Chapitre V : Discussion des résultats
1. Discussion
Dans ce chapitre nous allons discuter des principaux
résultats de notre enquête, auprès de la population cible ;
en ce qui a trait à la question de recherche soulevée au
début de la présente étude qui s'articule
autours du rôle du CLIN en matière de la formation du personnel
infirmier de l'hôpital Ibn Sina Rabat.
Suite à la présentation et l'analyse des
résultats enregistrés par notre recherche, nous entamons
l'étape de discussion qui procède à
l'interprétation des résultats ainsi obtenus. Les idées
évoquées par les écrits théoriques et empiriques
recensés ainsi que les concepts ressortis par le cadre de
référence constituent la base de cette discussion. De plus, la
comparaison entre les informations recueillies par les deux instruments de
collecte de données utilisés oriente les discussions
portées.
L'étude a ciblé un échantillon de 80
infirmiers , avec un taux de participation de 73 % qui reste acceptable. Les
caractéristiques des enquêtés sont comme suit : (a) La
tranche d'age de plus de 40 ans, représente la majorité des
participants avec un taux de 66,10 %. (b) Le sexe féminin est un peu
dominant, du fait qu'il représente 52,50 %. (c) 35,60 % des participants
ont un niveau d'étude secondaire suivi des bacheliers avec une
proportion de 32.20 %. (d) 79,70 %des personnes enquêtées ont un
grade IDE (1er, 2ème ou principal) ce qui suppose un
degré d'encadrement important pour les autres catégories des
infirmiers enquêtés. (e) 83 % ont un profil infirmier (polyvalent
et anesthésiste) et (f) 65 % ont une ancienneté dans la fonction
publique de plus de dix ans.
En général, les infirmiers soignants
interrogés ont une certaines connaissances, sur la lutte contre les
infections nosocomiales et son organisation. D'abord parce qu'ils ont pu
déterminer, la définition des infections nosocomiales à
60%, de manière plus ou moins exacte. Ils ont également pu
identifier la présence à plus de 61 % des structures de lutte
notamment le CLIN. Ceci est sûrement dû au fait que cette structure
vient juste d'être constituée, et qu'elle n'est pas encore arriver
à se faire connaître sur le terrain par des activités bien
structurées (Fatmi,2006)
Pour la diffusion de l'information en cas d'infections
nosocomiales, il y'a une hétérogénéité dans
les déclarations. D'après la majorité des réponses,
ce sont les infirmiers chef, les médecins chef et le chef du SSI qui
sont les plus habilités à déclarer les infections (entre
25,50 %et 30,5 %), Il s'ensuit qu'il n'y a pas une uniformisation dans le
système d'alerte, puisqu'on a pas encore des textes
réglementaires qui obligent la déclaration des infections
nosocomiales et la manière de le faire (Fatmi,2006) , ce constat a
été mis en évidence par l'étude qui précise
que les infections nosocomiales peuvent dans certains cas, comporter un risque
sanitaire élevé (épidémie, germe particulier,
contamination liée à un matériel), parfois difficile
à évaluer et qui nécessitent une action immédiate
et par conséquent des données du signalement permettent de
repérer des phénomènes inhabituels émergents dont
l'origine nosocomiale peut être suspectée et qui doivent
être portés, sans délai, à la connaissance du CLIN
et de l'équipe opérationnelle d'hygiène
hospitalière, pour mener les investigations nécessaires à
la détermination de leurs causes et mettre en oeuvre les mesures de
prévention ( Fabry , Jonquet ,Savey, 2006 cité par Fatmi
(2006))
La plupart des membres du CLIN sont convaincus sur
l'importance de cette structure qui possède des atouts incontournables
pour l'amélioration de la qualité des soins et pour limiter la
propagation des infections nosocomiales et par la suite la gestion du risque
infectieux (Fatmi,2006), et qui par ailleurs doit s'appuyer
sur une unité opérationnelle en hygiène
hospitalière afin de pouvoir exercer une action continue dans
l'établissement hospitalier, cette constatation corrobore avec les
recommandations de l'étude de Addoubiani (2008) qui précise que
le CLIN doit pouvoir s'appuyer sur une équipe opérationnelle en
hygiène hospitalière afin de pouvoir exercer une action continue
dans l'établissement, cette dernière structure est
représentée par une unité formelle d'hygiène
hospitalière détachée au service des soins infirmiers
à l'hôpital Ibn Sina.
D'un autre coté, cette structure vient d'être
officialisée (la note ministérielle N° 54 du 25/07/2008 ) ce
qui lui procure la légitimité de ses interventions sur le terrain
dans la perspective de l'introduire plus tard dans le règlement
intérieur de l'hôpital (Annexe N°6)
La bonne pratique de l'hygiène et la gestion du risque
ne peut pas se faire que par un personnel formé et informé sur
les niveaux du risque infectieux et sur les procédures adaptées
à chaque situation de soin, ceci est l'avis de plusieurs participants
membres du CLIN qui déclarent avoir fais bénéficier les
infirmiers de séances de formation sur les protocoles de
prévention des infections et qui ont aussi évoqué les
thèmes liés à ces protocoles ,par contre 48 % des
participants au questionnaire précisent qu'ils n'ont pas reçu ce
genre de formation et que pour ceux qui en ont bénéficié
29 % avouent que ces sessions animées par la CLIN ne se rapportent pas
avec des situations rencontrées dans leurs unités ,ainsi la
rédaction des protocoles est une étape incontournable qui
concorde avec les études de Chaperon, Branger et Mariani (2002) qui
qualifient la rédaction des protocole comme étape primordiale
pour l'amélioration des pratiques et qui est la suite logique de
l'amélioration des connaissances. Toutefois, Gottot et Tondeur (2000)
confirment que la mise en place des recommandations par les instances
scientifiques, ne suffit pas pour susciter une évolution des pratiques
professionnelles, si elle ne s'inscrit pas dans un contexte d'appropriation du
changement, par le personnel soignant.
D'un autre coté, les résultats des
questionnaires ont démontré, que les actions de formation
à commencer par l'étape de planification qui comprend la
définition et la recension des besoins en formation n'est pas de moins
importantes ,presque 42,3 % des enquêtés ne participent pas
à la définition de leurs besoins en formation et 54 %
considèrent que le CLIN ne recense pas ces besoins et que 44,44 %
contactent l'EOH pour la recension des besoin dans la formation ,ce qui
pourrait s'expliquer par le fait que les actions de formations, initiés
par le CLIN et épaulées par l'EOH constituent un gage de
réussite de tout plan d'action de lutte contre les infections , ce qui
est encouragé dans le guide des 100 recommandations,
élaboré par le Conseil Supérieur d'Hygiène Publique
de France (CSHPF) en 1992 et actualisé par le CTIN en 1999, et que ces
actions de formation sont axées principalement sur les
formation/actions, au sein de certains services, et surtout que le programme
d'hygiène hospitalière n'est pas encore structuré, par
ailleurs ces actions devront interpeller une coordination entre tous les
partenaires impliquées dans la LCIN (Fatmi,2006)et que ça doit
être traduits en amont par un plan d'action impliquant différents
acteurs et requiert l'adhésion de l'ensemble des professionnels, selon
une approche transversale et multidisciplinaire, et nécessite
impérativement le soutien actif de la direction de
l'établissement, de l'encadrement médical, paramédical et
technique, pour l'atteinte des objectifs en terme de gestion du risque
infectieux et de l'amélioration continue de la qualité des soins
(Dumay, Carlet (1995) , Quaranta , Veyres , Buffoll , Jambou (2001) ).
L'implication des acteurs au niveau de la formation du
personnel a été cité par Meignant (1997) qui suppose que
« la réussite d'une politique de formation ne résulte pas du
seul professionnalisme du responsable de formation, mais de la solidité
et de la qualité des liens qu'il entretient avec les autres acteurs
».
Il faut noter que 27 % des enquêtés ont
évoqué le plan de formation comme moyen de
ressources humaines au canada (emploi Québec,2003), ce
plan de formation et les actions seront menées en cohérence avec
le projet d'établissement établi en concertation avec les
instances qui concourent à sa réalisation et à son suivi
(ce projet ayant été étudié par le CLIN en ce qui
concerne le risque infectieux). Chaque année, le président du
comité de lutte contre les infections nosocomiales préparera un
document sur le bilan annuel des activités du comité ainsi que
les projets d'actions pour l'année suivante. Ce document sera soumis
à la commission médicale d'établissement, pour avis, et au
conseil d'administration pour information (100 recommandation de
prévention des infections,1992) , en effet le CLIN doit proposer, dans
le plan de cette formation continue, des formations qui abordent la
prévention de l'infection nosocomiale. Ces formations sont nombreuses,
il appartient au CLIN de s'assurer de leur qualité. Un cahier des
charges qui reprend les mêmes critères que celui du plan de
formation des personnels paramédicaux peut être proposé. Le
CLIN est consulté pour le choix d'organismes extérieurs
intervenant pour la formation en hygiène. Certaines formations
permettent d'accéder à une qualification professionnelle
spécialisée (infirmier hygiéniste). Ces formations qui
surviennent dans le cadre de la formation professionnelle continue ont un
programme très spécifique en hygiène hospitalière.
Le CLIN et l'EOH veilleront à la cohérence de l'information
donnée par rapport aux procédures et recommandations en usage sur
les différents terrains de stages (Manuel du CLIN, 2001).
Si la majorité des réponses affirment
l'existence de journées de formation sur la prévention des
infections nosocomiales (30,50 % des participants), elles indiquent
également dans le cadre de la mise en ouvre des formations que la
fréquence de ces séances reste insuffisante (85 % des infirmiers
avancent la durée d'une journée ) pour impulser le changement
dans les pratiques professionnelles(Fatmi,2006)
Il s'ensuit que, la continuité de ces séances et
leur intégration dans un cadre uniformisé spécialement
dévolue à l'hygiène hospitalière, sont les
impératifs nécessaires pour leur valorisation, et pour l'atteinte
des objectifs qui leurs sont assignés (Fatmi ,2006).
Pour l'évaluation des activités de formation 54
% estiment que la formation se déroule dans des conditions
défavorables ,toutefois le guide de gestion des ressources humaines au
Québec précise dans le chapitre se rapportant à
l'évaluation que c'est une activité de gestion des ressources
humaines qui permet de prendre du recul et de créer un temps
d'arrêt privilégié pour regarder l'évolution de
l'employé ainsi que celle du gestionnaire en fonction de
l'environnement, du contexte et de la culture de l'organisation. Ce moment
donne l'occasion de souligner les points positifs tout en abordant
également les éléments qui nécessitent une
amélioration. (Emploi Québec, 2003).
De surcroît, évaluer le rendement, c'est analyser
la performance du personnel en misant sur le maintien de la satisfaction au
travail tout en favorisant la progression professionnelle et personnelle en
respectant le temps alloué aux sessions de formation chose qui a
été évoqué par 36 % qui avouent
l'inadéquation du temps alloué à la formation.
Le guide du CLIN (2001) précise que lors de l'examen
d'une proposition de formation, le CLIN doit avoir connaissance des
méthodes d'évaluation proposées par les formateurs.
Plusieurs sont possibles, notamment l'évaluation de l'acquisition de
connaissances des participants et l'évaluation de la qualité de
la formation par les participants. Cette dernière aborde la notion de
satisfaction des attentes du public par rapport aux objectifs poursuivis. Il
faut être conscient que l'évaluation immédiate de la
formation par les participants est très subjective et répond le
plus souvent à une appréciation de l'ambiance qu'à une
réelle acquisition de savoir (smiling - test).
Une évaluation des connaissances préalables
à la formation suivie d'une deuxième évaluation
après la formation est certainement intéressante, elle doit
être particulièrement bien préparée pour ne pas
passer pour un contrôle, malvenu en matière de formation continue.
L'évaluation de l'impact des formations peut se réaliser à
distance par les évaluations de pratiques professionnelles.
Par ailleurs, le CLIN aura un rôle important dans
l'accompagnement des infirmiers lors de l'application de protocoles chose qui
n'est pas pratiquée selon 66 % des personnes questionnées.
Pour l'organisation pratique des formations elle doit faire
l'objet d'une description détaillée. Les organismes
extérieurs auront à répondre aux demandes de
l'établissement, aussi il est nécessaire de leur fournir des
éléments qui précisent ces exigences, ainsi pour les
formations proposées par des organismes extérieurs ils font
l'objet d'un cahier des charges (Annexe N°5).
En conclusion les étapes de planification et de mise en
ouvre et d'évaluation laissent encore à désirer.
Sachant que les soins infirmiers portent sur plusieurs aspects
(préventifs, curatifs et de réadaptation). Ils nécessitent
une organisation rigoureuse, engager suffisamment de moyens (humaines et
matériels), sensibilisation, incitation et formation du personnel
soignant. Moderniser la gestion du service, c'est un outil fondamental qui
contribue à la crédibilité et la valorisation de la
profession infirmière et pour améliorer la lutte contre les
infections nosocomiales.
le CLIN en effet est une structure qui regroupe tous les acteurs
directement
coordination des efforts, en vue d'une meilleure gestion du
risque infectieux (Fatmi,2006)
2. Forces de l'étude
> Cette étude est la première qui s'est
intéressée au rôle du CLIN en matière de formation
du personnel infirmier à l'hôpital Ibn Sina Rabat. Elle a
donné un éclairage sur la problématique de la formation
dans la lutte contre les infections nosocomiales.
> Les entretiens avaient permis de faire la connaissance de
plusieurs personnes et la visite de plusieurs services.
3. Limites de l'étude
> nombre limité des personnes interrogées et le
choix du site, ne permettent pas la
généralisation des résultats de
l'étude.
> pour les entrevues, nous n'avons pas pu atteindre tous
les membres du CLIN à cause de leurs multiples préoccupations
,cependant, nous avons pu toucher les acteurs clés de cette
structure.
> Les outils utilisés notamment le questionnaire ne
peut se séparer de certaine subjectivité ;
> La rareté des écrits et des recherches
empiriques sur le plan national limite le champ d'investigation et
d'argumentation
> Enfin Le temps imparti au travail de recherche ainsi que sa
planification avec
l'enseignement des modules théoriques et les stages n'ont
pas permis de conduire une enquête plus poussée ;
4. Perspectives de l'étude :
Les résultats de cette étude ont d'abords
confirmés, que notre problématique a été
justifiée, et que la nécessité d'améliorer la
formation en matière de la lutte contre les infections nosocomiales, est
gage de réussite pour instaurer la qualité des soins et par
conséquent améliorer la lutte contre les IN.
Malgré les difficultés constatées pour
utiliser la formation des infirmiers au niveau hospitalier , un désir
notable est exprimé pour contribuer à toute initiative de
changement.
Ceci nécessite des efforts de la part de tous les
concernés au sein de l'institution afin de les surmonter. En effet, les
exigences actuelles du monde hospitalier et les implications de
l'éthique professionnelle font que l'utilisation de la formation soit
systématique Il serait donc intéressant d'étendre cette
recherche, à plusieurs établissements à l'échelle
locale, régionale ou nationale ; afin d'avoir des données
comparables et apporter plus de solutions, à la problématique de
la formation en matière de la lutte contre les infections nosocomiales
(Fatmi,2006).
5. Recommandations L'application de la
formation en matière de LCIN par les membres du CLIN avec
l'EOH et des référents demande sûrement un
investissement et un engagement de la part de l'institution et exige
énormément des efforts en modifiant profondément la
conception qu'ils ont de leur rôle et de ceux des infirmiers.
Les connaissances, l'expertise et les idées bonifient
considérablement la valeur de l'institution et sont des actifs
importants pour l'organisation de la LCIN.
A la base des résultats de cette étude, il
émerge un certains nombre de recommandations auxquelles s'ajoutent
d'autres suggestions proposées par les infirmiers et les membres du CLIN
ayant participé à cette recherche dans le but d'une
généralisation de la
culture de formation .ces recommandations sont
destinées à l'institution et à la communauté
hospitalière et qui concerne les étapes de planification, mise en
oeuvre et évaluation de la formation.
Pour la planification :
> Coordonner les efforts pour disposer des ressources
compétentes au bon endroit et au moment opportun, le tout afin
d'atteindre les objectifs organisationnels.
> Maximiser l'utilisation des ressources humaines et assurer
leur développement continu ; > Coordonner les activités de
ressources humaines soutenues par le plan de formation ;
> Accroître l'organisation de LCIN.
> Analyser l'environnement hospitalier en veillant à
l'élaboration des objectifs
organisationnels ;
> Prévision besoins en ressources humaines en
quantité et en qualité (affectation des infirmiers et
médecins hygiénistes ...)
> Assurer la planification des actions de LCIN ;
> Se doter d'une équipe opérationnelle
d'hygiène performante ;
> Définir un programme annuel d'action de la LCIN ;
Pour ce faire, le CLIN doit connaître les
compétences et les habiletés de tous les infirmiers actuellement
en poste. Pour chacun d'entre eux, il faut connaître : (a) ses besoins en
formation continue , (b) son expérience professionnelle , (c) son
rendement ,(d) sa formation et ses qualifications ,(e ) ses champs d'expertise
, (f) ses intérêts, ses aspirations et ses projets de
carrière et (g) ses activités d'apprentissage réussies.
Pour la mise en oeuvre :
> Organiser des activités de formation liées au
respect des pratiques d'hygiène et de l'application des protocoles de
LCIN ;
> L'information des professionnels pour la
pérennité des efforts de prévention,
> Approuver l'ensemble des actions proposées pour
assurer la cohérence d'ensemble de la politique de prévention.
> Rédiger chaque année son rapport
d'activité pour l'année écoulée ;
> Coordonner et participer la formation des professionnels
dans le domaine de la gestion du risque infectieux ;
> Réaliser l'investigation et l'intervention lors de
la survenue d'événements inhabituels ou
sévères
et participer à la mise en place des mesures réglementaires en
matière d'hygiène.
> Mettre en place une politique d'élaboration de
« fiches techniques » qui doivent respecter une méthodologie
rigoureuse, et être en accord avec les recommandations nationales et
prendre en compte la sécurité des patients et des personnels ;
> Animation des sessions de formation (par les membres du CLIN
ou recours à des personnes extérieures de
l'établissement)
Pour l'évaluation :
> l'évaluation des actions de formation devrait
être intégrée à la formation ;
> Planification de l'évaluation et son insertion dans
le plan de formation ;
> L'adoption de critères et d'outils
d'évaluation ;
> La valorisation de l'évaluation formative et la
prévision d'une évaluation diagnostique
> Evaluer le système de formation en mettant en oeuvre
les techniques et les méthodes pédagogiques ;
Enfin, il convient d'évaluer les acquisitions des
formés mais également la manière dont se sont
déroulés l'action et les interventions des différents
intervenants (formé- formateur- institution).
Des outils spécialisés permettent de
procéder adéquatement à ces appréciations. Trois
étapes essentielles sont recommandées dans la phase de
l'évaluation et qui sont:
- L'étape de l'évaluation à chaud
- L'étape de l'évaluation écrite de l'action
de formation
- L'étape de l'évaluation post formation,
évaluation d'impact de la formation (une étape chronophage).
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