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La prise en charge des patients en fin de vie par le personnel infirmier cas de l'institut national d'oncologie Sidi Mohamed Ben Abdallah de Rabat

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par Ali IKROU
IFCS -  2008
  

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7. 6.1.7. Les échelles de qualité de vie type EORTC, (European Organisation for Research Treatment of Cancer).

Ces échelles sont utilisées chez les patients cancéreux. Elles explorent la dimension bio-psycho-sociale. Les échelles de qualité de vie sont essentiellement utilisées dans les travaux de recherche clinique.

8. 6.1.8. L'évaluation du soulagement de la douleur

Il est préconisé d'évaluer la satisfaction du patient quant à son soulagement de la douleur et des symptômes.

9. 6.1.9. Les stratégies thérapeutiques

Elles sont adaptées et personnalisées en fonction du désir et des ressources du patient.

La prise de décision dépend de différents paramètres :(a) l'évaluation globale et multidimensionnelle de la douleur, et des autres symptômes source d'inconfort le raisonnement essentiellement clinique ; (b) l'utilisation des traitements médicamenteux antalgiques et co-antalgiques, (c) l'utilisation des techniques non médicamenteuses ; (d) le traitement étiologique chaque fois que cela est possible en évaluant les bénéfices et les inconvénients.

La douleur ressentie par le patient nécessite la mise en oeuvre d'une stratégie thérapeutique prioritaire. L'OMS a défini trois paliers correspondant à trois niveaux d'intensité de douleur différents : (a) Palier 1 : douleur légère, (b) Palier 2 : douleur légère à modérée, (c) Palier 3 : douleur modérée à sévère

L'utilisation des antalgiques est hiérarchisée et fonction de l'intensité de la douleur en suivant le principe des trois paliers OMS. En pratique, le passage d'un palier au palier supérieur se fait en 24 à 48 heures.

L'OMS, parallèlement à la correspondance existant entre le niveau du palier et l'intensité de la douleur, a réparti les différents antalgiques en fonction de leur propriété pharmacologique.

Palier 1 : le paracétamol est un antalgique de choix. L'acide acétyl-salicylique est peu utilisé dans un contexte de soins palliatifs étant donné ses effets secondaires.

Paliers 2 et 3 : les morphiniques sont utilisés du fait de leur action sur les récepteurs opioïdes. Les antalgiques morphiniques sont classés : (a) en agonistes morphiniques purs faibles ; (b) en agonistes morphiniques purs forts ; (c) en agonistes antagonistes et agonistes partiels.

Satisfaction des besoins des patients en fin de vie

La satisfaction des besoins humains et le soutien sont intégrés dans la prise en charge des patients en fin de vie. Les activités propres à l'infirmière destinées à la satisfaction des besoins fondamentaux des patients, s'accompagnent d'une relation interpersonnelle soignant-soigné.

Selon Watson (1988), Le personnel infirmier cherche à établir la relation avec le patient en fin de vie, à l'intérieur d'un climat de confiance, pour favoriser une bonne satisfaction du patient et de sa famille. En plus, selon ANAES (2002) qui souligne et ajoute une autre dimension des besoin, c'est la satisfaction des besoins spirituels du patient doit être abordés et reconnus, dans le respect des opinions philosophiques et religieuses, respect de sa dignité et de son intimité jusqu'au bout, La prise en compte de la dimension spirituelle fait partie intégrante de la pratique en soins palliatifs. Cependant, il n'est pas rare que cet aspect soit négligé. Saunders disait, que « On soignant la personne qui souffre, nous essayons d'être attentifs aux besoins du corps, à ceux de la famille et à ceux de la vie intérieure du malade » cité par Autret et Gauthier-Pavloff, (2006). Une étude, en deux volets de Steinhauser cité par le Ministère de la Santé et des Services sociaux ministère au Québec (2004) dans la politique des soins palliatif, souligne que les éléments constituants une « bonne mort » pour les patients et la famille, s'étendent aux facteurs spirituels, sociaux et psychologiques. La spiritualité circonscrit les questions fondamentales de l'expérience unique de l'être humain, du sens de la vie et de la souffrance.

Le Conseil International des Infirmiers (CII) (2006), estime que les infirmiers jouent un rôle fondamental dans la promotion d'une approche palliative qui vise à réduire les souffrances et à améliorer la qualité de vie des patients en fin de vie et leurs familles, grâce à l'identification précoce, à l'évaluation et à la gestion de la douleur ainsi que des besoins physiques, sociaux, psychologiques, spirituels et culturels de ces patients.

L'accompagnement et les soins relationnels

La relation fait partie intégrante du soin et contribue à sa qualité, rompt l'isolement du patient et ses proches, contribue à réunifier et apaiser le malade et ses proches, et, permet l'élaboration de sens.

Dans l'évolution vers des soins plus techniques, la place des soins relationnels et de l'accompagnement des patients en fin de vie est réduite, voire inexistante. Toutefois, Richard (2001) souligne qu'il n'y a pas un temps pour la technique et un temps pour la relation humaine ; la place prépondérante de la technique exige un surcroît d'attention à la qualité de l'accompagnement en humanité. Cette approche des soins palliatifs peut-elle diffuser dans tous les services ? Cela suppose un changement de mentalité qui demande patience et détermination et participation de tous les soignants, patients et proches.

La relation patient/infirmier peut se décliner selon plusieurs niveaux; parfois l'infirmier est dans un échange informel, de convivialité, essentiel à la vie sociale ; mais dans un autre élan, le personnel infirmier se doit d'entrer en relation avec le patient au cours du processus de soin afin de connaître son histoire de santé et ses besoins actuels. Cette relation infirmier/patient peut être aussi un enseignement informatif pour le patient à travers laquelle l'infirmier informe ou enseigne les patients et les proches des attitudes à développer. Ensuite, l'infirmier peut s'engager dans une relation de compréhension et de soutien, où il a tendance à donner des conseils et des solutions, et à rassurer le patient. Enfin, la relation d'aide thérapeutique est une manière de procéder dans la relation interpersonnelle qui cherche à libérer la capacité de la personne aidée à vivre plus pleinement. (SFAP, 2005)

La relation d'aide est reconnue comme un soin à part entière, contribue à sa qualité et fait partie du rôle propre de personnel infirmier. Alors que l'aspect technique du soin ne cesse de se complexifier. (SFAP, 2005).

Une revue des écrits sur la relation d'aide révèle que l'infirmier entre dans une démarche de relation d'aide à partir du moment où la personne soignée demande une aide effective. La qualité de la relation d'aide repose sur certains principes; (a) Le respect, notamment le soignant peut manifester de l'intérêt pour la personne, croire en ses capacités de croissance, l'aider à accepter de vivre comme elle l'entend dans le respect de soi et des autres, l'aider à reconnaître qu'elle a une grande valeur, qu'elle est digne d'amour. Respecter le patient en fin de vie, c'est lui démontrer une considération réelle pour ce qu'il est avec ses expérience, ses sentiments et son potentiel spécifique; (b) L'écoute active donnée par le soignant ouvre le processus de la communication et suppose une qualité de présence. Elle crée le mouvement de vie par l'accueil de toute parole, de tout comportement; (c) L'empathie, elle permet la compréhension à un niveau profond du problème tout en rejoignant la personne aidée dans sa propre façon de vivre. Elle permet de comprendre les raisons du problème et les sentiments profonds, c'est aussi traduire ce que l'autre dit par le corps et réagir verbalement aux émotions; (d) la congruence, l'authenticité : ce qui est éprouvé à un moment donné, il l'est la personne dans sa conscience et aussi dans sa communication, il y a correspondance entre les trois niveaux (Deymier, 2000 et Autret et Gauthier-Pavloff, 2006; SFAP, 2005, ANAES, 2002).

La relation thérapeutique qui s'installe alors entre les deux parties peut évoluer vers une communication thérapeutique. Le rôle de l'infirmier est de s'intéresser activement à sa situation, à ses souffrances, quelle que soit leur nature, et de recourir à certaines questions qui auront pour effet d'envisager des possibilités, de donner de l'espoir et de créer de l'espace pour le changement.

Lors de la planification des soins, l'infirmier doit aider le patient et non de faire à sa place. Henderson cité par Keroauc et coll, (2003) avance qu'il faut développer la relation d'aide infirmière pour aider la personne malade à prévenir la maladie, à retrouver son indépendance, à développer son niveau de bien-être et l'accompagner jusqu'au bout.

L'accompagnement d'une personne jusqu'au bout relève d'une démarche volontaire, sans compromettre son autonomie. Accompagner c'est comprendre et assumer une relation élaborée dans une continuité au service de la personne dans ses droits, ses besoins et ses choix. De même, assumer l'accompagnement d'une personne en s'approchant de sa mort en institution ou au domicile relève de la qualité d'une présence, d'une relation humaine, respectueuse, attentionnée, confiante, solidaire et continue (ANAES, 2002; SFAP, 2004). L'accompagnement par les infirmiers et les autres intervenants, auprès des patients en fin de vie, leurs permet de déceler les souffrances et douleurs vécues par le patient en fin de vie, mais cela suppose de l'engagement dans une aventure relationnelle dont les liens se tissent sans les repères habituels de la relation de soin curatif.

Dans cette esprit, Plane (2006) avance que les gestes et les paroles, la compétence à soigner et à soulager de même que les attitudes de compassion sont autant d'éléments qui permettent aux humains éprouvés par la maladie et la mort (patients, familles, professionnels) de continuer à vivre, de se construire et de grandir sur la route de la vie

Préparation de la phase terminale et de l'agonie

Selon Autret et Gauthier-Pavloff, (2006); Demyier (2000), la communication avec le patient en phase terminale est à la fois verbale et non verbale (toucher, douceur à la mobilisation). Même si le patient est inconscient, il est nécessaire de lui parler pour le rassurer en lui expliquant les gestes qu'on lui fait.

La présence des proches est à privilégier, et ils doivent être associés au soin, dans la mesure de leurs moyens, physiques, psychologiques et spirituels. Le rôle du personnel soignant, selon leurs champs de compétence, est de favoriser l'intimité du patient avec ses proches, de les rassurer en leur donnant des explications sur l'état clinique du patient et les traitements mis en oeuvre, de les valoriser dans leur rôle de soutien, de les préparer au deuil.

La phase terminale est à anticiper, par le choix du lieu de soins le plus adapté au patient, par la préparation des proches. L'accompagnement au moment de la mort est une autre responsabilité qui est confiée à l'infirmier par l'équipe de soins sans qu'il soit vraiment préparé à cette tâche (Autret et Gauthier-Pavloff, 2006; ANAES, 2002; Demyier, 2000).

Soutien aux proches

Dans le contexte où la maladie devient porteuse d'un pronostic sombre, le rôle infirmier est majeur. L'infirmier est le mieux placé pour reconnaître la réalité de la famille, soutenir son adaptation à la situation, encourager ses différents membres à communiquer leurs émotions, partager leurs espoirs et raffermir leurs liens. La qualité des relations qui s'installent entre le patient, la famille et les professionnels de la santé, dans un tel contexte, risque de devenir le principal souvenir que garderont les proches de cet épisode de leur vie.

L'infirmier peut devenir instigateur d'actions préventives en tout temps, même dans les situations où la mort menace un patient, particulièrement si celui-ci laisse plusieurs proches en deuil. (Duggleby, Berry 2005) cité par Plane (2006). Il peut éviter l'apparition de certaines crises ou de certaines problématiques, en proposant des pistes de solutions adaptées. En créant un climat d'ouverture et d'accueil, l'infirmier permet aux familles de mieux traverser les adversités de la vie telles qu'une maladie grave ou la perte éventuelle d'un de ses proches.

Selon Autret et Gauthier-Pavloff, (2006), l'aide et conseil dispensés par l'infirmier, sont intégrés dans son rôle quotidien auprès des proches. Du fait qu'il est le premier à affronter et à rentrer en contact avec eux; il facilite, communique, soutien l'adaptation de la famille à la nouvelle situation, de même qu'il donne des instructions sur les soins qui doivent être délivré à de la personne malade (comment administrer les médicaments, éviter les irritations cutanées, reconnaître les symptômes, demander de l'aide, etc.)

Toutefois, la qualité de la prise en charge du patient en fin de vie contribue pleinement à la prévention d'un deuil difficile pour les proches. En effet, les infirmiers doivent se préparer avant le décès du patient en abordant la question de la mort pour vulgariser, et même pour les proches qui souhaitent être présents au dernier moment de la vie. (ANAES, 2002)

synthèse

En guise de synthèse, le personnel infirmier, qui côtoie les patients en fin de vie, doit travailler en collaboration avec l'équipe soignante dans un cadre d'approche pluridisciplinaire, où les compétences de chacun sont respectées, reconnues, et mises en exergue. Le personnel infirmier procède à l'élaboration d'un projet de soins et/ou de vie pour le patient et ses proches pour améliorer la qualité de vie de patient pendant cette phase vulnérable. Le projet respecte la dignité et les droits du patient en fin de vie, lui-même contribue à la prise de décision de soins. L'infirmier planifie et évalue en permanence les situations que vit le patient, ou les soins dont il aura besoin. Les conceptions infirmières qui paraissent souhaitables d'appliquer, se basant sur le « caring ». Ce caring que prônait Watson en insistant sur le fait que les soins infirmiers aident la personne à atteindre un plus haut niveau d'harmonie entre son âme, son corps, et son esprit. D'autre part, le modèle de soins de soutien (Supportive Care Model, Davies et Oberle, 1990), détermine le rôle infirmier auprès des patients en six éléments interdépendants : valoriser, créer une relation, habiliter, agir, trouver un sens, préserver l'intégrité.

Façonner un projet de soins et /ou de vie pour prendre en charge les patient en fin de vie consiste à tenir compte des éléments suivants (a) l'évaluation de la douleur par les différents échelles de manière répétées et le soulagement par la morphine tant que possible, (b) les besoins du patient dans la phase terminale sont très spécifiques, il est utile de les diagnostiquer et les satisfaire, (c) La relation et accompagnement, dans une perspective de rentrer en relation informelle ou formelle authentique capable de tisser des liens de confiance avec le patient et valoriser ses potentialités. Cette relation peut être une simple communication, ou information ou enseignement dans laquelle le personnel infirmier donne des conseils utiles pour le patient et ses proches, ensuite il peut aussi développer une relation d'aide thérapeutique, lors des soins techniques dont le patient aura besoin pour un bon soulagement de la souffrance qu'il vit dans cette phase la plus vulnérable de son existence. (d) le personnel infirmier doit pendre en considération l'unicité et la spécificité de la prise en charge à la phase terminale et à l'agonie, enfin, (e) le soutien aux proches est capital, dans la prise en charge globale des patients en fin de vie, tout au long de la maladie mais aussi au moment et après le décès dans la phase du deuil.

II. Elaboration du cadre de référence

Cette étude, dans le cadre de la prise en charge infirmière du patient en fin de vie, se veut conceptuel s'inspirant de la conception infirmière du caring de Watson, et du modèle des soins de soutien « Supportive Care Model, Davies et Oberle », ceci en l'absence des études empirique de la prise en charge infirmière des patients en fin de vie.

L'application de cette conception et celui du modèle des soins de soutien « Supportive Care Model, Davies et Oberle », pour la prise en charge des patients en fin de vie, exigent une qualité de présence de la part des infirmiers. Cette présence va donner une sensation de sécurité et une qualité à cette dernière phase la plus vulnérable du patient.

La prise en charge du patient implique l'élaboration d'un projet de soins et/ou de vie, s'appuyant et ayant comme cadre de référence, la conception infirmière humaniste, la réglementation et le cadre religieux, par les infirmiers en collaboration avec une équipe pluridisciplinaire. Les dimensions à développer dudit projet sont (a) l'évaluation de la douleur, la prise de conscience de celle-ci, et le soulagement des souffrances du patient en fin de vie, (b) la satisfaction des besoins du patient, (c) la relation d'aide que ça soit thérapeutique dans la lutte contre les souffrances du patient ou d'une éventuelle complication, d'enseignement et/ou de communication, sur les divers aspects pour donner confiance au patient et à sa famille, (d) la prise en charge de la phase d'agonie est une autre étape qui est pleine de sens : si l'infirmier arrive à satisfaire les besoins de ces moments mais aussi respecte l'unicité et l'intégrité du patient, et enfin (e) le soutien de la famille qui perd un membre de ses proches. Le soutien se manifeste sous forme d'un accueil affectueux marqué d'attention et d'écoute active

Pluridisciplinarité

INFIRMIER

Cadre réglementaire

Cadre religieux

Projet de soins / ou de vie

Conception infirmière

du caring

Evaluation de la douleur et Soulagement de la souffrance

Satisfaire les besoins

Prise en charge des patients en fin de vie

Relation d'aide Thérapeutique 

Communication

PEC de la phase d'agonie

Soutien à la famille

Cadre de référence conceptuel inspiré de la théorie du caring de J.Watson et modèle de soutien de « Supportive Care Model, Davies et Oberle »

Chapitre III: Méthodologie

1. Devis de recherche

Dans le but de répondre à la question de recherche et de maîtriser les biais de l'étude, un devis de recherche a été établi englobant les éléments suivants:

1.1 Type de l'étude

La présente étude est une étude descriptive de type quantitatif de niveau I qui décrit la prise en charge des patients en fin de vie par le personnel infirmier, au niveau de l'Institut National d'Oncologie Sidi Mohamed Ben Abdellah de Rabat

1.2 Population et échantillon

1.2.1 Population cible.

La population à l'étude est constituée d'infirmiers diplômés d'état et infirmiers auxiliaires qui sont en contact avec les patients en fin de vie. Tous les infirmiers qui travaillent au niveau de cinq services choisis de l'INO au nombre de 27 (n=27), à savoir le service de radiothérapie I, II, III, service de chimiothérapie hospitalisation, et service de réanimation et soins intensifs

1.2.2 Echantillon.

Dans toutes les études, la taille de l'échantillon doit être suffisante pour atteindre un niveau de puissance acceptable en vue de réduire le risque de commettre des erreurs... (Kraemer et Htierman (1977), cité par Fortin (1996). C'est ainsi que pour cette étude, le choix de la population est fait selon un choix raisonné. On a pris l'effectif total de la population cible des cinq services qui est de 27 infirmiers et infirmières dont deux sont en congé administratif lors de l'administration du questionnaire.

Tableau n°1 : Répartition de la population cible par unité de soins et par profil

Unités de soins

IDE Polyvalents

Infirmiers Auxiliaires

Total

I+II

Féminin

Masculin

Total I

Féminin

Masculin

Total II

Réanimation

et soins intensifs

1

3

4

 
 
 

4

Radiothérapie I

2

4

6

 
 
 

6

Radiothérapie II

 

3

3

2

1

3

6

Radiothérapie III

2

1

3

1

1

2

5

Oncologie médicale

1

5

6

 
 
 

6

Total

6

16

22

3

2

5

27

Source : Plan effectif situation de l'année 2006

1.2.2.1 Les critères d'inclusion 

Tous les infirmiers et infirmières exerçant au niveau des cinq services choisis de l'étude et qui côtoient les patients en fin de vie, sont inclus dans l'échantillon.

1.2.2.2 Les critères d'exclusion 

Sont exclus de l'étude les infirmiers anesthésistes et techniciens qui travaillent dans les autres services de l'institut national d'oncologie, en plus des infirmiers qui sont en congé administratif.

1.3 Description du milieu

1.3.1 Lieu de l'étude 

L'étude aura lieu au niveau de l'Institut National d'Oncologie Sidi Mohamed Ben Abdellah, inaugurée en 1985. La capacité litière  est de 270 lits dont 233 fonctionnels. L'effectif global du personnel est de 344 dont le personnel infirmier est de 128 (INO, 2007)

Les services retenus pour l'étude sont : (a) Le service de réanimation médicale, (b) le service de chimiothérapie hospitalisation, (c) Les services de radiothérapies I. II et III;

Tableau n°2 : Le mouvement des patients au cours de l'année 2007

Unité de soins

Capacité litière

Admission

D.M.S

Taux de décès pour 1000

Chimiothérapie

11

412

7.05

19.42

Radiothérapie I

30

235

41.74

0

Radiothérapie II

38

264

42.43

56.82

Radiothérapie III

30

222

40.68

13.51

Réanimation médicale

10

663

2.19

40.72

TOTAL

 

3273

18.19

18.33

Source bureau de Statistique INO (2007)

1.3.2 Le choix du lieu

L'Institut National d'Oncologie Sidi Mohamed Ben Abdallah est choisi comme lieu de l'étude pour plusieurs raisons : (a) c'est un centre de référence national en oncologie et un lieu de recherche et de formation, (b) c'est un centre qui répond aux besoins de la population en matière de prise en charge des cas de cancers dans les différentes phases, (c) l'OMS prône le développement des soins palliatifs à partir des services d'oncologie, (d) Construction d'un service de la lutte contre la douleur dans cet établissement, (e) les services choisis sont accessibles; (f) le personnel infirmier côtoie les patients en fin de vie, (g) c'est un centre multidisciplinaire.

1.4 Définition des variables et instruments de mesure

1.4.1 Définition des variables

1.4.1.1 Projet de soins infirmiers

La contribution infirmière à la prise en charge de la personne soignée se traduit par un projet de soins infirmiers. Ceci suppose une identification des problèmes de santé et des ressources de la personne soignée et de ses proches. L'élaboration de ce projet de soins infirmiers implique une collaboration pluriprofessionnelle. Ce projet de soins infirmiers individualisé est un processus dynamique qui évolue. Il sera réajusté en fonction de l'évolution de l'état de santé, des besoins et des souhaits de la personne soignée.

1.4.1.2 Prise en charge

Selon Webb (2001), La prise en charge est un processus interactif qui exige que le soignant s'adapte aux besoins de la personne dont il a la charge, aux ressources disponibles et au contexte dans lequel se déroule le soin. Ceci implique une évaluation compétente, une planification, une action et une évaluation des implications et des nuances de tous ces facteurs

1.4.1.3 Patient en fin de vie

Quand doit on parler du patient en fin de vie? Compte tenu de la difficulté du pronostic de la mort, il ne se limite pas aux dernières semaines de la vie, mais bien avant la phase terminale.

ANAES (2002), cite que l'Association Européen de Soins Palliatifs indiquait que les soins palliatif sont ceux prodigués dans le cadre d'une prise en charge active et totale du malade en phase terminale, à partir du moment où la maladie ne réagit plus à un traitement curatif.

1.4.1.4 Relation d'aide

La relation d'aide selon Peplau cité par kerouac et coll (2003) est avant tout une manière d' être. La relation est centrée sur la personne en demande ou en souffrance. Elle permet de l'accompagner dans son parcours de vie. Il ne s'agit pas de trouver ou d'apporter les solutions mais bien plutôt de cheminer et d'aider la personne à trouver par elle-même sa solution

1.4.1.5 Accompagnement

L'accompagnement d'une personne en fin de vie et de son entourage consiste à apporter attention, écoute, réconfort, en prenant en compte les composantes de la souffrance globale (physique, psychologique, sociale et spirituelle)

1.4.1.6 Evaluation de la douleur

Deymier, (2000), expose que l'évaluation de la douleur est avant tout une observation du patient, une bonne écoute pour apprécie le retentissement de la localisation, l'intimité, les conséquences et l'importance des composantes physique, affective, cognitive et comportementale, mais c'est le jugement de la perception que fait le patient de la douleur.

1.4.1.7 La phase terminale et d'agonie

La phase terminale peut compter plusieurs jours alors que l'agonie est souvent définie par les 48 à 72 heures qui précèdent la mort. L'agonie peut être identifiée par le caractère rapidement évolutif de l'état général avec apparition des troubles.

1.4.2 Instrument de mesure

L'instrument qui sera utilisé dans cette étude est le questionnaire qui permet la récolte de plusieurs donnés. (Annexe 6)

1.5 Description des instruments de mesure

On a jugé utile que le questionnaire est l'outil le plus convenable, pour recueillir des données sur un thème aussi subtil que la prise en charge des malades en fin de vie, et pour connaître l'importance accordée aux différentes dimensions de cette prise en charge par les infirmiers. Le questionnaire permet : (a) de toucher le maximum de personnes qu'on veut interroger ; (b) le strict respect des règles de confidentialité et d'anonymat ; (c) la liberté d'expression aux participants, (d) la collecte d'un maximum d'informations en moins de temps

Le questionnaire a été conçu d'une manière simple et assez compréhensible. Il a englobé 41 questions réparties sur neuf thèmes: (a) les informations générales ; (b) multidisciplinarité ;

(c) cadre réglementaire et religieux; (d) projet de soins et de vie et conception des soins palliatifs ; (e) évaluation de la douleur et le soulagement du patient en fin de vie ; (f) l'accompagnement et soins relationnels  (g) La satisfaction des besoins des patients en fin de vie; (h) Soutien aux proches ; (i) suggestion.

Le questionnaire a été testé, auprès de cinq infirmiers qui ont déjà travaillé dans les services, avant son administration finale pour pouvoir apporter des rectifications utiles.

1.6 Description du déroulement de collecte des données

Dans un premier temps l'analyse du programme des infirmiers polyvalents des trois années de formation des IFCS et le carnet de stage actuel.

Une autorisation de collecte des données (Annexe 5) a été faite auprès de la direction de l'INO sous couvert de la voie hiérarchie.

Un questionnaire a été établi, puis testé auprès de cinq infirmiers à l'INO pour voir sa faisabilité et sa compréhension. Après, il y avait des reformulations de certaines questions et d'autres ont été changés. Enfin, après rectification, les questionnaires ont été donnés personnellement aux infirmiers travaillant dans les cinq services choisis de l'INO. La récupération des questionnaires s'est étalée sur dix jours, ceci par les raisons organisationnelles des services.

2. Présentation des considérations éthiques

La recherche a été effectuée en assurant toutes les conditions de confidentialité et d'anonymat aux personnes participants. En effet, les considérations éthiques sont tenues en compte par la formulation, d'une part, d'une demande d'autorisation pour la réalisation de l'étude auprès de la direction de l'INO en mentionnant le but et l'objet de l'étude (Annexe 5).

D'autre part, un questionnaire a été présenté aux infirmiers (Annexe 6). A chaque rencontre avec un infirmier une explication est faite concernant, l'objectif et le contenu de l'étude. En plus, l'anonymat et la confidentialité sont garantis, et, il est libre de répondre ou non.

3. Description du plan d'analyse

Après la collecte des données, Le traitement et agencement des résultats du questionnaire dans les différents tableaux, a été fait manuellement dans un premiers temps. En suite, on a utilisé l'Excel, et ce, pour la présentation sous forme des tableaux ou des graphiques selon le cas. Ainsi, la présentation des illustrations sera suivie par les commentaires et la discussion.

Chapitre VI : Présentation des résultats 

La population de la présente étude est composée d'infirmiers et infirmières (n = 27) dont deux sont en congé. Le nombre de questionnaires administrés est 25 dont 21 ont été récupéré et exploités soit un taux de réponse de 84 %. Les résultats de cette exploitation sont présentés ci dessous.

1. Caractéristiques des participants:

Répartition de l'échantillon selon le sexe 

Graphique n°1 : Répartition de l'échantillon selon le sexe

L'échantillon était composé de 67 % d'infirmiers et de 33 % d'infirmières. Ce qui montre le caractère masculin dominant avec un ratio sexe M/F est de 2/1.

Répartition de l'échantillon par tranche d'âge

Graphique n°2 : Répartition de l'échantillon par tranche d'age

37 % des infirmiers répondant au questionnaire se situent dans la tranche d'âge [31,40], ainsi 66 % ont un âge inférieur à 40 ans. Ce qui révèle le rajeunissement des infirmiers au niveau de l'INO.

Répartition du personnel infirmier selon le grade

Graphique n°3 : Répartition du personnel infirmier par grade :

Ce graphique révèle que 57 % des répondants sont des infirmiers diplômés d'état 2ième grade, tandis que 19 % sont des infirmiers auxiliaires. D'ailleurs, on peut dire que 76 % de l'échantillon ont reçu une formation de base à l'IFCS.

Répartition du personnel infirmiers répondant selon l'ancienneté dans la carrière et dans le service 

Tableau n°3 : Répartition du personnel infirmiers répondant selon l'ancienneté dans la carrière et dans le service

Profil

Effectif

Ancienneté dans la carrière professionnelle

Ancienneté dans les services d'oncologie

Moins de 5 ans

5 à 15 ans

16 ans

à

25 ans

plus de 25 ans

- 5 ans

5 à 15 ans

16 ans à 25 ans

+25 ans

Nombre

8

7

3

3

9

6

3

3

Pourcentage

38.1

33.3

14.3

14.3

42.8

28.6

14.3

14.3

Le tableau révèle que prés de 33.3 % des participants avaient cumulé entre 5 et 15 années d'expérience professionnelle et que 38.1 % ont moins de 5 ans.

En somme, 69.9 % ont plus de 5 ans d'expérience professionnelle, et, au moins 57.2 des participants ont plus de 5 ans d'ancienneté dans les services d'oncologie.

Mais, 70 % des infirmiers répondant n'ont pas choisis de travailler dans les services d'oncologie

Formation de base et formation continue des participants en soins palliatifs

Tableau n° 4 : Répartition des enquêtés selon la formation de base concernant la prise en charge des patients en fin de vie

 

OUI

Pourcentage

NON

Pourcentage %

la formation de base suffisante en matière de connaissance et moyenne

4

23.5

17

76.5

Participation à une formation continue

5

23.8

16

76.2

Le tableau montre que parmi la population cible, 76.5 % des infirmiers estiment que la formation de base reçue est insuffisante et ne fournit pas des connaissances requises et moyens pour une bonne charge des patients en fin de vie.

En plus, 76.2 % des infirmiers n'ont participé à aucune formation continue. Alors que, 23.8 % des infirmiers ont reçu une formation continue. Celle-ci a eu lieu, soit dans le cadre des séminaires organisés ou journée de formation, et une seule personne a participé à un stage à l'étranger et a cumulé une durée de travail de plus de 25 ans à l'INO.

Les raisons pour lesquelles la formation de base n'apporte pas les connaissance et moyens nécessaires pour prendre en charge les patients en fin de vie :

Tableau n°5 Les raisons pour lesquelles la formation de base n'apporte pas les connaissances et moyens nécessaires pour la PEC des patients en fin de vie (n=21)

Raisons

Effectif

Pourcentage %

Absence d'une unité d'enseignement/apprentissage

20

95

Manque de stage en milieu clinique dans les unités qui prennent en charge les patients en fin de vie

19

90.4

Le temps alloué au stage est insuffisant au niveau des services de réanimation

18

85.7

L'insuffisance de la formation de basse est expliquée par les infirmiers de la manière suivante : (a) 95 % réclament qu'il y a absence d'unité d'enseignement/apprentissage au cours du cursus de formation, (b) 90.4 % avancent qu'il y a un manque de stage en milieu clinique dans les unités qui prennent en charge les patients en fin de vie, (c) 85.7 % disent que le temps alloué au stage est insuffisant au niveau des services de réanimation.

2. Pluridisciplinaire

Organisation du travail d'équipe

Tableau n° 6 : Répartition des participants selon l'organisation du travail des infirmiers

items

OUI

Pourcentage

%

NON

Pourcentage

%

Réunion systématique dans le service

6

28.6

15

71.4

Sollicitation des infirmiers au staff lors de la visite médicale

4

19

17

81

Distribution des rôles entre les membres de l'équipe

5

23.8

16

76.2

Le tableau montre que: (a) 71.4 % des infirmiers disent qu'il n'y a pas de réunion systématique au niveau du service, (b) 81 % des infirmiers remarquent qu'ils ne sont pas sollicités pour participer au staff de la visite médicale. Certes 19 % des enquêtés disent que les infirmiers sont sollicités, mais sans qu'il mentionne la nature de la participation des infirmiers au staff, (c) 76.2 % des infirmiers disent qu'ils ne distribuent pas les rôles entre les membres de l'équipe, car l'effectif des infirmiers est réduit.

Répartition des tâches entre les infirmiers du service

Tableau n° 7 : Répartition des tâches entre les infirmiers du service

Items

OUI

Pourcentage %

Individuellement

17

81

Par équipe

3

14.3

Presque 81 % des infirmiers participants disent que la répartition se fait individuellement, et ce, par manque d'un grand effectif au niveau des services.

Thèmes discutés dans les réunions

Tableau n°8 : Répartition des thèmes discutés dans les réunions

items

Effectif

Pourcentage %

Problème personnel des infirmiers

3

14

Problème d'organisation du travail

3

14

Planifications des soins des patients

4

19

Difficulté de prise en charge des patients

3

14

Conflit d'intérêt entre le personnel

1

10. 4.7

Besoins et attentes des patients

1

11. 4.7

Le tableau montre que 14 % des participant disent que les discussions, au cours des réunions, concernent les difficultés de prise en charge des patients, en plus 19 % réclament qu'ils s'intéressent à la planification des soins dans les réunions et au problème personnel des infirmiers 14 %.

3. Cadre réglementaire et religion

Tableau n° 9 Répartition selon le cadre réglementation et religieux de la prise en charge des patients en fin de vie.

Items

cadre régimentaire religieux

Oui

%

Non

%

sans réponse

Est-ce-que la réglementation régit les activités des infirmiers pour la PEC des patients ?

0

0

18

85.7

3

Définition de votre rôle par le règlement intérieur des hôpitaux ?

0

0

17

81

4

prenez vous la religion comme cadre de référence pour PEC les patients

21

100

0

0

0

inspirez vous de la religion pour consoler et soutenir les patients 

21

100

0

0

0

Le tableau montre que: (a) 85.7 % des participants estime que la réglementation est insuffisante en matière des soins palliatifs, (b) 81 % des participants estiment que le règlement intérieur des hôpitaux ne définit pas leur rôle aux près des patient en fin de vie, (c) les infirmiers se sont mis d'accord à l'unanimité qu'ils se réfèrent à la religion et s'inspirent de la religion pour consoler et soutenir les patients en fin de vie et leurs proches.

4. Projet de soins et /ou de vie

Répartition des infirmiers selon la conception d'un projet de sois et/ou de vie

Tableau n°10 Répartition selon la conception d'un projet de soins et/ ou de vie

Items

OUI

%

NON

%

Projets de soins personnalisés pour les patients en fin de vie

0

0

21

100

Plan de soins personnalisés

4

19 %

17

81

Evaluations de l'état du patient d'une manière continue

7

33.3

14

66.6

Le tableau montre que: (a) la totalité des infirmiers (100 %) estiment qu'il n'y a pas, au niveau des services, des projets de soins personnalisés pour les patients en fin de vie, (b) 81 % ne font pas de plans de soins personnalisés pour les patients. les raisons selon les participants sont la charge de travail (60 %), et le manque de temps dû à l'effectif des malades (45 %), (c) 66.6 des infirmiers répondants expriment qu'ils ne font pas d'évaluations de l'état du patient d'une manière continue. Et les raisons selon eux sont la charge du travail, problème de coordination et de communication infirmier/médecin, et manque d'esprit d'équipe.

Source de collecte de donnée des patients par les infirmiers

Tableau n° 11 : Source de collecte de donnée des patients par les infirmiers

 

Fréquence

Pourcentage %

Le dossier du patient

12

57

Famille

9

42.8

Autre professionnel

5

23.8

Le patient

11

52.3

autre source

0

0

Il ressort du tableau que les infirmiers répondants estiment que la première source de collecte de donnée est le dossier du patient (57 %), puis le patient lui-même (52.3%), ensuite la famille (42.8%) enfin les autres professionnels (23.8 %).

Utilisation d'une conception infirmière

Graphique n° 4 utilisation d'un modèle conceptuel infirmier

Le graphique montre que 19 % des infirmiers seulement utilisent un modèle conceptuel en prodiguant les soins. Les quatre infirmiers, utilisant le modèle, affirment appliquer le modèle de Virginia Henderson (école des besoins).

5. L'accompagnement et les soins relationnels

Organisation des séances éducatives

Graphique n° 5 Répartitions des infirmiers selon l'organisation des séances éducatives au profil du patient en fin de vie et ses proches

Le graphique révèle que 24 % des infirmiers organisent toujours des séances éducatives au profil du patient en fin de vie et de ses proches. Contre 43% qui n'en organisent jamais. Les 33% restant en organisent mais d'une manière irrégulière.

Activités éducatives organisées aux patients en fin de vie et aux proches

Tableau n° 12 : Répartition des activités éducatives organisées aux patients en fin de vie et aux proches

Items

Effectifs

Pourcentage %

Continuité du traitement palliatif

10

83

Régime

5

41,6

Le traitement de la douleur

9

75

Respect du rendez vous

2

16,6

Hygiène de la vie courante

2

16,6

gestion des problèmes de santé

3

25

Maintien des relations courantes avec les membres de famille

1

8,3

Il ressort de ce tableau que les activités éducatives organisées par les infirmiers aux patients et/ou à leurs proches: sont en priorité : 83 % sur la continuité du traitement palliatif, 75 % sur le traitement de la douleur et 41.6 % sur des activités éducatives concernant le régime.

Connaissance du mode de vie du patient

Graphique n °6 : Répartition selon la connaissance de certains éléments de la vie privée du patient

Plus de la moitie des infirmiers réclament qu'ils ne connaissent jamais les éléments de la vie privée du patient à savoir l'histoire de vie (13 fois cité par les infirmiers), le mode de vie (12 fois cité par les infirmiers) et le fait que le patient parle de ses problèmes personnels (10 fois).

La nature de la relation infirmier/patient

Tableau n° 13: Répartition selon le choix de la nature de la relation

Nature de la relation

Effectif

Pourcentage%

Pas relation

2

9,5

Relation informelle

0

0

Relation informative

8

38

Relation de compréhension et de soutien

19

90,5

Relation d'aide thérapeutique

17

81

Selon le tableau, 90,5 % des infirmiers participants estiment que la nature de la relation est une relation de compréhension et de soutien. En plus cette relation est regardée aussi comme une relation thérapeutique par 81 % des infirmiers et une relation informative par 38 %. .

Les éléments de la relation d'aide infirmier/patient

Tableau n° 14 : Répartition des infirmiers selon leur avis sur la relation d'aide dans la prise en charge du patient en fin de vie

Items de la relation d'aide

Toujours

Parfois

Jamais

Manifestation du respect au patient en fin de vie

21

0

0

Témoignage d'une écoute active

5

10

6

Manifestation de l'empathie

4

11

6

Maintien de la communication

4

7

10

Congruence, Authenticité

4

3

14

Selon ce tableau, la totalité des infirmiers manifeste du respect pour les patients en fin de vie, et 10 personnes estiment qu'ils donnent parfois de l'attention aux patients en fin de vie par une écoute active. En outre, 11 personnes manifestent parfois de l'empathie envers les patients, et, 14 personnes ne révèlent pas de la congruence ni de l'authenticité. Dix personnes citent qu'elles ne conservent pas la communication avec les patients en fin de vie

6. Evaluation de la douleur et soulagement de la souffrance du patient en fin de vie

Protocoles de prise en charge de la douleur

Graphique n° 7: Répartition des infirmiers selon l'existence des protocoles de prise en charge de la douleur dans les unités de soins

Sur l'ensemble des Infirmiers participant, 14 % ont affirmé la présence des protocoles de prise en charge de la douleur cancéreuse dans l'unité de soins. Alors que, 86 % des participants ont cité l'inexistence de ces protocoles de prise en charge.

Absence des protocoles de prise en charge de la douleur

Tableau n° 15 : Répartition des infirmiers selon l'absence des protocoles de PEC de la douleur

items

Effectifs

Pourcentage

sans réponse

Existence d'autre priorité

0

0

 

Absence de la formation continue

3 / 18

16.6 %

3

Manque d'un travail d'équipe

11 / 18

61 %

3

Manque de projet de soins et ou de vie

15 / 18

83.3 %

3

Autres à préciser: Existence d'une unité de soins spécialisée

21 /21

100 %

 

Il ressort de ce tableau que l'absence de protocoles, est due essentiellement à l'existence d'une unité spécialisée pour l'évaluation et traitement de la douleur.

Pour les infirmiers répondants le protocole est absent dans l'unité de soins, ceci est dû à :

(a) l'inexistence d'un projet de soins et/ou de vie (83.3 %), (b) l'absence de la formation continue (16.6 %), (c) manque d'un travail d'équipe dans les unités de soins (61 %).

Conduite en cas de douleur d'un patient en fin de vie

Tableau n° 16 : Répartition selon la procédure suivie par les infirmiers en cas de la douleur

procédure

Effectifs

Pourcentage

Appliquer les protocoles de PEC

3

14.3

Avertir le médecin traitant

21

100

Soutenir et rassurer le patient

10

47.6

Attendre la disparition de la douleur

0

0

évaluer l'intensité de la douleur

2

9,5

Le tableau révèle que, la totalité des infirmiers affirment qu'ils avertissent le médecin traitant (100 %) lorsque un patient présente la douleur, et seulement 47.6 % soutiennent et rassurent le patient. En outre, 14.3 % des infirmiers appliquent les protocoles de PEC de la douleur et seulement 9.5% des infirmiers évaluent l'intensité de la douleur.

Identification des sources de la souffrance du patient en fin de vie

Tableau n°17 : Répartition des effectifs des infirmiers selon l'identification des sources de la souffrance

Sources de la souffrance du patient

Effectif

Pourcentage %

Douleur physique

21

100

Altération de l'image corporelle

13

61.9

Dégradation des fonctions de l'organisme

17

81

Evolution et gravité de la maladie

12

57.1

Activités quotidiennes

2

9.5

Dépendance envers les autres

1

4.7

Conséquences psychologiques et morales de la maladie

6

28.6

Vulnérabilité du patient

2

9.5

Marginalisation réelle ou imaginaire

1

4.7

Fatigue du patient

15

71.4

La souffrance de son entourage

16

76.2

Il ressort de ce tableau que les infirmiers identifient les principales sources de souffrance des patients en fin de vie comme étant : la douleur physique (100 %), dégradation des fonctions de l'organisme (81 %), la souffrance de son entourage (76.2 %), puis fatigue du patient (71.4%), et altération de l'image corporelle (61.9%), et l'évolution et gravité de la maladie (57.1%).

Soulagement de la souffrance

Tableau n°18: Répartition des participants selon la procédure de soulagement de la souffrance

 

Effectifs

Pourcentage

Connaître les sources

3

14.3

Ecoute active

9

42.8

Communication

6

28.6

Satisfaction des besoins

16

76.2

Soutien psychologique

15

71.4

Administration de médicaments

19

90.5

La majorité des infirmiers (90 %) estiment que la procédure de soulagement de la souffrance se fait en premier lieu par l'administration des médicaments. Les infirmiers participants (76.2) perçoivent que cela se fait par l'intermédiaire de la satisfaction des besoins du patient et le soutien psychologique (71.4 %). Alors que 24.8 % des participants estiment que c'est par l'écoute active et seulement 28.6 % des participants par la communication.

7. Satisfaction des besoins du patient en fin de vie

Application de la conception de Virginia Henderson

Graphique n° 8 : Répartition selon l'application de la conception de Virginia Henderson

29 % des participants se basant sur l'application de la conception de Virginia Henderson, contre 19 % ne l'ayant jamais utilisées. 52 % des participants restants affirment l'utilisées d'une manière irrégulière.

Les besoins spécifiques et spirituels du patient en fin de vie

Tableau n°19 : Répartition des participants selon la satisfaction des besoins spécifiques et de la phase terminale

Items

Toujours

Parfois

Jamais

Besoins spécifiques sont pris en considération

5

3

13

La dimension spirituelle prise en compte

15

3

3

PEC de la phase terminale et de l'agonie

7

2

12

Transmission de la volonté du défunt

1

2

18

Il ressort de ce tableau que les besoins spécifiques de la personne ne sont jamais pris en considération. Ceci a été rapporté par 13 infirmiers, tandis que la dimension spirituelle est prise en compte par 15 participants. Toutefois, la PEC de la phase terminale et de l'agonie et la transmission de la volonté du défunt ne sont pas respectivement prise en compte par 12 et 18 infirmiers

Les soins prodigués aux patients en fin de vie

Tableau n°20 : Répartition des participants selon les soins prodigués

Items

Effectif

Pourcentage

%

Administrer le traitement prescrit

21

100

Evaluer la douleur

10

47.6

Evaluer l'état du patient

4

19

Assurer l'hygiène du malade (toilette, bain...)

0

0

Assurer l'alimentation du patient

2

9.5

Soulager la souffrance du patient

9

42.8

Identifier les besoins du patient

12

57

Accueillir le patient et ses proches

6

28.5

informer éduquer et communiquer IEC

8

38

Il ressort de ce tableau que la totalité des infirmiers participants (100 %) affirment que la principale activité est l'administration du traitement prescrit. Les principales activités citées sont: l'identification des besoins du patient (57 %), l'évaluation de la douleur (47.6 %), mais ils ne donnent pas d'importance à l'hygiène du malade (0%) et à l'alimentation du patient (9,5 %) ainsi que l'évaluation de l'état du patient (19 %). Tandis que l'accueil du patient et IEC respectivement par 28,5 % et 38 % des participants.

8. Soutien aux proches

Graphique n°9 Répartition des participants selon le soutien aux proches

Le graphique montre que 76 % des infirmiers participants annoncent que les proches sont associés à la démarche de soins. Et la totalité des infirmiers (100 %) affirment que les locaux ne sont pas aménagés pour recevoir les proches dans l'unité de soins

9. Problème et suggestion

Les problèmes entravant la PEC du patient en fin de vie

Tableau n°21 : Répartition des participants selon leur avis des problèmes entravant la PEC du patient en fin de vie

Problèmes de PEC des patients en fin de vie

Fréquence

Pourcentage

Manque de ressources matérielles

15

71.4

Organisation du travail

6

28.6

Absence de cadre réglementaire

16

76.2

Absence de collaboration et de l'esprit d'équipe

15

71.4

Insuffisance de formation continue et de base

9

42.8

Absence de planification de soins

18

85.7

Effectif du personnel

21

100

Etroitesse des locaux

3

14.3

Charge de travail des infirmiers

20

95.2

Absence de collaboration de l'administration et des médecins

1

12. 4.7

Ce tableau révèle que selon les infirmiers participants, les problèmes entravant la PEG des patients en fin de vie sont comme suit: (a) le manque d'effectif du personnel (100 %), (b) la charge de travail des infirmiers au niveau du service (95.2 %), (d) l'absence de planification de soins (85.7 %), (e) l'absence de cadre réglementaire (76.2%), (f) l'absence de collaboration et l'esprit d'équipe (71.4 %), et (g) le manque de ressources matérielles (71.4 %).

Suggestion

Tableau n°22 : les suggestions proposées par les infirmiers pour l'amélioration de la PEC des patients en fin de vie

les suggestions proposées par les infirmiers

Fréquence

Pourcentage

Dotation des unités en ressources matérielles et humaines

20

95.2

préparer des textes réglementaires

11

52.4

introduire des unités d'enseignements apprentissages en soins palliatifs

8

38

développer la collaboration et de l'esprit d'équipe entre les intervenant

13

61.9

dynamiser formation continue

14

66.6

assurer la planification de soins des patients

12

57

élaborer le projet de soins infirmiers pour l'établissement

1

13. 4.7

aménager les locaux pour l'accueil des proches

20

95.2

développer le partenariat avec le privé et les associations

7

33.3

dynamiser le bénévolat dans l'établissement

6

28.5

établir une bonne communication avec les patients et proches

5

23.5

Ce tableau contient les suggestions proposées par les infirmiers pour l'amélioration de la prise en charge.

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