémie retirer et aider à choisir une autre méthode
Expulsion de capsule	- vérifier si expulsion partielle ou complète si partielle, vérifier les autres ainsi qu'une infection probable - s'il y a infection retirer les capsules restantes et soigner -pas d'infection ouvrir un nouveau jeu et compléter
Céphalées spécialement avec vision troubles	-demander si variation des maux de tête avec l'insertion -faire un bilan médical pour dépister une HTA -si HTA ou persistance retirer le Norplant® et référer
Infection du site	-soigner et donner un rendez-vous dans une semaine -si persistance retirer et réinsérer un nouveau jeu.
Douleurs pelviennes	-faire un bilan pour dépister une affection gynécologique, médicale, chirurgicale - prendre en charge et/ ou référer dans le cas échéant.
Capsules du Norplant® « manquantes »	-rechercher par exploration aux ultra-sons ou aux rayons X
Sensibilité des seins	-Dépister une pathologie mammaire et prendre en charge si possible ou référer -ne pas retirer le Norplant®si la cliente ne veut pas.
Douleur thoracique	- faire un bilan cardio-vasculaire -si pathologie retirer le Norplant® et référer
Croissance ou perte pileuse ou de cheveux acné/dermatite	- Counseling ceux-ci n'exigent pas le retrait sauf avis contraire de la cliente.
Ictère	Dépister une pathologie hépatique préexistante et référer dans le cas échéant
Nausées/vertiges/nervosité	-dépister une grossesse et prendre en charge dans le cas échéant -counseling en l'absence de grossesse
Thrombophlébite ou maladie thromboembolique	-Rechercher une maladie thromboembolique en évolution -référer pour un bilan
Perte de poids ou prise de poids	-Counseling sur la variation possible du poids -conseiller un régime en cas de poids trop excessif une femme qui a plus de 70kg court un risque de grossesse

7-2-2 les concepts

Importance :

Le Petit Larousse illustré 2004 définit ce mot comme le caractère de ce qui importe, par sa valeur, par son intérêt, par son rôle. En Santé Publique, l'importance d'un problème de santé se définit par sa gravité(conséquences : mortalité, invalidité...) et par sa fréquence(ampleur : nombre de cas, répartition dans l'espace et dans le temps)

Fréquence 

En statistiques la fréquence se définit comme le rapport de l'effectif observé pour une classe (modalité) d'une variable sur le total des individus étudiés pour cette variable. On utilise pour cela des mesures qui sont :

-La proportion : c'est un rapport dans lequel, le numérateur est compris dans le dénominateur

-Le ratio : c'est un rapport pour lequel le numérateur n'est pas inclus dans le dénominateur. Ils peuvent provenir soit du mme ensemble ou à des ensembles différents.

-Le taux : c'est un rapport qui mesure la vitesse de survenue d'un événement. Le numérateur dénombre les évènements survenus. Le dénominateur cumule le temps d'observation de chaque phénomène jusqu'à l'apparition de l'événement ou jusqu'à la fin de toute l'observation.

-L'indice : c'est une proportion dont le dénominateur ne peut être calculé avec précision. Il est estimé par un autre disponible et relié à l'événement étudié.

En Epidémiologie ces mêmes mesures de fréquences sont utilisées seulement avec des dénominations quelques peu différentes afin d'être encore plus opératoires. Ainsi on parlera de :

-La prévalence : c'est la proportion des personnes affectées par une maladie à un moment donnée dans la population

-Le taux d'incidence : c'est une mesure de la vitesse de propagation d'une maladie dans une population pendant une période donnée.

-L'incidence cumulée : c'est une simple proportion qui mesure la probabilité de développer un maladie durant un intervalle donné par mis les sujets susceptibles au début de la période d'observation.

L'importance des fréquences peut influer sur la vie quotidienne des utilisatrices ; influence juger souvent grave (population COUNCIL, janvier 1992)

L'intervention des effets secondaires dans les activités quotidiennes(comme le travail ou la prière), affectation de la vie sexuelle ou causes des préoccupations de santé que les femmes veulent faire retirer le Norplant®

* ^* Publié dans plusieurs documents de référence en planification familiale.