Annexe
VI :Formulaire de consentement éclairé
N° ...................
Je comprends que l'on me demande, en ma qualité d'
infirmier anesthésiste, de participer à une recherche qui se
déroule au Central Hospitalier et Universitaire de Yaoundé,
dans un but académique, ceci en vue de la rédaction d'un
mémoire de fin d'étude en vue de l'obtention du diplôme
d'état d'infirmier spécialisé en
anesthésie/réanimation. Je suis informé que cette
étude vise à déterminer les interventions pouvant
être par le personnel anesthésiste pour prévenir
l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires. Si
j'accepte de participer à cette étude, je sais que je devrais
m'entretenir avec l'enquêteur sur ce qu'est l'exposition aux agents
anesthésiques volatils inhalatoireset les moyens de prévention.
Aucun renseignement permettant de m'identifier ne figure sur
ce formulaire de
consentementéclairé et sur le guide d'entretien
qui m'est soumis. Je conviens que toutes les données issues de cette
étude resteront confidentielles. Toutefois, ces informations pourront
être utilisées dans des publications scientifiques, mais sans que
l'on puise m'identifier personnellement. Ma participation à cette
étude est librement consentie.
L'enquêteur m'a expliqué la teneur de
l'étude, j'ai lu et compris le formulaire de consentement, elle a
répondu à mes questions et je conviens de participer. Elle m'a
remis une copie du présent formulaire de consentement dument
signé.
Date :
Signature du participant
Signature de l'enquêteur
Annexe VII :
Budgetestimatifdu travail derecherche
|
Articles
|
quantité
|
Prixunitaire
|
Prixtotal
|
Sourcede
financements
|
|
Ordinateur Laptop
|
1
|
200 000
|
200 000
|
Etudiant
|
|
Cléinternet(camtel)
|
1
|
25 000
|
25000
|
Etudiant
|
|
Connexion internet
|
12
|
5 000
|
60000
|
Etudiant
|
|
CléUSB
|
2
|
10 000
|
10 000
|
Etudiant
|
|
Crayon
|
2
|
350
|
700
|
Etudiant
|
|
Gomme
|
1
|
100
|
100
|
Etudiant
|
|
Blocnotes
|
1
|
500
|
500
|
Etudiant
|
|
Photocopie
|
400
|
25
|
10 000
|
Etudiant
|
|
Impression pourcorrections
|
8
|
2500
|
20 000
|
Etudiant
|
|
Impression dumémoirefinal
|
7
|
5000
|
35 000
|
Etudiant
|
|
Appel téléphonique
|
1
|
5 000
|
5 000
|
Etudiant
|
|
Déplacementenville
(Taxi/Moto)
|
10
|
500
|
5 000
|
Etudiant
|
|
Imprévus
|
1
|
30 000
|
30 000
|
Etudiant
|
|
Total
|
401 000F
|
AnnexeVIII :
Appareil et materiel de prévention de l'exposition,
halogénés utilisés, affection hépatique
Annexe IX : Listedu personnel
administratif et enseignantsdel'école
|
NOMS
|
QUALIFICATIONS
|
FONCTIONS
|
|
ADMINISTRATION
|
|
1- M. NYAMSI Simon Pierre
|
TSSI, Master SI
|
Directeur
|
|
2-MeNGANDJOU Thierry
|
MasterSI/ Sp SM
|
CSES
|
|
3-M. NJEHEMLE Robert
|
Licence / SpSR
|
CSAF
|
|
4-MeKENNE Maurice
|
MasterSR/ SpSR
|
SG
|
|
5-MmeMBATIVOU Monique
|
InfirmièreCadreSupérieur
|
CBRD
|
|
6-Mme WADJOM Thérèse
|
DESSen SP
|
CBA
|
|
7-M. MBENDEAlfred
|
LicenceSI/ISO
|
CBM
|
|
8-M. DASSIDavid
|
InstituteurPrincipal
|
CM
|
|
10-M. TCHANA Jean Claude
|
|
Agent d'entretien
|
|
ENSEIGNANTS PERMANENTS
|
|
1-M. MVOA Patrice
|
TSP/ Anesthésiste
|
Enseignant
|
|
2-MeNJITCHOUANG
|
MasterSP/ SpSR
|
Enseignant
|
|
3-MeDJEUKOU Merlin
|
Master anesthésie
|
Enseignant
|
|
4-MmeTAMBE Agbor
|
LicenceSI
|
Enseignant
|
|
5-Miss NEH Flora
|
LicenceSI
|
Enseignant
|
|
6-MeEDOA EYENGA
|
MasterSR/ SR
|
Enseignant
|
|
7-Me ATANGANA
|
MasterSR/ SR
|
Enseignant
|
|
8-MeDONGMOFOGOU
|
MasterSP/ SM
|
Enseignant
|
|
9-M. MONDJENGUE Alfred
|
MasterSP/ SM
|
Enseignant
|
|
10-MmePEDIE
|
ISSpen SantéPublique
|
Enseignant
|
|
11-MmeKOBEWO Martine
|
|
Enseignant
|
|
12-Mme MEKOUNTCHOU
|
Licenceen Optometrie
|
Enseignant
|
|
13-MeTCHADDACUSTSALLA
|
MasterSP/ Anesthésie
|
Enseignant
|
|
14-M.SEYI A NDOUKA
|
Master anesthésie
|
Enseignant
|
|
15-M. TANGA
|
Licence SI/ISO
|
Enseignant
|
|
16-M.IVO
|
Lunetier
|
Enseignant
|
|
17-M Fakwa
|
Master anesthésie
|
Enseignant
|
|
CYCLEANESTHESIE
|
|
NOMS
|
QUALIFICATION
|
FONCTION
|
|
1-Pr BINAM Fidéle
|
Professeur
|
Enseignant
|
|
2-Pr ZE MINKANDE
|
Maitre de conférences
|
Enseignant
|
|
3-Dr MOTSOBO
|
Médecin anesthésie
|
Enseignant
|
|
4-Dr MEDOU
|
Médecin anesthésie
|
Enseignant
|
|
5-Dr JEMEA
|
Médecin anesthésie
|
Enseignant
|
|
6-Dr ESSONO
|
Médecin anesthésie
|
Enseignant
|
|
7-Dr KOUMOU
|
Médecin anesthésie
|
Enseignant
|
|
8-Dr SIMEU
|
Médecin anesthésie
|
Enseignant
|
|
9-Dr AMENGLE LUDOVIC
|
Médecin anesthésie
|
Enseignant
|
Annexe X :
Chronogramme des activités
|
Périodes
Activités
|
2014
|
2015
|
|
OCTOBRE
|
NOVEMBRE
|
DECEMBRE
|
JANVIER
|
FEVRIER
|
MARS
|
AVRIL
|
MAI
|
Juin
|
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
S
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Formulation
du sujet
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rédaction du protocole
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Collectes des données
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dépouillement
et présentation
Des résultats
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Synthèse et discussion des résultats
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Conclusion et suggestions
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dépôt du mémoire
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Soutenance
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Correction et
Publication des
résultats
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 
